CUADERNO SEMIOLOGIA

PATRICIO MONDACA LOPEZ

Genupectoral o plegaria mahometana: Px sentado, rodillas flexionadas, brazos entrelazan rodillas y la aproximan al tórax, Px con PERICARDITIS EXUDATIVA - El Px puede adoptar posición indiferente otras veces adopta postura por la edad que presenta. Parkinson: Posición rígida con tórax flexionado o encorvado, extremidades superiores Apoyadas en tórax anterior y presenta temblor fino a nivel de manos Px con miopatía: Desequilibrada, apoya bastón al igual que Px con HEMIPLEJIA Px con hemiplejia: Además de apoyarse con bastón, mantiene la extremidad superior lesionada con la mano empuñada y apoyada en el tórax. Px con paraplejia espástica: Rodilla y muslos juntos y tienen un pie en equino, solo apoya en el borde interno de los pies 2.- Marcha: Se deberá observar la coordinación, el equilibrio o estabilidad y el movimiento de brazos - En PARKINSON, pasos cortos, arrastra los pies en el piso y no hay braceo - HEMIPLEJIA ORGANICA, (cegador): con el pie lesionado el Px realiza un semicírculo a la derecha. - HEMIPLEJIA HISTERICA: (draga), Px arrastra el pie en forma lineal - ATAXICA: incordinación en los pasos, inestabilidad, SINDROME CEREBELOSO - MIOPATICA: debido a la atrofia de los músculos pélvicos y femorales se aprecia una HIPERLORDOSIS, , marcha se asemeja al andar de los patos - ESTEPADA (stepagge): perdida de los músculos flexores a nivel del pie, predominan los extensores por lo que le Px al caminar eleva los pies más de lo esperado, dejándolo caer bruscamente al piso (marcha militar) con rodilla en extensión o flexión. 3.- FASCIES: no hay fascies normales, son estados de ánimo - Depresiva - Angustiosa - Tranquila - Enfermedad de ADDISON: hipermelanodermia de la región expuesta en la cara y a nivel de los pliegues cutáneos - Síndrome de CUSHING: cara en luna llena (redonda), Px femenino se acompaña de IRSUTISMO Y ACNE. - Acromegalica: arcos superciliares prominentes, pómulos prominentes y prognatismo. - Esclerodermica: engrosamiento de la piel, estirada, boca rodeada de surco, se asemeja a boca de pescado. - Parkinson: mirada inexpresiva, con poco parpadeo, se observa sialorrea (salida de saliva por la boca) - Estenosis mitral: rubicundez, cianótica sobre un fondo pálido - Hipertiroidismo: ojos saltones, brillantes - Mixedema: abutagada, alargado, piel ligeramente densa o amarillenta. - Px con lesión del simpático cervical: Ptosis palpebral (caída parpado superior), Enoftalmos, miosis unilateral - Parálisis facial periférica: ausencia de surcos frontales, lagooftalmos (incapacidad de cerrar los parpados), también hay ausencia del surco nasogeniano, y Desviación de los labios hacia el lado sano. - Lupus eritematoso: se caracteriza por eritema en mejillas y nariz en forma de alas de mariposa - Hipocrática: enoftalmos (ojos hundidos), hundimiento de las mejillas, nariz afilada y coloración azulada en la región periorbitaria. Px con enfermedad crónica de cambios vasculares - Caquéctica: muy enflaquecida y pálida, en enfermedades terminales como canceres Hueso y piel. - Febril: rubicundez facial, mirada brillante y mucosas secas. - Sd de Down: boca entreabierta por macroglosia, implantación baja de pabellón auricular


Hipertelorismo, separación de globos oculares Ojos estrabigos, estrabismo, desviación del eje visual Repliegue cutáneo en el ángulo interno de los parpados, EPICANTO (ojos oblicuos) - Adenoidea: nariz y boca pequeña mentón retraído. 4.- CONCIENCIA: estado de alerta, vigilia en al que la persona mantiene todas las facultades mentales: Orientación, Juicio-Raciocinio, Conducta. Se pierde cuando dormimos. Se denota Px consiente. Alteraciones: - Obnubilación: leve alteración de la conciencia, Px despierto pero somnoliento, su Actividad psíquica es muy lenta. Responde a las órdenes orales que da el médico (levante brazo, cierre ojos) Incapaz de realiza dos acciones en forma simultanea - Estupor – Sopor: Actividad psíquica más lenta, Px dormido, despierta a los estímulos fuertes, no obedece a las órdenes del médico y los reflejos están presentes. - Coma: perdida de la conciencia. Superficial: Px responde a estimulo doloroso con agitación o quejido Existe alteración de la respuesta Reflejos osteotendinosos están disminuidos Reflejo pupilar esta presente Profundo: Ausencia de respuesta a los estímulos Relajación muscular Ausencia de reflejos Frente al dolor el Px responde con hiperextension de extremidades, manos empuñadas y rotadas hacia adentro. Sd del motociclista. Causas: TEC DIABETES UREMICO HEPATICO INTOXICACIONES ORIENTACION: - Tiempo: se pregunta a Px si es de mañana, tarde o noche - Espacio: Se pregunta donde se encuentra el - Persona: quien es el MEMORIA: es la facultad de almacenar información y de poder evocarlos frente a su estimulo - Retrograda: evocación de hechos pasados de muchos años atrás, se pregunta sobre fechas cívicas o religiosas conocidas por todos - Anterograda: por evocación de hechos pasados recientes de días u horas - Fijación: Del momento, del instante, mejor forma de evaluar, medico repite su nombre durante el interrogatorio SENSOPERCEPCION: preguntando al Px que observa a su alrededor INTELIGENCIA: 7 -12 años Débil mental 6 – 3 años Imbécil < a 3 años Idiota 5.- CONSTITUCION Y BIOTIPOLOGIA: se refiere a observar el desarrollo morfológico de las personas - Viola microesplanico normoesplacnico macroesplacnico - Kreincher Leptosomico atlético Pícnico - Sheldon Ectomorfico mesomorfico endomorfico ↓

↓

↓


ESTATURA

ALTO DELGADO

DESARROLLO CORPORAL

DISMINUYE

PERSONAL GORDOS Se basa en la longitud/talla y el peso, es decir desarrollo transversal

La importancia es que de acuerdo a la constitución es la prevalencia de las enfermedades Microesplacnico o leptosomico, ULCERAS GASTRICAS, GASTRITIS, DEPRESIONES Macroesplacnico o pícnico, DIABETES, HTA, ARTEREOESCLEROSIS y ENF. CORONARIAS PESO-TALLA Talla -100 hombres 175= 75 -105 mujeres 160= 55 Tabla Gómez 3 meses – 11 meses (niños) Edad x 0,50 + 5 H = +4,5 M= 1 – 5 años Edad x 2 +8,5 H= +8 M= 6 – 12 años Edad x 3 +4 H= +3,5 M=

6.- PIEL Y FANEREOS: LESIONES PRIMARIAS: - Maculas: lesiones planas de piel generalmente de bordes regulares y de diferente tamaño - Pápulas: Sobre elevación de la piel, diámetro < 0.5 cm picaduras x insectos - Nódulo: Sobre elevaciones de la piel con un tamaño > 0,5 cm - Tumor: elevaciones de la piel más grande que los nódulos y con tendencia a aumentar de volumen y tamaño - Vesícula: es una sobre elevación de la piel con contenido seroso se caracterizan por varias lesiones agrupadas, por lo que se denomina multiloculares Px con herpes - Ampolla: es también una sobre elevación de la piel con contenido seroso, uniloculares, en quemaduras - Pústula: Sobre elevación de la piel con contenido purulento, varicela, acné - Ronchas: Sobre elevaciones de la piel de color rosado, de bordes regulares y de diferentes diámetros, Px con picaduras o alergias. LESIONES SECUNDARIAS: - Manchas: lesiones planas generalmente hiperpigmentadas, se observan posterior a una lesión primaria - Cicatrices: es la neoformacion de tejido fibroso destinado a reparar una piel perdida Planas Queloides: > formación de tejido fibroso y conectivo, de coloración blanquecina o rosada, tendencia aumentar de tamaño - Fistula: Conducto formado desde la profundidad a la superficie de la piel, cuando existe abceso (presencia de pus), en el intersticio del organismo - Escoriación: es la perdida traumática de la epidermis y dermis -Ulcera: es la perdida de la epidermis y dermis, forma ligeramente cóncava y de color roja - Costra: es la presencia de sangre, suero, exudado purulento que recubre una lesión cutánea de la piel - Escama: es una pérdida de la epidermis en forma de láminas, infecciones por hongos, MICOSIS, Psoriasis


PIEL: Color

- Palidez: transitoria o persistente Transitoria: fisiológica: susto Patológica: sincope, desmayo: hipoglicemia, PA Persistente: fisiológica: raza asiática Patológica: anemias - Rubicundez: coloración rojiza de la piel Transitoria fisiológica: vergüenza, ejercicio Patológica: fiebre Persistente fisiológica: fogoneros Patológica: poliglobulia, policitemia Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas por  de la bilirrubina por encima de 2mg/Dl De acuerdo a la etiología de las ictericias la piel adquiere diferente coloración Por hepatitis: coloración rosado amarillento, ICTERICIA RUBINICA Px obstrucción colédoco o cáncer cabeza de páncreas: coloración amarilla verdosa, ICTERICIA VERDINICA Px con destrucción de GR y Hb: coloración pálido amarillenta, ERITROBLASTOCIS FETAL. ICTERICIA FLAVINICA Pseudoictericia: es una falsa ictericia donde la piel tiene color ligeramente amarillento y se debe a la ingesta de gran cantidad de β caroteno Cianosis: coloración violácea de la piel Periférica: la saturación de O2 es normal en sangre Vasoconstricción periférica Nivel de uñas y dedos manos, cianosis fría mejora con el calor y no con O2, en Px con enfermedad de RAYNAURD (autoinmune) Central: alteración de la saturación de O2 debido al  Hb reactiva > a 5gr/Dl en sangre, esta cianosis se observa a nivel de mucosas como labios, cavidad bucal, piel clara y pabellones auriculares, es cianosis caliente y Desaparece con administración de O2 Melanodermia: hiperpigmentación de la piel debido al  de los melanocitos como se observa en la enfermedad de ADDISON, o en mujeres embarazadas a nivel de Mejillas, es CLOASMA GRAVIDICO Hemocromatosis: es una coloración bronceada de la piel debido al depósito de hemosiderina Despigmentada: localizada, infecciones micosis de la piel, LEUCODERMIAS Central, vitíligo, albinismo

ALTERACIONES VASCULARES DE PIEL Araña vascular o telangectasias: son lesiones arborizantes en la piel, se debe a la dilatación de arteriolas o capilares, se observa a nivel de mejillas, en tórax o extremidades Px con cirrosis alcohólica Embarazo Mujeres con Tx de progesterona Tirotoxicosis En personas normales con piel delgada y blanca Purpura: son extravasaciones sanguíneas de capilares a la piel de forma uniforme, se observa en Px con trombocitopenia, algunas veces en ancianos Petequias: son también extravasaciones sanguíneas, de > espesor que la purpura, también en trombocitosis Equimosis: extravasaciones sanguíneas por ruptura de capilar generalmente por ruptura de origen traumático, de acuerdo a la evolución adquiere diferente coloración Violáceo, 2 primeros días Azulado, 3°a 5° día


Verdoso, 6° a 8° día Amarillento, 9°a 15° día Hematomas: es la formación de coágulos sanguíneos en un espacio o cavidad debido a la ruptura arteriolas o arterias Circulación colateral: se refiere a la presencia anormal de una circulación venosa cuando existe obstrucción al retorno venoso en el vaso principal En dos regiones en tórax en el Sd de la VENA CAVA SUPERIOR, además se de tener circulación colateral se acompaña de EDEMA EN ESCLAVINA, edema localizado en la región inferior de la cara, cuello y hombros; además se acompaña de cianosis central En abdomen cuando existe obstrucción de la VENA PORTA, la circulación colateral se observa en la circulación periumbilical (alrededor del ombligo, forma de cabeza de meduza) También en la obstrucción de la VENA CAVA INFERIOR, en este caso la circulación colateral se observa a nivel de los flancos del abdomen y Será en forma lineal A nivel de piel palparemos temperatura y humedad de esta. EXAMEN FISICO DE FANEREOS: - Implantación pilosa, uñas y grupos ganglionares Pelos: ausencia local , alopecia, Px con micosis y psoriasis Ausencia generalizada, radioterapia o fármacos citostaticos - Implantación de vellos corporales: Axilares: ausencia de pacientes con cirrosis alcohólica Pubianos: tiene formas diferentes, en hombres romboide y en mujeres triangular En Px con cirrosis alcohólica, la distribución de una característica feminoide triangulares También mujeres con enfermedad de CUSHING la distribución de vello pubiano será similar a la del hombre, forma androide - Uñas: Coloración: rosado es normal Pálidos, en Px con anemias Azules violáceos, Px con cianosis Forma: ligeramente convexa en sentido longitudinal y transversal  convexidad, uñas en vidrio de reloj, se acompaña de engrosamiento de la región distal de los dedos, se conoce como ACROPAQUIA. Estos efectos se denominan dedos en palillo de tambor, se denomina dedos hipocráticos. Px con patología congénita cardiovascular, ductus persistente (agujero oval) Bronconeumopatias crónicas Cáncer broncogeno Depresión de uñas: en cuchara o COILONIQUIA Anemia ferropenica crónica Estrias longitudinales: líneas de BEAUT, Px desnutridos, avitaminosis Lesiones blanquecinas: ONICOMICOSIS Destrucción uñas en forma de láminas: ONICOLISIS, avitaminosis o hipotiroidismo GANGLIOS: en adultos no son palpables o visibles en niños son palpables y visibles Cuello: submandibulares Submaxilares→ PAPERAS Retroauriculares→ADENOPATIA,VARICELA, RUBEOLA,MONONUCLEOSIS INF. Cervical anterior→ AMIGDALITIS, TBC, LINFOMA Cervical posterior→ ABCESO CUERO CABELLUDO, TBC, LINFOMA Supraclaviculares:


CANCER OVARIOS

Izquierdo: Ganglio centinela o de BIRCHOW, se hace palpable y visible cuando existe patología maligna a nivel de abdomen, ESTOMAGO, HIGADO, PANCREAS, RIÑOS Y Derecho: patología esofágica, pulmonar. NO CANCER Preauriculares Suboccipitales

Axilar Inguinal Características: Localización: donde Ca N°: cuantos 1 Tamaño: en cm Forma: redonda, ovoide Consistencia: blanda, dura (Ca, pétrea) Movilidad: móvil, adherido (Ca, adherido) Sensibilidad: no doloroso, doloroso (Ca, doloroso)

7.- PULSO ARTERIAL Y VENOSO: frecuencia, ritmo, amplitud y forma CAROTIDEO, RADIAL, PEDIO, TIBIAL, POPLITEO, INGUINAL, BRAQUIAL FRECUENCIA: 60 – 90 x min Se presiona arteria 15‖ x 4 = n° x min Irregulares se realiza en 1’

Carotideo: utilizar dedos pulgar, índice y medio, pulgar en femoral No comprimir en carotideo, sincope No realizar masaje carotideo  frecuencia: TAQUICARDIA Fisiológica: emociones, ejercicio Patológica: tirotoxicosis, taquicardia nocturna paroxística, fiebre frecuencia: BRADICARDIA Fisiológica: sueño, atletas Patológicas: chagas, F.T., hipotensión arterial, Shock, bloqueo A-V Relación temperatura y pulso: x cada 1°C que sube, aumenta 15-20 pulsaciones BRADICARDIA relativa, pulso no aumenta con fiebre tifoidea, brucelosis BRADISFIGMIA: frecuencia pulso menor a frecuencia cardiaca, SALMONELLOSIS AMPLITUD DEL PULSO: Magnus o amplio: se debe a una mayor expansión de las arterias debido al aumento del volumen sanguíneo. Px hiperquineticos Embarazo Anemias Fistula arterio-venosa Bloqueo cardiaco En estos Px solo se modifica la amplitud no la forma En Px con, insuficiencia aortica y ductos persistente, se modifica tanto la forma como la amplitud Pequeño, parvus o tardus Por menor volumen sanguíneo expulsado por el VI Px con estenosis valvulares Infarto agudo miocardio Enfermedad de ADDISON HTA severa HTA pulmonar severa


FORMA: se caracteriza por un ascenso lento, se mantiene durante pequeños segundos en una cúspide para luego descender en forma lenta la amplitud es intermedia CELLER: o en martillo de agua Se caracteriza por un ascenso rápido, amplitud grande y descenso rápido Px con INSUFICIENCIA AORTICA, la mejor forma de buscar este pulso es elevando el antebrazo del Px a una altura por encima de los hombros, sosteniéndole los dedos con la mano izquierda, se palpara con los dedos Índice y medio de la mano derecha MESETA O ANACROTICO: caracterizado por un ascenso lento, se mantiene mejor espacio prolongado, para descender en forma lenta, la amplitud es baja ESTENOSIS MITRAL BISFERIENS: caracterizado por > amplitud, Px con CARDIOPATIA CONGESTIVA DICROTO: baja amplitud, pero doble cúspide. FIEBRE TIFOIDEA ALTERNANTE: caracteriza por un pulso de amplitud grande y otro de amplitud normal Px con HTA severa, CARDIOPATIAS CONGESTIVAS o con crisis de TAQUICARDIA PAROXISTICA NOCTURNA BIGEMINADO: pulso normal seguido de otro muy próximo de doble cúspide INTOXICACION POR DIGITALICOS PARADOJICO de KUSSMAUL: amplitud baja, ausencia de pulso en inspiración e ingurgitación de las yugulares, PX TAPONAMIENTO CARDIACO,PERICARDITIS CONSTRICTIVA FILIFORME: se caracteriza por irregularidad en la frecuencia y la amplitud del pulso. Px con SHOCK con INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA, en estos Px es difícil poder contar la frecuencia del pulso PULSO VENOSO: no es palpable ni visible, este refleja los cambios en la presión de la aurícula derecha La región donde se busca este pulso es en la yugular externa, la posición del Px deberá ser en decúbito dorsal con la cabeza en ligera extensión y rotada hacia el lado izquierdo se podrá visualizar la pulsación venosa FLEVOGRAMA: Ondas (+) a v Ondas (-) X Y - Ondas a: se observa por distención de las yugulares durante la contracción de las aurículas, es presistolica, antecede al 1° ruido cardiaco, y es más amplia que la onda v - Ondas x: representa a la relajación de la aurícula derecha, coincide con el pulso carotideo y con el colapso venoso - Ondas v: aparece al final de la sístole telesistolica, la rama ascendente corresponde al llenado de la aurícula derecha estando la válvula tricúspide cerrada. El vértice de la onda v representa la apertura de la válvula y la rama descendente al vaciamiento rápido de la aurícula derecha - Ondas y: representa el colapso valvular, es decir al vaciamiento de la aurícula y al llenado rápido de los ventrículos ALTERACIONES: Onda a patológicas muy amplias conocida como onda a de CORRIGAN, en Px con HTA PULMONAR, ESTENOSIS PULMONAR, BLOQUEO AV 3° GRADO Onda x deprimida: muy negativa, Px PERICARDITIS CONSTRICTIVA Onda v muy amplia con ausencia onda x, Px con FIBRILACION AURICULAR Onda y muy deprimida, Px PERICARDITIS CONSTRICTIVA


DIFERENCIA ENTRE PULSO: ARTERIAL Una sola onda Expansivo Palpable No se modifica con cambios posturales NO se modifica con respiración No se modifica con la Compresión abdominal

VENOSO pude tener dos ondas suave y ondulante No se palpa, solo se ve  decúbito dorsal  en posición de pie  en inspiración  en expiración se ingurgita dilatación yugular

8.- PRESION ARTERIAL: depende de diferentes factores - Gasto cardiaco - R.V.P. - Volumen $ - Viscosidad $ - Elasticidad vascular PRESION SISTOLICA: esta dado por la fuerza que ejerce la $ contra las paredes arteriales durante la contracción de los ventrículos. Esta P° depende del gasto cardiaco y del volumen $ PRESION DIASTOLICA: Es la fuerza que ejerce la $ contra las paredes arteriales durante la fase de relajación y está determinada principalmente por R.V.P. PRESIÓN DIFERENCIAL: es la diferencia entre la P° sistólica y la P°diastólica PRESION ARTERIAL ½: se obtiene tomando en cuenta la P° diastólica, se le suma la P° diferencial dividida por 3 PA 1/2 = P°D + (P°s - P°d) 3 REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL: - Posición del Px: sentado , debe tener el brazo apoyado y a la altura del corazón Decúbito dorsal: En cardiopatías debe de estar de pie - En reposo - Verificar calibración aguja en punto cero - Manguito se coloca a 2 cm por encima del pliegue del codo - Las manguerillas deben estar en dirección vascular - Estetoscopio debe estar a nivel de la arteria braquial la que se palpara previamente - Palpatorio, Auscultatorio, Mixto Palpatorio: consiste en aplicar el manguito en forma correcta, se palpa el puso y se registra el ruido que coincide con la P° sistólica Auscultario: consiste en insuflar el maguito y auscultar a nivel de la arteria braquial hasta que aparece el primer ruido (P°S), posterior el ultimo ruido auscultado (P°D). Mixto: ambos métodos NO SE DEBE INSUFLAR EL MANGUITO 2 VECES EN EL MISMO BRAZO, 15’ de espacio ALPERDER PULSO SE INSUFLA 30 mmHg y realiza el registro RUIDOS DE KOROKOFF: al desinflar se perciben ruidos llamados KOROKOFF que pueden confundirse con la P° sistólica generalmente en Px hipertensos, tiene 5 fases: - Aquella en que la intensidad de los ruidos es activa y aparece en forma brusca -  intensidad ruido - Vuelve a  intensidad y se ausculta como soplo vascular


-  intensidad ruido - Desaparece ruido Se diferencia de ruidos de P° por el método palpatorio VALOR PRESION ARTERIAL: (mmHg) Adulto/niño Sist 55 – 45 RN Diast 50 – 60 Adulto joven Anciano

Sist Diast Sist Diast

100 – 120 70 – 80 130 – 140 90

REGISTRO: Cuando el Px es visto por primera vez, se hace un registro de ambos brazos, en BD se encontrara un aumento de 10 a 15 mmHg en referencia a la P°S En politraumatizados el registro deberá realizarse en el tercio medio de la pierna en la arteria Pedía, con una presión > en 20 a 30 mmHg en relación a la del brazo, solo en la P°S, de ser inversa estamos frente a una COARTACION AORTICA. P° arterial o HTA: - Patologías endocrinológicas: Hipertiroidismo Sd Cushing Feocromositoma (Tumor pancreático) - Otras causas: Insuficiencia renal Glomerulonefritis  Hiperaldosteronismo Stress – Dolor Alimentación Tabaco - Predisposición familiarEsencial desconocidas 90% cuadros de HTA 

P° arterial o hipotensión: - Shock: Hipovolemico Anafiláctico - Embarazo - Hipotiroidismo - Alcohol - Hipotensión ortostatica: por los cambios posturales de decúbito dorsal a posición de pie. Generalmente se conserva cuando el Px permaneció muchos días en reposo, generalmente después de algunos minutos P° en forma espontanea. 

9.- RESPIRACION: TIPO, FRECUECNIA, AMPLITUD Y RITMO Tipo: Hombre: Abdomino-toraxica (musc. Abd superior y tórax) Mujer: Torácica superior En ASCITIS Px masculino: torácica superior En EMBARAZO Px femenino: Abdomino-toraxica Frecuencia: para el registro es importante que el PX se encuentre distraído, el médico sostiene la muñeca como para tomar el pulso: varia por edad: RN 44 – 50 x min 6 – 7a 30 x min Adulto 14 – 20 x min -  Fc respiratoria: Taquipnea Ejercicio Afecciones pleuro pulmonares Insuficiencia cardiaca izquierda -  Fc respiratoria: Bradipnea Enfisema pulmonar Acidosis metabólica


Depresión centro respiratorio Sobredosis narcóticos Amplitud y ritmo: en relación a la Fc respiratoria > Fc = < amplitud < Fc = > amplitud  amplitud : HIpernea Px con coma urémico,  concentración de urea en $ Coma diabético, cetoacidosis RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL, donde además de la amplitud existen periodos de apnea, y en inspiración se percibe un quejido o suspiracion (respiración suspirosa) RESPIRACION DE SHEYNE STOKES: aumento progresivo tanto de la amplitud como de la frecuencia y una disminución también progresiva, hasta que le Px entra en un periodo de apnea que dura entre 20 y 30 seg, se acompaña de palidez facial y se observa en Px con INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA o en condiciones fisiológicas en RN y Px ancianos RESPIRACION BIOT:  de la Fc respiratoria intercalad con periodos amplios de apnea, GRAVE DAÑO SNC RESPIRACION ATAXICA O CAOTICA: irregular en Fc y amplitud, intercalada por periodos cortos de apnea, difícil de poder cuantificar la Fc en PX con GREVE DAÑO SNC RELACION INSPIRACION Y EXPIRACION: normalmente al observar al Px, la fase de inspiración es menos prolongada que la duración de la expiración. Sin embargo a la auscultación pulmonar la inspiración dura más que la expiración. TIRAJE: se denomina a la pronunciación de los huecos supraclaviculares y supraesternales durante la inspiración, se observa en Px con INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, en niños también se aprecia en los espacios intercostales CORNAJE: ruido inspiratorio generalmente producido por la laringe, observándose también en INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRACION PARADOJAL: es patológica que se caracteriza por contracción del abdomen durante la inspiración, en Px con fracturas de los arcos costales 10.- TEMPERATURA Termómetro punta cilíndrica Punta esférica

axilar, bucal, inguinal y vaginal rectal

- Oral – Bucal: se coloca el termómetro adecuado en la región sublingual, teniendo cuidado en que el Px antes no haya ingerido alimentos muy fríos o muy calientes El tiempo que permanece el termómetro es e 3 min y el V.N.es de 36.8°C Contraindicado en niños pequeños, Px convulsivos (epiléptico), Px inconscientes y respiradores bucales. - Axilar: se coloca el termómetro en contacto con la piel axilar, el tiempo será de 5 a 8 min., V.N. es de 37 °C, no se realiza en Px con mucho vello axilar, o en Px con hueco axilar muy profundo - Inguinal: en el pliegue inguinal flexionando la rodilla hacia el abdomen por un tiempo similar al de la región axilar, V.N. 37°C - Rectal o anal: se elije el termómetro adecuado y solamente se introduce el extremo activo, el tiempo será de 2 a 3 min. V.N. es de 37.6°C No en Px con hemorroides, diarreas, abscesos perianales (evitar introducir la infección) - Conducto auditivo externo: termómetro especial con una punta activa de forma cónica, la que se adapta al conducto auditivo, e inmediatamente registra la temperatura del Px , la que se asemeja a la rectal


de temperatura: de acuerdo a la intensidad - Febrícula: no > 38 °C - Fiebre: 38 – 39 °C - Hipertermia: > 40 °C SIGNOS: Taquipnea Taquicardia Rubicundez facial Deshidratación Lengua saburral Enoftalmo Ojos brillantes – EPIFORA (lagrimeo) Sudoración Convulsiones SINTOMAS: Calosfrió Cefalea Dolor ocular Mialgias Artralgias Delirio Nauseas Vómitos CAUSAS DE FIEBRE Infecciosas No infecciosas Bacterianas (agresivas) Cáncer hígado Virales Leucemia Micoticas Intoxicaciones Parasitarias Insolación Depresión centro termo Regulador, Hipotálamo HODKINS En un cuadro febril se deberá investigar: El inicio de la fiebre, si es brusco o progresivo Magnitud: febrícula, fiebre o hipertermia Terminación: crisis, desaparición brusca del cuadro febril Lisis, desaparición progresiva Duración: corta, horas o días Largas, más de dos semanas Fiebre ficticia: es una fiebre falsa de la que el Px intencionalmente eleva la T° del termómetro para conseguir algún beneficio 

Recaída: a la reaparición de un cuadro febril durante el periodo de convalecencia Recidiva: a la reaparición de un cuadro febril pasado el periodo de convalecencia, pero por el mismo germen de la infección primaria Reinfeccion: reaparición de un cuadro febril pasado el periodo de convalecencia, por un germen distinto a la infección primaria. Distermia: un aumento brusco de la T° mayor de 38 °C sin causa orgánica aparente (muchas veces de tipo funcional) CURVAS TERMICAS FIEBRE CONTINUA REMITENTE INTERMITENTE HECTICA Se eleva entre 37- Las variaciones de la T° Se mantiene Es una variedad de 38°C, dura varios días de un grado sin volver a elevada durante curva intermitente y no regresa a V.N. en V.N., Px con horas del día, caracterizado por un Px con NEUMONIA PALUDISMO, duración para descender cuadro febril muy NEUMOCOSICA, 3-4 días, intercalados en la mañana elevado, intercalados FIBRETIFOIDEA, con periodos afebriles llega a V.N. Px con periodos afebriles, TIFUS 2-3 días y luego con SEPSIS, Px con SEPTISEMIA; EXANTEMATICO elevarse (TERCIANA) SEPTISEMIA SEPSIS


EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: vamos a observar -PALPACION: Forma: relación , longitudinal y transversal es

5:3 normocefalo 6:2 dolicocefalo (leptosomico) 4:3 braquicefalico (pícnico)

Macrocefalia: se debe a una hiperfunción de la HG, lo que origina un acromegalia Macrocefalia por raquitismo Acromegalia por enfermedad de PAGET, enfermedad ósea caracterizada por Por un aumento de la calota craneal Movimientos anormales: - Px con INSUFICIENCIA AORTICA: movimiento rítmico con cada latido cardiaco, signo de MUSSET (jennisita) - Desviación de la cabeza: LATEROFEXION, Px con tortícolis por contractura del musculo E.C.M., trapecio, escalenos Px con tétanos o meningitis Anteroflexion: Px con artrosis de la columna cervical Implantación pilosa: Alopecia: ausencia o caída de pelo localizado Px con micosis , Psoriasis Febriles Desnutrición Hipotiroidismo Px con citostaticos, anti TBC Rx Calvicie Stress Embarazo en algunas mujeres 

anormal:

PALPACION: con el pulpejo de los dedos de ambas manos inicio en la región frontal, se continúa hacia parietales, temporales y concluir en la región occipital, se puede concluir presencia de EDEMA, HEMATOMAS,MASAS a nivel cuero cabelludo Palpar tejido óseo, que cuando existe fractura que se percibe con ruido conocido como CREPITACION, papel seda estrujado en las manos. En niños pequeños se percibe la fontanela anterior (hasta 1a) a post se cierra al nacer Plana Normotensa Deprimida Deshidratado (cóncava) Hidrocefalia Abombada PERCUSION: se realiza cuando a la palpación se percibe presencia de una masa, para diferenciarla entre un Hematoma (matidez), de un Enfisema Subcutáneo (timpanismo) AUSCULTACION: se realiza cuando en la anamnesis existen antecedentes de ANEURISMA VASCULAR TEMPORAL, en cuyo caso se percibirá un soplo sistólico, cefalea temporal pulsátil. FRENTE: no tiene significancia clínica Amplia, angosta Presenta surcos frontales, ausencia en parálisis facial periférica CEJAS: 3 regiones, cabeza, cuerpo y cola Ausencia de cola en Px con Mixedema o HEREDO SIFILIS PARPADOS: simetría


Edema: Unilateral: traumatismo, Chagas Bilateral: Insuficiencia Renal, Mixedema Blefaritis: inflamación parpados, ardor, sensación de pesadez palpebral, prurito. Causadas por irritativas alérgicas o infecciosas. Puede originar BLEFAROESPASMO, contracción de los músculos del parpado. Blefaritis crónica: se puede observar eversión de los parpados, ECTROPION, es inversión de los parpados, puede producir ULCERAS CORNEAS por pestañas. Orzuelo: Nódulo en el borde palpebral con un punto pustuloso, se deben a la obstrucción de los conductos de MOLL y ZEISS por infección bacteriana (stafilococus) Ptosis palpebral (III par): caída del parpado o incapacidad para subir el parpado superior. Ptosis + enoftalmos unilateral + Miosis unilateral + Anhidrosis (s/sudoración) SD CLAUDIO BERNARD HORNER, Px por lesión del PLEXO CERVICAL Lagoftalmos: lesión VII par no cierra PESTAÑAS: una sola fila Distriguiasis: doble fila de pestañas Px con TBC pulmonar, pestañas finas y largas le dan a los ojos una belleza conocida como BELLEZA TISICA CONJUNTIVAS PALPEBRAL: se examina retrayendo con el dedo pulgar el parpado inferior, normalmente color rosado, pálido en ANEMIA. VULVAR: pigmentación amarillenta en Px con ICTERICIA, otras veces hemorrágicas. Hipertrofia de la conjuntiva vulvar, Pterigion de forma triangular, puede ocluir la cornea. Inflamación de las conjuntivas: CONJUNTIVITIS, se manifiesta por sensación de ardor, dolor, epifora, fotofobia, a veces secreción purulenta, cuando es infecciosa bacteriana. QUEMOSIS: edema de conjuntiva bulbar. GLOBOS OCULARES: simetría HIPERTELORISMO: separación o aumento del espacio entre los globos oculares EXOFTALMOS: unilateral: Tumores Bilateral: Tirotoxicosis, Hipertiroidismo, ENOFTALMOS: unilateral: SD CLAUDIO BERNAR HORNER, parálisis simpático cervical O en tumores retractiles del glóbulo ocular Bilateral: deshidratación o desnutrición Sensibilidad: no dolorosa la palpación.  dolor o sensibilidad: Px con  P° intraocular, GLAUCOMA P° normal 10 -15 mmHg, TONOMETRO Para determinar clínicamente la presencia de glaucoma, se palpara el globo ocular con el dedo pulgar e índice, el arco supraciliar y se denotara la diferencia entre estas estructuras. son similares en GLAUCOMA Paralelismo de los ejes visuales: para realizar este examen se coloca u objeto a 50cm de distancia de los ojos del Px, se aproxima en forma progresiva hacia la cara, normalmente los globos oculares convergerán en un punto. La no convergencia , EXTRAVISMO, es la alteración en el paralelismo de los ejes visuales: DIVERGENTE: ojos afuera SURSURVERGENTES: hacia afuera y arriba DEOSURVERGENTES: hacia afuera y abajo CORNEA: transparente o translucida Inflamación: QUERATITIS, se manifiesta por ardor, dolor, fotofobia, epifora, blefaroespasmo, disminución agudeza visual


Opacidad lateral: deposito de restos lipidicos y se conoce como ARCO SENIL o GERONTOXON Coloración café rojizo: a veces ligeramente azulado, se conoce como ANILLO de KAYSER FLEISSER, se observa en la enfermedad de WILSON y se debe al depósito de hilos de cobre Nébulas: opacidades pasajeras, generalmente ocasionados por queratitis crónicas Maculas: pigmentaciones de color café, generalmente congénitas. PUPILAS: simetría Isocoricas: mismo diámetro Anisocoricas: diferente diámetro, en Px con TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFALICO Midriasis: muy dilatadas, en Px con efecto farmacológico de la atropina Miosis: contracción pupilar, Px con intoxicación por órgano fosforados, es decir parasimpaticomimeticos, Malation, Paraquat (Tx ATROPINA) Discoria: irregularidades en los bordes de las pupilas. Reflejo fotomotor: se pone la linterna al costado del Px la que deberá desplazarse desde la región lateral de la cara hacia los ojos, se observara que con la luz la pupila se contrae. PARALISIS DE LOS MUSCULOS CILIARES DE PUPILA, no existe reflejo fotomotor. Reflejo consensual: se ocluye un lado de la visión, para lo cual el médico colocara la mano izquierda en la región fronto nasal, se ilumina un lado de la visión y se observa la respuesta en el ojo contrario Campo visual: tanto Px como medico deben permanecer de pie situados frente a frente a una distancia entre 70 – 80 cm, se indica al Px que con una mano se ocluya un lado de la visión. EL médico deberá hacer lo mismo, al mismo lado de la oclusión del Px. La mano libre del médico se extenderá al costado mostrando al Px sus dedos el que deberá diferenciar cuantos ve, normalmente 180° HEMIANOPSIA: ceguera campo visual lateral completo CUADRANTOPSIA: ceguera de un cuadrante AMAUROSIS: ceguera de ambos ojos NICTALOPIA: disminución de la agudeza visual nocturna Examen de motilidad ocular: evaluar los pares craneales que realizan movimientos oculares III, IV. VI, se indica al Px un objeto que deberá seguir con la mirada mientras el médico desplaza en los diferentes cuadrantes, SUP, INF. DER, IZQ VI, no puede mover hacia afuera, recto externo Agudeza visual: se realiza con tablas de SNELL Examen de fondo de ojos: OFTALMOSCOPIO, con el que observaremos la PAPILA OPTICA, que se ve de un color rosado ligeramente amarillento de bordes regulares. En la parte central se observa como una luz resplandeciente llamada MACULA, se observa también los vasos retinianos, que normalmente se les observa en forma lineal En Px con HTA se observa hemorragia Intrapapilar, irregularidad del borde de la papila debido a edema y los vasos retinianos tienen aspecto tortuoso. En Px con DIABETES, las mismas lesiones además de exudados blanquecinos conocidos como EXUDADOS DE BALLANTINE EL TIEMPO DE EXPOSICION NO DEBE SUPERAR LOS DOS MINUTOS NARIZ: SIMETRIA: se traza una línea imaginaria ½ sagital, esta debe pasar por la mitad de la nariz, si coincide es simétrica. Asimétrica, en los desplazamientos de tabique post traumatismo. FORMA: silla de montar, SIFILIS HEREDITARIA PIEL: color, igual que el resto de la cara Violácea por cianosis central Enrojecida en Px alcohólicos, Lupus eritematoso, Resfríos


Pápulas: color rosado o rojizo (afrutillado) RINOFIMA, alcohólicos crónicos acné rosáceo AGUDEZA OLFATORIA: para este examen se alcanza al Px sustancias aromáticas como café, tabaco, alcohol. En el examen se realiza en cada fosa nasal por separado en Px distraído o con los ojos cerrados  Percepción olfatoria: HIPOSMIA (resfríos) Ausencia olfatoria: ANOSMIA, Px con alteraciones del SNC o lesiones del bulbo olfatorio (I par) Interpretación errónea del olor, PAROSMIA Percepción de olores nauseabundos sin que realmente exista es una alucinación olfatoria, CACOSMIA, por lesión SNC (I par) lesión senos paranasales (SINUSITIS) PERMEABILDAD: con dedos índices y medios de una mano se comprime una fosa nasal y se le dice al Px que exhale por la nariz Alteración: por desviación del tabique nasal por presencia de pólipos nasales Hipertrofia de cornetes Tumores Cuerpos extraños A nivel de fosal nasales podemos encontrar secreciones Serosas: resfrio común , RINORREA Mucoserosas: Viral Mucopurulentas: Bacterias Epistaxis: sangrado nasal, traumatismo, Lesión mucosa, Fragilidad capilar, HTA, AINES (AAS), Trastornos de coagulación de $, TBC tumoral Se puede acompañar por sangrado por vía oral, HEMOPTISIS: rojo brillante, nasal HEMATEMESIS, sangrado digestivo, rojo oscuro HEMATEMESIS HEMOPTISIS Rojos oscuro rojo brillante Nauseas sin nauseas Restos alimenticios con burbujas En niños frecuente por SALMONELLOSIS ( fiebre tifoidea) OIDOS: - Pabellones auriculares: Simetría de implantación: se trazan líneas imaginarias. Superior: ángulo externo del ojo, coincide con el borde superior del pabellón Inferior: de la comisura labial o el ala nasal que coincide con el borde inferior del pabellón auricular MICROTIA: pabellón auricular pequeño MACROTIA: pabellón auricular grande Piel: color, igual que el resto de la cara Violáceo en cianosis central Amarilla en ictericia PALPACION: se realiza con dedos pulgar e índice en la región del Hélix, con la finalidad de percibir presencia de nódulos, conocidos como TOFOS, en presencia de GOTA. Acido úrico: mujer 6,5 mg, hombre 7 mg. Mayor es HIPERURICEMIA Parad diferenciar quistes se usa transiluminacion, quiste deja atravesar luz, TOFO no Dedo índice en la región del trago, doloroso en PX con OTITIS (Inflamación CA) Conducto auditivo: OTOSCOPIO, con un lente que permite visualizar el interior del conducto auditivo externo. Para introducir el otoscopio se tracciona con la mano izquierda la región inferior del pabellón auricular hacia atrás y arriba.


Inspección: - Pared del conducto, normalmente rosado, congestivo en OTITIS - Membrana timpánica: brillante, nacarada, al centro se observa una ligera convexidad por la inserción del musculo del martillo - Secreciones: Purulenta: OTORREA, OTITIS SUPURATIVA Sangrado: OTORRAGIA, fractura base cráneo, traumatismo membrana timpánica Liquido cefalorraquídeo: OTOLICUA, fractura base cráneo - Cuerpos extraños: de todo, garrapatas (lidocaína anestesia al vicho) Agudeza auditiva: se produce sonidos suaves próximos al cono auditivo en cada oído. NORMOACUSIA: conservación de sonidos en ambos oídos HIPOACUSIA:  agudeza ** HIPERACUSIA:  agudeza SORDERA: ** **(por otoesclerosis) TINITUS: semejante zumbido insectos, HTA Acufenos: percepción de sonidos graves

2°PARCIAL EXAMEN DE BOCA Labios: simetría Asimetría: en parálisis facial,

desviación de los labios hacia el lado sano Sin surco nasogeniano sin surcos frontales Lagoftalmos: no cierra ojos

Color: Palidez, anemia Violáceo, cianosis central Fisuras: Queilosis, en comisuras labiales por déficit de vit B12 (cobalamina) Vit B6 (biotina) Vit B2 (rivoflavina) Queilitis, en todo el labio, deshidratación. Cavidad Bucal: Vestíbulo:

mucosa oral: rosada, inflamación estomatitis (roja)

Causas de estomatitis: endoteliales congestivas Infecciosas, virales o micoticas En la mucosa oral, en el límite entre el 1° molar superior se observa una lesión blanquecina rodeada de un halo congestivo se denomina manchas de KOPLICK, patognomónicas de SARAMPION En la mucosa labial interna se presenta blanquecina, se denomina LEUCOPLAQUIA, se asemejan a copos de algodón o nieve, en MICOSIS ORAL, MUGET, tratamiento con antimicóticos. Encías:

Rosadas Inflamación, gingivitis y fármacos, por higiene inadecuada Gingivorragia, sangrado Piorrea, secreción purulenta Tártaro, a nivel de corona de dientes, son restos cálcicos y epiteliales.

Dientes: Numero: niños (20), primero aparecen incisivos centrales inferiores Incisivos centrales superiores


Laterales Caninos Molares Conocidos como temporales o de leche (deciduos o caducos) 6 años, recambio dentario, igual secuencia 12 años (28): 2 incisivos centrales 2 incisivos laterales 2 caninos 4 premolares 4 molares > 18 años: 32 Cuando tercer molar no erupciona predispone la aparición de tumores. Forma: incisivos centrales pequeños y delgados, corresponde a los dientes de HUTCHINSON por HEREDO SÍFILIS Conservación: Bueno Regular Malo Indica nivel nutricional Streptococo: amigdalitis a repetición Fiebre reumática En mujeres embarazadas 19.04.2011

LENGUA: Color: rosado húmedo Presenta papilas Puede algunas veces estar inflamada, GLOSITS, por infecciones virales, bacterianas o micoticas, tb por efecto secundario farmacológico La ausencia de papilas que le da un aspecto de mapa se conoce como lengua GEOGRAFICA y se observa en Px con déficit de vit B 6 o déficit de hierro. Hipertrofia de papilas que le dan a la lengua un aspecto de color negruzco, se conoce como LENGUA VELLOSA, Px que realizan la higiene bucal con antisépticos bucales con alta concentración de peróxido de hidrogeno. Cisurada, conocida como LENGUA ESCROTAL, variante normal de la lengua. En Px con deshidratación severa la lengua adquiere una característica particular, esta se conoce como acartonada con resquebrajaduras (surcos en diferentes direcciones), aspecto duro, se conoce como LENGUA DE LORO Cuando presenta lesiones blanquecinas al igual que la mucosa oral como copos de nieve, corresponde a una infección por micosis PALADAR: observar coloración de mucosa normalmente rosada Oscura en Px con: Sarcoma de KAPOSI Sin embargo puede ser una variante normal si es de tipo racial Forma: Ligeramente cóncava Ojival, muy cóncava Casi plana o ligeramente concava: TORUS PALATINO, en respiradores bucales, predispone a infecciones de vías respiratorias altas OROFARINGE: Coloración: mucosa normalmente rosada Úvula: dirección central. Desviada en parálisis IX par o en Px que recibieron intubación


Pilares palatinos: a cuyo nivel se encuentran las amígdalas palatinas, observándose en un espacio de 2 cm en adultos, en niños se encuentran hipertrofiadas, por inicio proceso de inmunización. Cuando las amígdalas están hiperemicas o congestivas, diremos AMIGDALITIS; también si presenta pústulas AMIGDALITIS PUSTACIA (bacteriana) La técnica consiste en colocar el baja lengua en la región anterior media de la lengua, se indicara al Px que articule la vocal A, para en esa forma retraer la parte posterior de la lengua y así poder observar la orofaringe. CUELLO: Inspección: Forma: cilíndrica, Simétrica Asimétrica: Quistes: - Higroma quístico: observa en la primera infancia, es translucido - Branquial: 1/3 superior del cuelo por detrás de los músculos E.C.M. - Tirogloso: se localiza en la región anterior del cuello por encima del cartílago tiroides y se hace visible al indicar al Px que saque la lengua. Bocio: Tumores: Piel: Cicatrices: tiroidectomías , quistes En la región lateral observamos cicatrices debido a la ESCROFULA, que es una fistula por TUBERCULOSIS GANGLIONAR del cuello. YUGULAR ESTERNA: no se observa en Px de pie o sentado. Se observa en decúbito dorsal, con el cuello en ligera hiperextension y desviado hacia el lado izquierdo. En px con INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA, ICC (existe compromiso de ventrículo I y D), tb en Px con TAPONAMIENTO CARDIACO (acumula liquido en espacio pericardico) También en PERICARDITIS CONSTRICTIVAS, donde la yugular esternal se hace visible en cualquier posición. PULSO CAROTIDEO: frecuencia, ritmo, amplitud, forma. Hiperquineticos  amplitud: en Px: Hta Fistulas arterio-venosas Anemias Shock hipovolemico  amplitud: en Px Shock anafiláctico Ausencia:

Obstrucción carótida Arteriosclerosis

PULSO VENOSO: Presión ondulante, 2 ondas Varía con respiración, posiciones y contracción abdominal. 25.04.2011

Palpación: podemos determinar hipertrofias ganglionares, examinar la glándula tiroides, palpar latido arterial Ganglios:


- Cervicales: Anteriores: Posteriores:

Amígdalas Parótidas Pabellones auriculares Amígdalas Región posterior cuello (piel)

- Submentonianos:

Piso de boca Región sublingual Piezas dentarias antero-inferiores

- Submaxilares:

De región submentoniana Piezas dentarias postero-inferiores Región gingival postero-inferior Mejillas Angulo interno del ojo Borde lateral del labio inferior

- Preauriculares:

Región temporal cuero cabelludo Conjuntiva palpebral Conducto auditivo externo Piel pabellón auricular

- Retroauriculares:

Conducto auditivo externo Piel región posterior pabellón auricular Región temporal cuero cabelludo Cuando un Px se palpa este grupo y presenta cuadro febril y erupciones dérmicas vesiculares. Se Dx RUBEOLA.

- Suboccipitales:

Parte posterior cuero cabelludo Hipertrofiado en infecciones o infestaciones por PEDICULOSIS

- Supraclaviculares:

Derecho: Izquierdo:

en patologías de esófago y pulmón estomago, páncreas, ovario, próstata Palpable en canceres de esta región. GANGLIO CENTINELA O DE VIRCHOW

Al palpar un ganglio se debe describir: - ubicación - tamaño - numero - forma - consistencia - sensibilidad - movilidad Dura, sensible y adherido= CANCER Hipertrofia ganglionar: - Aguda: mayoría infecciones virales, bacterianas y micoticas Generalmente de consistencia elástica y puede ser sensibles. - Crónica:

GLANDULA TIROIDES

Generalmente acompaña a enfermedad generalizada como TOXOPLASMOSIS, LINFOMAS (HODKINS), LEUCEMIAS; en estos últimos dos los grupos ganglionares son más de uno.


- Normalmente no es visible ni palpable - Se hará visible en caso de BOCIO y tumores BOCIO:-  glandular inicialmente puede ser hiperfuncionante, donde Px presenta S y S de un hipertiroidismo - Posteriormente se hace hipofuncional con todos los S y S de un hipotiroidismo - De acuerdo al tamaño se diferencian 5 grados: Grado 0: es aquel no visible, no palpable; solo se detecta por estudios complementarios como la GAMMAGRAFIA (sustancia radioactivas, ej I 131) Grado 1: aquel no visible, solo palpable. Grado 2: aquel visible a corta distancia, palpable Grado 3: aquel visible a larga distancia, palpable. Grado 4: gigante, generalmente multinodular, predisposición a ser cancerígeno. ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW: manifiesta por cuadro de hipertiroidismo, bocio, exoftalmos. - Palpación: 2 técnicas: - 1°el medico se sitúa frente al Px con ambos dedos pulgares a nivel del cartílago cricoides, seguidamente con el dedo pulgar se desplaza la glándula hacia el lado opuesto y con los dedos índice, medio y anular de la otra mano se palpa el borde glandular. Al momento de palpar se indica al Px que realice la acción de deglutir, se percibirá el ascenso y descenso de la glándula. Normalmente solo se palpa el borde externo. - 2° el médico se sitúa por detrás del Px, con los dedos índice, medio y anular ubicados a los lados del cartílago cricoides, se palpara la glándula durante la deglución, mediante esta palpación se deberá determinar la consistencia de la glándula, que normalmente es firme, es indolora, difícil de poder palpar en Px muy obesos. Al palpar la glándula se debe tener cuidado de no realizar masajes, debido a que es sumamente sensible, cuya complicación será la inflamación de la glándula, conocida como TIROIDITIS, que se manifiesta con todos los S y S de un hipertiroidismo. - BOCIO INTRATORAXICO: cuyo Dx clínico se realiza al indicar al Px que eleve los brazos sobre la cabeza, se observara signos de dificultad respiratoria (disnea, cornaje, tiraje y cianosis) y congestión de la cara, debido al estrechamiento de la caja torácica, esto se conoce como el signo de PERBERTON. -Auscultación: se realiza nivel de la carótida, en la que se percibe la frecuencia de latido, el ritmo. - En Px con aneurisma, se podrá auscultar un soplo sistólico, algunas veces se confunde con otro sonido conocido como ZUMBIDO VENOSO, para diferenciar se comprime con el mismo estetoscopio o con el dedo pulgar la yugular, si persiste el sonido es SOPLO SISTOLICO. - La región laringo traqueal, en el que se percibe un sonido soplante, debido a la entrada y salida de aire de las vías respiratorias superiores. - Movilidad: flexión , extensión. - En Px con artrosis de columna cervical, se ve limitada la flexión. - En Px con tortícolis, limitada al flexión lateral. - En Px con TETANOS, limitada la hiperextension. - En Px con artrosis de columna cervical o subluxaciones, está limitada la rotación.


SINTOMAS GENERALES

26.04.2011

DOLOR: es una manifestación subjetiva expresada por el Px cuya intensidad dependerá del umbral para el dolor que tiene cada persona. Existen fugaces, a veces intensos, pasajeros, sin importancia semiológica. 3 tipos: - Dolor orgánico: es aquel que se presenta por compresión de vías sensitivas. - Dolor funcional: es por lo general leve, pocas veces persistente, sin que exista un daño orgánico - Dolor psicosomático: aquel donde no existe daño orgánico, solo está en la mete del Px, se presenta en estados ansiosos o depresivos. * CENTRAL: es aquel que se origina cuando la lesión compromete vías sensitivas a nivel talamico (donde está el umbral del dolor) * PERIFERICO: aquel que se presenta por compromiso de raíces nerviosas sensitivas como las vísceras: De ambos diferenciamos en: - Superficial (EPICRITICO): tienen raíces sensitivas a nivel de piel y tejido celular subcutáneo, es punzante o quemante, bien localizado por el Px, es decir tiene límites precisos en el mismo sitio donde actúa el estimulo. NO REFERIDO, es directamente en el lugar de la lesión. - Profundo (PROTOPATICO): es de tipo visceral, no tiene límites precisos, se ubica a distancia del estimulo y por lo que se denomina REFERIDO. IRRADIADO: se percibe en todo el trayecto de un ramo nervioso (HERPES ZOSTER) SEMIOLOGÍA GENERAL DEL DOLOR Frente a un cuadro doloroso: 1°identificar su ubicación: Localizado: es superficial Generalizado: en mialgias Poco preciso: Profunda 2° Irradiación: - En Px con ANGINA PECHO O INFARTO MIOCARDIO, el dolor puede originarse en región precordial e irradiarse hacia el brazo, mano, mandíbula, pabellón auricular del lado izquierdo. - En Px con COLECISTITIS AGUDA: inflamación de vías biliares, el dolor se irradia a la región dorsal derecha y hombro derecho. - En Px con PANCREATITIS: dolor irradiado en forma de cinturón hacia la región dorsal izquierda, (Px refiere dolor hipocondrio izquierdo con irradiación en cinturón) - En Px con HERPES ZOSTER: dolor se distribuye en el trayecto del nervio afectado. - En Px con NEURITIS: neuralgia del trigémino, maxilar superior, inferior, frente, mejillas, parpados , mandíbulas. 3°Tipo: - Quemante o urente: se percibe en gastritis, ulceras gástricas, en herpes labial y herpes zoster. - Constrictivo o compresivo: es una manifestación de compresión y se percibe en la Angina de Pecho y en el infarto de miocardio. - Punzante o pungitivo: se percibe en las neuritis, el Px manifiesta sensación de pinchazo - Espasmódico o cólico: es un dolor que se presenta por un tiempo determinado (seg o min), cede en forma espontanea, para repetirse con mayor intensidad. Se percibe en mujeres embarazadas en trabajo de parto, por contractura de los músculos uterinos. También en gastroenteritis, por contractura de los músculos intestinales


En cólicos biliares - Pulsátil: se asemeja a la pulsación vascular y se encuentra en los abscesos o en patología vascular (migrañas aneurismas) donde el Px refiere cefalea pulsátil. - Sordo: dolor leve al inicio y aumenta de intensidad, se presenta en CANCERES. - Terebrante: es impreciso, de intensidad muy fuerte desde su inicio. OTITIS, ODONTALGIAS - Lancinante: semejante a pinchazos pero de intensidad muy fuerte y se percibe en la perforación de una ULCERA gastrointestinal 4°Intensidad: La gravedad de la lesión no está relacionada con la intensidad. Muy elevada se acompaña de taquicardia, taquipnea, palidez facial, sudoración. Aumento de presión arterial, ansiedad, midriasis bilateral y finalmente sincope. 5° Evolución: - Aguda: inicio insidioso como se observa en el dolor agudo, donde la intensidad puede aumentar en forma progresiva o ser de inicio brusco, como se observa en la pancreatitis aguda. - Crónico: Cuando tiene una evolución de meses o años, pudiendo ser continuo, intermitente o recurrente. - Continuo: semanas, meses, años. Intensidad aumenta progresivamente. En CANCER DIGESTIVO, MAMAS; en cualquiera. - Intermitente o recurrente: cuando se presenta en determinadas horas del día por un tiempo determinado, para desaparecer en forma espontanea y volver a aparecer. ARTRITIS, ULCERAS GASTRICAS O GASTRODUODENALES, ANGINA DE PECHO. Intermitente : periódico Recurrente: no periódico. 6° Síntomas asociados: - Dolor hipocondrio derecho, acentuado en periodo postprandial. Grasoso. - Si tuvo dolor irradiado - Vómitos (contenido bilioso) - Dolor dorsal DOLOR TORAXICO: - Pericardio - Pleura parietal - Terminaciones nerviosas - Músculos torácicos - Miocardio - Arcos costales - Esófago - Tráquea DOLOR CORONARIO: - Generalmente por isquemia - De tipo compresivo - Irradiado brazo y mano izquierda - Cuando se trata de ANGINA DE PECHO, este se presenta durante el esfuerzo físico y desaparece en reposo, es de poca intensidad. - Cuando es INFARTO DE MIOCARDIO, tiene las mismas características, misma irradiación a diferencia de la angina es más intenso y se presenta en reposo. - Importante es la edad del Px, por lo general se presenta en mayores de 50 años y en Px de sexo masculino. ANGINA DE PRINZMETAL: - Dolor compresivo relacionado con los espasmos coronarios


- Se presenta por la noche, generalmente en horas de la madrugada y casi siempre a la misma hora - Px refiere además de dolor, DISNEA ENDOCARDITIS BACTERIANA - De tipo compresivo o de tipo pulsátil, debido a la infección bacteriana -Generalmente en hemitorax izquierdo ANEURISMA DISECTANTE DE LA AORTA: - Retroesternal de inicio súbito - Irradiado hacia la región abdominal, hacia la aorta descendente. PLEURITIS: - Inflamación de la pleura parietal - De tipo punzante, se acentúa con la inspiración profunda. - Es bien localizada por el Px y algunas veces se acompaña de fiebre. PERICARDITIS: - Mismas características, se diferencia cuando se le pide al Px que se mantenga en apnea y si continua es pericarditis. - Este sonido es como rechinar dos zapatos nuevos. TOS: (reflejo) - Es una expiración explosiva con glotis cerrada - Estímulos: Inflamatorios: edema de vía respiratorias superiores Mecánicos: partículas o cuerpos extraños Químicos: Gases, humo, tabaco Térmicos: T° bajas

02.05.2011 Tipos: - Coqueluchoide: se caracteriza por accesos bruscos de tos seca, con ruidos sibilantes Se acompaña de enrojecimiento facial, congestión y vómitos, por lo que es una tos hemetizante

- Ronca: tos seca y por la semejanza al ladrido de perro, TOS PERRUNA, irritación laringo traqueal - Afónica: de baja intensidad, se debe a una parálisis de ambas cuerdas vocales - Bitonal: se asemeja a una tos explosiva, seguida de otro de intensidad menor. Se debe a parálisis de una cuerda vocal y se encuentra en Px con ANEURISMA DE ARCO AÓRTICO, a TUMOR MEDIASTINICO, en Px con BOCIO INTRATORAXICO. - Quintosa: se caracteriza por accesos de tos 5 veces consecutivas acompañadas de sibilancias inspiratorias, es tos húmeda, se acompaña de secreciones. - Seca: es aquella que no tiene expectoraciones en Px fumadores o por irritación por gases tóxicos. - Húmeda: se acompaña de expectoraciones, pudiendo ser serosa, mucosa, mucopurulenta, mucosanguinea, hemoptoica - Serosa: infecciones respiratorias virales, algunos Px con asma bronquial - Mucosa: Bronquitis - Mucopurulenta: bronconeumonías, tuberculosis pulmonar - Mucosanguinolenta: tuberculosis, Cáncer broncogeno.


- Hemoptoica: TBC pulmonar avanzada, Ca pulmonar, infarto pulmonar, Ca broncogeno Causas de Tos: - Pulmonares: inflamaciones e irritaciones de la laringe, bronquios (cáncer broncogeno), neumonías, bronconeumonías, tuberculosis pulmonar, infarto pulmonar, y los accesos pulmonares y además cuerpos extraños a nivel de las vías respiratorias altas. Crónicas por más de 15 días. - Cardiovasculares: Insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral, comunicación interventricular y al ductus persistente. Otras: Tumores mediastinicos, bocio intratoraxico (brazos por sobre la cabeza, produce disnea y congestión de cara) DISNEA: dificultad respiratoria Causas: insuficiencia ventricular izquierda. De origen cardiaco es de tipo progresivo, inicialmente dificultad respiratoria: - Grandes esfuerzos: se investiga interrogando al Px si actividades físicas realizadas antes sin dificultad, al momento de la consulta no puede realizar. - Medianos esfuerzos: Se interroga al Px cuantas cuadras puede caminar sin que presente dificultad respiratoria - Pequeños esfuerzos: por esfuerzos mínimos como subir 2 o 3 escaleras, presenta dificultad respiratoria - Ortopnea: (disnea de reposo), se interroga con cuantas almohadas duerme - Treptopnea: dificultad respiratoria en decúbito lateral Pulmonar: no tiene progresión y se observa cuando existe: - Obstrucción de vías respiratorias altas - Obstrucción de vías respiratorias bajas - Px con tromboembolismo pulmonar - Px con Ca broncogeno - Px con deformidad de caja torácica Disnea por obstrucción de vía respiratoria alta se acompaña de otros signos: - Tiraje - Cornaje - Aleteo nasal Todos estos se ven en la inspiración Disnea por obstrucción de las vías respiratorias bajas Se acompaña de cianosis central, tiraje y aleteo nasal. En expiración TEP, Trombo embolismo pulmonar: es de inicio brusco, se acompaña de ansiedad e inquietud. Si es masivo existirá dolor precordial. Signo de shock y muerte Deformidad de la caja torácica: Cifoescoliosis Tórax excavatum Disnea de ansiedad: Se acompaña de suspiros frecuentes, taquipnea y signos de hiperventilación: - Cefalea, sudoración - Piel pálida, fría - Contractura músculos mano (tetania) - Shock Tb en Px con cierta personalidad, Px histérico, Px con SD disociación conversiva


Disnea paroxística nocturna: La dificultad respiratoria se presenta por la noche casi siempre a la misma hora, obligando al Px a levantarse de la cama con la sensación de ahogo, abrir la ventana para poder tomar oxigeno, dura 2 a 3 minutos y desaparece en forma espontanea. Hemoptisis: Eliminación de sangre con acceso de tos a través de vías respiratorias o digestivas Se deberá hacer Dx diferencial con la hematemesis, $ proveniente del aparato digestivo HEMOPTISIS HEMATEMESIS COLOR Rojo brillante escarlata Oscura ($ y jugo digestivo) CANTIDAD Escasa <100cc >100 cc CONTENIDO Burbujas de aire Restos alimenticios Espumosa Se acompaña Tos Nauseas y vómitos Causas de hemoptisis: Pulmonares: 1°Tuberculosis 2°Ca broncogeno 3°Infarto pulmonar No pulmonares: Estenosis mitral EX TORAX División topográfica: Anterior: Líneas verticales - Línea ½ esternal - Línea paraesternal - Línea ½ clavicular Líneas horizontales - Supraclavicular - Mamilares - Borde inferior subcostal Laterales: Axilares - Anterior -½ - Posterior Posterior: Líneas verticales - Línea espinal (apófisis espinosa) - Línea escapular interna - Línea escapular externa Líneas horizontales - Línea supraescapular - Línea infraescapular - Línea paracostal (once)

Regiones: - Supraclavicular: Auscultamos, percutimos y palpamos vértices pulmonares ESPACIO DE KRONING Determinar el ángulo de LOIS (articulación manubrio y cuerpo esternón) - Punto de bifurcación de tráquea - Identificar espacios intercostales - Punto más elevado del arco aórtico - Ambas pleuras se ponen en contacto - Infraclavicular: encontramos lóbulos pulmonares


Izq: Región cardiaca 2°espacio hasta 5° espacio Der: A partir del 6° arco costal hasta la región inferior del tórax, el Área Hepática Tórax posterior: - Supraescapular: Se proyecta la región superior de los lóbulos pulmonares - Infraescapular las bases pulmonares a 4 cm por debajo de esta región se proyectan las pleuras INSPECCION: - Forma: cono invertido Diámetro transversal: > en sentido antero posterior Excavatum: PECTUM EXCAVATUM, o tórax de zapatero, caracterizado por una depresión del tórax a nivel esternal. Muchas veces de origen congénito y otras por RAQUITISMO Quilla: Pechuga de pollo o PECTUM CARINATUM, se caracteriza por una prominencia en la región superior del tórax, congénito o ser secuela de RAQUITISMO Enfisematoso: o en tonel, amplio en sentido antero posterior. En Px con ENFISEMA el ángulo de Charpey es de 90°, en tonel más abierto obtuso 180° Piriforme: Forma de pera invertida, amplio en región superior y muy estrecho en inferior. Px con antecedentes de ASMA en la niñez Cofoescoliotico: Px con desviación lateral de la columna y Px con aumento de la cifosis cervical. Px con MAL DE POTTS (TUBERCULOSIS OSEA DE COLUMNA) Polichinela: se caracteriza por clavículas prominentes, arcos costales ensanchados en PX con ACROMEGALIA Abobedamientos torácicos: se refiere al aumento de diámetro antero posterior, solo en un hemitorax. En Px con DERRAME PLEURAL o en NEUMOTORAX Retracción torácica: Px con FIBROSIS y ATELECTASIA pulmonar Simetría: se traza una línea imaginaria vertical ½ esternal y se observa la simetría entre ambos hemitorax 09.05.2011 Piel: existencia de cicatrices y manchas o circulación colateral, se observa en el Sd de la VENA CAVA SUPERIOR (EDEMA DE ESCLAVINA Y CIANOSIS CENTRAL) Mov. Respiratorios: Tipo, forma, Fc. PALPACION: se puede determinar la presencia de nódulos, masas, sensibilidad. Dx de fracturas costales, en el que a la palpación se percibirá ruidos conocidos de CREPITACION OSEA. - También podremos valorar la elasticidad del tórax y su expansibilidad. Para el examen de elasticidad, se coloca una mano en la región anterior y otra en la posterior, realizando suaves compresiones durante las fases de la respiración, existirá: - ↑ de elasticidad: en niños y en raquitismo -  de elasticidad: ancianos y patologías pulmonares - No se debe realizar esta maniobra en Px con fracturas costales. - La expansibilidad se evaluara colocando ambas manos, ya sea en tórax anterior o posterior, con los dedos pulgares próximos entre sí, al indicar al Px que inspire profundo, y se observara la separación de los dedos pulgares. - Esta expansibilidad estará alterada en las mismos casos que las patologías de elasticidad. PERCUSION: Se perciben sonidos como la sonoridad en la región superior de tórax, esta se ve interrumpida hacia el hemitorax derecho a partir del 6to arco costal, por la matidez


hepática y en el hemitorax izquierdo hasta el 5to espacio intercostal por la matidez cardiaca. AUSCULTACION: Se realizara con el estetoscopio y en el tórax posterior e inferior una auscultación directa apoyando el oído al que se denomina sucusión hipocrática EXAMEN PULMONAR: Se deberá realizar la: INSPECCIÓN en el que se evalúa la expansibilidad torácica, la que se verá:  en Px con ENFISEMA PULMONAR, Px con DERRAME PLEURAL y en el SD de CONDENSACION PULMONAR, tb en la FIBROSIS PULMONAR. Evaluamos la elasticidad torácica:  en Px con DERRAME PLEURAL, SD CONDENSACION PULMONAR, NEUMOTORAX, HIDROTORAX

PALPACION: Se confirma expansibilidad y elasticidad, se palparan tb las vibraciones vocales, que es resonancia de la voz dentro de la caja torácica cuando el Px articula una palabra que tenga la letra R. LA intensidad de esta vibración dependerá del timbre de voz de la persona, por eso que en mujeres es poco perceptible. Para palpar las vibraciones vocales, se aproxima ambas manos con los dedos extendidos en la región posterior de tórax en el espacio entre las apófisis espinosas y el borde interno de escapulas. (o línea interna escapular), esta palpación se realizara en la región superior, media e inferior  en Px con ENFISEMA PULMONAR AVANZADO, ↑ SD CONDENSACION PULMONAR (BRONCOFONIA), ausente en el DERRAME PLEURAL  o ausente en alteración de las cuerdas vocales, a esto se conoce como AFONIA Al ubicar se debe localizar con los bordes inferiores de las manos PERCUSION: Se inicia a nivel de los ángulos pulmonares, en el espacio de KRONING, es una franja de unos 4 cm en la región supraclavicular, en esta región se percibirá sonoridad, la técnica de percusión podrá ser la misma de otra región del cuerpo es decir digitodigital. Si el espacio supraclavicular es muy profundo, se realizara la ORTOPERCUSION, consiste en colocar el dedo ½ de la mano izquierda en flexión en el espacio de KRONING, se percute con el dedo ½ de la mano derecha, se percute en la falange proximal. El resto del pulmón se percute digito-digital, teniendo el cuidado de no percutir sobre el tejido óseo, entre apófisis espinosas y la línea escapular interna. Se percibe - Sonoridad: en las bases pulmonares, 4 cm por debajo del borde inferior escapular, en esta región algunas veces desaparece la sonoridad, para ser reemplazada por la matidez, en Px con DERRAME PLEURAL, de la misma manera encontramos matidez, en el SD de CONDENSACION PULMONAR, aumento de la condensación existe hipersonoridad. Para realizar la percusión se indicara al Px que apoye los codos en las rodillas AUSCULTACION: Se inicia a nivel del espacio de KRONING. Los ruidos que se perciben son Murmullo vesicular, es un sonido que se asemeja al juntar los labios para articular la letra F. - Ruido Bronco vesicular, este ruido se ausculta a nivel entre la 7ta cervical y la 1ra dorsal, es un ruido grueso de corta duración y se percibe como un sonido intermedio, entre el murmullo vesicular y el ruido laringo traqueal. - Se auscultaran las vibraciones vocales, normalmente la voz se percibe con poca intensidad y no muy clara, cuando la voz se hace muy nítida o muy clara se denomina BRONCOFONIA. Esa misma voz se debe auscultar con voz cuchicheada, si se percibe con claridad se denomina PECTORILOQUIA o pecho que habla


- Otra veces la voz se percibe en forma cortada, semejante a un eco o a un sonido o balido de una cabra, se denomina EGOFONIA - Estos sonidos se auscultan en patologías pulmonares, como en PNEUMONIA, o SD de CONDENSACION PULMONAR - A veces se encuentran ruidos sobreagregados, entre estos tenemos aquellos que se originan a nivel bronquial o alveolar: Continuos: - Sibilancias: Son ruidos finos, musicales, se auscultan en las 2 fases de la respiración, en los Px con ASMA BRONQUIAL, solo durante la expiración. En Px con obstrucción de las vías respiratorias altas, durante la inspiración. Estas sibilancias se perciben cuando la lesión se ubica a nivel de los bronquios. - Roncus: Son ruidos gruesos no musicales, se asemejan al ronquido de una persona cuando duerme, es un ruido áspero, se puede auscultar en las 2 fases de la respiración, se ausculta cuando la lesión compromete la tráquea y los grandes bronquios Discontinuos: - Crepitos o estertores: Se auscultan cuando la lesión compromete los alveolos pulmonares, estos al colapsarse , impiden el flujo aéreo y al querer desplegarse originan estos ruidos, que son ásperos cuando son secos y el sonido se asemeja al ruido ocasionado cuando se aproxima un mechón de pelos al diafragma del estetoscopio. - Crepitos húmedos: Se asemeja al ruido producido al soplar a través de una bombilla un recipiente con agua jabonosa. En Px con SD de CONDENSACION PULMONAR, como NEUMONIAS - Rose o frote pleural: Este ruido se origina cuando existe inflamación de una pleura o ambas y se ausculta semejante al ruido al frotar 2 láminas de cuero, en Px con PLEURITIS - Soplo tubarico: Se ausculta cuando existe ruptura de alveolos pulmonares, el sonido se asemeja al ruido laringo traqueal, en PX con BRONCONEUMONIA Auscultación directa o SUCUSION HIPOCRATICA Para realizar esta se colocan ambas manos en la región del tórax realizando movimientos suaves e inmediatamente se aproxima el oído a nivel de bases pulmonares. En Px con HIDRONEUMOTORAX, se percibe un sonido semejante al producido cuando se sacude un recipiente con agua. SIGNO DE LA MONEDA: También en Px con HIDRONEUMOTORAX, este signo se busca con auxilio de un ayudante el que aproxima una moneda en tórax anterior, en la que percute con otra. EL médico apoya su oído en tórax posterior , se percibirá un sonido metálico dentro de la caja torácica. 10.05.2011 SINDROMES PULMONARES - CONDENSACION PULMONAR: Se da por presencia de secreciones a nivel del parénquima pulmonar, cuando estas se convierten en solido, dificultan la expansión alveolar, la lesión depende de la extensión del compromiso bronquial y de la extensión hacia la pleura, la manifestaciones semiológicas se harán presentes cuando la condensación es > a 6cm de diámetro. Inspección: Px se observara con - Disnea - Cianosis - Taquipnea - Aleteo nasal - Respiración superficial


- En ex pulmonar observara ligera  de la expansibilidad Palpación: se comprueba la  expansibilidad y de la elasticidad torácica - existirá ↑ vibraciones vocales en el foco de condensación pulmonar Percusión: Matidez Auscultación: Ausencia de murmullo vesicular, se auscultara una respiración soplante, conocido como soplo tubarico, este se asemeja al ruido laringo traqueal Cuando la condensación pulmonar se debe a una neumonía, se auscultaran crepitos, broncofonía, pectoriloquia y algunas veces el ruido de frote pleural Rx: imagen radio opaca o velación homogéneo con bordes bien definidos entre el límite de la condensación y ↑ del broncograma

- CONDENSACION NEUMOTORAX: Es la presencia de aire en la cavidad pleural cuya causa es la ruptura pulmonar que muchas veces se debe a traumatismo, como fracturas costales, otras veces por heridas punzantes en tórax o cuando se realiza una punción pleural. Oras veces puede ser causa espontanea, como en la ruptura de las bulas enfisematosas, alveolos colapsados con presencia de secreciones densa. Se enquista Generalmente el Px de neumotórax presenta dolor torácico acompañado de disnea Inspección:  expansibilidad torácica, abombamiento del hemitorax comprometido Palpación:  expansibilidad y elasticidad, ausencia de vibraciones vocales Percusión: HIpersonoridad o timpanismo Auscultación:  disminución murmullo vesicular en casos leves, ausencia de murmullo vesicular en casos graves o mayoría Rx: Se observa una imagen clara en el hemitorax comprometido, ausencia del dibujo pulmonar, alveolos pulmonares colapsados a nivel del hilio y en el hemitorax no comprometido hay un aumento de la silueta pulmonar con un ↑ de la trama

vascular

- HIDRONEUMOTORAX: Presencia de liquido y aire en el espacio pleural, pudiendo ser el liquido sanguinolento, HEMOTORAX; otras material purulento, PIOTORAX El líquido se concentra en las bases pulmonares y el aire atrapado a nivel de los vértices pulmonares Las causas tb pueden ser traumáticas, como las heridas punzo cortantes. Inspección:  expansibilidad torácica Palpación:  Expansibilidad y elasticidad del hemitorax comprometido,  o ausencia de las vibraciones vocales Percusión: Matidez en bases, Hipersonoridad o timpanismo a nivel de vértices. Auscultación: Ausencia de murmullo vesicular Rx: Ausencia de dibujo pulmonar superior y una sombra homogénea en la región inferior - DERRAME PLEURAL: Es la presencia de liquido en la cavidad pleural, este podrá ser exudado o transudado. Causas: son complicaciones de patologías pulmonares o cardiovasculares. Inspección:  expansibilidad en el hemitorax comprometido, algunas veces cuando el liquido es transudado se podrá observar fistula hacia la superficie Palpación:  expansibilidad y elasticidad, ausencia de vibraciones vocales Percusión: Matidez en forma de curva parabólica llamada DE MOSEAU En el hemitorax opuesto en relación a la columna vertebral se percibe una matidez en forma triangular, conocido como triangulo de GROOCO. Esta matidez en relación a la columna a nivel superior, presenta un ángulo abierto, ANGULO DE QUERLAND Auscultación: Ausencia de murmullo vesicular Se percibe ruido de frote pleural Soplo tubarico Egofonía Broncofonía


Y especialmente pectoriloquia Rx: Imagen radio opaca (o sombra homogénea) a nivel de bases pulmonares, cando el derrame es masivo se observa desviación de la tráquea y del mediastino - ATELECTASIAS PULMONARES: Colapso pulmonar, puede ser congénito o debido a la falta de expansión pulmonar, en los adultos este se debe a alteraciones o patologías a nivel bronquial, como la presencia de secreciones, tumores, o presencia de cuerpos extraños; otras veces los tumores ser extrabronquiales como el Ca pulmonar Una de las causas más frecuentes es la TBC pulmonar Inspección:  Expansión torácica con ligera retracción de hemitorax comprometido Palpación:  Expansión y elasticidad,  vibraciones vocales a veces ausentes Percusión: Matidez Auscultación: Ausencia murmullo vesical Rx: Imagen radio opaca en forma de placa en la región colapsada Elevación del diafragma del hemitorax comprometido Desviación de la tráquea y mediastino hacia el lado comprometido Espacios intercostales ensanchados - ENFISEMA PULMONAR: Se debe al aumento de aire residual a nivel del parénquima pulmonar Inspección: Forma de tonel, angulo de Sharpey > a 90°,  expansibilidad Palpación:  expansibilidad y elasticidad,  vibraciones vocales Percusión: Hipersonoridad Auscultación:  murmullo vesicular, Roncus, sibilancias - OBSTRUCCION RESPIRATORIA Bronquial: por ubicación: - Localizada: O.V.R. altas: Se caracteriza por que la lesión se encuentra a nivel de laringe o la parte más alta de la tráquea - Causas la más frecuente son por cuerpos extraños o el espasmo edema de laringe - Semio: caracterizada por disnea, inspiratoria, tiraje, cornaje y aleteo nasal O.V.R. bajas: Lesión localizada a nivel tráquea, bronquios, bronquiolos - Causas, inflamación v. respiratoria y presencia cuerpo extraño - Semio: Cianosis central, disnea expiratoria, puede roncus, sibilancias, tiraje y cornaje - Difusa: Asma bronquial - Semio: Inspección observa  expansibilidad torácica, sibilancias audibles a distancia Palpación:  expansibilidad y elasticidad y vibraciones vocales Percusión: Se mantiene sonoridad pulmonar Auscultación:  murmullo vesicular, expiración prolongada y sibilancias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: (EPOC), se observa en patologías pulmonares crónicas, como las bronquitis crónica cuyo Dx diferencial con el asma solamente se observa a través del interrogatorio o por el ex Rx Hay 2 tipos de alteraciones clínicas: - PINK PUFFER, es quienes predomina la disnea, generalmente personas delgadas leptosomicas - BLUE BLOTERS, cianosis EXAMEN CARDIOVASCULAR O CARDIOCIRCULATORIO Interrogatorio: importante precisar inicio del cuadro clínico - Paulatino: como insuficiencia cardiaca - Brusco: IM, edema pulmonar agudo, aneurisma disecante de la aorta.

Factores desencadenantes: Infecciones, Tromboembolismo pulmonar, Iatrogénicos


Etiología: HTA, Fiebre reumática, Isquemia o patologías congénitas (cardio congénitas) EXAMEN FÍSICO GENERAL: observaremos: - Posición en cama: Px con Insuficiencia cardiaca severa: ORTOPNEA Pericarditis: PLEGARIA MAOMETANA - Fascies: Px estenosis mitral : rubicundez cianótica en fondo pálido - Dedos: Acropaquia DEDOS HIPOCRATICOS o dedos de tambor - Uñas: en vidrio de reloj - Cuello: ingurgitación yugular PULSO ARTERIAL: Fc, Ritmo, amplitud, forma PULSO VENOSO: solo visible, VN PV central 8 – 12 cm H2O Medible método directo: colocar catéter llamado de SWANGANS, directamente en subclavia o yugular, se introduce hasta la aurícula derecha, el extremo externo se coloca a un equipo de venoclisis conectado a una solución fisiológica Método indirecto: Px en decúbito dorsal, se ubica el ángulo de Louis hasta la parte más alta de la ingurgitación a esta medida se aumentan 5 cm, esto corresponde a la distancia que existe entre el ángulo de Louis y la aurícula derecha En Px con insuficiencia ventricular derecha o Insuficiencia tricuspidea se buscara el REFLUJO HEPATO YUGULAR, para esto se comprime el abdomen a nivel de hipocondrio derecho a 3 a 5 segundos, se observa ingurgitación yugular Pulso Hepático: coincide con al sístole ventricular y se percibe durante la regurgitación tricuspidea en Px con Insuficiencia ventricular Derecha. La técnica para buscar este pulso, consiste en colocar la mano izquierda en la región dorsal y la mano derecha a nivel del hipocondrio derecho tratando de de desplazar el borde hepático hacia la pared abdominal, en Px con Insuficiencia cardiaca derecha se palpara un latido o pulso hepático EXAMEN REGIONAL: Inspección: Hemitorax izquierdo, observaremos presencia o ausencia de latidos, normalmente visible en Px delgados a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo sobre la línea medioclavicular, este latido corresponde al llamado CHOQUE DE PUNTA y está determinado por el latido ventricular izquierdo. Cuando en la inspección se observa latido en el 2° espacio intercostal izquierdo se relaciona con la pulmonar Cuando se observa latido en el 2°y 3°espacio intercostal derecho se relaciona con aneurisma disecante de la aorta Otras veces latidos patológicos se relacionan con la aorta a nivel supraclavicular Palpación: Px en posición decúbito dorsal, intencionalmente se busca el choque de punta, cuando este se percibe por debajo y hacia afuera de la línea media clavicular significa una cardiomegalia Otra veces se percibe ruidos conocidos como frémitos o TRILL, son soplos fuertes palpables, se debe a la estenosis valvular que dificulta el flujo sanguíneo (ronroneo de gato) Percusión: se inicia en el 2° EIC izquierdo donde la sonoridad pulmonar es reemplazada por la matidez cardiaca hasta el 5° EIC izquierdo. Si la matidez se extiende por debajo de este espacio es un signo de cardiomegalia Auscultación: Es el paso más importante, Ruidos: frecuencia - Ritmo - Intensidad - Sobreagregados: (ausencia o presencia) SOPLOS


Focos: Pulmonar: 2°EIC Línea para esternal Izquierda Aórtico: 2°EIC Línea paraesternal Derecho Tricuspidea: 4°EIC Línea paraesternal Izquierda Mitral: 5°EIC Línea media clavicular Izquierda Accesorio: 3°EIC Línea para esternal Izquierda Intensidad: Hipofoneticos: poco audibles, en Px obesos e hipovolemicos Hiperfoneticos: Px con HTA Normofoneticos: Intermedios Posición de pachón: decúbito lateral izquierdo RUIDOS CARDIACOS 1°ruido: Cierre de válvula AV Tiene componente mitral y tricuspideo En l auscultación normalmente se percibe como un solo ruido, en Px con bloqueo de Rama de recha el componente tricuspideo esta prolongado y se asemeja a un desdoblamiento al primer ruido La intensidad de este ruido esta aumentada en Px con taquicardia y estenosis mitral, Hiperquineticos, disminuido en Px con calcificación mitral o insuficiencia mitral 2°ruido: Cierre de válvulas semilunares Componente aórtico y pulmonar Aórtico: se ausculta en todo el precordio y a nivel del ápex Pulmonar: se ausculta solamente en la vecindad del foco pulmonar. Cuando este se percibe a nivel de todo el precordio y ápex significa HTA pulmonar, el desdoblamiento de este ocurre en un tiempo < 0,03 seg si la duración es > se sospecha en Bloqueo de rama izquierda o CIA, asimismo en Px con drenaje venoso patológico Desdoblamiento paradójico: cuando durante la inspiración el componente pulmonar tiene u tiempo prolongado, antecediendo al componente aórtico Variación de intensidades: ↑ intensidad: el componente aórtico en Px con HTA, Coartación de aorta, Patología congénita, Tetralogía de Fallot  intensidad: Insuficiencia aortica, Taponamiento cardiaco, Shock Hipovolemico, Obesidad y estenosis pulmonar ↑ intensidad en componente pulmonar: en Px con HTA pulmonar, 

en estenosis pulmonar, ausente en la estenosis severa

Diferencia entre Disnea por causa Cardiaca y pulmonar Cardiaca Pulmonar Evolución lenta Rápida Dedos hipocráticos

17.05.2011

3° ruido: Es de baja frecuencia, algunas veces se ausculta entre el 1° y 2° ruido, aparece aproximadamente 0,15 seg después del componente aórtico del 2°ruido. Coincide con la onda ―Y‖ del pulso venoso y se debe al llenado ventricular masivo al fin de la sístole. En niños, jóvenes este tercer ruido es fisiológico,  intensidad en posición de pie y ↑ en posición decúbito dorsal o en posición de Pachón durante expiración. Cuando se ausculta en u Px adulto > 30ª tiene significado funcional o patológico, se ausculta en la estenosis e insuficiencia mitral severa. Así como tb en el ductus persistente y la CIV Ritmo de galope: llamado ventricular, se caracteriza por presencia de un tercer ruido de intensidad alta, e un ruido sordo (grave) generalmente se acompaña de cardiomegalia, aparece después del 2° ruido aproximadamente entre 0,05 seg después del componente aórtico del 2°ruido.


Coincide con el vértice de la onda ―A‖ del pulso venoso, la presencia de este ruido es

siempre patológica en adulto, se asemeja al galopear de caballos, es signo de insuficiencia cardiaca derecha o izquierda.

4° ruido: siempre es patológico y es originado por la brusca distención de los ventrículos, debido al ↑ del flujo sanguíneo ventricular, este ruido se presenta antes del 1° ruido, por lo que

muchas veces se confunden con el desdoblamiento del 1°, la existencia es Dx de insuficiencia cardiaca Izquierda o derecha. Galope auricular: o protosistolico: es aquel en que aparece el 3°ruido antes del 1° Este galope auricular podemos auscultar en el Lado izquierdo en Px con HTA severa, estenosis aortica, IAM y cardiopatía hipertrófica Derecho: se ausculta en estenosis e HTA pulmonar

Click de eyección: se denomina así a la auscultación de un ruido de corta duración de timbre metálico, se ausculta por después del 1° ruido, se acompaña de soplo sistólico. Y auscultaremos con aortitis sifilítica en la estenosis aortica, coartación de la aorta , HTA severa. Click de eyección pulmonar: Se ausculta a nivel del foco pulmonar y está presente en Px con HTA pulmonar, se hace audible durante la expiración Click mesosistolico: Ruido de tono alto de corta duración, generalmente se ausculta con un solo sonido, se percibe en la mitad de la sístole, pudiendo prologarse hasta el ex final de la sístole, se ausculta con Px con patología mitral insuficiencia o estenosis. Chasquido de apertura: generalmente por u tono alta de corta duración, no varía con las fases de la respiración, se ausculta con intensidad a nivel del ápex del corazón o hacia el borde esternal izquierdo. Se asemeja al desdoblamiento del 2°ruido, en Px con HTA pulmonar y desaparece cuando existe calcificación pulmonar y aortica. RUIDOS SOBREAGREGADOS: Soplos cardiacos - Funcionales: son aquellos que no se deben a alteraciones anatómicas, generalmente son sistólicos, aparecen por un tiempo determinado y desaparecen de forma espontanea, se auscultan en niños RN o en jóvenes después de una actividad física, no tiene importancia clínica. - Orgánicos: Se deben a alteración patológicas valvulares, Alteraciones anatómicas valvulares, Alteraciones volumen sanguíneo y flujo velocidad sanguíneo Viscosidad de la sangre ANALISI DE SOPLOS Relación con ciclo cardiaco: de acuerdo a donde se presenta sístole o diástole - Sistólico: si ocupa toda la sístole es holosistolico o pansistolico Inicio sístole: merosistolico Mitad sístole: mesosistolico Final sístole: telesistolico o prediastolico - Diastólico: toda diástole, holodiastolico o pandiastolico Inicio diástole: merodiastolico Mitad diástole: mesodiastolico Final diástole: tele diastólico o presistolico Es importante percibir la irradiación del soplo: - Coartación de la aorta, se irradia hacia la espalda - Regurgitación mitral, se irradia hacia la región axilar - Estenosis aortica, se irradia al ápex y región carotidea


- Soplo sistólico de grado 6, región de hombro y codo Tono: - Agudo - Grave Intensidad: LEVINNE (6 grados) G1: Es un solo muy leve, de baja intensidad, solo se ausculta con la campana del estetoscopio, en posición de pachón, no tiene repercusión clínica por lo que es un soplo funcional, generalmente se auscultan en RN. G2: Soplo de baja intensidad, se llama tb soplo inocente, generalmente es sistólico, se ausculta generalmente en Px jóvenes y desaparece en el reposo. G3: Soplo de mediana intensidad, se ausculta al inicio de valvulopatias o cuando existe alteración en la viscosidad o velocidad de la sangre. G4: Mas intenso puede ser sistólico o diastólico por lo general irradiado G5: Aquel cuya intensidad es >, se ausculta con el diafragma del estetoscopio G6: es audible sin ayuda del estetoscopio, Los soplos G3 a G6 generalmente tienen como etiología alteraciones orgánicas, por lo que son soplos orgánicos. CARÁCTER DEL SOPLO: - Musical: tono suave melodioso - Soplante: soplo por un tubo - Aspirativo: aspirar por bombilla - Maquinaria o en rodamiento: como rodamiento en Px con ductus persistente o Coartación aorta DURACION: relacionado con la duración en el ciclo cardiaco Rose pericardico: rose de dos láminas de cuero, igual al del frote pleural. Dx diferencial es pedir al Px que se mantenga en apnea inspiratoria. Zumbido venoso: se percibe como un ruido de tono grave en la región supraclavicular, para diferenciar de la irradiación de un soplo se comprime vena yugular en el estetoscopio, si desaparece el ruido se trata de un zumbido venoso. Soplo sistólico de regurgitación: Toda la sístole Engloban al 1°ruido cardiaco A veces compromete al 2° ruido cardiaco Tienen una duración intermedia Se auscultan en Px con regurgitación mitral o CIV

23.05.2011

Soplo diastólico de regurgitación: Se debe a un > flujo sanguíneo de la aorta o la pulmonar hacia los ventrículos correspondientes Se inicia después del cierre de las calculas sigmoideas Se observa en Px con HTA pulmonar Es de intensidad media de tono agudo Soplo sistólico de llenado ventricular activo: se percibe al final de la sístole En Px con estenosis mitral, con ritmo sinusal


Soplo sistólico de llenado ventricular pasivo: Es de mediana intensidad Se auscultara en la mitad de la diástole En Px con estenosis mitral o tricuspidea Soplos continuos: Son soplos sistólicos Se auscultan con una intensidad intermedia, tanto en sístole como en diástole Px con cardiopatías congénitas, como en ductus persistente Se origina por un flujo sanguíneo de una cavidad de < presión a otra de > presión MANIFESTACIONES SEMIOLÓGICAS DE LAS PRINCIPALES CARDIOPATÍAS. Estenosis mitral: - En un Px observaremos facsie mitral (rubicundez cianótica en fondo blanco) - Pulso es de tipo Parvus o tardus, bajo en magnitud - A nivel de pulso venoso se observara onda ―q‖ y ―v‖ gigante - La auscultación se lo realiza a nivel del ápex, colocando al Px en posición de Pachón, se percibirá un soplo mesodiastolico, no irradiado de intensidad mediana, por lo que se palpara un frémito a nivel del ápex. - Desdoblamiento del 2° ruido - Aumento de intensidad el 1°ruido Insuficiencia mitral: - Se observara fascie mitral - Pulso arterial de tipo saltón - Se observaran latidos aumentados de intensidad a nivel de VI - Se palpara frémito a nivel de ápex, - 1°ruido disminuido en intensidad - Se auscultara un soplo presistolico, irradiado a la región axilar izquierda Prolapso valvular mitral - A nivel de ápex y hacia el borde esternal izquierdo se auscultara un soplo telesistolico, seguido de un ruido conocido como CLICK MESOSISTOLICO Estenosis aortica - Observaremos palidez facial - La auscultación se realizara a nivel del arco aórtico, se percibirá un soplo mesosistolico de tono intermedio de carácter áspero, irradiado a la región inferior y hacia el borde esternal izquierdo - Algunas veces este soplo se irradia hacia el ápex y hacia la carótida izquierda. - Se palpara frémito en relación al 1° ruido a nivel del ápex - Cuando la estenosis es severa el 1°ruido puede estar ausente - El 2°ruido es muy débil o tb ausente - Se percibirá latido en la región apical - El pulso arterial será de tipo meseta (baja amplitud y mantiene en meseta) -  presión arterial y desdoblamiento 2°ruido paradójico (pulmonar 1° después paradójico) Insuficiencia aortica - Se observara palidez facial - Pulso SELLER o martillo de agua - Signo de MUSET - A la auscultación que se realiza con Px sentado he inclinado hacia adelante, se percibe la presencia de doble soplo, sistólico y diastólico - 1°ruido es débil de intensidad - 2°ruido se encuentra desdoblado


Enfermedad aortica - En la enfermedad aortica existe doble lesión aortica, insuficiencia como estenosis - Las manifestaciones semiológicas serán una combinación de ambas: Palidez, Muset, pulso saltón Estenosis subaortica - Auscultaremos a nivel del ápex y siguiendo el borde esternal izquierdo, se percibirá un soplo holosistolico intermedio - Se palpara frémito a nivel del ápex que se irradia hacia borde esternal derecho - Se ausculta un 3°y 4° ruido - Pulso arterial es de tipo saltón y a nivel carotideo, se observa doble onda de pulso - Pulso venoso se caracteriza por yugular prominente Estenosis pulmonar - Cuando auscultamos en foco pulmonar y ligeramente hacia la región del cuello, se percibirá soplo sistólico de eyección - De larga duración y de tono intermedio - Se auscultara un click de eyección inmediatamente después del 1°ruido - El 2°ruido se encuentra disminuido en intensidad y desdoblado - Se palpara frémito entre el 2° y 3°EIC izquierdo - Cuando se acompaña de hipertrofia ventricular derecha, se auscultara un 4° ruido.

un

Estenosis de válvula tricuspidea - Para auscultar la semiología de esta patología se usara la campana del estetoscopio 4° EIC línea borde esternal izquierda - Se auscultara al final de la diástole y al inicio un soplo diastólico más intenso durante la inspiración - Se palpara frémito a nivel de foco tricuspideo - Algunas veces cuando la estenosis es severa el desdoblamiento del 2°ruido solo se auscultara durante la inspiración forzada - El pulso arterial es Parvus o tardas - El pulso venoso se caracterizara por una yugular prominente con onda ―q‖ tb prominente y descenso de la onda ―v‖

Insuficiencia tricuspidea - Los hallazgos semiológicos de la IT se auscultaran a nivel del 4° EIC hacia el borde esternal derecho e izquierdo - Se percibirá un soplo holosistolico que aumenta de intensidad en la inspiración - Se palpara frémito a nivel del foco tricuspideo y cuando se acompaña de hipertensión pulmonar se palpara latido en el 2°EIC izquierdo - El pulso venoso se caracteriza por una amplitud grande o yugular prominente - Las ondas ―q‖ y ―v‖ son prominentes - Se auscultara desdoblamiento del 2° ruido Hipertrofia ventricular izquierda - Se debe a una mayor fuerza de contracción, debido a la sobrecarga de volumen y a una mayor duración de la contracción (>tº) - Semiológicamente se caracteriza por que a la inspección se observara un latido sostenido a nivel del VI - Existirá desplazamiento del ápex hacia la región inferior por lo que se podrá palpar latido hasta el 6°EIC izquierdo Hipertrofia ventricular derecha - Sobre carga de volumen, > fuerza de contracción, > tiempo - Provocando alteraciones vasculares hematológica, hipertensión pulmonar - Semiológicamente se observara latido entre el 2° y 4° EIC izquierdo


- El VI es desplazado hacia la región posterior, por lo tanto no se observara ni se palpara el choque de punta. Otras manifestaciones: IV derecha Edema de extremidades Ingurgitación yugular Reflujo Hepato-yugular (presión Región hepática por 3 minutos) Pulso hepático

IV izquierda Edema pulmonar (Disnea)

Si están ambos se denomina ICC o global Disnea Cianosis Ingurgitación Tetralogía de Fallot - Aorta cabalgada - CIV - Estenosis pulmonar - Hipertrofia VD

S y S en niños pequeños y recién nacidos - Disnea paroxística - Cianosis central - Perdida del conocimiento durante las crisis de llanto - En niños mayores se observa dedos en forma de palillo de tambor - Latidos cardiacos en la región paraesternal - Soplo sistólico a nivel del 3° EIC izquierdo irradiado a la región de cuello - El 2°ruido no desdoblado Coartación de la aorta - Estreches congénita de la aorta - Hallazgos semiológicos se buscan al palpar el pulso arterial, simultáneamente en extremidad superior e inferior - Normalmente existe sincronía en el latido, en Px con coartación se percibe asincrónica - La presión arterial en extremidades inferiores será igual o ligeramente menor a la del brazo - A la auscultación la frecuencia y pulso se percibe bradisfigmia (pulso  respecto a la frecuencia cardiaca) - Se auscultara a nivel del foco aórtico un soplo sistólico irradiado hacia el precordio y a la región de la espalda, entre las escapulas. - En Rx se observara se observara hendidura en las costillas conocido como el signo del N° 3 Persistencia del conducto arterioso (ductus) - Se manifiesta por disnea de esfuerzo - Al examen se observa dilatación de los vasos del cuello (carótida y yugular) - Pulso es amplio - Se auscultara un soplo en maquinaria entre el 1° y 2° EIC izquierdo, la intensidad no varía con los cambios posturales - El pulso es de tipo SELLER - Se auscultara 3° ruido Defecto del tabique interauricular (CIA) - Se manifiesta porque a la auscultación se percibe soplo sistólico de eyección pulmonar, no irradiado hacia el precordio


- Se observa latido paraesternal izquierdo - Se palpa frémito a nivel del foco de auscultación del soplo - El 2°ruido ampliamente desdoblado - El pulso arterial será de tipo Tardus Hipertrofia pulmonar - Semiológicamente se caracterizan por presencia de un pulso arterial bajo o pequeño de amplitud (Tardus) - Un pulso venoso con una onda ―q‖ prominente - Se auscultara un click de eyección pulmonar - Un soplo sistólico de eyección pulmonar, y en casos severos un soplo de regurgitación pulmonar - Se auscultara un 4°ruido y desdoblamiento del 2° ruido Anomalías vasculares Arteritis: - Cerebrales: Arterias comprometidas más frecuentes la temporal, carótida, occipital

- Arteritis temporal: Al inicio se manifiesta por S y S similares a las de un cuadro gripal (malestar general, anorexia, febrículas, polimialgias, cefalea) El síntoma principal es la cefalea, de tipo pulsátil, localizada en la región temporal A la inspección se observa enrojecimiento en el trayecto vascular Tumefacción y dilatación de la arteria, doloroso a la palpación La frecuencia de pulso es baja - Aneurisma arterial Se manifiesta por tumefacción de la arteria comprometida A la auscultación se percibe soplo sistólico continuo y se puede palpar frémito - Trombosis venosa: Puede ser superficial y profunda En ambas la sintomatología se manifiesta por dolor, presencia de parestesias, calambres, sensación de pesadez en las extremidades En la trombosis superficial existirá edema de las extremidades, enrojecimiento, dolor a la palpación a nivel del trayecto vascular Se acompaña de febrículas y taquicardias - Enfermedad arterioesclerótica La claudicación intermitente, que es el dolor al caminar a nivel del trayecto vascular y desaparece durante el reposo, acompañado de calambres. Esta se manifiesta por extremidades pálidas, pulsos arteriales débiles o ausentes a nivel tibial en la arteria pedia Cuando la oclusión es progresiva, existen signos de isquemia, entre estas alteraciones tróficas de la piel (textura normal de la piel, sequedad, ausencia de vellosidades) a veces de ulceraciones de la piel TECNICA DE EXAMEN VASCULAR EN EXTREMIDADES INFERIORES A la inspección se deberá observar en forma comparativa la coloración de la piel en ambas extremidades - Se observara si existen alteraciones tróficas de la piel - Si existe edema de las extremidades A la Palpación se buscara el pulso arterial desde la arteria femoral, la arteria poplítea, la tibial posterior y la arteria pedia - Se palpara la Fc de pulsación, al amplitud, el ritmo y la forma del pulso - Se palpara si existe edema, buscando signo de GODET (fóvea)


- Se palpara la temperatura de la piel, cuando existe alteración de la irrigación arterial, las extremidades serán frías - En Px con trombosis venosa, las extremidades serán calientes Para valorar la circulación arterial: PRUEBA DE BURGER: consiste en: - colocar al Px en posición decúbito dorsal - Elevar la extremidad en un plano de 45 ° - 50° - E inmediatamente se coloca en posición sentado al borde de la camilla, con las extremidades pendientes (colgantes) - Normalmente el llenado capilar ocurre entre 10-15 segundos PRUEBA DE HOMMES. - Px en decúbito dorsal - El médico apoya mano izquierda en pliegue de rodilla - Con mano derecha hace oposición a la acción de flexión del pie - Existirá dolor en la región posterior de la pierna cuando existe déficit vascular PRUEBA DE BRODIE TREDELEMBURG - Elevar una extremidad inferior sobre el plano de la camilla - Inmediatamente se coloca un lazo en la región femoral de la extremidad que se levanta - Seguidamente se indica a Px que se coloque en posición de pie - Cuando se observa ingurgitación de las venas safenas, significa que existe déficit en el trayecto venoso externo PRUEBA DE PERTHES - Px en posición de pie - Se aplica torniquete en región femoral - El médico palpa a nivel del hueco poplíteo, mientras el Px camina - Existirá dolor a la palpación, cuando la lesión se encuentra en la safena interna En la Auscultación - Se realiza a nivel de la arteria femoral, tibial y pedia. - En Px con aneurisma, se percibirán soplos sistólico y se palpara frémito Enfermedad de Rainnaudt Patología inmunológica, se manifiesta en ciertas personas predispuestas, generalmente en Px con terapia inmunosupresora y que a la vez tienen adicción al tabaco - Semiología: Frialdad extremidades superior distales, debido a la vasoconstricción, se acompaña de dolor, cianosis y en casos graves de isquemia - Tto: vasodilatación periférica y calor Fiebre reumática

Es una enfermedad producida por el Streptococo β hemolítico en niños y jóvenes a dolescentes

Criterios Mayores: - Carditis (general valvulopatias) - Poliartritis (inflamación varias articulaciones >, codo, muñeca, tobillo) - Se observa eritema marginado a nivel de articulaciones - Se observa nódulos subcutáneo de diferente tamaño a nivel de la articulaciones - Puede existir o no la presencia de corea (movimiento involuntario de las extremidades) Criterios menores: - Fiebre - Artralgias en grandes articulaciones - Ex de laboratorio se observara  VSG (20-30 mm) - Leucocitosis (VN 10.000 mm3) - Proteína C reactiva


- Asto ↑ (antiestreptolisina) Para hace el Dx de fiebre reumática es suficiente la presencia de 2 manifestaciones mayores o la presencia de 1 manifestación mayor con 2 menores 30.05.2011 EXAMEN FISICO DE MAMAS Antecedentes de TELARCA: inicio desarrollo glándula mamaria que por lo general antecede a la menarquía Es importante también interrogar sobre antecedentes de quistes de mama o antecedentes traumáticos, tb importancia sobre antecedentes familiares por los de descendencia materna, Ca en madre, abuela, o tías maternas

Glándula mamaria fijada en región torácica por músculos pectoral mayor, menor y medio. Está compuesta por acinos Para el examen de divide la glándula en cuadrantes - Cuadrante superior externo: que se extiende hacia la región axilar, se conoce como cola de SPENCE, tiene importancia porque casi todos los Ca de mama se inician en esta región Examen semiológico. Iniciaremos inspección de la glándula con la Px en diferentes posiciones, pie, sentada y en decúbito dorsal. - En posición de pie: con manos en relajación, colgando a los costados - Se indica a Px que lleve los brazos a nuca, región de cadera (suaves presiones) - Otra Px deberá juntar ambas manos y realizar compresión una contra otra, se podrá visualizar retracción de la piel en caso de cáncer A la inspección observar - Forma: ligeramente esférica - Simetría: Ambas mismo diámetro - Tamaño: ↑ tamaño en glándula en Px masculino, GINECOMASTIA, ocurre en adolescentes o como consecuencia de trastornos de disfunción hormonal - Piel: Igual al resto del cuerpo, excepto en la región del pezón y alrededor de esta donde la coloración es más oscura, por mayor pigmentación, esta se conoce como areola mamaria, en el que se encuentran los tubérculos de Montgomery, estos se hipertrofia durante el embarazo, constituye el signo de probabilidad de embarazo : Si a este nivel se observan porosidades y adquiere características similar a la cascara de naranja, es un signo sugestivo de Ca de mamas Pezón: Se dirige o mira hacia abajo y afuera, en Px con Ca de mama este se encuentra retraído, pero podría ser variante normal de pezón, se denomina pezón retraído o umbilical A veces se observan más de 2 glándulas mamarias, pero esta no se desarrolla. Se observa como un nódulo a nivel de tórax, esto se denomina POLIMASTIA Más de dos pezones es POLITELIA, 0,5 cm Palpación en la misma posición que la inspección - Decúbito dorsal: se colocara una almohada por debajo de los hombros, este se realiza con los dedos índices y medios, solo se debe realizar a nivel de glándula, sin reali zar masaje Se comienza en la cola de SPENCE, existen diferentes técnicas - Técnica de avance: Bimanual con dedos índice y medio de ambas manos, si inicia palpación en cola de SPENCE, deslizando dedos hacia región interna de la glándula para nuevamente dirigir a borde externo


- Técnica circular: unimanual, dedo índice y medio se inicia en cola de SPENCE, deslizando los dedos por borde externo de glándula en forma circular para concluir a nivel del pezón - Técnica irradiada: unimanual, consiste en colocar los dedos índice y medio, deslizando hasta región del pezón y deslizarlo por radios por toda la glándula Cuando glándulas son muy voluminosas, técnica bimanual, en la que se coloca mano izquierda en la región inferior de la glándula, elevándola ligeramente y con la mano derecha se procederá a la compresión con la técnica circular o irradiada Cuando a la palpación se percibe un nódulo, deberá fijarse con los dedos pulgar e índice, describiendo sus características, ubicación, forma, tamaño, consistencia, m ovilidad En palpación de nódulo en Px <30ª y este es doloroso no general se trata de una lesión benigna Palpación de nódulo en mujer >, no doloroso es sugestivo de Ca de mamas Entre los dedos pulgar e índice se palpará el pezón, muchas veces se puede percibir secreción láctea en Px masculino o en femenina que no está relacionado con embarazo, se denomina GALACTORREA, se observa cuando existe disfunción hormonal o efecto secundario a fármaco CALOSTRO: Son las primeras secreciones lácteas en una Px postparto, amarillento y denso contiene inmunidad Sangre en pezón como en Px con alteración traumática o con Ca de mama Pos-mastitis, en puerperio, acompañado de signo inflamatorios, mastitis se debe a la obstrucción de los conductos galactóforos o invasión por gérmenes G+ estos se acompañan de dolor, MASTODINEA, signo de BUDIN Dx diferencial entre secreción de leche y material purulento, se busca signo de BUDIN, consiste en recolectar muestra de secreción con una gasa y observar después de 30 minutos, cuando secreción es de leche se seca: cuando es material purulento esta permanece húmeda Ex ganglionar: Axilares, anteriores, medios y posteriores. Px en posición sentada o de pie, se indica a eleve el brazo por encima de la nuca al mismo tiempo que el médico introduce los dedos índice, medio y anular en el hueco axilar, una vez fijos en esta posición la Px debe bajar el brazo para relajar los músculos, en caso de palpar ganglios, se deberá describir ubicación, tamaño, forma, consistencia, movilidad, sensibilidad Ex complementarios: solicitud de mamografía y biopsia por punción (en presencia de nódulo) 31.05.2011 SIGNOS Y SINTOMAS ABDOMINALES DOLOR ABDOMINAL El estimulo para que exista dolor en una viscera hueca podrá ser por distensión, contractura, distensión capsular (ej hígado, su capsula de Grissom), inflamación del peritoneo parietal, isquemia de vasos mesentéricos, tracción del mesenterio, irritación de fibras nerviosas sensitivas viscerales. De acuerdo a su mecanismo de producción el dolor puede ser: - Visceral: también llamado verdadero, se produce por un estimulo a través de las fibras aferentes viscerales y llegna hacia las hastas posteriores de la medula, donde tiene su representación sensitiva, especial que no participan las fibras cerebro espinales. Carateristicas: - Dolor vago, no preciso - Se localiza en la región media del abdomen


- No se asocia al aumento de la sensisbilidad - Protopatico - Referido: - Viscero sensistivo: se origina por inflamación de una viscera, se conduce a través de fibras aferentes viscerales y cerebro espinales, este generalemnte se ocaliza ocali za en la región lateral del abdomen, es bien localizado, por lo que que es un dolor preciso, se acompaña de contractura muscular de defensa y de hiperalgesia cutánea. Caracteristica: Epicritico - Viscero cutáneo: se produce cuando existe inflamación a nivel de los tejidos subperitoneales o a nivel peritoneal, otras veces a nivel del mesenterio, este se conduce por fibras somaticas y cerebro espinales, es muy bien localizado a nivel de la viscera comprometida Caracterstica: Epicritico. Por su inicio podría ser - Subito: brusco, rápido, ej: colico biliar o dolor ulceroso, estallido esplénico, perforación de ulcera. - Incidioso: es aquel que aumenta progresivamente de intensidad, en Px con colico renal o con peritonitis, Apendicitis Por su evolución: - Agudo: aquel que tiene duración d uración de hrs o días, este a su vez puede ser: - Continuo: Colico biliar renal - Intermitente: Colico intestinal Dx ABDOMEN AGUDO:muchas veces es súbito cuando S y S son caracteristicas a una patología, sin embargo es difícil cuando signos son atípicos, existen, dolor abdominal que aguda, reuqiere intervención quirúrgica rápida, apendicitis aguda, colecistitis perforación vísceras, estallido estallido esplénico, trombosis mesentérica, embarazo ectópico roto. - Cronico: Es aquel que tiene tie ne una evolución de semanas, meses o años, puede ser: - Continuo: generalmente aumenta aumenta intensidad en forma progresiva, se deberá investigar otros síntomas, como inapetencia, baja de peso, síntomas dispépticos, nauseas vomitos diarreas constipaciones; alteraciones emocionales como depresiones emocionales, irritabilidad. Es importante importante tener en cuenta la edad del Px, Si 20-25 años un dolor vago acompañado de diarrea, vomitos, nauseas, Dx sugestivo será de un colon irritable. Px > a 50a con dolor abdominal, acompañado nauseas, vomitos, diarreas, constipación, se deberá investigar baja de peso, inapetencia, inapetencia, especialmente carnes, repugnancia al tabaca, sugerente Ca. - Remitente: es aquel que se presenta por periodos desapareciendo en forma espontanea, reapareciendo, Ej ulceras gástricas o gastritis. Es imporante investigar: - Ubicación - Evolucion - Inicio - Carácter del dolor: - Urente o quemante, Ulceras y gastritis - Espasmodico o colico, Patologia biliar, Colico renal, colico intestinal En mujeres embarazo, periodo o parto. - Compresivo Px apendicitis o tumores vicerales.


- Pulsatil: Px con abceso peritoneal, abceso hepático, post cirugía de abceso de páncreas. - Lancinante: Se percibe cunado existe una ruptura de una ulcera - Irradiacion: en Px con cólicos renales se irradia hacia la región hipogástrica Px con colico biliar se irradia hacia hombro derecho y región dorso lumbar lum bar Px con patología pancreática, se irradia hacia región dorsal en forma de cinturón - Sintomas asociados: nauseas , vomitos, constipación, fiebres, cefaleas, mialgias, artralgias. Investigar factores predisponentes o desencadenantes principalmente en dolor agudo, alimentarios, que ingirió. Colecistoquineticos, alimentos grasos. Por su origen: - Organos o estructuras estructuras abdominales: estomago, vasicula, intestino, peritoneo parietal, parietal, mesenterio, vasos mesentéricos - Extrabdominales o toraxicos: toraxicos: infarto miocardiaco, miocardiaco, pneumonia - Enfermedades metabolicas: cetoacidosis diabética - Trastornos tiroideos (diarreas) - Ginecologicas: To o quistes ginecológicos, de ovario, utero, anexitis (inflamación anexos) Salpingitis: inflamación de trompas uterinas Ooforits: Ooforits: inflamación de los ovarios - Enfermedad de fiebre reumática 06.06.2011

Nauseas y vomitos Nauseas: sensacion de repulcion de alimentos alim entos puede o no seguir de vomitos Vomitos: expulsión forzada del contenido gástrico con arcadas ocasionadas por contracccion involuntaria de los musculos abdominales y aspiratorios, con relajación del diafragma Vomito explosivo: de inicio brusco a distancia y no van precedidos de nauseas y arcadas. Px con meningitis o HT endocraneana(matinales) Regurgitacion: Devolucion espontanea hacia la boca, sin nauseas o arcadas. Sintomas asociados diarrea, cianorrea , malestar general. Por su contenido los vomitos pueden ser: 1. Alimentarios: Post prandiales: después de comer, transgresión alimentaria, intoxicación alimentaria Tardios: varias horas después de comer. Px con SD de retención gástrica 2. Jugo gástrico: Px con gastritis, ulceras gástricas o duodenales por hipersecreción de Jugos gastricos

3. Bilioso: Px con patología biliar como colecistitis aguda, coledocolitiasis, hepatitis o pancreatitis. Verdoso amarillento, mal sabor 4. Hemorragico: Px con patología gástrica o intestinal 5. Purulento: Px con abceso gástrico, hepatico Causas de vomitos: 1. Digestivas: Colicos biliares, gastritis agudas o cronicas pancreáticas, intoxicación, ulceras, obstruccion intestinal 2. Extradigestivas: Medicas: meningitis, hipertensión endocraneana, tuberculosis, neumonías, ICC, infección urinaria, embarazo, salpingitis, - Psicologicas: nauseas y ansiedad - Farmacologicas: cualquier fármaco con efectos secundarios


Diarreas: Deposiciones frecuentes y en mayor cantidad Disenteria: evacuación de liquidos en pequeñas cantidades mas sangre, pujos y tenesmo Frente a un cuadro de diarrea se debe investigar Características: Evolucion:

Aguda, 1 semana Crónica: meses Consistencia: Liquida Semilíquida Pastosa Frecuencia: cuan seguido es, si aumenta a 4 al dia es diarrea Otros síntomas: dolor, vomitos, fiebre

Diarreas cronicas: continuas: Px con cáncer gástrico o de colon Discontinuas: Px con parasitosis intestinal o amebiasis Causas de diarreas: a) Bacterianas: E. coli, vibrión C, salmonella, shiguella b) Parasitarias: Amebiasis, balantidiasis, trichuridiasis, gardiosis c) Medicamentosa: Digitalicos, betalactamicos d) Medicas: Trastornos metabolicos (hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, SD de mala absorción (secundario a la ingesta de laxantes) CONSTIPACION: Falta de eliminación de material fecal o su retención a nivel de colon - C. aguda: mas importante, Px refiere trastornos digestivos de semanas de duración. Relacionado con To o cáncer de colon - C. crónica: diferentes factores: 1. Colon irritable: Px con stress o tensión emocional 2. Megacolon 3. Ascistis Tambien el sedentarismo, reposo prolongado, alimentación sin fibras, trastornos sicológicos y abuso de laxantes, se deberá investigar síntomas asociados Px sonbre 50 a con C. aguda, enfalquecimiento se sospecha cáncer de colon Px joven con C crónica y stress se sospechara de colon irritable. Sintomas anorectales 1. Dolor: Infalmacion de ano o recto, rectitis o anitis Hemorroides acompañadp de prolapso Fistulas anorectales Desgarros de mucosa anal por violencia física Continuo o intermitente 2. Hemorragia: Hemorroides To Fistulas anales Desgarros de la mucosa anal 3. Prurito: Escosor debido a ↑ de vellosidades ↑ de secreción de galndulas sudoriaras

Parasitosis (oxiurasis), bruxismo Dermatitis a nivel anal, alergias

4. Pujos: ganas urgentes de ir al baño 5. Tenesmo: Ganas de continuar defecando sin resultado


HEMORRAGIA DIGESTIVA: 1. HD Alta: sangrado de estructuras anatomicas que se encuentran por encima del angulo de Treitz, Esofago, Estomago, Duodeno. - Sintomas: vomitos sanguinolentos (hematemesis). El color del sangrado depende de la ubicación: Esofago, rojo brillante Estomago, rojo oscuro (sangre mas jugos digestivos) Se debe hacer diagnostico diferencial con Hemoptisis (sangrado vías respiratorias) HEMATEMESIS HEMOPTISIS Restos alimenticios Burbujas Nauseas y arcadas Tos > 500 cc < 50 cc - Tipos de HDA: - Leve: Palidez, hipotensión arterial, piel seca, signos de deshidratación - Grave: Sudoracion, hipotensión, ausencia de pulsos periféricos, Pulso carotideo , Shock hipovolemico - Causas: Ruptura de varices esofágicas Ulceras gastroduodenales SD Mallory Weiss: desgarro de la mucosa esofágica por vomitos y desgarros repetidos To Cancer esófago y estomago 2. HD Baja: sangrado por debajo del angulo de Treitz, Yeyuno, Ileon, Colon, Recto - Sintomas: Dolor: continuo o intermitente - Signos: Sangrado: Caracteristicas: dependerán del sitio de la lesión Recto: Rojo brillante Intestino: rojo oscuro (ID o IG) Intestino delgado: sangre con deposiciones (MELENA) Region distal del colon: sangre sin deposiciones - Causas: Hemorroides To, cáncer de colon, recto Fistulas anales Fistulas anorectales A veces no visible macroscópicamente, para eso se solicitaría exaenes de laboratorio, como Test de Guayaco o prueba de sangre oculta en heces Px 30 a de edad con palidez facial, hemograma GR: disminuidos (anemia, si todo el resto esta normal, como hierro el Px esta perdiendo sangre de algún lado, se deben hacer exámenes. DISFAGIAS: Dificultad para deglutir, si se acompaña de dolor ODINOFAGIA - Funcionales - Organicas Por su ubicación: 1. ODINOFAGIA: se acompaña a la disfagia buco-nasal, que se debe a la dificultad de deglución en boca, cuyas causas son lesiones en mucosa oral como :


- Estomatitis:

Monoliasica Herpetica

- Amigdalitis - Difteria - Paralisis de IX, X par craneal 2. DISFAGIA ESOFAGICA: a nivel del esófago - Causas: Esofagitis Cancer esofágico Espasmo muscular To benignos Acalasia (denervación del esófago) Otras causas: To extraesofagicos o del mediastino que comprimen esófago 3. DISFAGIAS FARINGEAS - Causas: faringitis y lesión del IX y X par craneal TIPOS DE disfagia - D. Logica: la dificultad de deglución inicialmente, alimentos solidos; posteriormente, alimentos blandos y finalmente, liquidos Progresiva, asociada a cáncer de esófago o faringe - D Ilogica: no tine progresión, a veces con alimentos liquidos, solidos o semisólidos DISFAGIA + ANEMIA FERROPENICA + GLOSITIS + ATROFIA DE LA MUCOSA FARINGEA = SINDROME DE PLUMMER VINCENT Dispepsias: - Mal sabor en la boca - Regurgitación - Pirosis - Repugnancia de los alimentos - Saciedad precoz - Distension abdominal

14.06.2011

El mal sabor en la boca es una afeccion no solamente digestivo, sino que podemos encontrar en Px con patologías odontológicas, como caries, piorrea, gingivitis, prótesis mal adaptadas. Tambien patologías en orofaringe, amigdalitis Patologias esofágicas, Patologias pulmonares, bronconeumonías, pulmonías absceso pulmonar Sd de retención gástrica La regurgitación: (devolución espontanea hacia la boca de pequeña cantidad de jugo gástrico, no, no precedida de nauseas ni arcadas (contractura de musculatura respiratoria inspiratoria y expiratoria y abdominales) Pirosis: sensación de ardor a nivel gastroesofagico o en la región retroesternal, es un síntoma presente en las gastritis, ulceras gastroduodenales, hernias diafragmáticas. Repugnancia a los alimentos: especialmente alimentos grasos o cuando se acompaña de baja de peso en un Px adulto se deberá a relación con Ca gástrico o colon Saciedad precoz: se da por retencion de los alimentos en el estomago como ocurre en Px con Sd de retención gástrica (-4 a 6 normal, sobre 6 horas) Distencion abdominal: se da por presencia de meteorismo (presencia de aire a nivel digestivo)


Algunas veces las dispepsias se presentan en periodo prodrómico de las hepatitis Por su causa: Digestivas: - Trastornos funcionales digestivos como : - Transgresion alimentaria - Constipacion crónica - Colecistitis - Colelitiasis - Hepatitis - Abuso de laxante - Ascitis - Ca gástrico asi como el Ca de colon Extradigestivas: - ICC - Infecciones vias urinarias - TBC pulmonar - Embarazo - Ingesta de alcohol - Tabaco - Efecto 2°fármaco ASA (aspirina) ASCITIS: acumulación anormal o patológica de liquido en la cavidad peritoneal, este puede ser exudado o trasudado Proteína + Color citrino transparente Densidad >1015 <1015 Cuando el contenido de la cavidad es sangre se denomina hemoperitoneo, una de sus causas es el embarazo ectópico roto. Cuando existe pus es pioperitoneo , en posterioridad a peritonitis Cuando el contenido es bilis, es biliperitoneo, en Px con perforación intestinal, perforación de vesicula biliar (con contenido linfático es quiloperitoneo). Para que una ascitis se manifieste semiológicamente deberá ser mayor a 1500 cc, en cuyo caso se observa distención abdominal, a la percusión matidez desplazada con los cambios de posición. Se deberá hacer Dx diferencial con tumores, como los quistes en ovarios en la mujer. A la percusión a la percusión en la ascitis se percibe matidez de concavidad superior. Cuando es tumor se percibe matidez con borde superior convexo Causas: - Locales: irritaciones del peritoneo, debido a una apendicitis perforada o embarazo ectópico roto. - Extensas o generales: cirrosis alcoholica Insuficiencia cardiaca derecha Insuficiencia cardiaca congénita Alteracion del drenaje linfático. De acuerdo a su evolución: - Aguda - Cronica En un Px con cirrosis alcoholica, una evolución aguda tiene un mal pronostico Un Px con insuficiencia cardiaca tendrá una evolución crónica


20.06.2011

Ictericias: coloración amarillenta de la piel Bilirrubina por encima de 2 mg/dl Proviene del grupo HEM de hemoglobina durante la destrucción que ocurre en el SER (sistema retículo endoplasmático) bazo e hígado. Se une a la albumina para ingresar al hepatocito, 60% de la bilirrubina conjugada ingresa al hepatocito para luego pasar un porcentaje al intestino y reabsorberse y otra cantidad eliminada por bilis. Conjugada no es hidrosoluble por lo que no se elimina por orina 40% bilirrubina pasa hacia el plasma sin ser modificada, llega al intestino delgado se absorbe, se hace hidrocoluble.Un % va hacia orina (elimina por urobilinogeno), otro a heces (elimina por estercobilinogeno) Causas: - Prehepaticas: Se debe a una hemolisis Se observa en recién nacidos Eritroblastosis fetal Enfermedad de Gilbert Predomina bilirrubina NO CONJUGADA, hiperbilirrubinemia

en

examen

de

orina

no

existirá

- Hepaticas: a causa de enfermedad difusa de hígado, CIRROSIS HEPATICA, HEPATITS - Posthepaticas: obstruccion completa o incompleta de la via biliar Hiperbilirrubinemia:

Bilirrubia conjugada A nivel de orina se observa coliureas Es filtrada por riñon, es hidrosoluble

Enfermedades hepáticas que llevan a ictericia: Hepatitis, cirrosis hepática, Ca de cabeza de páncreas. Su causa es por compresión de las vías biliares. Ictericia Rubinica Verdinica Flavinica

Hepattis Obstruccion vías biliares Hemolisis

Examen de laboratorio: BT =1mg/dL BD =0,2-0,5 BI = 0,1-0,5 EXAMEN FISICO DE ABDOMEN Division topográfica 9 cuadrantes Lineas verticales: desde la rama horizontal del pubis hasta la 10° costilla Lineas horizontales: superior une ambas 10° costillas, inferior une ambas crestas iliacas H D EPIG

HI

Fl D MESO Fl I Fo D HIPOG Fo I

Hipocondrio derecho: Higado Angulo hepático Vesicula biliar Capsula suprarrenal derecha 2/3 sup riñon derecho

Epigastrio: Parte de hígado Antro del estomago


Cabeza páncreas Aorta abdominal Vena cava inferior 1°porción duodeno Coledoco (conductos biliares) Hipocondrio Izquierdo: Capsula suprarrenal izquierda Riñon izquierdo 2/3 superiores Bazo Angulo esplénico del colon Lobulo izquierdo del hígado Cuerpo y cola del páncreas Flanco derecho: Colon ascendente 1/3 inferior riñon derecho Mesogastrio: Asas intestinales Colon transverso Curvatura mayor del estomago Aorta abdominal Vena cava inferior Formaciones peritoneales Plexo celiaco Mesenterio Flanco Izquierdo: Colon descendente 1/3 inferior riñon izquierdo Fosa iliaca: Ciego Apendice Ovario Trompas Cordon espermático Musculo Psoas Todo abdomen agudo es necesario tacto rectal: Irritación musculo Psoas, apendicitis x coproliticos Hipogastrio: Vejiga Prostata Utero Fosa Iliaca izquierda: Sigmoides Ovarios Trompas Musculo Psoas Cresta iliaca Región Posterior: Tiene cuatro regiones que son delimitados por líneas verticales trazados del tercio posterior de las crestas iliacas hacia la 12º costilla, otra línea vertical media que une las apófisis espinosa. 2 Regiones externas: lumbar derecha, lumbar izquierda 2 Regiones internas: que son las renales Inspeccion:


Se lo realiza en un ambiente con buena temperatura, buena iluminación, el abdomen deberá estar descubierto desde 10° costilla hasta región pelvica La inspección se realizara en diferentes posiciones Decúbito dorsal Posicion de pie Otras decúbito lateral Forma y simetría Normalmente tiene forma de S itálica, esta forma puede alterarse de diversas maneras - Px obesos: diferentes formas de abdomen Alforja: caracteriza por una distensión en la región anterior del abdomen Tb en globo vesical: globo vesical, dificultad en la miccion Tb observaremos en mujer embarazada en los primeros meses de de gestación o en tumores pélvicos Abd en delantal: en Px con obesidad severa que bajan bruscamente de peso, y cubre a veces los genitales Abd. En forma de batracio: caracteriza por distención hacia los flancos Meteorismo: presencia de aire, se observa en Px con obstruccion intestinal Ascitis, edema de pared abdominal , Px con tumores vicerales, viceromegalias, hernias incicionales (después de la cirujia). Depresión del Abdomen: Por irritación del peritoneo o en Px caquécticos

MOVILIDAD RESPIRATORIA Respiracion abdomino torácica, exagerada o aumentada en Px con fracturas costales o patologías pleural. Estara disminuidad en Px con peritonitis localizada o diseminada Otras veces mediante la inspiración forzada se podrá detectar paologias intraabdominales Hepatomegalia, esplenomegalia, una vesicula distendida o tumor abdominal Otras veces el dolor se intensifica con la inspiración producida por irritación del diafragma o en enfermedades pleurales Signo de bloomber

28.06.2011

PIEL: Se observa la presencia de cicatrizes su ubicación, tipo de insicion, otras veces las cicatrices pueden ser planas o queloides, También se observa la pigmentación a nivel de la piel cuando tienen un color azul parduzco y se ubica en la región periumbilical se conoce como manchas de Cullen y están presentes en Px con hemorragia peritoneal como en el embarazo ectópico roto o en la pancreatitis necrohemorragica, cuando estas manchas se localizan en la región lumbar se conoce como es Sg de Grey Turner que confirma el Dx de pancreatitis necrohemorragica. Otras veces encontramos unas lesiones eritematosas rodeadas de un halo palido y se denomina roséola típica y están presentes en la fiebre tifoidea. Hay presencia de circulación colateral que se debe a 2 causas, a obstruccion de la vena porta (obstruccion portal) en la que la circulación colateral toma una irrigación


periumbilical en forma irradiada semejante a una cabeza de meduza y se percibe a la auscultación un soplo continuo y frenito se conoce como es Sg de Cruvalier Baunganster. Otras veces cuando existe obstruccion de la vena cava inferior debido a tumores intrabdominales se observa circulación colateral en forma lineal a nivel de los flancos esta circulación es de tipo ascendente, para determinar la dirección que sigue la circulación venosa se coloca los dedos índice y medio sobre el vaso neoformado o circulación colateral, se desliza el dedo indice en el mismo sentido vascular mientras el dedo medio comprime el vaso al levantar el dedo índice se observa si ocurre llenado vascular o no. Observamos presencia de edema como ocurre en Px con anasarca (edema generalizado) que da el Sg de la fóvea o de Godet. Se observa presencia de estrias en especial en Px obesos que tienen un color blanquecino brillante, en la enfermedad de Cushing las estrias tendrán un color parduzco. Se presenta masa de pared abdominal para diferenciar de una masa intrabdominal se pone al Px en decúbito dorsal al cambiar a posición de pie se persiste la masa será de pared si desaparece será intrabdominal. AUSCULTACIÓN: Se lo realiza en decúbito dorsal se emplea el diafragma del estetoscopio y auscultaremos los ruidos abdominales normales y estos son los ruidos hidroaereos y el peristaltismo. - Ruidos Hidroaereos: Estan originados por la presencia de liquido y aire a nivel intestinal por lo que se conoce como borborismo que esta aumentado en intensidad o pueden estar ausentes. Aumentado en gastroenteritis, diarreas, obstruccion intestinal (por encima), cólicos intestinales. Y ausentes en Px con peritonitis y por debajo de la obstruccion intestinal. - Peristaltismo: Esta origiando por el movimiento de los musculos intestinalesigual que el borborismo estará auemntados y disminuidos. Aumentado en gastroenteritis, diarreas, obstruccion intestinal (por encima), cólicos intestinales. Y ausentes en Px con peritonitis y por debajo de la obstruccion intestinal. Peristaltismo = 8*min. A veces a nivel de la aorta abdominal hay soplo sistólico como en Px con aneurisma. PALPACIÓN: Es el mas importante se divide en superficial y profundo, el Px debe estar en decúbito dorsal con los brazos a los costados las extremidades inferiores extendidas y de preferencia sin almohada. La mano del doctor debe tener una temperatura adecuada. - Palpación Superficial: Consiste en apoyar la mano con los dedos extendidos en la región abdominal opuesta a la zona de dolor, se desplaza la mano en sentido de las manecillas del reloj para finalizar en la región dolorosa . Mediante esta técnica se puede determinar la consistencia del abdomen, donde estará aumentada en la peritonitis, distendion abdominal, gastroenteritis y estará disminuido en Px enflaquecidos , ancianos (por hipotonía muscular), también podemos determinar el grado de depresión del abdomen que estará disminuido en la peritonitis, ascitis, meteorismo (presencia de aire a nivel del intestino). Se podrá cuantificar la sensibilidad del abdomen si es doloroso o no.


Esta técnica sirve también para dar confiabilidad al Px para el siguiente objetivo que es la palpación profunda. - Palpación Profunda: Es bimanual se apoya la mano derecha en el abdomen, la mano izquierda encima la mano derecha que ayudara a deprimirla. Viceras Palpables: Borde inferior del hígado, tercio inferior del riñon derecho, ciego, borde superior del colon transverso, sigmoides. Condiciones Patologicas: Higado mas alla del reborde costal, vesicula biliar, bazo (esplenomegalia), polo inferior del riñon izquierdo. El apéndice nunca se palpa ni en condiciones patológicas ni normales. El bazo se palpa en estado fisiológico en recién nacidos. Se determina la sensibilidad del abdomen como en los Px con apendicitis aguda en el que existirá dolor en el punto de Mac Burney o punto apendicular para este punto se traza una línea imaginaria de la cresta antero superior al ombligo y se divide en tres partes de la unión del 1/3 medio con el 1/3 externo se encuentra este punto. Esta región será dolorosa cuando existe irritación del peritoneo por diferentes causas: Apendicitis aguda, Embarazo ectópico roto, Gastroenteritis Dilatación de las asas intestinales En este punto se busca el Sg de Blumberg que consiste en deprimir el abdomen con los dedos índice, medio y anular en inspiración forzada para posteriormente descomprimir en forma brusca al mismo tiempo que el Px espira, este Sg será positivo cunado la intensidad de dolor aumenta al descomprimir el abdomen. Sg de Apendicitis: por el Sg de psoas, Sg de obturador, Sg de markle.

- Signo de Psoas: Se busca colocando al Px en decúbito dorsal flexionando la rodilla y aproximando hacia el abdomen, existirá dolor en el punto apendicular, otra variante de este Sg es aquella que se indica al Px que eleve la extremidad inferior derecha en extencion al mismo tiempo que el medico coloca la mano bloqueando la acción existirá dolor en el punto apendicular o en la fosa iliaca derecha. - Signo del Obturador: Se busca indicando al Px que flexione la rodilla derecha y desplaze lateralmante hacia afuera, el medico coloca la mano en la región lateral de la rodilla bloqueando la acción existirá dolor en el punto apendicular. - Signo de Markle: Se busca indicar al Px que se mantenga de pie con la punta de los dedos y deje caer en forma brusca los talones el dolor se refirira al punto de Markle o apendicular. Cuando la peritonitis es generalizada en el abdomen encontramos el Sg de Robsing se encuentra al comprimir la fosa iliaca izquierda en inspiración forzada el dolor es referido al lado opuesto. Salmonelosis Apendicitis Ingesta de alimentos sospechosos Ingesta de alimentos sospechosos Diarrea Diarrea Vomitos Vomitos Fiebre Fiebre Cefalea (Sint principal) Cefalea Artralgias Dolor periumbilical o epigástrica Mialgias


Dolor desde el inicio en flanco izquierdo. Examen físico Bradicardia relativa aumenta la fiebre pero el pulso no aumenta. Examenes complementarios Hemograma 24 a 48 hay leucositosis posterior hay leucopenia y eusinopenia Rx de Vidal Antig O H persiste

Examen físico El registro de la temperatura se lo hace en axilar y rectal la diferencia es de 1ºC pero en apendicitis es mayor a 1ºC. Examenes complementarios Hemograma leucositosis > 10000 cc

PUNTOS URETERALES - Superior: línea imaginaria EIAS al ombligo, en la intersección de los musculos rectos en su borde externo - Medio: línea imaginaria EIAS al pubis a la intersección del borde externo de los musculos rectos abdominales - Inferior: no se palpa, se encuentra próximo a la vejiga La palpación de estos puntos se realizara con los dedos índice, doloroso en patología ureteral (cálculos ureterales, infecciones urinarias bajas o altas). 05.07.2011 - Puntos Cistico: donde se encuentra localizado, se traza una línea imaginaria media clavicular al ombligo en la intersección del reborde costal, se encuentra este punto donde no se palpara la vesicula biliar en condiciones normales; a su palpación diremos que es patologiaca, dilatada o calculosa. En Px con cáncer de la cabeza del páncreas se palpara la vesicula sin embargo no existirá dolor en el punto cístico a diferencia de la vesicula patológica, se denomina signo de CRUVELLIER-TERRIER En la vesicula patológica se buscara el signo de MURPHY, que consiste en ubicar ambos dedos pulgares en el punto cístico, se comprime el abdomen en inspiración profunda, al realizar la descompresión en forma brusca y al expirar el Px, el dolor aumentara de intensidad (Dx diferencial de vesicula patológica, de vesicula no dolorosa por Ca de cabeza de páncreas) - Region inguinal: en Px con hernias inguinales PALPACION DEL HIGADO Tecnicas y maniobras: - Cuchara: en la que el Px se encuentra en posición en decúbito dorsal, el medico a la cabecera del Px, con los dedos en ligera flexion se palpara el rborde costal derecho, profundizando la palpación en inspiración forzada, se percibirá el borde hepático que tiene una forma ligeramente roma, tiene una consistencia firme, algunas veces esta consistencia puede estar aumentada: Se divide en 3 grados: I: ligero aumento de la consistencia como se palpa en Px con HEPATITIS II: Aumento de consistencia moderada, Px ICC, en estos Px el hígado adquiere características denominada HIGADO EN ACORDEON, hay ↑ y  de tamaño durante el dia (tb en INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA) III: consistencia dura, petrea, Px con Ca.


- Enganche de MATHIUS: esta técnica es bimanual, se coloca la mano derecha a nivel del reborde costal, el dedo índice de la mano izquierda sobre o encima del índice derecho, Al indicar al Px que inspire profundo se profundiza la palpación semejante a un enganche. - CHAUFARD: se indicara al Px que lleve su brazo derecho adosado al cuerpo, el medico coloca la mano izquierda en la región dorso lumbar, la mano derecha en forma de cuchara en el reborde costal. En inspiración forzada la mano izquierda realizara la acción de peloteo. - GILBERT: bimanual, se coloca la mano derecha a nivel del reborde costal, la mano izquierda a nivel del flanco con los dedos en dirección afrontada de la mano derecha PALPACION RENAL Se palpara el 1/3 inferior del riñon derecho - Maniobra de GUYON: El Px en decúbito dorsal, el examinador ubica mano izquierda en región dorso lumbar derecha o fosa renal, la mano derecha a nivel del flanco derecho con los dedos en dirección vertical al indicar al Px que realice la expiración frozada, se realizara la maniobra del peloteo y se palpara una estructura ligeramente redondeada y mas consistente que la del hígado - Maniobra de ISRAEL: Px en decúbito lateral izquierdo, la mano izquierda del examinador en fosa renal derecha y mano derecha en región periumbilical con dedos en vertical CIEGO: se palpara mediante técnica de: - SIGAUD: en la que el Px permanece en decúbito dorsal, el medico coloca los dedos índice y pulgar izquierdo en la región del flanco derecho para fijar intestino, con l amano derecha y dedos en semiflexion se palpara en fosa iliaca derecha, el ciego tiene forma piriforme rugoso en su interior y al palpar o comprimir se producen ruidos llamados crepitos o gorgorismo palpables (producidos por existencia de liquido y aire) estos ruidos están aumentados en la salmonelosis, Dx diferencial de apendicitis aguda COLON SIGMOIDES: en fosa iliaca izquierda se palpara con la mano derecha y dedos en ligera flexion una estructura de forma cilíndrica de consistencia intermedia a blanda. La mayoría de las veces se identificara al sigmoides solo por su ubicacion anatomica 25.07.2011

PERCUSION: se realizara con la técnica digito-digital, iniciando en la región epigástrica en el espacio semilunar de TRAUBE, aquí se percibe timpanismo, esta será irradiada y descendente a nivel del hígado y sonoridad en vísceras huecas El timpanismo normal en la región epigástrica es reemplazado por matidez en Px con ascitis o en hemoperitoneo La matidez hepática normalmente se proyecta del 5° EI costal derecho hasta 2cm por debajo del reborde costal, esta disminuido en la hipotrofia hepática Existira aumento de la matidez en Px con hepatitis A nivel del hipocondrio izquierdo en la posición de SHUSTER, que es aquella que el Px se encuentra en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo en la nuca, la extremidad derecha en extensión y la izquierda en flexion se percutirá el bazo, cuya proyección normal es desde el 9°EIC y por detrás de la línea media axilar anterior, en esta región se percibirá matidez, si esta se proyecta por delante de la línea axilar anterior es un signo de esplenomegalia, se procederá a palpar bazo. PALPAR BAZO - Tecnica de cuchara en hipocondrio izquierdo, similar a la técnica para el hígado - Tecnica de enganche de MATIUS en hipocondrio izquierdo


- Tecnica de NAEGELI:Px en decúbito lateral derecho, brazo izquierdo en extensión hacia lado derecho, se palpara técnica misma cuchara - Tecnica de MERLO: El Px en decúbito lateral derecho, el examinador colocara la mano izquierda en la región de hipocondrio derecho tratando de desplazar la vísceras al lado izquierdo, se palpara con la mano derecha, la técnica de la cuchara Maniobras de MIDLETON: indicar al Px que lleve el antebrazo a la región dorsal, medico palpara con técnica de la cuchara Puño percusión de MURPHY, el medico realizara con puño con la mano, con el borde cubital realizara suaves golpes, existirá sensibilidad o dolor en PX con infección urinaria. En Px con tuberculosis peritoneal a la percusión se percibe sonidos de matidez intercalado con timpanismo o sonoridades semejantes a un tablero de ajedrez. En Px con ascitis no visible (visible cuando liquido es > a 1500cc), buscamos signo de TEMPANODE HIELO, consiste en percutir de forma directa y repetidas veces el reborde hepático, se percibirá desplazamiento del hígado hacia la pared abdominal En Px con Sd de retención gástrica encontramos signo de BAZUQUEO GASTRICO, consiste en deprimir varias veces la región epigástrica y mediante la palpación se percibirá ruidos aéreos

TACTO RECTAL: Px en posición de SIMS (decúbito lateral) con ambas extremidades en flexion o en decúbito dorsal con ambas extremidades flexionadas y muy separadas Antes de realizar el tacto se deberá observar si no existe abceso perianal, en cuyo caso esta contraindicado Se utiliza dedo índice previamente enguantado. Mediante este se determina la consistencia del esfínter anal, que estará disminuido en Px ancianos y en aquellos con alteraciones neurológicas del plexo lumbo sacro. La tonicidad esta aumentada en Px muy nerviosos o en dolor por hemorroides Indicaciones: - Abdomen agudo: al dolor abdominal intenso de inicio brusco o evolución por hrs. O pocos días, como apendicitis aguda, obstruccion intestinal - Hemorragias digestivas altas o bajas - En Px con hemorroides - Constipacion acentuada - Sospecha de Ca: Intestino, recto, Prostata, Cervix (tacto bidigital) 26.07.2011 HERNIAS ABDOMINALES Protrusion de un elemento anatomico a través de un orificio herniario. Esta constituido por un saco herniario, por un contenido y por las cubiertas del saco. Clasificacion: Por origen: - Congenitas: son aquellas en las que existe una alteración durante la formación embrionaria en el cierre de la pared abdominal - Adquiridas: son las que se presentan posterior al nacieminto y en la etapa adulta, debido a esfuerzo físico, o por obesidad, o por distensión del abdomen u otras causas. Cuando existe debilidad de la pared abdominal - Iatrogenicas: son las llamadas incisionales, se presentan posterior a una cirugía de abdomen debido al mal afronte quirúrgico entre las paredes de la incisión (deshicencia, eventración). Tejido interno 90-100 dias de cicatrización


Por clínica - Reducible: es aquella en la cual después de protruir el elemento anatomico debido a un esfuerzo físico, en forma espontanea vuelve as su posición original - Irreducible, encarcelada o estrangulada: es aquella en que el elemento anatomico que protruye no regresa a su posición original, cuando el elemento anatomico es un segmento de asa intestinal se producirá Isquemia y necrosis En la anamnesis se deberá interrogar sobre el tiempo de evolución de la hernia y a que atribuye el Px la existencia de esta, si apareció por esfuerzo físico o posterior a la cirugía de abdomen, se interrogara sobre la intensidad de los síntomas, la variación sobre los cambios de posición, esfuerzo fisico o reposo. Eisten factores coadyuvantes a su aparición: - Obesidad - Embarazo - Constipacion crónica - Esfuerzo físico forzado - Bronquitis crónica EXAMEN FISICO: se realizara con el Px en decúbito dorsal y en posición de pie A la inspección se observara asimetría o ligero abombamiento de la región ingino-crural o umbilical, cuando el Px realiza un esfuerzo físico donde aumenta la presión intrabdominal, como la acción de toser o se le indica que realice la maniobra de VALSALVA, se indica al Px que con una mano ocluya las fosas nasales cierre la boca y sople, (aumenta presión abdominal), o toser A la palpación se utiliza el dedo meñique, se palpara las características del anillo herniario, si es de tipo congénito o adquirido en la nilez, este es fibroso. Se palpara las características del saco herniario, sensibilidad, consistencia y si es xxxxx al taco o no En Px con hernias crurales, la palpación se realiza invaginando el escroto hasta percibir el anillo herniario. Por ubicación o localización: - Inguinales: en la región inginal - Directas: se deben a una debilidad en la pared abdominal en la aprte posterior al conducto inguinal - Indirectas: persistencia del conducto perine vaginal, son las mas frecuentes en la valoración - Crurales o femorales: se ubican por debajo del conducto inguinal, muchas veces se confunden con varicosidades de las venas safenas. Si es varicosidad safena la consistencia es blanda y cuando el Px realiza la acción de toser se percibe una corriente sanguínea similar al chorro de agua. - Umbilicales: generalmente son adquiridas, mas frecuente an mujeres, con factores predisponentes, embarazo y obesidad EXAMEN DE COLUMNA Y EXTREMIDADES Examen articular Articulación: - Superficie osea - Cartilago - Capsula articular - Liquido sinovial


- Ligamentos - Tendones - Bursa - Ruptura de ligamentos, subluxaciones, luxaciones, luxofracturas - Tendinitis, esguinces - Bursas: son bolsas de lubricantes entre tendones y musculos, permiten movimiento, anomalía es bursitis HC: en anamnesis investigar: 1°motivo de consulta 2°Forma de presentación 3°Forma de inicio, agudo o crónico 4°Interrogar sobre la funcionalidad de la articulación, si existe inmovilidad articular 5° interrogar sobre antecedentes familiares, sobre patologías articulares, debido a que existe predispsicion 6°Se deberá interrogar sobre la ingesta de fármacos 7°Interrogar sobre factores socioeconómicos del Px 8°Existencia de S y S reumatológicos, dolor articular, rigidez, debilidad articular 9° interrogar sobre S y S asociados, anorexia, adinamia, perdida de peso. Predominante es dolor, se deberá interrogar si es continuo, nocturno o matinal Dolor nocturno, Px artrosis Dolor matinal, Px artritis reumática Dolor nocturno oseo, Ca oseo Se deberá investigar si el dolor compromete las articulaciones proximales, hombros, codos, caderas o rodillas. O compromete articulaciones distales, mano, tobillo, pie. EXAMEN FISICO ARTICULAR, se deberá valorar: Inspeccion: forma y simetría de la articulación, comparando con la del lado opuesto Observar si existen signos inflamatorios, como dolor, rubor, rubor o eritema Observar la movilidad articular, la postura antialgica Observar la facie del Px Observar la forma de la marcha Observar la forma en que el Px se sienta, artrosis de rodilla es dificultoso pararse y sentarse, tb la forma de la mano Observar la forma en que se sube a la camilla Observar la forma en que se desviste, por limitación en la movilidad de la articulación Palpación: Determinar presencia o ausencia de ruidos articulares como en Px con disminución de liquido articular Palpar ruidos oseos en Px fracturados (crepitaciones oseas) el sonido se asemeja a ruido ocasionado al palpar papel seda y estrujarlo en las manos En Px con osteoporosis se palpa semejante a un saco de arena Disminucion de estrógenos,  calcitonina, calcio dieta, hueso. Movilidad o funcionalidad - Activa: se examina indicando al Px que realice los diferentes movimientos que tiene la articulación por si sola - Pasiva: es aquella que realiza el medico cuando existe limitación a incapacidad a la movilidad activa Se determinara fuerza articular: Grados: 5: cuando Px puede realizar movimientos por si solo y puede vencer la resistencia u oposición q realiza el medico 4: aquel que le Px realiza movimientos y vence la resistencia en forma moderada


3: aquel que el Px realiza movimientos y no vence la resistencia solo la gravedad 2: Px no realiza movimientos activo, solo movilidad se consigue de forma pasiva 1: Px no realiza movimientos ni activa ni pasiva y se observa contractura muscular 0: no hay contractura visible, tampoco hay movilidad alguna

01.08.2001

ARTICULACION DEL HOMBRO Interviene diferentes articulaciones: son 4: - Glenohumeral - Acromioclavicular - Escapulotoracica - Claviculoesternal En estas articulaciones interviene tb musculos, los mas importantes son: Deltoides Redondo mayor, menor Supraespinoso Infraespinoso Dorsal ancho A la inspección observaremos la forma y simetría de los hombros, normalemnete el hombro tiene una ligera forma redondeada. En Px con luxación del hombro, se observara una depresión que se denomina el signo de la charretera, en la q el Px adopta una postura antialgica, apoyando el antebrazo en el torax y manteniendo el hombro caido . A nivel del hombro existen patologías frecuentes como las artritis agudas q se manifiestan con alteración en la movilidad del hombro y a la inspección se vera aumento de volumen La palpación del hombro se realiza apoyando la mano en la articulación, en forma pasiva se realizan los diferentes movimientos que tiene el hombro, se percibirán ruidos articulares en Px con artrosis Otras veces se percibirán los ruidos llamados crepitos oseos, en Px con fractura osea. Al palpar como un saco con arena en osteoporosis EXAMNE DE LA MOVILIDAD DEL HOMBRO Se lo reasliza tanto en la función pasiva como activa - Aducción - Abducción - Flexion - Extensión - Rotación interna y externa - Elevación Para evaluar movimiento de flexion se indica al Px que con el codo en extensión proyecte el brazo hacia adelante y arriba tiene un angulo de elevación de 30º que se mide con el goniometro Extensión del hombro se evalua indicando al Px q proyecte el brazo en extensión hacia atrás y arriba. La angulacion es de 60º Abducción o aveduccion lo evaluamos indicando al Px que eleve el brazo a un costado del cuerpo, lo evaluamos hasta 90º Aducción se pide al Px que aproxime el brazo hacia el cuerpo, tb tendrá una angulacion de 90º


Rotación interna para este examen se indicara al Px q con los dedos de la mano palpe el borde inferior de la escapula opuesta. angulacion tb de 90º Rotacion externa se indica que lleve la mano al hombro opuesto esta movilidad tb será de 90º Elevación este es amplio, puede llegar hasta 180º Estos mismos movimientos se evalúan en forma pasiva, cuando realicemos en el movimiento de la articulación. Cuando existe lesión articular ya sea a nivel de ligamentos, a nivel oseo o de la capsula articular, existirá limitación al movimiento pasivo Cuando existe lesión tendinosa y muscular el movimiento activo estará limitado. Cuando existe ruptura a nivel del manguito rotador, se limitan los mov de abducción y el de elevación. En la patologías como las tendinitis o bursitis la movilidad esta conservada, sin embargo la resistencia es nula. Cuando a nivel del hombro no se encuentra alteración alguna y el Px refiere dolor se deberá sospechar en dolor referido de la región torácica, como en la patologías de pleura, pulmon, miocardio, otras veces será un dolor referido de vías biliares. ARTICULACION DEL CODO A la inspección se obs la simetría con la del lado opuesto, algunas veces exitira presencia de nódulos como en los Px con artritis reumatoidea o en la GOTA, otras veces se deberá a inflamación de la bursa a nivel del olecrano. A la palpación existirá dolor en la región posterior del codo y perdida del movimiento de extensión en Px con sinovitis. Valorar los ligamentos laterales del codo. Cuando existe ruptura de este ligamento se encontra el signo del bostezo (apertura de la articulación) para buscar este signo el medico pone una mano en la articulación del codo y la otra en la muñeca, realizara movimientos de desplazamiento lateral, hacia adentro o hacia afuera, cuando existe ruptura la articulacion se separa o se abre. En pct que practican deportes como el golf o tennis muchas veces existe inflamación del epicondilo (epicondilitis) y de la epitróclea (epitrocleitis) Para el examen se indica al Px que extienda la muñeca al mismo tiempo q el medico opone resistencia, existirá dolor en el epicondilo. Para el diagnostico de la epitrocleitis se indica al pct q flexione la mano al mismo tiempo q el medico pone resistencia, existirá dolor en la epitróclea. El mov de flexion del codo es amplio, y llegas hasta 160º, extensión a 0º ARTICULACION DE LA MANO La mano es una articulación muy completa, a nivel de esta tenemos una gran cantidad de nervios, paquete vascular, tendones. Inspección la simetría de la manos,


- Edemas, esto podrán ser traumaticos otras veces por obstruccion de ganglios linfáticos, si el edema se obs en ambas manos, puede ser una insuficiencia renal, cardiaca o una hiperproteinemia. - Deformidades por patología tendinosas, nerviosas o de la piel de la mano. Retracción de la piel anivel de la palma de la mano que se conoce como la retracción palmar de DUPUYTREN, en Px con esclerodermia(engrosamiento de la piel), en estos Px se obs flexion de los dedos meñique anular y medio. Algunas veces esta retracción es congénito otras adquirido, esto se debería a cirrosis alcoholica del LAENEC. - Alteración a nivel de los nervios tenemos: Desviacion cubital de la mano, conocida como mano en ráfaga, en Px artritis reumática. Mano de simio: existe ausencia de la eminencia tenar e hipotenar, debido a lesión del nervio cubital y mediano. Mano caída: caída con ligera flexion de los dedos índice y pulgar se debe a una lesión del nervio radial. Se conoce como el símbolo de policia de la esquina. Dedo en resorte: se debe a una lesión tendinosa y ligamentaria, compromete al dedo anular, y se manifiesta por alteracion a la movilidad, e incapacidad de poder extender, en forma activa, estos Px realizan la acción de flexionar los dedos y el pulgar no se queda, y necesita ayuda de la otra mano. Dedo en forma de llave: hiperextension de las articulaciones interfalangicas proximales y extension de la distal. Dedos de boutonier: caracterizan por flexion de los dedos a nivel de las articulaciones interfalangicas proximales, e hiperextension de las distales Dedos en forma de cuello de cisne: se caracterizan por hiperextesion de las articulaciones interfalangicas proximales y flexion de la distal. Nodulos: En Px con artritis se observara nódulos conocidos como nódulos de BOUCHARD, cuando estos se observan en las articulaciones interfalangicas proximales, y se denominan nódulos de HEBERDEIN cuando de observan en las articulaciones interfalangicas distales, estos nódulos la mayoría de las veces se obs en pct con artritis reumática, muchas veces se hacen dolorosas. Piel: Palidez en anemias Ictericias en patología hepática Cianosis en insuficiencia cardiaca derecha Patologías respiratoria Enfermedad de rainaud. Eritema en palma en Px con patología hepática Descamacion en psoriasis o micosis en la piel del mano Despigmentaciones como en el vitíligo. Lentigo senil en tercera edad pigmentaciones de color pardusco. Arañas vasculares o telangectasias en Px piel muy delgada y fina. Uñas Forma: - Uñas en vidrio de reloj cardiorespiratoria - Concavidad en la uñas coiloniquia en anemia ferropenica - Onicolisis : Destrucción de las uñas - Onicofagia: se comen las uñas - Onicomicosis: presencia de hongos


- Onicogrifosis: engrosamiento y crecimiento de las uñas, aunque esto se observa en los pies, pero en las manos tb, se presenta generalmente en Px de la tercera edad - Paroniquia: inflación aguda y crónica de los tejidos que recubren las uñas - Panadizo inflamacion aguda tejido que recubre la uña. Signo de TRAUSEAU en hipocalcemia

02.08.2011

CADERAS: Inspeccion Con el Px en posicion de pie o de decúbito dorsal. Se observara la marcha, cuando existe asimetría de las caderas se obnservara cojera o desvalanceo Por lo que el examen se complementa con la examinacion de las extremidades inferiores que se realiza con una cinta métrica, llevando uno de los extremos a la EIAS al maléolo tibial interno esta longitud deberá ser semejante a la del lado opuesto. Sin embargo existe una diferencia de 1 a 1,5cm sin que exista cojera en la marcha (la columna compensa la asimetría). Cuando la asimetría es >2cm se observa cojera en la marcha, generalmente se debe a una luxación por displasia congénita de las caderas, es por eso en de niños <3 meses se deberá observar Sg de displasia . Un Sg es observar los pliegues intergluteos ( mas frecuente en niños). Tambien inguinales Signo o maniobara de DR Tholani: El medico flexiona ambas caderas aproximando las rodillas hacia el abdomen y ubicando el dedo medio y anular en la región posterior ambas articulaciones, se realiza movimientos de flexion, abducción y rotación de la cadera Cuando existe luxación de caderas se percibe un ruido conocido como click Ortholani y se encuentra resistencia a la abducción. Se complementa el examen con una radiografia. Palpacion: Se realiza con el Px en decúbito dorsal y empleamos la maniobra de Volkmann que consiste colocar ambas manos en ambas articulaciones se realiza movimientos de ligera compresión y separación, existirá dolor en patología articular esta maniobra se complementa realizando una acción opuesta es decir aproximando las caderas entre si. Las patologías mas frecuentes en el adulto son la artrosis en las caderas o las artritis. En patologías crónicas se pierde la movilidad iniciando con la rotación, extencion persiste un ligero movimiento de flexion. MOVILIDAD DE LA CADERA: Flexion que se examina flexionando las rodillas y aproximándola al abdomen y tiene una angulacion entre 90º y 120º. Extencion: Px en decúbito ventral proyectando la articulación hacia atrás y hacia arriba estos movimientos tiene una angulacion 15º y 20º. Abducción separando la extremidad inferior lateralmente tiene una angulacion 30º y 50º. Aducción: aproximando las extremidades a la región media del cuerpo la amplitud de movimiento será de 30º. Rotación se hace externa e interna la angulacion llega hasta 40º. 09.08.2011

RODILLA:


Inspección observa simetría de las rodillas este examen se realiza con el Px de pie y de decúbito dorsal. En posición de pie Se traza una línea vertical imaginaria que pase por la mitad del hueco poplíteo esta línea deberá coincidir con la región media del calcáneo. Cuando la línea en la región inferior se dirige hacia el borde interno del calcáneo se denomina genu-valgus (interno meniscos). Si la línea coincide con el borde externo del calcáneo se denomina geno-varus (externo meniscos). Se ve asimetría con Signos inflamatorios en Px con derrame articular se denomina asi a la presencia de liquido inflamatorios en la articulación de la rodilla pudiendo algunas veces ser sangre y se denomina hemartrosis . El examen de derrame articular se realiza con el Px en decúbito dorsal los dedos plgar y medios de ambas manos a nivel de la rotula con el dedo índice se comprime la rotula y se percibirá el Signo del tempano. En Px con bloqueo articular se lo denomina asi a la incapacidad de volver a la posición inicial al ejecutar un movimiento determinado a la articulación ( se debe a una deficiencia del liquido sinovial o traumatica) Se busca el Signo de Rotes Querol, se ubica los dedos índice y pulgar de ambas manos a nivel de la rotula se realiza movimientos superiores e inferiores existirá limitacion a esta acción. Se examina los ligamentos de la rodilla que cuando existe lesión encontraremos el Sg del bostezo. cuando existe lesión de los ligamentos cruzados encontramos el Signo del cajón (se coloca al Px en decúbito dorsal se flexiona la rodilla ubicando los dedos índice, medio y anular a nivel del hueco poplíteo ambos pulgares en la región anterior de la lesión. Para examinar los ligamentos cruzados posteriores se tracciona la pierna hacia adelante normalmente existe resistencia en caso de ruptura la articulación se separa semejando la apertura de un cajón. Para los ligamentos cruzados se hace movimientos opuestos deslizando la articulación hacia atrás existirá dolor al realizar la acción. 09.08.2011 EXAMEN DE MENISCOS Se coloca al Px en decúbito ventral con la rodilla examinada en flexion, el medico apoya la mano derecha en la planta del pie y la mano izquierda a nivel del tobillo, se realizara movimientos de compresión contra el plano de la camilla y movimientos de rotación interna y externa Dolor rotación externa, problemas en menisco externo Dolor rotación interna, problemas en menisco interno TOBILLO-PIE A la inspección se obs la simetría con la del lado opuesto, pudiendo observar se deformidades como: - PIE ZAMBO: Px solo apoya en el piso la punta de pie debido a contractura muscular y lesión tendinosa, generalmente es congénita. - PIE VARUS: deformidad en que el Px apoya durante la marcha el borde externo del pie, tb es congénita.


- PIE EQUINO: Px apoya al caminar la punta del pie, desviando el talon hacia adentro. - PIE VALGO: Px en la deambulacion apoya el borde interno del pie en el piso desviando el talon hacia afuera. - PIE TALLUS: Px apoya solo el talon en la deambulacion. DEDOS En el ortejo mayor o el dedo gordo del pie, se observa una desviación hacia afuera, llegando a cabalgar el segundo dedo del pie, a esa deformidad se conoce como HALLUS VALGUS, es una deformidad en el niño - jovenes. Si no se corrige con el tiempo estas personas llegan a tener juanetes (es la hiperdesarrollo de las celulas oseas, debido al contacto con los zapatos), se debe hacer una cirugía. Se puede corregir en el niño ya no en el joven. En la planta de los pies a través de la impresión de la huella plantar que se realiza pintando con tinta la planta del pie y registrando en una hoja blanca, normalmente se ve una convexidad o curva que llega hasta la línea media vertical de la planta del pie Cuando no existe la curvatura y se marca completamente la planta, constituye un pie plano. Movilidad y Funcionalidad: Tiene movimiento de flexión ( llega a 45º de rango de movilidad) y extensión ( llega a 20º de rango de movilidad). Eversión 20º Inversión 30º. COLUMNA: Px en pie y decúbito ventral. Inspección se observa las curvaturas normales y anormales Curvaturas normales: Cervical, dorsal, lumbar y sacro. Podemos observar una hiperlordosis cervical en Px con tuberculosis osea de la columna cervical y se conoce como el mal de Pott. Curvaturas patológicas: - Escoliosis: Es una curvatura lateral para hacer el Dx de esta patología se examina al Px con el tórax descubierto, se observa la altura de ambos hombros o ambas clavículas que deberán estar en un mismo plano horizontal, también ambas espinas iliacas antero superiores y en la región posterior el borde inferior de ambas escapulas deberán estar en un mismo plano horizontal. Palpacion: con los dedos índice y pulgar se palpara a nivel de las apófisis espinosas y transversas se inicia en la 7º vertebra cervical que tiene una apófisis espinosa mas prominente este sirve para identificar las demás vertebras (promontorio). En Px con sospecha por la anamnesis de una hernia discal con compresión de un nervio radicular se busca el Signo de LA SEGUE donde se coloca al Px en decúbito dorsal con las extremidades inferiores en extencion se eleva del plano de la camilla a llegar a unos 45º el Px percibirá dolor en la región lumbar Dolor Parestesias Paresias Paralisis. Movilidad: Cervical:

Flexion 90º.


Extencion 60º. Rotación sobre un mismo eje. Inclinación lateral 20º-30º Dorsal: No tiene movimiento. Semirigida Lumbar:

Flexion. Extencion. Inclinación lateral. Rotación sobre un mismo eje. Los grados son muy similares.

EXAMEN GINECOOBSTETRICO Historia Clinica: - Datos de filiación: preguntar el estado civil, - Fuente de la historia clínica - Motivo de consulta Dolor: Durate el periodo mestrual, DISMENORREA Embarazadas, espasmódico Inflamación de los anexos, SALPINGITIS Quistes Cáncer Dolor al tener relaciones sexuales, DISPAREUMIA . Sangrado: Hipermenorrea (sangrado abundante) Menorragia, aumento del tiempo de sangrado en la mestruacion Menometrorragia sangrado fuera del periodo mestrual Px con cáncer Miomas uterinos

DIU T Cu

Falla Menstrual: en un tiempo menor a 3 meses, 90 dias Mayor a 3 meses se denomina amenorrea. Embarazo. DX DE EMBARAZO: -Presunción: mareos, nauseas, vomitos, antojos. - Probabilidad: cloasma gravido, -aumento de volumen abdominal, aumento de volumen de mamas, vagina violácea. - Certeza: Laboratorio fracción beta, ultrasonido ecografía, movimientos fetales, gonadotrofinas corionicas. Falla Mestrual: Disfuncion hormonal, alteración hipotalamo, hipofisis Anorexia (disminución de tejido adiposo), alcoholismo, menopausia. Fiebre tifoidea Menopausia Flujos vaginales o por planificación familiar. Blanquecino (leucorrea) + prurito = candidiasis. Blanco amarillento = gonorrea. (ETS) Amarillo verdozo + mal olor = trichomona vaginalis. (ETS) Marron = clamidias Enfermedad actual: se da una descripción del motivo de consulta,


UPM o FUR Historia breve: Sintomas de los primeros mese de embarazo St de la segunda mitad del embarazo (lumbalgias, constipación, polaquiurea Se describe las características del dolor (como, cuando, porque, donde). Cuando empieza el trabajo de parto el dolor es espasmódico. Preguntamos también sobre la eliminacion del tapon mucoso que es la expulsion de una secreción sanguinolenta debido al inicio de la dilatación del cérvix, orienta inicio trabajo de parto Preguntamos si hay eliminacion del liquido amniótico. Antecedentes personales: - Antecedentes patológicos - Antecedene quirúrgicos - Antecedentes traumaticos - Antecedentes inmunulogicas: recibió la vacuna antitetánica en mujeres embarazadas), Alergias.

15.08.2011

Gineco-obstetricos Menarca, tiempo de duración, cantidad, dismenorreicos, eumenorreicos Pubarca Telarca Menopausia, en mayores de 50a Numero de gestaciones por ejemplo: formula obstétrica G3 P1 A1 C1 3gestaciones 1 parto, 1 aborto, 1 cesarea. G1: (parto) Cuando fue, a termino (38-42 sem), sexo, tipo de parto (eutosico (normal) o distosico (si existió problemas en el trabajo de parto). G2: (aborto) cuantas semanas, a que tiempo y si fue provocado o espontaneo. G3: (cesaria) cuantas semanas, cuando fue, causa, sexo Alumbramiento: es la expulcion de la placenta posterior al nacimiento, normalmente ocurre en los primeros 15 min posteriores a la expulsión del niño y se realiza de forma espontanea se podrá esperar hasta 45 min en caso de no producir el alumbramiento se deberá trasladar al Px al centro quirúrgico. Si hay muchos embarazos preguntar solo los últimos 3. Inicio de los actos sexuales Numero de parejas Métodos anticonceptivos. PAP ultimo cuando fue Habitos y costumbres: Alcohol, tabaco, drogas, alimentación, situación socioecnomica, vivienda - Antecedentes familiares: sobre todo si existiera Ca mamas, cérvix (familia materna) Revision por sistemas - Fuerza, estado de animo - SNC, cefaleas, mareos, sentidos - SCR, tos, disnea, palptaciones - SGI, diarrea, pirosis, vomito, constipación - SGU, micciones, flujos vaginales - SME, mialgias, artralgias - SNvP, paresias, parestesias - S. endocrino, DM, tiroides EXAMAEN FISICO


General Posicion Conciencia, orientación 3 esferas Marcha Constitución Fascies, cloasma gravídico Signos vitales PA = Preclamsia = HTA, edema extrem inf, cefalea Eclamsia= toxemia del embarazo HTA severa, no responde anti HTA Alteracion de conciencia Coma Signos de insuficiencia renal CONVULSIONES Regional: Cabeza: normocefala, 5:3 Implantación pilosa Ojos: simetría Parpados Conjuntivas Pupilas : Reactividad Consensual Acomodacion Movilidad Agudeza visual Nariz: Permeabilidad, piel Oido: Impantacion pabellones Presencia de tofos Agudeza auditiva Conducto auditivo externo Boca: Labios, simetría, coloración, humedad Mucosa, coloración, humedad Piezas dentarias Lengua Paladar Orofaringe Cuello Simetria, forma, movlidad Palpacion ganglios (no se palpa adenopatías) Ex tiroides Torax Forma, simetría , expansibilidad Ant: Palpacion, elasticidad Percusion, matidez cardiaca , hepática Auscultacion, ruidos cardiacos, FC, ritmo, regularidad, intensidad, soplos Post Palpacion, elasticidad, vibraciones vocales Percusion, sonoridad pulmonar Auscultacion, murmullo vesicular, ruidos sobreagregados Mamas: inspección, turgentes Hipertrofia tuberculos de mongomery Hiperpigmentacion areola mamaria Secreción de calostro


Abdomen: Inspeccion, distendido o globoso a expensas de utero gravido Hiperpergmentacion línea alba Estrias abdominales blanquesinas Palpacion, maniobras de leopold 4 pasos, determinan situación, posición y presentación feto - Situación: ubicación relacionada con el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del utero Longitudinal Transversal - Posicion: ubicación de la columna vertebral en relación a la pared uterina Dorso derecho Dorso inferior o superior - Presentacion a la estructura anatomica que proyecta el feto en la región inferior del utero Cefalica Pelvica o podálica - altura uterina: con cinta métrica, extremo inicial se ubica a nivel de la sínfisis pubica, se entrelaza entre los dedos índice y medio y se desplaza hasta el fondo del utero 30 semanas llega región supraumbilical 34-36 cms 38 semanas altura uterina 39cms 39 sem altura disminuye por encajamiento Contracciones uterinas: numero de contraciones en 10 minutos Fetocardio: 120-140 por minuto, > 120-140< = sufrimiento fetal EXAMEN DE GENITALES Inspeccion: se observara distribución vellosa, forma triangular, base superior Hacia abdomen , virilizacion Labios mayores, Lesiones vesiculosas, herpes genital Lesiones planas, condilomas acuminados Ulceras, sífilis Labios menores, dedo índice y pulgar separan labios >, se observa clítoris, aumento de tamaño por virilizacion Observar orificio vaginal, mujeres sin actividad sexual y no trauma genital, esta cubierto por membrana himenal, se desgarra eon la primera relación sexual, esta ruptura se retrae hacia los bordes, forma las carúnculas, cicatriza entre 4-6 dias Himen elástico o complaciente, no se rompe durante el acceso carnal EXAMEN CON ESPECULO Se utiliza un especulo que tiene diferentes tamños, para nulíparas, vírgenes y poligestas Px se colocara en posición ginecológica en la mesa ginecológica, esta cuenta con apoyo para las extremidades inferiores, manteniendo las extremidades separadas entre si. Con dedos índice y pulgar de la mano izquierda se separan los labios mayores, con la mno derecha se introduce el especulo, previamente lubricado con liquido o vaselina Al introducir el especulo se orienta el diámetro mayor del instrumento con el diámetro mayor del orificio vaginal, una vez que esta introducido se gira y se abren las valvas


- Se observara pared vaginal, normalmente de color rosado - Observar si existen flujos vaginales - Visualizar cérvix o cuello uterino En nulíparas es de forma circular (cesarea) En miltiparas es de forma ovoidea A nivel de cérvix se puede visualizar presencia de ulceras o To Mediante este examen se toma la muestra para hacer estudio de PAP, para lo cual se introduce una espátula esteril de madera, se recolectamuestra de secreción del mismo cérvix realizando un suave raspaje y desde el fondo de los sacos de Douglas. Posteriormente se hace extendido en un porta objeto, se fija con fijador y se envía a laboratorio. EXAMEN MIXTO: Quiere decir que se hara tacto vaginal y al mismo tiempo palpara abdomen Para este examen se introduce el dedo índice de la mano izquierda y con la mano derecha en la región hipogástrica del abdoen se podrá palpar las características del utero. EXAMEN GENITALES MASCULINOS Inspeccion: Se observara la distrubuicion vellosa, en esta región será de tipo romboide, adquiere características feminoides en Px con desnutrición asi como también en la cirrosis alcoholica PENE: Piel: observara presencia de ulceras como en Px con sífilis Otras veces lesiones verrugosas, Px con herpes genital Examinar si existe retracción de piel en la región balano prepucial, cuando falta retracción se denomina FIMOSIS, es un trastorno congénito, Tto Qx Otras veces PARAFIMOSIS, es la constriccion del pene, se acompaña de lateraciones vasculares, signo de isquemia y posterior necrosis Mucosa: observar si existe presencia de secreciones uretrales a nivel del meato urinario como en Px con infecciones TRICOMONIASICAS o por GONORREA o MICOSIS Se observara si existe alteraciones embriológicas o congénitas EPISPADIA, meato se encuentra en la región dorsal del pene HIPOSPADIA, en la región ventral se asemeja a los labios mayores de la mujer ESCROTO: Constituido por una piel bastante elástica, muchas veces se distiende por presencia anormal de liquido, cuando existe trastorno de drenaje linfático, a esto se conoce como HIDROCELE, se confunde con To o quistes. Para diferenciarlo se transilumina con una linterna colocando en la región posterior del escroto, Hidrocele, proyecta color rojo To o quiste, no ocurre TESTICULOS Inspeccion: se observa si los testículos están descendidos en las bolsas escrotales, se comprueba con la palpación que se realiza con dedos índice y pulgar deslizando el cordon espermático entre los dedos índice y medio. Se palpara la consistencia, la sensibilidad y el tamaño de los testículos, normalmente es firme, no doloroso a palpación 3 x 3,5 cm El aumento de la consistencia, del tamaño y la presencia de dolor son signos de ORQUITIS, cuyas causas pueden ser traumaticas y otras por enfermedades sistémicas como PAROTIDITIS


Estas infalmaciones pueden llevar a esterilidad, si la consistencia es petrea y no existe dolor a la palpacion, se sospecha de Ca testicular La falta de descenso de 1 o ambos se denomina CRIPTORQUIDEA, cuyos focos ectópicos de ubicación podrán ser: Region inguinal Crural Sacropubica Excepcionalmente en la abdominal Hipotrofia testicular, generalmente posterior a las orquitis, vasectomía y radiaciones. CORDON ESPERMATICO: Se palpara su consistencia. Es firme, estar engrosado en Px con torcion testicular Cuando existe To la consistencia es petrea. Otras veces existe engrosamiento de la facia de BUCK, esta recubre los cuerpos cavernosos, dando lugar a la enfermedad de PAYNARAUD, produce fibrosis del cordon espermático PROSTATA Se realiza en diferentes posiciones Posición de pie con los codos apoyados en la camilla Posicion genupectoral, Px en decúbito dorsal y rodillas flectadas hacia torax Posicion decúbito lateral Se palpara solo los lobulos laterales y no asi el anterior y medio Mas relevantes es la fuerza del chorro de orina Disminuido por hipertrofia por To Se palpara la consistencia, ligeramente elástica, petrea en Px con Ca; tamaño 4x4,5 cm Con un peso de aproximadamente 20 gr Normalmente a la palpación no es sensible, en Px con Ca, exiatira sensibilidad tanto al tacto rectal como DISURIA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFCO, se debe complementar con este examen de laboratorio Aumentado en Px con Ca A todo Px a partir de los 45ª se le debe solicitar es te PAS. EXAMEN NEUROLOGICO.

22.08.2011

SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: Conciencia: estado de alerta, vigilia, paciente con todas las facultades mentales. Análisis 1) claridad 2) contenido 3) campo de la conciencia. 1) Aspectos cuantitativos, al grado de vigilia o atención del paciente. 2) Comprende todas las facultades mentales, las alteraciones del contenido, * Alucinaciones: percepción sin estimulo y objeto. * Ilusiones: percepción con estimulo pero con interpretación erróneo. 3) Alteraciones manifestadas por ideas obsesivas o alteración en la asociación de ideas (psiquiatría). Grados de alteración de la conciencia.


a) I obnubilación b) II estupor o soport c) III coma a) Paciente somnoliento pero despierto, responde al interrogatorio de forma confusa, reflejos normales. b) Paciente con ojos cerrados, responde con quejido, no obedece órdenes, reflejos normales. c) Coma superficial: paciente no responde a estímulos verbales frente al estimulo doloroso responde con movimientos de apartarse de la zona del estimulo. - Reflejos pupilares presentes pero lentos. - Reflejos osteotendinosos ausentes – Babinski: su presencia significa lesión de la vía piramidal, que controla movimientos involuntarios. Se roza la planta del pie con objeto de punta roma iniciando talón, siguiendo borde externo y terminando en dedos del pie. La respuesta normal los dedos se flexionan. Babinski + dedo gordo del pie se hiperextiende o dorsiflexiona y el resto se flexiona como abanico. Este signo es fisiológico en el recién nacido, debido a que recién se completa la mielinizacion neuronal. Este signo tiene sucedáneos: 1) Gordon se comprime los músculos gemelos 2) Ophenaime deslizar dedos en la región anterior de la pierna en sentido descendente desde la rotula hacia el pie. 3) Shaffer o shadock se realiza comprimiendo con dedo índice y pulgar el tendón de Aquiles. - Coma profundos: paciente no responde a ningún estimulo y frente al dolor la respuesta será hiperextension de ambas extremidades manos empuñadas y rotadas hacia adentro ―signos de descerebración‖.

CAUSAS DE COMA. Neurológicas: traumatismo encéfalo craneal. Accidente cerebro vascular. Sífilis. Infecciones por abscesos cerebrales. Meningitis. Hemorragia subaracnoidea. Neurocistocercosis. Tumores intracerebrales. No neurológicas: Intoxicaciones: barbitúricos, alcohol, monóxido de carbono. Metabólicas: diabetes (coma cetoacidotico)(R. kusmaul), hipoglicemia, coma hepático por insuficiencia hepática ( paciente ictérico con aliento a disecación de cadáver fresco), coma urémico por in suficiencia renal (paciente con aliento a amoniaco).

ALTERACIÓN DE CONCIENCIA. Inicio brusco: Sincope: perdida de la conciencia por falta de O2 (hipoxia) Ictus: perdida brusca del conocimiento, generalmente hipoglicemia. Apoplejía: perdida del conocimiento por causa cerebral. Conmoción: pérdida de conocimiento por origen traumático.

por

Inicio paulatino: TEC – ACV: importancia vigilar al paciente 8 horas así no presente signos de traumatismos neurológico, son 8 horas porque ahí el edema crece y es ahí donde hay coma. Duración: * 1 breve: hipotensión o sincope, hipoglicemia


* 2 larga: coma – futuro incierto ALTERACIONES ESPECIALES DE LA CONCIENCIA - Delirios sistematizados: paciente adopta posturas o actúa como diferentes personalidades. - Demencia: perdida de la facultad intelectual y las otras facultades mentales, sin oscurecimiento de la conciencia. por degeneración cerebral irreversible. AFASIA: Alteración o trastorno en el lenguaje por lesión en hemisferios cerebrales irreversibles. - Afasia sensorial cortical: afasia de wernicke, lesión en lado izquierda y tercio posterior de la circunvolución temporal, perdida sensorial auditivo de la palabra. - Afasia motora cortical: lesión de los 2/3 posteriores de la circunvolución frontal conocida como el área de Broca. En esta afasia perdida del componente motor de la palabra. Dificultad para articular palabras o repetir en voz alta. -

Afasia total. Perdida del componente sensorial motor de la palabra. Paciente no podrá articular ni una palabra sin tener sordera por daño de la arteria silviana.

PARAFASIA: Solo alteración en la emisión de la palabra se sustituyen silabas o letras. AGRAMATISMO: Paciente articula palabras pequeñas y con dificultad. A.COMPRENSION: paciente no entiende a indicaciones y ordenes que dé el médico ej. Levantar el brazo, abrir los ojos. A. IDEATORIA: paciente no puede realizar dibujos, relacionado también con la A. de comprensión. A. REPETICION: paciente no comprende una lectura o no repite la palabra indicada, relacionada con lesión del área de broca. DISLEXIA: alteración en la pronunciación sin que exista afasia o lesión a nivel cerebral, solo falla el aprendizaje. AGNOSIA: es la incapacidad de reconocer objetos o de poder identificarlos, puede ser parcial o total. - Parcial: paciente identifica algunas características, color, tamaño. - Total: dificultad completa en la identificación *Total primaria: se pierde capacidad de reconocer la cualidad del objeto. * Total secundaria: no reconoce el objeto. AGNOSIA VISUAL: paciente solo diferencia a través de la vista la claridad y la oscuridad, sin que exista lesión de los pares II, III, VI pares craneales. AGNOSIA AUDITIVA: ―sordera psíquica‖ incapacidad de reconocer sonido sin lesión del VIII par

craneal.

AGNOSIA TACTIL: Incapacidad de reconocer objetos y cualidades a través del tacto. ESTEREOGNOSIA: paciente cierra ojos, el médico le da objeto y debe describir su forma, tamaño y debe decir su nombre. AGNOSIA OLFATORA: incapacidad de reconocer olores sin lesión del I par craneal. AGNOSIA MULTIMODAL: 1) A, digital: paciente no identifica los dedos de la mano. 2) A. derecha o izquierda: ―Asom atognosia‖ incapacidad de reconocer la mitad del cuerpo.


APRAXIA: Dificultad de realizar movimientos coordinados generalmente voluntarios sin que el paciente presente parecía. - Apraxia de la marcha: paciente tiene dificultad para iniciar la marcha sin que exista lesión de la fuerza, también lesión cerebelosa. - Apraxia ideatoria: incapacidad de poder ejecutar dibujos, esquemas sin que exista falta de fuerza muscular. - Apraxia bucolingual: lesión del lóbulo frontal. Paciente tiene dificultad al realizar los movimientos de la deglución, no hay lesión del IX, X, XII pares craneales. Examen de la praxia: 2 formas. 1) Paciente decúbito dorsal, se indica que lleve talón a la rodilla opuesta ―talón rodilla‖. 2) Paciente de pie. dedo índice nariz. CEFALEA: ORGÁNICAS: alteración a nivel cerebral por aumento de volumen o aumento de L.C.R como en traumatismos. Aumento L.C.R. es igual a hipertensión endocraneana.

FUNCIONAL: el origen o la causa no siempre es cerebral y por estímulos de vías nerviosas eferentes ocurre este síntoma. VASOMOTORA: alteraciones vasculares, son de ubicación frontal, se intensifican con movimientos de tipo opresivo, en pacientes predispuestos a ansiedad, alcohólicos alteraciones en el sueño. MIGRAÑA: Localizado en región frontal o temporoparietal, pocas veces holocraneal. - Periodo prodrómico: alteraciones visuales (fotopsias), nauseas, vómitos y sensación de vacío epigástrico. - Factores predisponentes: luz intensa, ruidos fuertes, cafeína, chocolates, más frecuente en mujeres en etapa ovulatoria. EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO.

INSPECCIÓN: observar la marcha, actitud adoptada por pacientes, la forma de saludar, estado de anímico, conciencia, orientación, memoria, atención, afectividad, lenguaje, escritura, sensopercepcion, juicio raciocinio y capacidad de abstracción. - Memoria 1) retrograda: preguntando hechos pasados. 2) anterograda: hechos pasados resientes. 3) fijación. - Amnesia * temporal, * parcial, * definitiva, * total. - Sensopercepcion: examen a través de los sentidos. - Juicio y raciocinio: semejanza y diferencias entre 2 objetos se pregunta Ej. Diferencia entre manzana y naranja. (capacidad de abstracción) - Inteligencia: conjunto de todos las facultades mentales. El grado de inteligencia se mide con resolución de problemas. - Atención: capacidad de concentración. - Afectividad: grado de cariño que tiene con las personas. - Lenguaje y escritura: 7 o 6 objetos que debe reconocer y escribir y leer el nombre del objeto. - Sensibilidad: capacidad de la corteza cerebral frente a un estimulo. - S. superficial o esterioceptiva: tiene sus receptores en las capas de la piel hasta la membrana basal. - S. profunda o propioceptiva: asociada a la discriminativa, asociada con la presión, vibración, tiene sus receptores en S.N.C.


Sensibilidad superficial: 3 tipos 1) S. térmica: 1- frio – corpúsculos de krauss. 2- calor—corpúsculos de ruffini. * Para el examen 2 tubos de ensayo con agua fría y otra agua caliente, se aproximan en la región donde el paciente refiere la sintomatología. 2) S. táctil: receptores en primeras capas de piel epidermis. * Para el examen se utiliza pincel, gasa o algodón, se roza la piel permaneciendo el paciente con ojos cerrados y se preguntara la sensación. 3) S. dolorosa: receptores en corpúsculos de meissner, en capas superficial de piel hasta dermis. Para el examen aguja de punta roma, se estimula región examinada y paciente deberá describir la sensación. Alteración: - Disestesia: percepción errónea del estimulo. - Hipostesia: disminución en la sensación dolorosa. - Anestesia: ausencia total de percepción por denervación de región determinada (por trastornos metabólicos como diabetes). EXAMEN DE PARES CRANEALES

30.08.2011

Origen en tronco encefálico Presenta una porción intracraneal y una extracraneal I par OLFATORIO Se examina indicando al Px que distinga diferentes aromas en cada fosa nasal por separado, puede existir alteración en la percepción en forma unilateral o bilateral

UNILATERAL: Cuando existen procesos inflamatorioso compresivos en su región extracraneal BILATERAL: Cuando la lesión se ubica a nivel de la lamina cribosa La alteralcion se manifiesta por: HIPOSMIA: Disminucion de la percepción olfatoria ANOSMIA: Perdida total de la percepción olfatoria PAROSMIA: Interpretacion erronea del olor (ilusión olfatoria) CACOSMIA: Alucinacion olfatoria, en la que le Px percibe olores nauseabundos, sin que en realidad existan II par OPTICO En este par cranela vamos a observar la agudeza visual con la tabla de SNELL; tb examinares el campo visual, a través de la campimetría, se examina colocando al Px en posición de pie o sentado a 50cm del medico, el que indicara el numero de dedos extendiendo el brazo hacia lado izquierdo o derecho, el Px deberá diferenciar lo indicado

Las alteraciones en el campo visual se denominan: CUADRANTOPSIA: Cuando la alteración afecta a una cuarta parte del campo visual HEMIANOPSIA: Cuando existe ceguera en la mitad del campo visual Homonimas: cuando la ceguera compromete en ambos ojos el mismo campo visual que para definirlo, la mitad interna se denomina NASAL y la externa TEMPORAL

Heteronimas: cuando la ceguera en un campo visual es diferente a la del otro campo


Hemianopsias horizontales Homonimas Superior Inferior Heteronimas

Tambien observaremos FONDO DE OJOS - Papila óptica: Normalmente se ve de color rosado amarillento, con bordes regulares, en su parte central se observa la macula, como una luz resplandeciente. Observaremos tb los vasos retinianos que tienen una distribución lineal, en Px con HTA e HTEC se observara edema de papila con irregularidad de los bordes, observaremos hemorragia intracapilar En Px con diabetes, además de lo anterior, observaremos exudados blanquesinos, conocidos como exudados de BALANTINE - Evaluacion de visión de los colores Se podrá determinar la presencia de DALTONISMO, que es la confusión de los colores (azul- rojo, verde-amarillo), para esto se utilizaran cartillas de diferentes colores. III par OCULOMOTOR o MOTOR OCULAR IV par PATETICO VI par Se examinar juntos por que están relacionados con la actividad muscular externa III, corresponde - Musculo elevador del parpado superior Alteracion es SD CLADIO BERNARD HORNER, Ptosis palpebral. - Recto Interno, Oblicuo menor miosis y enoftalmos - Recto superior - Recto inferior IV, Oblicuo Mayor VI, Recto externo La paralisis del III par dificulta la mirada hacia abajo y hacia afuera La paralisis del IV par impide la visión hacia adentro La paralisis del VI par dificulta la visión hacia arriba y afuera Para el examen se realizan diferentes pruebas como el examen de la motricidad, en la que se indica al Px un objeto, el que deberá seguir con la mirada al mismo tiempo que el medico desliza el objeto en los 4 cuadrantes. PUPILAS: - Observar simetría: ISOCORICAS - Observar si son fotoreactivas - Realizar examen consensual, colocando la mano en la región nasal en forma vertical, se estimula un lado y existe reacción igual en el otro lado. - Observar presencia DISCORIA, irregularidad en los bordes de las pupilas. - ANISOCORIA, diferencia en tamaño de pupilas - ISOCORIA, mismo tamaño - MIOSIS, Unilateral, SD CLADIO BERNARD HORNER Bilateral, Intoxicacion por fármacos, órgano fosoforados.


- MIDRIASIS, Unilateral, Px con traumatismo craneal o hematoma subdural Bilateral, Intoxicacion por fármacos adrenérgicos - BRADICORIA, lentitud en la contracción pupilar - Diagnostico de acomodación y convergencia, sirve para determinar el paralelismo de los ejes visuales, indicando al Px un objeto a 50cm y aproximando este hacia el Px, su alteración es el EXTRABISMO, SURSUMVERGENTE DEOSURVERGENTE 05.092011 V par TRIGEMINO (sensitivo) Nervio mixto, se origina a nivel de la protuberancia en ganglio de GASSER se divide en 3 ramos: OFTALMICO MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR OFTALMICO, recoge sensibilidad de la frente, del parpado superior, del cuero cabelludo región frontal, región dorsal de la nariz, va a inervar el globo ocular, cornea, conjuntiva palpebral superior. MAXILAR SUPERIOR, inerva piel labio superior, parpado inferior, mejillas, nariz, conjuntiva palpebral inferior, amígdala palatina. MAXILAR INFERIOR, piso boca, pabellón auricular, región mentoneana, piel labios inferiores RAMO MOTOR, musculos masticadores, macetero,pterigoideo interno y externo, temporal. Las lesiones de este par se manifiestan por el compromiso del ramo sensitivo o motor, o de ambos, dependiendo del nivel de la lesión. - NEURALGIA DEL TRIGEMINO, caractirizada por dolor intenso en el trayecto sensitivo de este par, cuyas causas están relacionadas con inflamación, Px refiere parestesias y un dolor intenso en la región del trigémino. Cuando la lesión se encuentra a nivel del tronco (origen), la alteración sensitiva se manifiesta por parestesias y alteraciones en la sensibilidad superficial en la región peribucal en forma de laminas semejantes a la de cebolla. Cuando la lesión solo compromete al nervio oftálmico, el Px refiere anestesia de la región inervada por este ramo. Cuando la lesión compromete Maxilar inferior, existirá anestesia en toda la región mentoneana y algunas veces se acompaña de trastorno motor, manifestado en la masticación. El examen de este par se realiza con las pruebas de la sensibilidad superficial (técnica táctil, térmica, dolorosa) Para el ramo motor se indica al Px que realice apertura de boca o desviación lateral del mentón al mismo tiempo que se le opone resistencia. Tb se busca el reflejo mentoneano, se golpea en borde mentoneano y tiene un cierre involuntario de boca VII par FACIAL. Sensitivo Motor Sensorial


Se origina en la protuberancia, inerva todos los musculos de la expresión, región amigdalar, la lesión de este par se demuesra por paralisis facial. Cuando esta lesión es de inicio brusco, se conoce como PARALISIS DE BELL PARALISIS FACIAL: Periferica: Ausencia surco frontal Lagofotalmos Borramiento del surco nasogeniano Desviacion de los labiois hacia el lado sano Central: Solo ausencia del surco nasogenianoy desviación de labios hacia el lado sano Ramo Sensitivo: pruebas de sensibilidad superficial, se colocan sustancias dulces, saladas, ligeramente acidas en punta de la lengua, el Px deberá percibir el sabor El examen del ramo motor y sensitivo se realiaza indicando al Px que ejecute acciones con la expresión, sonreir, mostrar dientes, enojar, etc. VIII par VESTIBULO, COCLEAR COCLEAR: en relación con audición, tanto en la conducción, como en la transmisioin, se realizan pruebas con el diapazon, una vez activado se coloca en la región frontal, normalmente el Px cebera poder percibir la vibración en ambos oídos. Cuando no lo percibe en uno, se dice qie la prueba de WEBER esta lateralizada Prueba de RINNE, se coloca el diapazon activado a nivel de la apófisis mastoides, se indica al PX que informe el momento en que deja de percibir la vibración. EL medico aproximara el diapazon hacia el conducto auditivo externo, en condiciones normales, el Px deberá percibri todavía la vibración. Cuando el PX no logra percibir por el conducto auditivo se dice que la prueba de RINNE es negativa. Prueba de SCHAWABACH, se coloca el diapazon activado a nivel de la apófisis mastoidea, se controla el tiempo en que el Px percibe la vibración, normalmente de 16-18 seg, cuando el tiempo de percepción es mayor se dice que la prueba esta prolongada Sordera de transmisión, la prueba de WEBER esta lateralizada hacia el oído enfermo, la prueba de RINNE es (-), y la prueba de SCHAWABACH estará prolongada (> 18 seg) Sordera de conducción, LA prueba de WEBER, lateralizada oído sano, RINNE (+), SCHAWABACH es acortada (< 16seg) Agudeza auditiva, rozando uñas, acercar reloj, rozando cabellos HIPOACUSIA, puede ser : Alteracion de transmisión Alteracion de conducción ACUSIA o SORDERA Acufenos, percepción de sonidos graves no existentes Tinitus, percepción de sonidos agudos no existentes VESTIBULAR, en relación con el equilibrio, para su examen realizaremos dos pruebas BARANY, se coloca al Px en posición de pie, se indica que cierres los ojos, extienda los brazos al frente o a los costados y camine, normalmente una persona puede hacerlo en forma lineal o recta, en las alteraciones de este ramo el Px pierde equilibrio hacia el lado de la lesión.


ROMBERG, Px en posición de pie, se indica al PX que extienda los brazos al frente, el medico se ubicara lateralmente al Px, extendiendo ambas manos en la región anterior y posterior del torax de este, con la mano posterior realizara un movimiento de propulsión, una persona normal mantendrá el equilibrio, en la lesión el Px tiene tendencia a caer Existiran alteraciones funionales VERTIGO: aquella percepción en la que el Px cree que todos losobjetos giran alrededor de el NISTAGMUS, movimiento involuntario fino y repetitivo de los globos oculares. Esto puede observarse en la mirada de frente, desviacion lateral o mirada inferior, presenta 3 grados de alteración 1ª grado, aquel en que el NISTAGMUS se produce solo en al mirada de frente 2ª grado, se observa en la mirada de frente y en la desviación lateral de la mirada 3ª grado, se observa en cualquier dirección de la mirada Para encontrar el nistagmus se realizaran pruebas funcionales o se utilizara agua fría y tibia, se deja caer en el conudcto audtivo externo una o dos gotas de agua fría con ayuda de una jeringa, se observa que el nistagmo se desvia hacia el lado opuesto del estimulo. Se repetirá la prueba con el agua caliente, se observa que el nistagmus se dirije hacia el lado del estimulo. IX par GLOSOFARINGEO tiene ramo sensitivo y uno sensorial Constrictor de la faringe Estilofaringeo La paralisis de este par craneal se manifiesta por dificultad en la deglución. Al examinar la orofaringe se observara falta de elevación del pilar palatino del mismo lado de la lesión, a esto se conce como la cortina de VERNET. Existe cuadro clínico conocido como la neuralgia del glosofaríngeo, que se manifiesta por un conjunto de signos y síntomas que se conoce como la enfermedad de WILFRED HARRIS Entre estos: - Dolor que se acentua con la deglución, es de tipo paroxístico, unilateral, irradiado a la región amigdalar y faríngea, se acompaña de sensación de quemadura o quemazón. Para el examen de su ramo sensorial se colocaran sustancias dulces, saladas o acidas en la región posterior de la lengua. X par VAGO, NEUMOGASTRICO Mixto - Sensitivo Constrictor de la faringe Musculos del velo del paladar Las lesiones de este par se manifeistan por paralisis faríngea, paralisis del velo del paladar, paralisis de la uvula, la que esta desviada hacia el lado sano; Para este se indica al Px que abra la boca y articule la letra A. Existe otra prueba especifica para el X par, consiste en dar al Px un vaso con agua, se indicara que tome un sorbo, que flexione el cuello y degluta, cuando exista lesión habrá reflujo por la nariz. - Vegetativo Alteracion de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria


XI par ACCESORIO o ESPINAL Solo tiene acción motora Inerva ECM, Trapecio, ramos para el velo del paladar, Px en posición sentado o de pie. El medico se situa por detrás del Px apoyando ambas manos, cuando exista lesión no podrá elevar, resistencia. También en escapulas aladas hay contracturas de escapulas XII par HIPOGLOSO Mayor relación en la motilidad de la lengua, las alteraciones podrán ser de dos tipos PARALISIS CENTRAL - Lesion de corteza cerebral - Se manifiesta por desviación de la lengua hacia el lado de la lesión cuando es unilateral

PARALISIS PERIFERICA O NUCLEAR - Es lesión unilateral, se debe a lesión en el trayecto extracraneal - Se observa desviacion de la lengua hacia el lado sano, tb alteración en la masticación

- Cuando es bilateral el Px no podrá proyectar la lengua fuera de la cavidad bucal - Se examina este par indicando al Px que abra la boca y saque la lengua

- De la misma manera para comprobar se indica al Px que alcance la pared al mismo nivel de los colmillos bucales, mientras el medico palpara los musculos linguales 12.09.2011 EXISTE EL SÍNDROME DE LOS PARES CRANEALES DONDE SE COMPROMETEN VARIOS PARES: SD DE DE LA PUNTA DEL PEÑASCO : las manifestaciones semiológicas se caracterizan por hipostesia y neuralgia del trigémino por compromiso del sexto par estrabismo bilateral la etiología de este síndrome está asociado con tumor óseo d€ la punta del peñasco otras veces con

infecciones como la osteomielitis

SÍNDROME DE LA HENDIDURA ESFENOIDAL atraviesa los pares 3 4 6 y la rama oftálmica del trigémino, la lesión se caracteriza por parálisis del globo ocular acompañado de ptosis palpebral anestesia en la región inervada por el trigémino es por eso q este síndrome se conoce tb como ojo de vidrio la etiología se debe al tumor a nivel del esfenoides SÍNDROME DEL ÁNGULO PONTO CEREBELOSO en esto problemas están afectado el 5 el 7 y el 8 las manifestaciones semiológicas se caracterizan por trastornos sensitivos y motores en la región inervada por el trigémino y el 7mo par además de alteraciones del equilibrio y de la audición Parálisis seudo bulbar se debe a una alteración en ambas vías piramidales comprometiendo generalmente a los pares craneales 9 y 10 par las manifestaciones clínicas serán taquicardia alteración en la deglución no podrá articular palabras tendrá alteraciones de la frecuencia respiratoria en la parálisis bulbar se lesionan todos los pares craneales que emergen del bulbo raquídeo por lo tanto se observara q el conjunto de signos y síntomas y el compromiso de 2 par EXAMEN DE LOS REFLEJOS. Es la respuesta a un estimulo) ver esquema en libro, poner donde inervan los plexos) Reflejo palpebral: Para su examen se utiliza el pincel del martillo de reflejos o una gasa o algodón, estando el pcte con los ojos abiertos se aproxima al parpado superior la respuesta será la oclusión de los parpados este reflejo estará ausente el lesión del 5 y 7.


Reflejo corneal: se estimula con una gasa directamente la cornea la respuesta será la oclusión de los parpados estará ausente en el sd de la hendidura esfenoidal o en el ojo de vidrio solo utilizamos una gasa, percibimos la protrusión de los parpados Reflejo cutáneo abdominal: para buscar este reflejo se coloca al pcte en decúbito dorsal con el abdomen descubierto con un objeto de punta roma se roza la piel en dirección de afuera hacia dentro en las regiones supra umbilical e infra umbilical la respuesta normal será la contractura de los músculos del abdomen esta región estará inervada por las dorsales 8 9 10 11 12 para infra, este estará ausente en pacientes muy obesos Reflejo cremasteriano solo se busca en varones se estimula o se roza la piel interna del muslo con el pincel del martillo en dirección de abajo hacia arriba se observara contractura del musculo cremaster manifestado con elevación del testículo, este estará ausente cuando se lesiona el plexo lumbosacro Reflejo anal para buscarlo se rosa con el pincel el esfinterperianal normalmente se observara contractura cuando existe lesión del plexo sacro no se observara respuesta Reflejo plantar es un reflejo superficial q se evalúa rosando la planta del pie con un objeto de punta roma desde el talón siguiendo el borde externo del pie y terminando en el dedo gordo del pie la respuesta normal es la flexión de los dedos del pie, cuando existe lesión de la vía piramidal o lesión de las lumbares o ramos lumbares L3 L4 L5 y s1 s2 se observara hiperextencion del dedo gordo del pie y separación del resto de los dedos en forma de abanico a esos e conoce como el signo de BABINSKI este signo tiene sus suselaneos tenemos al de gordon q se busca comprimiendo los músculos gemelos con los dedos índice y pulgar de la mano observándose la misma respuesta del signo de babinski el otro susedano es el de OPPENHEIM se busca desplazando los dedos índice y pulgar desde la región de la rodilla hacia el pie realizando uan suave compresión se observara la misma respuesta del signo de babinski el 3er suselanio q se denomina de SHAFFER O DE SHEDOCK esta sucedaneo se busca comprimiendo con los dedos índice y pulgar el tendón de Aquiles la respuesta será el mismo signo de babinski . Tb signo de GORDON Reflejos profundo osteotendinosos: proq se busca en esa regio, se utiliza el martillo de reflejos neurológico este debe sostenerse solo con los dedos índice y pulgar la percusión se realiza accionando solo la mano proq sino podemos lesionar al pcte

- Reflejo superciliar se coloca el dedo índice de la mano izquierda en la región superciliar el pcte deberá permanecer con los ojos abiertos al percutir sobre el dedo se observara cierre de los ojos o de los parpados esta respuesta tara ausente en la parálisis del facial y del 5to par trigémino - Reflejo mentoniano se coloca dedo índice en la región submentoniana el pcte permanece con los labios ligeramente separados al realizar la percusión se observara aproximación de los labios este reflejo esta ausente cuando se lesiona el ramo motor del trigémino - Reflejo bicipital para buscarlos se percute en el tendón distal del bíceps el pcte deberá estará con el codo ligeramente y en relajación el médico apoyara el dedo índice o pulgar a nivel del interior al percutir sobre el dedo la respuesta normal es una ligera flexión del antebrazo el su centro reflexogeno se encuentra a nivel de c5 y c6 - Reflejo tricipital para buscar este reflejo se percute por encima del olecranon para esto el médico deberá sostener la región del codo del pcte la respuesta será una ligera extensión del antebrazo su centro reflexogenos se encuentra en la cervical c6 y c7 - Reflejo estiloradial para buscar este reflejos se percute en el tendón distal del radio la respuesta será la supinación de la mano el centro reflexogeno se encuentra tb en la cervical c6, c7 y c8


- Reflejo cubital para buscar este reflejo se percute en el tendón del cubito en forma directa la respuesta será la de pronación de la mano el centro reflexogeno se encuentra en al cervical c7 y c8 - Reflejo isquiopubial se busca con el pcte en decúbito dorsal las rodillas en flexión y ligeramente separadas la percusión se realiza directamente en al región isquipubiana se observara un ligera aproximación de ambas rodillas el centro reflexogeno se encuentra en la lumbar L1 L2 - Reflejo rotuliano o patelar para buscar este reflejo el pcte pobra estar sentado o en decúbito dorsal en posición sentado deberá mantener los pies encima el piso o colgado sin apoyo el médico se situara lateral al pcte se percutirá en el tendón del musculo cuádriceps y la respuesta será la extensión de la pierna el centro reflexogenos encuentra en L1L2L3L4 - Reflejo arquilaino se percute en el tendón de Aquiles colocando al pcte de rodillas sobre una silla normalmente se observara una extensión del pie el centro reflexogeno se encuentra en el s acro 1 y 2 En reflejo profundo se evalúan Amplitud de movimiento Centro reflejogeno Respuesta del estimulo 19.09.2011

Examen de motilidad Exisen dos tipos de motilidad - AUTONOMICA, es auqella que al inicio requiere de aprendizaje y posteriormente se hace automática, ejemplo es la marcha - Asociada, es quella que no requiere aprendizaje desde el inicio, algunas veces es involuntaria o voluntaria, desde el inicio pertenece a la categoría de inconciente, un ejemplo es el movimiento de los brazos durante la marcha o movimiento musculos orbitarios durante el llanto. - Otros movimeintos patológicos o anormales llamados SINCINETICOS, son movimeintos involuntarios que se produce en ciertas regiones del cuerpo en el momento en que se realiza un movimiento voluntario o reflejo en otra región del cuerpo. Su existencia esta relacionado con la lesión de la via ascendente piramidal y extrapiramidal, algunos de estos movimientos se observan en las hemiplejias. Ejemplo cuando tratamos de mover la rodilla buena se mueve la mala (movimiento opuesto contrario). TONO MUSCULAR Es la contracción involuntaria permanente no fatigante de un musculo o de un grupo de musculos dispuestos a ejecutar una acción, es decir que el musculo tiene una capacidad también de relajarse.

Las alteraciones del tomo muscular de deben a lesiones de la vía piramidal y extrapiramidal o a nivel de los núcleos cerebrales como lesión del núcleo caudado del putamen estas alteraciones se manifiestas con: Hipotonía disminución del tono muscular q puede ser transitoria o permanente (pudiendo afectar solo un grupo muscular o todos los músculos del cuerpo.

Cuando esto compromete a todos los músculos del cuerpo y se acompaña de inh del sist reticular activador ascendente (mantiene el estado de alerta y vigilia) estamos frente a un cuadro q se conoce como CATALEPSIA parecería q la persona estaría muerta porque no


hay movimiento muscular es hipotónico q no se le lo percibe, esta catalepsia no dura horas ni días sino escasos minutos, se comprueba con ECG Cataplejia : hipotonía de todo el cuerpo Hipotomia permanente se observa cuando existe alteración del sistema nervioso periférico como en los pacientes con neuritis y radiculitis así mismo observaremos cuando existe lesión a nivel de la medula espinal HIPERTONÍA: aumento del tono muscular, a su vez puede ser Transitoria: se observa como paroxismos musculares(contracturas musculares q aparecen duran algunos seg y min y desaparecen de la misma manera) generalmente compromete a músculos de las extremidades inferiores Permanente: puede ser 3 tipos: Espástica: se debe a una lesión de glia piramidal, se caracteriza por una dificultad al realizar el movimiento de extensión de las extremidades vencida este obstáculo la amplitud de movimiento es mayor al del normal debido a esta espasticidad se conoce como el signo DE LA NAVAJA

Rigidez: este tipo de hipertonía de observa en lesiones de la vía extrapiramidal se manifiesta por dificultad en la relajación muscular al extender la extremidad el pcte lograra realizarlo en forma gradual semejante a una cremallera y se conoce como el SIGNO DE LA RUEDA DENTADA Rigidez por descerebración: se da cuando existe lesiones de los pedúnculos cerebelosos se manifiesta por contractura e hipertonia de los músculos en las extremidades sup e inf esta hipertonicidad hace q el Px empuñe la mano y rote hacia el lado interno SIGNO DE DECEREBRACION EN EL COMA PROFUNDO. Examinamos 3 aspectos al realizar el examen de tono muscular: 1.- Resistencia u oposición a la movilidad: se examina colocando oposición a la acción q realiza el grupo muscular examinado 2.- Pasividad de la movilidad: movimiento q realizamos en cuanto a extensión y velocidad del movimiento 3.- Extensibilidad del movimiento: se mide de acuerdo a los grados de movilidad Inspeccion de tono muscular: se palpara el tono muscular en el musculo en reposo y cuando se opone resistencia FUERZA MUSCULAR: se evalúa en cada articulación por separado a la disminución de la fuerza muscular se conoce como PARESÍA.

En el examen de fuerza muscular en extremidades inf lo realizamos con dos pruebas: BARRE: pacte en decúbito ventral se indica que flexione las rodillas y lo mantenga en esa posición, si tiene paresia deja caer extremidad MINGAZINI: Px en decúbito dorsal se indica q eleve ambas extremidades con las rodillas extendidas sobre el plano de la camilla, Px con parecía dejara caer la extremidad afectada TROFISMO MUSCULAR: es aquel volumen muscular, las alteraciones son HIPOTROFIA q es disminución del volumen y esta podrá tener sus causas en 3 aspectos: Neurológica denervación, trauma nervio radial, mano caida Desuso, falta de utilidad, Px con yeso Alteracion del propio musculo como observamos en miositis o en una patología neurológica como es el GRILLAN BARRE


HIPERTROFIA: mayor actividad muscular (fisicoculturismo) Examen del trofismo muscular se lo realiza con cinta métrica midiendo el volumen de los músculos en las extremidades COORDINACIÓN MOTORA: se refiere a la evaluación de los movimientos coordinados q realiza el pcte existen diferente pruebas pero las más utilizadas son: Dedo índice nariz: pcte en posición de pie indicando q extienda los brazos a los costados manteniendo los ojos cerrados, lleve el dedo índice a la nariz con una mano y posteriormente con al del lado opuesto en forma intercalada y repetida Talón rodilla se realiza con el pcte en decúbito dorsal el q con los ojos cerrados deberá aproximar el talón a la rodilla opuesta repitiendo la misma acción con el otro pie. Examen de movimientos anormales: existe gran cantidad de mov anormales entre estos tenemos: Corea: que se caracteriza por movimientos involuntarios de grupos musculares son movimientos rápidos se observa a nivel de las extremidades o a nivel de los músculos faciales manifestados como muecas parpadeo de los ojos otras como si estuviera girando el ojo Temblores: Cerebeloso son movimientos de reposo en las extremidades en los músculos del cuello en reposo quiere decir que este Px está moviendo el cuello y las manos

Parkinson es un temblor que se caracteriza por ser de acción, desaparece al ajecutar un movimiento voluntario, en reposo recién presenta el otro movimiento, Hipertiroidismo: asterexis temblor fino de las manos Insuficiencia hepática: temblor aleteante y se denomina FLAPING Seniles: que tiene temblor continua a nivel de las extremidades Familiares no tienen relación neurológica, son temblores familiares Atetosis: son movimientos lentos irregulares repetidos o repetitivos en los dedos de las manos o a nivel de los músculos faciales en las manos se manifiesta por flexión extensión, pronación, supinación Balismo: con movimientos rápidos y amplios de las extremidades semejantes a la acción de la lanzar objeto Tics: son movimientos finos repetitivos coordinados inicialmente voluntarios y posteriromente automaticos o involuntarios Fasciculaciones: son movimientos musculares finos localizados q generalmente se deben a agotamiento o cansancio o fatiga muscular Examen de la marcha : tipo de marcha, brazeo, amplitud -Marcha de ebrio -marcha de descerebeloso - Px paralizacion - Px hemiplejico - Px Cegadora - Px hemiplejico espastico . Px marcha en draga DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

20.09.2011


Conclusion final a la que llega el medico después de haber realizado la anamnesis y el examen físico al Px El diagnostico debe de ser completo, se deberá llegar a un diagnostico etiológico, diagnostico anatómico y diagnostico sindromico. -

Diagnostico Etiologico, Es aquel en el que se identifica la causa que ocasiona la patología Diagnostico Anatomico, Ubicación de la región comprometida Diagnostico sindromico, Conjunto de signos y síntomas que muchas veces son propios de una enfermedad Ejemplo: Disnea/Cianosis - Fiebre reumática - Valvulopatia - ICC Dolor abdominal Sarcodosis: Artralgia Cefalea Borgborismo Ab. Blando Dolor localizado Fiebre Apendicitis Salmonellosis Tiflitis Fiebre tifoidea

Fiebre Dolor

- Diagnostico fácil: signos y síntomas son propios de la patología - Diagnostico difícil: S y S son comunes a varias patologías Repetir anamnesis Repetir examen físico - Diagnostico dudoso: Cunado S y S no coinciden con exmaenes complementarios y de laboratororio Dolor abdominal en estudio - Diagnostico diferencial: Medico deberá plantearse 2 o + diagnosticos probables, para concluir con uno solo APRESIACION DE LA GRAVEDAD DE UN PACIENTE ↓ rápida de la presión / POLITRAUMATISADO Fiebre 39º C – No cede con antipiréticos

Perdida de la conciencia - Antecedentes de traumatismo - Hipertensos TEC : otorragia Otolicua Deshidratacion Abdomen agudo Dolor abdominal - agudo Perforacion ulcera, hemorragia digestiva, ruptura visceral Ictericia - Colelitiasis dolor fuerte, embarazo ectópico roto Paro cardiorespiratorio obstrucción intestinal, hernia estrangulada Obstruccion vías aéreas Equimosis


Dolor precordial – inicio brusco Intenso Reposo Shock anafiláctico /posición trendelemburg /adrenalina - ↑ Presion – Fibrilacion Palidez - Traumatismo Convulsiones Shock Trombosis Kernig y Brudzinky (signos iiritacion meningea) vomitos en proyectil Opistotonos (tetanos) Rabia 26.09.2011 ↑ Produccion o Liberacion

Hemoconcentracion (hipovolemia) Hemodilucion (iatrogenia) Vaciameinto de reserva medular Policitemia ↑ Desnutricion

HEMOGRAMA

VARONES 4.500

Eritrocitos Variacion: - Numero:

MUJERES 4.000-4.500 en mm3

↑ Relativo: en la hemoconcentración

Absoluto: en policitemia o poliglobulias

↓ Relativo: en la hemodilución

Absoluto: en las anemias

- Forma y tamaño: 7µ: Grandes: anemia megaloblastica Alteracion: Poiquilocitosis (redondos, ovoides,semilunares) Anemia ferropenica Megaloblastica, etc. - Nucleo: anemias con nucleo - Color: Hipercromicos: >Hb, anemia megaloblastica HIpocromicos:
Segmentados No segementados 0 – 1% 1 – 4%

MN: Linfocitos (MO) Monocitos (O. LInf)

20 – 30% 4 – 8%

ALTERACIONES:

60 – 70% 3 – 5 %


Numero:

25.000 mm3 $ En todas infecciones bacterianas > 25.000: Px con leucemias

↑ Leucocitosis: 20.000 –

↓

Leucopenias: En etapa convalesciente de un cuadro infeccioso agudo Significa buen pronostico Asimismo en fiebre tifoidea, pasado las 48hrs de haberse iniciado la enfermedad, antes de las 48hrs existira leucocitosis.

LEUCOCITOSIS: - Desviacion a la izquierda: presencia de células jóvenes (inmaduras) Generalmente CAYADOS BANDAS Se observa en infecciones agudas bacterianas, F. TIFOIDEA - Desviacion a al derecha: existe alteraciones en los nucleos celulares, como Polilobulares, A. FERROPENICA A. MEGALOBLASTICA FUNCIONES - EOSINOFILOS: inhibe la liberación de histamina, serotonina y bradiquinica - BASOFILOS: interviene en procesos inflamatorios mediante liberación de heparina - LINFOCITOS: procesos inmunológicos - MONOCITOS Y NEUTROFILOS: fagocitosis de bacterias FORMA NUCLEO Y PROTOPLASMA: en diferentes enfermedades como anemias, leucemias, ENFERMEDAD DE HODKINS Variacion en formula leucocitaria - Fisiologicas: Embarazo, ligera leucocitosis con predominio de PMN Durante el stress también se observa ligera leucocitosis con predominio de Neutrofilos En climas calidos, se observa ligera leucopenia En climas frios, se observa ligera leucocitosis, también con predominio de neutrófilos - Patologicas: Eosinofilia: ↑ en alergias

Parasitosis intestinales Sisticercosis Por efecto farmacológico, fármacos antipalúdicos

Eosinopenia: En la etapa aguda de un proceso infeccioso bacteriano En fiebre tifoidea pasada las 48hrs de enfermedad Linfocitosis: en el periodo convalesciente de un cuadro infeccionso Rubeola, Sarampion, Hepatitis, Parotiditis. Asimismo en la tuberculosis extrapulmonar Linfopenia: en la etapa aguda de un proceso infeccioso En niños pequeños se considera fisiológico Monocitosis: en infecciones virales Hepatitis, Sarampion, Rubeola, En Px con nucleosis tisular masiva, además de necrosis Tambien habrá desviación a la izquierda en hemograma


Basofilia: en cualquier proceso inflamatorio Neutrofilia: en etapa aguda de un cuadro infeccioso bacteriano, al inicio de esta Neutropenia: en el periodo de convalescencia. INFECCION AGUDA - Inicial: Leucocitosis Neutrofilia Linfopenia Eosinopenia - Remision: ↓ Leucocitosis ↓ Neutrofilos

↑ Linfocitosis ↑ Eosinofilos

- Convalescencia: Leucopenia Neutropenia Linfocitosis ↑ Esoinofilos hasta sus valores normales

PLAQUETAS 150.000 – 300.000 ↑ Plaquetas, cuando existe un vaciamiento de la reserva medular o en infecciones severas

como SEPTICEMIA

↓ En las leucemias

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA ↓ Plaquetaria, también se observa en septicemias

Se caracteriza por sangrado profuso abundante en forma de NAPA (no es localizado) Concentracion de Hb Hematocrito

VARON 14 – 16 45 – 52

MUJER 12 - 14 40 – 45

mg/Dl %

VSG, velocidad de sedimentación globular, velocidad en la que se separa parte liquida del plasma de las células 1ª hora 3 – 10 mm 2ª hora 15 – 20mm ↑ VSG, en condiciones fisiológicas durante el embarazo que puede aumentar hasta 50 mm, debido

a la presencia de fibrinógeno y globulina

Patologico en infecciones, como FIEBRE REUMATICA, STREPTOCOCO, ANEMIA PERNICIOSA, CIRROSIS, NEUMONIAS, ABCESOS y obviamente en SEPSIS o SEPTICEMIA Elevaciones muy altas se observan en Ca. ↓ VSG: en Px con acidosis m etabolica,

caquexias

APUNTES FINAL SEMIO 2011 03.10.2011 PERFIL LIPIDICO

en coma metabolico, en shock anafiláctico, TBC y


COLESTEROL Precursor (Hormonas esteroideas), Acidos Biliares, por lo tanto tiene importancia en la absorción de grasas. TRIGLICERIDOS Son esenciales para el transporte y almacenamiento de energía Son insolubles al agua (colesterol también) Para su transporte se combinan con complejo de lipoproteínas, con las cuales llegan hacia los tejidos, de manera que a nivel celular se encontrara lipoproteínas con contenido de colesterol y triglicéridos. El aumento de la concentración de colesterol significa riesgo coronario. Antes de que acuda a laboratorio el medico deberá dar indicaciones - Ayuno entre 9 – 12 hrs, debido a que la depuración de los quilomicrones tarda ese periodo - No debe ingerir bebidas alcoholicas 24 hrs antes del estudio - En Px internados, cunado permanecen en decúbito dorsal no se deberá realizar la prueba sin antes cambiar de posición a sentado por un tiempo de 5 minutos como minimo (mayor transporte desde el espacio intracelular al espacio vascular) Concentraciones normales Colesterol total 200mg/dl LDL: <100 HDL: 40 A 60 DISLIPIDEMIAS Cualquier signacion clínica en la que existe variación de las cifras normales del colesterol total, HDL y LDL Trigliceridos: VN < 150 su aumento es riesgo cardiaco Causa ↓¨concentracion de HDL: Sobre peso – Obesidad

Alteraciones metabólicas – Diabetes Inactividad física – Sedentarismo

Factores predisponenetes: ↑ colesterol, ↓HDL, ↑LDL - Hipotiroidismo - Farmacos, Corticoesteorides - Progestagenos - Estrogenos - Enfermedades biliares obstructivas PRUEBAS FUNCIONALES HEPATICAS - Bilirrubinas ↓ catabolismo de Hb

- Circula en el sistema sanguíneo fluido al acido glucoronico, es insoluble en agua, para transportarse al hepatocito se une a albumina. - Dentro del hepatocito y debido a la unión con el acido glucoronico se convierte en bilirrubina conjugada, la que es hidrosoluble, por lo que puede filtrar hacia la via renal, donde es excretada por esta via en forma de urobilinogeno urinario - Otro porcentaje para intestino a través de su metabolismo.

Cuando existe patologia hepática, muchas veces esta reinegresa conjugada al sistema sanguíneo, dando lugar a las orinas coliuricas (orinas oscuras) BT: 0,6 – 1 mg/DL


BC: 0,3 BI: no conjugada 0,8 mg/DL Se observara ↑ bilirrubina en enfermedades hepáticas o biliares como en hepatitis agudas y la

obstrucción de vías biliares, se acompaña de acolia, (falta color en heces).

Normalmente no existe bilirrubina en la orina, cuando esta se presente es signo inicial de hepatitis viral, se manifiesta antes de la ictericia, el medico puede evidenciar oscurecimiento al observar la muestra en un recipiente. URUBILINOGENO Metabolismo de bilirrubina que se excreta 0,2 – 0,4mg/dia En patologías biliares o a expensas del aumento de las alteraciones en la producción de bilirrubina (hemolisis) El urobilinogeno fecal (estercobilinogeno), es el metabolito que se encuentra en las deposiciones, cunado existe obstrucción completa de la via bilar el único signo visible será la presencia de acolia. VN: 25 – 50 mg/dia TRANSAMINASAS Son enzimas que catalizan la transferencia y transformación de sustancias aminas a cetoacidos, estas se encuentran en muchas células y tejidos del organismo, hígado, tejido muscular esquelético, corazón, cerebro, riñon Se encontrara el aumento en niveles sanguíneo en presencia de daño o injuria celular. VN: 10 – 40 TGO: transaminasa glutámica oxalacetica 10 – 30 TGP: transaminasa glutámica Piruvica Se miden en Unidades internacionales UI/L Cuando se expresan en unidades KARMEn esta equivale a 0,482 UI. ↑ TGO Colestasis hepáticas, patologías biliares ↑ TGO en Px con infarto de miocardio

Fosfatasa alcalina, varias isoenzimas se miden en UI VN: 21 – 85 UI Se encuentra elevada en obstrucciones de los conductos biliares, colestiasis intrahepaticas, hepatitis, cirrosis, To hepáticos, enfermedades granulomatosas, hepatomegalia, ICC, pericarditis constrictiva. TIEMPO DE PROTROMBINA VN: 12 seg TIEMPO DE SANGRIA VN: 2 -3 min TIEMPO DE COAGULACION VN: 5 – 10 min EXAMEN DE ORINA Indicaciones - Llevar orina concentrada - 2º chorro 1era orina - En mujeres utilizar el tapon vaginal - En mujeres no en perio de menstruación - pH 6 – 7 - Densidad 1002 – 1020 - Color es amarillo ambar - Olor suigeneris - Hb, normalmente no existe sangre en orina, presente en patologías glomerulares o de tubulos renales


- Eritrocitos, 2 x campo, ↑ en patologías glomerulares, infección VU altas y bajas En glomerulares, existen eritrocitos dismorficos - Leucocitos: 5- 8 x campo ↑concentracion en pielonefritis, Infecciones VU - Proteinas: NO, Insuficiencia renal, SD nefrótico - Glucosuria, solo en DM - Cuerpos cetonicos, si (obesos), no

10.10.2011

SEDIMENTO URINARIO Antes de lo posible de enviar a laboratorio el medico deberá examinar Se estudia la presencia de Hematies Leucocitos Cilindros Cristales Bacterias Hongos Trichomonas Hematies: normalmente hasta 2 x campo La presencia de > cantidad de hematíes, alteración forma de membrana citoplasmática En Px con enfermedades glomerulares (dismorficos) En Px con infección vías urinarias (no hay alteración) Leucocitos: Normalmente 5 x campo Aumentado en enfermedades infecciosas, infección urinaria NO infecciosas: Glomerulonefritis, cálculos renales Celulas epiteliales: No normal su presencia Provienen de la descamación de las membranas glomerulares y tubular renal, se observa en glomerulopatias Cilindros: Son moldes de proteínas que se forman a nivel de los tubulos renales, estos pueden tener en su interior células como hematíes, leucocitos, sustancia hialina, tejido graso La presencia de cilindros hemáticos certifica el Dx de enfermedad glomerular y renal Los cilindros leucocitarios confirman el Dx de infección renal, como abcesos renales o de pielonefritis aguda La presencia de sustancia hialina (cilindros hialinos) no son propios de patología renal, debido a qie tb se pueden encontrar en Px durante el ejercicio físico, Px sometidos a estado de stress, fiebre, y en las deshidrataciones. Cilindros grasos, la presencia tampoco es especifico, generalmente se presentan como pequeñas formaciones grasas, en Px con SD nefrótico Cilindros epiteliales, en su interior de la mebrana proteica se encuentran células epiteliales, la presencia de esto significa patología glomerular y tubular Cilindros granulosos, pudiendo se de grano: Grueso: significa necrosis tubular Fino: no especifico, solo patología glomerular Precipitaciones o cristales


pH alcalino, precpitados de fosfato pH acido, Precipitados de oxalato de calcio, acido urico. Esto significa patologia renal Bacterias, en infecciones por microorganismos, hongos, trichomonas CUANTFICAR Uremia – Creatinina plasmática Valoracion de la velocidad de filtración glomerular, Clearence de urea, clearence de creatinina Uremia: 20 – 40mg/DL Creatinina: 0,6 – 1,3 mg/DL El clearence de urea varia de acuerdo al tipo de alimentación ↑Cuando se ingiere > cantidad de proteínas a este se conoce como AZOEMIA ↑ Urea tambien depende de la hora en que se realiza el estudio en relación a la hora con

que se toma la muestra, por lo tanto no es especifico para medir la filtración glomerular

Clearence de creatinina (depuración de creatinina) esta es especifica para la medición de la velocidad de filtración glomelular. Existen diferentes formulas, la mas empleada a nivel internacional (asociación renal internacional) es la formula en CROCKOFF, en esta se toma en cuenta edad PX Clearence (hombre)= (140 – edad) x Peso 70 x concentración Creatinina PLasmatica Clearence (mujer)= Pauta=

(140 – edad) x Peso 70 - Creatinina plasmática

x 0,85

Px 70 KG Edad 50ª Creatinina plasmática: 2mg/DL (140 – 50)x 70 = 70 – 2

6300= 45 140

Cuando el valor < 90 no hay daño renal grave Deberá hacerse prevención en Px obesos, HTA, Diabeticos > 90 es normal ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER TAC Uso de la radiografia Se usa por cortes de tejido milimétricos

04.10.2011

Benficios - No invasivo ni doloroso - Se puede obtener imagenes de tejidos oseo blando - Sencillo, se puede repetir, es menor costo que RMN - Despues de terminar examen no deja residuos de radiaciones Desventajas - Por uso de radiación se puede producir cáncer especialmente de piel - No en mujeres embarazadas; en etapa de lactancia, se debe suspender por 24 hrs, posterior al estudio - Puede producir alergias


RMN - A diferencia de TAC, no emplea radiación - El estudio se realiza por la combinacion de campos magnéticos y pulso de radiofrecuencias que emite imágenes seccionadas de las diferentes regiones del cuerpo, y son transformadas en un computador Ventajas - Resolucion de imágenes muy claras - No uso de radiacion - Se puede realizar cortes precisos y en direfentes proyecciones - No tiene efectos nocivos - Permite empleo de medios de contraste Usos SNC, se puede solicitar para estudio Dx SNC - Dx To - Dx procesos infiltrativos - En inflamaciones intracerebrales - Estudio de zona de isquemia cerebral - Estudio de medula espinal Sistema musculo esquelético - Estudio y Dx de patologías a nivel de hueso, musculos, articulaciones (ligamentos, tendones, meniscos) - Dx To, en cualquiera de estas regiones Abdomen - Dx diferencial entre cirrosis hepática, Ca de hígado - Dx patologías de lesiones esplénicas, pancreáticas, renales, suprerrenales Pelvis - En mujeres Dx diferencial entre Ca de cérvix y Ca de endometrio - En hombres con Ca prostático, permite diferenciar la invasión de células malignas a la capsula prostática o a las vesículas seminales Cardiovasculares - Permite obtener imágenes de las cavidades del corazón - Permite hacer estudios de vasos sanguíneos - Estudia malformaciones congénitas - Enfermedad aortica Mamas - Dx de Ca mamario - Mujeres embarazadas se podría determinar deformaciones congénitas o fetales Limitaciones - Costo elevado - Tiempo en el que se realiza estudio, > a 30 min (Px se mueve) CINTIGRAFIA Estudio de uso de medicina nuclear, consiste en obtención de imágenes de un órgano o tejido a través de la administración de sustancias radioactivas como I131, Tc99 Estas sustancias al ser captadas por el organismo emiten radiaciones, las que son captados por una gamma cámara y se proyectan a un pantalla


Debido a la cantidad de radiación que captan los tejidos, estos se comportan como órganos calientes cuando captan > radiación y frios cuando captan menor radiación. Usos - Para hacer estudio de tejido oseo - En Px con osteoporosis, a traves de este método se puede hacer un Dx precoz, mucho antes de que la lesión se manifieste por radiografia - En los sitios que existen mayor deterioro oseo habrá menor captación - En los lugares de osteogenesis, habrá mayor captación - También para diagnostico de ostiomelitis Cardiaco A nivel del miocardio se puede observar que las válvulas cuando están sanas captan mayor radiación, cuando existe isquemia presentan menor captación, cuando existe zona de necrosis no existe captación Pulmonar - Mediante este estudio, se puede realizar estudio de fisiología pulmonar, podemos evaluar perfusion y ventilación en un solo estudio - Indicado en Px con tromboembolismo pulmonar, cuando se observe una perfusión baja conservándose la ventilación, la probabilidad de tromboembolismo son altas, 80% - Normalmente los nódulos en los vértices son frios, en las bases los nódulos son calientes - En tromboembolismo a la inversa bases frias, vértices calientes Es el mas usado en el estudio de la glandula tiroides, GAMMAGRAFIA - Permite hacer Dx de forma, tamaño y presencia de nódulos, definir su morfología - En Px con Hipertiroidismo, la glandula es hipercaptante, Hipotiroidismo, la glandula es hipocaptante En PX con Ca de tiroides no se observa captación de radiación. Suprarrenales - Se puede determinar la hiperfunción de la glandula suprarrenal, como en Px con SD de Cushing, en el que se observara mayor captación - En Px con hipofunción, como en la enfermedad de Adisson Renal - Permite hacer estudio de fisiología renal, es decir filtración y excresion renal - Forma, tamaño - Cuando existe patología renal, la captación es menor Hepatobiliar - Se evalua la captación de radiación por hepatocito, normalmente como órgano caliente - Px con To hepático, existirá menor captación de radiación Cerebral - Se puede estudiar flujo sanguíneo cerebral - Trombosis, embolismo, To - Enfermedades psicogenicas: Alzehimer, en el que se observa hipocaptacion Ventajas - No invasivo - Se puede repetir varias veces - La cantidad de sustancia radiactiva no es toxica para el organismo - Es el único procedimiento por el cual se puede estudiar la fisiología pulmonar y renal


Desventajas - No se puede hacer Dx etiológico de la patología - No uso en Dx de mujeres embarazadas PRUEBAS TIROIDEAS - Morfologia, Gammagrafia - Fisiologia o función, diferentes hormonas TSH: VN 0,5 – 4 µU/ml <0,5 hipotiroidismo <4 insuficiencia tiroidea o falta de función T4:

total, influenciable por distintos aspectos (no sirve) Libre, concentración varia 0,8 – 1,5 nanogramos/Dl sangre Esta hormona es útil para hacer Dx de hipo e hipertiroidismo Condiciones fisiológicas ↑ en RN y niños

T3: 50 -150 nanogramos/Dl Condicion fisiológica ↓ en RN y Px algunos mayore s y embarazadas ↓Disminuidas en DM descompensada y Px con septicemia

La medición de esta hormona es útil para explicar el seguimiento por este tratamiento hormonal, tb para hacer diferencia entre hipertiroidismo emocional en Px embarazadas y hipertiroidismo por falla tiroidea TRH: estimulacion Se administra TRH sintetico en una dosis de 200 nanogramos se mide a los 30 min y a los 120 min, normalmente cuando se mide primero los 30 min la concentración no mayor a 25 nanogramo/Dl En Dx de hipertiroidismo se observara un ↑de TRH Px con hipofuncion hiposifiaria el TRH no varia EXPLORACION DE FUNCION HIPOFISIS-HIPOTALAMO-SUPRARRENAL Suprarrenal 3 partes Glomerular, Cortisol (+importante) Fascicular, Glucocorticoides, Dexametazona Reticular, Androgenos Estimulo

→

HIpofisis

→

Corticotropina ↓

ACTH ↓

Gl suprarrenal ↓

Cortisol plasmático Examen Estimulación y frenacion en ambas se mide metabolitos urinarios de cortisol plasmático 17 – corticoesteroides 11 – desoxicorticoesteroides - Hiperfuncion Gl suprarrenal

→ SD Cushing Nivel sanguíneo, ↑ cortisol plasmático y aumento de este metabolismo

- Hipofuncion

→ ↓ Cortisol ↓ Metabolitos

SD Adisson


Al haber alteración de esta glandula también habrá alteración del ritmo circadiano en la producción de colesterol ↑ 3 a 4 am (mejor hrs de estudio)

ELECTROCARDIOGRAMA V1: 4º EIC D AURICULAR V2: 4º EIC I V3: entre V2 y V4 V4: 5º EIC LMC V5: 5º EIC LAA VENTRICULAR V6: 5º EIC LAM Isquemia

↑ segmento S -T ↓ segmento S-T

Duracion onda P P-R 0,12 – 0,20 seg

(0,04 por cuadro)

Onda U solamente en hipopotasemia

08.011.2011

SINDROMES DIGESTIVOS

SINDROME ULCEROSO (Ulcera Peptica) Dolor en la región epigástrica con 1. Periodicidad irregular, desaparece en forma espontanea por algún tiempo para volver a aparecer 2. Ritmicidad, el dolor se manifiesta en determinadas horas del dia , especialmente con el vaciamiento gástrico, se alivia con la ingesta de alimentos Cuando la ulcera no es complicada , es moderada El carácter del dolor es de tipo URENTE o QUELANTE, entre otros síntomas asociados encontramos nauseas, vomitos, ↓ peso, anorexia.

Las complicaciones mas frecuentes - Hemorragias: por perforación de la ulcera, dolor desaparece y presenta hematemesis - Tambien por perforación es la irritación Quimica del peritoneo se manifiesta por signos de peritonitis, cuando se perfora la ulcera aumenta el dolor y este es lacinante. - Por penetracion es cuando entra páncreas en ulcera, desaparece síntomas del Sd ulceroso y aparece el dolor irradiado en el hipocondrio izquierdo de carácter compresivo, se irradia en forma de cinturón Dx por clínica Px presenta zona de dolor región epigástrica Ex complementarios - Endoscopia - Hemograma - Cuantificacion de grupo sanguíneo SD DE MALA ABSORCION Se define como la inadecuada absorción de alimentos, generalmente se debe a enfermedades de la mucosa intestinal, y alteración enzimáticas intestinales


SyS - Esteatorrea: son deposiciones de carácter grasoso abundantes y de color blanco amarillento - Enflaquecimiento: ↓ peso - Edema: hipoproteinuria - Estomatitis angular o queilosis: déficit rivoflavina - Signo anemia: palidez piel y mucosas, déficit absorción de hierro, ac fólico y Vit B12 - Gingivitis, epistaxis: disminución absorción Vit K - Tetania: ↓ absorción de Ca Signo de CHEVOUSTEK, se busca insuflando manguito de Pº en brazo hasta 100mmHg, se observa contractura en dedos de mano, cuando existe hipocalcemia Signo de TROUSEAU, se percute con martillo de reflejos a nivel de musculo maceterino, se observara contractura - Piel seca, descamativa, a veces pigmentación - Artritis, Osteoporosis Entre las causas mas frecuente: Intestinales: amiloidosis, existe intolerancia al gluten Enfermedades granulomatosas→ esprue tropical, linfomas intestinales Pancreaticas: Pancreatitis crónica, fibrosis quística, DM Quirurgicas:

Gastrectomias subtotales Resecciones masivas intestino delgado Fistulas gastrocolicas

Dx: Esteatorrea, Signos carenciales Examenes complementarios - Se solicitara examen para identificar presencia de grasas en heces fecales - Se puede realizar una rectoscopia o colonoscopia - Biopsia de mucosa intestinal SD DISENTERICO Se denomina asi a la presencia de diarrea con presencia de moco, sangre fresca, pujos, tenesmo, dolor abdominal de tipo colico Desde el punto de vista patológica, se debe a una inflamación de la mucosa intestinal Causas Bacterianas:

Parasitarias:

Shigella E coli Salmonella Amebiasis Gardiasis Balantidiasis

Enfermedades granulomatosas Colitis ulcerativa Enteritis regional Otras:

Irradiaciones

DD clínico: se lo realiza de acuerdo a características de las deposiciones


- Cuando la etiología es bacteriana, las deposiciones son abundantes, se acompañan de fiebres de hasta 40ºC, existe gran compromiso del estado general del Px; en el Ex rectosigmoidoscopio, se observa lesiones ulcerosas en la región intestinal muy próximas entre si. - En las parasitarias se observara lesiones de la mucosa intestinal separadas por tejido mucoso sano, deposiciones menos abundantes; pocas veces puece existir febrículas y no existe compromiso general del Px. - En enfermedades granulomatosas generalmente el cuadro clínico es de evolución crónica; en el examen rectosigmoidoscopico, se observa edema de la mucosa intestinal, hiperemia y pocas veces ulceraciones. Ex coplementarios a solicitar: - Coproparasitologico seriado - Coprocultivo - Rectosigmoidoscopia - Biopsia de mucosa intestinal SD DE RETENCION GASTRICA Se denomina a la persistencia de las sustancias alimenticias dentro del estomago, mas alla del tiempo normal. El vaciamiento gástrico dependerá del tipo de alimentos; los iquidos vacian casi en forma inmediata; los alimentos semisolidos en 2 hrs; los solidos en 4 hrs. De manera que entre las 6 y 8 hrs normalmente no existe alimento en el estomago. Causas: - Organicas:

Estenosis pilórica To a nivel del piloro To a nivel del duodeno Fibrosis pilórica x ulcera péptica Ca gástrico

- Funcionales: Motoras Neurologicas, Chagas, plexos Auerbach Meissner - Otras:

Reposo prolongado Sedentarismo

Sintomas: vomitos, generalmente abundantes, con contenido alimentario, no se observa presencia de bilis - Dolor abdominal, generalmente de tipo compresivo, intermitente cuando la etiología es una ulcera; intenso y progresivo cuando es Ca gástrico - Perdida de peso - Anorexia - Sensacion de plenitud gástrica - Saciedad precoz - Periodos intercalados de diarrea y constipación. Examen físico: se encontrara signos de - Deshidratacion - Distencion abdominal - Ondas peristálticas abdominales visibles


- ↑ de ruidos hidroaereos - Signo de BAZUQUEO GASTRICO a la percusión Dx: se realizara por los hallazgos semiológicos, la anamnesis del examen físico Examen complementario: Endoscopia Ecografia Tomografiia (NPO → nada por via oral)

Medición de sonda se realiza desde el lóbulo de la oreja hasta la nariz y hasta el xifoides . SD OBSTRUCCION INTESTINAL Total Parcial Mecanico Funcional S y S: dependerán de el nivel de la obstrucción - Cuando la obstrucción es mas alta y total el síntoma principal es el vomito que se caracteriza por tener contenido alimentario, bilioso; generalmente se presenta a los pocos minutos de la ingesta de alimentos. - Cuando la obstrucción es mas distal, los vomitos se caracterizan pr ser de color mas oscuros se denomina PORRACEOS (vino), son muy mal olientes (fecaloides), son tardíos - Dolor: tipo colico, intermitente, localizado en la región del mesogastrio e hipogastrio. - Cuando la obstrucción es total existe falta de eliminación de heces y gases Entre signos:

Deshidratacion, queilitis, signo de pliegue, piel y mucosas secas, xeroftalmia Distencion abdominal ↑ Ruidos intestinales, por encima de la obstrucción, de tono metalico, ruidos de

lucha Por debajo de la obstrucción existirá ausencia de ruidos intestinales Diarrea, por presencia de heces residuales por debajo de la obstrucción

- Cuando la obstrucción es parcial, el dolor es poco intenso, no existe antecedentes de falta de eliminación de heces y gases; Px puede presentar cuadros diarreicos Causas mas frecuentes Intestinales: Presencia de bridas y adherencias por cirugías previas - Bezoares: nódulos por pelos, uñas - Invaginacion o intusucepcion - Volvulo: torsión intestino (Px chagas) - To - Estenosis intestinal por fibras - To extra intestnales (To gigante de vísceras abdominales) - Constipacion crónica Dx se lo realiza por los antecedentes, por signos en examen físico Examen complementario Rx abdomen simple (pie y lateral)


Rx contrastada Tomografia Hemograma Pruebas de función enzimática Rectosigmoidoscopia Colonoscopia ABDOMEN AGUDO Se denomina abdomen agudo a a presencia de dolor abdominal intenso, de inico brusco, acompañado de signos de irritación peritoneal Causas: Patologias que requieren intervención quirúrgica inmediata - Perforacion ulcera péptica - Apendicitis - Obstruccion intestnal - Embarazo ectópico roto - Hernia peritoneo por ruptura visceral - Torsion de viscera - Peritonitis Patologias que no requieren intervención quirúrgica inmediata - Pancreatitis aguda - Pancreatitis crónica - Diverticulitis - Salpinguitis - Ooforitis - Linfadenitis Patologias que simulan abdomen agudo - Embolia pulmonar - Neumonias - Infarto miocardio - Mediastinitis - Intoxicaciones farmacológicas Examen físico: dolor es el principal - Deshidratacion - Inversion movilidad respiratoria - Rigedez abdominal (abdomen en tabla) - Ausencia de peristaltismo intestinal Ex complemetnario Lab, Hemograma Pruebas de función pancreática Rx abdomen Rx torax (en decúbito dorsal) Ecografias Tomografia SD INSUFICIENCIA HEPATICA SyS - Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas, >2mg/Dl

14.11.2011


SNC: alteraciones neurológicas, neuropatía portal Encefalopatia portal, caracterizado por alteración de la personalidad, Px irritables, conductas infantiles, cambios en carácter y humor, alteración en la conciencia, que puede llevar hasta estado de coma (tiene aliento cadaver fresco disecado, o raton muerto) - Ascitis: especialmente Px con cirrosis hepática - ↓ Peso - Ausencia tejido adiposo - Astenia - Adinamia - Observacion hemorragias en encías - Gingivitis - Equimosis, hormonas, por alteración factor de coagulación II, V, VII, V II, VIII, X - Alteracion endocrinológicas, especialmente en la captación y distribución de hormona T4, debido a que esta no se une a proteína para ser degradada en T3 y ser transportada - Otras: SD Cushing - Alteraciones circulatorias: especialmente Px con hipertensión portal, en la que encontraremos Circulación colateral Observaremos telangectasias Petequias Purpuras Px con insuficiencia hepática actual: necrosis masiva del hígado, en la necrosis fulminante, son bastante severos y su pronostico es reservado. Causas - Hepatitis aguda - Hepatitis crónica - Hepatitis fulminante - Hepatitis post alcohólica - Cirrosis hepática Causas farmacológicas: uso de halotano Otras: insuficiencia cardiaca derecha, ICC Pruebas enzimáticas, como valoración de transaminasas de bilirrubina Examen de gabinete: Ecografia, tomografía SINDROMES CARDIOCIRCULATORIOS

SD ANGINOSO Se presenta en Px generalmente del sexo masculino, en una edad intermedia de 40 – 45 años, generalmente se presenta por un espasmo de la arteria coronaria Dolor precordial: Carácter de tipo compresivo Duracion corta Intensidad moderada Generalmente se presenta posterior al esfuerzo físico Irradiacion Tipica: Hacia hombro, cuello y brazo izquierdos


Atipica: Hacia mandibula, conducto auditivo y hacia manos Dx: generalmente se lo hace por la semiología y tiene mucha importancia la anamnesis Examen físico Durante la etapa de crisis se podrá observar en el Px palidez, sudoración fría, existirá hipotensión arterial, ECG alterado en el segmento S-T y depresión onda T Se deberá hacer Dx diferencial con infarto de miocardio, cuya manifestación critica también será el dolor en la región precordial precordial izquierda, de carácter compresivo, duración mas larga, mayor intensidad - Se presenta en estado de reposo, no relación esfuerzo físico - Irradiación es la misma - Observamos ECG depresión S-T y onda T Factores predisponentes: Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alivian fármacos: Nitroglicerina, Alcohol. SD INSUFICIENCIA CARDIACA Alteracion o disfunción del corazón en su capacidad de bomba Existen diferentes causas: Valvulopatias (estenosis) Miocardiopatias Enfermedad coronaria SyS Dependeran de si la insuficiencia es del ventrículo izquierdo o derecho y si es de ambos (congestion) El síntoma principal de la insuficiencia cardiaca izquierda es la DISNEA, algunas veces esta se presenta al inicio, u ortopnea o disnea paroxística nocturna. Signos - Piel palida, sudorosa - Taquicardia - Taquipnea - Pulso arterial será alternante - Se palpara el choque de punta en el 5º espacio mas hacia la izquierda - Ritmo de galope Signos de derrame pleural, entre estos estarán los estertores húmedos crepitantes, roncus S Y S DE INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA Sintomas: Fatiga Decaimiento Sensacion de pesadez en el hipocondrio derecho debido a la hepatomegalia Signos:

Piel fría sudorosa Cianosis Ingurgitación yugular


Reflujo hepatoyugular A la auscultación el 2º ruido en su componente componente pulmonar aumentado de intensidad Signos de derrame pleural Disnea Estertores finos aislados En casos graves se puede presentar ascitis S y S INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Se observan S y S de ambas patologías Disnea Ingurgitacion yugular, etc. Existen diferentes grados de insuficiencia cardiaca Grado I: no existen síntomas ni signos, cuando el Px realiza actividades habituales Grado II: aquel que se presenta en los grandes esfuerzos físicos Grado III: limitación moderado en la actividad física debido a la insuficiencia cardiaca Grado IV: S y S presentes en reposo Examenes complementarios Ecocardiograma Electrocardiograma Ecografia SD TAPONAMIENTO CARDIACO Obstruccion del flujo sanguíneo hacia el corazón debido a la presencia de liquido anormal en el espacio pericárdico Las manifestaciones clínicas: S y S de IC aguda, Px presenta palidez, sudoración fría, angustia, disnea ortopnea, cianosis, hepatomegalia, pulso paradójico signo de roca pericárdica. Causas: Hemopericardio por traumatismo toraxicos, Px posquirúrgicos de Corazon Pericarditis exudativa TBC Cardiopatias idiopáticos Examen complementarios Rx torax: ↑ silueta cardiaca Fluoroscopia: ↑ o ↓ de latidos en borde cardiaco

ECG: depresión segmento S-T y onda P Ecocardiograma

SCHOCK Inadecuada perfusión de los tejidos, u oxigenación tisular Hipovolemico: Cuando Px pierde 10% vol sanguíneo total no existe sintomatología, excepto una leve taquicardia Cuando la perdida va de 20 – 25% Px presenta hipotensión ortostatica 40% perdida del volumen total sanguíneo, las manifestaciones semiológicas son oliguria,


signos de deshidratación, piel fría, colapso vasculares, hipotensión acentuada, alteración de conciencia y muerte Cardiogenico: depresión de función cardiaca, cuya causa puede ser miocárdicas (IM, IA, EA) arritmias, fibrilación, taponamiento cardiaco Manifestaciones clínicas: Signos de hipertensión venosa, reflujo hepatoyugular, poliurea por ↓ del asto cardiaco que ↓ perfusión renal

Alteracion simpáticas: taquipnea, sudoración, piel fría Vasogenico: existe vasodilatación periférica, con un gasto cardiaco normal La manifestaciones clínicas se caracterizan por hipotencion arterial, piel sudorosa fría, arritmia, taquicardia, sensación de angustia o inquietud Anafilactico: Reaccion de antígeno-anticuerpos en presencia de alérgeno Las manifestaciones clínicas: Hipotension arterial Palidez piel y mucosa Edema de glotis Signo de insuficiencia respiratoria Conducta adecuada: Adrenalina (↑ FC, ↑PA) VIA SUBCUTANEA Efecto secundario→fibrilacion auricular→fibrilacion ventricular VI, 1ml x 5ml agua destilada, de a 1 ml HIDROCORTIZONA Corticoides: edema de glotis Tiempo de acción: corto, intermedio, rápido. Efecto inmediato intermedio prolongado HIDROCORTIZONA 500mg máximo 1,5gr EV 100mg tº acción 5 – 10 min DEXAMETAZONA : tº acción mas largo IM Antihistaminicos Septico: - Se presenta debido a la presencia de sustancias toxicas, las manifestaciones clínicas se caracterizan principalmente por hipertermia posteriormente hipotermia Examen físico: ictericia Signos de insuficiecnia respiratoria, taquicardia y taquipnea, coma y muerte 15.11.2011 SINDROMES RESPIRATORIOS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Dificultad en la perfusión tisular debido a que el pulmón es incapaz de mantener la PO2 arterial Presion normal de O2 > 60mmHg CO2 < 50mmHg Mecanismos - Hipoventilacion alveolar: ↓ vol por ↑ en PCO2


- Corto circuito: entre vol de O2 y PO2 al no llegar adecuadamente el pulmón por bloqueo en alveolo-capilar - Alteracion en la distribución: por ruptura del equilibrio entre aporte de O2 y la sangre, la misma transporta inadecuada por lesión capilar en tejido - Alteracion difusión de O2 y CO2: reemplazo de O2 por sustancias toxicas como intoxicación por CO2 que se fija a la hemoglobina desplazando al O2 Tipos de insuficiencia respiratoria - Hipercapnea con pulmones sanos: falla en su capacidad de bomba respiratoria (hipoxemia y ↑ CO2), en Px con hiperventilacion - Hipercapnea con pulmones enfermos: en bronquitis pulmonar crónica, bronquiectasias, TBC. Se manifiesta por S y S de hipoxemia que predominan a signos de hipercapnea - Hipoxemia: en edema pulmonar, ICC, neumonías, shock, sepsis, aumenta requerimiento de O2 tisular Tipos de IR por su evolución Aguda: Inicio brusco, M.clinicas: disnea, cianosis, piel fría, palida, cornaje, tiraje, en obstrucción de vías, hipertrofia de amígdalas palatinas Cronica: semanas o meses, Signos: cianosis, disnea progresiva, ↓ elasticidad y expansibilidad, enflaquecimiento y sus

síntomas de acuerdo a la patología

S y S de IR Hipercapnea: Alteracion conducta, irritabilidad, inquietud, coordinación motora ↓, HTA, taquicardia Hipoxemia: Somnolencia, estupor, cianosis, disnea, HTA que se traduce en renal, ↑ HT y dando

síntomas de insuficiencia renal, Edema papilar. Examenes complementarios Gasometria Rx torax Tomografia Cintigrama

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Complicacion de flebotrombosis S y S: disnea, tos, taquicardia, taquipnea, cianosis, depende de falta de O2 y sobrecarga del corazón Ex complementarios Rx torax Tomografia Cintigrafia ECG Gasometria Hemograma Liquidos y electrolitos


SINDROMES NEFROLOGICOS

SD NEFRITICO Agudo: incapacidad en filtración glomerular adecuada debido a inflamación tubular y glomerular S y S: hematuria, por destrucción de eritrocitos en tubulos proximales color oscuro como coca cola, indolora, sin coagulos y en orina cilindros hemáticos debido a que presenta eritrocitos encapsulados por proteínas Edema palpebral bilateral que luego se generaliza por retencion de Na y pocas veces por hipoproteinemia HTA severa: por bloqueo factor R-A y retension de Na Causas: Enfermedades glomerulares: glomerulonefritis postestreptococica Glomerulonefritis membranoproliferativa Septisemias Mononucleosis infecciosa Vasculitis Lupus eritematoso Efecto farmacológico SD NEFROTICO: dificultad en función glomerular que se manifiesta por edema Edema por: Hipoproteinemia por proteinuria Lipiduria, eliminación tejido graso por orina Hiperlipidemia Oliguria Causas: Enfermedades glomerulares: glomerulonefritis membranoproliferatvas Infecciones glomerulares Penicilaminas Sales de oro Linfomas E. sistemicas→ LES, DMII, pre eclamsia, eclamsia

INSUFICIENCIA RENAL: incapacidad del riñon de mantener homeostasis Causa IR aguda Prerrenal: hipovolemia por las dietas para bajar de peso por perdida de H2O Renales: Glomerulopatias agudas o crónicas Postrenales: obstrucciones ureterales por cálculos, To o vesical por mismas causas. S y S en IR aguda y crónica Digestivas: Nauseas, vomitos, anorexia, ulceraciones en labios por amoniaco, estomatitis, halito a amoniaco M. cutáneas: Palidez, hiperpigmentacion piel, equimosis Cardiovascular: HTA severa, Signo de pericarditis, S y S de taponamiento cardiaco Hematologicas: Anemia. Por destrucción de eritrocitos Urinarias: Anuria, oliguria, disuria


EXAMEN: hematuria, proteinuria, lipiduria, cilindros hemáticos. Orina , leucocitarios Oculares: conjuntivas congestivas por depósitos de sales de calcio Oseas: alteración en materias Ca y fosforo como osteoporosis, Respiracion de Kussmaul (respiración suspirosa) Rx torax pulmón urémico (opacidad en forma de alas de mariposas) Alteraciones endocrinológicas: alteraciones en metabolismo de carbohidratos y glucosa semejante a la de Px diabéticos, Disminucion de la libido, impotencia sexual varon o infertilidad Laboratorio:

↓ clearence de creatinina, ↑ proteína plasmática ↑↓ ionograma (cuantifiacacion de NA, Ca, P, glucosa) ↑ T4

SINDROMES NEUROLOGICOS SENSITIVOS: Sensibiidad superficial como profunda dependiendo del tipo de lesion

SD SENSITIVO PERIFERICO (o POLINEURITICO) Alteracion en la sensibilidad superficial en la región distal del cuerpo, como se observa en Px con alteración metabolica como DM La sensibilidad alterada se manifiesta por parestesias o anestesias, dependiendo de la severidad del daño SD SENSITIVO PLEXOS: Se encuentra comprometido uno de los diferentes plexos (braqual, cervical, crural, etc) Las manifestaciones semiológicas dependerán del plexo comprometido parestesias o paralisis SD RADICULAR Alteracion en dermatomas radiculares Sintoatologia dependerá de la raíz comprometida SD SENSITIVO MEDULAR Por traumatismo o To - CORONAL POSTERIOR: comprometida la sensibilidad profunda o propieceptiva, como la vibratoria en el mismo lado de la lesión, a veces se compromete la sensibilidad superficial en el lado opuesto de la lesión (por el entrecruzamiento de las fibras) Se acompaña también en la alteración de reflejos profundos , ↓ reflexogena

- SD ANTEROLATERAL: se compromete sensibilidad superficial principalmente sensibilidad térmica y dolorosa, persistiendo la sensibilidad táctil - SD SIRINGOMIELICO: compromete la sensibilidad superficial especialmente la táctil, a veces dolorosa, casi nunca la térmica - SD TALAMICO: debido al compromiso del talamo se altera la sensibilidad superficial en el lado contralateral a la lesión - SD PARIETAL: compromete sensibilidad superficial y profunda SINDROMES MOTORES


SD PIRAMIDAL Lesion 1º neurona motora - Por lesión de la via piramidal, se caracteriza por paresias, paralisis; dependiendo del nivel del compromiso; esta se caracteriza por hemiplejias, paraplejias, monoplejias. - Hiperreflexia profunda, existirá abolición de los reflejos superficiales, especialmente del cutáneo abdominal y del cremasteriano en los varones - Alteracion en el trofismo, como hipertrofias musculares - Alteraciones en el tono, hipertonía muscular - Se encontrara SIGNO DE BABINSKY positivo asi como de sus sucedáneos - Existira otro tipo de movimientos involuntarios como los movimientos sincineticos

Lesion 2º neurona motora - Las manifestaciones clínicas también serán de parestesias, otras veces paralisi s - Hiporreflexia profunda - Ausencia reflejos superficiales - Hipotonía muscular - Hipotrofia muscular Entre otros signos se presentan las FASCICULACIONES MIXTO SD MUSCULAR. Se caracteriza por gran debilidad muscular o agotamiento muscular acompañado de hipotonía e hipotrofia muscular SD MIASTENIA GRAVIS: es de tipo inmunológico, compromete ambas extremidades inferiores; se caracteriza por gran debilidad muscular, el Px no puede permanecer en posición de pie debido a la fatiga muscular y a la hipotonía. SD EXTRAPIRAMIDAL Lesion de los nucleos cerebrales, entre estos tenemos:

PARKINSON, se caracteriza por contractura muscular especialmente a nivel de extremidades - Se acompaña de rigidez muscular, por lo que es signo de RUEDA DENTADA es (+) - Debido a la inestabilidad de la marcha y a la amplia base de sustentación en posición de pie, se denomina AKATICIA - Existira aquinesia, que es la lentitud de los movimeintos - Algunas veces se observara sialorrea - Observaremos temblor de reposo - Cuadros depresivos, también degeneración cerebral, puede entrar en demencia COREA: 3 tipos AR →

SIDEHAM HUNTINGTON

Se caracteriza por un movimiento involuntario de las extremidades en su región distal, es un movimiento fino repetitivo SD CEREBELOSO: PALIO, NEO, TALIO, → cerebelo

- Manifestaciones clínicas, se caracteriza por ataxia (marcha inestable, de e brio) - Temblor de acción - Hipotrofia muscular - Reflejos osteotendinosos son pendulares - Disartria (dificultad articular palabras)

Dificultad por lesión del VIII par desequilibrio hacia lado de la lesión.. SD MENINGEO - Se debe a una inflamación de las meninges

CUADERNO SEMIOLOGIA

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