ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Agama : Islam
Umur : 63 tahun
Status : menikah
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal MRS : 28 April 2012
Pekerjaan : Petani
Tanggal KRS : -
Asal : Kampar
Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2012
Anamnesis Keluhan Utama :
Perut semakin membesar sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang:
-
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan perut semakin membesar, dan terasa tegang. Pasien juga mengeluhkan nyeri diseluruh perut, tidak mejalar, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri berkurang dengan perubahan posisi. Demam (+), demam bersifat hilang timbul. Muntah (+), frekuensi ± 4 kali , banyaknya ± 1/2 gelas aqua setiap muntah, muntah berisi makanan, darah(-). Mencret (+), konsistensi cair, frekuensi 3 x/ hari, banyak nya ± ½ gelas aqua setiap mencret, warna coklat kehitaman, lendir (-). Flatus (+). BAK normal.
-
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan BAB berwarna coklat kehitaman, lendir(-), frekuensi BAB ± 1 kali sehari, konsistensi keras, bentuk feses bulat-bulat seperti kelereng, kadang
–
kadang lembek/cair, nyeri perut pada saat BAB, pasien mengeluh
tidak puas setelah BAB, perut terasa mules dan nyeri di sekitar bawah pusar seperti melilit, tidak menjalar, hilang timbul, berkurang dengan pergerakan, BAB berwarna kecoklatan. Kebiasaan BAK tidak ada perubahan, nafsu makan berkurang. Demam (-), muntah(-), sesak (-). -
Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluhkan timbul benjolan di sekitar ulu hati, benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri (+), nyeri bersifat hilang timbul, nyeri berkurang dengan perubahan posisi. Mual(+), muntah(-). Pasien mengeluhkan sulit BAB, frekuensi ± 2-3 x hari sekali, terkadang padat dan lunak, berwarna kuning kecoklatan, lendir(-), darah(-).BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
•
Belum pernah sakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya.
•
Riwayat sakit kuning (-).
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. RIWAYAT KEBIASAAN
•
Kebiasaan makan makanan berlemak (+)
jeroan
•
Kebiasaan makan buah dan sayuran yang rendah.
•
Alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : komposmentis Keadaan gizi : cukup Vital sign :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup
Suhu : 37,5 C
Frek. Napas : 24 x/menit
o
Pemeriksaan kepala dan leher :
Mata : konjunctiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik
Pembesaran KGB Leher (-)
Pemeriksaan toraks :
Inspeksi : dada tampak simetris, gerakan napas kanan = kiri
Palpasi : fremitus suara kanan = kiri
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : distensi, venectasi(+), darm countour(-), darm steifung
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, borborigmi(+), metalic sound(-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), rigidity (+), teraba masa 5 jari di bawah proc.xypoideus,tepi tumpul, tidak bernodul, berbatas tegas imobile.ballotement(-)
Perkusi : pekak di regio hipokondriaca dextra dan epigastrium,dan timpani.
Pemeriksaan ekstremitas : tidak ada kelainan Pemeriksaan kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar limfe (KGB) supraklavikula (-), inguinal (-), Pemeriksaan genitourinarius: status lokalis Rectal toucher
Anus
Tenang
Tonus sphyncter ani
Baik, teraba masa pada arah jam 7-11, ± 6,5 cm dari anucutan,konsistensi keras, bernodul, terfiksir.
Mukosa rectum
Licin
Prostat
nyeri (-), permukaan rata
Hand schoen
: feses(+), berwarna coklat, konsistensi cair, darah(-), lendir(-)
