HEMATEMISIS DAN MELENA KARENA SIROSIS HEPATIS
A. PENG PENGER ERTI TIAN AN Hematemisis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter ( Soeparman, 1997). Sirosis hepatis adalah suatu penyakit hati dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadsi tidak teratur teratur dan terjadiny terjadinyaa penambahan jaringan jaringan ikat (fibrosis) (fibrosis) di sekitar parenkim parenkim hati yang mengalami regenerasi (Soeparman, 1997).
B. PENYEBAB Penyebab hematemisis dan melena Beberapa penyebab timbulnya hematemisis hematemisis dan melena melena adalah: 1. Kelainan Kelainan esofagu esofagus: s: varises, varises, esofagitis esofagitis,, keganasa keganasan. n. 2. Kelain Kelainan an lambun lambung g dan duodenum duodenum:: tukak, tukak, keganas keganasan. an. 3. Peny Penyaki akitt dara darah: h: leu leuke kemi miaa 4. Pemakaian Pemakaian obat-obatan obat-obatan yang yang ulsertgenik: ulsertgenik: golongan golongan salisil salisilat, at, kortikoster kortikosteroid, oid, alkohol.
Penyebab Sirosis Hepatis Secara morfologis, penyebab sirosis sirosis hepatis tidak dapat dipastikan. dipastikan. Tapi ada dua penyebab yang dianggap paling sering menyebabkan sirosis hepatis adalah:
1. Hepa Hepati titi tiss viru viruss Terutama hepatitis B atau non A dan B yang sangat berat dalam fase akut sampai menimbulkan confluent necrosis. 2. Alko Alkoho hollisme sme Sirosis hepatis oleh karena alkoholisme sangat jarang, namun peminum yang bertahun-tahun mungkin dapat mengarah pada kerusakan parenkim hati.
C. PATOFISIOLOGI Berikut skematis dari proses terjadinya hematemisis dan melena yang disebabkan oleh sirosis hepatis.
Sirosisi Hepatis Nekrosis perenkim hati Pemebentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati Ascites
Hipertensi portal
Nafsu makan diafragma Mual-muntah Perut tak enak menyempit Kelemahan Cepat lelah
1. Prubahan nutrisi
Enselfalopati
Varises esofagus
Tekanan meningkat
Penekanan
Ruang paru
Pembuluh darah pecah
Sakit perut
Hematemisis
Melena
2. Keseimbangan cairan
Sesak nafas
5. Gangguan pola
nafas 3. Gangguan perfusi jaringan 4.Cemas.
D. DASAR-DASAR PENGKAJIAN PASIEN 1. Aktivitas/istirahat Subyektif: Kelelahan, kelemahan Obyektif : Takikardia, takipnea/hipertventilasi. 2. Sirkulasi Obyektif : Hipotensi, pengisian kapiler terlambat, pucat, sianosis, keringat dingin, disritmia, bunyi jantung ekstra, peningkatan tekanan vena jugularis, vena abdomen distensi.
3. Integritas Ego Subyektif: Perasaan tak berdaya Obyektif : Gelisah, gemetar, suara gemetar, pucat,. 4. Eliminasi/pencernaan Subyektif: Adanya riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubah an feses. Obyektif : Nyeri tekan abdomen, distensi, hepatomegali, splenomegali, asites. 5. Makanan/cairan Subyektif: keluhan mual, nafsu makan menurun, nyeri uluhati, penurunan BB. Obyektif : Muntah berwarna merah/seperti kopi, membran mukosa kering, turgor menurun.
6. Neurosensori
Subyektif: Rasa berdenyut, pusing. Obyektif : Penurunan kesadaran. 7. Kenyamanan Subyektif: Keluhan nyeri daerah perut kwadran atas.. Obyektif : Wajah berkerut, memegangi area yang sakit. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah lengkap - Penurunan hemoglobin - Terjadi peningkatan BUN, karena protein darah dipecah - Amonia meningkat 2. GDA - Terjadi alkalosis respiratoris (kompensasi penurunan aliran darah ke paru) - Acidosis metabolik (lambatnya aliran darah hati) 3. Elektrolit - Natrium meningkat - Kalium menurun 4. Endoskopi F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan voluma cairan b.d. perdarahan aktif, intake tak adekuat ditandai hipotensi, takikardia, pengisian kapiler terlambat, urine pekat, berkeringat dingin. 2. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia, penurunan hemoglobin ditandai pusing, sianosis, berkeringat dingin. 3. Pemenuhan nutrisi tak adekuat b.d. mual, penurunan nafsu makan ditandai penurunan BB, kelemahan. 4. Resiko gangguan pola nafas b.d. penekanan ruang paru akibat ascites, distensi. 5. Cemas b.d. perubahan status kesehatan, ancaman kematian ditandai gelisah, mudah tersinggung, menolak. G. RENCANA KEPERAWATAN NO 1
DIAGNOSA Kekurangan volume cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. Tujuan: Keseimbangan cairan terpenuhi Kriteria hasil: - Tanda vital stabil - Akral hangat - Turgor baik - Mukosa lembab
TINDAKAN 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. 2.Awasi tanda-tanda vital.
RASIONAL 1.Membantu dalam membedakan distres gaster. 2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan. 3.Catat respon fisiologis klien 3.Mengukur berat/lamamya terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, episode perdarahan. berkeringat, takipnea, takikardia). 4.memberikan pedoman 4.Awasi masukan dan haluaran penggantian cairan. casiran. 5.Pertahankan tirah baring dan 5.Mengurangi tekanan intra tinggikan kepala tempat tidur. abdominal dan mencegah refluks gaster.
6.Kolaborasi: -Berikan cairan/darah -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin -Berikan obat-obatan. 2
3
Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
Tujuan: perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil: - tanda vital stabil - Akral hangat - GDA normal - Haluaran urine adekuat.
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler. 4.Catat haluaran urine 5.Kolaborasi: - Berikan oksigen - Awasi GDA - Berikasn cairan IV
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
1.Kaji karakteristik cairan NG 2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena 3.Apabila cairan NG jernih, berikan makanan bubur halus secara bertahap 4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: - BB stabil. - Menunjukan peningkatan nafsu maka,.
2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. 2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan. 3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
H. KEPUSTAKAAN Doenges M.E. at al. (1992). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia Hernomo O.K. (1997). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan Gawat Darurat, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Hudak C.M. (1994). Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Analisa Data DATA
PENYEBAB
S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun. O: Akral dingin, tekanan darah
Muntah dan berak darah Intake cairan menurun
MASALAH Resiko kekurangan voluma cairan.
Voluma cairan menurun
100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37. Keringat dingin S: Mengeluh pusing, dan lemah O: HB=6gr%, konjungtiva pucat,
Perdarahan esofagus
Gangguan perfusi jaringan
keringat dingin, akral dingin. HB menurun
Oksigen dan glukosa menurun
Perfusi terganggu S: Klien dan keluarga sering menanyakan
keadaan
Perdarahan
penyakitnya.
Cemas
Dan kelemahan fisik
O: Klien nampak cemas, nadi 94x,
Ancaman
S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT, status puasa
Perdarahan esofagus
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi.
Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL
Mual
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. 2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mualmual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN NO 1
2
3
DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL Resiko gangguan 1.Catat karakteristik muntah/ 1.Membantu dalam keseimbangan cairan b.d. drainase. membedakan distres gaster. perdarahan aktif dan 2.Awasi tanda-tanda vital. 2.Sebagai indikasi intake tak adekuat. perkembangan kebutuhan Tujuan: setelah diberi cairan. perawatan selama 2 jam, 3.Catat respon fisiologis klien 3.Mengukur berat/lamamya kebutuhan cairan terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, episode perdarahan. terpenuhi: berkeringat, takipnea, takikardia). 4.memberikan pedoman Kriteria hasil: 4.Awasi masukan dan haluaran penggantian cairan. casiran. - Tanda vital 5.Pertahankan tirah baring dan 5.Mengurangi tekanan intra stabil tinggikan kepala tempat tidur. abdominal dan mencegah - Akral hangat refluks gaster. - Turgor baik - Mukosa lembab 6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil: - tanda vital stabil - Akral hangat - GDA normal - Haluaran urine adekuat.
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler. 4.Catat haluaran urine 5.Kolaborasi: - Berikan oksigen - Berikasn cairan IV - Siapkan transfusi
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasan Kriteria hasil: - mampu mengungkapkan perasaan . - Menunjukan rileks.
4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat. Tujuan: setelah diberi
2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. 2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Awasi respon fisiologis: takipnea, 1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan. palipitasi, pusing. 2.Catat perubahan perilaku: gelisah, 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. menolak, depresi. 3.Memudahkan dalam 3.Dorong untuk mengungkapkan membantu memecahklan tentang kecemasan dan masalah. ketakutan. 4.meningkatkan pemahaman 4.Jelaskan tentang proses klien. penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan. 5.Dapat memberikan dorongan 5.Libatkan keluarga dalam moril terhadap klien. membantu perawatan. 6.Mengurangi ketegangan dan 6.Motivasi melakukan relaksasi membantu koping klien. dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG 2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20 tetes. 3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan. 3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.
perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: - BB stabil. - Menunjukan peningkatan nafsu makan.
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein 5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL 7/11
DIAGNOSA 1.Resiko
TINDAKAN
gangguan
keseimbangan
cairan
EVALUASI
1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan
beruhubungan dengan melena + ( 7X). perdarahan dan intake 2.Mengobservasi vital sign: T 100/70, yang tidak adekuat.
nadi 94x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering.
2.Gangguan jaringan
perfusi
berhubungan
dengan
keurangan
voluma
cairan
penurunan
dan
1.
Menobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik.
2.Menobservasi keadaan kulit: akral
kadardingin, keringat dingin, sianosis-.
hemoglobin.
3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf. Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB 6.
3.Cemas berhubungan dengan
perubahan
status
kesehatan
dengan
adanya
perdarahan.
1.Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan. 2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar
klien
untuk
menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat.
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya 4.Resiko nutrisi:
perubahan kurang
kebutuhan
dari tubuh
S: menyatakan pemahaman terhadap keadaan penyakitnya. O: klien nampak rileks.
klien cepat sembuh. 3.memotivasi
Tanggal 7/11, pukul 19.00
puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan
A: Kecemasan berkurang P: Monitor perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien.
berhubungan
dengan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.
status puasa, mual dan penurunan
3.Mempertahankan cairan lewat infus
nafsu4.memotivasi agar bed rest .
makan.
8/11
1.Resiko
gangguan
keseimbangan
cairan
1.Momonitor perdarahan: lewat NG
Tanggal 8/11, pukul 13.00
dan melena. Hasil: NG – 3x, dan
S: -
beruhubungan dengan melena + sedikit..
O: perdarahan berkurang, T
perdarahan dan intake 2.Mengobservasi vital sign: T 120/80,
120/80, nadi 88, suhu 37, akral
yang tidak adekuat.
nadi 88x, suhu 37.
hangat, keringat dingin -,
3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL
mukosa agak kering
netes 20 tetes.
A: Masalah sebagian teratasi.
4.Memonitor perubahan fisiologis:
P: pertahankan cairan IV,
akral hangat, keringat dingin -
monitor perkembangan
5.Memonitor keadaan kulit dan
perdarahan.
mukosa: turgor baik, mukosa agak kering 2.Gangguan jaringan
perfusi
1..Menobservasi keadaan kulit: akral
berhubungan hangat, sianosis-.
dengan
keurangan
voluma
cairan
penurunan
dan
2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf. Reaksi -.
kadar3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.
hemoglobin.
4.Menyiapkan transfusi
Tanggal 8/11, pukul 13.00 S: Keluluhan pusing berkurang O: Akral hangat, keringat dingin-, sianosis -, kesadaran CM. HB 6,3 A: Masalah sebagian teratasi. P: Monitor HB, perdarahan dan siapkan transfusi.
4.Resiko nutrisi:
perubahan kurang
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya
dari puasa.
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.
status puasa, mual dan penurunan
Tanggal 9/11, S:
2.Mengobservasi keadaan mual dan O:
3.Mempertahankan cairan lewat infus
nafsu4.memotivasi agar bed rest .
A:
makan. P:
