BAB I PENDAHULUAN
Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari ductus atau lobulus payudara. Kanker payudara diawali dengan adanya hiperplasi duktal yang berproliferasi dan tersebar tidak tidak rata. rata. Setelah Setelah sel-sel sel-sel yang yang berpro berprolife liferasi rasi menemb menembus us membra membran n basalis basalis,, maka maka sel-sel sel-sel tersebut akan menjadi invasif sehingga dapat menyebar secara hematogen atau limfogen (Suyatno, 2!". Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22# dari semua kasus baru kanker pada perempuan" dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia ($%# dari semua kematian kanker perempuan". &nsiden tertinggi dijumpai dinegara-negara maju seperti 'merika tara, )ropa *arat, dan tara, dan 'ustralia kecuali +epang. erubahan yang signifikan dalan gaya hidup masyarakat dapat meningkatkan insiden adanya kanker payudara pada wanita (Sjamsuhidajat, 2$". enye enyebab bab dari dari kanker kanker payuda payudara ra sampai sampai saat ini belum belum diketah diketahui ui namun namun sejumla sejumlah h penelitian telah mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan resiko pada individu individu tertentu, yang meliputi usia lanjut, riwayat kanker payudara payudara pada anggota anggota keluarga keluarga yang yang berusi berusiaa muda, muda, riwaya riwayatt obstetr obstetrii dan gineko ginekolog logi, i, serta serta adany adanyaa riwaya riwayatt penggu penggunaa naan n kontrasepsi hormonal. Karsin Karsinoma oma duktal duktal invasif invasif merupa merupakan kan jenis jenis kanker kanker payuda payudara ra yang yang paling paling sering sering ditemukan. etastasis ke kelenjar aksila terjadi pada kasus. Keganasaan ini sering timbul pada wanita premenopause dan pasca menopause pada usia dekade / atau . 0ejala yang sering muncul adalah ketidaksengajaan para wanita saat menyentuh payudaranya meraba adanya benjolan yang padat. 1idak jarang, dari wanita wanita yang meraba adanya benjolan, merasa hal tersebut adalah wajar, karena benjolan tidak terasa sakit.
1
BAB II LAPORAN KASUS
$
&dentitas
-
ama
3 y. '
-
mur
3 /4 tahun
-
+enis kelamin
3 erempuan
-
'gama
3 &slam
-
ekerjaan
3 etani
-
'lamat
3 1akerharjo 51 2 56 $ 1akerharjo Solokuro 7amongan
-
1angga nggall mas masuk uk 3 $ 8ese 8esem mber ber 2$ 2$% % jam jam $/. $/.
-
o. 5
2
'namnesis
$
Keluhan utama
3 9$./$.
*enjolan pada payudara 2
5iwayat enyakit Sekarang asien datang ke poli bedah umum 5S7 dengan dengan keluhan benjolan pada payudara payudara kiri kiri sebelah sebelah tengah tengah atas, atas, semakin semakin lama lama dirasak dirasakan an benjol benjolan an semaki semakin n membesa membesarr dan diserta disertaii pula pula rasa kemeng kemeng disekit disekitar ar payuda payudarany ranya. a. 'walnya alnya pasien pasien tidak tidak sengaja sengaja menemu menemukan kan benjolan benjolan sebesar sebesar biji biji jagung jagung pada pada saat mandi, mandi, saat % bulan bulan yang yang lalu, lalu, kemudian setelah 9 minggu pasien merasakan benjolan semakin membesar kurang lebih sebesar bola pingpong, pingpong, karena takut pasien segera memeriksakan memeriksakan diri ke 5umah Sakit. asien tidak pernah mengeluhkan demam, atau nyeri sebelumnya. asien mengalami menopause sekitar $ tahun yang lalu. asien lupa usia saat pertama kali menstruasi.
2
3
5iwayat enyakit 8ahulu 1idak pernah mengalami benjolan lain disekitarnya.
4
5iwayat enyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama.
5
5iwayat Sosial asien bekerja sebagai seorang petani, dan suaminya kerja di alaysia, pasien memilih K* berupa pil agar masa suburnya cepat kembali, terahir kali pasien mengkonsumsi pil K* saat anaknya masih berumur % tahun, yaitu sekitar $/ tahun yang lalu.
9
a
b
emeriksaan :isik 0;S
3 %/
1ekanan darah
3 $%<4 mm=g
adi
3 ! >
55
3 2$ >
Suhu
3 9,9? ;
Kepala-leher -
Kepala 3 normochepali, tanda radang pada kulit kepala (-" ata 3 konjungtiva anemis (-<-", sklera ikterus (-<-", pupil isokor 9mm<9 mm,
-
refleks pupil (@<@" ulut 3 bibir sianosis (-" 7eher3 massa (-", pembesaran K0* supra clavicula (-"
1horaks -
&nspeksi
3 simetris kiri dan kanan, mengikuti gerak napas
-
alpasi
3 teraba massa pada payudara kiri, berbatas tidak tegas, ukuran
9>9>,/ cm, permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi padat keras, nyeri tekan (-", mobilitas terbatas, terasa melekat pada dasar. :remitus raba (-". embesaran K0* a>illa (-", -
erkusi
3 sonor kedua lapangan paru 3
c
'uskultasi
3 suara napas vesikuler < vesikuler, rhonkie - <-, wheeAing - < -
&nspeksi alpasi erkusi
3 ictus cordis tak tampak, voussure cardiac (-" 3 ictus cordis tidak kuat angkat, thrill
+antung -
terletak pada linea sternalis kanan, batas jantung kiri terletak pada &;S B-B&
d
linea medial clavicula kiri" 'uskultasi 3 suara jantung & dan && tunggal, reguler, murmur (-", gallop (-".
'bdomen -
&nspeksi 'uskultasi 3 alpasi erkusi
3 soepel * @ , $2> < menit 3 nyeri tekan -, hepar lien tidak teraba 3 timpani
e
)kstremitas
-
'kral hangat kering merah,
-
Krepitasi C
%
;lue and ;ue - 6anita /4 tahun - assa pada payudara kiri berbatas tidak tegas, ukuran 9>9>,/ cm, permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi padat keras, nyeri tekan (-", mobilitas terbatas, terasa melekat pada dasar.
/
'ssessment Suspect ;a ammae
emeriksaan enunjang
$
7aboratorium $
=ematologi - 8iffcount - =ematokrit - =emoglobin - 7eukosit - 1rombosit 2 Kadar 0ula 8arah - 0ula darah acak
3 <<2<92< ($-2<-$<%!-4<2/-99<9-4" 3 9,4# (7 %-/%#, 9/-%4#" 3 $2, mg
(E2" 4
9
:aal =emostasis Bleeding Time 3 2FG ($-/ menit" Clotting Time 3 !FG (/-$$ menit" % 7iver function test - S0H1 3 $ ($-/ menit" - S01 3 $2 (/-$$ menit" / emeriksaan =istopatologis :'* 3 odul ammae Sinistra Iuadran edial 'tas 3 &nvasive ductal carcinoma
emeriksaan :oto Jray 1hora>
2./ 5eassesment &nvasive 8uctal ;arcinoma mammae sinistra ukuran 9 > 9 > ,/, tidak ada pembesaran K0*, tidak ada metastasis (12, , "
Stadium &&a
2. enatalaksanaan
5
ro mastektomi
konsul ke spesialis bedah
2.4 lanning onitoring -
Keluhan asien Bital Sign
2.D rognosis ntuk pasien dengan carcinoma mammae stadium &&a five year survival rate dapat mencapai !2# 2.! )dukasi enjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana terapi, dan prognosisnya serta kemungkinan komplikasi bila tidak segera diberikan terapi. 2.$ emeriksaan histopatologi ost H 0ambaran makroskopis
0ambaran mikroskopis
6
pembesaran %>
pembesaran $> akroskopis 3 8iterima satu tempat persediaan berisi 9 potong jaringan berupa $ potong jaringan mammae dan 2 potong jaringan lepas dengan berat /! gram. +aringan mammae berukuran $ >$ > % cm melekat kulit beurkuran $/> $% cm. apila tampak sedikit retraksi, tidak tampak ulkus. ada irisan tampak tumor berukuran 9>9,/>2,/ cm jarak tumor dengan kulit $,2 cm. +arak dengan dasar berhimpit. 1idak jelas orientasi dari tumor. 2 potongan jaringan lepas berupa sel lemak berukuran 4 > %,/ > $ cm dan $ > / > $,/ cm ikroskopis 3 otongan jarongan mammae dengan pertumbuhan tumor epitelial ganas
yang terdiri dari
proliferasi sel sel epitel anaplastik, berinti bulat oval pleomorphic berat, sebagian tampak sel-sel beukuran besar
dan biAAare, kromatin kasar, nukleoli prominent. *eberapa tampak
multinucleated giant cell. 8engan tubular formation E$#, mitosis 2/<$ =:, infiltrasi
7
limfosit cukup luas, fibrosis sedang. 1ampak pula gambaran 8;&S lebih kurang 2# dari seluruh luas tumor. Kesimpulan 3 leomorphic carcinoma (variant of invasive carcinoma S1", grade &&&, diameter tumor 9,/ cm 0ambaran 8;&S kurang lebih 2# dari seluruh luas tumor 8itemukan angioinvasi dan perineural invasi +arak tumor terdekat dengan dasar operasi 9 berimpit
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi 8alam istilah kedokteran, semua benjolan disebut tumor. *enjolan atau ada yang jinak dan ada yang ganas, tumor yang ganas itulah yang disebut kanker. Kanker adalah suatu
kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari kelenjar payudara, jaringan lemak, maupun jaringan ikat payudara.
2.2 Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22# dari semua kasus
baru kanker pada perempuan" dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia ($%# dari semua kematian kanker perempuan". &nsiden tertinggi dijumpai dinegaranegara maju seperti 'merika tara, )ropa *arat, dan tara, dan 'ustralia kecuali +epang. 8
erubahan yang signifikan dalan gaya hidup masyarakat dapat meningkatkan insiden adanya kanker payudara pada wanita. Setiap 2 dari $. perempuan didunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita, hanya saja prevalensi pada wanita jauh lebih tinggi 8i &ndonesia kanker payudara sering datang pada stadium lanjut, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak dalam stadium dini. =al ini dapat dikarenakan kurangnya informasi letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnosis seperti mamografi, S0 dan kurangnya ketrampilan tenaga medis dalam mendiagnosa keganasan payudara.
2. E!iologi Sampai saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. enyebab
kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. *eberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.
*ahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu 3 $. Senyawa kimia, seperti aflatoxin *$, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi. 2. :aktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar->, nuklir, dan radionukleide. 9. Birus, seperti 5' virus (fam. retrovirus", 8' virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus", )* virus. %. &ritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker. /. Kelemahan genetic sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker. 2." #$%!o& Resi%o enyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. eskipun demikian, riset
mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan resiko pada individu tertentu, yang meliputi 3 a. 8emografi - sia lanjut - 6anita kulit putih lebih banyak daripada kulit hitam - Status ekonomi tinggi hingga menengah 0enetik dan familial - utasi genetik *5;'$, *5;'2, chk;=)K2, pp/9, '1, *S$, 7K*$ - 5iwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia muda E% tahun - 5iwayat menderita hiperplasia atipik - 5iwayat menderita kanker pada salahsatu payudara - 5iwayat menderita kanker payudara pada laki-laki - 5iwayat kanker ovarium 9
b. 5eproduksi dan hormonal - sia menarche E$ tahun - sia menopause // tahun - sia kehamilan pertama 9/ tahun - =ormon eksogen 3 Sedang menggunakan kontrasepsi oral enjalani terapi hormon $ tahun enggunakan dietilbestrol (8)S" pada masa kehamilan - enyusui E24 minggu seumur hidupnya
c. 0aya hidup - 'supan lemak jenuh yang berlebih - *erat badan 3 ramenopause, *& E9/ ascamenopause, *& 9/ - Konsumsi alkohol yang berlebih - erokok d. 7ingkungan - 5iwayat menjalani radiasi pengion $ tahun - ajanan 881, cadmium
2.' P$!ogenesis
atogenesis terjadinya kanker payudara juga disebut karsinogenesis. Secara klinis dan histopatologis terjadi berbagai tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. =iperplasia duktal ditandai dengan adanya proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata sering menjadi tanda awalnya adanya keganasan atau kanker. Sel-sel tersebut memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas. Kemudian selanjutnya bila terjadi hiperplasi atipik dimana sitoplasma sel lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih. 1ahap selanjutnya adalah karsinoma in situ, dimana sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai keganasan berproliferasi, namun belum menembus membran basalis ataupun menginvasi sel stroma. Sebaliknya bila sudah menembus membran basalis dan menginvasi stroma maka tumor akan menjadi invasif dan dapat menyebar baik secara hematogen ataupun limfogen. 2.( Kl$sifi%$si K$n%e& P$)*d$&$ ntuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan 6=H ;lassification of
*reast 1umor, sebagai berikut 3 Kanker epitelial noninvasive - 8;&S (8uctal ;arcinoma &n Situ" - 7;&S (7obular ;arcinoma &n Situ" Keganasan epitelial invasive 10
-
Karsinoma duktal invasiv Karsinoma duktal invasiv o Karsinoma tubular o o Karsinoma musinus o Karsinoma medular o Karsinoma kribiformis invasif Karsinoma papiler invasif o Karsinoma kistik adenoid o Karsinoma metaplastik o - Karsinoma lobular invasiv Keganasan campuran jaringan epitel dan jaringan ikat - 1umor piloides ganas - Karsinosarkoma - 'ngiosarkoma 2.+ S!$di*m !*mo& Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. ntuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau ', rontgen S0, dan bila memungkinkan dengan ;1 scan, scintigrafi, dan lain-lain. *anyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem 1 yang direkomendasikan oleh &;; ( !nternational "nion #gainst Cancer dari $orld %elat& 'rganiation" < '+;; ( #merican oint Committee 'n Cance . Sis!em TN,
1 merupakan singkatan dari L1G yaitu tumor sie atau ukuran tumor, LG yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan LG yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor 1, , dan dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi ('". enurut '+;; ( #merican oint Committee
on Cancer " derajat Ca *ammae menurut sistem 1 seperti pada tabel. 1umor rimer (1" 1> 1 1is
Barian
1is (8;&S" 1is (7;&S" 1is (aget" 1$ 1$ mic 1$a
Keterangan 1umor primer tidak dapat dinilai 1idak ada bukti tumor primer Karsinoma in situ Karsinoma duktal in situ Karsinoma lobular in situ enyakit aget pada payudara tanpa tumor 8iameter terbesar tumor kurang dari 2 cm 8iameter terbesar mikroinvasi E ,$ cm 8iameter terbesar tumor ,$ cm tapi E ,/cm 11
1$b 1$c 12 19 1% 1%a 1%b
1%c 1%d K0* 5egional > $
Barian
8iameter terbesar tumor ,/ cm tapi E $cm 8iameter terbesar tumor $ cm tapi E 2cm 8iameter terbesar tumor 2 cm tetapi E/cm 8iameter terbesar tumor / cm 1umor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit )kstensi ke dinding dada tidak termasuk m.pektoralis )dema termasuk peau dForange atau ulserasi kulit payudara atau nodul satelit di kulit payudara yang sama 0abungan 1%a dan 1%b Karsinoma inflamatorik Keterangan K0* 5egional tidak dapat dinilai 1idak ada metastasis ke K0* regional K0* aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan ikrometastasis ,2 mm M2mm
p$m i p$a p$b p$c 2
2a p2a 2b
p2 b 9
9a p9a 9b p9 b
$-9 K0* aksila ikrometastasis ke K0* mamaria interna (berdasarkan sentinel node biopsi", karena tidak terlihat secara klinis ikrometastasis ke $ sampai ke 9 K0* aksila dan K0* mamaria interna (berdasarkan sentinel node biopsi" K0* aksila ipsilateral yang terfiksasi atau K0* mammaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis K0* aksila secara klinisi K0* aksila ipsilateral yang terfiksasi satu sama lain atau terfiksasi ke struktur lain %-! K0* aksila K0* mamaria interna yang hanya terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasi K0* aksila secara klinis K0* mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis K0* aksila K0* inraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K0* aksila atau K0* mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan terdapat metastasis K0* aksila secara klinis atau K0* supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K0* aksila atau mamaria interna K0* infraklavikula ipsilateral N$ K0* aksila atau infraklavikula K0* mammaria interna ipsilateral dan K0* aksila K0* mamaria interna terlihat secara klinis dengan K0* aksila atau mikrometastasis ke 9 K0* aksila dan mamaria interna (melalui sentinel node biopsi, karena 12
9c p9c etastasis > $
tidak terlihat secara klinis" K0* supraklavikula ipsilateral K0* supraklavikula Keterangan etastasis tidak dapat dinilai 1idak terdapat metastasis etastasis
Setelah masing-masing faktor 1, , didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut3
Stadium & &&a
&&b &&&a
&&&b
&&&c &B
1 1is 1$ 1 1$ 12 12 19 1 1$ 12 19 19 1% 1% 1% 1 apapun 1 apapun
$ $ $ 2 2 2 $ 2 $ 2 9 apapun
$
2.- ,$nifes!$si Klinis 1anda awal dari kanker payudara adalah ditemukannya benjolan yang terasa berbeda
pada payudara. +ika ditekan, benjolan ini tidak terasa nyeri. 'walnya benjolan ini berukuran kecil, tapi lama kelamaan akan membesar dan akhirnya melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau puting susu. *erikut merupakan gejala kanker payudara3 - 1erdapat benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit - *entuk puting berubah atau puting tertarik kedalam, atau puting mengeluarkan -
cairan
-
terdapat borok 1eraba benjolan kecil pada payudara 1erdapat luka kecil pada payudara yang sukar sembuh ayudara terasa panas, merah, membengkak 13
-
1erdapat benjolan pada ketiak dengan atau tanpa benjolan dipayudara
2. Di$gnosis
8alam mendiagnosis kanker payudara dapat dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. 8alam anamnesis biasanya ditemukan keluhan seperti benjolan dipayudara yang tidak nyeri, nyeri yang mengusik pada payudara unilateral atau bilateral, nyeri lokal pada salah satu payudara, retraksi kulit atau puting, keluarnya cairan dari puting, radang, luka pada puting susu, benjolan pada ketiak, atau adanya bengkak di lengan. ada pemeriksaan fisik dapat dilakukan pemeriksaan pada payudara itu sendiri (status lokalis", pemeriksaa pada kelenjar limfe aksila (status regional", pemeriksaan status generalis untuk mencari metastase jauh. Status lokalis pada pemeriksaan payudara dilakukan secara bertahap sebagai berikut 3 -
&nspeksi 7ihat kedua payudara apakah simetris atau tidak saat kedua lengan pasien disamping tubuh, saat kedua lengan pasien diangkat ke atas. Kemudian lihat keadaan kulitnya apakah normal, adakah retraksi, adakah ulkus, adakah vena ektasi, adakah peau dForange, bagaimana warna kulitnya. Kemudian areola dan papila apakah normal, adakah retraksi, adakah erosi puting susu, adakah ulkus, adakah discharge dari putting susu. Kemudian mobilitas payudara saat penderita mengangkat lengan.
-
alpasi Saat pasien tidur gunakan bagian volar dari jari kedua sampai kelima, pereriksa mulai dari payudara yang sehat. 1entukan lokasi tumor dalam kwadran mamma, bentuk, ukuran, konsistensi, batasnya, jumlah, mobilitas terhadap kulit, jaringan payudara, dan dinding dada, nyeri tekan atau tidak. emeriksaan dapat dilakukan radier atau sirkuler. ada
posisi duduk cari adanya
pembesaran kelenjar
getah bening a>illa,
supraklavikula, infraklavikula dan untuk menentukan mobilitas tumor terhadap dinding dada. emeriksaan enunjang 3 $. ammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker. 2. ltrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista. 9. ;1. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain.
14
%. 5& 3 dilakukan pada $" pasien usia muda, 2" untuk mendeteksi adanta rekurensi paska-*;1, 9" untuk mendeteksi adanya rekurensi keganasan bila dari pemeriksaan yang lain kurang jelas /. *iopsi a. :'* b. *iopsi core c. *iopsi terbuka d. Sentinel node biopsi . emeriksaan hematologi, yaitu dengan cara memeriksa tumor marker ;' $/.9 4. emeriksaan imunohistokimia untuk membantu dalam terapi target antara lain pemeriksaan )5 (estrogen receptor", 5 (progesteron receptor", c-erb*-2 (=)5-2 neu", cathepsin-8, p-/9 (bergantung situasi", Ki 4, dan *cl2. 2.1/
Pen$!$l$%s$n$$n
Keuntungan penatalaksanaan tumor stadium dini adalah 3 $. Kemungkinan tidak dilakukan kemoterapi bila tidak ada metastase kelenjar getah bening aksila dan tergolong resiko rendah 2. 1idak perlu dilakukan diseksi aksila jika sentinel negatif sehingga resiko terjadinya limpadem berkurang 9. 1idak diperlukan radiasi %. 8apat dilakukan *;1 bagi yang memenuhi kriteria atau dilakukan SS<S sekaligus rekonstruksi sehingga bentuk dan fungsinya masih baik. /. *iaya penatalaksanaan jauh lebih ekonomis . 8isease free interval dan overall survival lebih baik Pem0ed$$n
embedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. 1erapi kuratif ditandai dengan adanya periode bebas penyakit (disease free interval" dan peningkatan harapan hidup (overall survival" dilakukan pada kanker payudara stadium &,&&,&&&. 1erapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa adanya periode bebas penyakit, umunya dilakukan pada stadium &B. o
;5 (Classic +adical *astectomy" enurut =alsted operasi ini adalah pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya, nipple areola komplek, otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limfe level &, &&, dan &&&. Hperasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh.
o
5 ( *odified +adical *#stectomy" 15
enurut atey dan adden operasi ini adalah pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan tetap mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor dan kelenjar limfe level &, &&. Hperasi o
ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut. SS (,kin ,aring *astectomy" erupakan operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple areola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level &-&&. Hperasi ini biasa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok beresiko tinggi dan pada keganasan in situ yang rekuren dan tidak dapat diterapi dengan *;1
o
S ( ile ,aring *astectomy" erupakan operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola komplek dan kulit serta diseksi aksila level &-&&. 8ilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2cm atau kurang, lokasi di perifer, secara klinis nipple areola komplek tidak terlibar, kelenjar getah bening , histopatologi baik, dan potong beku sub areola bebas tumor
o
*;1 ( Breast Conserving Treatment " *;1 bertujuan untuk membuang massa dan jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. *;1 terdiri dari lumpektomi, segmentektomi, kuadrantektomi, dan diseksi aksila serta radioterapi. *;1 paling sering digunakan pada tumor stage 1is, 1$, dan 12 yang luasnya M9cm. Kontraindikasi absolut *;1 adalah yang merupakan indikasi absolut mastektomi yaitu 3 $. 1umor yang multisentris sehingga margin bebas tumor atau bebas kosmetik tidak tercapai 2. ikrokalsifikasi maligna yang luas atau diatas 9cm 9. asca eksisi ulang %. 'da riwayat radiasi payudara /. kuran tumor yang besar sedangkan payudaranya kecil . 7etak sentral atau dibawah 4. ada wanita hamil trimester kedua atau ketiga tidak merupakan kontraindikasi karena radiasi dapat ditunda hingga proses kelahiran
R$dio!e&$pi 16
5adioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai trapi adjuvan yang kuratif ataupun sebagai paliatif. 5adioterapi diberikan setelah *;1 untuk tumot invasif in situ, stage &, stage &&. Sebagai terapi adjuvan, radioterapi diberikan pascamastektomi tumor stage &, dan stage &&, dan sebagai terapi tambahan prabedah dan pascabedah pada tumor stage &&&. &ndikasi radioterapi pada tatalaksana kanker payudara o
*;1 ( Breast Cancer T&eray" 8uctal ;arcinoma &n Situ (8;&S" $. )ksisi dengan margin negatif 2. 5adiasi payudara intak 1umor invasif stage & dan && $. )ksisi dengan margin negatif 2. 8iseksi aksiala atau bipsi nodus sentinel 9. 5adiasi ke payudara intak %. 1erapi sistemik sesuai indikasi
o
ascamastektomi Stage &-&& $. astektomi dan diseksi aksila 2. 1erapi sistemik adjuvan 9. enyinaran dinding dada dan kelenjar limfe regional jika 3 a. 1umor primer /cm b. % kelenjar limfe positif c. argin mastektomi positif d. $-9 kelenjar limfe positif disertai perluasan ekstraskapular Stage &&& $. Kemoterapi neoadjuvan 2. astektomi dan diseksi aksila 9. 1erapi sistemik lanjutan bila ada indikasi %. enyinaran dinding dada dan kelenjar limfe regional
o
5ekurensi keganasan $. 5ekurensi logoregional setelah mastektomi 2. 5eseksi bedah jika memungkinkan 9. 5adiasi ke lokasi rekurensi @ daerah sehat
17
o
etastasis aliasi untuk metastase di tulang atau otak, dekompresi medula spinalis
Te&$pi Ho&mon$l
'djuvant terapi hormonal dindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor ()5" dan atau progesteron reseptor (5" tanpa memandang usia, status menopasuse, status kelenjar getah bening aksila maupun ukuran tumor. emberian terapi hormonal pada )5 atau 5 negatif tidak akan memperbaiki overall survival ataupun disease free survival dan bahkan merugikan pada premenopause. ekanisme terapi hormonal dapat melalui 3 o
*lokade reseptor selective estrogen reseptor (S)5" dengan tamo>ifen atau
o
toremifen Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromatase inhibitor, misal anastroAole, letroAole, e>emestane atau dengan analogue
o
7=5= pada wanita premenopause 'blasi ovarium dengan ooopharectomy
atau
radiasi
eksterna
pada
premenopause
1amo>ifen diberikan 2mg
" $mgemestane ('romasin" 2/mg
standar adalah 3 o ;: ;':O;): o 1-' o o 0apecitabine o *eberapa kemoterapi
lain
seperti
avelbine,
0emcitabine
(@cisplatinum"
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 9
emberian kemoterapi dapat dilakukan 3 -
eoadjuvant (sebelum pembedahan" 'djuvant (sesudah pembedahan" 1herapeutic chemoterapy diberikan pada etastatic *reast ;ancer dengan tujuan paliatif tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival 18
-
Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide"
anti angiogenesis
8osis dan jenis kombinasi kemoterapi 3 Kemoterapi adjuvant 3 siklus Kemoterapi neoadjuvant 3 9 siklus Kemoterapi terapeutik 3 diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi Kemoterapi paliatif 3 diberikan jangkan panjang dengan tujuan paliatif
8osis ;: 3 ;yclophosphamide $mg
hari $ sd
%$ethotre>ate /mg
hari $ P D
/ :luoro uracil /mg < m 2
hari $ P D
(modifikasi ;:
cyclophosphamide oral diganti
&njeksi /mg < m 2"
hari $ P D
8iulang setiap 9-% minggu '; 3
'driamicin< 8o>orubicin Dmg
hari $
;yclophosphamide mg
hari $
8iulang setiap 9minggu<2$ hari ;': 3 ;yclophosphamide /mg
hari $
'driamycin /mg
hari $
/ :luoro uracil /mg
hari $
8iulang setiap 9minggu<2$ hari ;): 3 ;yclophosphamide /mg
hari $
)pirubicin mg
hari $
/ fluoro uracil mg
hari $
8iulang setiap 9minggu<2$ hari 1a>anes C 8o>orubicin (1-'" aclita>el $4mg
hari $
8o>orubicin !mg
hari $
8oceta>el !mg
hari $
8o>orubicin !mg
hari $
8iulang setiap 9 minggu<2$ hari Hbat kemoterapi lapis kedua 3 0emcitabine, 0apecitabine 19
Hbat kemoterapi lapis ketiga 3 Binoralbine, ;arboplatine, ;isplatinum eoadjuvant kemoterapi eoadjuvant kemoterapi adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignacy dan belum pernah mendapat tindakan lokoregional dengan bedah atau radiasi. eoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor dan kontrol mikrometastasis. 'djuvant Kemoterapi 1erapi tambahan setelah terapi utama (pembedahan". 1ujuannya untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna (kurafitas" dan memperlama timbulnya metastasis. &ndikasi adjuvant kemoterapi 3 $. kuran tumor lebih dari 2 cm 2. K0* aksila positif metastasis $ atau lebih 9. K0* aksila negatif tapi penderita berusia kurang dari 9/ tahun atau grading tumor 2-9 atau terdapat invasi vaskuler atau overekspresi =)52 atau )5<5 negatif (intermediate dan high kategori risk" 1herapeutic kemoterapi Kemoterapi
terapeutik
diberikan
pada
stadium
lanjut
(stadium
&B"
untuk
mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker. 1ujuannya adalah untuk mempertahankan kualitas hidup yang baik, kontrol progresi tumor, dan memperlama harapan hidup. Kombinasi yang paling sering dianjurkan adalah 1-'.
Te&$pi Im*nologi T&$ns!**m$0 merupakan antibodi monoklonal yang bekerja langsung di reseptor
=)52orubicin akan meningkatkan resiko kardiotoksisitas. 7ama pemberian transtuAumab yang optimal untuk setting adjuvant masih belum disepakati. 8osis inisial %mg
8irekomendasikan
untuk
dikombinasi
dengan
capecitabine
2mg
Re$0ili!$si d$n #ollo5 Up 20
-
raoperatif ersiapan pembedahan 3 pemeriksaan laboratorium, ko-morbiditas LimagingG o )valuasi fungsi respirasi, pada usia lanjut o asca bedah =ari $-2 3 o 7atihan lingkup ruang gerak sendi ipsilateral daerah operasi 7atihan relaksasi otot leher dan thoraks 'ktif mobilisasi asien dapat dipulangkan dengan drain yang masih terpasang jika
-
o
memungkinkan perawatan dirumah =ari 9-/ 3 7atihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas 7atihan lebih bebas, bebas gerakan )dukasi untuk tetap mempertahankan lingkup gerak sendi dengan berlatih secara teratur dan menjaga lengan ipsilateral pembedahan tetap sehat :ollow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini karena sebagian besar
rekurensi ditemukan dalam 2 tahun sesudah pembedahan, tetapi rekurensi juga bisa terjadi sampai dengan 2 tahun pasca bedah. *eberapa pusat kesehatan di &ndonesia menyarankan interval kontrol sebagai berikut 3 -
2.12
1ahun $ dan 2 1ahun 9 s
3 kontrol setiap 2 bulan 3 kontrol setiap 9 bulan 3 kontrol setiap bulan 3 kontrol setiap $ bulan 3 kontrol setiap 9 bulan 3 kontrol setaip bulan 3 kontrol setiap tahun
P&ognosis Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti
karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. =arapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survival rate. T$0el 2.+ #i3e67e$& S*&3i3$l R$!e P$sien
#i3e67e$& S*&3i3$l R$!e
K$n%e& P$)*d$&$ S!$di*m & &&'
$# $# !2# 21
&&* &&&' &&&* &B
2.1
D$# 4# /%# 2#
Pen4eg$$n Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor risiko dan kemudian
menghindarinya. S'8'5& (emeriksaan ayudara Sendiri" dapat dilakukan setiap sebulan sekali saat hari ke D menstruasi hendaknya dilakukan sejak usia $D tahun dan mammografi tiap tahunnya sejak usia 2/ tahun. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. ;ara pemeriksaan adalah sebagai berikut 3 $. *erdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. *iasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. 2. erhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. *ila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter. 9. 7etakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara. %. *ungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi. /. *erbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. 5abalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. eriksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri. . eriksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. ada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. *ila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya". *ila terasa ada sebuah benjolan sebesar $ cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. akin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. 4. 7akukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan.
22
BAB I8 PE,BAHASAN
asien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri sebelah tengah atas. Semakin lama dirasakan benjolan semakin membesar dan disertai pula rasa kemeng disekitar payudaranya. 'walnya pasien tidak sengaja menemukan benjolan sebesar biji jagung pada saat mandi, saat % bulan yang lalu, kemudian setelah 9 minggu pasien merasakan benjolan semakin membesar kurang lebih sebesar bola pingpong. *enjolan yang dirasakan pasien adalah akibat dari adanya hiperplasi dari sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang secara histopatologis pola kromatin dan bentuk bentuk inti-intinya yang saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur menjadi awal terjadinya karsinoma. Sel sel kanker umumnya sedikit memiliki sitoplasma dan batas selnya tidak jelas secara sitologis. Selanjutnya sel yang jinak ini akan terus membelah sehingga menjadi hiperplasia atipik (klonal" yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih serta lumen duktus yang teratur (Sjamsuhidajat, 2$". Karsinoma insitu terjadi setelah hiperplasia atipik berjalan, akan tampak gambaran sitologis sesuai dengan sel sel ganas, namun tidak sampai menembus starum basalis ataupun menginvasi stroma. Karsinoma insitu lobular akan menyebar ke seluruh jaringan payudara, biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sedangkan karsinoma insitu duktal dapat berupa lesi segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberikan penampilan beragam. *ila sel-sel telah menembus membran basalis dinamakan dengan karsinoma invasif dan akan menginvasi stroma dapat menyebar secara hematogen ke hepar, paru-paru, otak dan dapat menyebar secara limfogen ke kelenjar limfe disekitarnya.
23
asien mengatakan benjolan awalnya sebesar biji jagung seteah 9 minggu benjolan membesar sebesar bola pingpong. =al ini dapat dijadikan dasar dalam menghitung Tumor dou/ling time , nilai tumor dou/ling time pada pasien ini termask dalam kategori tinggi, karena dalam waktu kurang dari dua bulan benjolan sudah tumbuh lebih dari dua kali lipat dari ukuran awal. ada pemeriksaan fisik ditemukan massa pada payudara kiri, berbatas tidak tegas, ukuran 9>9>,/ cm, permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi padat keras, nyeri tekan (-", mobilitas terbatas, terasa melekat pada dasar, pembesaran K0* a>illa (-". ada wanita usia 9/ tahun bila ditemukan massa harus dicurigai hal itu merupakan suatu kanker payudara. 8imana gambaran khas pada kanker payudara yang ditemukan pada pasien yaitu 3 -
assa yang teraba pada wanita usia 9/ tahun 1umbuh progresif engadakan invasi yang ditandai dengan 3 batas yang tidak jelas, bentuk tidak teratur atau berdungkul-dungkul, mobilitas terbatas, adanya perlekatan tumor dengan kulit adanya retraksi papil
Selain itu dapat juga ditemukan adanya ulkus diatas tumor, adanya peau dForange, ataupun nodul satelit. Setelah ditemukan adanya massa pada payudara kiri selanjutnya dilakukan pemeriksaan pada kelenjar getah bening disekitarnya dan hasilnya tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening.
24
0ambar %.$ 'natomi 7imfonodi pada mammae ada teori telah diketahui pembesaran kelenjar getah bening harus dicari pada penderita kanker payudara karena dengan mengetahui pembesaran kelenjar getah bening dapat ditentukan stadium dari kanker payudara tersebut dan menentukan dari penatalaksanaan nya. Kelenjar getah bening yang dievaluasi antara lain pada a>ila, mamaria interna, infraklavikula serta supraklavikula. 'da pula pembagian anatomi dari kelenjar getah bening regional di sekitar mammae menjadi 9 level. 7evel $ adalah kelenjar getah bening pada bagian lateral dari muskulus pektoralis mayor, level 2 terletak dibawah muskulus pektoralis minor dan level 9 terletak di bagian medial dari muskulus pektoralis mayor.
25
0ambar %.2 embagian level kelenjar getah bening Setelah memeriksa adanya pembesaran kelenjar getah bening dapat diperiksa pula apakah terdapat metastasis atau tidak. Screening awal adanya metastasis dapat dilihat dengan foto rontgen pada thora>.
26
0ambar %.9 :oto polos ' thora> ada foto rontgen didapatkan hasil normal, belum ada metastasis dari kanker payudara. 8engan ini dapat disimpulkan bahwa stadium kanker pada pasien yakni stadium &&b, dengan rincian 12, , dan . ada pemeriksaan :'* dikatakan adanya invasive ductal carcinoma.
0ambar %.% ;ara pengambilan :'* 27
:'* (:ine eedle 'spiration *iopsy" dapat dilakukan dengan cara yang telah diilustrasikan di atas. ertama identifikasi masa dengan palpasi, kemudian fiksasi masa dengan kedua jari, fiksasi diatas tulang costae, selanjutnya regangkan kulit diantara kedua jari tadi hal ini bertujuan untuk mengurangi nyeri saat jarum ditusukkan, dan tusukkan jarum tegak lurus dengan massa. enatalaksaan untuk kanker payudara stadium &&a adalah dengan pembedahan. 1eknik pembedahan yang dapat dilakukan adalah ;5, 5, S, atau *;1. 1eknik yang dipilih berdasarkan pada ukuran, lokasi, dan jenis tumor juga rekonstruksinya. S, SS, *;1 memerlukan syarat tertentu. S dan SS harus langsung direkonstruksi. ada *;1 rekonstruksi dilakukan jika defek merubah bentuk dan ukuran payudara. 'djuvant kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi pemberiannya sesuai indikasi. enderita yang tergolong low risk (ukuran E2cm, grade $, tidak ada invasi peritumoral, kelenjar getah bening aksila negatif, tidak ada overekspresi
28
BAB 8 KESI,PULAN
1elah dilaporkan kasus carcinoma mammae sinistra stadium &&a, diagnosis ditegakkan berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik
dan
hasil
pemeriksaan
penunjang
histopatologis :'*. ada anamnesis ditemukan keluhan benjolan pada payudara kiri. Kemudian pada pemeriksaan fisik didapatkan massa, berbatas tidak tegas, ukuran 9>9>,/ cm, permukaan berdungkul-dungkul, konsistensi padat keras, nyeri tekan (-", mobilitas terbatas, terasa melekat pada dasar. :remitus raba (-". embesaran K0* a>illa (-",. ada pemeriksaan penunjang :'* didapatkan hasil odul pada payudara kiri kuadran medial atas 3 &nvasive ductal carcinoma. 1erapi definitif berupa mastektomi dan hasil histopatologis setelah operasi adalah leomorphic carcinoma (variant of invasive carcinoma S1", grade &&&, diameter tumor 9,/ cm, gambaran 8;&S kurang lebih 2# dari seluruh luas tumor, ditemukan angioinvasi dan perineural invasi, jarak tumor terdekat dengan dasar operasi 9 berimpit.
29
