LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA
A.
KONSEP PENYAKIT 1. Definisi Hematemisis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja ang !er"arna hitam seperti ter # S$eparman% 1&&'( Hematemesis Hematemesis adalah muntah muntah darah ang dise!a!)an dise!a!)an $leh adana adana perdarahan saluran ma)an !agian atas. *a *arna rna hematemesis tergantung pada lamana hu!ungan atau )$nta) antara darah dengan asam lam!ung dan !esar )e+ilna perdarahan% sehingga dapat !er"arna seperti )$pi atau )emerah,merahan dan !ergumpal,gumpal. #Sjaif$ellah N$er% d))% 1&&-( iasa iasan naa terjad terjadii hema hematem temesi esiss !ila !ila ada ada perd perdar arah ahan an di daera daerah h pr$)simal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau !ersama,sama dengan dengan hematemesis. hematemesis. Paling Paling sedi)it sedi)it terjadi terjadi perdarahan perdarahan se!ana) /0,100 ml% !aru dijumpai dijumpai )eadaan melena. ana)na ana)na darah ang )eluar selama hematemesis atau melena sulit dipa)ai se!agai pat$)an untu) menduga !esar )e+ilna perdarahan saluran ma)an !agian atas. Hematemesis dan melena merupa)an suatu )eadaan ang ga"at dan memerlu)an pera"atan segera di rumah sa)it.
. Eti$l$gi Pene!a! hematemesis dan melena2 a. Kela Kelain inan an di es$f es$fag agus us 1( 3arises rises es$fag es$fagus us Penderita dengan hematemesis melena ang dise!a!)an pe+ahna 4arises es$fagus% tida) pernah mengeluh rasa neri atau pedih di epigastrum. Pada umumna sifat perdarahan tim!ul sp$ntan dan
masif. masif. Darah ang dimuntah) dimuntah)an an !er"arna !er"arna )ehitam,hita )ehitam,hitaman man dan tida) mem!e)u )arena sudah !er+ampur dengan asam lam!ung. ( Kars Karsin in$m $maa es$f es$fag agus us Karsin$ma Karsin$ma es$fagus es$fagus sering mem!eri)an mem!eri)an )eluhan )eluhan melena melena daripada daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia%!adan mengurus dan anemis% hana sese)lai penderita muntah darah dan itupun tida) masif. masif. Pada Pada end$s) end$s)$pi $pi jelas jelas terliha terlihatt gam!ar gam!aran an )arsin )arsin$ma $ma ang ang hampir menutup es$fagus dan mudah !erdarah ang terleta) di sepertiga !a"ah es$fagus. 5( Sindr$ Sindr$ma ma 6all$r 6all$r,* ,*ei eiss ss Se!elu Se!elum m tim!ul tim!ul hematem hematemesis esis didahu didahului lui munta muntah7m h7munt untah ah he!at he!at ang pada pada a)hi a)hirn rnaa !aru !aru tim! tim!ul ul perd perdara araha han% n% misal misaln naa pada pada peminum al)$h$l atau pada hamil muda. iasana dise!a!)an $leh )arena terlalu sering muntah,muntah he!at dan terus menerus. ila penderita mengalami disfagia )emung)inan dise!a!)an $leh )arsin$ma es$fagus. 8( Es$f Es$fag agit itis is )$r$ )$r$si si4a 4a Pada se!uah penelitian ditemu)an se$rang penderita "anita dan se$rang pria muntah darah setelah minum air )eras untu) patri. Dari hasil analisis air )eras terse!ut ternata mengandung asam sitrat dan asam H9l% ang !ersifat )$r$sif untu) mu)$sa mulut% es$fagus dan lam!ung. Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa neri dan panas seperti ter!a)ar di mulut. Dada dan epigastrum. /( Es$fag Es$fagiti itiss dan dan tu)a tu)a) ) es$fa es$fagus gus Es$f Es$fag agit itis is !ila !ila sampa sampaii meni menim! m!ul ul)a )an n perd perdara araha han n le!i le!ih h serin sering g !ersifat intermittem atau )r$nis dan !iasana ringan% sehingga le!i le!ih h serin sering g tim!u tim!ull melen melenaa dari daripa pada da hema hematem temsis sis.. Tu)a) )a) di es$f es$fag agu us
jara jarang ng
se)a se)ali li
menga enga)i )i! !at)a at)an n
perd erdarah arahan an
di!anding)an dengan tu)a) lam!ung dan du$denum
ji) ji)a
!. Kelainan di lam!ung 1( :astritis er$si4a hem$rhagi+ Hematemesis !ersifat tida) masif dan tim!ul setelah penderita minum $!at,$!atan ang mene!a!)an iritasi lam!ung. Se!elum muntah penderita mengeluh neri ulu hati. Perlu ditana)an juga apa)ah penderita sedang atau sering mengguna)an $!at remati) #NSAID ; ster$id( atau)ah sering minum al)$h$l atau jamu, jamuan. ( Tu)a) lam!ung Penderita mengalami dispepsi !erupa mual% muntah% neri ulu hatidan se!elum hematemesis didahului rasa neri atau pedih di epigastrum ang !erhu!ungan dengan ma)anan. Sesaat se!elum tim!ul hematemesis )arena rasa neri dan pedih dirasa)an sema)in he!at. Setelah muntah darah rasa neri dan pedih !er)urang. Sifat hematemesis tida) !egitu masif dan melene le!ih d$minan dari hematemesis. 5( Karsin$ma lam!ung Insidensi )arsin$ma lam!ung di negara )ita terg$l$ng sangat jarang dan pada umumna datang !er$!at sudah dalam fase lanjut% dan sering mengeluh rasa pedih% neri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa le)as )enang dan !adan menjadi lemah.
darah2
leu)emia%
DI9
#disseminated
intra4as+ular
+$agulati$n(% purpura tr$m!$sit$penia dan lain,lain d. Pena)it sistemi) lainna2 uremi)% dan lain,lain e. Pema)aian
$!at,$!atan
ang
ulser$geni)2
g$l$ngan
salisilat%
)$rti)$ster$id% al)$h$l% dan lain,lain. 5. 6anifestasi Klini) *arna hematemesis tergantung pada lamana hu!ungan atau )$nta) antara darah dengan asam lam!ung dan !esar )e+ilna perdarahan% sehingga dapat !er"arna seperti )$pi atau )emerah,merahan dan
!ergumpal,gumpal. Pengeluaran faeses atau tinja ang !er"arna hitam seperti ter ang dise!a!)an $leh adana perdarahan saluran ma)an !agian atas. 8. K$mpli)asi a. S$) hip$4$lemi !. Anemia /. Pat$fisi$l$gi dan Path"a PATO=ISO
perf$rasi lam!ung menga)i!at)an perdarahan gastr$intestinal masif. Selanjutna dapat menga)i!at)an )ehilangna darah ti!a,ti!a% penurunan arus !ali) 4ena )e jantung% dan penurunan perfusi jaringan. Dalam !eresp$n terhadap penurunan +urah jantung% tu!uh mela)u)an me)anisme )$mpensasi untu) men+$!a mempertahan)an perfusi. 6e)anisme ini merangsang tanda,tanda dan gejala , gejala utama ang terlihat pada saat peng)ajian a"al. ?i)a 4$lume darah tida) diganti)an% penurunan perfusi jaringan menga)i!at)an disfungsi selular. Penurunan aliran darah a)an mem!eri)an efe) pada seluruh sstem tu!uh% dan tanpa suplai $)sigen ang men+u)upi sstem terse!ut a)an mengalami )egagalan. Pada melena dalam perjalananna melalui usus% darah menjadi !er"arna merah gelap !ah)an hitam. Peru!ahan "arna dise!a!)an $leh H9< lam!ung% pepsin% dan "arna hitam ini diduga )arena adana pigmen p$rfirin. Kadang , )adang pada perdarahan saluran +erna !agian !a"ah dari usus halus atau )$l$n asenden% feses dapat !er"arna merah terang > gelap. Diper)ira)an darah ang mun+ul dari du$denum dan jejunum a)an tertahan pada saluran +erna se)itar - ,@ jam untu) meru!ah "arna feses menjadi hitam. Paling sedi)it perdarahan se!ana) /0 ,100++ !aru dijumpai )eadaan melena. =eses tetap !er"arna hitam seperti ter selama 8@ 7 ' jam setelah perdarahan !erhenti. Ini !u)an !erarti )eluarna feses ang !er"arna hitam terse!ut menanda)an perdarahan masih !erlangsung.
Darah ang tersem!uni terdapat pada feses selama ' 7 10 hari setelah epis$de perdarahan tunggal.
PATH*AYS
Sirosis hepatis
Gastritis
bstruksi sirkulasi vena porta
Ulkus peptikum
!ipertensi portal
Perforasi lambung/ duodenum
Pembentukan sirkulasi kolateral
"arises esofagus
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
tekanan
vaskuler Perdarahan (hematemesis, melena)
Anemia
Kelemahan
Int$leransi a)tifitas
Nyeri akut
S$) hip$4$lemi)
!e!an nitr$gen% am$nia serum
perfusi sere!ral% hepati+% ginjal
ensefal$pati
P$tensial gangguan perfusi jaringan
Defisit 4$lume +airan
-. Penatala)sanaan #6edis dan Kepera"atan( Penanganan harus sedini mung)in dan se!ai)na dira"at di rumah sa)it untu) mendapat)an penga"asan ang teliti dan pert$l$ngan ang le!ih !ai). Peng$!atan penderita perdarahan saluran ma)an !agian atas meliputi2 a. Penga"asan dan peng$!atan umum 1( Penderita
harus
diistirahat)an
mutla)%
$!at,$!at
ang
menim!ul)an efe) sedatif m$rfin% meperidin dan paraldehid se!ai)na dihindar)an ( Penderita dipuasa)an selama perdarahan masih !erlangsung dan !ila perdarahan !erhenti dapat di!eri)an ma)anan +air. 5( Infus +airan langsung dipasang dan di!erilan larutan garam fisi$l$gis selama !elum tersedia darah. 8( Penga"asan terhadap te)anan darah% nadi% )esadaran penderita dan !ila perlu dipasang 93P m$nit$r. /( Pemeri)saan )adar hem$gl$!in dan hemat$)rit perlu dila)u)an untu) mengi)uti )eadaan perdarahan. -( Transfusi darah diperlu)an untu) menggati darah ang hilang dan mempertahan)an )adar hem$gl$!in /0,'0 harga n$rmal. '( Pem!erian $!at,$!atan hem$stati) seperti 4itamin K% 8 B 10 mg>hari% )ar!as$)r$m #Ad$na A9(% antasida dan g$l$ngan H resept$r antag$nis #simetidin atau ranitidin( !erguna untu) menanggulangi perdarahan. @( Dila)u)an )lisma atau la4emen dengan air !iasa disertai pem!erian anti!i$ti)a ang tida) diserap $leh usus% se!agai tindada)an sterilisasi usus. Tinda)an ini dila)u)an untu) men+egah terjadina pening)atan pr$du)si am$nia) $leh !a)teri usus% dan ini dapat menim!ul)an ensefal$pati hepati).
!. Pemasangan pipa nas$,gastri) Tujuan pemasangan pipa nas$ gastri) adalah untu) aspirasi +airan lam!ung% la4age #)um!ah lam!ung( dengan air % dan pem!erian $!at,$!atan. Pem!erian air pada )um!ah lam!ung a)an mene!a!)an 4as$)$ntri)si l$)al sehingga diharap)an terjadi penurunan aliran darah di mu)$sa lam!ung% dengan demi)ian perdarahan a)an !erhenti. Kum!ah lam!ung ini a)an dila)u)an !erulang )ali mema)ai air se!ana) 100, 1/0 ml sampai +airan aspirasi !er"arna jernih dan !ila perlu tinda)an ini dapat diulang setiap 1, jam. Pemeri)saan end$s)$pi dapat segera dila)u)an setelah +airan aspirasi lam!ung sudah jernih. +. Pem!erian pitresin #4as$presin( Pitresin mempunai efe) 4as$)$)tri)si% pada pem!erian pitresin per infus a)an menga)i!at)an )$ntri)si pem!uluh darah dan splan)ni)us sehingga menurun)an te)anan 4ena p$rta% dengan demi)ian diharap)an perdarahan 4arises dapat !erhenti. Perlu diingat !ah"a pitresin dapat menrangsang $t$t p$l$s sehingga dapat terjadi 4as$)$ntri)si )$r$ner% )arena itu harus !erhati,hati dengan pema)aian $!at terse!ut terutama pada penderita pena)it jantung is)emi). Karena itu perlu pemeri)saan ele)tr$)ardi$gram dan anamnesis terhadap )emung)inan adana pena)it jantung )$r$ner>is)emi). d. Pemasangan !al$n S Tu!e Dila)u)an pemasangan !al$n S tu!e untu) penderita perdarahan a)i!at pe+ahna 4arises. Se!ai)na pemasangan S tu!e dila)u)an sesudah penderita tenang dan )$$peratif% sehingga penderita dapat di!eritahu dan dijelas)an ma)na pema)aian alat terse!ut% +ara pemasanganna dan )emung)inan )erja i)utan ang dapat tim!ul pada "a)tu dan selama pemasangan. e!erapa peneliti mendapat)an hasil ang !ai) dengan pema)aian S tu!e ini dalam menanggulangi perdarahan saluran ma)an !agian atas a)i!at pe+ahna 4arises es$fagus. K$mpli)asi
pemasangan S tu!e ang !erat seperti laserasi dan ruptur es$fagus% $!stru)si jalan napas tida) pernah dijumpai. e. Pema)aian !ahan s)ler$ti) ahan s)ler$ti) s$dium m$rrhuate / se!ana) / ml atau s$trde+$l 5 se!ana) 5 ml dengan !antuan fi!erend$s)$p ang fle)si!el disunti)an dipermu)aan 4arises )emudian dite)an dengan !al$n S tu!e. Tinda)an ini tida) memerlu)an nar)$se umum dan dapat diulang !e!erapa )ali. 9ara peng$!atan ini sudah mulai p$puler dan merupa)an salah satu peng$!atan ang !aru dalam menanggulangi perdarahan saluran ma)an !agian atas ang dise!a!)an pe+ahna 4arises es$fagus. f. Tinda)an $perasi ila
usaha,usaha
penanggulangan
perdarahan
diatas
mengalami )egagalan dan perdarahan tetap !erlangsung% ma)a dapat dipi)ir)an tinda)an $perasi . Tinda)an $perasi ang !iasa dila)u)an adalah 2 ligasi 4arises es$fagus% transe)si es$fagus% pintasan p$rt$, )a4al. Operasi efe)tif dianjur)an setelah - minggu perdarahan !erhenti dan fungsi hati mem!ai).
. ASCHAN KEPEA*ATAN 1. Peng)ajian a. Peng)ajian primer 1( Air"a Kaji jalan nafas pasien. 6untahan pada penderita dengan )esadaran ang menurun dapat menga)i!at)an aspirasi. St$lsel ang )emung)inan menga)i!at)an sum!atan jalan napas. ( reathing Kaji p$la nafas% apa)ah ada peru!ahan p$la nafas a)i!at pasien mengalami aspirasi. Kaji pula )e+u)upan $)sigenasina. 5( 9ir+ulati$n
Kaji penurunan sir)ulasi a)i!at adana perdarahan% 9T. 8( Disa!ilit Kaji ting)at )esadaran pasien% u)uran dan rea)si pupil pasien. /( EBp$sure Kaji adana injur atau )elaianan ang lain.
!. Peng)ajian se)under 1( =ull Set $f 3ital Sign Te)anan darah dapat n$rmal> turun. Nadi dapat n$rmal% tida) ade)uat
dengan
pengisian
)apiler
lam!at%
tida)
teratur
#disritmia(. espirasi !isa n$rmal maupun mening)at. Suhu !isa n$rmal maupun mening)at. ( Hist$ri and Head t$ T$e a( Hist$r #mengguna)an prinsip SA6P
Kapan terjadi muntah darah% tinda)an apa saja ang telah dila)u)an untu) pert$l$ngan pertama.
!( Head t$ T$e Kepala Ada tida)na i)teri) pada mata% +$njungti4a anemis.
Ada tida)na )a)u )udu)% pem!esaran )elenjar tr$id. Dada
Inspe)si 2 )esimetrisan% gera)an dada% ada tida)na retra)si dada. Palpasi 2 ada tida)na neri te)an daerah dada. Per)usi 2 ada tida)na peru!ahan suara. Aus)ultasi 2 ada tida)na suara tam!ahan. A!d$men
Ada)ah
terjadi
neri
te)an>
distensi
a!d$men%
pening)atan !ising usus. E)strimitas Ada)ah )elainan pada daerah eBtrimitas% !ai) atas
maupun !a"ah . Diagn$sa Kepera"atan a. Defisit 4$lume +airan !erhu!ungan dengan perdarahan #)ehilangan se+ara a)tif( !. Neri a)ut !erhu!ungan dengan agen +edera !i$l$gis #rasa panas> ter!a)ar pada mu)$sa lam!ung atau spasme $t$t dinding perut(.. +. Int$lerasi a)ti4itas
!erhu!ungan
dengan )elemahan
)etida)seim!angan antara suplai dan )e!utuhan.
umum%
d. Peru!ahan nutrisi2 )urang dari )e!utuhan tu!uh !erhu!ungan dengan )ehilangan nafsu ma)an a)i!at mual muntah e. Ke+emasan !erhu!ungan dengan an+aman terhadap )esejahteraan diri
5. Peren+anaan Kepera"atan
No .
1.
Diagnosa Keperaw
Tujuan an Kriteria Hasi!
atan Ke)urang
Setelah dila)u)an
NIC LABEL : Fluide management
an
tinda)an )epera"atan
1. Pertahan)an +atatan inta)e dan
4$lume
selama 5 B 8 jam%
+airan
diharap)an )e!utuhan . 6$nit$r status hidrasi #)elem!a!an
!erhu!un
+airan dan ele)tr$lit
mem!ran mu)$sa% nadi ade)uat%
gan
dalam tu!uh pasien
te)anan $rt$stati)(% ji)a diperlu)an
dengan
dapat teratasi dengan
5. 6$nit$r 4ital sign
perdaraha
)riteria hasil2
8. K$la!$rasi)an +airan I3
n
$utput ang a)urat
Input dan $utput
/. 6$nit$r status nutrisi
#)ehilang
+airan ele)tr$lit
-. D$r$ng masu)an $ral
an se+ara
seim!ang.
'. K$la!$rasi dengan d$)ter.
a)tif(
-
-
6enunju))an mem!ran mu)$sa lem!a! dan turg$r jaringan n$rmal.
.
Inter"ensi
Hypovolemia Management 1. 6$nit$r status +airan termasu) inta)e dan $utput +airan . 6$nit$r ting)at H dan hemat$)rit 5. 6$nit$r resp$n pasien terhadap
penam!ahan +airan 8. 6$nit$r !erat !adan di!eri)an NIC LABEL : Pain Management
Neri
Setelah
a)ut
asuhan
!erhu!un
selama 5 B8
)epera"atan jam
1. Kaji dan +atat )ualitas% l$)asi dan durasi neri. :una)an s)ala neri
gan
diharap)an
le4el
dengan
)etida)namanan
agen
pasien
+edera
dengan )riteria hasil 2
dengan pasien dari 0 #tida) ada neri( 7 10 #neri paling !uru)(.
!er)urang
!i$l$gis
. :una)an )$muni)asi terapeuti) untu) mengetahui
neri dan
resp$n pasien terhadap nerina NOC
Label
:
Discomfort Level •
Pasien meringis
tida) #s)ala
Pasien
tida)
tampa) )eta)utan
Pasien
tida)
tampa) +emas
Pasien
dapat
nerina
terhadap
)ualitas
tidur%
nafsu
ma)an% a)ti4itas dan suasana hati
ang dapat tida)
mem!eri)an resp$n
naman%
misalna ruangan%
pen+ahaaan dan )e!isingan -. Ajar)an te)hni) n$nfarma)$l$gis%
!eristirahat dengan
mening)at)an>mengurangi
temperature
#s)ala /( •
dapat
/. K$ntr$l ling)ungan se)itar pasien
#s)ala /( •
ang
8. Kaji efe) dari pengalaman neri
/( •
5. Kaji dengan pasien fa)t$r,fa)t$r
+u)up
#misalna
guided
imageri%
distra)si% rela)sasi% terapi musi)%
#s)ala /(
massage(% se!elum% setelah% dan NOC Label : Pain
Pasien
dapat
mene!ut)an fa)t$r
ang
mene!a!)an nerina
tim!ul
Pasien
mening)at%
dapat
selama se!elum
dan
selama
neri neri neri
!er)urang '. Ajar)an
tentang
penggunaan
farma)$l$gi)al dalam mengurangi neri @. K$la!$rasi
#s)ala /( •
mung)in
!erlangsung%
control •
ji)a
dalam
pem!erian
analgeti) sesuai indi)asi
melap$r)an peru!ahan
pada
tanda,tanda neri )epada
petugas
)esehatan >pera"at #s)ala /( •
Pasien
dapat
melap$r)an !agaimana
+ara
meng$ntr$l nerina
#s)ala
/( •
Pasien mengguna)an +ara
n$n,
analgesi+s untu) mengurangi nerina
#s)ala
/( •
Pasein mengguna)an $!at
analgesi+s
sesuai re)$mendasi 5.
Int$lerasi
#s)ala /( Setelah dila)u)an NIC Label : Activit !"era#
a)ti4itas
tinda)an
!erhu!un
)epera"atan selama
gan
5
dengan
diharap)an
)elemaha
t$leran
B
1. antu
8
jam% )lien
terhadap
a)4itas
)lien ang
untu) sesuai
memilih dengan
)emampuan )lien . Anjur)an )lien untu) !erf$)us pada
a)ti4itas
ang
mampu
n umum%
a)ti4itas
dengan
)etida)se
)riteria hasil 2
im!angan NOC Label : Activit antara suplai
dalam
atau pergera)an 8. 9ipta)an ling)ungan ang aman
n$rmal
untu) pergera)an )lien !eri)utna
TT3
dan
rentang
)e!utuha
#TD2
n $)sigen
10>'0,&0
110, NIC Label : Energ Management
mmHg2
1-,
0B> menit H2 -0,100B>menit 5-%/ ,
5'%/0 9( #s)ala /( Ke!utuhan AD< )lien
terpenuhi
#s)ala /( NOC
Label
pene!a!
)elemahan
neri%
peng$!atan( '. 6$nit$r inta)e
atau
nutrisi
ang
ade)uat @. atasi stimulus ling)ungan ang mengganggu
seperti
)eri!utan
: NIC Label : $elf Care Assistance%
Klien
tida) ADL
mengalami
&. antu )e!utuhan
)elemahan
pera"atan diri 10. Anjur)an pada )eluarga untu)
#s)ala /( NOC Label : $elf Care $tatus •
-. Kaji
untu) memfasilitasi rela)sasi
Fatigue Level •
/. Kaji )eter!atasan fisi) )lien
#treatment% 0
Suhu2
•
mampu dila)u)an $leh )lien 5. =asilitasi a)ti4itas )lien ang ter!atas )arena "a)tu% energ
Intolerance •
dila)u)an daripada ang tida)
Klien
mampu
ma)an% t$ileting% !erpa)aian% menjaga )er!ersihan diri se+ara
mandiri
)lien
mem!antu AD< )lien
dalam
#s)ala /( DA=TA PCSTAKA
Da4e% Patri+) #00/(. At a Glance Medicine #5-,5'(. ?a)arta2 Erlangga.
D$enges% 6arlin E% et. al. #000(. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien #5
Pra)ti) Pr$fesi Kepera"atan 6edi)al edah rd e d.(. ?a)arta2 E:9.
?h$Ber #010(. Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diam!il pada 5 N$4em!er
01/
dari
http2>>)umpulan
asuhan)epera"atan.
!l$gsp$t.+$m>asuhan)epera"atan,hemat$mesis,melena.html.
6ansj$er% Arif #000(. Kapita Selekta Kedokteran ilid !"#rd ed$%$ ?a)arta2 6edia. Aes+ulapius.
6u!in #00-(. Panduan Praktis &lmu Penyakit 'alam: 'iagnosis 'an (erapi ")nd*d$%. ?a)arta2 E:9.
NANDA Internasi$nal #01(. Panduan 'iagnosa Keperawatan +anda ),!)),!.$ /udi Santosa "Pener0emah%$ Philadelpia2 Prima 6edi)a.
Pur"adiant$ Sampurna #000(. Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis "!,1-!!,%. ?a)arta2 inarupa A)sara.
Nettina% Sandra 6. #001(. Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 8. ?a)arta 2 E:9
Sl4ia% A Pri+e. 00/. Pato2isiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan. Edisi -. ?a)arta 2 E:9
ASUHAN KEPERA#ATAN KGD DAN KRITIS I $GA#AT DARURAT%
I.
KASUS ASUHAN KEPERA#ATAN
A.
PEN:KA?IAN &.
Ientitas Pasien
a. Nama
2 Tn. S
!. Csia
2 -0 tahun
+. ?enis )elamin 2 la)i , la)i d. Alamat
2 Dalangan T 0> 08% Sum!eragung
e. Diagn$sa medis 2 Hematemesis 6elena f.
N$m$r register 2 / 8- -/
g. Pri$ritas triase 2 Crgent '.
Peng(ajian Pri)er &Primar $urve'
A. Air"a #A( ?alan nafas paten dan n$rmal% tida) ada sum!atan pada saluran nafas% tida) ditemu)an tanda 7 tanda aspirasi dari muntahan. .
reathing #( ,
Tida) ada sesa) nafas% tida) ada retra)si inter+$sta% dan tida) ada penggunaan $t$t !antu pernapasan
,
=re)"ensi nafas dalam !atas n$rmal #2 0B> menit(
,
Irama teratur
,
Suara nafas 4esi)ular% tida) ada "heeFiing% tida) ada r$n+hi
,
efle) !atu) ada
9.
9ir+ulati$n # 9( ,
Nadi +epat dan lemah
,
Te)anan darah menurun
,
9rt G deti)
,
Kulit tera!a dingin
,
*ajah tampa) pu+at.
D.
Disa!ilit #D( Kesadaran +$mp$smentis% :9S2 E 86 -3 /% pupil is$)h$r
E.
EBp$sure #E( A)ral dingin% tida) ditemu)an tanda 7 tanda trauma a!d$men.
5. Peng)ajian Se)under #Se+undar Sur4e( a. =ull Set $f 3ital Sign #=( ,
T 2 @&>/5 mmhg
,
N 2 10@ B > menit
,
2 0 B> menit
,
S 2 5- / 9
!. Hist$r and Head t$ T$e #H( 1( Hist$r #mengguna)an prinsip SA6P gastritis se!elumna < 2 Pasien mengata)an ma)an dan minum tera)hir tadi pagi se"a)tu sarapan% ma)an ha!is 1 p$rsi nasi putih% tempe g$reng dan saur% serta minum air teh manis se!ana) 1 gelas E 2Pasien mengata)an muntah darah saat !e)erja di )e!un se)itar pu)ul 11.00 *I ( Head t$ T$e a( Kepala ,
entu) simetris% distri!usi ram!ut merata% )e!ersihan ram!ut )urang.
,
6ata 2 !entu) simetris% +$njungti4a tampa) anemis% pupil is$)h$r
,
Hidung 2 entu) simetris% tida) ada de4iasi septum
!(
Palpasi Tida) terdapat adana )repitasi% tida) ada neri te)an.
•
Per)usi Terdengar s$n$r
•
Aus)ultasi Suara nafas 4esi)uler
( ?antung Inspe)si • I+tus +$rdis ta) terlihat Palpasi • Tida) ada neri te)an •
•
Per)usi Tida) ada pele!aran !atas jantung Aus)ultasi Tida) terdengar !uni jantung a!n$rmal
d( A!d$men
•
•
•
•
Inspe)si Tida) terdapat lesi ataupun lu)a% tida) ada a+ites. Aus)ultasi ising usus 1 B> menit Per)usi Terdengar hipertimpani pada )"adran )iri atas terutama se)itar ulu hati Palpasi Tida) ada neri te)an% turg$r )ulit )urang.
e( E)stremitas A)ral dingin% )e)uatan $t$t n$rmal
*. Pe)eri(saan Penunjang Hari+Tangga!+
,enis
Ni!ai
,a)
Pe)eri(saan
Nor)a!
Satuan
Hasi!
Keterangan Hasi!
,
-. Terapi Hari+Tangga!+
,enis Terapi
Dosis
,a) Senin>
Infus Asering
=la!$t I2 :uur% !eri)utna 0 tetes> menit
0&,11,01/>
9ef$taBim
1 gr> 1 jam
P)l. 18./
OmepraF$l
1 amp> 8 jam
Asam traneBamat
/00 mg> @ jam
Para+etam$l
/00 mg> 1 jam
Su)ralfat
5B19
. ANA
Nama 2 Tn. S
N$. 96
2 / 8- -/
Cmur 2 -0 tahun
Diagn$sa 6edis
2 Hematemesis
Hari+ No
Tangga!+
Data o(us
1
,a) Senin>
DS 2
0&,11,
,
Pro/!e)
Defisit
Etio!ogi
Perdarahan
Pasien merasa 4$lume +airan
#)ehilangan
01/>
lemes
se+ara a)tif(
P)l. 18./
muntah darah
setelah
DO 2 ,
TD2
@&>/5
mmHg ,
N 2 10@ B > menit
,
A)ral dingin
,
Turg$r )urang
Senin>
, 9T G deti) DS 2 Neri a)ut
agen
0&,11,
,
!i$l$gis
Pasien
01/>
mengeluh
P)l. 18./
neri dise)itar uluhati DO 2 ,
N 2 10@ B > menit
,
Terdengar hipertimpani pada )"adran )iri
atas
terutama se)itar ulu hati
+edera
Tt
,
ising usus 1 B> menit
9. PIOITAS DIA:NOSA KEPEA*ATAN 1.
Defisit 4$lume +airan !erhu!ungan dengan Perdarahan #)ehilangan se+ara a)tif(
.
Neri a)ut !erhu!ungan dengan agen +edera !i$l$gis
D. INTE3ENSI KEPEA*ATAN Nama 2 Tn. S
N$. 96
2 / 8- -/
Cmur 2 -0 tahun
Diagn$sa 6edis
2 Hematemesis
Hari+Tg!
Senin>
No
Tujuan an Kriteria
D0 1 Setelah
dila)u)an NIC
&,11,1/>
tinda)an
P)l.
selama
18./
diharap)an +airan
Inter"ensi
Hasi!
LABEL
Tt
:
Fluide
)epera"atan management 5
B
8
jam% 1. Pertahan)an
)e!utuhan
dan
ele)tr$lit
+atatan
inta)e dan $utput ang a)urat
dalam tu!uh pasien dapat . 6$nit$r
status
hidrasi
teratasi dengan )riteria
#)elem!a!an
hasil2
mu)$sa% nadi ade)uat%
-
Input
dan
+airan
-
$utput ele)tr$lit
mem!ran
te)anan $rt$stati)(% ji)a diperlu)an
seim!ang.
5. 6$nit$r 4ital sign
6enunju))an
8. K$la!$rasi)an +airan I3
mem!ran
mu)$sa /. 6$nit$r status nutrisi
lem!a! dan turg$r -. D$r$ng masu)an $ral jaringan n$rmal.
Hypovolemia Management 1. 6$nit$r termasu)
status inta)e
+airan dan
$utput +airan . 6$nit$r ting)at H dan
hemat$)rit 5. 6$nit$r resp$n pasien terhadap
Senin>
penam!ahan
+airan 8. 6$nit$r !erat !adan Setelah di!eri)an asuhan NIC LABEL : Pain
&,11,1/>
)epera"atan
selama
5 Management
P)l.
B8 jam diharap)an le4el 1. Kaji dan +atat )ualitas%
18./
)etida)namanan pasien
l$)asi dan durasi neri.
!er)urang dengan )riteria
:una)an
hasil 2
dengan pasien dari 0
s)ala
neri
#tida) ada neri( 7 10 NOC Label : Discomfort Level •
Pasien tida) meringis
Pasien tida) tampa) )eta)utan #s)ala /(
•
untu) neri dan
resp$n pasien terhadap nerina 5. Kaji dengan
pasien
Pasien tida) tampa)
fa)t$r,fa)t$r ang dapat
+emas
mening)at)an>menguran
#s)ala /( •
terapeuti) mengetahui
#s)ala /( •
#neri paling !uru)(. . :una)an )$muni)asi
Pasien
dapat
!eristirahat
dengan
gi nerina 8. Kaji efe)
dari
pengalaman
neri
terhadap )ualitas tidur%
+u)up #s)ala /(
nafsu ma)an% a)ti4itas NOC
Label
:
Pain
control •
dan suasana hati /. K$ntr$l ling)ungan se)itar pasien ang dapat
Pasien
dapat
mem!eri)an resp$n tida)
mene!ut)an fa)t$r
naman%
misalna
ang
temperature
ruangan%
mene!a!)an
nerina
tim!ul
pen+ahaaan
dan
#s)ala /( •
Pasien
dapat
peru!ahan
pada
tanda,tanda
neri petugas
)esehatan
>pera"at
•
#misalna
dapat
melap$r)an !agaimana
+ara
guided
imageri%
distra)si%
rela)sasi% terapi musi)% massage(% setelah%
#s)ala /( Pasien
te)hni)
n$nfarma)$l$gis%
melap$r)an
)epada
)e!isingan -. Ajar)an
se!elum% dan
ji)a
mung)in selama !erlangsung% neri
neri
se!elum
mening)at%
dan
selama neri !er)urang meng$ntr$l nerina '. Ajar)an tentang
•
#s)ala /(
penggunaan
Pasien mengguna)an
farma)$l$gi)al
+ara
n$n,analgesi+s
untu)
mengurangi
nerina #s)ala /( •
Pasein mengguna)an $!at sesuai #s)ala /(
analgesi+s re)$mendasi
dalam
mengurangi neri @. K$la!$rasi dalam pem!erian sesuai indi)asi
analgeti)
