cBAB I PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara tumor ganas THT di Indonesia. Karsinoma nasofaring termasuk dalam 5 besar tumor ganas dengan frekuensi tertinggi bersama dengan tumor ganas serviks, tumor payudara, tumor getah bening, dan tumor kulit. Di daerah kepala leher karsinoma nasofaring merupakan keganasan paling sering ditemukan (60%) diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal, laring, dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, dan hipofaring (Adham, 2007) Secara global, pada tahun 2000 diperkirakan terdapat 65.000 kasus baru dan 38.000 kematian yang diakibatkan oleh kanker nasofaring (WHO, 2005). Sedangkan di Indonesia, frekusensi pasien hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, dan 11 kasus di Padang dan Bukit Tinggi (Adham, 2007) Penanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu problem, hal ini karena etiologi eti ologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi,dan tidak mudah diperiksa oleh mereka yg bukan ahli sehingga diagnosis sering terlambat, dengan ditemukannya metastasis pada leher sebagai gejala pertama. Dengan makin terlambatnya diagnosis maka prognosis ( angka bertahan hidup 5 tahun) semakin buruk. Dalam makalah ini akan dijabarkan kasus karsinoma nasofaring yang ditemukan di RSU Provinsi NTB.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi 1. Faring
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak kemudian menyambung ke esophagus esophagus setinggi vertebra servikal 6. a. Ke atas faring berhubungan be rhubungan dengan rongga hidung melalui koana, b. Ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring di bawah berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus aditus laring. c. Ke bawah berhubungan dengan esophagus. Dinidng faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. (Adams , 1997) Untuk keperluan klinis faring dibagi manjadi 3 bagian utama, yaitu nasofaring, orofaring, dan laringofaring atau hipofaring. Nasofaring merupakan sepertiga bagian atas faring, yang tidak dapat bergerak kecuali palatum mole di bagian bawah. Orofaring terdapat pada bagian tengan faring, dari batas bawah palatum mole sampai permukaan lingual epiglotis. Pada orofaring terdapat tonsila palatina dengan arkusnya, dan tonsila lingualis pada dasar lidah. Hipofaring merupakan bagian bawah faring yang menunjukkan daerah saluran napas atas yang terpisah dari s aluran pencernaan bagian atas (Adams, 1997).
1.a. Anatomi Nasofaring
Nasofaring merupakan rongga dengan dinding kaku di atas, belakang, dan lateral. Di sebelah atas nasofaring dibentuk oleh korpus sfenoid dan prosesus basilar os. Oksipital, sebelah anterior oleh koana dan palatum mole, sebelah posterior oleh vertebra servikalis, dan di sebelah inferior nasofaring berlanjut menjadi orofaring. Orifisium tuba Eustachius terletak pada dinding lateral nasofaring, di belakang ujung posterior konka inferior. Di sebelah atas belakang orifisium tuba Eustachius terdapat satu penonjolan yang dibentuk oleh kartilago Eustachius ( Ballenger, 1997). Ruang nasofaring memiliki hubungan dengan beberapa organ penting (Adams dalam Adams et al , 1997):
2
Pada dinding posterior terdapat jaringan adenoid yang meluas ke arah kubah.
Pada dinding lateral dan pada resesus faringeus terdapat jaringan limfoid yang dikenal sebagai fossa Rosenmuller.
Torus tubarius merupakan refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilagi tuba eustachius, berbentuk lonjong, tampak seperti penonjolan ibu jari ke dinding lateral nasofaring di atas perlekatan palatum mole.
Koana posterior rongga hidung.
Foramen kranial yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan penyakit
nasofaring,
termasuk
foramen
jugularis
yang
dilalui
nervus
glosofaringeus, vagus, dan asesorius spinalis, dan foramen hipoglosus yang dilalui nervus hipoglosus.
Struktur pembuluh darah yang penting dan terletak berdekatan adalah sinus petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari oksipital dan arteri faringeal asenden.
Tulang temporalis bagian petrosa dan foramen laserum yang letaknya dekat dengan bagian lateral atap nasofaring.
Ostium dari sinus-sinus sfenoid.
3
1.b. Batas-batas nasofaring:
Superior
: basis cranii, diliputi oleh mukosa dan fascia
Inferior
: bidang horizontal yang ditarik dari palatum durum ke posterior,
batas ini bersifat subyektif karena tergantung dari palatum durum.
Anterior
: koana, yang dipisahkan menjadi koana dekxtra dan sinistra oleh
os vomer
Posterior
: vertebra ervicalis I dan II, fascia space, mukosa lanjutan dari
mukosa bagian atas
Lateral
: mukosa lanjutandari mukosa di bagian superior dan posterior,
muara tuba Eustachii, Fossa Rosenmuller
4
B. Karsinoma Nasofaring Epidemiologi
Angka kejadian Kanker Nasofaring (KNF) di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7 kasus/tahun/100.000 penduduk atau diperkirakan 7000 – 8000 kasus per tahun di seluruh Indonesia (Survei yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 1980 secara “pathology based”). Santosa (1988) mendapatkan jumlah 716 (8,46%) pend erita KNF berdasarkan data patologi yang diperoleh di Laboratorium Patologi anatomi FK Unair Surabaya (1973 – 1976) diantara 8463 kasus keganasan di Seluruh tubuh. Di Bagian THT Semarang mendapatkan 127 kasus KNF dari tahun 2000 – 2002. Di RSCMJakarta ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS. Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Denpasar 15 kasus, dan di Padang dan Bukit tinggi (19771979). Dalam pengamatan dari pengunjung poliklinik tumor THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari ras Cina relative sedikit lebih banyak dari suku bangsa lainya. Studi epidemiologi KNF dengan berfokus kepada etiologi dan kebiasaan biologi dari penyakit ini telah dikemukakan hasilnya oleh UICC (International Union against Cancer) dalam symposium kanker nasofaring yg diadakan di Singapura tahun 1964 (MUIR,dkk.1967), dan dari investigasi dalam empat dekade terakhir telah ditemukan banyak temuan penting di semua aspek. KNF mempunyai gambaran epidemiologi yg unik, dalam daerah yg jelas, ras, serta agregasi family. KNF mempunyai daerah distribusi endemic yang tidak seimbang antara berbagai Negara, maupun yang tersebar dalm 5 benua. Tetapi, insiden KNF lebih rendah dari 1/105 di semua area. Insiden tertinggi terpusat pada di Cina bagian selatan (termasuk Hongkong), dan insiden ini tertinggi di provinsi Guangdong pada laki-laki mencapai 2050/100000 penduduk. Berdasarkan data IARC (International Agency for Research on Cancer) tahun 2002 ditemukan sekitar 80,000 kasus baru KNF diseluruh dunia, dan sekitar 50,000 kasus meninggal dengan jumlah penduduk Cina sekitar 40%. Ditemukan pula cukup banyak kasus pada penduduk local dari Asia Tenggara, Eskimo di Artik dan penduduk di Afrika utara dan timur tengah (Lu. 2010) Tumor ini lebih sering ditemukan pad pria disbanding wanita dengan rasio 2-3:1 dan apa sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan factor genetic, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain. Distribusi umur pasien dengan KNF berbeda-beda pada daerah dengan insiden yg bervariasi. Pada daerah dengan insiden rendah insisden KNF meningkat sesuia dengan meningkatnya umur, pada daeraj 5
dengan insiden tinggi KNF meningkat setelah umur 30 tahun, ;uncaknya pada umur 4059 tahun dan menurun setelahnya. Ras mongoloid merupakan factor dominan timbulnya KNF, sehingga kekerapan cukup tinggi pada pendduduk CIna bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura, dan Indonesia. Sekalipun termasuk ras Mongoloid, bangsa Korea, Jepang dan Tiongkok sebelah utara tidak banyak yang dijumpai mengidap penyakit ini. Berbagai studi epidemilogik mengenai angka kejadian ini telah dipublikasikan di berbagai jurnal. Salah satunya yang menarik adalah penelitian mengenai angka kejadian Kanker Nasofaring (KNF) pada para migran dari daratan Tiongkok yang telah bermukim secara turun temurun di China town (pecinan) di San Fransisco Amerika Serikat. Terdapat perbedaan yang bermakna dalam terjadinya Kanker Nasofaring (KNF) antara para migran dari daratan Tiongkok ini dengan penduduk di sekitarnya yang terdiri atas orang kulit putih (Caucasians), kulit hitam dan Hispanics, di mana kelompok Tionghoa menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi. Sebaliknya, apabila orang Tionghoa migran ini dibandingkan dengan para kerabatnya yang masih tinggal di daratan Tiongkok maka terdapat penurunan yang bermakna dalam hal terjadinya Kanker Nasofaring (KNF) pada kelompok migran tersebut. Jadi kesimpulan yang dapat ditarik adalah, bahwa kelompok migran masih mengandung gen yang „memudahkan‟ untuk terjadinya Kanker Nasofaring (KNF), tetapi karena pola makan dan pola hidup selama di perantauan berubah maka faktor yang selama ini dianggap sebagai pemicu tidak ada lagi maka kanker ini pun tidak tumbuh. Untuk diketahui bahwa penduduk di provinsi Guang Dong ini hampir setiap hari mengkonsumsi ikan yang diawetkan (diasap, diasin), bahkan konon kabarnya seorang bayi yang baru selesai disapih, sebagai makanan pengganti susu ibu adalah nasi yang dicampur ikan asin ini. Di dalam ikan yang diawetkan dijumpai substansi yang bernama nitrosamine yang terbukti bersifat karsinogen bagi hewan percobaan. (Lu. 2010) Etiologi
Karsinoma nasofaring terjadi akibat gabungan dari faktor predisposisi genetik, faktor lingkungan, dan infeksi virus Ebstein-Barr (Adham, 2009 & Wolden, 2001). 1. Genetik Analisis genetik pada populasi endemik menunjukkan orang-orang dengan kelemahan pada gen HLA memiliki resiko dua kali lebih tinggi untuk menderita karsinoma nasofaring. 6
2. Lingkungan Penelitian-penelitian menunjukkan konsumsi makanan yang mengandung volatile nitrosamine (misalnya ikan asin), paparan formaldehide, akumulasi debu kapas, asam, caustic, proses pewarnaan kain, merokok, nikel, alkohol, dan infeksi jamur pada cavum nasi meningkatkan resiko terjadinya karsinoma nasofaring. 3. Virus Ebstein-Barr Infeksi EBV pada manusia bermanifestasi menjadi beberapa bentuk penyakit. Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis, limfoma burkit dan karsinoma nasofaring. Infeksi EBV-1 dan EBV-2 telah dihubungkan dengan kejadian karsinoma nasofaring di Cina Selatan, Asia Tenggara, Mediterania, Afrika, dan Amerika Serikat. Dijumpainya Epstein-Barr Virus (EBV), pada hampir semua kasus KNF telah mengaitkan terjadinya kanker ini dengan keberadaan virus tersebut. Pada 1966, seorang peneliti menjumpai peningkatan titer antibodi terhadap EBV pada KNF serta titer antibodi IgG terhadap EBV, capsid antigen dan early antigen. Kenaikan titer ini sejalan pula dengan tingginya stadium penyakit. Namun virus ini juga acapkali dijumpai pada beberapa penyakit keganasan lainnya bahkan dapat pula dijumpai menginfeksi orang normal tanpa menimbulkan manifestasi penyakit. Jadi adanya virus ini tanpa faktor pemicu lain tidak cukup untuk menimbulkan proses keganasan. (Lu. 2010) Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam limfosit B. Infeksi virus epstein-barr terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva dan sel limfosit. EBV memulai infeksi pada limfosit B dengan cara berikatan dengan reseptor virus, yaitu komponen komplemen C3d (CD21 atau CR2). Glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan protein CD21 dipermukaan limfosit B3. Aktivitas ini merupakan rangkaian yang berantai dimulai dari masuknya EBV ke dalam DNA limfosit B dan selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal. Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua reseptor yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2 dan PIGR ( Polimeric Immunogloblin Receptor ). Sel yang terinfeksi oleh virus epstein-barr dapat menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu : sel menjadi mati bila terinfeksi dengan virus epstein-barr dan virus mengadakan replikasi, atau virus epstein- barr yang menginfeksi sel dapat mengakibatkan kematian virus sehingga sel kembali menjadi normal atau dapat terjadi perubahan sifat sel sehingga terjadi transformsi sel yaitu
7
interaksi antara sel dan virus sehingga mengakibatkan terjadinya perubahan sifat sel sehingga terjadi transformasi sel menjadi ganas sehingga terbentuk sel kanker. Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten, yaitu EBERs, EBNA1, LMP1, LMP2A dan LMP2B. Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan virus pada infeksi laten. Protein transmembran LMP2A dan LMP2B menghambat sinyal tyrosine kinase yang dipercaya dapat menghambat siklus litik virus. Diantara gen-gen tersebut, gen yang paling berperan dalam transformasi sel adalah gen LMP1. Struktur protein LMP1 terdiri atas 368 asam amino yang terbagi menjadi 20 asam amino pada ujung N, 6 segmen protein transmembran (166 asam amino) dan 200 asam amino pada ujung karboksi (C). Protein transmembran LMP1 menjadi perantara untuk sinyal TNF (tumor necrosis factor ) dan meningkatkan regulasi sitokin IL-10 yang memproliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal. Berbeda halnya dengan jenis kanker kepala dan leher lain, Kanker Nasofaring (KNF) jarang dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol tetapi lebih dikaitkan dengan virus Epstein Barr, predisposisi genetik dan pola makan tertentu. Meskipun demikan ada peneliti yg
mencoba menghubungkannya dengan merokok,
secara umum resiko terhadap KNF pada perokok 2-6 kali dibandingkan dengan bukan perokok.
PATOLOGI
Nasofaring berhubungan dengan beberapa struktur. Ke anterior nasofaring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Penyebaran tumor ke lateral akan menyumbat muara tuba Eustachius sehingga akan menimbulkan gangguan pendengaran dan penumpukan cairan di telinga tengah. Di bagian posterior dinding nasofaring melengkung ke atas dan kedepan, terletak di bawah korpus os sphenoid dan bagian basilar os oksipital. Nekrosis akibat penekanan mungkin timbul di tempat-tempat tersebut. Di supero-posterior torus tubarius terdapat resesus faring atau fossa Rosenmuleri dan tepat di ujung posterosuperiornya terdapat foramen laserum. Tumor dapat menjalar ke arah intracranial dalam dua arah, yang masing-masing menimbulkan gejala neurologis yang khas. Perluasan langsung melalui foramen laserum ke sinus kavernosus dan fossa cranii media menyebabkan gangguan pada N.III, N.IV, N.VI, dan kadang N.II. Penyebaran ke kelenjar faring lateral dan di sekitar selubung karotis/jugularis pada ruang retroparotis akan menyebabkan gangguan pada N.IX, N.X, 8
N.XI, dan N.XII. Di nasofaring terdapat banyak saluran limfe yang terutama mengalir ke lateral dan bermuara di kelenjar retrofaring Krause (kelenjar Rouviere) (Ballenger, 1997). Secara makroskopis tumor dapat berupa massa yang menonjol pada mukosa dan memiliki permukaan halus, bernodul dengan atau tanpa ulserasi pada permukaan atau massa yang menggantung dan infiltrate. Namun terkadang tidak dijumpai lesi pada nasofaring. Secara mikroskopis karsinoma nasofaring dapat dibedakan menjadi 3 bentuk yaitu : 1. Bentuk ulseratif Bentuk ini paling sering terdapat pada dinding posterior dan di daerah sekitar fosa rosenmulleri. Juga dapat ditemukan pada dinding lateral didepan tuba eustachius dan pada bagian atap nasofaring. Lesi ini biasanya lebih kecil disertai dengan jaringan yang nekrotik dan sangat mudah mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitarnya. Gambaran histopatologik bentuk ini adalah karsinoma sel skuamosa deengan diferensiasi baik. 2. Bentuk noduler/lubuler/proliferative Bentuk noduler atau lobuler sangat sering dijumpai pada daerah sekitar muara tuba eustachius. Tumor jenis ini berbentuk seperti buah anggur atau polipoid. Jarang dijumpai adanya ulserasi, namun kadang-kadang dijumpai ulserasi kecil. Gambaran histopatologik bentuk ini biasanya karsinoma tanpa diferensiasi. 3. Bentuk eksofitik Bentuk eksofitik biasanya tumbuh pada satu sisi nasofaring, tidak dijumpai adanya ulserasi, kadang-kadang bertangkai dan prmukaannya licin. Tumor jenis ini biasanya tumbuh dari atap nasofaring dan dapat mengisi seluruh rongga nasofaring. Tumor nini dapat mendorong palatum mole ke bawah dan tumbuh kearah koana dan
masuk
ke
dalam
rongga
hidung.
Gambaran
histopatologik
berupa
limfasarkoma.
Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring sendiri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis, atau gejala di leher. Gejala nasofaring dapat berupa epistaksis rigan atau sumbatan hidung, untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena
9
sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah tumbuh, atau tumor tidak tampak karena masih berada dibawah (creeping tumor ) (Adham, 2007) Gangguan pada telinga merupakan gangguan dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba eustasius (fossa rosenmuller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan gangguan pendengaran ini kemudian baru di sadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring (Adham, 2007) Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini. Penjalaran melalui foramen lacerum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat pula ke V, sehingga tidak jarang diplopialah gejalayang membawa pasien terlebih dahulu ke dokter mata. Neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti (Adham, 2007) Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk (Adham, 2007). Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien untuk berobat, karena sebelumnya tidak terdapat keluhan ini (Adham, 2007).
Stadium
Berdasarkan kesepakatan UICC tahun 1992, stadium karsinoma nasofaring dibagi menjadi: (Adham, 2007) T : tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar, dan perluasannya T0 : Tidak tampak tumor T1 : Tumor terbatas pada satu lokasi di nasofaring T2 : Tumor meluas lebih dari satu lokasi, tetapi masih dalam rongga nasofaring T3 : Tumor meluas ke kavum nasi dan atauorofaring T4 : Tumor meluas ke tengkorak dan atau sudah mengenai saraf otak
N : nodul, menggambarkan kedaan kelenjar limfe regional N0 : tidak terdapat pembesaran kelenjar N1 : terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan 10
N2 : terdapat pembesaran kelenjar kontralateral atau bilateral yang masih dapat digerakkan N3 : terdapat pembesaran kelenjar homolateral, kontralateral, atau bilateral yang sudah melekat dengan jaringan sekitar
M : metastasis, menggambarkan keberadaan metastasis jauh M0 : tidak terdapat metastasis jauh M1 : terdapat metastasis jauh
Berdasarkan TNM tersebut, stadium dapat dibagi menjadi:
Stadium I
: T1 N0 M0
Stadium II
: T2 N0 M0
Stadium III : T3 N0 M0 T1, T2, T3, N1 M0
Stadium IV : T4 N0, N1 M0 T1 – T4 N2,N3 M0 T1 – T4 N0 – N3 M1
DIAGNOSIS
Beberapa cara yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis karsinoma nasofaring: 1.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2.
Pemeriksaan nasofaring
3.
Biopsi nasofaring Diagnosis pasti karsinoma nasofaring ditentukan dengan diagnosis klinik ditunjang dengan diagnosis histologis dan sitologis. Materi biopsi yang diperiksa adalah hasil biopsi cucian, aspirasi, atau sikatan (brush). Biopsi nasofaring dilakukan dengan anestesi topikal melalui 2 jalur, yaitu melalui hidung dan mulut:
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsy dimasukkan melalui rongga hidung menyusuri konka media ke nasofaring, kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.
11
Biopsi melalui mulut dilakukan dengan bantuan kateter nelaton yang
dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang merada dalam mulut ditaik dan diklem bersama dengan ujung kateter di hidung, sehingga palatum molle tertarik ke atas. Daerah nasofaring dilihat dengan kaca laring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut. Tumor akan terlihat lebih jelas menggunakan nasofaringoskop. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuret di daerah lateral nasofaring dalam keadaan narkosis. (Wolden, 2001) 4.
Pemeriksaan patologi anatomi Klasifikasi gambaran histopatologis yang direkomendasikan WHO sebelum tahun 1991 terbagi menjadi 3 tipe, yaitu: 1. Karsinoma sel squamosa terkeratinisasi, yang terbagi lagi menjadi tipe diferensiasi baik, sedang, dan buruk. 2. Karsinoma non-keratinisasi. Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, dan pada umumnya batas sel cukup jelas. 3. Karsinoma tidak terdiferensiasi. Pada tipe ini sel tumor secara individual memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang prominen. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas. Tipe tanpa keratinisasi dan tanpa diferensiasi bersifat radiosensitif, sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak terlalu sensitif dengan radioterapi. Klasifikasi gambaran histopatologis yang direkomendasikan WHO pada tahun 1991 hanya terbagi menjadi 2 tipe, yaitu: 1. Karsinoma sel squamosa terkeratinisasi 2. Karsinoma non-keratinisasi Kedua tipe ini dibagi lagi menjadi tipe terdiferensiasi dan tidak berdiferensiasi (WHO, 2005).
5.
Pemeriksaan radiologi Tujuan utama pemeriksaan radiologi adalah unutk memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan tumor di daerah nasofaring, menentukan lokasi tumor yang lebih tepat, mencari dan menentukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitar.
Foto polos
12
Karsinoma yang dapat dideteksi secara jelas denga foto polos pada umumnya adalah tumor eksofitik yang cukup besar, sedangkan bula kecil mungkin tidak terdeteksi. Perluasan tumor yang terjadi pada submukosa, atau penyebaran yang belum terlalu luas tidak akan terdeteksi melalui foto polos. Beberapa posisi foto polos perlu dibuat untuk mencari kemungkian tumor pada daerah nasofaring, yaitu: (Wolden, 2001)
o
Posisi lateral dengan teknik foto jaringan lunak
o
Posisi basis cranii atau submentoforteks
o
Tomogram lateral daerah nasofaring
o
Tomogram anteroposterior daerah nasofaring
CT-Scan Keunggulan
CT-Scan
dibandingkan
dengan
foto
polos
adalah
kemampuan untuk membedakan berbagai densitas pada daerah nasofaring. CT Scan mampu membedakan berbagai densitas pada jaringan lunak maupun perubahan-perubahan pada tulang. Dapat dinilai lebih akurat mengenai perluasan tumor ke jaringan sekitar, destruksi tulang, dan penyebaran intracranial (Wolden, 2001).
DIAGNOSIS BANDING
1. Hiperplasia adenoid Biasanya terdapat pada anak-anak, jarang pada orang dewasa, pada anakanak hyperplasia ini terjadi Karena infeksi berulang. Pada foto polos akan terlihat suatu massa jaringna lunak pada aatap nasofaring umunya berbatas tegas dan umunya simetris serta struktur-struktur sekitarnya tak tampak tanda- tanda infiltrasi seprti tampak pada karsinoma.
2. Angiofibroma juvenilis Biasanya
ditemui
pada
usia
relative
muda
dengan
menyerupai KNF. Tumor ini kaya akan pembuluh darah
gejala-gejala
dan biasnya tidak
infiltrative. Pada foto polos akan didapat suatu massa pada atap nasofairng yang berbatas tegas. Proses dapat meluas seperti pada penyebaran karsinoma, walaupun jarang menimbulkan destruksi tulang hanya erosi saja karena penekanan tumor. Biasanya ada pelengkungan ke arah depan dari dinding belakang sinus maksilaris yang dikenal sebgai antral sign. Karena tumor ini kaya 13
akan vascular maka arterigrafi carotis eksterna sangat diperlukan sebab gambaranya sangat karakteristik. Kadang-kadang sulit pula membedakan angiofibroma juvenils dengan polip hidung pada foto polos.
3. Tumor sinus sphenoidalis Tumor ganas primer sinus sphenoidalis adalah sangat jarang dan biasanya tumor sudah sampai stadium agak lanjut waktu pasien datang untuk pemeriksaan pertama.
4. Neurofibroma Kelompok tumor ini sering timbul pada ruang faring lateral sehingga menyerupai keganasan dinding lateral nasofaring. secara C.T-Scan, pendesakan ruang para faring kearah medial dapat membantu membedakan kelompok tumor ini dengan KNF.
5. Tumor kelenjarr parotis Tumor kelenjar parotis terutama yang berasal dari lobus yang terletak agak dalam mengenai ruang para faring dan menonjol kearah lumen nasofaring. pada sebagian besar kasus terlihat pendesakan ruang parafaring kearah medial yang tampak pada pemeriksaan C.T.Scan.
6. Chordoma Walaupun tanda utama chordoma adalah destruksi tulang, tetapi mengingat KNF pun sering menimbulkan destruksi tulang, maka sering timbul kesulitan untuk membedakanya. Dengan foto polos, dapat dilihat kalsifikasi atau destruksi terutama di daerah clivus. CT dapat membantu melihat apakah ada pembesaran kelenjar cervical bagian atas karena chordoma umunya tidak memperhatikan kelainan pada kelenjar tersebut sedangkan KNF sering bermetastasis ke kelenjar getah bening.
7. Meningioma basis kranii Walaupun tumor ini agak jarang tetapi gambarannya kadang-kadang menyerupai KNF dengan tanda-tanda sklerotik pada daerah basis kranii. Gambaran CT meningioma cukup karakteristikk yaitu sedikit hiperdense sebelum 14
penyuntikan zat kontras dan akan menjadi sangat hiperdense setelah pemberian zat kontras intravena. Pemeriksaan arteiografi juga sangat membantu diagnosis tumor ini.
TATALAKSANA
Radioterapi Sampai
saat
ini
radioterapi
masih
memegang
peranan
penting
dalam
penatalaksanaan karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi. Sampai saaat ini pengobatan pilihan terhadap tumor ganas nasofaring adalah radiasi, karena kebanyakan tumor ini tipe anaplastik yang bersifat radiosensitif. Radioterapi dilakukan dengan radiasi eksterna, dapat menggunakan pesawat kobal (Co60 ) atau dengan akselerator linier ( linier Accelerator atau linac). Radiasi ini ditujukan pada kanker primer didaerah nasofaring dan ruang parafaringeal serta pada daerah aliran getah bening leher atas, bawah serta klavikula. Radiasi daerah getah bening ini tetap dilakukan sebagai tindakan preventif sekalipun tidak dijumpai pembesaran kelenjar. Metode brakhioterapi, yakni dengan memasukkan sumber radiasi kedalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan cidera yang serius pada jaringan sehat disekitarnya. Kombinasi ini diberikan pada kasus-kasus yang telah memeperoleh dosis radiasi eksterna maksimum tetapi masih dijumpai sisa jaringan kanker atau pada kasus kambuh lokal. Perkembangan teknologi pada dasawarsa terakhir telah memungkinkan pemberian radiasi yang sangat terbatas pada daerah nasofaring dengan menimbulkan efek samping sesedikit mungkin. Metode yang disebut sebagai IMRT ( Intersified Modulated Radiotion Therapy ) telah digunakan dibeberapa negara maju. (Harry, 2002) Daerah penyinaran kelenjar leher sampai fosa supraklavikula. Apabila tidak ada metastasis kelenjar leher, maka radiasi daerah leher ini bersifat profilaktik dengan dosis 4000 rad, sedangkan bila ada metastasis diberikan dosis yang sama dengan dosis daerah tumor primer yaitu 6000 rad, atau lebih. Untuk menghindari gangguan penyinaran terhadap medulla spinalis, laring dan esofagus, maka radiasi daerah leher dan supraklavikula ini, sebaiknya diberikan dari arah depan dengan memakai blok timah didaerah leher tengah. (Harry, 2002)
15
Dosis radiasi
Dosis radiasi umumnya berkisar antara 6000 – 7000 rad, dalam waktu 6 – 7 minggu dengan periode istirahat 2 – 3 minggu (“split dose”). Alat yang biasanya dipakai ialah “cobalt 60”, “megavoltage”orthovoltage” Komplikasi radioterapi dapat berupa : a) Komplikasi dini Biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti : - Xerostomia - Mual-muntah - Mukositis (nyeri telan, mulut kering, dan hilangnya cita rasa) kadang diperparah dengan infeksi jamur pada mukosa lidah dan palatum -
Anoreksi
- Xerostamia (kekeringan mukosa mulut akibat disfungsi kelenjar parotis yang terkena radiasi) - Eritema
b) Komplikasi lanjut Biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti : - Kontraktur - Penurunan pendengaran - Gangguan pertumbuhan
Untuk menghindari efek samping semaksimal mungkin maka sebelum dan selama pengobatan, bahkan setelah selesai terapi, pasien akan selalu diawasi oleh dokter. Perawatan sebelum radiasi adalah dengan membenahi gigi geligi, memberikan informasi kepada pasien mengenai metode pembersihan ruang mulut dan gigi secara benar. Untuk mengurangi keluhan penderita juga dapat diberikan obat kumur yang mengandung adstringens, misalnya bactidol, efisol, gargarisma diberikan 3-4 kali sehari. Bila tampak tanda-tanda moniliasis diberikan antimikotik misalnya funfilin. Pemberian obat-obatan yang mengandung anestesi local seperti FG troches bias mengurangi keluhan nyeri telan. Untuk keluhan umum nausea, anorexia dan sebgainya bisa diberikan obat-obatan simptomatik terhadap keluhan ini seperti avomit, avopreg. (Harry, 2002)
16
Kemoterapi
Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh. (Harry, 2002) Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata : -
kankernya masih ada, dimana biopsi masih positif
-
kemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.
-
pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh).
Efek Samping Kemoterapi
Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan rambut. Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sum-sum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker. (Wolden, 2001) Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi. (Wolden, 2001) Kemoradioterapi kombinasi adalah pemberian kemoterapi bersamaan dengan radioterapi dalam rangka mengontrol tumor secara lokoregional dan meningkatkan survival pasien dengan cara mengatasi sel kanker secara sistemik lewat mikrosirkulasi. (Harry, 2001)
17
Manfaat Kemoradioterapi adalah
1. Mengecilkan massa tumor, karena dengan mengecilkan tumor akan memberikan hasil terapi radiasi lebih efektif. Telah diketahui bahwa pusat tumor terisi sel hipoksik dan radioterapi konvensional tidak efektif jika tidak terdapat oksigen. Pengurangan massa tumor akan menyebabkan pula berkurangnya jumlah sel hipoksia. 2. Mengontrol metastasis jauh dan mengontrol mikrometastase. 3. Modifikasi melekul DNA oleh kemoterapi menyebabkan sel lebih sensitif terhadap radiasi yang diberikan (radiosensitiser).
Terapi kombinasi ini selain bisa mengontrol sel tumor yang radioresisten, memiliki manfaat juga untuk menghambat pertumbuhan kembali sel tumor yang sudah sempat terpapar radiasi. Kemoterapi neoajuvan dimaksudkan untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radioterapi. Pemberian kemoterapi neoadjuvan didasari atas pertimbangan vascular bed tumor masih intak sehingga pencapaian obat menuju massa tumor masih baik. Disamping itu, kemoterapi yang diberikan sejak dini dapat memberantas mikrometastasis sistemik seawal mungkin. Kemoterapi neoadjuvan pada keganasan kepala leher stadium II – IV dilaporkan overall response rate sebesar 80 %- 90 % dan CR ( Complete Response ) sekitar 50%. Kemoterapi neoadjuvan yang diberikan sebelum terapi definitif berupa radiasi dapat mempertahankan fungsi organ pada tempat tumbuhnya tumor (organ preservation). (Wolden, 2001) Secara sinergi agen kemoterapi seperti Cisplatin mampu menghalangi perbaikan kerusakan DNA akibat induksi radiasi. Sedangkan Hidroksiurea dan Paclitaxel dapat memperpanjang durasi sel dalam keadaan fase sensitif terhadap radiasi. Kemoterapi yang diberikan secara bersamaan dengan radioterapi ( concurrent or concomitant chemoradiotherapy ) dimaksud untuk mempertinggi manfaat radioterapi. Dengan cara ini diharapkan dapat membunuh sel kanker yang sensitif terhadap kemoterapi dan mengubah sel kanker yang radioresisten menjadi lebih sensitif terhadap radiasi. Keuntungan kemoradioterapi adalah keduanya bekerja sinergistik yaitu mencegah resistensi, membunuh subpopulasi sel kanker yang hipoksik dan menghambat recovery DNA pada sel kanker yang sublethal. (Wolden, 2001)
18
Kelemahan Kemoradioterapi
Kelemahan cara ini adalah meningkatkan efek samping antara lain mukositis, leukopeni dan infeksi berat. Efek samping yang terjadi dapat menyebabkan penundaan sementara radioterapi. Toksisitas Kemoradioterapi dapat begitu besar sehingga berakibat fatal. Beberapa literatur menyatakan bahwa pemberian kemoterapi secara bersamaan dengan radiasi dengan syarat dosis radiasi tidak terlalu berat dan jadwal pemberian tidak diperpanjang, maka sebaiknya gunakan regimen kemoterapi yang sederhana sesuai jadwal pemberian. (Harry, 2001) Untuk mengurangi efek samping dari kemoradioterapi diberikan kemoterapi tunggal ( single agent chemotherapy) dosis rendah dengan tujuan khusus untuk meningkatkan sensitivitas sel kanker terhadap radioterapi (radiosensitizer). Sitostatika yang sering digunakan adalah Cisplatin, 5-Fluorouracil dan MTX dengan response rate 15%-47%.
Operasi
Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.
Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.
PROGNOSIS
Faktor terpenting untuk menentukan prognosis adalah stadium dari kanker. Pada
studi
tahun
2002
yang
menggunakan
TNM
staging
system,
menunjukkan angka harapan hidup 5 tahun untuk stadium I sebesar 98%, stadium II A-B, 95%, stadium III 86%, dan stadium IV 73%.
Faktor penting lainnya adalah host. Dimana bila pasien yang terkena berumur lebih muda (<40 tahun) dan berjenis kelamin wanita, memiliki prognosis yang lebih baik. 19
Selain itu tatalaksana yang baik juga merupakan faktor yang dapat menentukan prognosis dari pasien (WHO, 2005)
PENCEGAHAN
Pemberian vaksinasi dengan vaksin spesifik membran glikoprotein virus Epstein Barr yang dimurnikan pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan resiko tinggi.
Memindahkan (migrasi) penduduk dari daerah resiko tinggi ke tempat lainnya.
Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya.
Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinankemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.
20
BAB III LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama pasien
: Ny. “J”
Umur
: 52 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sekarbela
Tanggal Pemeriksaan
: 30 april 2013
ANAMNESIS
Keluhan utama: Nyeri kepala belakang
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke RSU Provinsi NTB dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu, namun keluhan pasien semakin memberat sejak 1 bulan yang lalu, keluhan sakit kepala juga disertai dengan nyeri pada kedua mata, namun penglihatan ganda disangkal. Wajah terasa kebas dan seperti tertarik kearah kiri. Pasien juga mengaku benjolan muncul pada leher kanan dan kiri yang muncul sejak ± 3 bulan lalu. Benjolan dirasakan nyeri jika dipegang. Pasien juga mengeluh sulit untuk membuka mulut dan lidah tidak dapat dikeluarkan, hidung rasa tersumbat (-), ingus keluar dari lubang hidung (-), Keluhan sering mimisan, ingus bercampur darah disangkal. Pasien juga
merasakan adanya penurunan pendengaran. Keluhan mendengar suara air
terkocok di dalam telinga disangkal, riwayat pernah keluar air dan nyeri telinga sebelumnya juga disangkal oleh pasien. Sejak kemarin pasien mengaku lemas, dan susah untuk berjalan.
Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat keluar cairan dari dalam telinga kiri maupun kanan.
Riwayat penyakit keluarga/sosial: -
21
Riwayat pengobatan: pasien pernah berobat ke RSUD sebelumnya karena keluhan nyeri kepala yang terus menerus dirasakan namun tidak ada perubahan.
Riwayat alergi: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler dan bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi
Suhu : 36,7 ⁰C
: 20 x/menit
Status Lokalis Pemeriksaan telinga No.
Pemeriksaan
Telinga kanan
Telinga kiri
Telinga 1.
Tragus
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
2.
Daun telinga
Bentuk dan ukuran dalam batas
Bentuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-), nyeri
normal, hematoma (-), nyeri
tarik aurikula (-)
tarik aurikula (-)
3.
Liang telinga
Serumen (-), hiperemis
(-), Serumen (-), hiperemis (-),
furunkel (-), edema (-), otorhea
furunkel (-), edema (-), otorhea
(-)
(-)
22
4.
Membran timpani
Retraksi hiperemi
(-), (-),
bulging
(-), Retraksi
edema
(-), hiperemi
perforasi (-),cone of light (+)
(-), (-),
bulging
(-),
edema
(-),
perforasi (-),cone of light (+)
Pemeriksaan hidung
Pemeriksaan Hidung Hidung luar
Hidung kanan
Hidung kiri
Bentuk (normal), hiperemi (-),
Bentuk (normal), hiperemi (-),
nyeri tekan (-), deformitas (-)
nyeri tekan (-), deformitas (-)
Vestibulum nasi
Normal, ulkus (-)
Normal, ulkus (-)
Cavum nasi
Bentuk (normal), mukosa pucat
Bentuk (normal), mukosa pucat
(-), hiperemia (-)
(-), hiperemia (-)
Mukosa hiperemis, sekret (+,
Mukosa hiperemis, sekret (-),
bening ketal), massa berwarna
massa berwara putih mengkilat
putih mengkilat (-).
(-).
Konka nasi inferior
Edema (-), mukosa hiperemi (-)
Edema (-), mukosa hiperemi (-)
Septum nasi
Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus
Rinoskopi anterior
Meatus nasi media
(-)
(-)
23
Pemeriksaan Tenggorokan
Bibir
Mukosa bibir basah, berwarna pucat
Mulut
Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Lidah
Permukaan lidah putih,tampakseperti sisa makanan, dan jatuh kekiri saat berusaha dijulurkan
Geligi Uvula Palatum mole Faring Tonsila palatine
Tidak dapat dievaluasi karena pasien susah membuka mulut, lebar nya 2 jari
Fossa Tonsillaris dan Arkus Faringeus
Pemeriksaan wajah: -
Wajah tertarik kearah kiri
-
Sudut bibir tertarik kearah kiri
Pemeriksaan mata: -
Gerak bola mata baik ke segala arah ODS
-
Konfergensi ODS baik
-
Tidak terdapat diplopia binokuler pada gerak bola mata ke seluruh arah atau s aat
-
Konfergensi
-
Mata kiri ptosis
Pemeriksaan leher Ditemukan massa pada colli dextra-sinistra, dengan karakteristik: Ukuran: dextra ± 5 x 3 cm; sinistra: ± 6 x 5 cm Batas: tegas Mobilisasi: immobile terhadap jaringan di bawah dan sekitarnya Permukaan: licin, tidak rata Nyeri tekan: + Keterbatasan gerak leher: -
24
DIAGNOSIS Tumor colli dextra-sinistra, suspect Ca. Nasofaring DIAGNOSIS BANDING Limfoma PEMERIKSAAN PENUNJANG -
CT-Scan
-
Biopsi nasofaring
-
Metastasis jauh:
Tes fungsi hepar dan ginjal
Foto thoraks
USG hepar
Hasil CT-Scan pada tanggal 04 januari 2013
Interpretasi hasil CT-Scan:
tampak massa solid bulat pada nasofaring
Sinus paranasal kiri dan kanan normal
Terdapat infiltrasi ke intracranial 25
RENCANA TERAPI (sementara/simtomatik) Diet cair
Medikamentosa Neurobion 5000 mg dalam RL/hari Analgetik :
Asam mefenamat 3 x 500 mg
KIE pasien
Tumor yang diderita pasien memiliki kemungkinan ganas, sehingga penegakan diagnosis dengan pengambilan sedikit jaringan dari tumor akan membantu dalam memberikan penanganan yang tepat dan cepat.
Pasien perlu dirujuk ke centre pengobatan lebih besar untuk memulai terapi definitif terhadap tumor yang diderit.
PROGNOSIS Menurut literatur, harapan hidup 5 tahun pada penderita ca nasofaring stadium IV adalah 73%.
26
BAB IV PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, sementara ditegakkan diagnosis kerja suspect karsinoma nasofaring. Hasil anamnesis yang mendukung adalah adanya keluhan nyeri kepala yang semakin memberat sejak 1 bulan yang lalu, keluhan sakit kepala juga disertai dengan nyeri pada kedua mata, namun tidak dirasakan penglihatan ganda. Wajah terasa kebas dan seperti tertarik kearah kiri. Pasien juga mengaku benjolan pada leher kanan dan kiri yang muncul sejak ± 3 bulan lalu. Benjolan dirasakan nyeri jika dipegang. Pasien juga mengeluh sulit untuk membuka mulut dan lidah tidak dapat dikeluarkan, hidung tersumbat (-),ingus keluar dari lubang hidung (-), Keluhan sering mimisan, ingus bercampur darah disangkal. Pasien juga merasakan adanya penurunan pendengaran. Keluhan mendengar suara air terkocok di dalam telinga disangkal. Hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan pada telinga, begitu juga pada pemeriksaan hidung. Pada pemeriksaan mata tidak didapatkan adanya keterbatasan gerak mata ataupun gangguan dan diplopia pada konvergensi, namun mata kiri terlihat lebih kecil dari mata kanan. Pada pemeriksaan leher didapatkan adanya massa padat terfiksir immobile yang nyeri pada penekanan pada sisi leher kanan-kiri. Massa ini kemungkinan adalah pembesaran KBG leher, yang menunjukkan telah terdapat metastasis secara limfogen pada karsinoma nasofaring. Pembesaran KGB juga dapat terjadi pada limfoma. Pada pasien ini, terdapat pembesaran kelenjar bilateral, yang meningkatkan kemungkinan terjadinya limfoma. Perlu dicari adanya pembesaran KGB di bagian tubuh lain untuk meningkatkan kecurigaan limfoma. CT-Scan dan biopsi dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Hasil CT-Scan menunjukkan adanya massa nasofaring yang telah meluas ke intrakranial. Terdapat pula pembesaran KGB di colli dextra dan sinistra. Berdasarkan hasil tersebut, stadium karsinoma nasofaring pada pasien ini adalah T4/N3/M1 yang diklasifikasikan sebagai stadium IV. Biopsi nasofaring dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti karsinoma nasofaring. Terapi definitif terhadap karsinoma nasofaring baru dapat dimulai bila diagnosis pasti sudah ditegakkan. Untuk sementara terapi yang diberikan adalah terapi simtomatik berupa analgetik untuk mengurangi nyeri dan pemberian tambahan suplemen vitamin untuk menjaga kondisi pasien. 27
BAB V DAFTAR PUSTAKA
Adams, George L. 1997. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Rongga Mulut, Faring, Esofagus, dan Leher , dalam BIOES Buku Ajar Penyakit THT Edisi Keenam. Jakarta: EGC. Hal: 263-271
Adham, M. Dan Rozein, A. 2007. Karsinoma Nasofaring , dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher Edisi Keenam. Jakarta: FKUI. Hal:182-187
Ballenger, JJ. 1997. Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan Nasofaring, dalam Ballenger: Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, dan leher Jilid I . Jakarta: Bina Rupa Aksara. Hal: 1020-1039
Brennan B. Review Nasopharyngeal Carcinoma. Orphanet Journal of Rare Disease; 2006,
available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559589/pdf/1750-1172-123.pdf
Harry a. Asroel. Penatalaksanaan radioterapi pada karsinoma nasofaring. Referat. Medan: FK USU,2002.h. 1-11.
Lu Jiade J, Cooper Jay S, M Lee Anne WM. The epidemiologi of Nasopharigeal Carcinoma In : Nasopharyngeal Cancer. Berlin : Springer,2010. p. 1-9.
Wolden, Suzanne L. 2001. Cancer of Nasopharynx, dalam buku Atlas of Clinical Oncology: Cancer of the Head and Neck . London: BC Decker inc. Page: 142156
World Health Organization. 2005. World Health Organization Classification Head and Neck
Tumours.
Lyon:
IARC
Press.
Available
at:
www.iarc.fr/IARCPress/pdfs/index1.php accessed: 19 December 2011.
28
