Re&"a# Tou&'er (en%an Bimanua# )
phincter ani mencekik, mukosa rekti licin, ampulla rekti terisi "eces. %idak teraba penonjolan prostat. %eraba massa tumor kesan dalam buli-buli di bagian anterolateral kanan dan kiri, ukuran sekitar ' # (cm, kesan ter"iksir, konsistensi padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan tidak ada. ?andscoen3 9eses ada, lendir tidak ada, darah tidak ada. Dia%nosa Semen"ara 3 &erdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan "isik, maka
diagnosa yang paling mendekati pasien ini adalah %umor &uli-&uli suspek malignancy. Pemerisaan Penun*an% (ia%nos"i USG A+(omen A"as , Baa' /'o#e A+(omen0
2*28*21(6
8
Dilakukan pemeriksaan Abdomen dengan hasil sebagai berikut3 ?epar
3 kuran dan echo parenkim dalam batas normal, tip tajam, tepi regular. %idak tampak echo mass*cyst. %idak tampak dilatasi ;askuler dan bile duct intra dan ekstrahepatik.
&
3 ulit dinilai kontraktil6
!ankreas
3 &entuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak +. %idak tampak dilatasi duktus pankreatikus.
+ien
3 kuran dan echo parenkim dalam batas normal. %idak tampak echo mass*cyst ataupun +.
9
Kedua injal 3 kuran dan echo parenkim dalam batas normal. %idak tampak batu ataupun +. !al;ocalyceal system tidak dilatasi. B
3 %ampak massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding anterolateral. %idak tampak echo batu*massa didalamnya.
Kesan 3 uspek 0assa &uli-buli DD* blood clot
MS1T /'o#e A+(omen Non Kon"ras 23456425780
10
%elah dilakukan pemeriksaan 0% can Abdomen tanpa kontras irisan a#ial, re"ormat coronal dan sagital, dengan hasil sebagai berikut3 -
%ampak massa isodens (7,)8 ?6, batas tegas, tepi irregular, ukuran '#5,5cm, pada dinding anterosuperior buli-buli.
-
%idak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional
-
?epar
3 kuran dan densitas parenkim dalam batas normal, permukaan regular, tip tajam, tidak tampak nodul-nodul metastasis, system ;ascular maupun bile duct tidak dilatasi.
-
&
3 dinding regular dan tidak menebal, tidak tampak densitas batu
-
!ankreas
3 bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak +. Duktus pankreatikus tidak dilatasi.
-
+ien
3 ukuran dan densitas parenkim normal homogen, tidak tampak +
11
-
Kedua ginjal 3 ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak densitas batu maupun + ! tidak dilatasi.
-
aster dan loop-loop usus yang terscan dalam batas normal
-
steo"it pada corpus ;ertebra lumbalis disertai ;acuum disc phenomenon pada le;el B +-( dan +'-5 degenerati;e disc disease6 dan posterior spondylolisthesis B +' terhadap +5.
-
%idak tampak densitas cairan bebas dalam ca;um peritoneum dan ca;um pleura
Kesan 3 sesuai gambaran massa buli-buli
Pa"o#o%i Ana"omi (ari Sis"osopi Biopsi 29-56-25780
0akroskopik3 Caringan compang-camping ukuran 2,cc putih lunak, sc. 0ikroskopik3 ediaan jaringan menunjukkan sarang-sarang sel maligna asal sel transisional, inti atypic, pleomor"ik, hiperkromatik dan nucleoli prominent, tersusun cukup padat. Kesimpulan3 ?=? $AD@ $%?@+=A+ @++ A$=<0A
12
Pemerisaan La+ora"orium
?ematologi $utin 2*2)*21(6 !emeriksaan /& $& ?& ?% !+% D reum Kreatinin % !%
?asil 5,5 #12 ( (,( #12 7 ),1 7, ()#12 ( 85 ( 1.' 1 15 1( ',( 128
$ujukan '.22-12.2#12(*u+ '.22-7.22#127**d+ 1.2-17.2 g*d+ (.2-'2.2 4 152-'22#12(*u+ 1'2 mg*dl 12-5- mg*dl +1.(6, !1.16 (8 *+ '1 *+ 1(7-1'5 (,5-5,1 )-111
!emeriksaan rine $utin 2-28-21(6 !emeriksaan /arna p? &j !rotein lukosa &ilirubine robilinogen Keton
?asil 0erah 1.215 522
$ujukan Kuning muda '.5 E 8.2 1.225-1.2(5
13
+ekosit Bit. edimen lekosit edimen eritrosit edimen torak edimen kristal edimen epitel sel edimen lain-lain
Pemerisaan To#eransi Operasi (an !a"or Komor+i( !o"o T'ora: 1(*28*21(6
-
orakan broncho;askular dalam batas normal
-
%idak tampak proses spesi"ik akti" dan lesi-lesi noduler pada kedua paru
-
or membesar dengan %=F 2,57 pinggang jantung cekung, ape# tertanam, aorta dilatasi dan kalsi"ikasi
-
Kedua sinus dan dia"ragma dalam batas normal
14
Kesan 3%idak tampak kelainan radiologic pada "oto thora# ini.
Tin(aan pem+e(a'an 72-59 -257 80
Dilakukan %$ %umor &uli-&uli untuk mengangkat tumor, dan control perdarahan. +aporan perasi3 -
!asien baring posisi litotomi dalam spinal anastesi
-
!rosedur drapping dan desin"eksi dan drapping
-
0asukkan sheat '9 ke dalam @ dengan optik (2 derajat
-
istoskopi, tampak massa tumor, pada bagian anterior, lateral kiri dan lateral kanan dari buli-buli, kedua muara ureter normal.
-
$eseksi tumor buli dasar bersih6 simultan dengan kontrol perdarahan
-
@;akuasi chip sekitar 52gr
-
!asang 9olley atheter ( way no '9, spooling dengan
-
perasi selesai
Peraa"an Pas&a Be(a'
15
!erawatan berjalan dengan baik tanpa penyulit selama hari di ruang perawatan pada hari ke-( kateter "olley telah dilepaskan. %anggal 1)-2)-21( pasien diperbolehkan pulang dan kontrol di poliklinik bedah urologi $ /ahidin udirohusodo untuk hasil patologi anatomi post %$ %umor &uli-buli dan control keadaan umum pasien, rencana dilakukan kemoterapi dengan pemberian regimen antrasiklin berupa daunurobicin dengan cara instilasi sitostatika trans;esika.
II.
Tin*auan Pus"aa
Epi(emio#o%i
&erdasarkan data dari 6lobal 0ancer /tatistic, pada tahun 228 ditemukan (87.(22 kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 152.22. =nsiden terbanyak ditemukan di negara-negara @ropa, Amerika tara dan A"rika tara dan insiden paling rendah di negara-negara 0elanesia dan A"rika %engah. Di Asia %enggara ditemukan pada pria ',5*122.222 penduduk dan pada wanita 1,(*122.222 penduduk 76. Di =ndonesia berdasarkan data yang dikumpulkan di ni;ersitas =ndonesia pada tahun 1))1, karsinoma buli-buli menempati urutan ke ) dari 12 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah (,)4. 6 Karsinoma buli-buli merupakan kanker yang kebanyakan terjadi pada lakilaki dengan predileksi usia 52-2 tahun. !enyebabnya hingga saat ini kebanyakan belum jelas namun terdapat "aktor terkait yang saat ini umum diakui yakni
16
lingkungan dan pekerjaan, merokok, metabolisme, serta "aktor lain seperti iritasi dan in"eksi. 6 Pa"o%enesis
Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh dari saluran urotelial. ?al ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa adanya de"ek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan untuk membentuk suatu tumor yang baru. 0eskipun pendapat bahwa tumor yang tumbuh pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih kontro;ersial, namun beberapa penelitian mendukung hal ini. 126 erangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan peristiwa primer6 dan progresi peristiwa sekunder6 dari karsinoma buli-buli. ?al ini diyakini mengakibatkan akti;asi protoonkogen dan*atau inakti;asi gen supresor tumor. &eberapa studi menayatakan bahwa hal yang berperan penting yakni perubahan jalur gen p5( dan kerentanan gen retinoblastoma $&6. !erubahan ekspresi pada produk retinoblastoma $&6 pada tumor buli-buli dapat diperoleh melalui spesimen sistektomi atau reseksi transuretral dimana hal ini dikaitkan dengan perlangsungan yang lebih buruk. Akumulasi protein nuklear p5( yang diperoleh dari analisis imunohistokimia dikaitkan dengan kemungkinan perkembangan tumor super"isial dan kekambuhan pada tumor yang in;asi". !engaruh dari perubahan gen lain seperti p1 dan p17 saat ini menjadi sorotan terbaru. 126 K#asi;iasi
17
Karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu3 116 1.
Karsinoma sel transisional Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan presentasi mencapai )24 dari semua kasus karsinoma buli-buli. Karsinoma ini terdiri dari3
-
Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk "rondular ekso"itik. kuran dan jumlahnya ber;ariasi. %ipe ini merupakan bentuk yang paling umum pada karsinoma sel transisional pada buli-buli. ebagian besar tumor kecil dan non-in;asi".
-
Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang "rondular, lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. %umor ini memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih in;asi".
-
Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk datar, eritema, multi"okal dan tingkat keganasan tinggi. Adanya karsinoma in situ dapat dijadikan indikator peningkatan agresi"itas biologis. %umor papiler atau sesile lebih mudah mengalami rekurensi dan in;asi dibandingkan dengan karsinoma insitu.
. Karsinoma sel non transisional a6
Karsinoma sel skuamosa
Cumlah tipe ini sekitar -84 dari karsinoma buli-buli yang biasanya dikaitkan dengan adanya iritasi kronis pada urotelium misalnya schistosomiasis, batu buli-buli atau adanya benda asing pada buli-buli6 b6
Adenokarsinoma
18
Karsinoma ini menyumbang 14 sampai 4 dari kasus dan berhubungan dengan in"eksi kronis, ekstro"i buli-buli, atau sisa-sisa kubah buli-buli. Adenokarsinoma
urachal dalam
cenderung merupakan tumor
penghasil mukus. (.
Karsinoma tipe lain Gang termasuk jenis ini adalah jenis small cell carcinoma, sarcoma, melanoma, dan tumor karsinoid.
S"a(ium4 Dera*a" In
!enentuan derajat in;asi tumor berdasarkan sistem %<0 dan stadium menurut 0arshall.
19
Klasi"ikasi stadium %<0 karsinoma buli-buli menurut =3 6 %is %A %1 % %(a %(b %'a %'b
=ntraepitelial karsinoma insitu6 !apillar, terbatas pada mukosa ubmukosa +apisan otot super"icial +apisan otot dalam +emak sekitar buli-buli @kstensi ke utertra pars prostatika rgan sekitar 0etastasis ke kelenjar lim"e regional 0etastasis organ ekstra pel;is
!embagian rade berdasarkan derajat di"erensiasi sel tumor 6 1. %umor berbentuk papiler, masih berdi"erensiasi baik, ukuran relati" kecil dengan dasar yang sempit. %umor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.%idak ada kelenjar lim"e yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radioresistant.
20
. %umor berbentuk papiler, dengan di"erensiasi yang kurang baik, cenderung mengin;asi lamina propria atau otot detrusor. kuran tumor lebih besar dari rade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding ;esika. ering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi. (. %umor cenderung berbentuk noduler dan in;asi", menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau ;agina. 0asih belum ada organ lim"e yang terpengaruh hingga tahap ini. %ransuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensiti" terhadap radio terapi. '. %umor telah menyerang pel;is atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan lim"e. %ransuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensiti" terhadap radio terapi.
Klasi"ikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor3
6
tage 2 3 menunjukkan tumor papilar, namun belum mengin;asi lamina propria tage A 3 tumor sudah mengin;asi lamina propria, namun belum menembus otot dinding ;esika. tage &1 3 neoplasma sudah menyebar super"icial sampai setengah dari otot detrusor. tage & 3 tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot. tage 3 tumor menyebar sampai lapisan lemak peri;esikal atau ke peritoneum. tage D 3 tumor sudah bermetastasis.
21
Dia%nosis Anamnesis
854 pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang bersi"at total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersi"at kambuhan intermitten6. !ada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti "rekuensi ekitar, urgensi dan disuria.ejala ini sering ditemukan pada pasien dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan in"iltrasi luas yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh o;erakti;itas dari buli-buli. 56 )6 126 ?ematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjutberupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. @dema tungkai disebabkan karena penekanan aliran lim"e oleh massa tumor atau oleh kelenjar lim"e yang membesar pada daerah pel;is. 56
22
muara buli-buli dan adanya retensi urin.
Pemerisaan ;isis
$ectal %ouche dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum agar otot buli-buli relaks6 pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor %$ buli buli. Cari telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada daerah suprasim"isis untuk memperkirakan in"iltrasi tumor. 56 elain itu
pemeriksaan
ini
dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya
massa dan
penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat "iksas i pada organ lain. (6 Cika buli buli tidak mobile, hal ini menunjukkan "iksasi tumor pada struktur didekatnya melalui in;asi langsung. 56 )6 Pemerisaan Penun*an% Dia%nos"i
!ielogra"i eksretorik
ambar ' Dikutip dari kepustakaan 6 23
!emeriksaan ini dapat melihat pel;is renis, ureter apakah terdapat tumor dan pengaruh tumor terhadap "ungsi ginjal. !encitraan buli-buli dapat melihat de"ek pengisian, in"iltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. 6
ambar 5 Dikutip dari kepustakaan 6 dapat menemukan tumor di atas 2,5 cm, jika dilakukan scanning transuretral, akurasi dapat mencapai )'4, dapat secara lebih tepat mengetahui lingkup in;asi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan ultrasonik ( dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara stereoskopik. 6 %
24
ambar 7 Dikutip dari kepustakaan 6
Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan , dapat mencapai )24.!eemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar lim"e regional. 6 Sis"osopi
istoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat in"iltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang mengalami eritema, tidak ada kelainan lain. !ada waktu sistoskopi, harus diperhatikan hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher buli-buli dan dilakukan biopsi. &elakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa buli-buli, dilakukan biopsi random, jika secara ;isual ditemukan karsinoma in situ pada mukosa normal, hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik. 6 Biopsi
25
emua jenis tumor buli-buli harus dipastikan dengan pemeriksaan histology. %erdapat dua instrument yang sering digunakan untuk tujuan biopsy antaranya "orsep dan resektoskopi. Caringan yang diambil hendaklah pada dasar tumor dan harus mengambil sedikit jaringan yang sehat pada dinding buli-buli. 6 Si"o#o%i urine
!emeriksaan ini untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. !emeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk menge;aluasi pengobatan )6. Kira-kira 8)24 menunjukkan hasil positi", 24 memberikan hasil negati" palsu dan 1-14 positi" palsu. (6 Dia%nosis ;o"o(inami
0erupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara klinis, kedalam buli-buli dialirkan :at "otosensitasi, lalu disinari dengan cahaya khusus dari sistoskop "luoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm. 6
Pemerisaan Penun*an% un"u To#eransi Operasi Pemerisaan #a+ora"orium
%es laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma buli-buli yakni3 1.
%es Darah $utin
26
!ada tes ini yang paling sering ditemukan adalah anemia. Anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis. )6 .
%es urinalisis
!emeriksaan ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya darah, protein serta sedimen eritrosit dalam urin. !o"o "'ora: PA
Diambil sebagai persediaan anastesi sewaktu operasi.
Terapi
ntuk terapi pada kasus tumor buli-buli harus dipertimbangkan3 1. kuran tumor . !osisi tumor (. ?istologi '. ?asil !emeriksaan $ectal %ouche &imanual 5. mur dan keadaan kesehatan 7. 9ungsi renal . Ada tidaknya komplikasi &erikut merupakan pilihan terapi untuk tumor buli-buli3 7. Non Operasi TUR +u#i-+u#i
27
%$ merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.%$ ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli buli. !asien dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersi"at non in;asi" dapat diterapi dengan %$ saja namun tumor yang super"isial dengan stadium lanjut harus diterapi dengan %$ yang disertai dengan terapi intra;esika selekti". %$ tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan karsinoma yang in;asi" karena memiliki tingkat progresi"itas dan kekambuhan tinggi. )6
Kemo"erapi in"ra
Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli ;ia kateter untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.%erapi intra;esika dapat menjadi pro"ilaksis maupun terapi objekti" dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan %$ komplit. Kemoterapi intra;esika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat setelah dilakukan %$ yang bertindak sebagai pro"ilaktik untuk mengurangi terjadinya implantasi sel tumor. ?al ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresi"itas tumor super"isisal dengan resiko rendah.leh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intra;esika dapat diberikan dalam ( bentuk yakni adju;an, pro"ilaksis, maupun terapi. )6
28
%able 1 Dikutip dari kepustakaan )6 2. Operasi
perasi*pembedahan
dilakukan
jika
penyebaran
karsinoma
sudah
mencapai otot buli-buli. Cenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi radikal. istektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas tegas pada mukosa. istektomi total merupakan terapi de"initi" untuk karsinoma super"isialis yang mengalami kekambuhan. istektomi radikal merupakan suatu tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. '6 Sis"e"omi Parsia#
istektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan "ungsi buli-buli yang normal setelah dilakukan operasi. Cenis operasi ini memiliki angka morbiditas dibanding jenis sistektomi lain
(6.
!asien dengan tumor yang soliter,
tumor yang mengin"iltrasi lokal %1-%(6 di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah buli-buli merupakan indikasi untuk dilakukan sistektomi parsial, begitu juga pada karsinoma yang berada pada di;ertikulum. )6 selain itu indikasi
29
dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan =, letak tumor tidak berada pada leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial. (6. etelah dilakukan operasi maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas 1222-1722 cy6 dan dapat diberikan agen kemoterapi intra;esika sebelum dilakukan operasi. )6 Sis"e"omi To"a#
istektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli buli, prostat, ;esika seminalis, lemak peri;esika pel;is peritonium, urakus remnant, uretra dan 1*(-1*' bawah ureter. !ada perempuan dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli, uretra, dinidng anterior ;agina, o;arium, tuba "allopi, uterus, pel;is peritonium, urakus remnnant dan 1*(-1*' bawah ureter. (6 Sis"e"omi ra(ia#
istektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total dengan tambahan dilakukan diseksi pada lim"atik disepanjang bi"urkasio aorta. =ndikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel sIuamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan. (6 Dia"ermi Ter+ua
Diatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat besar dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdi"erensiasi baik tanpa
30
adanya in"iltrasi ke lapisan otot. ara ini memungkinkan untuk membuka buli buli melalui rute suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga ke dasarnya. Cika ukuran tumor lebih dari 5 cm dan memunjukkan in"iltrasi pada lapisan otot maka yang dilakukan adalah mengangkat bagian super"isial kemudian diberikan
material
radioakti"
misalnya
emas
radioakti". ?al
ini
dapat
mengeradikasi tumor yang berada di bawah yang tidak terangkat pada eksisi preeliminasi. (6
Terapi Pas&a Operasi Ra(io"erapi
!enyinaran dengan irradiasi eksternal 5222-222 cy6 diberikan selama 5-8 minggu merupakan alternati" pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berin"iltrasi. !engobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik.
31
Kemo"erapi
ekitar 154 dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya metastasis regional maupun metastasis jauh dan (2-'24 pasien dengan penyakit yang in;asi" dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi radikal. %anpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas. !emberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signi"ikan terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. isplatin merupakan agen tunggal yang paling akti" yang jika digunakan secara tunggal, memberikan respon terapi sekitar (24. Agen e"ekti" lainnya yakni methotre#ate, do#orubicin, ;inblastin, siklo"os"amid, gemcitabin, dan 5-"luorouracil. %ingkat respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan akti". $egimen methotre#ate, ;inblastin, doksorubicin adriamicin6 dan cisplatin 0BA6 merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap lanjut dan sekitar 1(-154 pasien yang menerima regimen ini memberikan respon komplit.
emua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Cadwal pemeriksaan berkala itu pada3
32
1. %ahun pertama dilakukan setiap ( bulan sekali. . %ahun kedua setiap ' bulan sekali. (. %ahun ketiga dan seterusnya3 setiap 7 bulan. Komp#iasi
Dapat terjadi in"eksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat ulserasi tumor. !ada obstruksi ureter, jarang terjadi in"eksi ginjal. &ila tumor mengin;asi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. ystitis, yang mana sering kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari permukaan tumor. lserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam (2 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan in"eksi dan in"iltrasi ekstensi" dalam dinding kantung kemih. 86 Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari komplikasi. Cika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang pro"esional dan kurang layak pada tumor asalnya.
33
harus diperhatikan. ?idrone"rosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. &ila terjadi bilateral, terjadilah uremia.8,)6 Pro%nosis
%umor super"isial yang berdi"erensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal ( tahun. %umor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih in;asi" dan ganas. istektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian. 126 ecara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat in;asi dan di"erensiasi. !ada tumor rade 1,, tage 2, A, &1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral. istektomi dapat untuk mengatasi 15-54 tumor rade (,', tage &, dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-154. $adioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-24 neoplasma selama 5 tahun. %umor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. %umor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan "ulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. &eberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas podo"ilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam inter;al reguler. ehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Cika pemeriksaan ini dilakukan dalam inter;al
34
tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu inter;al yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan s ukses. 126 %umor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan bermetastasi. &eberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan ekstensi ekstra ;esikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih. 126 0etode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan tumor utama yang super"isial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konser;ati", bukti atas sebuah e"isiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang super"isial yang mana terletak cukup dalam. Disusi
Dari hasil anamnesis kami terhadap pasien ini didapatkan hematuria yang bersi"at total hematuria karena kencing bercampur darah dari awal hingga akhir proses berkemih. ?ematuria ini tidak disertai nyeri painless6. ?ematuria didapatkan bersi"at intermiten dalam bulan terakhir. %rias symptom tumor buli buli yaitu hematuria total, painless dan hematuria intermitency didapatkan sesuai pada pasien ini. !asien ini mempunyai riwayat seperti kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemakaian :at pemanis buatan, dan lain-lain. Didapatkan "aktor resiko terjadinya tumor buli-buli pada pasien ini yaitu riwayat minum kopi yang lama sejak
35
berumur 2 tahun sebanyak gelas sehari. !asien ini juga mempunyai kebiasaan merokok sejak dari remaja dimana mengikut teori rokok mengandungi nitrosamine dan polycyclic aromatic hydrocarbon yang bersi"at karsinogenik 76. elain itu pasien juga terpapar dengan pelbagai bahan kimiawi setiap hari selama lebih 2 tahun karena pasien bekerja sebagai petani. Dari semua "actor resiko yang mengenai pasien ini menunjukkan pada pasien ini terdapat multi"aktorial yang menghubungkan dengan penyebab pasien ini terkena %umor &uli-&uli. !ada pemeriksaan rectal touchJr bimanual pada pasien kami, didapatkan adanya massa buli-buli, ter"iksir di dinding bawah dari buli-buli, konsistensi padat keras, permukaan irreguler, dengan ukuran kurang lebih ' # ( cm. %umor belum menyebabkan obstruksi dimana pasien masih dapat berkemih, dan kemungkinan belum menyebabkan obstruksi pada ginjal dan ureter berdasarkan tidak adanya keluhan nyeri pinggang.
76
&erdasarkan hasil pemeriksaan rectal touchJ dengan
bimanual ini, kemumassa yang didapatkan bukan dari batu karena si"atnya yang ter"iksir. Dari anamnesis dan pemeriksaan "isis terhadap pasien ini, maka diagnosis yang paling mungkin dipikirkan adalah %umor buli-buli suspek malignancy. !emeriksaan penunjang diagnostik yang telah dilakukan atas pasien kami bagi menegakkan diagnosis adalah abdomen. dapat mendeteksi tumor buli-buli dan kelainan pada traktus urinarius atas. Dengan diharapkan tampak tumor di daerah buli-buli dengan batas tegas dan permukaan rata, bisa juga terlihat adanya suatu massa kistik atau solid dengan echogenitas yang
36
heterogen.56 ?asil abdomen pasien ini pada lapangan ;esika urinaria tampak massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding anterolateral. !emeriksaan ini dapat melihat pel;is renis, ureter apakah terdapat tumor dan pengaruh tumor terhadap "ungsi ginjal. !encitraan buli-buli dapat melihat de"ek pengisian, in"iltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. 6
namun tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional.
Kesimpulan % scan abdomen pada pasien ini sesuai gambaran massa buli-buli.
37
untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gej ala simptomatik dan untuk mene;aluasi pengobatan )6.
pasien
didapatkan ?igh rade rothelial ell arcinoma, ini bearti tumor buli-buli pasien adalah ganas.
initial
untuk
pasien ini
dilakukan
Transurethral
ladder Tumor %$-&%6. !asien dengan karsinoma buli-buli
super"isial dapat ditangani dengan %$ yang diikuti dengan kemoterapi atau imunoterapi. !asien dengan tumor yang kecil dan stadium rendah memiliki resiko rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan %$ saja disertai dengan pengawasan ketat atau diberikan kemoterapi intra;esika. )6 Dari operasi didapatkan tumor buli dasar bersih6 simultan dengan kontrol perdarahan, namun tidak dinyatakan tumor diangkat sampai lapisan jaringan apa. Kemudian pasien dipasangkan "olley kateter untuk control perdarahan pasca operasi. ntuk perawatan pasca operasi pada pasien ini, pasien di rawat selama hari setelah operasi. Kateter dilepaskan setelah ( hari perawatan. !asien dipulangkan pada hari ke perawatan karena keadaan umum pasien baik dan tiada keluhan. !asien diperbolehkan pulang dan control di poliklinik bedah untuk
38
