Laporan Kasus
Hematuria e.c. Suspek Karsinoma Buli-Buli
Oleh:
Tiara Eka Mayasari, S.Ked 0411100103
Pembimbing:
dr.!ri"al !#oes, SpB., Sp$
1
B!%&!' &(M$ BE)!H *$M!H S!K&T )r. M+H. H+ES&' !(EMB!'% !K$( !K$(T T!S KE)+ KE)+KTE*! KTE*!' ' $'&E $'&E*S&T!S *S&T!S S*&/& S*&/&! ! ! 201
H!(!M!' E'%ES!H!'
Presentasii Kasus yang Berjudul: Presentas
Hematuria e.c. Suspek Karsinoma Buli-Buli
Oleh Tiara Eka Mayasari, Mayasari, S.Ked S.Ked 01110010!"
Telah T elah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Ke#aniteraan Klinik Kli nik Sen Seni$r i$r %KK %KKS& S& di bag bagian ian 'lm 'lmu u Beda Bedah h (uma umah h Sak Sakit it )r )r.. M$h M$h.. *$e *$esin sin
+
B!%&!' &(M$ BE)!H *$M!H S!K&T )r. M+H. H+ES&' !(EMB!'% !K$( !K$(T T!S KE)+ KE)+KTE*! KTE*!' ' $'&E $'&E*S&T!S *S&T!S S*&/& S*&/&! ! ! 201
H!(!M!' E'%ES!H!'
Presentasii Kasus yang Berjudul: Presentas
Hematuria e.c. Suspek Karsinoma Buli-Buli
Oleh Tiara Eka Mayasari, Mayasari, S.Ked S.Ked 01110010!"
Telah T elah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Ke#aniteraan Klinik Kli nik Sen Seni$r i$r %KK %KKS& S& di bag bagian ian 'lm 'lmu u Beda Bedah h (uma umah h Sak Sakit it )r )r.. M$h M$h.. *$e *$esin sin
+
Palembang akultas Ked$kteran -niersitas Sri/ijaya #eri$de 11 Mei+0 uli +01".
Palembang, uni +01"
Pembimbing,
dr.!ri"al !#oes, SpB., Sp$
!
)!T!* &S&
H!(!M!' $)$( ................................................................................. ..i H!(!M!' E'%ES!H!' ..................................................................... ii )!T!* &S& ............................................................................................ iii
B!B & (!+*!' K!S$S 1.1 'denti2kasi .........................................................................................1 1.+ 3namnesis .........................................................................................1 1.! Pemeriksaan isik ..............................................................................! 1. Pemeriksaan Penunjang .................................................................... " 1." )iagn$sis Kerja...................................................................................4 1.5 Penatalaksanaan ............................................................................... 4 1.4 Pr$gn$sis............................................................................................ 6
B!B && T&'!$!' $ST!K! +.1. *ematuria......................................................................................... 7 +.+. Karsin$ma BuliBuli........................................................................... 11
B!B &&& !'!(&S&S K!S$S ......................................................................+5
)!T!* $ST!K! .................................................................................!1
BAB I LAPORAN KASUS
1.1. IDENTIFIKASI Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 1 Juli 1942 (73 tahun) eker!aan : Ti"ak #eker!a $lamat : %esa &enanga 'esar T* +1+1 Kel. &enanga 'esar. Ke,.
tatus $gama & N/. ek &e"
&en"aai 'arat. Ka#. gan K/mering 0lu Timur : &enikah : slam : 1 &ei 2+1 : 143
1.2. ANAMNESIS • Keluhan Utama '$K #er"arah. • Keluhan Tambahan 'a"an lemas "an 5enurunan #erat #a"an 6ang "rastis. Riwaat Pe!"alanan Pena#it Se#a!an$ • en"erita "atang "engan keluhan '$K #er"arah 6ang intensitasn6a
semakin sering se!ak 2 #ulan 6ang lalu. Ke,ing #er"arah se#enarn6a telah "ikeluhkan /leh 5en"erita se!ak 1 tahun 6ang lalu8 han6a sa!a kam#uhkam#uhan "an "iangga5 ti"ak mengganggu. Ken,ing #er,am5ur "arah #erarna se5erti air ,u,ian "aging mulai "ari aal hingga akhir ken,ing. Terka"ang !uga ter"a5at gum5alan "arah. aat ti"ur malam hari8 5en"erita sering ter#angun untuk #uang air ke,il 3 kali "alam satu malam. a"a aaln6a ti"ak a"a keluhan n6eri 6ang men6ertai8 teta5i "alam 2 #ulan terakhir 5en"erita mulai merasakan n6eri saat #uang air ke,il. '$K ti"ak 5uas (-)8 menge"an saat '$K (-)8 '$K #er5asir (-)8 merasa 5anas ketika '$K (-). N6eri 5erut #agian #aah !uga ka"ang-ka"ang "ikeluhkan n6eri /leh 5en"erita. '$' ti"ak a"a gangguan. %emam (-)8 #a"an lemas (). Ter"a5at 5enurunan #erat #a"an. en/n!/lan 5a"a "aerah su5ra5u#ik (-)8 #engkak 5a"a ke"ua kaki (-)8 n6eri 5anggul (-)8 n6eri su5ra5u#ik (-)8 n6eri tulang (-)8 n6eri 5inggang (-)8 mual "an •
muntah (-). Riwaat Pen$%batan
"
1 #ulan 6ang lalu 5en"erita #er/#at ke /li &; "engan keluhan 6ang sama. %ilakukan 5emeriksaan ra"i/l/gi 0<8 ,uriga karsin/ma #uli. en"erita •
"iren,anakan raat ina5. Riwaat Pena#it Te!&ahulu ia6at 5en6akit 5a"a traktus ur/genital se#elumn6a "isangkal. Ti"ak a"a ria6at ke,elakaan atau trauma8 ti"ak a"a ria6at 5en6akit 5er"arahan8 "an
•
•
•
ti"ak a"a ria6at minum $T. Riwaat Pena#it Kelua!$a Keluhan se5erti ini "alam keluarga "isangkal /leh 5en"erita. ia6at 5en6akit keganasan "alam keluarga !uga "isangkal. Riwaat Ale!$i %isangkal Riwaat P'i#%'%'ial en"erita mengaku memiliki ke#iasaan mer/k/k "alam sehari se#an6ak = #atang selama le#ih "ari 2+ tahun8 ta5i sekarang su"ah sangat !arang. ia6at meng/nsumsi k/5i a"a. ia6at 5eker!aan se#agai #uruh #angunan selama 3+ tahun.
1.(. PEMERIKSAAN FISIK Statu' )ene!ali' Ka"aan umum : akit se"ang Kesa"aran : K/m5/s mentis Tekanan %arah : 13+9+mm;g erna5asan : 2+ >menit Na"i : 9= >menit uhu : 3=87/?
Ke5ala "an Leher Ke5ala : n/rm/,he5al am#ut : hitam8 terse#ar merata8 ti"ak mu"ah "i,a#ut &ata : k/n!ungti@a anemis ()8 sklera ikterik (--)8 5u5il #ulat is/k/r8 ;i"ung Telinga &ulut Leher
reAle> ,aha6a ()8 "iameter 3mm3mm : naAas ,u5ing hi"ung (-)8 sekret (-)8 "e@iasi se5tum (-)8 e5istaksis (-) : n/rm/tia8 serumen (--) : #i#ir 5u,at ()8 #i#ir kering () : ti"ak a"a 5em#esaran K<'8 JB (-2) ,m;2
5
Th/ra> aru : statis "an "inamis simetris : stem Aremitus kananCkiri8 n6eri tekan ti"ak a"a8 massa tum/r ti"ak a"a : s/n/r "iseluruh la5angan 5aru $: suara naAas @esikuler8 heeDing (-)8 r/nkhi (-) Jantung : iktus ,/r"is ti"ak terlihat : iktus ,/r"is tera#a "i ? B linea mi",la@i,ula sinistra : #atas atas ? linea mi",la@ikularis sinistra8 #atas kiri ? B linea 5ara sternalis sinistra8 #atas kiri ? linea aksilaris anteri/r sinistra $: #un6i !antung n/rmal8 murmur (-)8 gall/5 (-) $#"/men ns5eksi
: "atar8 lemas8 ti"ak tam5ak massa tum/r8 !e!as ti"ak a"a
$uskultasi : '0 () n/rmal erkusi
: tim5ani
al5asi
: "istensi (-)8 he5ar "an lien ti"ak tera#a8 n6eri tekan su5ra5u#ik (-)8 iiiti"ak tera#a #en!/lan
Ekstremitas Ti"ak a"a "eA/rmitas8 5u,at (-)8 sian/sis (-)8 akral hangat8 e"ema (-)8 ?T F2G
Statu' L%#ali' egi/ Lum#al % ns5 : 'ulging (-) tan"a ra"ang (-) al5 : &assa --8 n6eri tekan --8
◦
◦
◦
◦
Peme!i#'aan Fi'i# Tambahan
4
Rectal touche:
Aingter men,ekik8 muk/sa li,in8 am5ulla rektum #erisi Aeses8 ti"ak
tera#a 5em#esaran 5r/stat ke arah rektum8 5a"a 5al5asi #imanual ti"ak tera#a #en!/lan atau massa "ari #uli-#uli. Ke"ua tangan ti"ak #isa #ertemu. Handschoen : Aeses a"a8 "arah ti"ak a"a8 len"ir ti"ak a"a.
1.*. PEMERIKSAAN PENUN+AN) a.
US) TU) ,11 A-!il 21/0
;asil Eks5ertise 0< T0< )in"al #anan &an #i!i 'entuk "an ukuran n/rmal8 intensitas ek/5arenkim ti"ak
meningkat8 #atas k/rteks "an me"ulla !elas8 tak tam5ak #atun/"ulkista8 sistem 5eli@i/kaliseal ti"ak mele#ar. BuliBuli "in"ing sangat mene#al8 muk/sa irregular.
6
P!%'tat ti"ak mem#esar.
Kesim5ulan : Penebalan &in&in$ 3e'i#a u!ina!ia 4en&e!un$ 5a Buli
b. Peme!i#'aan Lab%!at%!ium ,2 Mei 21 /0
;emat/l/gi 6em%$l%bin E!it!%'it Leuk/sit 6emat%#!it Tr/m#/sit %iAA ,/unt
7.8 m$9&L (./: "uta9mm( : ==++mm3 (2 ; : 2=2+++uL : +<7277
Kimia Klinik ;ati $l#umin
: 3.9 g"L
&eta#/lisme Kar#/hi"rat
: 3+ mg"L
Kreatinin
: +.9+ mg"L
Elektr/lit Na K
: 14 mEHL : 4.1 mEHL
0rinalisa 0rin lengka5 =a!na
Keme!ahan
Ke"e!nihan
Ke!uh 7
'erat !enis
: 1.+3+
5; urin rutin
: .+
P!%tein
-%'iti>?
: negatiA
Ket/n
: negatiA
Da!ah
-%'iti> ??
'iliru#in
: negatiA
e"imen urin
4.
E-itel
-%'iti> ?
Leuk/sit
: +-1L'
E!it!%'it
-enuh
ilin"er
: negatiA
Kristal
: negatiA
'akteri
: negatiA
&u,,us
: negatiA
Jamur
: negatiA
Peme!i#'aan Kultu! ,2 Mei 21/0
;asil mikr/sk/5is (urin) 'akteri (-)negatiA Leuk/sit +-1L5 E5itel +-1L5
1./. Dia$n%'i' #e!"a - ;ematuria e.,. sus5ek karsin/ma #uli-#uli - $nemia 1.:. Penatala#'anaan r/ T0' (Trans Urethral Resection of the Bladder) rigasi ter5asang ,atheter 3 a6 2+ Ir BI% L gtt menit
10
1.<. P!%$n%'i'
r/gn/sis tum/r #uli-#uli #ergantung 5a"a tingkat 5erluasan "an "era!at keganasan. a"a karsin/ma #uli-#uli su5erAisial8 5r/gn/sisn6a a"alah "u#ia a" #/nam. $kan teta5i #ila ti"ak "itangani "engan #aik8 maka tum/r ini lama kelamaan "a5at menga"akan inAiltrasi ke lamina 5r/5ria8 /t/t8 "an lemak 5eri@esika 6ang kemu"ian men6e#ar langsung ke !aringan sekitarn6a. e"angkan 5a"a tum/r sta"ium lan!ut 6ang telah #ermetastasis le#ih "ari +8 maka 5r/gn/sisn6a "u#ia a" malam.
BAB II TIN+AUAN PUSTAKA
2.1. 6ematu!ia 2.1.1. De>ini'i
11
;ematuria a"alah suatu ge!ala 6ang "itan"ai "engan a"an6a "arah atau sel "arah merah "alam urin. e,ara klinis8 hematuri "a5at "ikel/m5/kkan men!a"i: ;ematuria makr/sk/5is (gr/ss hematuria) a"alah suatu kea"aan urin #er,am5ur "arah "an "a5at "ilihat "engan mata telan!ang. Kea"aan ini "a5at ter!a"i #ila 1 liter urin #er,am5ur "engan 1 ml "arah. ;ematuria mikr/sk/5is 6aitu hematuri 6ang han6a "a5at "iketahui se,ara mikr/sk/5is atau tes kimiai.182 2.1.2. Eti%l%$i
)amba! 1. Eti/l/gi hematuria #er"asarkan l/kasi kelainan
;ematuria "a5at "ise#a#kan /leh kelainan-kelainan 6ang #era"a "i "alam sistem ur/genitalia atau kelainan 6ang #era"a "i luar ur/genitalia. Kelainan 6ang #erasal "ari sistem ur/genitalia antara lain:4 •
nAeksiinAlamasi8 antara lain 5iel/neAritis8 gl/merul/neAritis8 ureteritis8 sistitis8 "an uretritis
•
Tum/r !inaktum/r ganas8 antara lain tum/r *ilm8 tum/r
1+
)amba! 1
•
Kelainan #aaan sistem ur/genitalia8 antara lain kista gin!al "an ren m/#ilis
•
Trauma 6ang men,e"erai sistem ur/genitalia
•
'atu saluran kemih
2.1.(. Dia$n%'i' &an Di>e!en'ial Dia$n%'i'
;ematuria meru5akan ge!ala 6ang 5enting "an serius8 serta "a5at "ise#a#kan /leh #er#agai 5en6akit. $gar "iagn/sis 5en6e#a# hematuria "a5at "itegakkan se,ara 5asti8 "i5erlukan 5emeriksaan 6ang sistematik "an terarah meli5uti anamnesis8 5emerikasaan Aisik8 la#/rat/rium "an 5emeriksaan khsusus lainn6a8 "an menghin"ari 5emeriksaan 6ang ti"ak 5erlu.1 Karakteristik suatu hematuria "a5at "i5akai se#agai 5e"/man untuk mem5erkirakan l/kasi 5en6akit 5rimern6a8 6aitu a5akah ter!a"i 5a"a aal miksi8 semua 5r/ses miksi8 atau 5a"a akhir miksi. Tabel 1. /rsi hematuri 5a"a saat miksi 4 Te!"a&i -a&a
nisial
T/tal
Terminal
Tem-at #elainan
0retra
'uli-#uli8 ureter8
Leher #uli-#uli
gin!al
2.2. Ka!'in%ma BuliBuli 2.2.1. De>ini'i
1!
Karsin/ma #uli-#uli meru5akan suatu karsin/ma 6ang #erasal "ari !aringan 5a"a #uli-#uli. e#agian #esar karsin/ma #uli-#uli meru5akan karsin/ma sel transisi/nal (karsin/ma 6ang #erasal "ari sel 6ang se,ara n/rmal #era"a 5a"a la5isan ter"alam "ari #uli-#uli). Ti5e lain "ari karsin/ma #uli-#uli 6akni karsin/ma sel skuam/sa "an a"en/karsin/ma. (1) Karsin/ma #uli-#uli meru5akan 2 "ari keganasan "an meru5akan keganasan ke"ua ter#an6ak 5a"a sistem ur/genitalia setelah karsin/ma 5r/stat. ata-rata usia 5en"erita a"alah = tahun.
(2) (3)
Karsin/ma ini le#ih sering ter!a"i 5a"a kel/m5/k
g/l/ngan kulit 5utih "i#an"ing /rang kulit hitam "imana rasi/ laki-laki "i#an"ing 5erem5uan 6aitu 287:1. terl/kalisasi "i #uli-#uli "an 1 men6e#ar ke limA/n/"us regi/nal atau ke tem5at 6ang le#ih !auh
(3)
. ekali "iagn/sis "itegakkan maka ten"ensi
untuk #erulang se5an!ang aktu "an l/kasi 6ang #aru 5a"a traktus urinarius "a5at ter!a"i sehingga "i5erlukan m/nit/ring 6ang #erkelan!utan. (4) Tin"akan 5ertama #ila sese/rang "i"iagn/sis karsin/ma #uli-#uli a"alah "engan melakukan T0 #uli-#uli sekaligus menentukan luas inAiltrasi tum/r. $lternatiA tin"akan selan!utn6a "itentukan #er"asarkan sta"ium karsin/ma itu sen"iri. Tin"akan terse#ut "a5at #eru5a 5engaasan ketat8 instilasi intra@esika8 sistekt/mi atau ra"iasi8 ra"iasi eksterna "an tera5i a"!u@an "engan kem/tera5i sistemik. () 2.2.2. E-i&emi%l%$i
'er"asarkan "ata "ari Global Cancer Statistic8 5a"a tahun 2++ "itemukan 3=.3++ kasus #aru karsin/ma #uli-#uli "i seluruh "unia "engan angka kematian men,a5ai 1+.2++. nsi"en ter#an6ak "itemukan "i negara- negara Er/5a8 $merika 0tara "an $Arika 0tara "an insi"en 5aling ren"ah "i negara-negara &elanesia "an $Arika Tengah. %i $sia Tenggara "itemukan 5a"a 5ria 481++.+++ 5en"u"uk "an 5a"a anita 1831++.+++ 5en"u"uk
(=)
. %i n"/nesia #er"asarkan "ata 6ang "ikum5ulkan "i
0ni@ersitas n"/nesia 5a"a tahun 19918 karsin/ma #uli-#uli menem5ati urutan ke 9 "ari 1+ kanker ter#an6ak 5a"a laki laki "engan !umlah 3897. (7) Karsin/ma #uli-#uli meru5akan kanker 6ang ke#an6akan ter!a"i 5a"a laki-laki "engan 5re"ileksi usia +-7+ tahun. en6e#a#n6a hingga saat ini ke#an6akan #elum !elas namun ter"a5at Aakt/r terkait 6ang saat ini umum "iakui 6akni lingkungan "an 5eker!aan8 mer/k/k8 meta#/lisme8 serta Aakt/r lain se5erti iritasi "an inAeksi. (2)
1
2.2.(. Anat%mi
aat terisi #uli-#uli memiliki ka5asitas sekitar ++ ml "an #er#entuk /@/i" "an 5a"a saat k/s/ng #uli-#uli #er#entuk tetrahe"ral "an memiliki 5ermukaan su5eri/r 6aitu 5a"a urakus8 "ua 5ermukaan inAer/lateral "an 5ermukaan 5/ster/inAeri/r atau "asar "engan leher #uli-#uli 5a"a #agian teren"ah. () 0rakus menggantungkan #uli-#uli 5a"a "in"ing a#"/men anteri/r. 0rakus ter"iri "ari /t/t 5/l/s l/ngitu"inal 6ang ter#entuk "ari "in"ing #uli-#uli. emakin "ekat "engan um#ilius8 urakus semakin #an6ak !aringan ikat "an #iasan6a #ersatu "engan arteri um#ilikalis. () ermukaan su5eri/r "ari #uli-#uli "itutu5i /leh 5erit/neum. %i anteri/r8 5erit/neum #er!alan hingga ke "in"ing anteri/r a#"/men. aat mengalami "istensi8 #uli #uli terangkat ke r/ngga 5er@is "an memisahkan antara 5erit/neum "an "in"ing anteri/r a#"/men. ;al ini memungkinkan "ilakukann6a sist/st/mi su5ra5u#ik tan5a #eresik/ masuk ke"alam ka@um 5erit/neal. %i #agian 5/steri/r8 5erit/neum #er!alan hingga le@el @esika seminalis "an #erga#ung "engan 5erit/neum 6ang #era"a 5a"a anteri/r rektum "an mem#entuk ruang rekt/@esika.
a"a 5erem5uan8 5erit/neum 5a"a 5ermukaan
su5eri/r #er!alan "i "e5an uterus "an mem#entuk kantung @esi,/uterine "an #erlan!ut ke 5/steri/r men#entuk kantung rekt/uterine. () a"a #agian anter/inAeri/r "an lateral "ari #uli-#uli "ilin"ungi "ari "in"ing lateral 5el@is /leh #antalan lemak retr/5u#is "an 5eri@esika serta !aringan ikat l/nggar. a"a #agian "asar "ari #uli-#uli #erhu#ungan "engan @esika seminalis8 am5ulla @as "e@erens "an ureter terminalis. Leher #uli-#uli terletak 5a"a meatus uretra internus sekitar 3-4 ,m "i#elakang titik tengah simAisis 5u#is "an "iAiksasi /leh Aas,ia 5el@is. $ki#at hu#ungann6a "engan 5r/stat maka 5/sisin6a se"ikit #eru#ah "engan #er#agai k/n"isi 5a"a #uli-#uli "an rektum. ()
1"
)amba! 2. $nat/mi r/ngga 5el@is
&uk/sa #uli-#uli ter"iri "ari e5itel transisi/nal. %i#aahn6a ter"a5at !aringan su#muk/sa 6ang ter"iri "ari !aringan ikat "an !aringan elastis. %i#agian luar "ari muk/sa ter"iri "ari /t/t "etrus/r 6ang meru5akan ,am5uran "ari serat /t/t 5/l/s 6ang tersusun se,ara a,ak "ari l/ngitu"inal8 sirkuler8 "an s5iral 6ang ti"ak memiliki /rientasi ke,uali a"a "aerah sekitar /riAi,ium uretra interna "imana ter"iri "ari tiga la5is 6akni l/ngitu"inal "i#agian "alam8 sirkuler "i tengah "an l/ngitu"inal "i #agian terluar. (9)
)amba! (. $nat/mi #uli-#uli
'uli-#uli men"a5atkan su5lai "arah "ari arteri @esi,a su5eri/r8 me"ia "an inAeri/r 6ang #erasal "ari trunkus anteri/r arteri ilia,a interna (hi5/gastrika) "an "ari 5er,a#angan "ari arteri gluteal inAeri/r "an /#turat/r. a"a 5erem5uan #uli-#uli !uga men"a5atkan su5lai "arah "ari arteri @aginalis "an arteri uterina. (9)
15
2.2.*. Eti%l%$i
Eti/l/gi karsin/ma #uli-#uli ke#an6akan #elum !elas. aat ini Aakt/r terkait 6ang umum "iakui a"alah: N%n )eneti#
1.
&er/k/k ekitar + laki-laki "an 31 5erem5uan 6ang men"erita karsin/ma #uli-#uli memiliki ria6at mer/k/k. isik/ terkena karsin/ma #uli-#uli meningkat "ua kali li5at 5a"a 5er/k/k "i#an"ingkan "engan 6ang #ukan 5er/k/k.%i"uga agen 5en6e#a#n6a a"alah alAa "an #eta-naAtilamin 6ang "itemukan 5a"a urine 5er/k/k. (9)
2.
Lingkungan "an 5eker!aan 'eta-naAtilamin8 #enDi"in8 4-amin/#iAenil meru5akan Dat karsin/gen kan"ung kemih8 k/ntak !angka 5an!ang "engan Dat terse#ut "a5at menim#ulkan kanker kan"ung kemih. Zat 5earna8 5r/"uk karet-5lastik8 ,at8 Dat 5en,u,i8"ll !uga mungkin men!a"i Aakt/r karsin/gen. (2)
3.
&eta#/lisme tri5t/Aan "an asam nik/tinat a#n/rmal Kelainan meta#/lisme tri5t/Aan "a5at menghasilkan #e#era5a meta#/lit 6ang setelah melalui 5r/ses "alam hati lalu "ieksresikan ke #uli-#uli #ersiAat karsin/genik. (2)
4.
%iet 'e#era5a 5eneliti menghu#ungkan Aakt/r "iet "engan risik/ ter!a"in6a karsin/ma #uli-#uli. e#uah 5enelitian ,ase-,/ntr/l menemukan #aha risik/ meningkat "engan meng/nsumsi makanan #ermin6ak atau #erlemak "an risik/ menurun "engan meng/nsumsi @itamin $. Kualitas air
minum "imana melalui 5r/ses
kl/rinisasi "an a"an6a kan"ungan arsen "alam air minum meningkatkan risik/ ter!a"in6a karsin/ma #uli-#uli. K/nsumsi k/5i "an 5emanis #uatan #elum se5enuhn6a "i6akini se#agai Aakt/r risik/ ter!a"in6a karsin/ma #uli-#uli. (1+) .
#at-/#atan "an 5en6akit enggunaan analgetik Aenasetin #erhu#ungan "engan 5en6akit gin!al kr/nik "an "a5at #erkem#ang men!a"i kanker 5a"a #uli-#uli8 ureter "an 5el@is gin!al. enggunaan agen sit/t/ksikimun/su5resiA se5erti sikl/A/sAami" meningkatkan 14
risik/ ter!a"in6a kanker #uli-#uli hingga 9 kali "engan 5eri/"e laten kurang "ari 1+ tahun. ra"iasi "aerah 5el@is 5a"a kanker 5r/stat8 kanker ser@iks atau kanker /@arium "a5at meningkatkan risik/ ter!a"in6a karsin/ma #uli-#uli sekun"er. (1+) =.
Iakt/r lainn6a ritasi kr/nis muk/sa #uli-#uli8 se5erti inAeksi kr/nis8 #atu #uli-#uli serta /#truksi uretral. Leuk/5lakia muk/sa8 sistisis a"en/mat/sa "iangga5 se#agai lesi 5rekanker8 "a5at mengin"uksi 5eru#ahan ke ganas. $"an6a 5arasit "alam #uli-#uli "a5at
men!a"i Aakt/r 5re"i5/sisi karsin/ma #uli-#uli. (2) )eneti# ,(0 1. Telah "ila5/rkan a"an6a a#n/rmalitas 5a"a kr/m/s/m 3887898 "an 11 2. $#n/rmalitas utama 5a"a kr/m/s/m 95 "an 115. Kelainan 5a"a kr/m/s/m 95 5aling sering "itemukan 5a"a karsin/ma su5erAisial "an kelainan 5a"a kr/m/s/m 115 ter!a"i 5a"a karsin/ma in@asiA. 2.2./. Kla'i>i#a'i
Karsin/ma #uli-#uli ter"iri atas #e#ra5a ti5e 6aitu: (11) 1.
Karsin/ma sel transisi/nal Karsin/ma sel transisi/nal meru5akan karsin/ma ter#an6ak "engan 5resentasi men,a5ai 9+ "ari semua kasus karsin/ma #uli-#uli. Karsin/ma ini ter"iri "ari: Karsin/ma sel transisi/nal ti5e 5a5ilar meru5akan ti5e 6ang #er#entuk • Ar/n"ular eks/Aitik. 0kuran "an !umlahn6a #er@ariasi. Ti5e ini meru5akan #entuk 6ang 5aling umum 5a"a karsin/ma sel transisi/nal 5a"a #uli-#uli. •
e#agian #esar tum/r ke,il "an n/n-in@asiA. Karsin/ma sel transisi/nal ti5e sesile mun,ul "engan #entuk 6ang kurang Ar/n"ular8 le#ih s/li" "an "engan "asar 6ang le#ih luas. Tum/r ini memiliki
•
ke,en"erungan untuk men!a"i le#ih in@asiA. Karsin/ma in situ "itan"ai "engan em5at ,iri karakteristik 6aitu #er#entuk "atar8 eritema8 multiA/kal "an tingkat keganasan tinggi. $"an6a karsin/ma in situ "a5at "i!a"ikan in"ikat/r 5eningkatan agresiAitas #i/l/gis. Tum/r 5a5iler atau sesile le#ih mu"ah mengalami rekurensi "an in@asi "i#an"ingkan "engan
2.
karsin/ma insitu. Karsin/ma sel skuam/sa
16
Jumlah ti5e ini sekitar 7- "ari karsin/ma #uli-#uli 6ang #iasan6a "ikaitkan "engan a"an6a iritasi kr/nis 5a"a ur/telium (misaln6a s,hist/s/miasis8 #atu #uli3.
#uli atau a"an6a #en"a asing 5a"a #uli-#uli) $"en/maksin/ma Karsin/ma ini men6um#ang1 sam5ai 2 "ari kasus"an #erhu#ungan "engan inAeksi kr/nis8 ekstr/Ai #uli-#uli8 atau sisa-sisa ura,hal "alam ku#ah #uli-#uli. $"en/karsin/ma ,en"erung meru5akan tum/r 5enghasil mukus.
4.
Karsin/ma ti5e lain
2.2.:. Pat%$ene'i'
Kanker 5a"a saluran ur/telium "itan"ai "engan ke,en"erungan untuk mengalami kekam#uhan8 #aik "i tem5at 6ang sama atau5un "i tem5at 6ang !auh "ari saluran ur/telial. ;al ini men"ukung hi5/tesis 6ang men6atakan #aha a"an6a "eAek 5a"a ur/telium "a5at #erkem#ang "an memiliki ke,en"erungan untuk mem#entuk suatu tum/r 6ang #aru. &eski5un 5en"a5at #aha tum/r 6ang tum#uh 5a"a tem5at 6ang #er#e"a 5a"a saluran ur/telial #erasal "ari kl/n 6ang sama masih k/ntr/@ersial8 namun #e#era5a 5enelitian men"ukung hal ini. (1+) erangkaian 5eristia genetik ,en"erung mengarahkan ke 5erkem#angan (5eristia 5rimer) "an 5r/gresi (5eristia sekun"er) "ari karsin/ma #uli-#uli. ;al ini "i6akini mengaki#atkan akti@asi 5r/t//nk/gen "anatau inakti@asi gen su5res/r tum/r. 'e#era5a stu"i men6atakan #aha hal 6ang #er5eran 5enting 6akni 5eru#ahan !alur gen 53 "an kerentanan gen retin/#last/ma ('). eru#ahan eks5resi 5a"a 5r/"uk retin/#last/ma (') 5a"a tum/r #uli-#uli "a5at "i5er/leh melalui s5esimen sistekt/mi atau reseksi transuretral "imana hal ini "ikaitkan "engan 5erlangsungan 6ang le#ih #uruk. $kumulasi 5r/tein nuklear 53 6ang "i5er/leh "ari analisis imun/hist/kimia "ikaitkan "engan kemungkinan 5erkem#angan tum/r su5erAisial "an kekam#uhan 5a"a tum/r 6ang in@asiA. engaruh "ari 5eru#ahan gen lain se5erti 521 "an 51= saat ini men!a"i s/r/tan ter#aru. (1+)
2.2.<. Dia$n%'i' Anamne'i' 17
ekitar 5asien "engan karsin/ma #uli-#uli mem#erikan ge!ala hematuria 6ang #ersiAat t/tal atau mikr/sk/5ik8 ti"ak n6eri8 "an #ersiAat kam#uhan (intermitten). a"a se#agian ke,il kasus "a5at "isertai ge!ala-ge!ala iritasi se5erti Arekuensi8 urgensi "an "isuria. i'i#
al5asi #imanual "a5at "ilakukan "engan nark/se umum (agar /t/t #uli-#uli relaks) 5a"a saat se#elum "an setelah reseksi tum/r T0 #uli-#uli. Jari telun!uk kanan melakukan ,/l/k "u#ur atau ,/l/k @agina se"angkan tangan kiri melakukan 5al5asi 5a"a "aerah su5rasimAisis untuk mem5erkirakan inAiltrasi tum/r.
()
. elain itu
5emeriksaan ini "ilakukan untuk mengetahui a"a ti"akn6a massa "an 5en6e#arann6a8 ukuran8 m/#ilitas8 "an "era!at Aiksasi 5a"a /rgan lain. (3) Jika #uli-#uli ti"ak m/#ile8 hal ini menun!ukkan Aiksasi tum/r 5a"a struktur "i"ekatn6a melalui in@asi langsung. () (9) %itemukann6a massa saat 5al5asi "i flank area menun!ukkan ter!a"in6a hi"r/neAr/sis. (3) %itemukann6a he5at/megali atau limAa"en/5ati su5rakla@ikuler meru5akan tan"a "ari metastasis.a"a kasus 6ang !arang8 metastasis "a5at ter!a"i 5a"a /rgan 6ang ti"ak #iasa se5erti 5a"a kulit 6ang menun!ukkan n/"ul 6ang n6eri 6ang "isertai "engan ulkus. (9)
+0
Peme!i#'aan lab%!at%!ium
Tes la#/rat/rium 6ang "a5at "ilakukan 5a"a 5asien "engan karsin/ma #uli-#uli 6akni: 1. Tes la#/rat/rium rutin a"a tes ini 6ang 5aling sering "itemukan a"alah hematuria. ;ematuria ka"ang "isertai "engan 56uria 6ang "ise#a#kan /leh a"an6a inAeksi traktus urinarius se,ara #ersamaan. $D/temia ter!a"i 5a"a 5asien "engan /klusi ureter aki#at tum/r 5rimer 5a"a #uli-#uli atau a"an6a limAa"en/5ati. $nemia "itemukan 5a"a 5asien 6ang kehilangan "arah kr/nik atau 5eru#ahan 5a"a sumsum tulang aki#at metastasis. (9) 2. it/l/gi urin emeriksaan ini "ilakukan untuk melihat sel-sel ur/telium 6ang terle5as #ersama urin. emeriksaan ini #erguna untuk men"eteksi a"an6a tum/r 5a"a 5asien "engan ge!ala sim5t/matik "an untuk mene@aluasi 5eng/#atan
(9)
. Kira-kira 2-9+ menun!ukkan
hasil 5/sitiA8 2+ mem#erikan hasil negatiA 5alsu "an 1-12 5/sitiA 5alsu. (3)
3. $ntigen 5ermukaan sel emeriksaan
'T$
( Bladder
Tumor
Antigen)
meru5akan
5emeriksaan
6ang
menggunakan 5artikel g< untuk men"eteksi a"an6a tum/r su5erAisial 5a"a #uli-#uli. emeriksaan lain #eru5a nuclear matrix rotein (!"#$$ test)% fibrin degradation roduct (&'# assa)% telomerase actiit "an haluronidase leel "a5at "igunakan untuk skrining sit/l/gi. (12) 4. Il/ ,6t/metr6 emeriksaan ini untuk men"eteksi a"an6a kelainan kr/m/s/m 5a"a sel-sel ur/telium. () Peme!i#'aan !a&i%l%$i
1. iel/graAi eksret/rik emeriksaan ini "a5at melihat 5el@is renis8 ureter a5akah ter"a5at tum/r "an 5engaruh tum/r terha"a5 Aungsi gin!al. en,itraan #uli-#uli "a5at melihat "eAek 5engisian8 inAiltrasi "in"ing #uli-#uli men!a"i keras "an ti"ak #eraturan. (2) 2. 0< 0< "a5at menemukan tum/r "i atas +8 ,m8 !ika "ilakukan s,anning transuretral8 akurasi "a5at men,a5ai 948 "a5at se,ara le#ih te5at mengetahui lingku5 in@asi "an
+1
sta"ium tum/r. $khir-akhir ini 5enggunaan 5en,itraan ultras/nik 3 "imensi "a5at menun!ukkkan #entuk "an l/kasi tum/r se,ara stere/sk/5ik. (2) 3. ?T $kurasi
sta"ium
le#ih
tinggi
"i#an"ingkan
"engan
0<8
"a5at
men,a5ai
9+.eemriksaan ini "a5at memahami se,ara te5at hu#ungan tum/r "an sekitarn6a mau5un a"a ti"akn6a metastasis kelen!ar limAe regi/nal. (2) *.
Si't%'#%-i
ist/sk/5i meru5akan met/"e 5aling utama "alam "iagn/sis8 "a5at langsung melihat l/kasi8 ukuran8 !umlah8 #entuk8 situasi tangkai "an "era!at inAiltrasi "i #asis tum/r. Karsin/ma in situ selain muk/sa setem5at 6ang mengalami eritema8 ti"ak a"a kelainan lain. a"a aktu sist/sk/5i8 harus "i5erhatikan hu#ungan tum/r "engan /stium ureter "an leher #uli-#uli "an "ilakukan #i/5si. 'elakangan ini terutama "i5erhatikan lesi 5at/l/gis muk/sa #uli-#uli8 "ilakukan #i/5si ran"/m8 !ika se,ara @isual "itemukan karsin/ma in situ 5a"a muk/sa n/rmal8 hi5er5lasia ati5ikal8 5ertan"a 5r/gn/sis ti"ak #aik. (2)
2.2.8. Sta&ium Tabel 2. ta"ium karsin/ma #uli sesuai sistem TN& "an sta"ium menurut &arshal 4 TNM Tis
Ma!'hal +
U!aian Karsin/ma in situ
Ta
+
Tum/r 5a5ilari n/n in@asiA
T1
$
n@asi su#muk/sa
T2
'1
n@asi /t/t su5erAisial
T3a
'2
n@asi /t/t 5r/Aun"a
T3#
?
n@asi !aringan lemak 5re@esika
T4
%1
n@asi ke /rgan sekitar
N1-3
%1
&etastasis ke limA/n/"uli regi/nal
&
%2
&etastasis h/m/gen
++
KlasiAikasi gra"asi menun!ukkan tingkat keganasan tum/r:
(2)
Iakt/r 6ang menentukan 5r/gn/sis karsin/ma #uli-#uli tergantung 5a"a sta"ium saat "i"iagn/sis "an "era!at "iAerensiasi tum/r. $ngka hara5an hi"u5 lima tahun 5a"a 5asien "engan tum/r su5erAisial8 in@asi ke /t/t8 "an tum/r 6ang telah metastasis 6akni #erturut-turut 98 +8 "an =. 0sia tua8 eks5resi 538 aneu5l/i"8 t/m/r multiA/kal "an massa 6ang tera#a meru5akan Aakt/r lain 6ang "a5at mem5er#uruk 5r/gn/sis 5en6akit. (13) e,ara klinis "a5at "itemukan "ua !enis gam#aran8 6aitu gam#aran su5erAisial "an 6ang #ertum#uh in@asiA. a"a karsin/ma #uli-#uli su5erAisisal8 5en"erita #erulang-ulang "itangani "engan sist/sk/5i untuk meng/ntr/l reseksi l/kal "an instilasi kem/tera5i. Ke#an6akan ti"ak mengalami metastasis sehingga 5r/gn/sis ketahanan hi"u5 agak #aik alau5un m/r#i"itasn6a ,uku5 #erat. a"a 5en"erita karsin/ma #uli-#uli in@asiA mengalami ria6at 5en6akit 6ang sangat #er#e"a "engan karsin/ma #uli-#uli su5erAisial. ekitar 9+ ti"ak 5ernah mengalami gam#aran klinis karsin/ma su5erAisial "an kurang le#ih setengahn6a telah #ermetastasis !auh samar (occult ) 6ang ke#an6akan men!a"i !elas "alan aktu satu tahun. r/gn/sisn6a #uruk "alam aktu satu-"ua tahun. (14)
2.2.1. Tata La#'ana
&et/"e tera5i 5a"a 5asien "engan karsin/ma #uli-#uli meli5uti /5erasi8 ra"i/tera5i8 kem/tera5i "an imun/tera5i8 namun 6ang utama a"alah /5erasi. enentuan !enis /5erasi "i"asarkan atas 5at/l/gi tum/r "an k/n"isi umum 5asien. ,20
+!
asien "engan karsin/ma #uli-#uli su5erAisial "a5at "itangani "engan T0 6ang "iikuti "engan kem/tera5i atau imun/tera5i. asien "engan tum/r 6ang ke,il "an sta"ium ren"ah memiliki resik/ ren"ah untuk mengalami 5r/gresi sehingga "a5at "itangani "engan T0 sa!a "isertai "engan 5engaasan ketat atau "i#erikan kem/tera5i intra@esika. asien "engan T18 sta"ium tinggi8 multi5el8 #esar8 tum/r rekuren atau "isertai "engan a"an6a ? 5a"a #i/5si meru5akan tum/r 6ang #erisik/ tinggi untuk mengalami 5r/gresi "an rekuren sehingga harus "i5ertim#angkan 5em#erian kem/tera5i atau imun/tera5i intra@esika setelah "ilakukan T0 k/m5lit. eseksi 6ang ke"ua 5a"a "aerah 6ang sama "ilakukan untuk menentukan sta"ium tum/r 6ang le#ih akurat "an untuk mementukan tera5i. eseksi ulangan "a5at meningkatkan res5/n terha"a5 tera5i inta@esika. enanganan 5a"a 5asien "engan T1 hingga saat ini masih k/ntr/@ersial. 'e#era5a klinisi men6arankan untuk "ilakukan ra"ikal s istekt/mi khususn6a 5a"a gra"e atau a"an6a lesi 6ang #eresik/ tinggi untuk mengalami 5r/gresi. Namun 5r/gresiAitas "a5at "iturunkan "engan 5em#erian imun/tera5i intra@esika. (9) asien "engan tum/r 6ang le#ih in@asiA namun masih terl/kalisir (T28T3) memerlukan tin"akan l/kal 6ang le#ih agresiA #eru5a 5arsial atau ra"ikal sistekt/mi atau k/m#inasi antara ra"iasi "an kem/tera5i sistemik. Tum/r 6ang le#ih ,e5at 5erluasann6a 5erlu "ilakukan tera5i 6ang le#ih agresiA. asien "engan tumar 6ang ti"ak "a5at "ireseksi T4# "a5at "i#erikan kem/tera5i sistemik 6ang "iikuti /leh /5erasi. asien "engan metastasis !auh "i#erikan kem/tera5i sistemik "an "iikuti 5em#erian tera5i selektiA se5erti ra"iasi atau /5erasi tergantung 5a"a res5/n 5asien. (9) 'erikut meru5akan 5ilihan tera5i inisial 5a"a 5asien "engan karsin/ma #uli-#uli: (9)
TUR bulibuli T0 meru5akan #entuk 5enatalaksanaan aal karsin/ma #uli-#uli. T0 ini
memungkinkan hasil 6ang le#ih akurat "alam mem5erkirakan sta"ium "an tingkat tum/r serta meru5akan 5eng/#atan tam#ahan 5a"a karsin/ma #uli-#uli. asien "engan tum/r tunggal8 sta"ium "ini "an tum/r 6ang #ersiAat n/n in@asiA "a5at "itera5i "engan T0 sa!a namun tum/r 6ang su5erAisial "engan sta"ium lan!ut harus "itera5i "engan T0 6ang "isertai "engan tera5i intra@esika selektiA. T0 tunggal !arang "ilakukan
+
"alam menangani 5asien "engan karsin/ma 6ang in@asiA karena memiliki tingkat 5r/gresiAitas "an kekam#uhan tinggi. (9) O-e!a'i 5erasi5em#e"ahan "ilakukan !ika 5en6e#aran karsin/ma su"ah men,a5ai /t/t
#uli-#uli. Jenis /5erasi 6ang "a5at "igunakan "alam menangani karsin/ma #uli-#uli a"alah sistekt/mi 5arsial8 sistekt/mi t/tal8 "an sistekt/mi ra"ikal. istekt/mi 5arsial meru5akan in"ikasi untuk tum/r s/liter "engan #atas tegas 5a"a muk/sa. istekt/mi t/tal meru5akan tera5i "eAinitiA untuk karsin/ma su5erAisialis 6ang mengalami kekam#uhan. istekt/mi ra"ikal meru5akan suatu tin"akan 5ilihan !ika tera5i lain ti"ak #erhasil atau tim#ul kekam#uhan. (4) 1.
istekt/mi arsial istekt/mi 5arsial "a5at mem#erikan kemam5uan "an Aungsi #uli-#uli 6ang
n/rmal setelah "ilakukan /5erasi. Jenis /5erasi ini memiliki angka m/r#i"itas "i#an"ing !enis sistekt/mi lain
(3).
asien "engan tum/r 6ang s/liter8 tum/r 6ang menginAiltrasi
l/kal (T1-T3) "i se5an!ang "in"ing 5/steri/r lateral atau "i ku#ah #uli-#uli meru5akan in"ikasi untuk "ilakukan sistekt/mi 5arsial8 #egitu !uga 5a"a karsin/ma 6ang #era"a 5a"a "i@ertikulum. (9) selain itu in"ikasi "ilakukan sistekt/mi 5arsial a"alah !ika ti"ak "itemukan ?8 letak tum/r ti"ak #era"a 5a"a leher #uli-#uli8 "asar atau5un 5a"a 5r/stat8 ti"ak a"a ria6at 5en6akit 6ang sama se#elumn6a atau5un ria6at keganasan ur/telial. (3). etelah "ilakukan /5erasi maka untuk meminimalkan in5lantasi tum/r 5a"a "aerah luka maka 5a"a saat "ilakukan /5erasi "a5at "i#erikan ira"iasi "/sis ter#atas (1+++-1=++ ,<6) "an "a5at "i#erikan agen kem/tera5i intra@esika se#elum "ilakukan /5erasi. (9) 2.
istekt/mi T/tal istekt/mi t/tal 5a"a laki-laki "ilakukan "engan ,ara mengangkat #uli-#uli8
5r/stat8 @esika seminalis8 lemak 5eri@esika 5el@is 5erit/nium8 urakus remnant8 uretra "an 13-14 #aah ureter. a"a 5erem5uan "ilakukan "engan ,ara mengangkat #uli-#uli8 uretra8 "ini"ng anteri/r @agina8 /@arium8 tu#a Aall/5i8 uterus8 5el@is 5erit/nium8 urakus remnnant "an 13-14 #aah ureter. (3) 3.
istekt/mi ra"ikal
+"
istekt/mi ra"ikal memiliki 5r/se"ur 6ang ham5ir sama "engan sistekt/mi t/tal "engan tam#ahan "ilakukan "iseksi 5a"a limAatik "ise5an!ang #iAurkasi/ a/rta. n"ikasi "ilakukan sistekt/mi ra"ikal 6akni !ika ukuran tum/r terlalu #esar untuk "ilakukan sistekt/mi 5arsial8 5/sisi tum/r ti"ak memungkinkan untuk "ilakukan resesksi misaln6a 5a"a "asar #uli-#uli8 tum/r multi5el8 karsin/ma sel sHuam/sa "an sark/ma 6ang ra"i/ resisten8 "itemukann6a leuk/5lakia "imana "a5at #erkem#ang ke arah keganasan. (3) 4.
%iatermi Ter#uka %iatermi ter#uka "ilakukan !ika "itemukan tum/r "engan ukuran 6ang sangat
#esar "an 5a"a 5emeriksaan hist/l/gi "itemukan tum/r #er"iAerensiasi #aik tan5a a"an6a inAiltrasi ke la5isan /t/t. ?ara ini memungkinkan untuk mem#uka #uli-#uli melalui rute su5ra5u#ik "an kemu"ian meresesksi tum/r hingga ke "asarn6a. Jika ukuran tum/r le#ih "ari ,m "an memun!ukkan inAiltrasi 5a"a la5isan /t/t maka 6ang "ilakukan a"alah mengangkat #agian su5erAisial kemu"ian "i#erikan material ra"i/aktiA misaln6a emas ra"i/aktiA. ;al ini "a5at mengera"ikasi tum/r 6ang #era"a "i #aah 6ang ti"ak terangkat 5a"a eksisi 5reeliminasi. (3) Kem%te!a-i int!a3e'i#a
$gen imun/tera5i atau kem/tera5i "iinstilasi ke"alam #uli-#uli @ia kateter untuk menghin"ari m/r#i"itas sistemik 6ang ter!a"i 5a"a #an6ak kasus.Tera5i intra@esika "a5at men!a"i 5r/5ilaksis mau5un tera5i /#!ektiA "imana "a5at menurunkan rekurensi tum/r 5a"a 5asien 6ang telah "i#erikan T0 k/m5lit. Kem/tera5i intra@esika "igunakan 5a"a "ua kea"aaan. %i#erikan saat setelah "ilakukan T0 6ang #ertin"ak se#agai 5r/Ailaktik untuk mengurangi ter!a"in6a im5lantasi sel tum/r. ;al ini !uga "a5at "igunakan se#agai tera5i untuk mengurangi resik/ ter!a"in6a kekam#uhan "an 5r/gresiAitas tum/r su5erAisisal "engan resik/ ren"ah. leh karena itu kem/tera5i atau imun/tera5i intra@esika "a5at "i#erikan "alam 3 #entuk 6akni a"!u@an8 5r/Ailaksis8 mau5un tera5i. (9) %i $merika erikat agen 5eng/#atan 6ang #iasa "igunakan a"alah &it/misin8 Thi/te5a8 "an '?< ( Bacillus Calmette*Guerin). 1. &it/misin &it/m6,in-? a"alah antitum/r8 anti#i/tik8 alk6lating agen 6angmengham#at sintesis %N$. %engan #erat m/lekul 3298 5en6era5an sistemik minimal. %/sis umum a"alah 4+
+5
mg "alam 4+ ,, ,airan steril atau larutan garam "i#erikan sekali seminggu selama = minggu. %/sis 6ang sama "igunakan se,ara #erangsur-angsur se#agai 5r/Ailaksis tunggal. $ntara 39 "an7 "ari 5asien "engan ria6at rekurensi8 mem#erikan res5/n terha"a5 5em#erian mit/misin-? se,ara intra@esika "an angka kekam#uhan #erkurang setelah "ilakukan T0 lengka5. EAek sam5ing 6ang "i,atat "alam 1+-43 "ari 5asien "an se#agian #esar ter"iri "ari ge!ala iritasi #erkemih termasuk Arekuensi8 urgensi8 "an "isuria. Keunikan /#at ini a"alah men6e#a#kan mun,uln6a ruam 5a"a tela5ak tangan "an alat kelamin kira-kira = "ari 5asien8 teta5i eAek ini #isa "ikurangi !ika 5asien men,u,i tangan "an alat kelamin setelah 5em#erian intra@esika. (9) 2. Thi/te5a Thi/te5a a"alah agen alkilasi "engan#erat m/lekul "ari 19. &eski5un #er#agai "/sis telah"igunakan8 3+ mg 5er minggu tam5akn6a ,uku5.;ingga "ari 5asien meres5/n se5enuhn6a. ?6stitis ti"ak!arang ter!a"i setelah 5em#erian8 teta5i #iasan6a ringan "an self*limited . &6el/su5resi meru5akan leuk/5enia "an tr/m#/sit/5enia ter!a"i sam5ai "engan 9 "ari 5asien karena 5en6era5an sistemik. ;itung "arah lengka5 harus "i5eriksa 5a"a semua 5asien se#elum instilasi #erikutn6a. (9) 3. '?< '?< a"alah strain "cobacteriumbois 6ang "ilemahkan.&ekanisme 6ang te5at "imana '?
Kem%te!a-i
ekitar 1 "ari 5asien "engan karsin/ma #uli-#uli "itemukan a"an6a metastasis regi/nal mau5un metastasis !auh "an 3+-4+ 5asien "engan 5en6akit 6ang in@asiA "a5at mengalami metastasis !auh meski5un telah "ilakukan sistekt/mi ra"ikal. Tan5a a"an6a 5eng/#atan8 kelangsungan hi"u5 5asien akan ter#atas. em#erian agen kem/tera5i tunggal "an 6ang 5aling sering k/m#inasi #e#era5a /#at menun!ukkan res5/n tera5i 5arsial atau5un k/m5lit 6ang signiAikan terha"a5 se!umlah 5asien karsin/ma #uli-#uli "engan metastasis. ?is5latin meru5akan agen tunggal 6ang 5aling aktiA 6ang !ika "igunakan se,ara tunggal8 mem#erikan res5/n tera5i sekitar 3+. $gen eAektiA lainn6a 6akni meth/tre>ate8 "/>/ru#i,in8 @in#lastin8 sikl/A/sAami"8 gem,ita#in8 "an Alu/r/ura,il. Tingkat res5/n meningkat "engan mengk/m#inasikan #e#era5a #ahan aktiA. egimen meth/tre>ate8 @in#lastin8 "/ks/ru#i,in (a"riami,in) "an ,is5latin (&B$?) meru5akan regimen 6ang sering "igunakan 5a"a 5asien karsin/ma #uli-#uli taha5 lan!ut "an sekitar 13-1 5asien 6ang menerima regimen ini mem#erikan res5/n k/m5lit. Namun "emikian angka hara5an hi"u5 sekitar 2+-2.eng/#atan "engan &B$? ka"ang "ikaitkan "engan a"an6a t/ksisitas su#stansial meli5uti kematian aki#at kera,unan sekitar 3-4. (9)
BAB III ANALISIS KASUS
RESUME
e/rang laki-laki8 73 tahun8 masuk rumah sakit "engan keluhan utama gross hematuria se!ak 1 tahun 6ang lalu8 mem#erat "alam 2 #ulan se#elum masuk rumah sakit8 gross hematuria ti"ak "ialami terus-menerus8 namun ti"ak "i5erhatikan se#era5a sering. Gross hematuria #erarna se5erti air ,u,ian "aging mulai "ari aal hingga akhir ken,ing. Terka"ang !uga ter"a5at gum5alan "arah. N/kturia 3 kali "alam satu malam. a"a aaln6a ti"ak a"a keluhan n6eri 6ang men6ertai8 teta5i "alam 2 #ulan terakhir
+6
5en"erita mulai merasakan "isuria. en"erita ti"ak 5ernah merasakan n6eri k/lik 5a"a ke"ua 5inggang. N6eri 5erut #agian #aah !uga ka"ang-ka"ang "ikeluhkan /leh 5en"erita. 'a"an terasa lemas "an ter!a"i 5enurunan #erat #a"an. ia6at mer/k/k selama le#ih "ari 2+ tahun8 se#an6ak = #atang sehari8 ria6at ke#iasaan mengk/nsumsi k/5i a"a8 ria6at 5eker!aan se#agai #uruh #angunan selama 3+ tahun. a"a 5emeriksaan status generalisata "an @italis "alam #atas n/rmal. a"a 5emeriksaan Aisik regi/ ke5ala "itemukan anemis 5a"a k/n!ungti@a. a"a 5emeriksaan Aisik a#"/men "an ur/l/gi regi/ su5ra5u#ik "alam #atas n/rmal. egi/ ,/st/@erte#ra "alam #atas n/rmal. a"a 5emeriksaan rectal touche "engan #imanual ti"ak tera#a 5en/n!/lan. ANALISIS
%ari anamnesis "iketahui #aha keluhan utama 5a"a 5en"erita ini gross hematuria+ Kea"aan se5erti ini "a5at ter!a"i 5a"a #er#agai kelainan 5re-renal8 renal8 atau 5/st renal. $kan teta5i8 "ari anamnesis le#ih lan!ut8 kemungkinan a"an6a kelainankelainan 5re-renal #eru5a 5en6akit 5er"arahan atau k/nsumsi /#at $T "a5at kita singkirkan. ehingga kemungkinann6a a"alah #erasal "ari kelainan renal "an 5/st-renal8 misaln6a #atu se5an!ang traktus urinarius8 keganasan8 inAeksi he#at atau trauma. 0ntuk inAeksi he#at "an trauma "a5at kita singkirkan melalui anamnesis karena ti"ak "i"a5atkan ria6at "emam "an menggigil serta ria6at ke,elakaan mau5un trauma. ehingga ke,en"erungan 6ang "a5at kita 5ertim#angkan a"alah kemungkinan a"an6a #atu atau tum/r "i se5an!ang traktus urinarius. 'ila melihat "ari aktu keluarn6a hematuri "imana #erlangsung "ari aal sam5ai akhir ken,ing8 atau #iasa "inamakan hematuri t/tal % maka kemungkinan 6ang "a5at "i5ikirkan a"alah a"an6a #atu atau tum/r 6ang #erasal "ari #uli-#uli8 ureter "an gin!al. $"an6a #atu atau tum/r gin!al8 ureter8 "an #uli-#uli "a5at kita singkirkan "ari hal-hal #erikut ini: 1.
a"a anamnesis "i"a5atkan gross hematuri ti"ak "isertai a"an6a n6eri k/lik 5a"a ke"ua 5inggang. ehingga kemungkinan a"an6a #atu atau tum/r 5a"a gin!al "an ureter "a5at singkirkan. Ti"ak a"a tan"a-tan"a /#struksi #uli-#uli8 se5erti susah
+7
#uang air ke,il "an menge"an saat #uang air ke,il. ;al ini menun!ukkan alau5un ter"a5at massa "i #uli-#uli8 namun massa ti"ak #era"a 5a"a /riAi,ium uretra internum. %i"a5atkan ge!ala iritasi 5a"a #uli-#uli #eru5a 5/lakisuria8 urgenc8 n/kturia8 "an "isuria. 2.
a"a 5emeriksaan Aisik8 ti"ak "itemukan n6eri ket/k 5a"a ke"ua regi/ ,/st/@erte#ralis8 6ang #iasan6a "itemukan 5a"a #atu gin!al. elain itu !uga ti"ak "itemukan a"an6a ballottement 5a"a salah satu atau ke"ua gin!al. 'atu 6ang men6um#at sistem kalises gin!al akan men6e#a#kan hi"r/neAr/sis8 "emikian 5ula #ila ter"a5at #atu 5a"a ureter "engan lumen 6ang sem5it sehingga gam5ang ter!a"i /#struksi "an le#ih ,e5at ter!a"i hi"r/neAr/sis8 6ang 5a"a 5emeriksaan Aisik "i"a5atkan se#agai ballottement gin!al. %ari hal terse#ut "i atas8 maka "a5at "i5ikirkan #aha kemungkinan #esar 6ang
"a5at men6e#a#kan hematuria #erasal "ari #uli-#uli. 'e#era5a 5en6akit atau kelainan 6ang "i5ikirkan antara lain tum/r "an #atu #uli-#uli. a"a 5emeriksaan rectal touche "engan #imanual ti"ak "i"a5atkan 5en/n!/lan "ari #uli-#uli. Namun8 #elum "a5at men6ingkirkan "iagn/sis tum/r 5a"a #uli-#uli. 'ila "itemukan #atu #uli-#uli 5a"a 5era#aan 5al5asi #imanual8 maka massa akan #ersiAat mobile 5a"a 5era#aan. %engan "emikian8 "ugaan le#ih ,en"erung ke5a"a tum/r 5a"a #uli-#uli. %itam#ah /leh ria6at 5enurunan #erat #a"an 6ang "rastis8 hal ini mengarahkan ke,urigaan kita 5a"a suatu 5r/ses keganasan "i #uli-#uli8 6ang /leh karenan6a 5erlu "itelusuri le#ih !auh lagi. Keganasan 5a"a #uli-#uli #iasan6a "itan"ai "engan trias #eru5a ken,ing #er,am5ur "arah "ise5an!ang #erkemih (hematuria t/tal)8 ge!ala 6ang #erulang (intermitten)8 "an tan5a "isertai "engan keluhan n6eri ( silent hematuri). Keganasan 5a"a #uli-#uli "a5at "i5i,u /leh #e#era5a Aakt/r resik/ "an eti/l/gi n/n-genetik se5erti umur "i atas + tahun8 ria6at ke#iasaan mengk/nsumsi k/5i "an 5emanis #uatan. a"a 5er/k/k8 risik/ terkena keganasan 5a"a #uli-#uli meningkat 4 kali li5at. a5aran #ahan-#ahan kimia 6ang #erhu#ungan "engan 5eker!aan se5erti #eker!a 5a"a #agian 5er,etakan atau 5earnaan8 5erusahaan karet8 5etr/lium8 kulit "an 5enge,atan8 !uga turut meningkatkan resik/ keganasan 5a"a #uli-#uli. elain itu8 inAeksi kr/nik s,hist/s/miasis8 ra"iasi 5el@is8 agen sit/t/ksik "an trauma ur/thelium se5erti instrumentasi8 kalkuli#atu8 5emasangan kateter "alam aktu 6ang lama meningkatkan
!0
resik/ keganasan. a"a 5en"erita
ini8 "ari
anamnesis
"itemukan
ke#iasaan
mengk/nsumsi k/5i8 mer/k/k8 "an ria6at 5eker!aan 5en"erita se#agai #uruh #angunan selama 3+ tahun 6ang meningkatkan risik/ 5a5aran 5en"erita terha"a5 #ahan-#ahan kimia. Temuan-temuan ini semakin mem5erkuat "ugaan #aha tum/r #uli-#uli 6ang "i"erita 5en"erita meru5akan suatu keganasan. &eski5un "emikian8 hal ini harus "itelusuri le#ih !auh lagi8 6aitu "engan k/nAirmasi melalui 5emeriksaan 5at/l/gi anat/mi. N6eri 5a"a 5r/ses keganasan "i #uli-#uli sen"iri "a5at ter!a"i #ila 5r/ses keganasan "isertai "engan iritasi atau 5r/ses inAlamasi aki#at inAeksi atau iritasi #uli #uli /leh massa tum/r itu sen"iri. a"a 5en"erita ini8 ter"a5at keluhan ge!ala iritasi #eru5a n6eri saat #erkemih8 sehingga 5erlu 5ula "i5ikirkan kemungkinan a"an6a inAeksi #uli-#uli aki#at 5era"angan 6ang #erlangsung lama8 kemungkinan ini 5erlu untuk "ik/nAirmasi "engan 5emeriksaan analisis urin "an #ila ter#ukti8 5erlu 5ula "ilakukan 5emeriksaan kultur "an sensiti@itas urin untuk tera5i anti#i/tik s5esiAik. %ari uraian analisis ini8 kita "a5at mem#uat kemungkinan "iagn/sis 6ang 5aling men"ekati a"alah: us5ek Karsin/ma 'uli. 0ntuk memastikan "iagn/sis8 kita "a5at melakukan 5emeriksaan-5emeriksaan 5enun!ang #eru5a: 1.
0rinalisis 5emeriksaan ini "i5erlukan untuk mem#e"akan #aha memang meru5akan suatu hematuri (eritr/situri) atau suatu ken,ing #erarna merah karena /#at-/#atan atau hem/lisis. a"a gr/ss hematuri kita akan "a5atkan se"imen eritr/sit 6ang 5enuh 5a"a setia5 la5angan 5an"ang. 0rinalisis !uga "a5at menegakkan a"an6a mikr/sk/5ik hematuri8 6aitu se"imen eritr/sit L'. elain itu !uga "a5at menentukan a"an6a #akteri (#akteriuri)8 6ang a5a#ila "itemukan "a5at "iikuti "engan 5emeriksaan kultur "an tes sensitiAitas kuman.
2.
it/l/gi 0rin 5a"a ke,urigaan karsin/ma #uli-#uli "a5at menemukan sel-sel maligna #ila "i5eriksa /leh ahli 5at/l/gi 6ang #er5engalaman. ensitiAitas relatiA ren"ah8 ti"ak rutin "ilakukan.
3.
'N-B 5a"a karsin/ma #uli-#uli "a5at "itemukan Ailling "eAe,t "engan te5i irreguler8 alau5un #ila negatiA ti"ak "a5at men6ingkirkan a"an6a karsin/ma #uli-#uli. elain itu kita "a5at menemukanmen6ingkirkan kemungkinan a"an6a #atu "ise5an!ang traktus urinarius. ;al 5aling 5enting 6ang #isa "i"a5at 5a"a
!1
'N-B a"alah "a5at menilai Aungsi ekskresi "an sekresi ke"ua gin!al8 serta a"an6a tan"a-tan"a /#struksi (hi"r/neAr/sis). 4.
0< $#"/men 0< "a5at mem#antu menemukan a"an6a massa 5a"a #uli-#uli8 alau5un "a5at "ika,aukan /leh a"an6a #ekuan "arah 6ang #isa terlihat se#agai massa "alam #uli-#uli. Ti"ak a"an6a massa8 ti"ak "a5at men6ingkirkan suatu karsin/ma #uli-#uli. 0< !uga "a5at mem#antu untuk menentukan a"an6a 5em#esaran (hi5ertr/5i) 5r/stat serta ukurann6a.elain itu !uga "a5at mem#antu menemukan atau men6ingkirkan kemungkinan kelainan-kelainan lain misaln6a a"an6a #atu gin!al#uli-#uli (a,/usti, sha"/)8 tum/r gin!al8 /#struksi "i #agian "istal gin!al (5el@i/,al6e,tasis) atau a"an6a tan"a-tan"a metastasis !auh (misaln6a n/"ul 5a"a he5ar).
.
?T ,an "an & $kurasi "iagn/sis sta"ium tum/r #uli-#uli le#ih tinggi "ari 0<8 "a5at men,a5ai 9+ . erta "a5at menentukan ekstensi tum/r ke /rgan sekitarn6a mau5un a"a ti"akn6a metastasis kelen!er limAe sekitar. erta "a5at mengetahui se,ara te5at a5akah a"a 5r/ses tum/r lain "i se5an!ang traktus urinarius #aik 5a"a gin!al8 5el@is renalis mau5un ureter.
=+
Cstosco "an Ureterorenosco (0) Cstosco meru5akan met/"e 5aling utama "alam "iagn/sis8 "a5at langsung melihat l/kasi8 ukuran8 !umlah8 #entuk8 situasi tangkai "an "era!at inAiltrasi "i #asis tum/r. a"a aktu ,6st/s,/5i harus "i5erhatikan hu#ungan antara tum/r "engan /stium ureter "an leher #uli-#uli8 "an "ilakukan #i/5si. 0 untuk @isualisasi atau melihat tum/r-tum/r lain se5an!ang ureter "an gin!al atau kelainan lain selain tum/r. a"a se/rang 5en"erita 6ang "i,urigai "engan suatu sus5ek karsin/ma #uli8 maka
5erlu "itentukan sta"ium "an grading tumorna. eng/#atan 5en"erita #ergantung "ari sta"ium tum/r itu sen"iri8 a"a atau ti"akn6a metastasis8 5en6e#aran l/kal serta tingkat "iAerensiasi tum/rn6a. 0mur serta kea"aan umum #a"an 5en"erita serta Aungsi gin!al sangat #er5eran "alam hal ini. Karena karsin/ma #uli-#uli sering resi"iA maka instilasi sit/statika 5a"a #uli-#uli untuk 5en,egahan resi"iA 5a"a tum/r ini 5erlu "i5ikirkan. emeriksaan-5emeriksaan 6ang kita lakukan "alam rangka 5ersia5an tin"akan atau 5eng/#atan terse#ut meli5uti:
!+
1.
emeriksaan
la#/rat/rium
#eru5a
tes
"arah
rutin
termasuk
Aakt/r
5em#ekuan5er"arahan (?T8 'T8 T8 $TT)8 kimia "arah8 elektr/lit8 5r/tein t/tal8 "an al#umin 2.
emeriksaan A/t/ t/raks untuk menilai Aungsi 5aru "an !antung se,ara umum
3.
a"a 5en"erita ini "engan usia tua se#aikn6a "iikuti "engan 5emeriksaan Aaal 5aru8 EK<8 "an ek/kar"i/graAi.
DAFTAR PUSTAKA 1. $n/n6m/us. Nati/nal ?an,er nstitute. Mnline. Ma,,esse" 2+1 &a6 2+. $@aila#le Ar/m: htt5:.,an,er.g/@,an,ert/5i,st65es#la""er . 2. %esen *8 e"it/r. 'uku $!ar nk/l/gi Klinis. 2n" e". Jakarta: 'alai ener#it IK0 2++. 3. alinrungi $&. Le,ture N/te /n 0r/-nk/l/g6 &akassar: %i@isi/n /A 0r/l/g68 %e5artment /A urger68 Ia,ult6 /A &e"i,ine8 ;asanu""in 0ni@ersit6 2+1+. 4. Lum#ant/#ing &. Kanker Besi,a 0rinaria ('uli-'uli). n &art/n/ ;8 ranaka ;8 e"it/rs. 'uku $!ar '/e"hi-%arm/!/
!!
