Cuaderno Semiologia 1_ Rote

Dr. Jorge Zelada 22/Febrero/2012

SEMIOLOGÍA SEMIOLOG ÍA I

SEMIOLOGÍA La semiología es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades, pretende poner en contacto al estudiante con el paciente de forma que de aquí en adelante, el instrumento de estudio será un ser humano (sano y/o enfermo), en quién buscaremos los signos y síntomas. Y cuyo objeto de estudio es el humano.

1. INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA La semiología trata a la persona p ersona supuestamente sana. Es una herramienta para poder enfrentar en el futuro la asistencia al hombre enfermo. Enseñará al estudiante a identificar los signos de normalidad en la exploración física general, regional y por  aparatos o sistemas. Objetivo general. Interpretar e internalizar los conceptos de semiología en el enfoque bio-psico-social del enfermo y su ambiente a partir de la elaboración precisa y adecuada de la historia clínica. Objetivos educativos. Pretende recuperar los valores. Están encaminados a conformar aspectos más trascendentales de la personalidad de los educandos tales como sentimientos, valores, convicciones. Respeto, solidaridad, ética, igualdad, equidad, para entablar buenas relaciones médico-paciente, que permitan desarrollar acciones confiables. Objetivos instructivos. Están vinculados con el dominio, por parte de los estudiantes, del contenido de una asignatura. Elaborar adecuadamente la historia clínica. Obtener e interpretar síntomas. Identificar e interpretar signos. Plantear hipótesis diagnóstica. Objetivos específicos. Capacitar al estudiante para la elaboración de la historia clínica. Capacitar al estudiante para analizar l os signos y síntomas. Conocer la fisiopatología de los l os signos y síntomas. Desarrollar habilidades psicomotoras a través de las maniobras semiológicas.  Aplicar el método científico y elaborar adecuadamente la hipótesis diagnóstica. Con esta asignatura los estudiantes serán capaces de: Establecer una comunicación médica individual adecuada con los sujetos supuestamente sanos, además de realizar  adecuadamente la exploración física, general, regional y p or aparatos o sistemas en el adulto adul to normal. Registrar adecuadamente los datos del examen físico, general, regional y por aparatos o sistemas, sin signos físicos de enfermedad biológica. Semiología proviene del griego “semeion” que es un vocablo utilizado para designar un signo. Al interpretarse se le denominaba como “semeiotikos”. Los griegos se referían a estos signos que pertenecían a la naturaleza, al tiempo, huellas de animales, etc. En relación a una función de naturaleza religiosa. El análisis partía de esta visión. Más tarde se incorpora a la ciencia médica para diagnosticar enfermedades. Las señales o signos de los cuerpos eran utilizadas para un diagnóstico médico. El intérprete o “semeiotikos” designaba a

todo aquel que pudiese descifrar las causas a partir de deducciones o interpretaciones específicas o generales.  A Platón y a Aristóteles se les puede considerar como precursores de la semiología. Aristóteles (348-322 a.C.) introduce en la Poética estudios sobre lo sustantivo. Platón (428-348 a. C.) en el Crátilo hace referencias y reflexiona sobre el lenguaje. En conclusión decimos que semiología es la ciencia que estudia los signos, síntomas y sus interpretaciones. Como disciplina se encarga de analizar los signos y sus unidades de interpretación. Esto se refiere a las unidades o sistemas que los componen. Estos estudios se utilizan como fenómeno moderno para el análisis de la composición y tendencias sociales, artísticas y lingüísticas. La semiología se divide en la interpretación mediante la Semiotecnia y la propedéutica a). SEMIOTECNIA: Nos enseña a obtener signos y síntomas; los síntomas se obtienen a través de la anamnesis que son preguntas hechas al paciente (interrogatorio) como por ejemplo cuando tienes un dolor de cabeza, entonces se trata de cefalea, otro ejemplo serían los mareos. Los signos se obtienen a través de técnicas manuales como ser el examen físico como las maniobras, como la inspección, palpación y de la percusión. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 1

b). PROPEDÉUTICA: O también llamada Clínica Propedéutica nos enseña a interpretar los signos y síntomas obtenidas por las técnicas semiológicas de forma que podamos poner en práctica la semiología aplicada, lo que facilitaría un planteamiento diagnostico; es así que tenemos como por ejemplo un paciente que dice tener nauseas, debemos saber primero el concepto de nauseas (sensación desagradable de desazón) y las posibles causas que nos lleva a ese síntoma, para eso debemos interpretar bien a cada signo y a cada síntoma. 2. SÍNTOMAS Manifestación subjetiva (no demostrable) que es difícil observar y de sensación generalmente desagradable de un cuadro clínico; por lo tanto es imperceptible a los 5 sentidos.  Algunos ejemplos de síntomas son: Náuseas, tos, disnea, prurito, parestesias, calambres, hipo, vómitos, diarrea, ardor, dolor, regurgitación, mericismo, rumiación, regüeldo y otros. Algunas veces los síntomas se pueden volver en signos como por ejemplo la cefalea, nauseas, tos, disnea, hipo, vómito, diarrea, ardor, etc. En este caso como en el ejemplo de las náuseas, es síntoma solo cuando el paciente le dice al médico tener ese síntoma, pero se vuelve en signo cuando empieza a demostrar el paciente ganas de querer vomitar, o en el caso de la tos cuando el paciente en la consulta dice tenerlo (en este caso es un síntoma) pero al empezar a demostrarlo en el proceso del interrogatorio con las expectoraciones, entonces se convierte en signo y dependiendo de la forma de toser de la persona podemos dar un diagnostico o por l o menos llegar al mismo. 3. SIGNOS. Manifestación objetiva (puede verse, sentirse, tocarse, olerse y que es perceptible con los sentidos) como por  ejemplo si ingresa un paciente con los ojos rojos, entonces deducimos que tiene una hemorragia conjuntival también tenemos otros signos como la hiperemia, tumor, ulcera, cicatrices, maculas, pústulas, polinosis, criptoftalmia, nódulos, vergetures, nevos, palidez, rubicundez, cianosis, Ictericia y otros. 4. ENFERMEDAD. Conjunto de signos y síntomas de presentación y evolución más o menos simultaneas que tiene un origen conocido o identificado. Unos ejemplos de enfermedad son: La salmonelosis, leishmaniosis, neumonías, colecistitis, hepatitis A, B, C, meningitis y otros 5. SÍNDROME. Conjunto de signos y síntomas con origen desconocido o no identificado; tenemos como por ejemplo al síndrome febril, ictérico, síndrome de insuficiencia respiratoria, síndrome de insuficiencia cardiaca, síndrome ulceroso, y otros. La característica de un síndrome es que una persona puede tener varias causas para generar el síndrome como por  ejemplo una persona con síndrome ictérico puede deberse a distintas causas como por ejemplo: Hepatitis viral, hepatitis tóxica, hepatitis medicamentosa, cirrosis de Laenec, cirrosis biliar primaria, hepatopatía alcohólica, coledocolitiasis, tumor  pancreático, enfermedad de Gaucher, hemocromatosis o cáncer de hígado. Dra. Salamanca 7/Marzo/2012

SEMIOLOGÍA I

HISTORIAL CLÍNICO

Es el documento en el que recopilamos algunos datos relacionados con el estado de salud por el cual esta acudiendo la persona a consultar, ya sean los datos relacionados con una determinada enfermedad. Se obtienen a través de la anamnesis, del examen clínico, exámenes complementarios para que podamos realizar  todas las terapias que necesite el paciente y de esta manera poder colaborar al paciente. Tiene que ser ordenada, actualizada, clara, recuperable, tiene que tener datos fidedignos. Se hace de forma continua durante toda la internación del paciente, si es una consulta, la historia es más resumida pero a medida que el paciente acude a sus visitas se pueden agregar otros síntomas que el paciente refiere. Las funciones están relacionadas con la parte asistencial, se realiza para poder colaborar a la persona en su tratamiento, nos sirve como una investigación clínica epidemiológica porque se puede investigar los diferentes tipos de enfermedades. Hay que diferenciarla del expediente clínico, ya que este es toda la documentación de las características del manejo del paciente hospitalario y también en la consulta externa, la historia clínica está incluida en el expediente clínico. El expediente clínico hospitalario consta de varios documentos:  Hoja térmica, donde se registran los signos vitales.  Historia clínica, donde se hace la anamnesis.  Examen físico.  Hoja de evoluciones diarias.  Hoja de tratamiento.  Hoja de exámenes complementarios, que se piden. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 2

b). PROPEDÉUTICA: O también llamada Clínica Propedéutica nos enseña a interpretar los signos y síntomas obtenidas por las técnicas semiológicas de forma que podamos poner en práctica la semiología aplicada, lo que facilitaría un planteamiento diagnostico; es así que tenemos como por ejemplo un paciente que dice tener nauseas, debemos saber primero el concepto de nauseas (sensación desagradable de desazón) y las posibles causas que nos lleva a ese síntoma, para eso debemos interpretar bien a cada signo y a cada síntoma. 2. SÍNTOMAS Manifestación subjetiva (no demostrable) que es difícil observar y de sensación generalmente desagradable de un cuadro clínico; por lo tanto es imperceptible a los 5 sentidos.  Algunos ejemplos de síntomas son: Náuseas, tos, disnea, prurito, parestesias, calambres, hipo, vómitos, diarrea, ardor, dolor, regurgitación, mericismo, rumiación, regüeldo y otros. Algunas veces los síntomas se pueden volver en signos como por ejemplo la cefalea, nauseas, tos, disnea, hipo, vómito, diarrea, ardor, etc. En este caso como en el ejemplo de las náuseas, es síntoma solo cuando el paciente le dice al médico tener ese síntoma, pero se vuelve en signo cuando empieza a demostrar el paciente ganas de querer vomitar, o en el caso de la tos cuando el paciente en la consulta dice tenerlo (en este caso es un síntoma) pero al empezar a demostrarlo en el proceso del interrogatorio con las expectoraciones, entonces se convierte en signo y dependiendo de la forma de toser de la persona podemos dar un diagnostico o por l o menos llegar al mismo. 3. SIGNOS. Manifestación objetiva (puede verse, sentirse, tocarse, olerse y que es perceptible con los sentidos) como por  ejemplo si ingresa un paciente con los ojos rojos, entonces deducimos que tiene una hemorragia conjuntival también tenemos otros signos como la hiperemia, tumor, ulcera, cicatrices, maculas, pústulas, polinosis, criptoftalmia, nódulos, vergetures, nevos, palidez, rubicundez, cianosis, Ictericia y otros. 4. ENFERMEDAD. Conjunto de signos y síntomas de presentación y evolución más o menos simultaneas que tiene un origen conocido o identificado. Unos ejemplos de enfermedad son: La salmonelosis, leishmaniosis, neumonías, colecistitis, hepatitis A, B, C, meningitis y otros 5. SÍNDROME. Conjunto de signos y síntomas con origen desconocido o no identificado; tenemos como por ejemplo al síndrome febril, ictérico, síndrome de insuficiencia respiratoria, síndrome de insuficiencia cardiaca, síndrome ulceroso, y otros. La característica de un síndrome es que una persona puede tener varias causas para generar el síndrome como por  ejemplo una persona con síndrome ictérico puede deberse a distintas causas como por ejemplo: Hepatitis viral, hepatitis tóxica, hepatitis medicamentosa, cirrosis de Laenec, cirrosis biliar primaria, hepatopatía alcohólica, coledocolitiasis, tumor  pancreático, enfermedad de Gaucher, hemocromatosis o cáncer de hígado. Dra. Salamanca 7/Marzo/2012

SEMIOLOGÍA I

HISTORIAL CLÍNICO

Es el documento en el que recopilamos algunos datos relacionados con el estado de salud por el cual esta acudiendo la persona a consultar, ya sean los datos relacionados con una determinada enfermedad. Se obtienen a través de la anamnesis, del examen clínico, exámenes complementarios para que podamos realizar  todas las terapias que necesite el paciente y de esta manera poder colaborar al paciente. Tiene que ser ordenada, actualizada, clara, recuperable, tiene que tener datos fidedignos. Se hace de forma continua durante toda la internación del paciente, si es una consulta, la historia es más resumida pero a medida que el paciente acude a sus visitas se pueden agregar otros síntomas que el paciente refiere. Las funciones están relacionadas con la parte asistencial, se realiza para poder colaborar a la persona en su tratamiento, nos sirve como una investigación clínica epidemiológica porque se puede investigar los diferentes tipos de enfermedades. Hay que diferenciarla del expediente clínico, ya que este es toda la documentación de las características del manejo del paciente hospitalario y también en la consulta externa, la historia clínica está incluida en el expediente clínico. El expediente clínico hospitalario consta de varios documentos:  Hoja térmica, donde se registran los signos vitales.  Historia clínica, donde se hace la anamnesis.  Examen físico.  Hoja de evoluciones diarias.  Hoja de tratamiento.  Hoja de exámenes complementarios, que se piden. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 2

Registros de evolución de enfermería. Hoja de intervención quirúrgica.  Hoja de anestesia.  

TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS. Existen diferentes tipos de historia clínica que se pueden realizar por el método de registro en fichas manuscritas o en programas de computación. Es aconsejable hacer las fichas manuscritas, con letra legible. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA  Anamnesis  Anamnesis Examen clínico Diagnostico Tratamiento 1. ANAMNESIS Es la interrelación médico-paciente que vamos a realizar en el momento que estemos en contacto con nuestro paciente, en la que podemos determinar a través del interrogatorio algunos síntomas que nos orienten o rienten a una patología.  A través de la anamnesis tenemos que realizar un contacto de calidez y calidad con el paciente si no hay esta relación no vamos a poder de terminar las características de la anamnesis. El interrogatorio y el examen físico son los pilares fundamentales, para poder hacer el diagnostico y de esta manera dar el tratamiento adecuado. Es una investigación en la cual se identifican los datos de forma ordenada, para poder realizar la anamnesis y poder  tener una buena relación médico-paciente se tienen que cumplir algunos requisitos: Respeto al paciente, ambiente adecuado y respeto del paciente al médico. Clasificación: Fundamentalmente hablamos de la anamnesis reciente y remota. Estructura: Está en relación con la anamnesis próxima y remota: Filiación Motivo de consulta Historia de la enfermedad actual.  Antecedentes  Antecedentes personales patológicos  Antecedentes  Antecedentes personales no patológicos patológicos  Antecedentes  Antecedentes gineco- obstétricos obstétricos  Antecedentes  Antecedentes familiares familiares  Antecedentes  Antecedentes perinatales  Anamnesis  Anamnesis por sistemas a. FILIACIÓN O DATOS DE INFORMACIÓN. Es la identificación de nuestro paciente. Es importante identificar el nombre completo del paciente, saber con quién acude, si es su familia o terceras personas, edad, sexo, estado civil, ocupación, dirección, si la persona está internada se debe poner el número de cama, fecha de internación, la fecha de historia hi storia clínica, fuente de información. Se registra si la persona es fidedigna. Ejemplos: Edad: Debemos conseguir la edad real. Es importante por la existencia de patologías persistentes en diferentes edades: Cardiopatías congénitas presentes en niños. Hipertensión en adultos. Sexo: Es importante por la persistencia de enfermedades que dependen del género. Lupus eritematoso en la mujer. Gota en el hombre. b. MOTIVO DE LA CONSULTA. Es una breve descripción de los síntomas que el paciente refiere, por los cuales acude a la consulta. Los síntomas se identifican de manera vertical con terminología semiotecnia y en casos excepcionales se pone el término que el paciente refiere, por ejemplo cuando no sabemos traducir lo que el paciente nos indica.  Algunos entrevistadores incluyen en este ítem la duración del problema. problema. Se lo pone en columna de acuerdo a la importancia. Las preguntas que se pueden hacer son: ¿Qué lo trae por aquí? ¿Presenta dolor de cabeza? ¿Desde cuándo? c. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 3

Es la relación de la identificación de los síntomas, en la cual hacemos una redacción relacionando: el inicio, la evolución y el estado actual determinando las características de la enfermedad. Tiene que tener un orden cronológico: Inicio Evolución Estado actual Hay que anotar los datos negativos, que contribuyen a hacer una diferenciación de diagnostico. Ejemplo: Hay dolor abdominal pero no se acompaña de vómitos, diarrea, ni cólicos. “Podemos identificar los factores que van a predisponer los síntomas a través de la calidad, irradiación, temporalidad, inicio del síntoma, localización del síntoma, la duración, características del síntoma, síntomas relacionados, factores que alivian el síntoma.” d. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Se ven datos desde que el paciente nació, hasta que va a la consulta. Se ven antecedentes de enfermedades de su niñez, antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, alergias, vacunas que ha recibido. e. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. Vamos a indagar sobre todos los antecedentes desde el día en el paciente nació. Ejemplo: ¿Dónde nació?, ¿Dónde vive actualmente?, ¿Tiene agua potable?, si fuma, si bebe, se consume alguna otra sustancia. f. ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS. Esto en mujeres, se pregunta cuándo fue la fecha de la última menstruación (FUM), la fecha del último parto (FUP), el número de embarazos, el número de partos, número de abortos, inicio de la vida sexual. g. ANTECEDENTES FAMILIARES. Se identifican las patologías familiares. h. ANTECEDENTES PERINATALES. Se pregunta cuál fue el producto del número de embarazos, los meses de gestación. i. ANAMNESIS POR SISTEMAS. No es el examen físico, es la anamnesis dirigida hacia un sistema, que nos orientan a una determinada a enfermedad. Ejemplo: Aparato locomotor, cabeza, uñas, aparato endocrino.

Dr. Luna 12/Marzo/2012

SEMIOLOGÍA I

BARRERAS Y RECURSOS EN LA COMUNICACIÓN CLÍNICA “El instrumento más importante de la med ici na es la Silla”  Gregorio Marañón

Porque desde el momento que ingresa el paciente al consultorio, a través de este instrumento vamos a poder dialogar con el paciente o entablar una relación muy íntima con el paciente, a esto se le denomina empatía. “El paciente es una persona, no un pro blema médico a resolver”  Fundamental Skill of Medical Practice

PRÁCTICA MÉDICA. Se basa en tres pilares: 1. Comunicación: Esta va a ser de tres tipos:  Verbal: Cuando se entabla la comunicación directamente con el paciente.  No verbal o corporativa: Mediante los gestos que nosotros realicemos o que el paciente realice, podemos comunicarnos o entendernos.  Escrito: Guarda una gran importancia. Por ejemplo: Al momento de escribir la receta para el paciente tenemos que escribir de manera legible y las indicaciones deben ser bien entendibles. 2. Disponibilidad: Brindarle al paciente la disponibilidad de tiempo. 3. Calidad y experiencia: Se refiere a tener un trato adecuado con el paciente. ENTREVISTA MÉDICA. La entrevista médica es importante para:  Poder entender los problemas del paciente.  Escuchar activamente y no ser pasivos. No quedarnos en el consultorio esperando que el paciente hable y hable sin nosotros compartir.  Interpretar lo que nos quiere decir el paciente.  No debe centrase solo en los síntomas, sino en la persona. Es importante que en la entrevista médica se:  Brinde calidez (tenga buen humor). REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 4

Descubra las razones de la visita. Examine al paciente.  Discuta sus hallazgos.  Establezca un plan de tratamiento.  Deje establecido un canal de comunicación. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. La relación médico-paciente como todo acto médico tiene una finalidad terapéutica.  Aunque en ella podamos distinguir  momentos cognoscitivos (diagnósticos) y momentos operativos (terapéuticos). EMPATÍA. Es una destreza básica de la comunicación interpersonal, ella permite un entendimiento entre dos personas, en consecuencia, la empatía es fundamental para comprender en profundidad el mensaje del otro y así establecer un diálo go. En otras palabras, “Es colocarse en la situación del paciente”  

EVIDENCIAS DE LA UTILIDAD DE LA COMUNICACIÓN.  Preguntar es una de las mejores maneras de saber.  60 – 80 % de los diagnósticos se establecen con el interrogatorio.  Mejora la comprensión del síntoma (padecimiento y significado).  Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. BARRERAS. Estas pueden ser:  Culturales: Saber interpretar lo que dice el paciente.  Educativas: Utilizar una terminología normal que el paciente pueda entender, sin tratar al paciente como un infra dotado.  Interrupciones: Interrumpir al paciente durante la entrevista médica.  Sistema de salud: También es una barrera debido a que el tiempo de la consulta cada vez es más corto y a nadie parece importarle. HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica es un documento médico legal, científico, administrativo y confidencial; el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. Es un relato escrito que incluye todos datos pasados y presentes del paciente. LEY 3131: Le del e ercicio rofesional médico es un decreto su remo 28562 TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA. 1. EMERGENCIA: Se omiten muchos pasos de la historia clínica normal. 2. CONSULTORIO: Es un resumen de una historia clínica grande. Se lo realiza mediante el SOAP  Subjetivo  Objetivo  Analítico  Plan 3. HOSPITALIZACIÓN: Es la más compleja y larga. Compuesta por diferentes partes: a) ANAMNESIS O DIÁLOGO: Datos de afiliación (nombre, edad, sexo, residencia, fecha de nacimiento, estado civil ocupación, motivo de consulta, datos personales patológicos y no patológicos, en caso de niños, antecedentes perinatales, prenatales y postnatales) Puede ser:  Directa: Conversación directa con el paciente.  Indirecta: Cuando el paciente no puede dialogar, porque probablemente se hacen dudoso los datos que nos está dando, entonces podemos acercarnos a una segunda persona. b) EXAMEN FÍSICO: General y segmentario. c) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Exámenes de gabinete y laboratorio. d) EPICRISIS: Resumen, evolución. e) CONSENTIMIENTO INFORMADO:  Autorización del paciente para la realización de procedimientos invasivos. 4. DIAGNÓSTICO Puede ser:  Sindrómico: Síndromes (Conjunto de signos y síntomas)  Etiológico: Quien es el causante de la patología. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 5

 Clínico: Descripción de la patología. Ejemplo: El síndrome piramidal se caracteriza porque hay una alteración primero de la función motora en los reflejos osteotendinosos, en el caso de este paciente, lo más seguro es que se haya producido un ACV y probablemente el problema ha sido en el hemisferio izquierdo, hay que acordarse de que los haces se decusan y al decusarse afecta todo el hemisferio derecho. Entonces:  Sindromáticamente: El paciente ha desarrollado un Síndrome Piramidal Derecho.  Etiológicamente: El causante de esto es la Hipertensión Sistémica no controlada.  Clínicamente: Se describe como una hemiplejia ya sea parcial o total y puede ser flácida o espástica dependiendo la etapa. del sistema nervioso, especialmente la esclerosis diseminada y los tumores cerebelosos.

Dra. Tatiana Escobar 28/Marzo/2012

SEMIOLOGÍA I

EXAMEN FÍSICO GENERAL I Contiene 11 elementos fundamentales para un buen desarrollo del examen físico general, entre los que tenemos: Conciencia. Edad cronológica – edad aparente. Orientación. Estado nutricional. Memorias. Marcha. Actitud o posición. Piel y faneras. Biotipo. Signos vitales. Facies. Serie de elementos para evaluar el estado general como paso previo al examen físico, topográfico, por aparatos y sistemas.

1. CONCIENCIA Situación de alerta instantánea y global frente al medio que nos rodea (relación que tiene un individuo con el medio externo). Clasificación según los neurólogos: La conciencia se clasifica según el deterioro del paciente, ellos utilizan el nemotécnico: SOCES: somnolencia, Obnubilación, Confusión, Estupor, Semicoma; todos estos es de acuerdo al deterioro del paciente. OECEV: Obnubilación, Estupor, Confusión y Estado vegetativo, este nos habla del deterioro cuantitativo del paciente. Otra clasificación semiológica: Lucidez: Cuando la persona está alerta, responde a las preguntas fácilmente, obedece a acciones complejas. Soporoso, obnubilación, somnolencia: Cuando la persona se encuentra medio dormida, responde a estímulos externos y obedece a órdenes sencillas relacionadas con el medio externo. Estuporoso: Cuando la persona se encuentra más dormida que el anterior y responde a estímulos externos, generalmente a los dolorosos. Coma  Superficial: Solo responde a estímulos dolorosos.  Profundo: Cuando la persona ya no responde a estímulos dolorosos, por lo general este tipo de personas están en Terapia Intensiva. Para verificar este tipo de coma, se puede realizar los siguientes procedimientos: Haciendo un puño y clavárselo en el pecho, al realizar  o uno mismo este ejercicio empieza a doler pero en estos pacientes pierden esa sensibilidad. Compresión de los testículos, o de los ángulos o mandibulares o compresión de las tetillas. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Nos indica el estado en que se encuentra una persona con coma. Establece el pronóstico y examina la apertura de los ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal, con una máximo de 15 y mínimo de 3.

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Score de 11 o más: Nos habla de recuperación de un nivel moderado de la función neuronal-nerviosa del paciente. Score de 7: Nos indica que la persona estará en estado vegetativo por periodo prolongado. Score de 4: Nos indica que está en estado vegetativo o muerto. 2. ORIENTACIÓN. Se da por tres parámetros: Tiempo, espacio y persona. TIEMPO: Para determinar la orientación respecto al tiempo, se le debe preguntar lo siguiente: ¿Qué fecha estamos? (no muy aconsejable porque no todos están consientes de la fecha exacta), ¿Qué mes?, ¿En qué año?, ¿Qué día de la semana? ESPACIO: Es importante para determinar si sabe el paciente el lugar en donde se encuentra; se le debe preguntar: ¿Dónde se encuentra usted?, ¿Está en un hospital? (porque puede que la persona fue víctima de asalto con pérdida de conciencia y cuando la recupera, es conveniente preguntar si se encuentra en el hospital para ver si está orientado, sino se da cuenta donde está y dice estar en casa, pues ha perdido la orientación), ¿En su casa?, ¿Qué hospital es? PERSONA: Se le pregunta: ¿Quién es usted?, lo importante es que diga que es un paciente; (si dice ser otra persona ficticia, entonces la persona se encuentra totalmente desorientada; tampoco es bueno preguntar cómo se llama el paciente) también se le debe preguntar: ¿Quién soy yo? (la respuesta debería ser que eres un doctor), ¿Qué labor desarrollo?, si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? 3. MEMORIAS. Henry Moilason: Fue el paciente más famoso en la historia de la medicina en especial de la neurociencia, a esta persona le quitaron la amígdala por un accidente con varias consecuencias posteriores; con esta cirugía le produjo una amnesia anterógrada y esta persona no se acordaba nada de lo que había pasado luego de la cirugía, solo lo anterior a la misma, entonces los doctores tenían que presentarse cada día ante el paciente y este mismo cada día contaba las mismas cosas que había pasado antes de su cirugía, para él era como si fuera la primera vez que contaba esas cosas a sus compañeros de cuarto, tal cual como ocurre en la película “Como si fuera la primera vez”.

MEMORIA A LARGO PLAZO (RETROGRADA): Debemos preguntar sobre fechas nacionales, en donde estudio o trabajo, respecto a su familia; en este caso, los ancianos tienen mejor memoria retrograda que la anterograda, en la enfermedad de Alzheimer también ocurre lo mismo. MEMORIA A CORTO PLAZO (ANTEROGRADA): Los sucesos que ocurren ese mismo día, como ser en que movilidad vino, la hora de su cita médica, con quien estuvo ese día, etc. MEMORIA RECIENTE O INMEDIATA : Capacidad para recordar nuevas cosas haciendo repetir cosas como ser  tres objetos, se le pide que memorize, posterior se sigue con la anamnesis al paciente y al final se le pregunta sobre los tres objetos que se los repita.

4. ACTITUD O POSICIÓN. Forma o posición que adopta el paciente en el momento del examen: sentado (sedestacion), parado (bipedestación) y echado (decúbito). Se clasifica según la posición del cuerpo: Decúbito dorsal o supino: El cuerpo descansa sobre el dorso. Decúbito ventral o prono: El cuerpo descansa sobre el pecho, la posición más aconsejable para dormir en especial para los niños y evitar la asfixia. Decúbito lateral: Ya sea derecho o izquierdo, el cuerpo descansa sobre uno de los costados. DECÚBITO ACTIVO: Cuando la persona cambia de posición a voluntad. Se divide en:  Decúbito indiferente: Cuando le da por igual su posición y está en distinta posición.  Decúbito preferido: Posición que asume el paciente con la finalidad de atenuar o calmar ciertos síntomas, como la disnea o el dolor. Ejemplo: o Actitud en gatillo de fusil: Propia de los procesos meníngeos. Ortopneica: Propia de los enfermos disneicos. o Actitud genupectoral o de plegaria mahometana: Se da en los derrames pericardicos. o o Actitud de sastre: Se presenta en la fenilcetonuria.  Decúbito forzado u obligado: Cuando la enfermedad le obliga a estar en esa posición, puede suceder posterior a una cirugía de traumatología que lo obligan a estar en una posición. Puede ser: Decúbito dorsal o supino: El paciente se mantiene inmóvil, con el dorso apoyado. Ejemplo: Fracturas de o columna, espondilitis, hernias de discos i ntervertebrales. o Decúbito ventral o prono: Paciente permanece con el abdomen sobre el lecho. Ejemplo: Cólicos intestinales intensos. Decúbito lateral: En la pleuritis aguda, el paciente se acuesta sobre el lado sano. o REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 7

DECÚBITO PASIVO: Cuando existe la imposibilidad de cambiar de posición como en los enfermos adinámicos o comatosos. DECÚBITOS PATOLÓGICOS:  Opistotónos: Decúbito con intensa contractura de los músculos espinales, dando al cuerpo una concavidad dorsal. El paciente apoya la región occipital y el talón ( decúbito dorsal), denominado en “cuerda de violín”.

Emprostótonos: En este caso la concavidad obligada es ventral. Los puntos de apoyo es la frente y la punta de los pies.  Pleurostotomos: La concavidad es derecha o izquierda (flexión lateral del tronco).  Estas formas descritas se encuentran en el tétanos, meningitis agudas y la intoxicación estricninica.  En gatillo de fusil de escopeta: Hay flexión de muslos sobre las piernas y las piernas sobre el abdomen, se presenta en la meningitis, se acompaña del grito meníngeo.  Plegaria Mahometana: El paciente esta de rodillas inclinándose hacia adelante hasta apoyarse en los codos o en el tórax anterior , se presenta en la pericarditis. 

5. BIOTIPO (HABITO CORPORAL). Manifestación morfologica, con las características generales del cuerpo, existen tres posibilidades de biotipo: MESO-MORFICO, MESO-PLACNICO, ATLÉTICO O NORMOLINEO: Se caracteriza en general, por no tener ningún detalle disarmónico en su morfología. Vale decir que sus datos biométricos (talla, peso y superficie corporal) está en relación con la edad, sexo y raza, en fin hay armonía y proporcionalidad. Llama la atención a primera vista el fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, son generalmente las extremidades más largas. El ángulo de Charpy es recto. ECTOMORFO, ASTÉNICA, LEPTOSOMICO, MICROSPLACNICO, LONGILINEO: Presenta un predominio de las medidas verticales sobre las horizontales, donde la altura es mayor que la envergadura (distancia existente entre los dos extremos de los miembros superiores extendidos horizontalmente) Son personas que aparenta de fuerza disminuida (asténico), muestran órganos más pequeños (microsplácnicos). Hay mayor frecuencia de tuberculosis pulmonar, ptosis visceral, artritis reumatoide, hipotensión arterial y escasa resistencia física. El ángulo de Charpy es agudo. ENDOMORFA, PÍCNICA, MACROSPLACNICO O BREVELINEO: Donde la envergadura es mayor que la talla. Se trata de individuos fuertes de cuello corto, de vísceras grandes (macrosplácnico). En general se dice que las medidas horizontales predominan sobre las verticales. En estos individuos predominan la hipertensión arterial, las enfermedades coronarias, hiperlipemias, gota, artrosis, varices y pancreatitis. El ángulo de Charpy es obtuso. BIOTIPO DISPLÁSICO: Individuos que carecen de armonía morfológica o en el desarrollo y son difíciles de clasificar; Según Ketshmer se clasifican en: Gigantes eunucoides: Eunucoides y obesos pluriglandulares Hipoplásicos e infantiles Los displásicos se encuentran a menudo en la epilepsia y esquizofrenia. PARÁMETROS OBJETIVOS. Relación Talla - Envergadura: Se debe medir  al paciente con una cinta métrica para ver su talla; de la misma manera en envergadura se mide con una cinta métrica la longitud desde la punta del dedo medio hasta la punta del otro dedo medio de las manos. Diferenciación de los segmentos  Segmento A: Desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoide.  Segmento B: Desde el apéndice xifoide hasta el ombligo.  Segmento C: Desde el ombligo hasta la sínfisis. Medición del ángulo de Charpy (ángulo formado por los rebordes costales) y disposición de las costillas. LONGILINEO

NORMOLINEO

BREVILINEO

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> Talla > segmento A/B-C Angulo agudo Tendencia a la verticalizacion

Talla normal  A * B * C casi iguales  Angulo recto Tendencia a la oblicuidad

> envergadura > segmento B/A-C  Ángulo Obtuso Tendencia a la horizontalizacion

6. FACIES. Conjunto integrado de características morfológicas, fisonómicos, anímicas o de la expresión de la cara que en algunos casos pueden ser patológicos, se l o puede medir por las facies compuestas. FACIES PATOLÓGICAS: Facies Leonina: Presenta el signo de Levy Rossi (cejas despobladas), se encuentra en las personas con lepra y con leucemia. Todos los bordes de la cara se hacen nodulares y engrosados particularmente en la frente, mejilla, barbilla y nariz, esta última aplanada y bulbosa, en ocasiones hay alopecia en placas de cuero cabelludo. Facies Acromegalia: Con un exagerado crecimiento de los huesos, protuberancia de arcos superciliares, pómulos y maxilar inferior (progmatismo). La nariz gruesa, los l abios grandes y turgentes, macroglosia y orejas agrandadas. Se puede ver cuando la persona tiene tumor en la hipófisis. Facies de luna llena o de Cushing: Presenta una cara redondeada (cara de luna llena), rubicundez de los pómulos, papada submentoniana que los caracteriza, se presenta en las corticoterapias. Facies hipertiroidea o tirotoxica: Presenta ojos salientes (exoftalmos), piel rosada sudorosa, mirada brillante sin parpados, presenta mímica de terror. Se presenta en el Graves Basedow, se le hace un examen (seguir con la mirada nuestro dedo) para poder ver la esclera. Facies hipotiroideas: Mixedematosa, poca expresividad, rasgos apagados, piel áspera y cejas despobladas. Facies Hipocrática o peritoneal: Se presenta en peritonitis generalizada, shock irreversible y en el cólera, en general en enfermedades que tienen mucha deshidratación. La piel es de color pálido terroso, ojos hundidos, parpados orejosos y corneas sin brillo, los labios secos, arrugas pronunciadas, pómulos salientes, nariz afilada y pi el sudorosa y fría. Facies mongólicas: Presencia de epicampo en el ángulo interno del ojo, boca entre abierta y presencia de macroglosia; en el Síndrome de Down. Facies Parkinsonianas: Se parece a un jugador de Póker , presenta hiponímia (sin ningún tipo de expresividad), cara de pomada (grasosa) y lenguaje tartamudeante. Facies Mitral: Cianosis en los pómulos, nariz, labios y mentón que contrasta con la palidez amarillento del resto de la cara. Se presenta en la estenosis mitral. Facies aortica: También llamados los “ cardiacos blancos de Lasegué”, presentan el Signo de Musset (la persona siempre hace el gesto de la positividad con movimientos de la cabeza hacia arriba y hacia abajo), presenta pulsación visible de las arterias temporales y carótidas, a veces pulso capilar en las mejillas. Se presenta en insuficiencia valvular aortica. Facies Caquéctica: Se aprecia perdida de la bola de Bichatd (en la mejilla), puede presentar la persona enfermedades consuntivas como el cáncer o la tuberculosis. En la tuberculosis crónica puede presentarse la Belleza Tísica caracterizada por presentar nariz respingada, pestañas finas y rasgos finos (más finos y hermosos) 7. EDAD CRONOLÓGICA – EDAD APARENTE. Nos habla del deterioro del paciente debido a las enfermedades o también del paso de los años normales que va deteriorando a la paciente. Peso teórico es igual a 8. ESTADO NUTRICIONAL. talla en cm menos 100. Se evalúa el peso en relación con la estatura, sexo, edad, raza y habito . Por lo general debe tomarse por las mañanas, con la misma ropa y la misma báscula. El estado de nutrición se considera anormal cuando el peso real supera o es inferior al 15% al peso teórico, hablándose en este caso de obesidad o delgadez. DELGADEZ: Está en relación con el peso ideal, o sea si yo mido 160cm debería pesar 60kg.  Enflaquecimiento: Si está por  debajo del 10%. Existe pérdida de peso, con disminución de las reservas nutritivas, conservándose la normalidad humoral y los tejidos. Este estado es característico de los procesos crónicos y a veces graves, aunque las simples preocupaciones que se acompaña de anorexia e insomnio, llevan a la pérdida de peso.  Desnutrición: Si esta debajo del 20% Se pierde peso y se acompaña de alteraciones orgánicas y humorales. En 1º: Se pierde 15% del peso teórico. En 2º: Se pierde entre 15 al 30% del peso teórico. En 3º: La pérdida supera el 40% REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 9

Si esta debajo del 20% y pérdida de fuerza es consunción.  Si esta debajo de 25% es caquexia y en este debemos ver además la facies de la persona. OBESIDAD: Excesiva cantidad de depósitos de tejido adiposo, tanto en el tejido celular subcutáneo como en los demás órganos.  Obesidad exógena: Resultante de un apetito excesivo.  Obesidad endógena: Debida generalmente a una alteración metabólica ligada a la disfunción glandular. 

9.- MARCHA  Actividad muy personal de caminar, con varios estilos y tiene su carácter y personalidad. Intervienen 6 características:  Motilidad voluntaria (Movimiento).  Motilidad extrapiramidal (Asociado movimiento personalidad motriz).  Sensibilidad muscular (Coordinación muscular).  Sentidos (Para tener una marcha adecuada).  Centro de coordinación cerebral (Equilibrio).  Centros corticales (Relacionado con la praxia). La marcha tiene 2 faces: Postural (Tiempo de apoyo del pie): Comprende primero el golpe de talón, pie sobre plano postural y el impulso. Oscilación: Después del impulso, aceleración, oscilación intermedia y desaceleración. Importante: Plano de sustentación: Distancia de talón a talón es de 5 a 8 cm (el ebrio aumenta su plano de sustentación) Eje del cuerpo (en la 2da vertebra del cuerpo) Pelvis se desliza 2.5cm hacia afuera La longitud de cada paso es de 38cm normal, en la parkinsoniana es menor. En un minuto damos de 90 a 120 pasos. Dra. Escobar SEMIOLOGÍA I 9/Abril/2012

EXAMEN FÍSICO GENERAL II 9.- MARCHA Es la forma muy personal de caminar, siendo una función automática en la q ue intervienen 6 elementos. Los parámetros normales de la marcha son: Plano de sustentación de 5 a 8 cm. Eje del cuerpo a 5 cm adelante de la segunda vértebra sacra. La pelvis se desplazará 2.5 cm hacia afuera. La longitud de cada paso es de 38 cm. En 1 minuto se realizan entre 90 a 120 pasos. a). MARCHAS PATOLÓGICAS. Marcha Hemipléjica o de hoz: Forma parte de la secuela motora de lesión de la vía piramidal. El paciente, a causa de su hemiplejia de tipo espástico, no puede flexionar la rodilla del lado afectado y cuando camina, lleva la pierna por un costado, lo cual se compara con la hoz de cegar de trigo; realiza esto con un movimiento de inclinación de cuerpo hacia el lado opuesto. Además tiene el miembro superior paralizado en flexión junto con el tórax, con apoyo de la mano en la parte toraco-abdominal. Marcha de paso de gallo o estepante: El paciente muestra dificultad para realizar la flexión dorsal del pie por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta. Se produce por afección del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo. Marcha ciática o esquina: Para iniciar la marcha, lo que hace el paciente es pie sobre plano, corre el riego de tropezar y caer. Para evitarlo, el paciente flexiona y eleva las rodillas al

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caminar y cuando toca el piso lo hace primero con la punta del pie . Semeja la marcha del camello árabe sobre el desierto. Se presenta como causa de l esión de la neurona motora inferior ; en la enfermedad de Guillain Barré. En lesiones del nervio ciático poplíteo externo, por ejemplo por causa de una compresión radicular por tumor o hernia de disco, que afecta la musculo tibial anterior y en cierta miopatías que también dan por resultado el pie caído. También es frecuente en polineuropatías y regularmente como en la pleuroneuritis del alcoholismo crónico. Marcha Parkinsoniana: Los miembros del cuello y el tronco están rígidos, el tronco semi-inclinado hacia adelante, las manos están pegadas y temblorosas (como si contara monedas), los pasos cortos y el paciente rastrea los pies y a medida que avanza aumenta el ritmo de la marcha. Marcha en tijeras: Lo que ocurre básicamente es un entrelazamiento entre ambas piernas, impidiendo una marcha adecuada. Marchas Cerebelosas: Se caracteriza por un andar titubeante, descoordinado, pasos tambaleantes a uno y otro lado, como en la embriaguez. Hay aumento del plano de sustentación. 10.- PIEL. Es un órgano que cubre la superficie corporal pero que básicamente al examinarla, se debe examinar seis aspectos, dentro de los cuales tenemos: Color: Existen 4 posibilidades:  Palidez (Ej. En anemias).  Rubicundez (Ej. En procesos inflamatorios infecciosos).  Cianosis (coloración azulada).  Ictericia (Coloración amarillenta). Temperatura: Existen 2 posibilidades:  Puede ser aumento de la temperatura general (Ej. En la septicemia) o local (Ej. En procesos inflamatorios).  Puede haber disminución de la temperatura. La hidratación: Depende necesariamente de la humedad, de las glándulas sudoríparas, del calor ambiental y el estado neurovegetativo. La untuosidad: Se refiere a la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. La turgencia: Es la resistencia que ejerce la piel al efectuar el signo del pliegue, está relacionada necesariamente con la hidratación de la persona. La elasticidad: Es la velocidad con la cual un pliegue desaparece al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elástico. Esta esta disminuida en los ancianos. 11.- SIGNOS VITALES. A). PRESIÓN ARTERIAL. Es la fuerza que ejerce la sangre contra las VII CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL paredes de los vasos arteriales, muy diferente a lo que es tensión arterial, la cual Menor a 120 / Menor a 80 Normal es la resistencia que ejercen las paredes 120 - 139 / 80 - 89 Pre-hipertensión contra el flujo de la sangre. 140 - 159 / 90 - 99 Estadio I En la presión arterial tenemos dos elementos: Mayor o igual a 160 / Mayor o igual a 100 Estadio II Presión Arterial Sistólica o Presión Máxima: En relación directa con el gasto cardiaco. Presión Arterial Diastólica o Presión Mínima: En relación con las resistencias periféricas. Existen 2 métodos para la toma de la Presión Arterial: Método de KOROTKOW o AUSCULTATORIO: Es el mejor método. Este se caracteriza por los 5 ruidos de Korokow:  Ruido poco intenso (PA máxima).  Ruidos poco audibles.  Ruidos secos retumbantes.  Presión Mínima.  Desaparición de los ruidos. Método de RIVA ROCCIO PALPATORIO: Solo nos permitirá tomar el valor de la Presión Arterial Sistólica, solo suele ser útil en casos de hipotensión. B). FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO (FCR). REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 11

Es el número de latidos del corazón en un minuto. El parámetro normal es entre 60 a 100 latidos por minuto. Cuando se encuentra por encima de 100 se trata de una TAQUICARDIA y por  debajo de 60 se trata de una BRADICARDIA. Podemos utilizar los 5 puntos de auscultación cardiaca para tomar y medir la frecuencia cardiaca, estos puntos son los siguientes: Aórtico: Se encuentra en el 2° espacio intercostal derecho, está en relación con la l ínea esternal derecha. Pulmonar: Esta frente al aórtico y se encuentra en el 2° espacio intercostal izquierdo, está en relación con la línea para-esternal izquierda. Accesorio Aórtico: Se encuentra en el 3° espacio intercostal izquierdo, está en relación con la línea esternal izquierda. Mitral: El elemento de referencia para encontrar este punto es el pezón, el pezón se encuentra más o menos a la altura del 5° espacio intercostal, por lo tanto el punto mitral está en el 5° espacio intercostal izquierdo y está en relación con la línea medio clavicular izquierda. Tricúspide: Se encuentra en la base del apéndice epiploico. C). PULSO. Es la expresión de la distensión lateral de las paredes arteriales por la onda de presión, debido a la brusca irrupción en la aorta del volumen sistólico ventricular izquierdo, siendo por lo tanto una resultante de la dinámica ventricular  izquierda. Los lugares de donde se puede tomar el pulso son: Pulso carotideo: Se palpa las arterias carotideas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Pulso radial: Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloides del radio. Pulso femoral: Se palpa bajo el pliegue inguinal hasta el medio. Pulso poplíteo: Se palpa en la cara posterior de las rodillas, con el paciente en decúbito dorsal. Pulso tibial posterior: Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo. Pulso pedio: Se palpa en el dorso de los pies, medial al tendón extensor del ortejo mayor. CARACTERÍSTICAS Las características del pulso se pueden r ecordar mediante la nemotécnica FRITA O FRIDA:  Frecuencia  Ritmo  Intensidad  Tensión o Dureza  Amplitud a). Frecuencia.- Es el número de pulsaciones por minuto. El parámetro normal se encuentra entre 60 a 90 pulsaciones/minuto, sin embargo en pacientes simpático tónicos puede ll egar a 100 pulsaciones/minuto. Existen las siguientes variaciones: Bradisignia: Frecuencia menor a 60 pulsaciones/minuto. Taquisignia: Frecuencia mayor a 90 o 100 pulsaciones/minuto. En el libro de Surós al hablar de pulso se utiliza los términos bradicardia y taquicardia. b). Ritmo.- Es la sucesión de pulsaciones que normalmente tienen intensidad e intervalos iguales, por lo tanto puede haber un ritmo regular e irregular. Las alteraciones del ritmo son: Pulso Bigeminado: Se caracteriza por una onda pequeña que está más cerca del latido que le precede al próximo. Se presenta en la intoxicación digital. Pulso Dicroto: Es una onda grande normal, dentro de esta misma onda va a tener como una muesca. Se presenta en infecciones, gripe, fiebre, fiebre tifoidea y neumonía. Pulso Alternante: Es una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada donde le sigue inmediatamente una onda de amplitud disminuida. Se presenta en la insuficiencia ventricular izquierda. c). Intensidad.- Es el tiempo que tarda en ser elevado el dedo por cada pulsación. Está en relación directa con la sístole cardiaca. Las alteraciones que se pueden presentar son: Pulso Celler: Tiene ondas de ascenso y descenso que son rápidas. Se presenta en la insuficiencia aórtica. Pulso Salton, Corrigan, Colapsante o en Martillo de Agua: Es la suma del Magnum del Celler, se percibe como un golpe seco. Se presenta en la enfermedad de paget, fístulas arterio-venosas, conducto arterioso persistente, hipertiroidismo y anemia crónica. d). Tensión o dureza. La tensión es la resistencia que va a ofrecer la pared del vaso a su distensión. Existen 2 tipos: Pulso blando: Cuando esta resistencia es poco intensa, generalmente está relacionado con disfunción del volumen sistólico. Pulso duro: Cuando la resistencia esta aumentada. Se lo llama también pulso de tráquea de pollo, por la dureza y consistencia que tiene. Los pacientes que pueden tener este tipo de pulso son los que presentan ateroesclerosis. e). Amplitud.- Es la longitud de la onda pulsada. Dentro de las alteraciones de la amplitud tenemos: REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 12

Pulso Piriforme: Son ondas pequeñas con una amplitud de onda también pequeña. Se presenta en cualquier  tipo de shock. Pulso Palpus: Son ondas pequeñas con una amplitud de onda mayor. Se presenta en las estenosis aórticas. D). FRECUENCIA RESPIRATORIA. Es el número de respiraciones por minuto. El parámetro normal se encuentra entre 16 a 20 respiraciones/minuto. Por  encima de 20 se trata de una taquipnea y por debajo de 16 se trata de una bradipnea. Se pueden presentar alteraciones de acuerdo a diferentes características que tiene la frecuencia respiratoria. ALTERACIONES SEGÚN AMPLITUD: Tenemos: Hiperpnea: Es el aumento de la amplitud respiratoria. Hipopnea: Es la disminución de la amplitud respiratoria. ALTERACIONES SEGÚN FRECUENCIA TENEMOS: Polipnea: Es el aumento de la frecuencia y amplitud respiratoria. Se presenta en estados febriles, sepsis y embolias pulmonares. Ciclopnea u Ortopnea: Si bien no es una alteración propia de la frecuencia respiratoria, pero está relacionada con una concesión. Entonces decimos que es la dificultad respiratoria en decúbito dorsal. Batipnea: Es el aumento del aire producido por el aumento de la frecuencia respiratoria pero además aumento de la profundidad. ALTERACIONES SEGÚN EL RITMO TENEMOS: Respiración de CheyneStones: También se la conoce como respiración periódica o ciclopnea. Se caracteriza por  periodos de apnea seguida inmediatamente por respiraciones crecientes que llegan a un acmé, que continua con respiraciones decrecientes hasta llegar a la apnea. Esta respiración se presenta en el déficit neurológico, hipoxia, hipertensión endocraneal, etc. Respiración de Kussmaul: Se la conoce también como respiración profunda o ruidosa. Se caracteriza por  inspiraciones profundas ruidosas seguidas de un periodo de apnea que continua inmediatamente con una espiración breve y quejumbrosa. Da la impresión de que el paciente se estuviera quejando o lamentando. Esta respiración se presenta en la acidosis metabólica, coma diabético, uremia. Respiración de BIOT: Es una respiración caótica y desorganizada. Se caracteriza por presentar  periodos de apnea que pueden tener una duración de segundos a minutos, seguida de intervalos totalmente irregulares. Se presenta en meningitis, tumores cerebrales, etc. E). TEMPERATURA. Los valores normales se encuentran entre 36.2 y 37 °C. Necesariamente esta en relación con el ritmo circadiano, por lo que la temperatura es mayor en la tarde cerca de las 20 horas y es más baja en la madrugada. Los términos que debemos conocer son: Hipotermia: Es cuando la temperatura se encuentra por  debajo de 36 °C. Hipertermia: Es cuando hay una elevación de la temperatura, puede tener causas físicas, metabólicas, endócrinas o nerviosas. Fiebre: No es ni signo ni síntoma, es un síndrome. Presenta un aumento de la temperatura + un cuadro tóxico infeccioso (cefalea, mialgias, artralgias, escalofríos etc.). Febrícula: Son ascensos térmicos que no pasan de 37.8 °C. Hiperpirexia: Cuando la temperatura asciende por  encima de 39.5 °C. CURVAS FEBRILES. Fiebre Continua: Son temperaturas elevadas con oscilaciones diarias inferiores a 1 °C. Esta fiebre nos habla de neumonía neumocócica y fiebre tifoidea. Fiebre Remitente: Las oscilaciones de la temperatura en el curso del día son superiores a 1 °C sin alcanzar  cuadros de normalidad. Generalmente se da en supuraciones, pero también en endocarditis bacteriana y bronconeumonía Fiebre Intermitente: Se caracteriza por  amplias oscilaciones en el día, pero con valores normales en la mañana, ascensos vespertinos y descensos bruscos. Generalmente relacionado con cualquier tipo de septicemias. Fiebre Terciaria: Presenta ascensos térmicos día por medio. Está en relación con la liberación de las formas esporuladas del P l as m o d i u m v i v a x . Fiebre Cuartana: Presenta ascensos febriles separados por 3 días de apirexia. Es causada por la malaria cuartana. Fiebre Recurrente: Presenta una alternancia de periodos de fiebre continua en meseta que dura 2 a 5 días o más seguida de una fase de apirexia que persiste 1 o más días. Generalmente en relación con la enfermedad de Hodking. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 13

Dr. Luna 12/Marzo/2012

SEMIOLOGÍA I

SEMIOLOGÍA DE LA PIEL La piel es el espejo del organismo, porque nos va a detallar muchas enfermedades que pueden ser sistémicas que se van a expresar a través de la piel.  Expresa enfermedades cutáneas y sistémicas.  Se utiliza solamente la inspección y la palpación en la parte del examen clínico, no se realiza ni percusión ni auscultación.  Requiere iluminación adecuada.  Requiere temperatura ambiental apropiada, porque cuando se examina el dorso o cualquier parte de la piel tenemos que pedir al paciente que se desnude, si es piel desnuda, respetando siempre el pudor.  En la descripción de las lesiones se debe describir la localización, tamaño, forma y color .  Existen lesiones primarias y secundarias.

HISTORIA CLÍNICA Se colocan datos de identificación, antecedentes médicos personales y familiares, etc. Existen enfermedades de la piel que pueden ser hereditarias. Ejemplo: El síndrome de hiperlaxitud ligamentaria o la enfermedad de Elher Danlos. 1. EXAMEN DE LA PIEL Se debe evaluar el color, humedad, turgencia, textura, temperatura, pelo y uñas. Color: Existen alteraciones como la Cianosis y la Ictericia. Turgencia y consistencia: Normalmente la piel cuando la palpamos, se palpa entre el índice y el pulgar y se hace una maniobra de pellizcar , en condiciones normales la piel retorna inmediatamente a su lugar. Elasticidad: Existen alteraciones como el síndrome de hiperlaxitud ligamentaria y la enfermedad de Elher Danlos. Humedad: Se refiere también a la hiperhidrosis (cuando existe excesiva sudoración). Temperatura: Se realiza la evaluación simplemente con el tacto, se debe hacer una comparación del paciente con uno mismo. Estado trófico, descamación y estrías: Es típico en una mujer postembarazada, se producen estrías a nivel de la piel por ruptura de fibras de colágeno. Edema: Es el incremento de la elasticidad de la piel, se debe a un incremento del líquido intracelular, que va a producir un aumento de la turgencia de la piel. Tejido Celular Subcutáneo: Puede estar aumentado, disminuido o normal. LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS Se definen como las formas originales de presentación. Son lesiones que asientan sobre la piel previamente sana. a) MACULA: Es una lesión plana, circunscrita, que se diferencia de la piel por su color (erito-pigmentarias). Pueden ser: Vasculares  Eritema: Congestión activa.  Cianosis: Congestión pasiva.  Purpura: Por hemorragias.  Angiomas: Por malformaciones. Pigmentarias  Melanógenas: Hipercromícas y acrómicas.  Hematógenas: Hemosiderosis.  Ictericia  Argirosis b) PÁPULA: Es una lesión sobre elevada, pequeña (tamaño menor a 0.5 cm), sólida y superficial, no deja cicatriz. Puede ser: Dependiendo de la epidermis: Verruga plana. Dependiendo de infiltrados celulares de la epidermis: Papula sifilítica. Edema de la misma dermis: Urticaria.  Aumento del espesor de la dermis y la epidermis: Liquen rojo plano. c) PLACA: Es una elevación plana que ocupa una superficie relativamente grande. Generalmente se forma por  confluencia de pápulas. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 14

d) VESÍCULA: Es un lesión sobre elevada con contenido líquido claro, menor a 0.5 cm, multitabicadas y epidérmicas. Si su líquido es purulento, se denomina vesiculopustulosas. Pueden secarse, dejando una costra o abrirse, originando una erosión. Como ejemplos tenemos los herpes, el eccema y la varicela. e) AMPOLLA O FLICTENA: Lesión sobre elevada, con contenido líquido claro, hemorrágico o purulento. Puede medir entre algunos milímetros y varios centímetros (tamaño mayor a 0.5 cm), unilocular, puede ser epidérmica, dérmica o subepidérmica. Ejemplos: Quemaduras de 2º grado y pénfigos. f) PÚSTULA: Es una lesión sobre elevada, no tabicada, con contenido líquido purulento desde su inicio, rodeado por un halo congestivo. Ejemplos: Impétigo, ectima, viruela, etc. g) VEGETACIÓN: Es un sobre elevación producida por el crecimiento de las papilas dérmicas. h) NÓDULO: Lesión sólida, sobre elevada o no, induración circunscrita de la hipodermis, puede ser  más palpable que visible.  Nódulo: 5 mm.  Nudosidad: 2 cm.  Nudo: Hasta 5 cm. Ejemplos: Eritema nudoso, gomas, micosis y tumores. i) TUMOR: Son neo-malformaciones de forma y tamaño variables, solidas y con tendencia a persistir o crecer indefinidamente. Es una masa que puede ser de origen benigno o maligno. La característica es que puede hacer  metástasis, es decir, que puede dirigirse a otros órganos.  j) QUISTE: Es un saco que contiene material líquido o semisólido pueden asentar en epidermis o en el folículo piloso. k) QUERATOSIS: Es una lesión de consistencia sólida producida por  engrosamiento de la piel a expensas de la capa córnea ( rugosa y áspera al tacto). Las hiperqueratosis se desarrollan fácilmente en personas que están acostumbradas a caminar sin calzados, en los lugares de mucho como en los talones, por ejemplo: los agricultores suele desarrollarla en la palma de las manos. l) ESCAMA: Sectores macroscópicamente perceptibles, que resulta de la caída de la capa cornea del epitelio cutáneo. Pueden ser pequeños o pitiriasiformes, medianos y grandes. Ejemplos Eczema, eczematides psoriasis, etc. LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS. Son lesiones que asientan sobre piel lesionada previamente y sobrevienen de la evolución o transformación de las lesiones elementales primarias. a) ESCAMA: Una escama es lesión secundaria cuando asienta sobre un proceso inflamatorio de la piel. b) COSTRA: Desecación de líquido contenido en vesículas, ampollas o pústulas, luego de romper  estas sus cubiertas, secreciones patológicas desecadas:  Serosas.  Purulentas.  Hemorrágicas. Ejemplo: Costra melicerica del impétigo y la hematica de los epiteliomas. c) ESCARA O ÚLCERA POR PRESIÓN: Es tejido necrótico que tiende a ser eliminado separándose de la piel sana por un surco profundo de delimitación.

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d) FISURA O GRIETA: Es una herida lineal a partir de la fragmentación de la capa córnea, sin pérdida de sustancia. Se observa en el fondo de un pliegue, o en la vecindad de los orificios naturales y en la hiperqueratinosis palmar y plantar. e) EROSIÓN O EXULCERACIÓN: Pérdida de sustancia cutánea que interesa las capas superficiales de la piel (epidermis) y tiene por fondo a las células del cuerpo mucoso de Malpighi, suelen ser  secundarias a una ampolla, vesícula o pústula. Curan sin dejar cicatriz. f) ULCERACIÓN: Pérdida de substancia cutánea que interesan íntegramente la epidermis y por lo menos las capas superficiales de la dermis, en otras palabras es profunda, y su cronicidad lleva a la úlcera. Cura dejando cicatriz y se debe describir su topografía, tamaño, forma, bordes, profundidad, base de implantación, caracteres de la secreción y sensibilidad. g) EXCORIACIÓN: Son pequeñas pérdidas de substancia de origen traumático (generalmente rascado), lanzadas a la epidermis, curan sin dejar cicatriz, por lo general se asocia a la dermatosis pruriginosa. h) ATROFIA: Es la disminución o ausencia de los componentes de la epidermis, que se traduce por  una disminución del espesor y la consistencia del tegumento. Ejemplos: Atrofia senil, estrías atróficas. i) ESCLEROSIS:  Alteración dependiente de la hiperplasia del sector colágeno del conjuntivo dérmico y caracterizado por el aumento de la consistencia y la pérdida de maleabilidad y elasticidad del tegumento. Es el endurecimiento difuso circunscripto de la piel. Es un proceso más palpable que visible.  j) LIQUENIFICACIÓN: Tegumento caracterizado por  aumento del espesor  de la epidermis, exageración del surcamiento de superficie y pigmentación consecutiva al rascado o a la fricción. k) CICATRIZ: Es una formación del tejido conjuntivo que se da luego de la pérdida anterior de sustancia del corion, Cuando se produce una deformación o limitación funcional por ser retráctil se llama viciosa. Puede presentar diferentes formas: Normotróficas. Hipertróficas. Hipotróficas. Queloides: Son formaciones hipertróficas (exuberante), se las reconoce como cordones gruesos, salientes, duros y de color rosado. ALTERACIONES DEL COLOR. a) MELANODERMIA: Coloración negruzca. b) PECAS O EFÉLIDES: Son manchas redondeadas pardo-amarillentas, debida a mayor producción de melanina por acúmulos de células melánicas sensibles a la luz solar. c) CLOASMA GRAVÍDICO: Son manchas de color pardo claro, que se presenta en las mejillas y la frente de las mujeres embarazadas, también presentan hiperpigmentación en las areolas mamarias, pezones, línea blanca abdominal y región perianal y genital. d) NEUROFIBROMATOSIS: Se refiere a la mancha café con leche, la característica de esta enfermedad es que se desarrollan tumores a nivel de los nervios. e) ALBINISMO: Es la ausencia congénita de pigmentación cutánea, que puede ser  parcial o generalizada, deriva el vitíligo que es la ausencia de melanina en determinados sectores del cuerpo. 2. SISTEMA PILOSO Se debe observar: Distribución:  En el hombre es una distribución androide, el cabello fronto-parietal y occipital tiende a caer, las patillas tienden a continuar con la barba y bigotes. El pelo axilar suele ser más abundante, el tronco y las axilas se hallan recubiertas de vellos. El vello pubiano tiene una implantación de tipo triangular de vértice superior.  En la mujer es una distribución ginecoide, el cabello tiene un límite redondo en la frente, y forma dos prolongaciones laterales en la nuca. Tiene una discreta patilla, falta la barba y el bigote. El cuerpo y las extremidades son lampiñas. El vello pubiano tiene la forma de un triangulo de base superior. Color: Varia de acuerdo a la raza que tenga el paciente. Cantidad: Varia también de acuerdo a la raza del paciente. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 16

Alopecia: Es la caída de pelo, es común en ciertas enfermedades crónicas ( diabetes, TBC, cáncer, anemia) o En la hipofunción hipofisaria, tiroidea y paratiroidea, el pelo se torna seco y quebradizo y tiende a caer. o En el hipogonadismo es escaso y tiende a caer. o En la cirrosis la distribución se modifica, adquiriendo la forma del sexo opuesto con respecto al vello pubiano. o La alopecia en un solo sector se denomina alopecia areata.  Hirsutismo: Se denomina en la mujer a la presencia de sistema piloso de tipo masculino. Generalmente es de tipo constitucional y rara vez por  poliquistosis ovárica (Sindrome de Stein-Leventhal), síndrome de Cushing o síndrome adrenogenital. Se presenta en tratamientos con testosterona, ACTH o corticosteroides. Hipertricosis: Es el desarrollo excesivo de vello, conservando la distribución normal. 

Dr. Zelada 14/Marzo/2012

SEMIOLOGÍA I

EXAMEN DE LA CABEZA 1. INSPECCIÓN a). POSTURA La posición normalmente de la cabeza tiene que estar erguida.  Cuando la cabeza esta hacia atrás, con una contractura de nuca, las causas son espasmos de músculos de la nuca, también en la meningitis y en hemorragia subaracnoidea y en el tétanos.  Cuando la cabeza esta flexionada hacia adelante, hay adenitis cervical, artropatías cervicales y mal de Pott.  La cabeza estará flexionada a un lado cuando hay espasmo del esternocleidomastoideo, es decir cuando estamos frente a una tortícolis. b). FORMA (Ancho de la cabeza / largo de la cabeza) x 100 La forma varía según del ÍNDICE CEFÁLICO: El ancho se mide: Desde la inserción superior del pabellón auricular y se recorre al otro lado de la cabeza. El largo se mide: Desde la glavela hasta el occipucio. Según el resultado que tenemos debemos comparar con los siguientes valores: Dolicocefalia: < a 75, cráneos en forma alargada. Mesocefalia: 70 a 80 Braquicefalia: >80, cráneos en forma redondeada. Otras formas fuera del índice cefálico que está asociado a la característica estructural que te i mpresiona. Escafocefalia: Como un barco en quilla (es la parte del barco que está dentro el agua) es parecido a un sombrero debido al cierre prematuro de la sutura sagital. Oxicefalia o Turricefalia: Parecido a una torre, debido al cierre prematuro de las suturas sagital y coronal; este tipo de cráneos se encontró en la cultura Paraca en el Perú. Platicefalia: Cierre lateral frontal y los parietales ; cuando la cabeza se parece a un plato (más visible cuando la persona cursa el síndrome de Crusofh). Trigonocefalia: Cierre prematuro de la sutura mediofrontal que parece un triangulo con un vértice en la zona frontal. Plagiocefalia: Conocido como oblicuo-oval debido al cierre dela sutura coronal o lambdoidea, es asimétrico por  la prominencia del lado frontal y la prominencia occipital al otro lado. Cráneo reniforme: Cuando la cabeza se parece a un riñón con escotadura que corresponde a la sutura coronal. Cráneo natiforme: Cuando se presenta un surco entre los 2 huesos parietales que se encuentran abombados (es parecido a un cráneo en M). Caput Cuadratum: Es aquel que se presenta cuando el bebe esta por nacer , ya que como la vagina en el momento del nacimiento no se abre tanto, los huesos parietales se superponen hasta que sale del útero y la vagina de la mujer, entonces hay un cambio de presión de la región intraabdominal al del medio ambiente, se rompe vasos y forma hematoma; se lo llama cuadratum porque el niño tiene una cosa enorme en la cabeza y la madre sospecha que el niño es deforme, pero este mal no dura más allá de 2 días. c. VOLUMEN. Tipos de encéfalos normales: Euencéfalo: 1151 – 1450 cc en hombres. 1151 – 1300 cc en mujeres. Aristencefalo: Más de 1450 cc en hombres. Más de 1300 cc en mujeres. Oligoencefalos: Menor de 1300 en hombres. Menor en 1150 en mujeres.  Alteraciones: REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 17

Microcefalia: El cráneo presenta un volumen disminuido y esta acompañado de retardo mental. Se observa en los idiotas y cretinos ya que presentan hipertiroidismo neonatal. Hay una norma en pediatría en donde luego del nacimiento (24 horas) se hace una dosificación hormonal en donde se tiene una semana para reponer esta hormona para que no haya consecuencias posteriores a la falta suficiente de esta hormona. Macrocefalia: El cráneo expresa un aumento de volumen. Se debe a una alteración del continente o un incremento del líquido céfalo raquídeo. En la formación de ostioide (alteración del continente) como pasa en el raquitismo o en la enfermedad de Paget, que se presenta con el “signo del sombrero” donde el cráneo va creciendo y la gorra ya no le va quedando y debe cambiar el mismo. Hidrocefalia: Se debe a tumores en la glándula pineal asociado a edema de papila, se presenta también en el estrabismo y en el toxoplasma congénito. Las personas con hidrocefalia tienen una frente amplia, denominada “frente olímpica” y en muchos casos se acompaña de una disminución de la función del cerebro que puede llevar a un retraso mental. d. MOVIMIENTOS. Normalmente, la cabeza presenta movimientos de flexión, extensión y circunducción, gracias a las articulaciones que tiene el cráneo con la columna. Movimientos patológicos: Signo de Musset: Movimientos de afirmación y negación rítmicos con el pulso se pueden ver en la insuficiencia aortica, por exagerada pulsación. Tics: Movimientos estereotipados (automáticos), espasmódicos y rítmicos porque se repite a intervalos de los medulares. Coreas: Movimientos involuntarios de la cabeza que son difíciles de diagnosticar  ya que no es rítmicos, puede ser una vez al mes y la persona nunca se da cuenta.  Corea mayor de Huntington: Relacionado con tumores cerebrales.  Corea menor de Sydenham: Relacionado con fiebre reumática. Movimientos de balanceo, meneo o temblor (bamboleo o vaivén): En personas con raquitismo debido a la macrocefalia. 2. PALPACIÓN. Se debe identificar o no la presencia de eminencias, depresiones y puntos dolorosos. La palpación es superficial y profunda. Palpación superficial: Se pretende ver las eminencias y depresiones; para hacer la palpación, nos colocamos delante del paciente y palpamos superficialmente el cráneo en este caso las manos deben ir a tocar el cráneo con las palmas de la mano sin apretar al mismo (como si solo las manos se deslizaran por la cabeza). Palpación profunda: Se deben buscar los puntos dolorosos, en este caso se debe realizar el mismo paso anterior  solo que se debe apretar segmento por segmento el cráneo, desde la frente a la región occipital del cráneo. Se evidencia:  Eminencias Patológicas: Chichones (hematoma) que son pequeños derrames o bolsas sanguinolentas duras resistentes con una zona central reblandecida, y quistes sebáceos.  Depresiones Patológicas: En cicatrices y en malformaciones congénitas.  Dolor: Cuando se trata de válvulas y nódulos. 3. PERCUSIÓN. La percusión de la cabeza, normalmente nos da un sonido mate. Se lo realiza mediante el método digito digital o de ortopercusión. En una hidrocefalia y tiene un sonido de olla de cascada (suena como si hubiese monedas de cobre que son sacudidas) 4. AUSCULTACIÓN. Los puntos de auscultación son las eminencias frontales, apófisis mastoides y sobre los globos oculares. Se busca aneurismas arteriales o arterio-venoso. Existe la posibilidad de descubrir soplos debido a una hemorragia cerebral por una alta presión en esa región. 5. EXAMEN DE LOS CABELLOS. Se debe examinar la implantación, la cantidad, tipo, color y textura de los cabellos. a). IMPLANTACIÓN. Es de dos tipos: Androide: En hombres; tiene patillas, con entrantes frontales. Ginecoide: En mujeres; es de características en semiluna, no tiene patillas y atrás tiene una implantación difusa. b). CANTIDAD. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 18

Existen aproximadamente 100000 cabellos (normal).  La calvicie es generalizada y de forma genética, fisiológica y permanente (se lo hereda).  La alopecia en focalizada como en la alopecia areata por una depresión (se presenta falta de cabellos en una zona marcada del cuero cabelludo), no es hereditario, es orgánico y temporal. c). TIPOS. Lisotrico: Lacio. Quimótrico: Pelo ondulado. Ulotrico: Propio en raza negra (rizado). d). COLOR. En los últimos tiempos perdió mucha importancia por los tintes. Negro, castaño claro y gris: Son fisiológicos. Rutilismo: De color rojo también llamado eritrismo. Poliosis: Es la presencia de canas. En una anemia o en el lupus (LES) se ve a temprana edad cabellos blancos. Alogonotriquia: Se presenta en el Kuashorkof y se presenta con cambios de color de cabello. e) TEXTURA. Se puede ver varios tipos: Pelos finos brillantes: Cuando la persona cursa un hipertiroidismo. Pelos opacos secos: Se da más que todo en hipotiroidismo.

6. EXAMEN DE CARA La cara es un macizo óseo revestido por piel y mucosas, su función principal es la expresión. a). FACIES: Es el conjunto de características de configuración anatómica, rasgos expresivos y la coloración de la cara, que permiten una orientación más o menos precisa. Son rasgos de la cara que expresan salud, enfermedad o estado de ánimo, por ejemplo cuando hay buena salud tenemos una facies compuesta, en cambio cuando hay enfermedad existe contractura de los seños y otras características más. En algunas patologías, las facies pueden ser tan características que orientan a un diagnostico preciso; en otras palabras, en algunas patologías es la tarjeta de presentación de un paciente. Facies en luna llena o de Cuashing: Cara redondeada, piel roja, tensa y brillante. Aumento del tejido graso regional especialmente cuello, presenta papada submentoniana; en niños y mujeres se asocia a hipertricosis. Facies hipotiroidea o tirotoxica: Presenta exoftalmos, piel rosada, sudorosa, mirada brillante, sin parpados presenta mímica de terror. 7. EXAMEN DE LA FRENTE La frente normal es amplia y despejada, sin embargo existen variaciones raciales y de constitución familiar.  Alteraciones patológicas:  En la microcefalia (idiotas), se verá una frente pequeña y hundida.  En sífilis neonatal y en el raquitismo , la frente es excesivamente amplia y prominente, se denomina “frente olímpica”. Inspección.  Los pliegues (arrugas) deben encontrarse simétricos en ambos lados de la frente (derecho e izquierdo). Estas arrugas pueden desaparecer en los casos de parálisis facial periférica o parálisis de Bell y en la esclerosis sistémica progresiva.  La piel de la frente, puede mostrar erupciones o ulceraciones del acné, viruela, varicela, sífilis, tuberculosis; también cicatrices de traumatismos u operaciones anteriores. 8. EXAMEN DE CEJAS. Implantación pilosa del reborde orbitario, tenemos que ver la forma, simetría y pobla ción. Existe de varios tipos de cejas: Cóncavas. Rectas. Oblicuas. Cejijuntas. Gruesas (en el caso de las mujeres siempre andan depilándose). En sífilis secundaria aparece el signo del “ómnibus de Fournier” con pérdida de las cejas ( alopecia) y es de manera transitoria. En la tuberculosis, hipotiroidismo y el uso de quimioterapia produce perdida transitoria de las cejas, a veces sale ondulado cuando era la lacio pero luego se vuelve a regular.

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9. EXAMEN DE OJOS. Parpados, globo ocular, esclerótica, conjuntiva pupilas movimientos. a). PÁRPADOS. Los parpados deben ser analizados en su forma, posición, color y movimiento. Existen ocho tipos de alteraciones: i. CONGÉNITAS: Criptoftalmia: Cuando no se terminó de abrir el ojo. Ablefaria: Cuando no hay parpados. Microblefaria: Parpados pequeños. Coloboma palpebral: Solución de continuidad en los parpados, generalmente con forma de triangulo. ii. DE COLORACIÓN: Color rubicundo: Rojo como sangre arterial y acompaña a p rocesos de sarampión, escarlatina y varicela. Color purpura: Rojo intenso y un poco azulado, se presentan en hemorragias por traumatismos locales. Ojeras: Son maculas lívidas o azuladas, presentes en el surco orbito-palpebral, pueden ser hereditarias y/o accidentales, se relaciona con el agotamiento físico y procesos febriles prolongados. iii. DE VOLUMEN: El edema se puede dar  en procesos de hipersensibilidad y en procesos virales (Herpes simple y Herpes zoster). Hematoma: Colección de sangre después de traumas generalmente. Blefaritis: Inflamación pasajera o crónica de los parpados, se presenta durante el llanto y en las infecciones. Absceso: Colección de pus. iv. POR PENETRACIÓN DE AIRE EN EL TEJIDO LAXO: Enfisema: Acumulación de aire proveniente de las cavidades vecinas a la órbita, sobre todo de las cavidades etmoidales. Para que haya esta penetración de aire tendrá que haber una fractura ósea (fractura del maxilar). La blandura y crepitación son características en este tipo de lesión. En los abscesos y enfisema, se puede deber al orzuelo. ORZUELO: Folicultis estafilocócica de la glándula pilosebácea , se denomina “chalazión”, a la presencia de un pequeño nódulo duro presente en el espesor del parpado, provocado por la inflamación crónica de las glándulas de Melbomius.

v. POR LA ABERTURA: Exoftalmia: Cuando los parpados se abren mucho, es la prominencia acentuada de los ojos. Es uno de los síntomas o signos más importantes de la tiroxicosis o enfermedad de Graves Basedow. Rara vez es unilateral, respondiendo en estos casos a hemorragias, enfisemas o flemones en los senos nasales. Una exoftalmia ligera con midriasis, aumento de la apertura palpebral, constituye el síndrome de Parfour du Petit , por excitación del simpático cervical. Endoftalmia: Cuando los parpados no se abren mucho. vi. EN LOS BORDES: Entropión: Es la inversión del borde palpebral hacia adentro, de modo que las pestañas molestan la conjuntiva, esta inversión puede deberse por la hipertonía del orbicular de los parpados, a retracciones conjuntivales o a cicatrices de heridas y quemaduras. Ectropión: Es la torsión del parado hacia afuera, quedando una porción de conjuntiva palpebral al descubierto, lo cual provoca su inflamación. Esto puede deberse a la hipotonía del orbicular, parálisis, espasmo, o a lesiones inflamatorias que provocan tejido cicatrizal de la piel del parpado (conjuntivitis). vii. DE LA MOTILIDAD: Lagoftalmos: Es la oclusión incompleta de los parpados. Puede deberse a la exoftalmia pronunciada, a parálisis facial periférica o a parálisis del VII par craneal. Si es por parálisis facial periférica, cuando se ordena al paciente cerrar los ojos, el lado afectado se cierra en forma incompleta y el globo ocular se dirige hacia arriba, el lado del ojo paralitico sube más (signo de Nero). Ptosis palpebral: Puede deberse a una alteración anatómica del parpado que aumenta su peso, haciéndolo colgante, se denomina entonces “blefarochalasis”. La verdadera ptosis palpebral es causada por la parálisis del par III, acompañado de parálisis de otros músculos inervados por dicho nervio. Una ligera ptosis palpebral acompañada de enoftalmia y miosis, son características de parálisis del simpático cervical. Blefaroespasmo: Es una contracción intensa y permanente de los parpados por espasmo del musculo orbicular. Por lo general es un reflejo frente a irritaciones de los ojos o de los parpados. viii. ALTERACIONES TUMORALES: Benignos: Verrugas, xantelasma (acumulación de grasa), angioma plano, moluscum contagioso que se identifica con un punto al medio. Malignos: El epitelioma es más frecuente. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 20

b). PESTAÑAS. Implantación de pelos en el borde libre del parpado.  Alteraciones: Triquiasis: Cuando el parpado esta hacia adentro. Disquiasis: Dos filas de pestañas. Biofaritis escamosa: Existe descamación en la raíz de las pestañas. c). ESCLERÓTICA. La esclerótica no presenta color, normalmente: En los ancianos tiene el color de blanco amarillento. En los recién nacidos es blanco azulado. En los jóvenes es blanco nacarado. La congestión de la esclerótica acompañada de picazón, fotofobia y trastorno de la agudeza visual, con a menudo signos de avitaminosis A. Se debe observar alteraciones de color: Hemorragia conjuntival: Rojo. Ictericia: Amarillo. Consumo de arginina: Color parduzco marrón. Conjuntivitis: Rojo. Enfermedad de Lobstein: Esclerótica azul brillante. Buftalmia: Distención anormal de la esclerótica. d). CONJUNTIVA. La inflamación de la conjuntiva recibe el nombre de conjuntivitis. En este caso la conjuntiva se encuentra enrojecida, tumefacta y a veces con exudados purulentos. La conjuntivitis con formación de pequeñas de ampollas acompaña a la queratitis, en los casos de hipovitaminosis. Una conjuntivitis acompañada de ureitis y artritis, componen la triada de Reiter.  Al observa la conjuntiva: Pálida: Característica de las anemias. Amarillenta sobre el fondo blanco de la esclerótica: En las ictericias. Castaño parduzco o gris azulada: Se presenta por el uso de colirios a base de sales de plata (argiria).  Alteraciones: Xeroftalmia: Sequedad anormal de la conjuntiva, se presenta en avitaminosis A, arriboflavinosis y en la enfermedad de Sjogren Epifora: El aumento de la salida de lágrimas, puede deberse a hipersecreción lagrimal (llanto) o a obstrucción de las vías lagrimales. Pingüécula: Es una elevación amarillenta situada en la conjuntiva bulbar hacia el ángulo interno del ojo antes de llegar el borde esfero-corneal. Es una degeneración hialina de la conjuntiva. Pterigión: Es un pliegue de la conjuntiva de forma triangular con vértice dirigido a la córnea y a base hacia los ángulos del ojo, la persona ya no puede ver bien.  Algunos piensan que es un grado más avanzado de pingüécula. e). CORNEA  Alteraciones: Xertoxon o gerontoxon: El arco corneal es un anillo grisáceo que rodea la córnea, formado por sustancias lipoides, se presenta con más frecuencia en ancianos. Nubes: Opacidades de la cornea.  Nubéculas: Tenues, poco opacas, que dejan pasar la luz.  Leucomas: Más intensas y opacas. Se origina en ulceras o heridas de la córnea. Queratitis: Inflamación de la córnea, se manifiesta con enrojecimiento, tumefacción y presencia de pequeñas ulceraciones de la córnea, puede presentarse posteriormente una cicatriz ectásica, debido al debilitamiento de la pared de la córnea, denominándose estafiloma. Queratocono: La cornea tiene forma de cono. F). PUPILAS. Las pupilas son de color negro y su tamaño varía entre 2 a 4 mm. Alteraciones Las nubéculas, las opacidades del cristalino y los procesos inflamatorios, pueden volverlas blancas, grisáceas, blanco amarillento o rosadas. Discoria: Pupilas de forma irregular debido a procesos nerviosos, lesiones oculares o ser de origen congénito. Acoria: Falta de pupila. Policoria: Existencia de varias pupilas. Anisocoria: Si el tamaño entra ambas pupilas difiere. Discoria: Si la forma entre ambas pupilas difiere. Ectopia: De origen congénito. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 21

Miosis: Si el tamaño es menor a 2 mm. Midriasis: Si el tamaño es mayor a 4 mm. La pupila presenta pequeños movimientos de ci erre y apertura, denominándose iridodonesis.  Alteraciones: Fijeza pupilar: En la sífilis. Hippus: Exageración del movimiento, presente en la esclerosis diseminada, meningitis aguda incipiente, epilepsias, bocio exoftálmico, convalecencia del tercer par craneal. g. MOVIMIENTO DE LOS OJOS.  Algunas patologías: Estrabismo: Cuando los dos ojos no tienen sus ejes paralelos y por consiguiente miran en diferentes direcciones. Puede ser convergente, divergente, sursumvergente o desorsumvergente según que el ojo bizco este desviado hacia adentro, afuera, arriba o abajo. Nistagmo o temblor del ojo: Movimientos oscilatorios, espasmódicos en sentido horizontal o en sentido vertical. Puede deberse a disminución de la agudeza visual de origen congénito, adquirido o como reflejo a una excitación del oído interno, nervio vestibular o afecciones del laberinto. Lo que puede producir varia afecciones del sistema nervioso, especialmente la esclerosis diseminada y los tumores cerebelosos. Dra. Salamanca SEMIOLOGÍA I 28/Marzo/2012 Turno: Mañana 2

EXAMEN DE CUELLO Lo primero que debemos determinar son las características normales del cuello para poder realizar un examen apropiado, sabiendo diferenciar las características normales de las patológicas. Para esto nosotros nos vamos a valer de la metodología del examen físico a través de in spección, palpación, percusión y auscultación. En la región del cuello nosotros fundamentalmente vamos a hacer el examen metodológico de la inspección y palpación; no hacemos la percusión porque no hay órganos para los cuales tengamos que usar esta metodología y en algunas regiones del cuello podremos auscultar. El examen físico se lo realizara con el paciente sentado o en decúbito, con el cuello descubierto y sin collares: Si el paciente está sentado: Evaluar las diferentes regiones del cuello, para esto él medico se sitúa primero por  adelante y luego por atrás. Si el paciente está en decúbito dorsal: El médico se sitia al lado derecho del paciente, ocasionalmente estaremos al lado izquierdo. La inspección del cuello se realiza de frente, de perfil y po r detrás. La palpación del cuello se realiza con el cuello en posición normal, volcado hacia uno y otro lado y hacia atrás, buscando las relaciones de las masas musculares. Realizar el examen de la siguiente manera:  La inspección del cuello en conjunto.  Palpación del cuello en conjunto.  Examen de los ganglios linfáticos.  Evaluación de la glándula tiroidea.  Examen de los vasos del cuello.  Exploración del resto de las estructuras.

1. INSPECCIÓN DE CUELLO EN CONJUNTO. De forma general se tienen que evaluar ciertas características. Ejemplo: Como se mantiene el cuello en relación a su estructura ósea, fundamentalmente el nexo que hay entre la articulación del occipital con el atlas (atlantooccipital). Se evalúa: a). FORMA. Cuello corto: Corresponde a un biotipo brevilineo o megaloesplácnico. Cuello largo: Corresponde a un biotipo longilineo o microsesplácnicos. Cuello normal: Corresponde a un biotipo normilineo. Síndrome de Klippel Feil: Cuello excesivamente corto o inexistente, debido a la ausencia congénita de las vertebras cervicales; los movimientos del cuello estarán disminuidos. b). VOLUMEN. Cuello ancho: Corresponde a un biotipo brevilineo o megaloesplácnico. Cuello delgado: Corresponde a un biotipo longilineo o microsesplácnicos. Cuello normal: Corresponde a un biotipo normilineo. Las modificaciones de volumen y forma, pueden ser debidas a la presencia:  Tumores congénitos como los quistes branquiales. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 22

Trastornos en la evolución de las hendiduras branquiales del feto.  Hipertrofia benigna o maligna de las diversas formaciones del cuello y sus vecindades.: tiroides, glándulas salivales, ganglios y vasos.  Acumulación de tejido adiposo en el cuello, llamado cuello de Madelung. Espina bífida. Abertura anormal de las vértebras por desarrollo incompleto de las regiones posteriores de ellas, por donde pueden hacer procidencia las meninges ( meningocele) o meninges y médula ( meningomielocele). Estas alteraciones se presentan como un tumor renitente, que al ser comprimido en los niños, determina la distensión de la fontanela anterior, dándonos el índice de su contenido de líquido cefalorraquídeo. c). POSICIÓN. El cuello debe estar en posición central en relación a las vertebras y la articulación. POSICIONES ANORMALES. Se debe ya sea a estados de contractura muscular, parálisis o atrofia de músculos del cuello. Naturalmente los grandes tumores del cuello como las deformaciones torácicas pueden modificar la postura del cuello. Tortícolis: Todos los estados del cuello torcido por alteración del músculo esternocleidomastoideo y del trapecio.  Tortícolis congénito: Acortamiento muscular  que de preferencia asienta en el lado derecho acompañándose de asimetría facial.  Tortícolis del recién nacido: Debido a traumatismos del parto.  Tortícolis en adulto: Se debe a miositis o fibrositis, provocados muchas veces por una postura defectuosa durante el sueño, una corriente de aireo debida a distensiones de los ligamentos o músculos cervicales.  Tortícolis espasmódica: Es por la irritación del nervio espinal o accesorio , en el cual el músculo se encuentra rígido, duro y los movimientos están imposibilitados por el dolor. Rara vez la tortícolis es de origen central por  proceso radicados en ganglios basales.  Tortícolis laberintico: Reflejo iniciado en la irritación de los canales semicirculares de un lado. 

d). MOVILIDAD. El cuello realiza movimientos de flexión, extensión, rotación y circunducción. La rigidez de cuello puede pasar inadvertida si no se realiza el examen de todos estos movimientos. Maniobra de Illingworth: Con el paciente sentado se lleva la cabeza a extensión total y luego se le hace tocar el mentón con el pecho, en este último movimiento se puede apreciar la rigidez, que luego sigue el dolor en la espalda. La rigidez es un signo prematuro de meningitis. e). LATIDOS. Se tiene que evaluar la presencia de abultamientos o tumoraciones relacionadas con la presencia de aumento de volumen de la glándula tiroidea, aumento de volumen en los ganglios, aumento de las estructuras musculares o masas tumorales de otra etiología. 2. PALPACIÓN DEL CUELLO. Se realiza delante de nuestro paciente o desde la parte posterior, con la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante, para evaluar todas las características en el momento de l a inspección. Es importante dividir el cuello en dos hemicuerpos derecho e izquierdo para palpar y comparar ambos lados del cuello y evaluar todas las regiones del cuello. Al nivel del cuello se evalúan partes del aparato respiratorio. Regiones del cuello: Paratiroidea. Submaxilar. Submandibular. Cervical anterior. Cervical superior. Cervical lateral. Cervical inferior. Supraclavicular. Supraesternal. Región carotidea. Región supraclavicular. 3. EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS. Los ganglios linfáticos de esta zona son: Pre-auricular. Retro-auricula. Occipital. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 23

Sub-mentoniano. Submaxilar. Tonsilar. Cadena cervical superficial. Carotideos. Cadena del nervio espinal:  Cervicales posteriores  Supraclaviculares. EVALUACIÓN: Localización. Tamaño: Normalmente miden de 0.5 mm a menos de 1 cm. Forma. Consistencia. Sensibilidad. Movilidad. Estas características se evalúan con el paciente sentado y el examinador delante de él, se hace una evaluación digital con movimientos circulares en la cual el médico palpa, siguiendo la topografía de los ganglios, desde la región preauricular, bajando hasta la región sub-mandibular, por la cadena anterior; para determinar las características normales y anormales de los ganglios. Si están aumentados se identifica cuales, de que tamaño, si son móviles, si están adheridos a planos profundos, si hay dolor y si tiene fisuras. Frente al volumen de ganglios hay que diferenciar las adenopatías de las adenomegalias. Adenomegalias: Aumento de tamaño de ganglios, entre 1 cm a menos de 2 cm. Adenopatías: Aumento de tamaño de los ganglios relacionado a patologías, el ganglio es mayor a 2 cm. Hay que pensar en problemas infecciosos, inflamatorios, respiratorios y neoplasias. En la palpación se buscan adenopatías. Normalmente no se palpan los ganglios, excepcionalmente se palpan en cuellos muy delgados, si los palpamos se tiene que determinar si es un proceso aguda y crónico. Proceso agudo: Relacionado con problemas de infección en la boca, faringe y amígdalas, todos estos pueden inflamar los ganglios. Proceso crónico: Relacionado a problemas infecciosos o linfo-proliferativos, por ejemplo en la tuberculosis, que puede llevar a que los ganglios se infarten y se fi stulasen. a) GANGLIOS OCCIPITALES. Cuando se encuentran infartados, se presentan con frecuencia en procesos infecciosos de cuero cabelludo, sífilis y rubeola. b). GANGLIOS SUBMAXILARES. Se encuentran en los ángulos sub-maxilares y sus alrededores, se presentan en procesos faríngeos, amigdalinos y dentales. c). GANGLIOS SUB-MENTONIANOS. Se encuentran en la región del mentón, se infartan en las estomatitis, fiebre aftosa, caries y granulomas dentarios, sífilis, actinomicosis y cáncer del labio inferior y de lengua. d). GANGLIOS PRE-AURICULARES. La hipertrofia de estos ganglios situados detrás de la rama ascendente del maxilar inferior, ocurre en proceso de parótida, lesiones sépticas de la piel de la cara y región superior de la faringe. e). GANGLIOS CERVICALES. Las cadenas anterior y posterior al esternocleidomastoideo, pueden infartarse en la tuberculosis, sífilis, leucemia y linfomas malignos o benignos. f). GANGLIOS SUPRACLAVICULARES. El infarto aislado de los ganglios nos hace pensar en cáncer de estómago, tumor broncopulmonar, pleural y mamario. La biopsia de estos ganglios puede demostrar la naturaleza carcinomatosa o sarcoide de un proceso pulmonar, en forma más temprana que cualquier otro método. Ganglio de Virchow: Es el ganglio izquierdo, si esta aumentado de tamaño puede estar relacionado con una patología pulmonar, del estomago y del esófago. Ganglio derecho: Relacionado con patología pulmonar.

4. EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES. Formada por dos lóbulos unidos por un istmo, se localiza debajo del cartílago cricoides. Se la puede determinar con el movimiento de la tráquea. Puede estar aumentada de tamaño dependiendo en el país en el que nos encontremos, la altitud, razones fisiológicas (pubertad, menstruación, REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 24

embarazo). En algunos países hay falta de yodo (Bolivia), se la puede evaluar en comparación al bocio. a). INSPECCIÓN. La persona se mantiene en una posición normal, el paciente puede estar de pie o sentado, si está sentado el examinador  también se debe sentar, y si está de pie el examinador también debe estar pie, si el paciente no se puede sentar, ni puede estar de pie, se lo puede examinar de decúbito dorsal. Se inicia la inspección: PLANO ANTERIOR:  Se puede observar que el istmo de la glándula tiroides se encuentra por debajo del cartílago cricoides a nivel del segundo o tercer anillo traqueal.  Sera interesante comprobar la posición de la tráquea (central o lateralizada), colocando un dedo en el hueco supraesternal, recordando que su posición normal está en la línea media y que puede estar desplazada para alguno de los lados por masas cervicales o intratóracicas.  Se deberá observar la simetría o asimetría correspondiente a la proyección de los lóbulos de la glándula tiroides, pues la asimetría encontrada en la inspección puede indicar la presencia de un nódulo. PLANOS LATERALES:  Permitirá identificar la presencia de adenopatías u otras masas que pudieran hallarse relacionadas con una patología tiroidea.  Visualización del relleno venoso, modificado, en ocasiones, por bocios cervicotoracicos voluminosos que ocluyen parcialmente el estrecho superior del tórax, provocando ingurgitación yugular que agrava después de la elevación de ambos miembros superiores.  Registrase la presencia de latidos arteriales visibles, que podían comprobarse con una Hiperperfusión tiroidea. Para identificar si existe aumento de la glándula tiroidea:  Pedirle al paciente que pase saliva para ver el movimiento de la tráquea, ya que en ese momento la glándula tiroi des se eleva, si existe alguna desviación de la tráquea puede estar relacionada con alguna alteración de la glándula.  Pedir que hiperextienda el cuello. b). PALPACIÓN. Se evalúa la superficie del cuello, para ver si es lisa o irregular , si es irregular se tiene que identificar si existen procesos de nodulaciones. Se evalúa la consistencia de la glándula, si es blanda o pétrea (dura). Es pétrea en procesos de tiroidi tis. Se determina si existen adenomegalias cervicales que tengan relación con el aumento de la glándula tiroidea. TÉCNICA DE LAHEY. El examinador se debe situar por delante del paciente, se usan ambas manos, fundamentalmente los dedos (meñique, anular, medio e índice), en la parte lateral y posterior del cuello; los pulgares son los que examinan la extensión de la glándula tiroidea, de los lóbulos e istmo, esta maniobra nos sirve para determinar la extensión de la glándula, además podrá hacer una ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre el lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una formación (nódulo) advertida en el lóbulo opuesto. TÉCNICA DE GRILE. Solo se evalúa un lóbulo, con el dedo pulgar e índice. TÉCNICA D’ QUERVAI. El examinador se encuentra en la parte posterior  y los dedos pulgares están fijos en la región occipital, con los dedos índice, medio y anular reconociendo la topografía laríngea de arriba hacia abajo, es decir, el cartílago tiroides o “nuez de Adán”, y por debajo el cartílago cricoides,

para proseguir con la palpación del istmo tiroideo y ambos lóbulos, reconocer los límites de la glándula, la superficie del istmo y de ambos lóbulos, su consistencia, movilidad, sensibilidad y la existencia de frémitos. MANIOBRA DE PIZZILO. En pacientes con cuello corto, el examinador esta en frente del paciente, se le pide que extienda su cuello para poder evaluar. MANIOBRA DE MARAÑÓN. Le pedimos al paciente que eleve los brazos, inmediatamente el paciente se pondrá cianótico, tiene relación con el bocio intratoracico. c). AUSCULTACIÓN. Se ausculta con la campana del estetoscopio, colocándola sobre los lóbulos de la glándula. En bocios gigantes o hipertiroideos se escucha soplos. ALTERACIONES Bocio difuso: La glándula tiroides más del doble del tamaño normal, se palpa la glándula suave y firme, sin nodulaciones, generalmente corresponde al bocio coloide y endémico. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 25

Bocio multinodular: Glándula de tamaño normal o agrandado, con múltiples nódulos palpables, se encuentra en la tirotoxicosis asociada a signos y síntomas de hipertiroidismo, la auscultación puede revelar un soplo sistólico en el área glandular . Carcinoma de tiroides: Se debe sospechar en un bocio multinodular de larga data, donde se palpa un nódulo mucho más duro que el resto, debiendo hacerse el diagnóstico diferencial con calcificación. Bocio unidular: Aproximadamente 50% de los bocios evaluados como uni-nodulares por palpación resultan ser  multinodulares durante la intervención quirúrgica. Frecuentemente corresponden al Carcinoma de tiroides. Bocio intratoracico: Localización retro-esternal, debe sospecharse cuando el borde inferior del bocio no puede ser palpado en el cuello, usualmente se evidencia durante el estudio radiológico. 5. EXAMEN DE LOS VASOS DEL CUELLO. EXAMEN DE LAS ARTERIAS DEL CUELLO. La arteria carótida se bifurca por debajo del ángulo de la mandíbula a nivel del cartílago tiroideo. En reposo físico y mental son visibles, en condiciones normales, tenues latidos carotideos, excepto en jóvenes delgados o con habito atléticos en quienes pueden percibirse latidos en áreas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun supra-esternal. En el pos-esfuerzo inmediato, en los estados hiperemotivos e hipercineticos es dable observar latidos netos y amplios en todos los sitios mencionados. Si existe estenosis, se podrá auscultar soplos. ALTERACIONES.  Musset: Oscilación del cuello.  Baiben arterial: Movimiento del latido carotideo, puede ser simétrico. Es presente en todas las formas graves de insuficiencia valvular aortica y en todas las variedades de fistulas arterio-venosas, incluyendo el conducto arterioso persistente. IVA CAP FAV.  Latido cervical unilateral: Amplio, puede corresponder a un aneurisma de la arteria subclavia o de la carótida, pero es muy raro.  Si es al lado derecho en especial a mujeres, correspondería a un “sifón carotideo”, secundario a cambios escleróticos con elongación de l a arteria y no a un verdadero aneurisma.  Disminución o ausencia de latidos carotideos: Implicar obstrucción, casi siempre ateroeclerosa.  Frémitos cervicales: Puede ser por  obstrucciones carótidas significativas y se ubican en el trayecto arterial, puede deberse también al conducto arterioso persistente y otras fistulas aorto-pulmonares. CAP-FAP EXAMEN DE LAS VENAS DEL CUELLO. Del sistema venoso del cuello interesa dos aspectos: La turgencia, que es la expresión de la presión densa sistémica y las pulsaciones (pulso venoso), son traducción visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Se examina con la cabeza del paciente girada al lado opuesto y a 30º a 45º de la posición horizontal. Se evalúa la pulsación venosa normal, la ingurgitación que está presente por el aumento de la presión de las cavidades derechas del corazón.  Signo hepato-yugular: Relacionado con patologías que repercuten al hígado y con la ingurgitación yugular. Dra. Escobar 9/Abril/2012

SEMIOLOGÍA I

EXPLORACIÓN DE LOS SENTIDOS 1. EXAMEN DE LOS OÍDOS a). DOLOR. Todos nuestros pacientes vienen por dolor, el término que nosotros utilizamos para referirnos a dolor se denomina OTALGIA, y el dolor de oído puede ser de 3 tipos: ÓTICO: En el caso de que existan lesiones a nivel del oído externo, puede ser por la presencia de forúnculos, cerumen, cuerpos extraños, micosis, etc. La característica que tiene este tipo de dolor es que es paroxístico y se irradia a hemi-cráneo y cuello. REFLEJO: Nos dice que el conducto auditivo externo y el tímpano no tienen nada, es decir, que son normales. Generalmente está asociado a procesos a nivel del maxilar inferior, muelas del juicio, problemas a nivel de la articulación temporo-mandibular, tumores de la lengua y generalmente este dolor es moderado y no tiene irradiación, es bien localizado. NERVIOSO: Generalmente está asociado a pacientes con cuadros psicológicos. El oído y los órganos vecinos se encuentran normales. Básicamente se irradia hacia la apófisis mastoides. Datos importantes:  Cuando nosotros traccionamos el trago y el paciente refiere dolor, tenemos el SIGNO DEL TRAGO (+ ), que nos está hablando de una otitis de oído interno. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 26

Cuando nosotros traccionamos el pabellón auricular y el paciente refiere dolor, tenemos el SIGNO DEL PABELLÓN (+), que nos está hablando de una otitis de oído externo. b) OTORREA. Es la salida de un flujo no hemorrágico por el meato auditivo externo, este puede ser seroso, mucoso, fibrinoso hasta incluso puede ser también purulento. En el caso de oído externo puede ser por cuerpo extraños, forúnculos, etc. En el caso del oído medio puede ser mucoso en relación con la perforación timpánica y generalmente puede ser  fétido o puede haber salida eventual de sangre. c). OTORRAGIA. Es la salida de sangre por el oído. Esto retiene una significación bastante amplia, ya que hay que recordar que la fractura de base de cráneo esta en relación con cuadros de otorragia, sin embrago la fractura de base de cráneo con salida de sangre + LCR, sinos está indicando fractura de base de cráneo. d). TRASTORNOS AUDITIVOS. HIPOACUSIAS Y SORDERAS: Es el bajo umbral de sensibilidad para la captación sonora, cuando es compatible con el leguaje se llama hipoacusia y cuando no lo es se llama sordera. PARACUSIAS: Es la distorsión en los elementos cualitativos de una adecuada recepción sonora. Estas paracusias pueden ser:  AUTOFONÍAS: Es ese paciente que escucha su propia voz.  HIPERACUSIAS DOLOROSAS: Si el paciente percibe los sonidos de cierta intensidad pero con molestia.  DIPLOACUSIAS: Si el paciente percibe 2 tonalidades totalmente distintas.  PARACUSIAS DEL LUGAR: Existe una falta de orientación de la determinación de la fuente sonora.  PARACUSIAS DE WILIS: Cuando la percepción sonora es mejor en ambiente ruidoso que en silencio . En pacientes que tiene otoesclerosis. ZUMBIDOS: Son sensaciones auditivas sin que exista necesariamente un estímulo externo. Estos pueden ser:  EXTRÍNSECOS: Estos pueden ser  vibratorios y psicógenos.  INTRÍNSECOS: Estos pueden ser  endógenos y exógenos. Se presentan generalmente en relación a cerumen, otosclerosis, obstrucciones tubáricas, tumores vasculares, etc. e). INSPECCIÓN. En la inspección se busca:  Pabellón Auricular.  Aspecto de la piel.  Regiones Peri-auriculares.  Implantación.  Conducto Auditivo Externo.  Simetría  Membrana Timpánica mediante la utilización del  Presencia de nódulos. otoscopio.  Presencia de úlceras.  Lo que se debe observar dentro de la inspección es coloración (palidez o cianosis) Dentro de las anomalías morfológicas podemos encontrar oreja o pabellón auricular: EN ASA DE GACHA: Subdesarrollo del antihelix. EN CONCHA: Falta del desarrollo longitudinal del hélix. EN TAZA: Falta del desarrollo del hélix. MAQUIAVÉLICA: Desdoblamiento exagerado del hélix, antihelix con exceso de la concha. ADQUIRIDAS: Tenemos a la oreja en empanada, esta se presenta en pacientes que tienen antecedentes de ser  boxeadores. f). PALPACIÓN.  A la palpación debemos buscar en el pabellón auricular, primero puntos dolorosos y sensibilidad en la zona retromastoidea. g). EXPLORACIÓN OTOSCOPIA. La exploración otoscopia nos permite ver la calidad y la coloración de la membrana timpánica, la posición, la presencia de procesos inflamatorios, infecciosos y cambios de presión. Debemos recordar que cuando la coloración de la membrana timpánica es: Como clara de huevo: Normal. Rosada: Otitis Media Aguda Rojiza: Otitis Media Crónica Como el color de una nuez (Avellanada): Otitis Coletomatosa 

2. EXPLORACIÓN DE LA NARÍZ. Cuando estamos examinando a nuestro paciente utilizamos necesariamente el método semiológico: Anamnesis, inspección, palpación, percusión, auscultación y en algunos órganos y sistemas la mensuración de esta medición. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 27

En la exploración de la nariz no vamos a realizar auscultación ni percusión. Sin embargo en algunos libros nos hablan de percusión a nivel de la nariz para buscar puntos dolorosos. a). INSPECCIÓN. En la inspección se busca las características de la piel y partes blandas, también nos permite identificar alteraciones como tumefacción, edema. Se observa de la misma manera la morfología general externa de la pirámide nasal, buscando deformidades. La inspección de la base nasal permite:  Valorar la simetría .  Valorar la permeabilidad de las narinas.  Valorar el borde anterior del tabique nasal y el eje de la punta.  Es importante observar el movimiento de las alas nasales durante la respiración, dado que el colapso de estas durante la inspiración es causa frecuente de insuficiencia respiratoria. b). PALPACIÓN. Se debe iniciar con la palpación del esqueleto osteo-cartilaginoso de la nariz con la finalidad de delimitar la presencia de líneas de fractura o dismorfías nasales. Por último debe realizarse la palpación del ángulo superointerno de la órbita (PUNTO DE SWING). También se debe percutir sobre los puntos de salida de los nervios supra e infraorbitarios para evaluar una posible patología sinusal. c). RINOFINA. Es una nariz totalmente deforme morfológica y estructuralmente. La cantidad de glándulas sebáceas que tiene el paciente son evidentes a la inspección. La rinofima es propia de las facies de una enfermedad denominada ROSACEA. Generalmente es más frecuente en varones. Es una enfermedad destructiva que solamente se la puede modificar  con la ayuda de un cirujano plástico. d). EXPLORACION RINOSCÓPICA. La exploración rinoscópica se la realiza con ayuda del rinoscopio. El procedimiento es muy sencillo; se apoya uno de los dedos en la parte superior de la nariz y con el otro se agarra el rinoscopio como si fuera una tijera, lo que se hace es una apertura de la fosa nasal. Lo que se busca en la exploración rinoscopica es:  Aspecto y situación de la mucosa nasal.  Deformidades del tabique nasal.  Secreciones nasales, dentro de estas se debe considerar la coloración del moco.  Estado de ingurgitación de los cornetes.  Aspecto meatal.  Neoformaciones y tumores.  Cuerpos extraños.  Presencia de puntos sangrantes y fragilidad del tejido al tacto. Dr. Garabito SEMIOLOGÍA I 14/Marzo/2012

PARES CRANEALES I 1. NERVIO OLFATORIO (I). El nervio olfatorio nos hace percibir los olores, por ende es un nervio sensitivo . Está constituido por el conjunto de los filetes nerviosos que nacen de la porción olfatoria de la mucosa pituitaria y terminan en el bulbo olfatorio. ORIGEN REAL. Porción olfatoria de la mucosa pituitaria. ORIGEN APARENTE. Cara inferior del bulbo olfatorio FUNCIÓN.  Sensibilidad olfatoria.- Sus fibras nerviosas recogen estímulos de la lámina cribosa, luego por una vía aferente va a la corteza llevando el estimulo, regresa por la vía eferente por la cual el paciente mantiene el olfato. EXPLORACIÓN.  El paciente tiene que estar cómodo, se le dice en que consiste el examen.  Verificar que las fosas nasales estén permeables, no obstruidas y sin secreciones.  El paciente tiene que tener los ojos vendados, utilizando sustancias no irritantes (café, tabaco, canela, perfumes, especies, etc.) aproximadas a cada orificio nasal, ocluyendo el contra latera l se le pide al paciente que diga los aromas que percibe. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 28

En esta evaluación debe excluirse las obstrucciones de las fosas nasales y desvíos de tabique. CAUSAS. Traumatismos craneales, lesiones en las porciones basales de los lóbulos frontales, meningioma de tracto olfatorio e infecciones nasales recurrentes que dejan insensibilidad. ALTERACIONES. Pueden ser cuantitativas y cualitativas. CUANTITATIVAS.  Hiposmia: Disminución del olfato, ocasionalmente por anemia perniciosa.  Anosmia: Ausencia de olfato.  Hiperosmia: Aumento del olfato, se presenta en casos de migraña y desordenes psíquicos. CUALITATIVAS.  Parosmia: Equivocar los olores, les haces sentir un olor y el paciente refiere otro olor.  Disosmia: Confusión de olores. En si creo k no hay olor percibe  Cacosmia: Percepción de olores desagradables.  Agnosia olfatoria: El paciente no reconoce olores.  Alucinaciones: Se presentan en casos de síndrome compulsivo. 

2. NERVIO ÓPTICO (II). El nervio óptico, constituye el segundo par craneal, es el nervio de la visión. Se extiende desde el quiasma óptico hasta el globo del ojo, y por lo tanto, ocupa sucesivamente la cavidad craneal y la cavidad orbitaria. Si bien el nervio óptico es un derivado del cerebro intermediario, o talamesencéfalo, constituido por fibras nerviosas que pertenecen al neuroeje, se le suele considerar como un nervio ordinario. ORIGEN APARENTE.  Ángulo antero-externo del quiasma, del cual constituye la prolongación anterior. Como se sabe, la cintilla óptica forma la prolongación posterior. FUNCIÓN.  Sensitiva.  Discriminación del color.  Agudeza visual. EXPLORACIÓN. a). AGUDEZA VISUAL. Se puede decir que es la capacidad que tiene la retina para definir y diferenciar los estímulos que recibe, puesto que es allí donde se forma la imagen que se transforma en impulsos, los cuales una vez transmitidos al cerebro, nos dan idea de la percepción. AGUDEZA VISUAL LEJANA.  Se sitúa a la persona a una distancia de 5 a 6 metros de la CARTA DE SNELLEN que debe estar establecida con anticipación.  El paciente tiene que cubrirse uno de sus ojos con la palma de su mano encorvada, de manera que los dedos no compriman el ojo y se valora el otro ojo, y viceversa.  En esta carta existe una escala, el medico tiene que indicarle e ir haciendo leer al paciente fila por fila hasta donde el paciente reconozca, nos damos cuenta que ya no está reconociendo cuando el paciente empieza a cambiar  las letras, ósea no la reconoce.  Si no se cuenta con la carta de Snellen se le puede hacer leer una revista, un periódico o un letrero.  Si el paciente no puede leer se le muestran los dedos de la mano y se le va acercando poco a poco los dedos y se le indica que diga cuanto dedos observa, esto es la visión cuenta dedos; a veces el paciente no ve los dedos, solo ve un bulto, esto es la visión de bulto.  Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. AGUDEZA VISUAL CERCANA. Se le pide al paciente que lea la tabla de Joveger o las letras pequeñas de un diario a una altura de 30 cm de sus ojos. Algunos pacientes no pueden leer de cerca y alejan el libro o la tabla, esto es presbicia. b). PERCEPCIÓN DE COLORES. Se utiliza las cartas de Ishihara, preparadas para determinar anomalías en precepción de colores, el paciente debe reconocer los diferentes dígitos dentro de los círculos formados por muchos puntos de diversos colores. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 29

Deficiencias mayores pueden ser descubiertas simplemente pidiendo al paciente que identifique los colores del vestuario o de los objetos que lo circundan. Una prueba más cuidadosa puede hacerse mediante  juegos de madejas o lápices de colores de varios tonos de los diferentes colores primarios (rojo, azul, amarillo y verde), y pidiendo al paciente que los agrupe.  A veces el paciente no reconoce los colores ya sea por trastornos congénitos como el daltonismo o por trastornos adquiridos por alguna patología. c). CAMPIMETRÍA. La que se puede realizar  en el consultorio es por confrontación.  El paciente debe estar sentado y el examinador de pie, ambos frente a frente a una distancia de 60 cm y con los ojos a la misma altura.  El paciente debe mirar fijamente al frente (nariz del médico) y ambos simultáneamente se tapan un ojo, si el paciente se tapa el ojo izquierdo el médico se tapa el derecho.  El médico puede ayudarse con un bolígrafo o con los dedos índice y medio, debe hacer  movimiento desde un punto afuera y hacia atrás, fuera de la visión del paciente, la aproximación debe hacerse e forma lenta, hasta que estos ingresen al campo visual del paciente.  El paciente debe indicar el momento preciso en que comienza a ver el bolígrafo o los dedos, sin desviar la mirada del punto central.  Esta maniobra se repite para cada uno de los cuadrantes, anotando aproximadamente el ángulo en el cual los dedos o el bolígrafo del examinador se hacen visibles. Las fronteras normales de los campos visuales son las siguientes:  60º para los lados nasales.  60º para los superiores.  75º para los inferiores.  95 a 110º para los temporales. d). EXAMEN DE FONDO DE OJO.  Se debe evaluar el color, tamaño y forma del disco óptico, sitio de emergencia de la arteria y venas centrales de la retina (vasos en “hilo de cobre”), punto sin sensibilidad luminosa.  Se necesita una habitación oscura, para que la pupila del paciente se dilate, antes se producía la dilatación a través de gotas, pero se las esta retirando porque produce paraplejia en la pupila.  Se requiere el oftalmoscopio, este tiene un dispositivo de lente e iluminación.  El paciente debe ver un punto fijo, y el médico usa el oftalmoscopio, desde una distancia de 30 cm, se va acercando poco a poco enfocando la pupila del paciente.

3. NERVIOS: MOTOR OCULAR COMÚN (III), PATÉTICO O TROCLEAR (IV) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (VI). Se valoran en conjunto porque sus trayectos van simultáneamente. a) NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN (III). ORIGEN REAL.  Núcleo del nervio motor ocular común que se encuentran en los pedúnculos cerebrales. ORIGEN APARENTE.  Emerge del lado interno del pedúnculo cerebral por diez o quince filetes radiculares que se disponen en dos grupos: Postero-interno y el otro antero-externo. INERVACIÓN.  Músculo recto interno.  Recto interno.  Recto superior.  Oblicuo inferior.  Esfínter pupilar.  Elevador del parpado.  Músculo del cuerpo ciliar. ALTERACIONES.  Ptosis palpebral.  Desviación del ojo abajo-fuera.  Midriasis pupilar. b) NERVIO PATÉTICO O TROCLEAR (IV). ORIGEN REAL. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 30

Núcleo del troclear, se encuentra en la calota peduncular, inmediatamente por fuera de la línea media, algo por  debajo y por fuera del acueducto de Silvio. ORIGEN APARENTE.  Borde interno del pedúnculo cerebeloso superior. INERVACIÓN.  Músculo oblicuo superior. ALTERACIONES.  Mirada “patética”, imposibilidad de llevar el ojo hacia abajo y adentro. 

c) NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI). ORIGEN REAL.  Núcleo principal y accesorio del nervio motor ocular externo, situados en el suelo del cuarto ventrículo. ORIGEN APARENTE.  Emerge del neuroeje en el surco bulboprotuberancial, encima de la pirámide anterior del bulbo. INERVACIÓN.  Músculo recto externo. ALTERACIONES.  Desvió del ojo hacia adentro e imposibilidad de llevarlo hacia afuera. CAUSAS DE LAS ALTERACIONES  Procesos inflamatorios.  Afecciones en el fondo de ojo.  Glaucoma.  Trombosis de una de las arterias carotideas.  Tumores. EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES. Se estudia la porción extrínseca del III par y los pares IV y VI.  El examinador pide claramente, que el paciente siga con los ojos, sin mover la cabeza, los movimientos de los dedos del examinador.  Los dedos parten de la posición central y son llevados en dirección horizontal, vertical y oblicua, cubriendo ocho direcciones, hasta donde los ojos del paciente ya no les pueden seguir, para regresar siempre a la posición primaria central.  El examinador  debe estar  atento, para observar cualquier desvió involuntario de los ojos, limitación de los movimientos, nistagmo, siempre para regresar a la posición central.  El examinador debe impedir que los parpados superiores interfieran con su observación, esto lo logra sujetándolos hacia arriba con el índice y pulgar de la mano libre. EXAMEN DE PUPILAS. Paciente con la mirada fija en un punto distante, aproximar una fuente de luz de intensidad mediana a ambos ojos, evaluar  tamaño, forma, contorno. ALTERACIONES. Miosis bilateral: Contracción pupilar , se presenta en tabes dorsal, intoxicaciones y en la mayoría de los comas. Midriasis bilateral: Dilatación pupilar , se presenta en algunos niños con parasitosis intestinal, acción de drogas o tóxicos, encefalopatía hipertensiva, traumatismos craneales y por acción a estímulos visuales, gustativos y auditivos. Anisocoria: Diferencia en el diámetro pupilar de ambos ojos. Se encuentra hasta en 20% de los sujetos normales. REFLEJOS PUPILARES. Reflejo fotomotor: Se debe observar la miosis pupilar en respuesta al estímulo luminoso aplicado a cada ojo. En un ambiente con la luz disminuida, el paciente sentado con la mirada fija, con la ayuda de la linterna se va iluminado de la parte externa hacia la parte interna del ojo. Reflejo consensual: Colocando la mano del examinador en forma de pantalla sobre la raíz nasal del paciente se observa como el ojo no iluminado se contrae con similar rapidez e intensidad. Reflejo de acomodación: Se lo explora pidiéndole al paciente que mire un objeto a la altura de sus ojos, mientras el mismo se va aproximando, produciéndose una miosis pupilar. 4. NERVIO TRIGÉMINO (V) El nervio trigémino es un nervio mixto. Por sus filetes sensitivos tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara, se divide en tres ramas: oftálmica, maxila superior y mandibular. Por sus filetes motores inerva todos los músculos masticadores. ORIGEN REAL REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 31

Cara inferior de la protuberancia anular  por dos raíces cuya disposición es idéntica a la de los nervios raquídeos: Una raíz posterior, voluminosa sensitiva; y una raíz anterior, más delgada motora. ORIGEN APARENTE  El nervio trigémino nace en el lado externo de la cara ventral de la protuberancia, en el momento que esta se confunde con los pedúnculos cerebelosos medios. EXAMEN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA Paciente sentado, examinador de pie y de frente. Aplicación de estímulos alternados, en forma irregular  sobre la superficie del rostro en las áreas inervadas por las ramas del nervio trigémino.  Estimulo táctil: Usando un hisopo, pluma o brocha fina.  Estimulo térmico: A través de tubos de agua caliente y agua fría.  Estimulo doloroso: Usando un alfiler. 

REFLEJO CORNEAL: Paciente sentado, examinador de pie, utilizando un hisopo de algodón adelgazado, estimular mediante toques ligeros de la corona del paciente, evitando tocar los parpados o pestañas del paciente. El cierre de los parpados al aplicar el estimulo indica un reflejo normal presente. EXAMEN DE LA FUNCIÓN MOTORA. Tono de los músculos masticadores (músculos temporales, maseteros y pterigoideos).  La evaluación se hace a través de la palpación de las masas musculares, tratando de evaluar el grado de tensión o dureza de las mismas en reposo, en forma comparativa en ambos lados.  Igualmente realizar la palpación con los músculos contraídos, pidiendo al paciente que muerda fuertemente el bajalenguas, finalmente pedir al paciente que abra la boca observando si existe desviación mandibular que correspondiera a alteración de tono del musculo pterigoides. Fuerza de los músculos masticadores. Para explorar esta función se pide al paciente realizar  movimientos contra-resistencia. Maniobras para los músculos temporales y maseteros. Tratar de quitar el bajalenguas firmemente presionado entre los dientes del paciente. Maniobras para los músculos pterigoideos: El examinador  coloca la mano en la cara lateral del maxilar inferior del paciente, oponiendo resistencia a intentos para desplazar la mandíbula contra la mano. 5. NERVIO FACIAL. Es un nervio mixto con una raíz motriz, el facial propiamente di cho, y una raíz sensitiva, el intermediario de Wrisberg. Este nervio va, desde los músculos superficiales de la cara y del cuello y al músculo del estribo. ORIGEN REAL.  Núcleo de la sustancia gris situada detrás y algo por encima del punto de emergencia. ORIGEN APARENTE.  Emerge del bulbo a nivel de la fosita supraolivar  . FUNCIÓN MOTORA.  Inervación de los músculos de la cara, responsable de la expresión facial. FUNCIÓN SENSITIVA.  Sensación del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA.  Examinador de pie frente al paciente sentado.  Observar la comisura labial, las hendiduras palpebrales, en busca de signos de desviación o lagoftamos.  Se debe observar toda la cara para comparar la simetría de la expresión.  Pedir al paciente a que realice los siguientes ejercicios: o Arrugar la frente. o Fruncir el ceño. o Cerrar los ojos con fuerza contra la resistencia ejercida por el examinador. o Silbar. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 32

Inflar los carrillos. EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN SENSITIVA.  Paciente sentado con los ojos cerrados, se le pide que muestre la lengua, debiendo r econocer sabores diferentes con la porción antero-lateral de la lengua.  Después de un enjuague bucal se repetirá la maniobra en el lado opuesto, usando solamente sabores básicos: Dulce, acido y agrio. o

TRASTORNOS Parálisis facial: Se la clasifica en:  Parálisis facial central: Parálisis de la neurona motora superior, lesión a nivel de la corteza. Provoca parálisis de la hemicara inferior del lado opuesto, la frente mantiene sus pliegues, el ojo se cierra fácilmente y el ojo se altera en una hemicara o en ambas borrando el surco naso-geniano. Las causas son: Tumores, trastornos de irrigación o problemas vasculares.  Parálisis facial periférica o de Bell: Parálisis de la neurona motora inferior, se produce parálisis total de la hemicara del mismo lado lesionado. El paciente no puede cerrar el ojo, hay epifora, se borra los pliegues de la frente, se borra el surco nasogeniano y se pierde la sensibilidad de la lengua. Las causas se deben al frio. Dr. Pablo Sotelo SEMIOLOGÍA I 9/Marzo/2011

PARES CRANEALES II 1. NERVIO AUDITIVO (VIII). El nervio auditivo es de tipo sensitivo sensorial superior  constituido por  dos ramas:  Rama vestibular: A nivel del ganglio de escarpa del bulbo protuberancial.  Rama coclear: A nivel del ganglio de Corti. ORIGEN REAL.  Rama vestibular: En el surco Bulbo protuberancial.  Rama coclear: A nivel del órgano de Corti. ORIGEN APARENTE.  Fosita lateral del bulbo protuberancial por fuera y detrás de las raíces del facial. FUNCIONES.  Equilibrio  Orientación visual  Audición EXPLORACIÓN. La exploración en las dos ramas del nervio: vestibular y coclear. a) RAMA COCLEAR. Encargado de la percepción del sonido. La exploración se realiza en dos niveles:  Trompa aérea: Conducto auditivo.  Trompa ósea: Hueso temporal. PROCEDIMIENTO: La exploración se realiza en una habitación con el mayor silencio. AÉREA: Se lleva a cabo por medio de la acuametría fónica e instrumental.  Acuametría fónica: Se utiliza la palabra emitida por el examinador como estimulo sonoro ( voz alta, voz baja y voz cuchicheada) y mide la audición en función a la distancia.  Acuametría instrumental: Unos para determinar el umbral de captación sonora y otros dirigidos a determinar el campo tonal. El medio de mayor fidelidad es de los diapasones, pero también se utiliza los relojes. ÓSEA: Se explora por medio de tres pruebas:  Prueba de Weber.- Se coloca el diapasón vibrando en el vértice del cráneo (vértex), y se le pregunta al paciente como percibe las vibraciones, ya que en ambos oídos se debería oír por igual. Si existe un oído en que predomina, o ésta disminuida la función conductiva ósea, se producirá una lateralización hacia el lado en que esta transmisión sea superior y, por lo tanto, se oirá mejor y más intenso el sonido del diapasón en este oído.

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Prueba de Schwabach.- Estudia la duración de la conducción ósea, en segundos, comparándola con la de un oído normal. Se coloca el diapasón vibrante sobre la apófisis mastoides y comprobando el tiempo en segundos que tarda en desaparecer.  Prueba de Rinne.- Se obtiene comparando la duración de la percepción sonora por las vías, ósea y aerotimpánica. Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides y luego en el CAE (conducto auditivo externo). Positivo: La duración de percepción sonora es mayor a nivel aéreo. Negativo: La duración sonora es mayor a nivel aerotimpánico. b). RAMA VESTIBULAR. Se inspecciona dos factores: Vértigo: Sensación subjetiva angustiosa y errónea El vértigo es de dos tipos:  Tipo subjetivo: Paciente siente que su cuerpo gira y los objetos circundantes están fijos.  Vértigo objetivo: Paciente siente que los objetos son los que giran.  Zumbidos: El paciente refiere sonidos sin que exista estimulo exterior. Los sonidos son similares a una campana o al ruido del vapor que aumentan de tonalidad y de agudeza, frecuentemente se acompañan de hipoacusia. PROCEDIMIENTO.  Investigar primero el vértigo y segundo los zumbidos acufenos.  La exploración también comprende en verificar si hay Nistagmos (movimiento ocular) espontaneo o provocado con pruebas de excitación del laberinto.  El Nistagmo tiene una aparición exclusiva durante las crisis, si la causa es intratemporal.  También consideramos la Prueba del índice que revela trastorno de equilibrio estático más di námico. PRUEBAS DE EQUILIBRIO: Nistagmos espontaneo-ocular: Movimiento de la cabeza. Nistagmos provocado-cabeza: Movimiento de la cabeza hace que la persona se desequilibre. PRUEBA DE DESVIACIÓN DEL ÍNDICE. Desviación lateral del cuerpo: Paciente está de pie y no puede mantener la bipedestación (como si estuviese ebrio). Prueba de Romberg (laberintico-pie): Paciente con los pies juntos. Explorador junto al paciente, se pide que eleve los brazos extendidos hacia el frente hasta l a altura del hombro y los mantenga en esa posición. Se indica al paciente que cierre los ojos, se indica al paciente caminar en línea recta, si existe alteraciones la marcha será zigzagueante o marcha en estrella, el paciente no podrá caminar en línea recta. Prueba de adaptación estática: Pone en manifiesto un fallo de las adaptaciones a los desplazamientos rápidos, más evidente cuanto más central sea el trastorno. Paciente con los ojos tapados en posición sentada o decúbito apoyado en la camilla, de pronto tiene movimientos de lateralización. 

2. NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX). Nervio mixto, sus fibras motoras van a los músculos de la faringe y a algunos de los músculos del velo del paladar. Sus fibras sensitivas recogen, en las diversas mucosas por las que se distribuyen, a la vez impresiones de sensibilidad general e impresiones gustativas. Por último, contiene un elemento parasimpático central que va a la parótida. ORIGEN REAL.  Rama motora: Núcleo ambiguo.  Rama sensitiva: Núcleo del fascículo solitario.  Ramas órgano-vegetativas: Núcleo salival inferior. ORIGEN APARENTE. Emerge del bulbo protuberancial en la parte superior del surco colateral posterior, entre el fascículo lateral y el cuerpo restiforme, debajo del auditivo y encima del vago. FUNCIÓN.  Sensitivo: Sensibilidad del gusto en el tercio posterior de la mucosa lingual.  Sensorial: En la región amigdalina, faringe y oído medio.  Motora: Inerva la faringe y velo del palada, por medio de los músculos estilofaringeos y faríngeos superiores.  Vegetativa Parasimpática: Parótida y glándulas. Mucosa lingual y de los labios. EXPLORACIÓN. Función sensitiva: El paciente debe tener la boca abierta y la lengua afuera (para que consideremos la inervación del par  craneal en la región afectada). Deprimir con un bajalenguas la porción media de la lengua y colocar sabores básicos en la porción lateral posterior de la misma. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 34

Enjuagar y secar perfectamente la lengua entre las exploraciones de diferentes sabores. Ocluir ambas fosas nasales (por que el olfato es mucho más fino que el sentido del gusto ya que se puede percibir  ciertos sabores a través del olfato). El paciente debe señalar en un papel el sabor que percibe. Función motora: La función motriz se revela en la deglución. El glosofaríngeo rara vez se afecta solo, suele estar  asociado al X par craneal. ALTERACIONES:  Neuralgia del glosofaríngeo.  Neuralgia caracterizado por un dolor paroxístico (dolor que va y viene), lancinante eléctrico y muy intenso.  Tos.  Dificultad en el habla.  Disfagia (dificultad al deglutir).  Alteraciones cardiovasculares.

3. NERVIO VAGO (X) El nervio neumogástrico, cardioneumogastroenterico, o nervio vago, es un nervio mixto y viscero-motor , se extiende del bulbo hasta debajo del diafragma, suministrando de paso ramos a todas las vísceras contenidas en el cuello, tórax y abdomen. ORIGEN REAL  Motor: Núcleo ambiguo  Sensitivo: Núcleo del fascículo solitario  Viscero-motor: Núcleo del dorsal del vago ORIGEN APARENTE. En el surco lateral del bulbo, situado entre el glosofaríngeo, que está por encima, y el espinal que está por debajo; sale del cráneo por el agujero rasgado posterior. FUNCIÓN.  Sensitivo: Sensibilidad de: Faringe. o Esófago. o Estómago. o Intestinos. o Glotis. o Tráquea. o Pulmón o  Motor: o Músculos constrictores de la faringe y laringe, fibras lisas de los bronquios. Esófago, estomago, intestino delgado y parte del i ntestino grueso. o Fibras cardiacas. o Fibras secretoras del estomago y del páncreas y de la tráquea. o EXPLORACIÓN. Paciente frente al examinador, se le pide que abra la boca y se abate la lengua con un bajalenguas. Se observa la posición de la úvula que normalmente se encuentra centrada. Se explora la motilidad de la úvula, haciendo que emita un sonido gutural (“AHHH”). Explorar el reflejo nauseoso, estimulando con el bajalenguas la pared posterior de la faringe. Observar el descenso de la tráquea al deglutir , haciendo beber al enfermo un vaso de agua, si el paciente no puede deglutir es porque tiene una parálisis) SIGNO DE LA MANZANA DE ADÁN. Permite explorar los músculos constrictores de la laringe y la faringe. Se indica al paciente que haga 5 movimientos deglutorios seguidos. Notar el movimiento de la manzana de Adán. Si existe parálisis del músculo constrictor inferior de la faringe, los movimientos son d eficientes. Escuchar la voz del paciente (nasal, botonar, disfonía o ronquera) notando los cambios de la voz para notar algún tipo de parálisis. ALTERACIONES. PARÁLISIS UNILATERAL.  Parálisis de las cuerdas vocales.  Trastornos sensitivos (Trastornos respiratorio y cardiaco). PARÁLISIS BILATERAL.  Estafiloplejia total ( Parálisis completa de la úvula) REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 35

Velo y úvula, no hay reflejo nauseoso  Cuerdas vocales inmóviles.  Trastornos cardiacos y respiratorios. CAUSAS DE LA LESIÓN. Parálisis periférica.  Neuritis.  Compresión (tumor). Parálisis central.  Landry.  Bulbar.  Pseudobulbar. 

4. NERVIO ESPINAL (XI). Llamado también nervio accesorio de Willis, el espinal es un nervio motor que termina en parte, en el neumogástrico, y de ahí el nombre de nervio accesorio del vago que se le da a veces, y en parte en los músculos esternocleidomastoideos y trapecio. ORIGEN REAL  Bulbo raquídeo.  Medula espinal: Parte del ala externa en su parte superior e i nferior cervical. ORIGEN APARENTE.  Bulbo raquídeo: Surco lateral del bulbo, debajo de las raíces del neumogástrico.  Medula espinal: Cordón lateral de la medula algo delante de la línea de emergencia de las raíces posteriores de los nervios raquídeos. FUNCIÓN Movimientos de hombro y de cuello, por la inervación a los músculos trapecios y músculos esternocleidomastoideos. EXPLORACIÓN a). Esternocleidomastoideo:  Examinar movimientos laterales de la cabeza pidiendo al paciente que dirija el mentón hacia el hombro de cada lado.  Evaluar la fuerza que ejerce el paciente al tratar de enderezar la cabeza contra resistencia. b). Trapecios:  Pedir al paciente que eleve los hombros contra la resistencia, ejercida por las manos del examinador  colocadas sobre los hombros del paciente. ALTERACIONES.  Poliomielitis y meningitis.  Tumores.  Escapula alada. 5. NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII) El nervio hipogloso mayor, es un nervio exclusivamente motor , y por consiguiente el homologo de una raíz raquídea anterior . Se distribuye por los músculos de la lengua y por algunos de los músculos supra o infrahioideos. ORIGEN REAL. Núcleo somato mayor , a nivel del ala blanca en el cuarto ventrículo. ORIGEN APARENTE. El hipogloso mayor nace en el surco preolivar , también denominado surco del hipogloso. FUNCIÓN. Movimiento de los músculos infrahioideo y genihioideo. EXPLORACIÓN. Inspeccionar el aspecto (trofismo, aspecto y color), posición (debe ser central), su forma y volumen (simétrica) de la lengua, pidiendo al paciente que saque la lengua. Si existe desviación hacia un lado indicaría lesión nerviosa del mismo lado. Evaluación de la fuerza muscular , el examinador colocará el bajalenguas en la parte central de la lengua del paciente pidiéndole que la mueva. Evaluación de la motilidad de la lengua, a través de un movimiento de lateralidad. Palpación de la lengua blanda. ALTERACIONES  Atrofia unilateral: La punta de la lengua se dirige al lado paralizado.  Atrofia bilateral: Produce disartria muy acentuada y dificultad en la masticación y la deglución. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 36

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Plastibasia: Lengua plana.

Dr. Yahuita 4/Abril/2012

SEMIOLOGÍA I

SIGNOS Y SINTOMAS DEL APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio tiene signos y síntomas característicos, sin embargo puede compartir ciertos signos y síntomas con el árbol respiratorio o con otro aparato, primordialmente con el aparato circulatorio

1. TOS. Es un acto reflejo producido por una irritación de los nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X). Es un medio de limpieza del árbol bronquial, liberándolo de secreciones y cuerpos extraños. La tos es un signo inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio. Se trata de un reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitación y causas psíquicas. MECANISMOS DE TOS La tos está caracterizada por la producción de uno o varios movimientos espiratorios, bruscos y violentos, con la glotis cerrada al principio, que después cuando se ha alcanzado cierto grado de presión, se abre, expulsándose el aire a gran velocidad y produciendo el ruido característico. La expulsión puede venir desde la orofaringe, o dependiendo donde se encuentre los sectores reflejos de la tos (diseminados en todo el árbol traquebronquial, pericardio, estomago, conducto auditivo externo, fosas nasales, aparato genital femenino), entonces la tos no solamente es la expresión del aparato respiratorio. Todo el mecanismo de la tos está regulado por el “centro tusígeno”, situado cerca del centro respiratorio en el bulbo raquídeo, el cual recibe estímulos del cerebro (tos voluntaria) y de determinadas zonas radicadas, casi en su totalidad, en el aparato respiratorio, sobretodo en la pared posterior de la laringe (región interaritenoidea), en la mitad inferior de las cuerdas vocales y de la tráquea (carina y bronquios); en cambio la excitación del parénquima pulmonar no produce tos, lo que explica la existencia silenciosa de cavernas, quistes e incluso abscesos. EXPECTORACIÓN. Es el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios. Puede haber de diferentes tipos, características, colores y generalmente lo vemos por secreciones y descamaciones de la laringe, faringe, de bronquios, exudados o trasudados a nivel alveolar, elementos de un quiste hidatídico, o secreciones o abscesos provenientes de pleura o hígado. CARACTERÍSTICAS: Cantidad: Nos ayuda a saber de dónde proviene esa expectoración. Cuando existe mucha secreción en el árbol bronquial, generalmente la tos no es muy intensa, por ejemplo en la tuberculosis pulmonar, existe generalmente en una sola tosida expectoración de 50 a 100 ml de secreción mucopurulenta o solo purulenta (o sea mucha expectoración y poca tos). En la tos perruna, hay mucha tos pero poca expectoración. La cantidad de expectoración también depende de la posición del paciente, por ejemplo cuando este se encuentra en decúbito y luego se sienta y expectora, pero después se vuelve a echar ya no tose, en otras palabras, el cambio de posición puede ayudar a eliminar la tos. Evolución: Por ejemplo paciente con tuberculosis expectoración de 50 ml hasta 200 ml, la evolución es rápida desde que empieza en algunos pacientes. Cantidad y la viscosidad del esputo: A mayor cantidad, menor viscosidad, y viceversa.  Seroso: Presencia de una masa liquida, espumosas, color  amarillo o rosado, abundante. Se presenta en edema agudo de pulmón.  Albuminoso: Poca cantidad de agua y mucha albumina. Se presenta en la neumonía y al inicio del infarto pulmonar.  Mucoso: Incolora y transparente, se presenta en procesos irritativos, como la tarqueo-bronquitis aguda y bronquitis crónica. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 37

Purulenta o mucopurulenta: Presente en el empiema pulmonar y abscesos sub-frénicos, Color: Depende si la expectoración tiene restos celulares, sustancias derivadas de la hemoglobina e incluso la presencia de bilis por absceso de hígado.  Amarillenta o verdosa: Cuando hay pus. Se presenta en los casos de cávelas tuberculosas de aspecto nodular  como monedas.  Roja: Se expectora sangre y se denomina tos hemoptoica. Presente en el infarto de pulmón, bronquiectasias, tuberculosis, cardiopatía por doble lesión mitral, estenosis pulmonar, daños en la aorta y cáncer.  Achocolatado: Explica que la neumonía se está complicando con absceso pulmonar. TIPOS DE TOS. SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS. Tos seca: No hay ruidos espiratorios, como no se tose no se escucha a la auscultación. Es de carácter irritativo, por ser reiterativo y persistente, origina expectoración aparente porque se origina en las vías respiratorias superiores expectorando saliva y moco faríngeo. Se presentan en las pleuritis generalmente virales, traqueítis, bronquitis, procesos bacterianos, problemas cardiacos secundarios a estenosis mitral y tuberculosis pulmonar en su fase inicial. Tos húmeda: Es aquella tos donde hay o no expectoración, la tos evoluciona o sea que primero va ser seca de timbre grave y burbujeante, que se convierte en productiva (expectoración). En la auscultación se escucha ruidos espiratorios, que traducen deslizamiento de líquidos en los bronquios. Se presenta en: Laringitis, bronquitis aguda, neumonía y tuberculosis. Tos productiva: Es la tos húmeda, en la cual tiene que haber si o si expectoración, muchas veces comienza por  tos seca, húmeda y luego productiva. Se presenta en la neumonía. Tos apagada: Es una tos débil, se presenta en ancianos por debilidad de los músculos respiratorios. Tos acoplada: Propia de la tos ferina, repetitiva por varios golpes de tos seguidos, sin inspiración entre ellos.  Al final se añade una inspiración prolongada con estridor laríngeo. SEGÚN SU INTENSIDAD Y FRECUENCIA. Se clasifican depende de:  Intensidad de estimulo que tengan la tos.  La cantidad de secreciones que puedan haber en el árbol traquebronquial.  La excitabilidad de la vía de conducción de los centros y sectores periféricos. Tos ligera. Tos intensa. Tos escasa. Tos aislada. Tos frecuente. Tos quintosa: Se caracteriza por tener abscesos paroxísticos, ejemplo típico el coqueluche, espira de 5 en 5 con un periodo de descanso, pero en esos momentos de espiración, el paciente se puede asfixiar, y convulsionar, o simplemente morir. Tos coqueluchoide: No hay terceras y poseen crisis pequeñas que no se expanden, hay ausencia de reprís (la tos continua hasta matar al coqueluche)o) y la expectoración es solamente hialina. Se presenta en pacientes con síndrome de mediastino, por la excitación del neumogástrico, pacientes con cáncer pulmonar y linfomas. SEGÚN EL TONO DE LA TOS. Tos bitonal: Se presenta por la vibración de una de las cuerdas vocales, donde una vibra más que la otra por  consecuencia de una parálisis de las cuerdas vocales debida a la compresión del nervio laríngeo recurrente, de un aneurismas del cayado de la aorta, o laringitis crónica por tuberculosis o por cáncer; también se presenta por  un tumor en el mediastino. Tos ronca: Tos intensa con un timbre que por su semejanza al ladrido de perro, es denominada tos perruna. Se presenta en la laringitis crónica. Tos afónica: Cuando no se realiza la adecuada oclusión de la glotis, debido a la destrucción de las cuerdas vocales, a la vez el paciente no puede hablar . Se presenta en la tuberculosis, laringitis, cáncer de laringe y parálisis de laringe. Tos emetizante: Se le atribuye a la estimulación directa de los esputos sobre la mucosa faríngea, o al alcanzar el estimulo tusígeno el centro bulbar del vomito, se presenta en la coqueluche. 2. DOLOR TORÁCICO. La cavidad torácica esta revestida de pleura parietal y visceral, la parietal es la que traduce el dolor, esto porque posee inervación vegetativa como espinal. El pulmón propiamente dicho puede d oler, si la arteria pulmonar se ocluye (infarto). 3. DOLOR DE PUNTADA DEL COSTADO. Es un dolor de aparición brusca, aguda, súbita, de tipo pungitivo, excepcionalmente es insidioso, intenso que exagera o empeora con los movimientos espiratorios y con la tos. Localizada en la región mamaria o región submamaria de un solo lado, y excepcionalmente en ambos lados. 

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Se acompaña de la contractura de los músculos intercostales, por tanto no puede respirar y se inmoviliza la cavidad torácica por el dolor. El dolor calma por sí solo, porque se produce un derrame en la cavidad pleu ral (caso complicado). Se presenta en la neumonía con compromiso de la pleura (para-neumonía) y en la neumonía serofibrinosa; también en el infarto de pulmón y neumotórax. Se puede presentar un dolor similar, por compresión de los nervios intercostales, ejemplo en cáncer pulmonar duele antes que aparezca el tumor. 4. DISNEA.

Dis-: mal -nea: respirar .

Dificultad respiratoria producida por el mayor esfuerzo para respirar, cuya sensación es de ahogo . Es un síntoma: Cuando se hace consciente la función respiratoria (disnea consiente) Es un signo: Cuando la FR = 38 respiraciones/min (taquipnea o bradipnea), también varia la fase y el ritmo respiratorio. Se detectan con la auscultación:  En reposo.  Después de un esfuerzo.  Paroxísticamente: Se observa a la persona agitada.  Al evaluar la disnea, es necesario interrogar al paciente principalmente sobre la relación de la disnea con el esfuerzo, el grado de limitación física, si se presenta permanentemente o si relaciona al esfuerzo. Se deberá conocerse la evolución y duración así como su forma de inicio. Forma de inicio: Súbita  Asma bronquial.  Infarto pulmonar.  Neumotórax.  Edema de laringe.  Presencia de cuerpos extraños en vías respiratorias. Lento y persistente:  Enfisema.  Fibrosis pulmonar.  Insuficiencia cardiaca.  Uremia. Dra. Garabito 4/Abril del 2012

SEMIOLOGÍA I

SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO La 1°causa de consulta médica es el dolor , es el síntoma que lleva al paciente a la consulta.

1. DOLOR. En el dolor del sistema nervioso se debe tomar en cuenta las características, como la fecha de inicio, el tipo de dolor  como el conjuntivo, urente, cólicos, etc.; también tomar en cuenta qué puede haber  motivado el dolor ; si el dolor es permanente o si es en paroxismos, en periodos; con que se alivia, con que remite, con que se exacerba. De acuerdo a las características se lo clasifica: DOLOR NEURITICO: Se origina en un tronco nervioso. Generalmente es dolor tipo urente, intenso y persistente. Se acentúa con la tracción, es decir al estiraramiento o con los movimientos, con la palpación del tronco nervioso, se exacerba el dolor.  CAUSALGIA: Es un dolor generalmente en miembros superiores con todas las características, pero este dolor  calma con la gangliectomía (interrupción del trayecto del tronco nervioso).  HIPERPATIA: Dolor menos intenso, generalmente en miembros inferiores, estos no desaparecen con la gangliectomía, permanecen.  DOLOR FANTASMA: Ante la amputación de un miembro, el paciente sigue sintiendo dolor en el mismo. DOLOR PLEXUAL: Se extiende y se difunde a la totalidad de un miembro, se provoca el dolor palpando y traccionando el miembro. Ejemplo: En el miembro superior el plexo branquial y en el miembro inferior el plexo lumbosacro. DOLOR RADICULAR: Es consecuencia de la compresión de una raíz nerviosa o tronco nervioso en su emergencia.  A nivel del agujero de conjunción en la medula espinal, se cierra el espacio intervertebral por artrosis en la vejez o por  aplastamiento vertebral, habiendo comprensión provocando dolor intenso, paroxístico que se irradia a todo el REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 39

trayecto del tronco (zonas cutáneas correspondientes), se acentúa con paroxismos y se exacerba cuando hay movimiento como al toser, defecar, porque cambia la presión de LCR. DOLOR FUNICULAR: Se da por  compresión, es el mismo radicular, la diferencia es que el funicular es unilateral; ambos producen una contracción de los músculos paravertebrales. DOLOR PSICOLOGICO: No tiene base orgánica, se debe descartar los otros dolores primero, se relaciona con hechos de insatisfacción, problemas familiares, de trabajo, múltiples problemas que se relacionan con dolor, pero no con lesiones orgánicas, se da en personas que quieren ll amar la atención. CEFALEA. Es un dolor de cabeza con sensación de pesadez, de tensión y es persistente. La cefalalgia significa dolor de cabeza muy epimero, leve y fugaz. Se clasifica en: ORGÁNICA: Con base orgánica, se produce por  aumento del volumen craneal o por el aumento de la presión intracraneal, éste aumento de la presión puede ser consecuencia de un tumor, incremento del LCR, procesos inflamatorios (gliomas, aneurismas, quistes, hematomas subdurales), edemas cerebrales, ACV o procesos tromboticos. La característica es que esta cefalea es progresiva y se intensifica de acuerdo a la etiología, si es hemorragia será de desarrollo subido, pero si es un tumor será lentamente. Suele aumentar en el decúbito horizontal (segunda mitad de la noche). FUNCIONAL: Cefalea vasomotora o cefalea vascular , se debe a una reacción del cerebro sano frente a estímulos de diversa índole, que ocurre a través del sistema nervioso vegetativo; siendo sus factores desencadenantes: exceso de rayos solares o luz, mayor tensión, cambios atmosféricos, sueño insuficiente, abuso del alcohol o de medicamentos. Por alguna razón existe una reacción de las arterias de la cabeza, generando un dolor casi siempre crónica, permanece por largo tiempo, se extiende de forma difusa a la cabeza, más a la región frontal, temporal, y con una sensación de opresión.  MIGRAÑA: Se da por un gen, y si la persona es estimulada, los fenómenos de la migraña desencadenan, se da en dos fases; Primera fase: Aumento de los ácidos grasos en especial el linoleico, el cual facilita la agregación plaquetaria en o la pared de los vasos, así como la liberación de serotonina. El aumento de serotonina en el plasma es motivo de la vasoconstricción de las arterias de la cabeza, llevando consigo una isquemia cerebral, y en consecuencia el “aura” del ascenso migrañoso, que se da previo a la cefalea. En el aura el paciente puede sentir 

malos olores, boca amarga, prurito, en si diversas manifestaciones. Segunda fase: Se comprueba disminución de serotonina incremento de la PgE, condicionando una vasodilatación arterial craneal y una elevación de quininas junto a una disminución de endorfinas, sustancias que disminuyen el umbral doloroso de las paredes de los vasos. La vasoconstricción explica la sintomatología focal visual de la migraña, mientras que la posible vasodilatación motivaría el dolor  ante la distención de las paredes arteriales en donde residen los receptores libres del dolor. El dolor es intenso, mas localizado en la región fronto-orbitaria unilateral (migraña clásica). Este dolor se intensifica cada vez más; se exacerba con los ruidos y con la luz; el paciente busca un lugar  silencioso, se aleja de la luz y remite con el sueño, obliga al paciente a adormir y después despierta sin cefalea. Antimigrañosos se administran en el periodo del aura, si se da después ya no hay efecto. El antimigrañoso está compuesto por un analgésico más herbotamina y esta produce vasodilatación. CEFALEA POR TENSIÓN: Se presenta en la parte posterior de la cabeza incluso en la región cervical. A veces, se irradia a la cara o a la llamada “zona de sombrero”. Puede tener  carácter constrictivo interrumpido por  punzadas muy dolorosas. El movimiento de la cabeza se limita y los músculos de nuca, temporales y maseteros se encuentran tensionados.  Algunas zonas del cuello y pericráneo son muy sensibles a la presión. CEFALEA PSICOGÉNICA: No está en relación a trastornos orgánicos, no tiene características de la cefalea vasomotora, está en relación con hechos de desagrado o poca motivación para el paciente. Pueden constituir el primer síntoma de la depresión o acompañar a esta durante largo tiempo. CEFALEA CONSTITUCIONAL: No existe una psicosis, neurosis, ni siquiera una enfermedad física. Son pacientes que viven constantemente con cefalea pero con dolor tolerable, poco intenso que no altera en nada el desarrollo de las actividades del paciente. o

2. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: HIPERCINESIAS TICS: Movimientos no rítmicos, rápidos, repetitivos, al principio voluntarios y secundariamente son involuntarios y compulsivos. Al principio el paciente lo provoca, después se vuelve una necesidad imperiosa de realizar el movimiento. Ejemplo: El parpadeo de un ojo, a modo de guiño, movimiento de cabeza como negación o afirmación, movimiento de pie. TEMBLOR: Movimientos alternantes entre los músculos agonistas y antagonistas, de amplitud limitada. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 40

 Algunos se intensifican en movimientos voluntarios. Ejemplo: El paciente cerebeloso intensifica el movimiento de levantar un brazo.  Otros movimientos se intensifican cuando están en reposo. Ejemplo: El paciente parkinsoniano intensifica un movimiento cuando está descansando y calma, está atento realizando una actividad, pero existe un temblor  estático. CONVULSIÓN: Contracción muscular más o menos general, de manera violenta e independientemente de la voluntad. Se debe a descargas eléctricas anormales y desordenadas en el interior de la sustancia gris cortical o cerebral, que interrumpe transitoriamente el funcionamiento normal del cerebro. Estas convulsiones pueden ser:  Tónicas: De larga duración, acompañadas de dolor.  Clónicas: Contracciones musculares entre cortadas y repetitivas, de gran extensión e intensidad. Puede haber convulsiones clónicas en niños con procesos febriles, inflexión a nivel de meninge; también en paciente ancianos con isquemia cerebral y en pacientes con traumatismo encefalocraneano.  Mixtas: Presentes en la epilepsia, llamado “el gran mal” , presentan perdida de la de conciencia en forma fugaz, dura 10 a 30 segundos, el paciente interrumpe actividades, no llega a caer y hace un parpadeo, después del ataque continua con sus actividades, incluso a veces ni se da cuenta de lo sucedido. TETANEA: Hiperexcitabilidad neuromuscular con una contracción tónica y dolorosa de los músculos de las extremidades, que se debe a un trastorno metabólico del calcio, también está presente en el hipoparatiroidismo. 

3. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Consiente: Paciente en vigilia, despierto, atento, que responde bien coordinadamente a las preguntas. Inconsciente: Pérdida de conciencia brusca o paulatina, transitoria o persistente, leve y profunda. Se clasifica en OLUBILACION: El paciente está despierto, pero sus actividades psíquicas están lentas con tendencia a dormirse , lenguaje limitado solo puede decir oraciones simples, cumple órdenes simples no complejas, hay respuesta a estímulos, esta presentes los reflejos. ESTUPOR: Actividad física y mental mínimas, paciente dormido, responde a estímulos intensos y repetitivos. Por otra parte no obedece a órdenes, pero los reflejos están presente. COMA: Paciente totalmente inconsciente, no hay respuesta a estímulos, la motilidad voluntaria y la sensibilidad están ausentes.  A este paciente se aplica la escala de Glasgow (ver página 91) donde el puntaje máximo es 15, donde hay respuesta ocular, palpebral, etc. (paciente normal). DELIRIO: El paciente se ve con desorientación temporo-espacial, alteración de la percepción por  alucinaciones, hiperexcitabilidad psicomotora, hace vigila pero desconectado del ambiente, generalmente es transitorio, puede alternar con periodos de lucidez, sucede en trastornos metabólicos de SNC, alteración por toxicas, en el alcoholismo se ven periodos de privación y en enfermedades infecciones como la encefalitis. DEMENCIA: Degeneración de todas las funciones intelectuales y cognoscitivas sin alteración de la conciencia y percepción. Es una enfermedad degenerativa del cerebro de carácter irreversible. 4. ALTERACIONES SENSITIVAS. DISESTESIAS: Del griego dys: dificultad. El paciente sin estímulos refiere el sentir. Ejemplo: Siente escozor, hormigueo o descarga eléctrica. PARESTESIA: Es aquella precepción del paciente diferente al estímulo, distorsionando la percepción; por  decir, al pinchar el paciente, este dice que siente ardor. ANESTESIA: Perdida de la sensibilidad total, parcial o disociada, que puede percibir por decir la sensibilidad térmica y no la dolorosa, o si la táctil y no la térmica. 5. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD. PARÁLISIS: Perdida de la motilidad voluntaria, dando origen las plejías.  MONOPLEJIAS: Parálisis de un solo miembro.  HEMIPLEJIAS: Parálisis en una mitad del cuerpo.  PARAPLEJIA: Perdida de la motilidad de un miembro homologo. Posibles causas: Sección medular, en la hemiplejiaun AVC, monoplejia presión de plexos. PARECÍA: Disminución de la fuerza, con conservación de la motilidad, monoparecía, hemiparecía, paraparecía. 6. TRASTORNOS DE LA VISIÓN. AMBLIOPATIA: Disminución de la agudeza visual. AMAUROSIS O CEGUERA: Pérdida total de la visión. Se puede deber a atrofias del nervio óptico. HEMIANOPSIAS: Se ve la mitad de un campo visual, homónimas, heterónimos. DIPLOPÍAS: Ver doble. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 41

7. TRASTORNO DEL SUEÑO. HIPERSOMNIA: Incremento de sueño. Se presenta en pacientes con encefalitis, hemorragias cerebrales; se da a nivel cerebral y fuera del cerebro por un hipotiroidismo y también en la enfermedad de Addison. INSOMNIO: No dormir, o disminución del sueño. Puede ser:  PREDORMICIONAL: Tardar en conciliar el sueño.  DORMICIONAL: Paciente duerme, despierta un periodo y vuelve a dormir.  POSTDORMICIONAL: Se despierta temprano y no puede dormir . 8. TRASTORNOS DEL LENGUAJE. AFASIAS DE COMPRENSIÓN: El paciente escucha pero no comprende. AFASIAS DE EXPRESIÓN: El paciente entiende pero no puede expresarse. Pacientes con lesión a nivel cerebral,  ACV, hemorrágico o isquémico. DISTRASIAS: Alteración en articular palabras por trastornos a nivel central. DISLAURIAS. 9. TRASTORNOS DE LA RISA. Paciente que sin motivos se ríe pero con una risa tardonica sin expresión de alegría, solo presenta la mueca de la risa, se presenta cuando el paciente sufre una lesión a nivel pseudo-bulbar . 10. TRASTORNOS DEL ESFÍNTER. No pueden controlar los esfínteres (vesical y anal). Lesión a nivel central: Por ACV, isquemia, hemorragia cerebral. Lesión a nivel periférico: Síndrome de la cola de caballo. Dr. Ramírez 02/Junio/2012

SEMIOLOGIA I

SEMIOLOGÍA EXAMEN DE LA BOCA Semiología de la cavidad oral en la que vamos a investigar si hay signos, síntomas, y se realiza un examen que comprende desde los labio, encías diente cabellos la lengua la basede la lengua las fauces es decir los pilares palatinos y las amígdalas. Es necesaria la investigación oral,ante la consulta por cualquier razón, y dentro de los requerimientos esta: Material. • Ambienteiluminadodeinicio y luego tenue u oscuro, para ver mejor las lesiones • Siempre con guantes, y por precaución barbijos, por el riesgo de un paciente que puede toser, estornudar, vomitar, e inclusive debería proteger los ojos, lentes • Gasasson importantes, porque la lengua se toma con una gasay se la traccionapara poder investigar la características del musculo y ver la base de la lengua poder ver la fauces • Linternacon buena iluminación (no usar celular frente al doc.) • Baja lenguas, sea metálico o descartable, pero estéril • Espejo, que es más que todo es para los odontólogos, para ver la parte posterior de los dientes y el paladar  LABIOS.  Anatomía básica tiene 7 partes 1. Columna del filtrum 2. Surco del filtrum, a medio 3. Arco de cupido inferior al surco 4. Línea blanca del labio superior  5. Tuberculo central 6. Comisura 7. Labio inferior: porción mucosa o Bermellón

Forma: Se debe ver si la integridad del labio es normal  Normal , debemos ver la integridad de los 7 puntos.  Fisura labio palatina, hay un quiebre del labiosuperior que se denomina de a fisura labial, si continua para atrás se llama fisura labio palatina, es un defecto congénito del cierre de este segmento, en el desarrollo o formación de embrión existe apertura de ambos lados, dos surcos del ectodermo, que con el tiempo se van cerrando, y cuando hay una alteración del cierre se produce labio leporino que antiguamente se llamaban labios leporino, pero ahora se llaman el FLAP, REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 42

Fisura labio alveolo(encías) palatina, actualmente se reacciona con defectos del cierre del tubo neural por  deficiencia nutricia del ácido fólico, por lo cual se suplementa algunos alimentos con ácido fólico para prevenir esta enfermedad, y se debe dar esta suplementación antes de la concepción, cuando está en edad fértil, debe ingerir  ácido Fólicopara prevenir, no sirve si la mama toma después de que se embaraza AFTAS. Lesión descamativas, lesión aftoides. Lesión ulcerosa con una capa de fibrinablanquecina que se manifiesta con dolor, tienenevolución de 3 semanas, y que se resuelve espontáneamente, la causaen su mayor parte es desconocida pero puede estar asociada drogas, fiebre, infecciones, y algunas enfermedades crónicas como la enfermedad de Crohn, que es una enfermedad intestinal englobadadentro de las enfermedad inflamatoria intestinal, en su variedad son 2, la Enfermedad de Crohn y la otra es la Colitis ulcerosas.La de Crohn es una enfermedad granulomatosa que afecta a todo el intestino, y puede ser una manifestación precoz la presencia de aftas a repetición. Todos en la vida hemos tenido aftas, a veces asociadas con infecciones viralesintercurrentes, fiebre, y excepcionalmente con trastornos digestivos, y los empechados, y en nuestro medio es llama fuego.Estas lesiones ulcerosas pueden ser también por contacto por trauma directo por ortodoncia. ULCERAS. Pueden ser desde ulceras benignas hasta malignas, malignassi tenemos en consideración que pueden ser  silenciosas, indoloras, sin molestiaque luego se van profundizando y que a veces se relacionan con lesiones previamente tumoral pápula, o granito y poco a poco se fue ulcerando, perforando y el paciente va aumentando la lesión, desde ahí pensar en una posible lesión cancerígena, y es másprobable en un nuestro medio en especial el altiplano por la radiación solar . O también estás que son silenciosas de tipo chancroide, que se van ulcerando y que está asociado a infecciones por  treponema palium, la vía de contagio es por transmisión sexual oral, y si se encuentran primero investigar con ética y sin sobresalto acerca de la actividad sexual, y averiguar la asociación con SIDA. HERPES. Lesiónherperica, es vía oral- oral, se da por el herpes virus tipo 3, es crónica e intermitente, el que tuvo herpeslabial, sabe que debe vez en cuando se cura y de vez en cuando aparece y difícil tratamiento definitivo, ya que el paciente es portador de por vida. Las manifestacionesclínicasvarían de acuerdo al estado inmunológico, ejemplo al caer las defensas, las manifestaciones se pronuncian, pero esto es importante por la transmisión oral. Y el herpes tipo 5 por vía sexual, ósea un herpes genital se haya ido a la boca, por relaciones sexuales orales. La boca pude presentar manifestaciones de otras infecciones a distancia QUEILITIS. Lesión en las comisuras labiales, si son inflamatorias son queilitis, está relacionada con: • Deficiencia de hierro • Enfermedad de Crohn • Candidiasis oral • Glucagonoma • Anemia por deficiencia de hierro • Deficiencia de riboflavina • Eczema • Dermatitis de contacto • Síndrome de Melkersson-Rosenthal • Síndrome de Jadassohn-Lewandowsky • Síndrome de Plummer-Vinson • Esprue tropical • Deficiencia de vitamina B • Deficiencia de hierro • Hidroxiquinureninuria • Reacción adversa a producto a base de hierbas - ginkgo biloba Es una lesión húmeda, y cuando está relacionado con enfermedades de transmisión sexual, se llamas ragadas, y cuando solo es por  sequedad y descamaciónexiste una subdivisión llamada es queilosis(para gringos y algunos libros, queilosis y queilittis es los mismo, no para nosotros) Queiloisis.- descamación seca, que es por contacto atinico por el sol se le seco la boca y le salió grietas, pero sano con el tiempo Queilitis lesión en la comisura labial crónica de curso inflamatorio ENCÍAS (GINGIVAS). • Forma. • Color. • Lesiones. • Exudados. • Mancha. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 43

Traccionar los labios hacia arriba y abajo para ver las encías, y sus reflejos de enfermedades, y estas pueden manifestarse como dolor aumento de volumen, sangrado, exudado purulento, retracción, alitosis (mal aliento), e hipertrofia ej. Paciente que presenta encía s de coloraciónrosada, bien adheridos a los dientes, con bordes definidos. Las encías fijanel diente, si hay retracción de encías, que aumenta con la edad, es normal; se debe preguntar si el paciente sangra espontáneamente, o por contacto al cepillarse, y se pregunta al comer una manzana usted sangra. También puede depositarse en la base de los dientes tártaro, que también produce retracción, y tienen gingivitis(inflamación de las encías) gingivorragia, piorrea(inflamación, y producción de pus en las gingivas) y la enfermedad periodontal. Puede haber cambios de color , palidezpor ejemplo en la anemia, o la inversa aumentado de color, hiperemicas rojizas, o violáceas, o tener  manchas de otro tipo, como oscuras, como en la enfermedad de Addison (hiperpigmentacion de piel y mucosas) tienen pliegues definidos y negros, la piel se va oscureciendo, intolerancia al frio, y en la boca, se manifiesta, en encías y cabellos, pigmentos negros, y como diagnóstico diferencial de enfermedad de Pier jekel, que es una enfermedad de hiperpigmentacion también, pero hay pigmentos en dedos, y múltiples pólipos intestinales. PATOLOGÍA GINGIVAL. Encías sangrantes.- son encías hiperemicas, retraídas, con bordes irregularesy gruesos, no están ben adheridas, con presencias de tártaro entre dientes y encías (las manchas amarillas), además hay hemorragias, e hiperplasia de gin givas, que puede ser hacia arriba y aba jo. La hiperplasia de gingivas aisladas, se relaciona con alg unos medicamentos, ej. penictoima. Retracción gingival.- Por poco y no se salen los dientes Debemos saber la higiene dental, si usa hilo dental, cuantas veces se cepilla los dientes, si usa productos de limpieza, ej. Cloraxidima, mejor antiséptico oral que se debería usar una vez a la semana DIENTES. Durante el ciclo de la vida, tenemos dos dentaduras, la de leche o caducas, o primaria, y algunos pueden persistir con los dientes caducos, es una enfermedad.

Los dientes primarios salen hasta los 3 años desde los 6 meses de vida. Y son 20 dientes caducos o de leche Y desde los 6 o 7 años el niño cambiade dentición hacia los dientes permanentes, cuya erupción dental termina a los 18 o 21 añoscon la muela del juicio o 3 molar, y mayormente sale con patología, por lo cual es mejor sacarlo. La diferencia de la dentición primaria (20) y la permanente (36) son 16 dientes. En la primaria no existen premolares, ni incisivos laterales. Es importante saber en qué tiempo de dentición se encuentra el paciente La dentición primaria comienza con los incisivos inferiores. Uno debe ver si la adherencia es la correcta, el color de los dientes, que pueden ser  oscuros, amarillo, con maculas o manchas híper o hipo pigmentadas.Si vemos manchas blanquecinaspensamos en fluorosis, el flúor se debe dar  cuando el valor de flúor en el agua se menor a 0,03, en La Paz, el agua no tiene flúor, por lo cual se debe dar flúor antes de la erupción dentaria, hasta que el niño empieza a usar pasta dentaria. El exceso de flor entra en competencia con el calcio, por lo cual los dientes se vuelven quebradizos. También pueden haber dientes amarillos, en personas fumadoras, además hay que ver si hay aliento a tabaco, indicando que es un fumador crónico También puede haber cambio de color por  medicamentos,ej. La tetraciclina produce dientes grises en niños menores de 8 años, por lo cual nunca darla. PATOLOGÍA DENTAL Y PERIODONTAL. Dientesamarillos, refracción dentaria, encíasarrugadas, es la enfermedad periodontal, es la patología más grave periodontitis Maculas oscuras en el medio son puntos de caries dentales, que son manifestaciones de poca higiene, producidas por  bacterias LENGUA. Buena iluminación, primero se pide que saque lalengua, y ver si hay lesión neurológica, si se va a la izquierda es por lesión del hipogloso, también hay que ver el tamaño. La lengua sirve para deglutir, fonación, y para degustar , por lo cual esta inervada por el facial la parte anterior.  Al ver el tamaño, si es grande es macroglosia, que denotar el hipotiroidismo o síndromes genéticos como el síndrome de Down; o pequeña microglosia. Y el paciente refiere que progresivamente incrementa la lengua, se debe pensar en una masa ocupantedetrás de la lengua, desde un absceso retro faríngeo hasta un tumor. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 44

También hay que ver s el individuo puede exteriorizar la punta, y la punta de la lengua es acorazaday la saca muy poco, si es así, se piensa en frenillo lingual. Después de ver el tamaño se ve la coloración, su color normal es rosado y se deben notar las papilas gustativasmediante una lupa, la lengua siempre debe estar  húmeda(loro único lengua seca) PATOLOGÍA DE LENGUA. Lengua tostada, amarillo hasta un color café marrón, típica de l a fiebre tifoidea.

Lengua geográfica, congénita y no se sabe la causa, aunque tiene un aumento de la sensibilidad gustativa Lengua saburral, con una mancha blanca desde el 3 posteriorhasta la punta de la lengua y está relacionada con la forma en cómo se hidrata el paciente, como duerme o como respira, y se asocia con trastornos digestivo como la constipación, la saburra lingual se debe diferencias del nuget, que es una capa blanquecinamás gruesa, que cuando se rapa al saburral con baja lenguas es como crema, pero al desprender el nuget producen sangrado que puede estar en la lengua o en los carrillos, y en ese caso se piensa en monilia, que está producida por un candida albicans, un hongo, entonces puede ser candidiasis oral Lengua de loro, es la lengua seca en extremos, puede estar en grados de deshidrataciónen casos de diarrea. O la lengua de loro típica en uremia, en estados con alteración renal avan zados. Lengua vellosa,es patología cancerígena - Negra Blanca

Lengua en tapa corona Se debe a la impresión de los dientes, y está asociado a ansiedad o estrés. Hay que buscar  patología psicológica La forma correcta de ver la lengua es sujetando con guantes, y envolvemos la con una gasa estéril la punta de la lengua, y así podemos traccionar hacia adelante, y a los costados gentilmente, y se pueden ayudar con un baja lenguas. La técnica correcta para usar el baja lenguas es que el paciente no exteriorice la lengua, ya que hay contracción muscular y no va a poder ver las fauces. El hecho que el paciente diga AAAAAAAAAAAAAAAA, es para inhibir el reflejo nauseoso, de forma sostenido. CARRILLOS. La parte interna de la mejilla, siempre usar guantes, y baja lenguas, observar ambos lados, el color, maculas, lesiones planas o ulcerativas, y la presencia de la línea alba, que es la marca de los dientes, a veces se ven unas manchas de color amarillento, las machas de Kopplin, asociadas con sarampión. También debemos hacer la palpación de gangliosy tumores, la palpación es bimanual, tanto por dentro como por fuera. También se palpan las glándulas salivales,no la parótida si no l as inferiores AMÍGDALAS (TONSILAS). Pequeñas, apenas visibles y de color rosado. Las amígdalas empiezan a desarrollarse en el 2do año de vida, al nacer las tenemos hipotrofiadas. Las amígdalas son órganos linfoides, y se acomodan en el Anillo de Valveyer, y son 5, las palatinas, a denoides, …. Estas crecen mientras crecemos, nunca decir amigdalitis en niños de 6 meses , las amígdalas crecen por contacto frecuente de agentes que estimulan al sistema inmunológico, ej. con bacterias, virus, si no estuvieran en contacto no crecerían, también pueden ser por causas mecánicas, reflujo gastroesofágico Los que tienen ojeras, tienen problemas de la respiración, posiblemente alergia, reinitis, roncan, duermen con la boca abierta, y tienen apenas de sueño, y al día siguiente están cansados

PATOLOGÍA DE AMÍGDALAS  Amígdalas hipertróficas  Grado 0: amígdalas cubiertas por el pilar anterior   Grado I: menos del 25%  Grado II: entre un 25 y 50% de obstrucción  Grado III: entre un 50 y 75% de obstrucción  Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75% Este es una grado 4 e indica una amigdolectomia, posiblemente siente ahogo, y

ronco.

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Siempre hay que ver el tamaño, pregunta practica grados!!! Desde el grado 3 se debe operar. En niños se espera hasta los 6 años, en menos de 3 grado porque eso revierte y mejora, antes se quitaban y con ello se quitaba las primeras defensas. Si es amigdalitis, solo inflamatoria e hiperhemica no se hace nada, solo se da antitérmicos. AMIGDALITIS. - Pultáceas, en esta hay pus y si amerita antibióticos, penicilina benzatinica, con una inyección suficiente, a no ser que sea de una resistente. Aunque esta amigdalitis es generada por estreptococo B hemolítico que todavía es sensible. Ahora si el paciente es alérgico a la penicilina, dar eritromicina por 10 días Hay que diferenciar que estas lesiones pultáceas no sean generalizadas, porque podemos estar ante un cuadro de ictéricia, si les tocen pueden morir, y si tiene membranas o pseudomembranas sospechar de ictérica - Crípticas, una vez que pasa la infección, queda cicatriz, que son agujeros, si no tiene fiebre, no tiene nada, no se le da nada Dr. Carlo Ibáñez 26/MAYO/2012

SEMIOLOGIA I

ENFERMEDADES DEL RIÑON

COLICO RENAL. Las características más generales son que tiene un Inicio agudo, intenso, súbito en la fosa lumbar  y el dolor se irradia hacia la cara anterior trayecto inguinal y de ahí hacia los testículos en el caso del hombre, y en los labios mayores en la mujer. Causa hematuria que es la presencia de sangre en la orina y algunas veces cursa con dolor al momento de miccionar  Triada de diabetes mellitus: poliuria (grandes cantidades de orina), polifagia (cuando presenta mucha hambre la persona) y polidipsia (cuando tiene mucha sed) Anuria.- cuando no se presenta nada de orina, cero orina Nicturia.- cuando una persona necesita rutinariamente ir a orinar por las noches. Una persona normal no debe levantarse en las noches a orinar, el hecho de que ocurra podría deberse a cáncer de próstata, cistitis, insuficiencia cardiaca. Poliaquiuria.- es el aumento en la frecuencia en el deseo de orinar , pero generalmente orinan gotas (cantidades mínimas), después de la micción no se siente satisfecho de haber eliminado la cantidad de orina y se queda con las sensación de que se llama tenesmo. Tenesmo vesical.- es cuando una persona después de orinar se queda con la sensación de seguir queriendo miccionar , generalmente se presentan en infecciones de vías urinarias bajas como la cistitis que es inflamación de la vejiga. Oxiuria.- es el retraso a la eliminación de la orina, después de la ingesta de líquidos, se presenta como en la: hipertensión portal, cirrosis hepática. Incontinencia urinaria.- es cuando una persona pierde la capacidad de controlar el esfínter urinario , y se orina. Donde se relaciona a una lesión neurológica.

Dr. Pozo 4/Abril/2012

SEMIOLOGÍA-RADIOLOGÍA I

INTRODUCCIÓN A LA RADIOLOGÍA Se tocan cuatro áreas:  Rayos X.  Resonancia magnética.  Tomografía computarizada.  Ultrasonido. 1. RAYOS X. Constituyen una forma de energía electromagnética, atraviesan la materia orgánica y tienen la capacidad de ionizar  la misma, esto significa que carga de partículas positivas y negativas a toda materia orgánica que atraviesa. Existe riesgo potencial de daño biológico, sin embargo las dosis que se manejan con fines diagnósticos el daño queda en un plano muy relativo, hablando de costo-beneficio, más es el beneficio que obtenemos que el daño que le hacemos al paciente al someterlo a los rayos x. Los rayos se originan en el tubo de rayos X, un estrecho flujo de electrones es emitido a partir de un filamento de tungsteno calentado eléctricamente ( cátodo), es acelerado en el vacío y enfocado electrostáticamente para impactar  contra el blanco, el ánodo, el cual emite una pequeña fracción de la energía incidente de los electrones en forma de REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Med ina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 46

rayos X. El resto de la energía se disipa en forma de calor en el ánodo, el cual suele estar compuesto por una aleación de tungsteno con una estabilidad térmica elevada, tiene forma de disco y gira a alta velocidad para disparar la carga térmica de forma uniforme sobre una gran área . Rodeando los electrodos, dentro del tungsteno existe una campana de vidrio que no se ve, y dentro de esa campana se creó el vacío para favorecer el trayecto de los electrones, a esta campana lo rodea un estuche metálico de plomo que tiene solo una ventana (que no está cubierta de plomo) inferior por donde emergen los rayos.  Atraviesan la materia orgánica, impresionan una película radiográfica y de esa manera se obtienen las imágenes radiográficas. Con los rayos X se obtienen imágenes de diferentes segmentos del cuerpo. Actualmente mantiene el primer lugar para el diagnostico de patologías óseas. a). DENSIDADES DE RAYOS X. Solo hay tres densidades, que se traducen en 3 colores: blanco, negro y gris. COLOR BLANCO: Estructura radiodensa o radiopaca, son estructuras que tienen calcio (huesos y dientes) y estructuras que tiene mucho liquido o parénquima con irrigación sanguínea. COLOR NEGRO: Estructuras radiotransparentes o radio-lucidas; solo significa aire o gas , en el caso del cráneo se ven de color negro los senos etmoidales, el seno esfenoidal, seno frontal y las celdillas mastoideas. COLOR GRIS: Determinado por grasa, que tenemos debajo de la piel y la que rodean los órganos de la cavidad abdominal y pélvica, gracias al gris tenemos interfase ósea una capa de separación entre los diferentes componentes que permiten diferenciar los órganos. Los huesos constituyen el campo de estudio especial de la radiología, si se estudian los huesos hay que pedir por lo menos dos dimensiones, una de frente y una lateral, porque estamos estudiando estructuras tridimensionales, pero las radiografías son bidireccionales, solo nos da dos proyecciones, pero reuniendo las dos proyecciones, obtendremos el estudio tridimensional. Cuando se quiere ver el eje mayor se pide una radiografía axial. Toda radiografía que no necesita material de contraste se denomina radiografía simple. EJEMPLOS: EN EL TÓRAX  Blanco: Representa a los huesos (costillas, clavículas, esternón) y el corazón que está bien irrigado.  Gris: Grasa que está en partes blandas. EN EL ABDOMEN  Blanco: Representan los huesos de la columna y pelvis.  Negro: Gas en el trayecto del colon.  Gris: Limites de las grasas que separan los diferentes órganos. RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS Se usa material de contraste, por alguna vía para pacificar o diferenciar con contraste las estructuras que nos interesan, el contraste universal es el yodo, que viene en diferentes preparaciones, se dosifica en cm3 y se lo administra por vía intravenosa o intraarterial. El yodo representa un material de contraste positivo, que significa que en donde se encuentra va a dar un color blanco “radiopaco”. Aortografia o arteriografía: Se usa el yodo para inyectarlo en la aorta abdominal, ya que no se puede observarse en la Rx simple. También se puede inyectar por vía intravenosa porque después se eliminara por vía renal. La aorta y sus ramas se pintan de blanco gracias al contraste positivo que es el yodo.  Isterosalpingografía: Se usa yodo para ver que las trompas uterinas estén permeables.  Tubo digestivo: Solo es visible con contraste, el contraste positivo en este caso es él bario que viene en forma de sulfato, en polvo que se prepara con un poco de agua para administrar al paciente, primero se ve el esóf ago y luego los intestinos “ serie esofagogastrointestinal” En el tubo digestivo podemos hacer doble contraste con bario y aire. También se usan contrastes negativos, que da un color negro a la estructura que nos interesa estudiar y se obtienen por el aire ambiente, en la articulación de la rodilla se llama neumoartrografia, se mete aire a la cavidad articular para revisar las diferentes estructuras, el aire también se puede usar en tubo digestivo. 

2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. Se utiliza una maquina muy sofisticada llamada tomógrafo, REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 47

usa rayos X pero son computarizados, se maneja en base a varios tubos pequeños que emiten los rayos X, al pasar  estos por la estructura van dando cortes. Por eso se llama tomografía de descripción gráfica de una imagen en cortes. También se puede usar la tomografía para ver cara y abdomen. BLANCO: Estructura hiperdensa. NEGRO: Estructura hipodensa.

3. RESONANCIA MAGNÉTICA. Es un estudio de mucha utilidad, el problema que limita su uso, por el costo de las maquinas, lo que hace que por  cada prueba se pague mucho. Pero cuando es necesario se debe someter al paciente revisando lo que es costo-beneficio. El resonador magnético, es una máquina que tiene internamente un imán que tiene la capacidad de producir en el paciente alineación de los átomos siguiendo la carga positiva o la negativa. Cuando sometemos al paciente a un estudio de resonancia magnética, el paciente se acuesta en la camilla y se l o mete al túnel, inmediatamente todo su cuerpo se magnetiza, ordenando átomos positivos y negativos que por computadora se convierten en imagen.  A diferencia de la tomografía y rayos x, tiene muchos beneficios, especialmente en el sistema nervioso, estructuras cerebrales, medula ósea y en el sistema osteoarticular. Color blanco: Hiper-intenso. Color oscuro: Hipo-intenso. 4. ULTRASONIDO O ECOGRAFÍA Son maquinas de última generación que nos permiten ver al paciente de una manera muy exacta, es de mucha fiabilidad, la clave de esta máquina esta en el transductor, este establece contacto con la piel del paciente. La ecografía usa la transducción, que significa cambio de la forma de energía a otra. Se usa energía eléctrica por un cable a este transductor, en la superficie del transductor  hay cristales de diferentes materiales que se llaman piezoeléctricos, este cristal tiene la capacidad de alargarse y acortarse bajo el estímulo eléctrico. Se aplica electricidad y el cristal se alarga y emite un sonido que atraviesa los órganos; los órganos y tejidos tienen una resistencia natural al paso del sonido, lo rebotan a la superficie a manera de ecos, el cristal piezoeléctrico al recibir al sonido se acorta y manda una forma de energía sonara al cable de electricidad, y la computadora lo convierte en imagen. Transducción: Cambio de energía eléctrica energía eléctrica imagen

energía sonora

eco

cambio en

El campo de acción de la ecografía es todo tejido blando que no tenga huesos, porque el hueso absorbe el sonido, y no nos da ninguna imagen, el aire refleja el sonido, no lo deja pasar porque lo rebota. COLOR GRIS: Se conoce como estructura ecodensa o ecogenica. COLOR NEGRO: Se conoce como estructura ecolucida relacionada con líquido. Dra. Lourdes Riveros SEMIOLOGÍA-RADIOLOGÍA I 21/Marzo/2012

RADIOLOGÍA DE CRÁNEO 1. HUESOS DEL CRÁNEO. a). FRONTAL. Cara anterior: Presenta eminencias: La glabela, la protuberancia frontal y los arcos superciliares, a ambos lados las cavidades orbitarias, los senos paranasales, y en la parte superior del frontal, el seno frontal. Cara posterior: Es cóncava y aloja los lóbulos frontales, en lo que va acabar la parte interna del frontal. Cara inferior : Va formar la pared superior de la órbita, presentando la escotadura etmoidal, donde se aloja el etmoides.  Es importante recordar la proyección de Waters, Cadwell (es lo que debemos buscar). b). PARIETAL. Hueso par, están en la parte posterior al frontal. Cara externa: Presenta en el centro la eminencia parietal. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 48

Cara interna: Lo más importa son las ramificaciones que van a alojar las arterias “ ramas de la arteria meníngea media” y venas. c). TEMPORAL. Hueso par y lateral que comprende 3 porciones: Escamosa, mastoidea y peñasco. Peñasco: Presenta la apófisis estiloides y parte del oído medio. Mastoidea: En su cara externa, se ve la presencia del agujero mastoideo y celdillas que comunican con el oído medio. Las celdillas al taparse con pus, provocan hipoacusia, sordera.  Radiológicamente puede verse la falta de aireación de las celdillas (sordera de conducción). d). ETMOIDES. Lámina vertical, horizontal y tiene dos masas laterales. La lamina vertical: En la parte superior esta la crista galli, en la parte inferior la lamina perpendicular, ambas forman el tabique nasal en la parte media y en la parte lateral las fosas nasales, en cadwel y baters se valora el tabique. Lamina horizontal o cribosa: Las masas laterales se encuentran entre la órbita y las fosas nasales de la parte interna, y se desprenden los cornetes superior, inferior y medio. 2. PROYECCIONES HABITUALES Hay 4 tipos de proyección de cráneo:  Antero-posterior.  Lateral.  Hirtz.  Towne. a). PROYECCIÓN ANTERO-POSTERIOR, POSTERO-ANTERIOR (PA), CADWEL.  Ver simetría del espacio del cráneo de forma comparativa. Ojo según el Doctor Pozo (prácticas) no es lo mismo:  Se divide el cráneo en dos segmentos:  PA ES CRÁNEO La bóveda, por debajo de la base es el macizo facial. o  CADWEL ES CARA Base. o  Se utiliza una línea horizontal que va sobre la parte horizontal del frontal, el techo de la órbita y se dirige hacia las alas mayores y menores del esfenoides. EN LA PLACA SE DEBE VER:  La simetría del cráneo.  Si la placa está bien tomada (sin rotación).  El peñasco debe estar dentro de la órbita (en el tercio inferior de la cavidad orbitaria) porque a través del peñasco vemos el oído medio e interno. EN LA PLACA DE LA BÓVEDA SE DEBE: Ver la tabla externa, la tabla interna y el diploe.  El grosor del diploe no debe ser más de 1 cm, incluso hasta 1.5 cm se lo considera normal, en bebes este espacio es muy pequeño a veces invisible, y a medida que va creciendo cuando llega a la vejez es grueso.  En la tabla externa e interna verificar si hay fracturas. Buscar ramificaciones vasculares.  Son más frecuentes en el parietal. Son simplemente la traducción de la portación de vasos, venas y arterias.  Observar si hay canales venosos diploicos o Breshet. Buscar las suturas: Sagital, coronal y Lamboidea (la más posterior y más alta). Buscar calcificaciones.  Calcificaciones normales: Son aproximadamente 11, la glándula pineal, habenula, plexo coroideo, ganglios basales, ligamentos interclinoideos y la hipófisis. Ver la lámina horizontal del etmoides y lateral; y el techo orbitario  Se observan en la parte baja, deben estar definidos, que no tengan alteraciones en sus contornos. Observar el peñasco  En la parte interna se ve el oído interno.  En la parte media se ve los conductos semicirculares.  En la parte lateral se ve las celdillas etmoidales, radiolucidas, redondas y bien definidas. Se observa la rama ascendente del maxilar inferior, la apófisis cigomática, más por debajo del seno maxilar, el tabique, cornetes medio e inferior. Buscar las impresiones digitiformes  Son radio-densas en forma de montañas que se encuentran en el parietal y frontal. Se traducen en las lobulaciones del cerebro que comprimen la tabla interna de los huesos. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 49

RADIO-ANATOM A DE UNA RADIOGRAF A POSTERO-ANTERIOR DE CR NEO 1. Sutura coronaria; 2. Sutura sagital; 3. Lámina externa, diploe y lámina interna del hueso parietal; 4. Fosa anterior del cráneo, pared lateral; 5. Seno frontal; 6. Apófisis crista galli ; 7. Ala menor del hueso esfenoides; 8. Seno esfenoidal; 9. Seno etmoidal; 10. Tabique nasal; 11. Línea innominada; 12. Hendidura orbital superior; 13. Órbita; 14. Hueso cigomático; 15. Parte petrosa del hueso temporal; 16. Apófisis mastoidea; 17. Cóndilo de la mandíbula; 18. Apófisis coronoides de la mandíbula; 19. Seno maxilar; 20. Fosa nasal con cornetes; 21. Fosa posterior del cráneo; 22. Apófisis transversa del atlas; 23. Apófisis odontoides del axis; 24. Maxilar; 25. Cresta zigomático-alveolar; 26. Cuerpo de la mandíbula; 27. Angulo de la mandíbula .

b). PROYECCIÓN LATERAL.  Se traza una línea desde la unión de la porción horizontal y la porción vertical del frontal “ángulo del frontal”, hasta la protuberancia occipital interna.  Se divide en dos partes: Base y bóveda. EN LA BÓVEDA: se tiene que ver las tablas externa, interna y diploe; se ven las suturas sagital y coronal, se tiene que ver los vasos, las huellas vasculares, las impresiones digitiformes y cal cificaciones normales. EN LA BASE: 1° Segmento: Angulo del frontal hasta la apófisis clinoides anterior   Parte inferior: Se ve las alas mayores del esfenoides y parte del techo de la órbita.  Parte superior: Se ve la órbita y su profundidad. Es importante fijarse la profundidad ya que cuando hay tumores, se altera la forma, disminuyendo el diámetro antero-posterior , también cuando existe exoftalmia o cuando los ojos están salidos por un tumor  o en el hipertiroidismo cursa con aumento de grasa. 2° Segmento: Apófisis clinoides posterior hasta el clivus  El clivus: Es el lugar de unión entre el occipital y el esfenoides donde se presenta el declive. En la parte radiológica se ve una imagen radiolucida y redondeada.  En este segmento se ve la silla turca , con sus apófisis clinoides anterior, posterior y su asiento, con una profundidad 0.8 y un diámetro de 1.2. Si el 1. Lámina externa, diploe y lámina interna de la calota craneal; 2. Protuberancia occipital externa; 3. Escama occipital; 4. Celdillas mastoideas; 5. Parte petrosa del hueso temporal; 6. Apófisis odontoides del axis; 7. Rama ascendente de la mandíbula con apófisis condílea lejana a la película (derecha) y próxima (izquierda); 8. Efecto de adición por la lengua; 9. Efecto de sustracción por el aire; 10. Tuberosidad maxilar lejana a la película; 11. Tuberosidad maxilar próxima a la película; 12. Fosa pterigopalatina lejana a la película; 13. Fosa pterigopalatina próxima ala película; 14. Seno esfenoidal; 15. Silla turca; 16. Apófisis clinoides posterior; 17. Canal basilar (parte basilar del hueso occipital); 18. Apófisis clinoides anterior; 19. Alas mayores y menores del esfenoides; 20. Seno frontal; 21. Celdillas etmoidales; 22. Apófisis frontal del hueso cigomático lejana a la película; 23. Apófisis frontal del hueso cigomático próxima a la película; 24. Hueso nasal; 25. Seno maxilar; 26. Hueso cigomático lejano a la película; 27. Hueso cigomático próximo a la película; 28. Paladar óseo; 29. Espina nasal anterior; 30. Cavidad faríngea; 31. Mentón; 32. A ófisis coronoídes de la mandíbula.

asiento es más grande puede indicar  adenoma de hipófisis. Por debajo de la silla turca está el seno esfenoidal o Por delate de la silla turca está el seno del etmoides o En la parte anterior de la silla turca esta el seno frontal. o 3° Segmento: Desde el clivus hasta la protuberancia occipital interna  Se tiene que ver imágenes radio-lucidas del cerebro y el cerebelo.  Se puede ver la parte anterior el seno maxilar y la rama ascendente del maxilar inferior.

TOWNE

LATERAL

c). PROYECCIÓN DE TOWNE.  Se pide de forma específica ante un golpe en la nuca.  Se ve ampliamente el occipital, que presenta una escama dividida en 4 segmentos: Las superiores son cerebrales y las dos inferiores con las fosas cerebelosas, a través de la prensa de herofilo.  En la parte inferior del occipital se encuentra el agujero magno.  En la parte lateral se ven los peñascos, donde se ve conducto auditivo interno y oído medio (caracol y conductos semicirculares) en la parte externa celdillas mastoides, poros acústicos internos.  En la parte más externa también se ven los cigomáticos, se pueden ver las fracturas cigomáticas. d). PROYECCIÓN DE HIRTZ, BASE DE CRÁNEO, AXIAL, MENTO-VERTEX Se ve la base del cráneo que se divide en tres segmentos: REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 50

1° Segmento: De la arcada dentaria al paladar blando Se observa los dientes, maxilar inferior y el paladar blando. 2° Segmento: Del paladar blando hasta arco posterior del atlas Se observa el esfenoides (con alas mayores y menores), el atlas (su arco anterior y posterior), también se puede ver  la apófisis odontoides del axis. 3° Segmento: Del arco posterior del atlas hasta la protuberancia occipital interna. Se observa las fosas cerebelosas. 3. PUNTOS CRANEOMÉTRICOS. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Bregman Curvon Nasion Punto subnasal Prostion Punto interdentario Griation Maxilo frontal Orbitario Ectoconquion Zigion Punto zigomaxilar  Gonion Rinion

4. MEDICIONES DEL CRÁNEO. Se tienen que hacer en la PA y lateral

1. Bregman 2. Glabela 3. Nasal 4. Rinio 5. Subnasal 6. Prostion 7. Intermediario 8. Pogonion 9. Gñation 10. Gonion 11. Stefanion 12. Esfenoidal 13. Pterion 14.  Asterion 15. Porion 16. Opistocranio n 17. Inion 18. Mastoidal

1. Opstocranion 2. Inion 3. Opistion 4. Basion 5. Stafilion 6. Punto oral 7. Curion 8. Zygion 9. Punto zigomaxilar  10.  Asterion

LxIxH/3  L= longitud antero-posterior, desde la glabela hasta la parte más sobresaliente del occipital.  I = mide el ancho de ambos parietales  H = altura mayor del vertex y el basion 5. FONTANELAS. Sutura sagital Sutura frontal o anterior: Se encuentra en la parte anterior, entre el frontal y parietal, tiene forma romboidea, más de 5 cm, debe estar  cerrada a los 2 años, radiológicamente 1 año y 6 meses. Mediante esta fontanela se puede medir la presión intracraneal, también nos serviría para saber si el bebe esta deshidratado (con hundimiento de membrana) o si existe al gún proceso patológico. Sutura Lamboidea: Es el rastro de la fontanela posterior u occipital, tiene forma triangular , el cierre debe ser entre el tercer mes hasta el sexto. A veces se cierra después de más tiempo (normal), pero si se cierra antes es patológico. Sutura coronal o frontoparietal. Cuando hay cierre prematuro de alguna sutura se habla de craneosinostisis.  Dolicocéfalo: Cierre prematuro de la fontanela sagital.  Braquicéfalo: Cierre prematuro de la fontanela coronal o lamboidea. Pueden presentarse en la enfermedad de Cruzon, que es un síndrome que cursa con hipoplasia de huesos de la cara con cranosinostosis 6. ÍNDICE CEFÁLICO. Cráneos mesofaticos: 75 a 84, normal. Braquicefalia coronal: Más de 84. Dolicocefalo: Menos de 75. 7. CALCIFICACIONES PATOLÓGICAS  En la tomografía, se ven hiperdensas y centro hipodenso.  En la resonancia magnética, se utiliza terminología hiperintenso blanco, hipointenso negro en relación a si es T1 o T2. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 51

EXTRACEREBRALES. Membranas, hematomas y meningiomas.  Intracelular   Yuxtacelulares: Alrededor de la silla, las más frecuentes son los adenomas de hi pófisis, y el craneofaringoma.  Vasculares: Aneurismas INTRACEREBRALES. Las cuatro más frecuentes son:  Abscesos.  Cisticercosis.  Tuberculomas.  Toxoplasmosis. Todas las estructuras que están fuera de la línea media son calcificaciones anormales 8. LESIONES CEREBRALES. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL  Agranda el cráneo.  Diastasis, ensanchamiento de suturas, las cuales deben estar cerradas o con un espacio de máximo 4 mm, por  encima es anormal.  Impresiones digitiformes aumentadas  Vascularización aumentada  Erosiones en la silla turca, apófisis clinoides anteriores y posteriores. HIPEROSTOSIS: Es el engrosamiento óseo, no patológico (variantes normales), más frecuente en la región frontal y parietal, no son patológicas son variantes normales. Cuando se engrosan otras partes si es patológico. Las enfermedades que dan hiperostosis son: La enfermedad de Paget, fibrosis, meningioma, osteoma y displasia fibrosa. EROSIÓN ÓSEA  Extracraneal: Lesión en el cuero cabelludo, puede llegar a horadarse el hueso. Las posibles causas son: Tumor, o liposarcoma linfoma.  Intracraneal: Como ser metástasis, mielomas y lesiones osteomieliticas. OSTEOPOROSIS: Por hiperparatiroidismo y osteoporosis circunscrita. FRACTURA: Incidencia del 10%. Se ven: Lineales, diastáticas conminutas y con o sin hundimientos, huesos fragmentados, fracturas de ping pong.  TAC de cráneo: Se usa para ver fracturas de corte coronal. Corte axial de 2 a 4 mm con contraste o sin. La mayoría sin contraste, porque nos ayuda a ver los límites de la fractura, o destrucción y si existe o no compromiso intracraneal.  RM: Incluye las secuencias coronal axial y es importante que sea en T1 y T2, de alta resolución en contraste (se usa Gadofino y saturación de grasa). Nos da más información, si hay la lesión perineuronal, y el compromiso intraaxial. Puede haber tumores que están invadiendo parte axial de las membranas o que están invadiendo la silla turca.

9. SENOS PARANASALES PROYECCIÓN DE CADWEL O ANTERO-POSTERIOR. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 52

Se ven los senos frontales, parte del esfenoidal, etmoidal, tabique nasal, cornetes medio e inferior, orbitas y su techo. PROYECCIÓN BATER O WÁTER Se ve el seno maxilar, tabique nasal, permeabilidad de las fosas nasales, reborde anterior de la órbita y el malar. Revisar porque puede haber fracturas. El seno maxilar , tiene forma de pirámide cuadrangular , base anterior, y vértice interno, en la parte lateral sus paredes. Es importante si el seno esta homogéneamente radio-denso o si esta engrosado se podría deber a una sinusitis, se puede presentar con un nivel hidroaereo (arriba aire y abajo a gua). RADIO-ANATOM A DE UNA PROYECCI N DE WATERS 1. Hueso frontal; 2. Hoz del cerebro; 3. Seno frontal; 4.  Apófisis crista galli; 5. órbita; 6. Hueso nasal; 7. Cavidad nasal; 8. Tabique nasal; 9. Seno etmoidal; 10.  Ala menor del esfenoides; 11. Línea innominada; 12. Hueso cigomático; 13. Arco cigomático; 14. Agujero infraorbitario; 15. Seno maxilar; 16. Seno esfenoidal; 17. Cresta cigomaticoalveolar; 18. Sombra de la lengua; 19. Apófisis condílea de la mandíbula; 20. Apófisis coronoídes de la mandíbula; 21. Parte petrosa del hueso temporal; 22. Apófisis odontoides del axis; 23.  Apófisis mastoides; 24. Escama occipital; 25. Cuerpo de la mandíbula; 26. Angulo de la mandíbula.

10. SINUSITIS AGUDA.

11. RELACIÓN CRÁNEO-CARA.  En un cráneo de adulto entra una cara  En un cráneo de bebe entran 5 caras  En un cráneo de niño (6 a 8 años) entran 3 caras Dr. Alejandro Loza Flores 23/Marzo/2012

relación 1-1 relación 5-1 relación 3-1 SEMIOLOGÍA I

EXAMEN DE LA SANGRE I

HISTORIA. Desde la antigüedad ya en las pinturas rupestres, los mismos egipcios veían a la sangre como una sustancia mágica, que inclusive la bebían; en la china existían ya escritos realizados por emperadores que indicaba que la sangre era una fuente de energía; en Grecia existían estudios minuciosos donde expresan diversas denominaciones acerca de lo que era la sangre; en Roma se tomaba la sangre la sangre de aquellos gladiadores más fuertes. En la actualidad en culturas como la nuestra se siguen realizando este acto porque se piensa que es la fuente de transporte de energía de un organismo a o tro.  1542 con el papa Inocencio VIII, se llega a realizar transfusiones de sangre tomando pequeñas cantidades de otras personas.  1673 Leewen Hack hace una descripción de lo que eran los glóbulos rojos.  1667 se realiza la primera transfusión de un carnero hacia un humano Esta primera transfusión llevo a muchos accidentes y se descredito de este procedimiento (receso de 150 años)  1818 J. Blundell realizo la primera transfusión de hombre a hombre.  1875 se realizaron 350 transfusiones aproximadamente.  1899 Shattock mezclando series de diferentes personas, realiza una observación que hasta la actualidad se conoce como aglutinación de glóbulos rojos, se considerado un proceso anormal.

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1900 Karl Landsteiner ya diferencia los grupos sanguíneos y aquí se diferencia la sangre entre personas de los grupos A, B y O. Persona de 70 kg  1902 Descastello y Sturdi diferencia el grupo AB.  5.5 L de sangre  1941 Land Steiner y Wirener describen el sistema Rh, tomando en  55% de masa plasmática cuenta la existencia del grupo A, B, O y AB. 45% de masa corpuscular   SANGRE. Un tejido constituido por liquido (plasma) y elementos formes, constituidos por diversos tipos de células sanguíneas y también plaquetas. 

HEMATOPOYESIS. ERITROPOYESIS. La eritropoyesis es la formación de glóbulos rojos, generando 2.5 x 10 11 eritrocitos por día. 1. ERITROCITOS Los hematíes o eritrocitos son las células más pequeñas y numerosas de la sangre, sin núcleo, se encargan de transportar el O2 y el CO2 a los tejidos del cuerpo y desde ellos. Su diámetro horizontal oscila entre 7-8Vistos de lado, presentan la forma de un disco circular bicóncavo. 2. HEMATOCRITO Es la relación del volumen globular con respecto al plasma. Se expresa en tanto por ciento del volumen sanguíneo total.

RECUENTO NORMAL

RECUENTO NORMAL

ADULTO  A nivel del mar:  A nivel del mar: Varón: 5.5 +/- 1 x 1012 por litro. Mujer: 4.8 + /- 1 x 10 12 por litro. o Varón 47%. o Mujer 42%.  En La Altura (3000 a 4100 msnm):  En La Altura (3000 a 4100 msnm): Varón: 5.895 +/- 0.370 x 1012 por litro. +/2.5%. o Varón 54 Mujer: 5.360 +/- 0.299 x 1012 por litro. +/2.75%. o Mujer 50 En las anemias, descienden notablemente, requiriendo transfusiones de sangre las que ofrecen valores hematocritos inferiores al 20%. En las policitemias, es superior al 50-55%, no indica la masa total de los hematíes de la sangre circulante y solo la relación volumen globular/plasma.  Hidremia: Hematocrito bajo, sin estar reducido el número total de glóbulos circulantes.  Shock: El hematocrito puede estar elevado con hemoconcentración sin haber aumentado el número de glóbulos rojos.

3. HEMOGLOBINA En sangre circulante, encontramos hemogobina, oxihemoglobina y carboxihemoglobina fundamentalmente. Para su determinación se engloba todas las formas de hemoglobina. En la anemia la hemoglobina desciende sus valores, mientras que en la eritrocitosis los valores de la hemoglobina ascienden. 4. ÍNDICES HEMATODRITICOS. a). Volumen Corpuscular medio.

VCM =

Hto. (%) x 10 Nro. Gr (x 1012 por litro)

VCM = 83-97Fl (fentolitros)



VALORES NORMALES  A nivel del mar: +/2 g/dl. o Varón 16 +/2 g/dl. o Mujer 14  En La Altura (3000 a 4100 msnm): +/o Varón 17.5 1.22 g/dl. +/o Mujer 16.45 2.05 g/dl.

VALORES NORMALES En La Altura (3000 a 4100 msnm) Varón 92 +/-7.8Fl Mujer 92.8 +/-6.5Fl

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b). Hemoglobina corpuscular media.

Hb. (g/dl) x 100

CCMHb =

Hematocrito (%) c). Concentración corpuscular media de la Hb.

VALORES NORMALES  En La Altura (3000 a 4100 msnm) Varón 29.09 +/- 3.8 pg Mujer 30.5+/-4.8 pg VALORES NORMALES A nivel del mar  34+/- 2 g/dl  En La Altura (3000 a 4100 msnm) Varón 31.5+/- 0.35 g/dl Mu er 31+/- 0.50 /dl 

HbCM =

Hb. (g/dl) x 10 Nro. Gr (x 1012 por litro)

5. RETICULOCITOS.

VALORES NORMALES Valores normales en la sangre 0.5 al 2% Varón 160301+/- 30718 Mu er 98326 +/- 19475

Existen dos tipos de anemias: Anemia regenerativa: La cantidad de los reticulocitos aumenta. Anemia arregenerativa: La cantidad de los reticulocitos disminuye (importante en la producción medular).

6. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR  VSG: Es una magnitud de carácter inespecífico.  Valor normal: 3-10 mm en la primera hora.  Macropolicitemia Waldentrom.  Enfermedad de Hodgkin.  Aumento de las reactantes en la fase aguda.  En todas las anteriores enfermedades la VSG estarán incrementados.  Su determinación constituye un criterio para los médicos: o Evolución de la enfermedad. o Respuesta adecuada al tratamiento. a). VALOR DIAGNOSTICO. Organicidad (lesión daño somático).  Actividad (agudización). Reacción sistémica (enfermedades funcionales). Intensidad de proceso patológico. b). VALOR PRONÓSTICO. VSG repetido Limitaciones Inespecificidad. Inconstancia. Carácter tardío.  Ambigüedad pronostica. VSG Acelerado  Fisiológica: Parto, puerperio, lactantes y ancianos Se considera incrementación:  Ligera: Hasta 30 mm  Moderada: 30-50 mm  Intensa: 50-100 mm (sepsis)  Extraordinariamente: Acelerado más de 100 mm REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 55

c). CAUSAS. VSG Normal: Procesos funcionales espasmos psiquiátricos y psicosis. VSG Retardada: Policitemia vera. ALTERACIONES EN EL TAMAÑO. VCMedio 83-97 Microcistica: < 83+1. Normocitica: 83-97fl. Macrocitica: > 97 fl. Microdisplacia. ALTERACIONES EN EL COLOR (ANEMIAS) Hipocromatica: HbCM < 27pg, CCMHb < 32g/dl Normocromatica: HbCM 27-31pg , CCMHb 32-36g/dl 7. ERITROCITOSIS Es una enfermedad propia de la altura considerada como primaria o secundarias. Se da cuando se altera la buena perfusión de la sangre. Clasificación: ERITROCITOS RELATIVO A LA PSEUDOERITROCITOSIS O FALSA ERITROCITOSIS.  Hemoconcentración.  Deshidratación. POLIGLOBULIA VERA. Incremento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, puede tener un origen diferente:  Central.  Clonal.  Síndrome mieloproliferativo crónico (cáncer en la sangre). ERITROCITOSIS SECUNDARIOS  Compensatoria. o Neuropatías compensatorias. o Cardiopatías enf. pulmonares. De altura. o  No compensatoria. Procesos de neoformación. o Nefroma. o o Blastoma cerebral. o Adenoma adrenal. Edema. o Dra. Cruz SEMILOGÍA I 26/Marzo/ 2012

EXAMEN DE SANGRE II 1. GLÓBULOS BLANCOS La cantidad normal de glóbulos blancos o leucocitos es de 5000 a 10000 / cm3. Tenemos 5 tipos de glóbulos blancos:  Neutrófilos o Segmentados.  Linfocitos.  Monocitos.  Eosinófilos.  Basófilos. Al observar un hemograma, aparte de encontrar este número total de glóbulos blancos, también vamos a encontrar la distribución de este total en estos 5 elementos formes. No solo es importante tener los 5 elementos formes, sino también las formas inmaduras de los segmentados o neutrófilos, que son los cayados. Los cayados son segmentados inmaduros, es importante valorarlos porque nos orientarán a ciertas alteraciones en la situación clínica del paciente. Los Glóbulos Blancos tienen diferentes representaciones, se dividen en dos valores: Valor absoluto: Es el número o cantidad exacta que están representado cada uno de estos elementos. Valor relativo: Se refiere al porcentaje que cada uno de estos elementos ocupa en relación al número total de glóbulos blancos

VALORES NORMALES

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Valor absoluto  /mm3

Valor relativo %

Neutrófilos

1500 - 7500

55 - 65

Cayados

0 - 400

0-4

Linfocitos

1500 - 4000

25 - 35

Monocitos

100 - 1000

4 a 10

Eosinófilos

500

0.5 - 4

Basófilos

20 - 100

0.5 - 1

Empezando a hablar de las alteraciones en las que los glóbulos blancos aumentan (Leucocitosis) o disminuyen (Leucopenia).  Analizando que el mayor constituyente de los glóbulos blancos son los Neutrófilos, el aumento o disminución de los glóbulos blancos es porque otro estará alterado.

2. LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA. Cuando se observa leucocitosis significa que los glóbulos blancos están más de 10000 por mm3 y Neutrofília más de 7500 neutrófilos por mm3 o más del 75 %. Cuando observamos una Leucocitosis con neutrofília lo primero en que debemos pensar es en infecciones agudas, principalmente infecciones bacterianas agudas. También otras infecciones agudas como las virales, parasitarias o micóticas pueden producir leucocitosis con neutrofília en la etapa aguda, pero la leucocitosis con neutrofília es típica de la infección bacteriana aguda. LEUCOCITOSIS NO INFECCIOSAS. Descartando proceso infeccioso.  El dolor agudo.  Lesiones.  Quemaduras.  Uso de medicamentos como los corticoides estimulan la serie mielocítica de los leucocitos.  Otros medicamentos como los estimulantes de colonias granulocíticas, monocíticas, que cruzan con el objetivo de aumentar la formación de glóbul os blancos.  El Feopromocitoma que es un tumor benigno de la médula suprarrenal también produce leucocitosis con neutrofilia en una infección. LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA FISIOLÓGICAS.  Al final del embarazo.  Después del esfuerzo físico entérico. Existe una excepción donde hay Leucocitosis con linfocitosis, que es frecuente en niños, principalmente en el recién nacidos. Resumiendo: En una leucocitosis con neutrofilia, primero se sospechará de una infección aguda, posteriormente otras causas de leucocitosis no infecciosas y al final analizaremos las leucocitosis fisiológicas. De esta manera vamos descartando las causas de una leucocitosis con neutrofilia. 3. NEUTROPENIA. Significa disminución de los neutrófilos. Como ya se mencionó, los neutrófilos constituyen el mayor porcentaje de los glóbulos blancos. Si estos están disminuidos producirán LEUCOPENIA (Glóbulos blancos por debajo de 5000). La neutropenia se divide en: CONGÉNITA: No es frecuente en nuestro medio. Son leucopenias que se manifiestan en el nacimiento, seguramente el paciente tendrá predisposición a infecciones bacterianas principalmente. ADQUIRIDA: Es la más frecuente en nuestro medio, pueden ser a la vez secundarias a factores conocidos o pueden ser idiopáticas.  Neutropenias secundarias: Las secundarias son las más frecuentes, el primer representante de este grupo son las neutropenias secundarias a medicamentos. Causas: o NEUTROPENIAS SECUNDARIAS A INFECCIONES: Cuando los neutrófilos bajan por presencia de infecciones virales y bacterianas, si bien anteriormente habíamos mencionado que las infecciones bacterianas agudas producen neutrofilia, existe una excepción a esta regla: la fiebre tifoidea producida por la Salmonella Tiphy se caracteriza por neutropenia con linfocitosis. Otras se dan por  infecciones bacterianas severas, estas por  agotamiento medular  hacen que el organismo empiece a presentar neutropenia. o LAS HEMOPATÍAS: Son enfermedades de la sangre que producen neutropenia: REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 57

Leucemias: Proliferación descontrolada de glóbulos blancos, estas se di viden en 2 grupos:  Las leucemias de la serie mieloide.  Las leucemias de la seria linfoide: Estas son las que están proliferando descontroladamente, por lo que los neutrófilos empezarán a bajar.  Linfomas: Los linfocitos se encuentran proliferando de la misma forma descontrolada, estos también producen neutropenia por acción periférica. Las enfermedades hematologías como la hipoplasia medular , donde la médula está siendo remplazada por  tejido graso, también producen neutropenia. o LAS NEUTROPENIAS CARENCIALES: En paciente que presentan anemia ferropénica o déficits de la vitamina B12. INTOXICACIONES: Con sustancias como el Benzol que produce neutropenia. o  Neutropenias idiopáticas: Son de causa desconocida, y generalmente se pierden después de cierto tiempo. 4. LINFOCITOSIS. Significa aumento de los linfocitos por encimas de los 4000 linfocitos por mm3. Por ejemplo existe la linfocitosis fisiológica, que como ya se mencionó; es frecuente en los niños, principalmente en los recién nacidos. La linfocitosis patológica se presenta en: INFECCIONES CRÓNICAS: Por ejemplo en la Tuberculosis, Toxoplasmosis, Leishmaniasis, Paludismo, etc. INFECCIONES VIRALES: Como la Mononucleosis infecciosa que es producida por el virus del Epstein Bar. HEMOPATÍAS: Como ya se mencionó anteriormente en la Leucemia de la seria linfoide, pero en esta hay un aumento de los linfocitos. HIPOPLASIA MEDULAR: La médula ósea es remplazada por tejido t ejido graso y tejido fibroso. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: Artritis Reumatoidea ENFERMEDADES INFECCIOSAS CRÓNICAS O ENFERMEDADES MICÓTICAS: Aspergillosis. 

5. LINFOPENIA. Cuando los glóbulos blancos están por debajo de 1500 por mm3. Causas: INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS PERO CUANDO SE ASOCIAN A ESTADOS INMUNOSUPRESIÓN: En pacientes con desnutrición marcada en la Tuberculosis. En paciente que presentan LEUCEMIA DE LA SERIE MIELOIDE . INFECCIONES VIRALES: VIH. ALGUNAS ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS SISTÉMICAS: Lupus Eritematoso Sistémico.

DE

6. EOSINOFILIA. Se observa cuando los eosinófilos están por encimas de 500 eosinófilos por mm3. Causas: PROCESOS ALÉRGICOS : Más frecuentes, desde el asma bronquial hasta una dermatitis alérgica. ENFERMEDADES PARASITARIAS . ENFERMEDADES DE LA SANGRE : Como las Leucemias de la serie mieloide. 7. EOSINOPENIA. Se presenta cuando los eosinófilos están menos de 20 eosinófilos por mm3. La eosinopenia es típica de la fase de lucha de las diferentes infecciones agudas, la más importante es la Fiebre Tifoidea. 8. MONOCITOSIS. Se presenta cuando los monocitos están por encima de 1000 por mm3. Causas: INFECCIONES SUBAGUDAS Y EN LAS INFECCIONES CRÓNICAS: Como la Tuberculosis. ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Como las Leucemias de serie mieloide. Estos son los ejemplos eje mplos más importantes de la monocitosis que no es frecuente observar en un hemograma. 9. MONOCITOPENIA. Se presenta cuando lo monocitos están por debajo de 100 por mm3. Causas: INFECCIONES DE ETAPA AGUDA: Neumonía. TODO PROCESO AGUDO se caracteriza por producir monocitopenia. 10. BASOFILIA. Se presenta cuando los basófilos están por encima de 100 por mm3. Las causas de la basofilia son las mismas de la eosinofilia, principalmente las alergias a medicamentos o alimentos. Se observa también basofilia de d e forma característica y física en la Leucemia Mieloide Crónica. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 58

11. BASOFILOPENIA. Es de rara observación, generalmente no se la valora esta e sta alteración. 12. REACCIÓN LEUCEMOIDE. Se denomina así cuando los leucocitos están por encima o igual a 30000 30 000 por mm3. Se denomina Reacción Leucemoide porque nos lleva a realizar un diagnóstico diferencial con Leucemia, pero no es Leucemia. Generalmente en la leucemia se observan plastos, pero en la reacción leucemoide no los debemos observar. Esta reacción leucemoide puede ser a predominio de neutrófilos, puede ser a predominio de linfocitos o puede ser a predominio de eosinófilos. Si es con predomino de neutrófilos, tenemos como ejemplos principales a las infecciones bacterianas severas como la SEPSIS. Si es con predominio de linfocitos, se observan en infecciones bacterianas crónicas y parasitarias. Ejemplo: Tuberculosis. Si es con predominio de eosinófilos, se observan en enfermedades alérgicas. También se las puede observar en enfermedades parasitarias y en un síndrome conocido como el SÍNDROME EOSINOFÍLICO IDIOPÁTICO , el cual es de causa desconocida. 13. DESVIO A LA IZQUIERDA. De los glóbulos blancos se separa un subgrupo que son los cayados, estos son formas juveniles e inmaduras de los segmentados. Los segmentados normalmente tienen 4 lobulaciones, en cambio las formas inmaduras son neutrófilos hiposegmentados que solo tiene 2 lóbulos. Es decir son glóbulos blancos pertenecientes a la serie neutrofílica, es importante valorarlos porque nos orientan a que existe una infección severa: Si los cayados están por encima de 400 por mm3, nos indica que la infección hacia la que estamos sospechando es severa. También se observa desvío a la izquierda, es decir, aumento de los elementos inmaduros cuando existe leucemia mieloide crónica. 14. DESVÍO A LA DERECHA. Se denomina desvío a la derecha cuando los neutrófilos están hipersegmentados, como se había mencionado, el neutrófilo tienes 4 lobulaciones, en este caso con desvío a la derecha, el neutrófilo tiene 6 lobulaciones y es característica de la anemia megaloblástica. Dr. Pablo Sotelo SEMIOLOGÍA I 2/Marzo/2011

SISTEMA DEL APARATO LOCOMOTOR Síntoma: Es algo que el paciente nos refiere es algo que nosotros no lo podemos precisar por medios semiológicos ej. Una palpación. Signo: Es algo que el profesional médico puede determinar a simple vista. 1. INTRODUCCIÓN. El aparato locomotor es mucho más complejo que el resto de los aparatos porque no comprende solamente un órgano, sino que está constituida de otros aparatos con otras estructuras anatómicas. Ejemplo: Músculo, huesos articulares (ligamentos, capsula articular, menisco) dependiendo del lugar en el que se halle.  El aparato locomotor es diferente al resto de los aparatos.  En especial su exploración física, nos podrá determinar el grado de lesión de la persona.  Tiene diferencia entre signo y síntoma.  Se extiende por todo el cuerpo y su expresión es más extensa, hablamos de todo el eje central y las partes periféricas ya que tenemos articulaciones a nivel del cuello, cara, tórax y miembros. 2. ANAMNESIS. HISTORIA CLÍNICA: Permite conocer los antecedentes del motivo de la consulta.  Edad: La evolución depende de ella, es importante ya que no es igual en los niños, en el adulto joven y en el adulto mayor; en los niños puede haber disfagia de cadera, en adulto joven síndrome congénito, adulto mayor lesión en hombros cadera y tobillo.  Sexo: Hay enfermedades predominantes en uno de los sexos. Ejemplo: El hombre se queja mas de dolores de rodilla (juega futbol) todo el peso lo carga sobre la rodilla y las mujeres se quejan más del dolor en la cadera en la articulación coxo femoral, dado que esas damas concibieron, llevaron un embarazo, o por la acción de pujar durante el parto.

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Profesión: Causa de la enfermedad o progreso de la misma. Ejemplo: Los que trabajan sentados se dañan la columna vertebral, los maestros asientan su peso en la extremidad inferior, en los oficinistas en la mano y el hombro (tendinitis del tenista por trabajo del miembro superior afecta a nivel del codo) también hay una tendinitis de manos  Traumatismo: Según intensidad determina el pronóstico.  Enfermedad actual: Reconocer aspectos como: Forma de presentación de los síntomas Duración del cuadro Extensión referida a uno o varias estructuras 

3. MOTIVO DE CONSULTA. Por ejemplo: Dolor en la parte superior del miembro inferior que compromete a otras estructuras (rotula, capsula articular, tibia, peroné). El principal síntoma es el dolor. Evaluar las características del dolor permite i dentificar la patología: Duración. Horario. Deformidad (lo que llamamos inflamación).  Aumento de volumen (por alteración alteración crónica).  Aumento especialmente en personas del gadas). Crepitación (ruido producido por la e structura especialmente Tumoración (aumento de volumen que adquiere una colora ción). 4. RELACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS.  Dolor mecánico: Aumenta en el día relacionado con la dinámica y en reposo puede presentar dolor.  Dolor inflamatorio: Aumenta con el reposo pero con el calor del movimiento facilita que la estructura se movilice.  Otros: Simetría, irradiación (duele la mano pero también duele el hombro), rigidez. 5. SÍNTOMAS  Dolor. - Muscular. - Articular. - Óseo.  Calambres.  Contracturas musculares.  Debilidad muscular  a). DOLOR. El dolor es sensación subjetiva. Solo percibida por el paciente. El diagnostico esta en base a un ordenado método y procedimiento signos y síntomas (mediante la dinámica). Su evaluación es colaborado con la Historia clínica (examen clínico), examen físico exhaustivo (minucioso sin cometer ningún error) y con el conocimiento de la fisiopatología del dolor. La identificación de la dolencia se deduce por medio de pronóstico que luego establece la terapia (traumatológica, fisioterapia, reposo). Cuidar y evaluar de d e diferentes maneras: - Psicológico: Medico debe ser cuidadoso con el trata al paciente. - Socioculturales: Se debe respetar la tradición del paciente. Ejemplo: Curación con animales. - Familiares: Tratar con cordialidad al entorno del p aciente. Intensidad del dolor: - EVA. - Numérica: Valoración numérica del 1-10). - Grafica: Enseñar caritas de felicidad, llorosas, malhumoradas, especialmente utilizadas con los niños. - Conceptual: Interpretar bien lo que el paciente refiere. Ejemplo: Paciente refiere “me muero de dolor”, la interpretación será dolor intenso.  Dolor muscular.- Motivo más frecuente del dolor d olor intolerable. Limitación del movimiento considerable. Causa principal: Esfuerzo físico (Ac. Láctico). Signo de enfermedad de afectación general (no podrá movilizarse y puede somatizar el dolor). Las causas más comunes son: Lesiones, trauma, esguinces y la distención muscular. Sobrecarga muscular frecuente. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 60

Tensión o estrés. Suele ser persistente e ineficaz a muchos tratamientos. La dificultad o éxito para hacer el diagnostico depende de experiencia y habilidad en el examen físico.  Dolor articular.- Según el tiempo de duración se puede clasificar en: Agudo: Menos de 6 semanas. Crónico: Mayor de 6 semanas. Considerar magnitud y origen si duele dedo, codo u hombro.  Dolor óseo.- Dolores de crecimiento frecuentes y predominio nocturno (dura de 10 a 15 minutos), especialmente se da en niños en etapa de crecimiento, dolor del periostio también son sensibles al calor y al frio. Dolor infeccioso muy agudo, asociado a otros signos (fiebre calor, rubor). b). CALAMBRE.  Origen: Espasmo muscular involuntario.  Causas: Insuficiencia de oxigenación de los músculos (Ejemplo: Natación sin previo calentamiento). Perdida de líquidos y sales minerales (deshidratación). Envenenamiento (efectos tóxicos a nivel orgánico disminuyendo la oxigenación). Trastornos estomacales (diarrea).  Secundario a esfuerzo prolongado, movimientos bruscos o frio.  Suele ser inofensivo y no requiere tratamiento. c). CONTRACTURA MUSCULAR. Conocido como disfonía.  Acumulación de productos metabólicos en el interior del tejido muscular. Fisioterapia para devolver la elasticidad y fuerza muscular. La prevención sería la práctica de ejercicio.  Tratamiento: Reposo absoluto. d). DEBILIDAD MUSCULAR. Sensación de cansancio y agotamiento. Consecuencia de problemas en músculos tendones, hueso o articulaciones. Habitualmente producida en personas débiles a nivel del sistema nervioso. Frecuente en las personas de edad avanzada (sarcopenia). El examen debe ser sistemático, cara, cuello, brazos y finalmente piernas.  Evaluación: Tomar objetos, levantarse, etc. O bien electromiografía (examen complementario estudios eléctricos). e). RIGIDEZ MUSCULAR Y ARTICULAR. Contracción muscular involuntaria. Manifestación de enfermedades pasadas, relacionadas con espasmos y dolores musculares. f). LIMITACIÓN FUNCIONAL. Es la incapacidad de que el aparato locomotor desarrolle. Síntomas: Dolor persistente. Calambres. Hormigueo (parestesias). Debilidad. 

Dr. Ramírez

SEMIOLOGÍA I

7/Marzo/2012

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo es uno de los sistemas que más hallazgos clínicos tiene, esto se debe a que engloba varios órganos que van desde la boca hasta el ano así como anexos como el hígado y el páncreas. Es muy importante el conocer las maniobras clínicas de este aparato ya que generalmente son suficientes para emitir el diagnóstico.

1. DISPEPSIA Viene de las voces griegas “ dis”  que significa mala y “pepsis”  que significa digestión. Es decir es un trastorno de la digestión que se caracteriza por  presentar dolor o una sensación de malestar  que se localiza principalmente a nivel del epigastrio ó abdomen superior. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 61

NOTA: Este dolor o malestar puede tener un carácter crónico (sostenido en el tiempo ó permanente) o recurrente (periodos ondulantes entre mejorías y recaídas). Pueden durar en tiempo hasta 1 mes o más y generalmente están asociados a la ingesta de alimentos, es decir, son de tipo postpandrial (después de la alimentación). La dispepsia puede acompañarse de otros síntomas como: saciedad precoz, sensación de ardor ó acidez, náuseas, distención abdominal y eructos. El paciente refiere “me duele o me siento mal cuando como”, “siento sensación de pesadez” ó “se me hincha (distiende) la barriga”. EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DISPEPSIA. La dispepsia afecta entre un 20% y 40% de la población mundial. Del total de pacientes afectados un 40% tienen origen orgánico, es decir, que podemos reconocer una enfermedad asociada y en el 60% restante de los casos no existe una causa evidente y se puede denominar como dispepsia crucial, idiopática o no ulcerosa. Según la clasificación internacional Roma III divide a las dispepsias en 2, una dispepsia ulcerosa y una dispepsia no ulcerosa. Esta última generalmente no tiene causa aparente y se relaciona con trastornos funcionales. Muchos de los problemas digestivos se relacionan con trastornos funcionales, eso quiere decir tiene una connotación no solamente orgánica (una sola enfermedad) sino un componente múltiple cuyo origen muchas veces puede ser  psicológico, epigenético (medio ambiente que rodea al paciente) o la mayor parte de las veces relacionado con la alimentación. Con relación a la fisiopatología de la dispepsia ulcerosa, es importante mencionar a la úlcera péptica, ocasionada por  Helicobacter pylori (Gram-), que tiene como principal síntoma a la dispepsia. En la anamnesis es importante indagar con el paciente si la dispepsia se relaciona o no con la alimentación ya que si no podría relacionarse a una infección por  Helicobacter pylori. Indagar sobre antecedentes de gastritis o úlceras diagnosticadas en la familia. Los casos de dispepsia no ulcerosa pueden estar  relacionados a dismotilidad, tener un origen psiquiátrico, a la ingesta de alimentos grasos, intolerancia a ciertos alimentos (alergias) o a trastornos en la secreción digestiva. CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA. - Tipo reflujo - Tipo ulceroso - Tipo trastorno de la motilidad Generalmente los tipos reflujo y motilidad están relacionados porque se puede producir un reflujo por un problema anatómico, como por ejemplo una insuficiencia cardiaca que lleva a esa sensación de dispepsia. Los de tipo ulceroso como ya se mencionó puede estar  relacionado con una infección por  Helicobacter pylori así como con gastritis o úlceras de distinta etiología a la bacteriana. Las dispepsias tipo trastorno de la motilidad que provocan alteraciones en el vaciamiento gástrico así como del peristaltismo intestinal, por ejemplo: Se producen por un enlentecimiento y se manifiestan con dispepsia. ETIOLOGÍA DE LA DISPEPSIA ESENCIAL. Asociada a Helicobacter pylo ri . Reflujo biliar o reflujo bilio-gástrico. Síndrome de mala absorción de hidratos de carbono (por fermentación excesiva de estos o por tener intestinos contaminados por consumo excesivo de antibióticos o por habitar zonas sumamente contaminadas por bacterias). Parasitosis: Giardia lamblia ó Strongyloides stercoralis (tienen como hábitat el duodeno). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISPEPSIA. - Dispepsia esencial. - Dispepsia ulcero péptica. - Cáncer de estómago. - Litiasis vesicular. - Pancreatitis crónica recidivante. - Cáncer de páncreas. - Parasitosis intestinales. Lesión por agentes antinflamatorios no esteroideos (AINES), Ácido acetilsalicílico, hierro y algunos antibióticos. En la anamnesis es obligación del investigador indagar si el paciente ha estado expuesto a alguno o varios de estos agentes. 2. DISFAGIA. Es la sensación subjetiva de dificultad para deglutir y esta puede ser transitoria o permanente. SINÓNIMOS REFERIDOS POR EL PACIENTE. Atoramientos ó atoros, sensación de atasco, sensación de bola al iniciar la deglución. Todos estos están caracterizados por dificultad NO POR DOLOR. Es muy necesario diferenciar entre sensación de dificultad para deglutir  (disfagia) de sensación de dolor al deglutir (Odinofagia) ambas son muy diferentes. FISIOPATOLOGÍA DE LA DISFAGIA. Son múltiples los orígenes de la disfagia pero es obligación del examinador conocerlos para determinar específicamente a que se debe la disfagia que se está indagando. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 62

Disfasia orgánica. Con alteraciones mecánicas y anatomopatológicas y estas pueden ser: Intrínsecas al tubo digestivo: Faringe, esófago, etc. Extrínsecas al tubo digestivo: Tumores, nódulos, etc.  Disfagia funcional. Según su localización se dividen en: Alta: Se debe investigar si hay alteraciones del reflejo deglutorio y se debe sospechar una parálisis de los músculos deglutorios. Media: Generalmente la lesión se refiere a un problema intrínseco pequeño ó vecino ó distante al esófago que pueden producir una alteración refleja. Baja: Se refiere a una alteración de la perístasis relajadora, pérdida del equilibrio vago simpático y alteración de los esfínteres funcionales. Se ha observado que pueden coexistir ambas disfagias en un mismo paciente, es decir, se puede ver una disfagia orgánica asociada a una disfagia funcional. Las disfagias pueden estar relacionadas con factores psicógenos, alteraciones neuromusculares, alteraciones orofaríngeas, alteraciones faringoesofágicas, estrecheces benignas del esófago, fístulas traqueobronquiales, tumores mediastínicos, neoplasias y divertículos. 

3. DOLOR ABDOMINAL. El dolor abdominal tiene bastantes características y dependiendo de su origen este se va a manifestar según sus metámeras. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL. El síntoma abdominal de origen neurológico exige la presencia de algunos componentes:  Que exista una espina irritativa que es el factor de estímulo.  Tiene que haber un sistema local de receptor  y las vías nerviosas que alcanzan estos receptores y vienen desde el tálamo o la corteza cerebral post-Rolándica. La mayoría de los órganos huecos del abdomen están inervados por fibras simpáticas que transmiten el dolor y el único órgano que no tiene sensibilidad dolorosa en el abdomen es el hígado. CARACTERÍSTICAS SEMIOGRÁFICAS DEL DOLOR. Localización. Variación según el uso de algún medicamento o alimento. Irradiación. Cambio del dolor según la defecación y el vómito. Periodicidad. Los síntomas asociados (náuseas, vómitos, diarreas, Ritmo u horario. estreñimientos). Intensidad.  Curso del dolor (evolución del dolor). Calidad o carácter. Modo de comienzo. Variación según el cambio de posición. a) LOCALIZACIÓN. Se debe localizar exactamente donde refiere el paciente el dolor.

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b) IRRADIACIÓN. Hacia arriba, abajo, hacia izquierda o derecha, hacia atrás o universal. El dolor referido en: Hombro derecho, puede deberse por  Ulcera perforada. Hombro izquierdo, puede deberse por  Pancreatitis. Por debajo del omoplato, puede deberse por  Ulcera duodenal perforada. Dorso, puede deberse por  Pancreatitis o cólico nefritis. Lumbar , puede deberse por  Problemas en la región rectal.  DOLOR A LA DISTENSIÓN. Las alteraciones en el yeyuno proximal (yeyunitis, problemas de absorción, cáncer, ulceras) puede manifestarse en áreas centrales de abdomen ( mesogastrio). Las alteraciones en el yeyuno distal se manifiesta tanto en el mesogastrio como en el flanco izquierdo. El íleon superior y el íleon medio es menos localizado pero se puede manifestar en el mesogastrio. El íleon terminal se manifiesta en el mesogastrio y en el hipocondrio derecho.

ÓRGANO  YEYUNO CIEGO O ILEÓN TERMINAL COLÓN ASCENDENTE COLÓN TRANSVERSO COLÓN DESCENDENTE COLÓN SIGMOIDE RECTO Y ANO

EL DOLOR SE MANIFIESTA EN: Detrás: D12 a L5. Delante: Debajo del ombligo dirigido hacia la derecha. Detrás: L3 a L5. Delante: Fosa iliaca derecha, ombligo y epigastrio. Detrás: L1 a L3. Delante: Ombligo y a ambos lados de este. Detrás: L1 a L3. Delante: Hemi-abdomen izquierdo sobre la línea media e hipogastrio hasta epigastrio. Detrás: L1 a L5. Delante: Hemi-abdomen izquierdo e hipogastrio. Detrás: L3 a L5. Delante: Hipogastrio, fosa iliaca izquierda y periné. Detrás: Coxis. Delante: Hipogastrio bajo y el periné.

ECTO Y ANO c) PERIODICIDAD. Estos pueden ser:  Dolores periódicos típicos: Dolores de semanas por  mayor tolerancia al dolor . REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 64

Ejemplo: Síndrome pseudoulceroso.  Dolores periódicos atípicos: Dolores de pocos días por menor tolerancia al dolor. Ejemplo: Cólico biliar.  Dolores no periódicos: Se manifiestan a lo largo de todo el año. Ejemplo: Úlceras y tumores crónicos, a este tipo de dolor se lo denominan dolor sordo porque no está bien localizado. d) RITMO U HORARIO. El dolor puede ser epigástrico con ritmo y este a su vez puede ser:  Postprandial precoz: Inmediatamente después de comer.  Postprandial tardío: Entre 1 a 5 o más horas después de comer. Esto es siempre y cuando no se haya hecho nada más después de haber comido (fumar o tomar). En ambos casos puede aumentar el dolor o a la inversa puede calmar el dolor con la ingestión de comida. Ejemplos: Ritmo de los 4 tiempos de la úlcera gástrica: Alimento. o Calma el dolor. o Reaparición temprana del dolor. o Nueva calma espontánea del dolor. o Siempre se debe preguntar si el dolor calma o aumenta con el alimento ya que esto guía al diagnóstico.  Cuando el dolor calma con el alimento generalmente la lesión gástrica está situada e n el cuerpo o el antro .  Cuando el dolor aumenta con el alimento la localización de la lesión está en el fondo del estómago o en el duodeno. Ritmo de 3 tiempos de la úlcera duodenal. Alimento. o Calma el dolor. o Reaparición tardía del dolor. o e) INTENSIDAD DEL DOLOR. Esta puede ser:  Alta ó intensa: Úlcera perforada o pancreatitis.  Mediana ó moderada: Colitis ulcerosa, tumores.  Baja ó leve: Gastritis, duodenitis, problemas funcionales. f) CALIDAD O CARÁCTER. Responde a la pregunta ¿cómo es el dolor?.  Tipo Urente o ardor: Gastritis y úlceras.  Tipo cólico o retortijón:  Asemeja un calambre o una torsión, generalmente es cíclico, es decir, va y viene porque se asocia a la perístasis intestinal.  Tipo gravativo: Pesantez ó pesado muy lleno, se asocia a una ptosis gástrica (caída del estómago).  Tipo terebrante: Sensación de profundidad, como si lo estuvieran taladrando, se asocia con úlceras perforadas, pancreatitis y tumores.  Tipo agonizante o excruciante: Cuando el dolor no se refiere a problema digestivo solamente, sino se relaciona con espasmos arteriales, cólico biliar, gangrena cística y angina abdominal.  Tipo lancinante: Cuando el paciente presenta tabes (degeneración lenta de las neuronas sensoriales).  Tipo fulgurante: Que son rápidos o espasmos bruscos que se pasan rápidamente.  Tipo constrictivo: Presentes en las neuralgias parietoabdominales y principalmente en el herpes zoster . Da la sensación de acortamiento del abdomen.  Tipo sordo: No está bien localizado relacionado con ptosis o algunas gastritis.  Tipo pulsátil: Relacionado con aneurismas, aortismo (espasmos de la aorta en pacientes distónicos neurovegetativos).  Dolor con tenesmo (dolor al defecar) y pujo (sensación de seguir evacuando cuando l a ampolla rectal ya está vacía). g) MODO DE INICIO.  Brusco: Colecistitis, ulcera duodenal y gástrica perforada, pancreatitis, trombosis mesentérica, obstrucción intestinal, diverticulitis, perforación del colon, hernia estrangular interna, apendicitis, embarazo ectópico roto, litiasis y aneurisma aórtico.  Lento: Apendicitis, hernia inguinal. Obstrucción del recto o del colÓn distal e infección del tracto urinario.

4. VÓMITO Ó EMESIS. Es la expulsión rápida y fuerte del contenido gástrico o intestinal hacia el exterior con o sin náuseas u otros síntomas asociados. Este puede ser:

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Periférico: Se caracteriza porque tiene el reflejo del vomitivo a través de las vías aferentes y las vías eferentes (mediadas por los nervios vago, simpático, vestibular, glosofaríngeo, óptico y olfatorio). Central: Por estimulación directa del punto de gatillo en los centros vomitivos. IMPORTANTE. Determinar si el vómito es de tipo periférico o central para que cuando uno se dispone a hacer una terapia para el vómito se utilice los medicamentos antieméticos adecuados ya que estos actúan específicamente sobre un de tipo de vómito y no sobre ambos. CARACTERÍSTICAS SEMIOGRÁFICAS DEL VÓMITO. (Mismos conceptos del dolor abdominal). a) CALIDAD DEL VÓMITO. El vómito puede ser:  Alimentario: Cuando contiene alimentos.  Acuoso: Hialino, es decir, con contenido salival, puede ser de 2 tipos: Hipersecreción. Hiperclorhidria. Aumento de acidez de origen gástrico.  Mucoso: Solamente salival como se presenta en los alcohólicos o gastritis.  Bilioso: Que tenga contenido biliar de color verde amarillento pero transparentes.  Porraceo: Color del puerro, verdoso opaco. Viene del intestino delgado y es obstructivo. Muy importante hacer la diferencia entre vómitos biliosos y porráceos.  Sanguinolentos: Hay que diferenciar si viene con sangre rutilante o sangre digerida. Si viene con sangre rutilante: No se asocia a problemas respiratorios es una hematemesis. o Si viene sangre en color poso de café o borra de café es sangre digerida. o  Fecaloideo: Viene de niveles inferiores de la válvula ileocecal y contiene restos fecales.  De cuerpos extraños: Relacionados generalmente con bezoares que pueden ser: tricobezoares (acumulo de pelo), lactobezoares (acumulo de sustancias lácteas que se cuajan y se forma como un queso) o fitobezoares (acumulo de fibras no digeribles). 5. HEMATEMESIS. Es la expulsión de sangre de origen digestivo por la boca. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Con sangrados de otro origen al digestivo, como pueden ser:  Epistaxis posteriores: Sangre de la nariz que se está deglutiendo.  Estomatorragia: Sangrados provenientes de la boca.  Hemoptisis: Sangre proveniente de los pulmones y generalmente asociada a tos.  Hemoptoicos: Lo mismo que hemoptisis solo que cuando el volumen es menor a 30 ml se denominan hemoptoicos. SIGNOS Y SÍNTOMAS MENORES.  Aerofagia y eructación aerofágica: Se refiere a pacientes que permanentemente degluten aire.  Regurgitaciones gástricas (pituita): Es una regurgitación no compulsiva no tiene la fuerza ni la náusea que tiene el vómito. Se relaciona generalmente con el reflujo gastroesofágico.  Eructación no aerofágica espontánea: Por contracción del diafragma.  Ardor gástrico.  Hipo o singulto. 6. DIARREA. Ya no es más un signo o un síntoma es un síndrome. CARACTERÍSTICAS DEL SÍNDROME DIARREICO: Aumento de volumen  ADULTOS: Más de 200 g/ m2 de superficie corporal por día. Aumento en la frecuencia. o Disminución en la consistencia de las heces. o  NIÑOS se considera diarrea a un gasto fecal de más de 10 gramos por kilogramo de peso por día. La unidad útil para determinar diarrea es el peso no la frecuencia.  pesoxtalla FÓRMULA DE SUPERFICIE CORPORAL. 3600

TIPOS DE DIARREA.  Sanguinolenta: Cuando se acompaña de sangre.  Acuosa: Cuando se acompaña de abundante líquido.  Disentérica: Cuando se acompaña de sangre y moco.  Lientérica: cuando se acompaña de restos de comida REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 66

TIPOS DE DIARREA SEGÚN SU FISIOPATOLOGÍA. Pueden ser:  Secretora.  Inflamatoria.  Osmótica.  Irritativa. TIPOS DE DIARREA SEGÚN SU EVOLUCIÓN.  Aguda.  Crónica. TIPOS DE DIARREA EN LOS NIÑOS.  Aguda.  Persistente: Cuando la diarrea dura más de 14 días. 7. ENTERORRAGIA. Es la pérdida de sangre por vía rectal y esta pueda ser:  Proctorragia: El sangrado es aislado de la defecación o posterior a la deposición.  Hematoquezia: El sangrado concomitante con la defecación, es decir, sangre viva que sale con las heces.  Melena: Eliminación de sangre digerida cuya característica es ser  untosa, negra, sumamente fétida como alquitrán, debe digerirse 60 ml ó más para considerarse una melena. 8. CONSTIPACIÓN. La constipación se define, menos de 3 deposiciones por semana, con la presencia de heces duras y dificultad para evacuar. Las heces duras pueden ser de grueso calibre ó en pequeñas esferas de tipo escíbalos o heces caprinas (como caca de la oveja). Estas últimas son muy frecuentes en nuestra población porque ésta sufre de estreñimiento crónico, y esto es muy alarmante porque la constipación es considerada una enfermedad grave ya que incrementa en un 5% las probabilidades de padecer cáncer de colon. Una persona estreñida es una persona enferma y debe tratarse. Epidemiológicamente en las edades pre-escolar y escolar afecta más a varones; en la adolescencia y edad adulta afecta más a mujeres. Principal causante de constipación en nuestra población, no es el no comer fibra sino es el no tomar agua. SÍNTOMAS ASOCIADOS. La constipación puede ser aguda o crónica y los principales síntomas asociados a ésta son: En constipación derecha o por disquecia rectal (cuando el problema ya es a nivel de intestino distal) puede haber: cefaleas, mareos, astenia, anorexia, síntomas vasomotores, lengua saborral, dolor abdominal, diarreas alternantes, rectorragia, síntomas neurovegetativos, síntomas psíquicos. Generalmente estos pacientes tienen baja autoestima agravada por una pérdida inconsciente de heces (escape fecal o escurrimiento). PEQUEÑOS SÍNTOMAS. Distensión abdominal y meteorismo (Exceso de gases en el intestino que causa espasmos intestinales y distensión abdominal). Borborigmos (Ruidos intestinales, el paciente refiere “me está crujiendo la barriga”). Expulsión de gases por el ano en forma involuntaria. Pirosis cólica (Ardor anal). SÍNTOMAS DEL RECTO. Dolor rectal. Proctalgia (Es un espasmo del esfínter anal que ca usa un dolor episódico intenso). Rectorragia. Flujo rectal (Escurrimiento de un líquido viscoso y purulento). Prurito anal. Pesantez y propulsión rectal (Salida del esfínter y protrusión al e xterior del recto). Ardor anal. Dra. Salamanca SEMIOLOGÍA I 29/Febrero/2012

SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES Dolor torácico. Disnea. Palpitaciones. Sincope – lipotimia. 

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1. DOLOR DE ORIGEN CARDIACO: Para poder identificar este tipo de dolor debemos primero determinar las características de la pared torácica:  Dolor de origen superficial: Relacionado con todos los componentes de la caja torácica.  Dolor de origen profundo: Relación con los órganos intratóracicos. Sabemos que el corazón nunca duele, es el pericardio el que genera la sensación de dolor, pero las personas vienen a la consulta a referir que tienen dolor de pecho o que les duele el corazón; en este caso ver que es lo que provoca el dolor, ya que puede ser su recubrimiento tanto del corazón como de los pulmones y también se debe tener en cuenta su inervación y la irrigación. Se debe diferenciar el dolor de origen cardiaco del origen respiratorio y también con otras estructuras del mediastino como por ejemplo el esófago y toda la musculatura de la pared diafragmática. Podemos diferenciar los tipos de localización de dolor, con algunas características propias del mismo para ello utilizaremos el nemotécnico ALICIA tiene relación con la Aparición, Localización, Intensidad, Características, Irradiación y síntomas Acompañados que puedan agravar o atenuar el síntoma dolor. Estas son las características que debemos ver en relación con el dolor. Existen dos tipos de dolor de origen cardiaco: a). DOLOR RELACIONADO CON LA ANGINA DE PECHO.  Aparición: Brusca.  Localización: Generalmente en la región precordial, en otros pacientes dependiendo de la arteria, en la parte retroesternal o pueden haber dolores de forma atípica.  Intensidad: Puede ser agudo y tiene una sensación de opresión.  Características: Tiene un precedente de haber realizado ejercicio físico brusco, o haber estado expuesto al frio o de lo contrario de haber comido de manera copiosa que puede desencadenar una angina de pecho.  Irradiación:  A la región de la cara anterior de cuello , del maxilar inferior al hombro o toda la cara anterior de la extremidad superior izquierda. Debemos hacer una diferenciación con otras patologías como los procesos de esofagitis o de ulcera gástrica que muchas veces puede confundirse con esta característica de dolor, el paciente confunde el síntoma de dolor urente (ulcera) que están en la región retroesternal con el dolor opresivo (como si lo estuviese apretando). b). DOLOR DE ORIGEN PERICARDIO (PERICARDITIS). No es tan agudo, el paciente toma posición de que presiente mejoría. Generalmente el dolor es de una intensidad moderada a severa, el paciente se lo observa con una inclinación hacia adelante y se lo asocia a problemas neurovegetativos. 2. DISNEA Proceso en donde la persona va a presentar la sensación de falta de aire y de cansancio. Origen: Cardiaco, respiratorio, metabólico y relacionado a causas psicológicas en donde vemos que no tiene una sintomatología orgánica sino que es funcional con la sensación de falta de aire que tienen algunas personas hipocondriacas o con patologías psicológicas. a). DISNEA DE ORIGEN CARDIACO. Se va a relacionar con hipoxia sistémica y procesos relacionados con la disminución del gasto cardiaco. Tenemos que diferenciar:  Disnea de reposo: Cuando la persona no realiza ningún tipo de actividad y va presentarse síntomas en el aparato respiratorio.  Disnea de esfuerzo: Según la intensidad se clasifica en: - Severa: Se da cuando la persona se sienta o se está vistiendo. - Moderada: Se da cuando la persona está caminando algunas cuadras. - Leve: Se da cuando una persona está subiendo gradas. b). DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA. Generalmente esta disnea está relacionada a patologías cardiacas, consiste en que la persona va a tener debilidad, cansancio y falta de aire con el esfuerzo. Se denomina disnea paroxística nocturna a la persona que no puede estar en decúbito y tiene que sentarse para poder  respirar mejor y no tener la sensación de falta de aire. c). DISNEA POSTURAL. Dentro de este tipo de disnea tenemos:  Platipnea: Se da cuando la persona está en bipedestación, se acompaña generalmente de ortodedoxia, (proceso disminución de la oxigenación) provocando que el paciente oxigene mejor cuando esta decúbito pero en bipedestación disminuye la oxigenación.  Trepopnea: Cuando existe disnea en decúbito lateral sea derecha o izquierda, existe patología pulmonar.  Ortopnea: Cuando hay la presencia de disnea en decúbito como en la disnea paroxística nocturna, debe sentarse para mejorar este síntoma. REALIZADO POR: Córdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, García M. Jhemina, Gómez U. Daniela, Guzmán A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marín S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiñones C. Alvaro, Quisbert C. José; PARA:………………………………………………… Página 68