Semiologia Obstetrica

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA Escuela Profesional de Obstetricia

TEXTO GUÍA :

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA CICLO: V PROFESORA:

Mg. Obst.TERESA MIMBELA CUBILLAS

Lima – Perú Material didáctico para uso exclusivo en clase

PLAN DE SESIÓN I.

II.

INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura Profesor Tema

: : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Semiología Obstétrica. Generalidades.

Sesión No.

:

1

COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: − Conceptualiza las definiciones de los signos y síntomas para realizar el diagnóstico.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: PRUEBA DIAGNOSTICA. Presentación del sílabo.Semiología Obstétrica. Definición. Semiotécnia. Clínica Propedéutica. Signos. Síntomas. Pródromos Patognomónicos. Elección de la Delegada de asignatura y distribución de las Sedes de Práctica Hospitalaria.

IV.

METODOLOGIA: Expositiva  Experimental  Investigación Individual 

V.

Debate Proyecto Casos

  

Demostración  Investigación Grupal  Otros:  .........................

MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio Separata resumen  Dirección electrónicas Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros:  Pizarra, tiza y plumón.

VI.

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN:

VII.

Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de Slides Otros  EVALUACIÓN

  

Casos (computación) Presentación Multimedia Slides

 

  

Evaluación diagnóstica mediante intervenciones orales y participación en clase para determinar los conocimientos que tiene el alumno al inicio de la asignatura. VIII.

FUENTE DE INFORMACIÓN 1. Padilla T. “Semiología General”. Edit. El ateneo. Buenos Aires. 2. Topolanski. “Semiología Obstétrica”. Oficina del Libro. Uruguay.

............................................................. V B Coordinador del Área académica

................................................ Firma del profesor

2

SESIÓN 1

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA Semiología (del griego Semeion, signos, síntomas; logos, discurso, ciencia), es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades. Semiología Obstétrica, es parte de la Semiología general, que se encarga del estudio de los signos y síntomas fisiológicos y patológicos que presenta la mujer durante el embarazo, parto y el puerperio. Por signo, se entiende todo indicio de enfermedad; por síntoma toda manifestación ostensible de enfermedad. Los anglosajones prefieren denominar signos a las manifestaciones objetivas o físicas de enfermedad y síntomas a los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de enfermedad. La Semiología se compone de dos partes: 1. Semiotecnia o técnica de la búsqueda del signo. 2. Clínica Propedéutica (del griego pro, delante; paidevo, yo enseño), enseñanza clínica preparatoria, destinada a reunir e interpretar los signos y síntomas, para hacer un diagnóstico. Por consiguiente, la Semiología, puede ser dicha, el arte y la ciencia del diagnóstico. Por síndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso), se entiende un conjunto de signos y síntomas, con una misma carrera y evolución, por proceder de una misma causa, cualquiera que ésta sea. Por ejemplo: la fiebre (hipertermia, taquicardia, taquípnea, anorexia, malestar general, etc...). Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y síntomas, con una misma evolución, pero procedentes siempre de una causa determinada o específica. Por ejemplo: la fiebre tifoidea (fiebre, postración, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de Eberth). Pródromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos o síntomas iniciales de una enfermedad o síndrome, siendo por lo general vagos, poco característicos. Patognomónico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo bien característico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos patognomónicos; quizás, ninguno. Para llegar a un diagnóstico, se comienza con la investigación de los signos o síntomas (Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (clínica Propedéutica). Para llegar a un diagnóstico completo se deben hacer los siguientes diagnósticos parciales: 1. 2. 3. 4. 5.

Diagnóstico de los síntomas y signos. Diagnóstico de síndromes (diagnóstico fisiopatológico) Diagnóstico anatómico Diagnóstico etiológico Diagnóstico de la capacidad funcional

Para establecer la capacidad funcional, además del conocimiento de las condiciones actuales, es necesario pensar en el pronóstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo conozco). 3

A los signos o síntomas que permiten prever el curso bueno o malo de una enfermedad, se les denomina pronósticos. Para llegar a un diagnóstico, se utilizan los procedimientos clínicos fundamentales: interrogatorio, inspección, palpación, percusión y auscultación, ayudado por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de laboratorio, muchas veces tan imprescindibles como aquellos. (1) Pensamos que la mejor forma de encarar el estudio semiológico de una mujer embarazada, es hacerlo tal como lo practicamos diariamente en la consulta, cuando no sabemos aún cuál es la problemática que trae la paciente: ¿se trata de definir si un atraso menstrual corresponde a un embarazo?, o ¿se trata de saber cómo evoluciona un embarazo ya diagnosticado?, ¿para cuándo será el parto?, ¿cómo diagnosticar las eventuales desviaciones de lo normal durante el embarazo y en el parto? (2). TERMINOLOGÍA OBSTÉTRICA

       

        

Grávida.- Toda mujer que está embarazada. Primigesta.- Grávida por primera vez. Primigesta muy joven.- Edad menor de 15 años. Primigesta joven.- Grávida cuya edad está entre 15-19 años. Primigesta añosa.- Grávida cuya edad está entre 35-39 años. Primigesta muy añosa.- Grávida de 40 años o más. Multigesta.- Mujer en su segundo o posterior embarazo. Paridad.- Se dice que una mujer ha parido cuando ha dado a luz por cualquier vía (vaginal o por cesárea) uno o más productos (vivos o muertos) que pesan 500 gr. o más, o que poseen más de 20 semanas de edad gestacional (un embarazo múltiple se consigna como una sola paridad). Si el producto no alcanza este peso o edad gestacional se denomina aborto. Nulípara.- Mujer que no ha parido nunca. Primípara.- Mujer que ha parido una vez. Multípara.- Mujer que ha parido 2 o más veces. Gran Multípara.- Mujer que ha parido 6 veces o más. Embrión.- Se denomina al macizo de células internas desde la fertilización hasta las 8 semanas. Feto.- Desde las 8 semanas de edad gestacional hasta el término del embarazo. Infante.- Se denomina desde que nace hasta el primer año de vida. Embarazo a término.- Se denomina así a la gestación que alcanzad e 37 a 41 semanas o los 280 días. Embarazo prolongado.- Gestación que pasa las 42 semanas o más de 297 días.

4

PLAN DE SESIÓN I.


: : :

Sesión No.

:

II.

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Modificaciones Generales en el Organismo materno durante el embarazo. 2

COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: - Identifica las modificaciones generales de los órganos y sistemas producidas en la gestación.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Modificaciones en piel y anexos, temperatura, sistema esquelético, peso, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, hematológicas, aparato digestivo, aparato urinario, metabolismo y glándulas endocrinas.

IV.


V.


Demostración  Investigación Grupal  Otros:  .........................

  

MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ..........................................................................................................................................

VII.

EVALUACIÓN Participación activa mediante intervenciones orales.

VIII.

FUENTE DE INFORMACIÓN

1. Mongrut, A. “Tratado de Obstetricia”. Tomo 1. Lima – Perú. 1989 2. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985.



5

SESIÓN 2 MODIFICACIONES Y CAMBIOS EN EL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO Las modificaciones que produce el embarazo en la mujer, se inician con la nidación del huevo en su fase de “blastocisto” en la mucosa endometrial, la cual se encuentra preparada para recibir al huevo fecundado. Las próximas modificaciones tendrán por objeto proteger al producto y rodearlo de los cambios necesarios para su evolución y desarrollo, así como preparar los cambios y adaptaciones necesarias para el parto y lactancia. Los cambios que produce el embarazo en la mujer, son modificaciones anatómicas y fisiológicas, debido a las alteraciones hormonales que se producen en la gestación, especialmente a nivel de las hormonas sexuales y a la incorporación de un potente órgano endocrino, que es la “placenta” y cuyas secreciones tienen por objeto servir a las necesidades del feto en su evolución y desarrollo. La relación biológica mutua, entre la madre y el nuevo ser se denomina “simbiosis armónica homogénea”. Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo se agrupan en dos: 1. Modificaciones Generales 2. Modificaciones Locales Modificaciones Generales: Son los cambios que se producen en el organismo de la mujer gestante, excepto los cambios que se producen a nivel de aparato genital. 1. Modificaciones en la piel y anexos Se produce hiperpigmentación de la piel, que es una característica del embarazo, se pigmenta la cara a nivel de la frente, nariz y mejillas, lo que se conoce como cloasma gravídico. Hay hiperpigmentación de pezones, ombligo, línea alba, vulva y también se hiperpigmentan las cicatrices anteriores, todo esto es por acúmulo de melanina. Se producen estrías en la parte baja del abdomen y en la región lateral de las caderas, las estrías son rojo azuladas o violáceas originadas por la distensión de la piel a este nivel y produciéndose la ruptura de las fibras elásticas de la piel. Estas estrías después del parto no desaparecen y quedan como huella del embarazo presentando un aspecto esteriado brillante y nacarado. Las glándulas sudoríparas y sebáceas aumentan su actividad, hay aumento de sudoración en las manos, pies y pliegues cutáneos. El tejido celular se engruesa, y la gestante pierde la finura de su rostro, haciéndose más lleno y tosco. Con frecuencia se observa edemas y depósitos de tejido adiposo a nivel de nalgas, mamas, monte de Venus y pared abdominal. Los músculos se vuelven más excitables y con frecuencia se producen calambres en miembros inferiores. 2. Modificaciones en la Temperatura La temperatura basal se mantiene elevada en algunos décimos durante los tres primeros meses, por acción de la Progesterona ovárica producida por el cuerpo amarillo, comienza a descender hacia las 14 semanas y a las 20 semanas alcanza los niveles de la fase de proliferación del ciclo. La elevación de la temperatura constituye un signo precoz de embarazo. 6

3. Modificaciones del Sistema Esquelético El aumento de peso de la embarazada, determina una sobre carga para el sistema esquelético, para los medios articulares y para los músculos, que deben resistir al final del embarazo hasta un 20% de sobre peso. Durante el embarazo hay una ligera tendencia al crecimiento de los huesos, que en gestantes jóvenes puede provocar un ligero aumento en la estatura. A veces se observa un verdadero crecimiento acromegaloide con ensanchamiento del macizo facial y engrosamiento de pies y manos. Debido al crecimiento uterino se produce el desplazamiento del centro de gravedad, por lo que la gestante trata de compensar llevando los hombros y espalda hacia atrás y se produce una exageración en la lordosis lumbar provocándole lumbalgias y radiculalgias. En las articulaciones se observa reblandecimiento de los ligamentos con una mayor movilidad, que facilita la adaptación pélvica en el parto. En algunos casos a nivel del pubis se puede producir una disyunción o separación que es sumamente dolorosa a la palpación y se llama diastasis de pubis. Debido a la movilidad aumentada de las articulaciones, sobre todo a nivel de las articulaciones sacroilíacas, se originan dolores lumbosacros a partir del 6to. mes. Al final del embarazo observamos el caminar de la gestante con su característico balanceo llamado “marcha de pato”. 4. Modificaciones en el Peso La variación del peso es notable durante el embarazo: -

En las primeras ocho semanas de gestación el peso disminuye. En el 2do. Trimestre el peso aumenta 1200 gr mensual. En el 3er. Trimestre el peso aumenta hasta 1500 ó 2000 gr mensual.

No debe exceder en las últimas semanas de gestación los 500 gr. semanales, al final del embarazo, específicamente en las dos últimas semanas de gestación el aumento de peso debe ser muy escaso. Al final del embarazo, el aumento de peso es entre 9 y 12 Kg que se distribuyen de la siguiente manera: Feto Placenta, membranas y cordón umbilical Líquido amniótico Útero Mamas Aumento de volumen sanguíneo Agua retenida, aumento de la grasa subcutánea y de relleno

... ... ... ... ... …

3500 gr 600 gr 1000 gr 1000 gr. 500 gr 1000 gr

...

2400 gr

El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento exagerado nos orienta hacia una desviación patológica como: cuadro preeclámptico a descartar, una nefropatía, cardiopatía, endocrinopatía, etc. 5. Modificaciones en el Aparato Respiratorio En lo anatómico se observan congestión y tumefacción de la mucosa nasal, de la laríngea y de la bronquial. Todo ello va a facilitar la aparición de procesos broncopulmonares. 7

En lo funcional se produce un aumento en el número de respiraciones, que de 16 llegan a 25 respiraciones por minuto.(2) La capacidad pulmonar se mantiene y la presión abdominal se compensa con el ensanchamiento del tórax. Por otra parte, la ventilación pulmonar aumenta considerablemente dado que existe mayor requerimiento de oxígeno. Es necesario que la mujer gestante aprenda a respirar adecuadamente para evitar la disnea, y sobre todo para suplir sus necesidades tisulares y los requerimientos del feto, aportando el oxígeno necesario al espacio intervelloso a fin que se realicen con ventaja los intercambios gaseosos a este nivel que son de vital importancia para el desarrollo del producto. Este entrenamiento de la respiración se hará con la preparación psicofísica de la gestante en forma adecuada. 6. Modificaciones en el Aparato Cardiovascular Sistema Central: en el curso del embarazo se producen algunas modificaciones debido al cambio de posición ligado al crecimiento uterino. El diafragma se eleva y se produce una rotación y horizontalización del eje cardíaco con desplazamiento hacia la izquierda y hacia afuera del choque de la punta. Estos cambios originan alteraciones de los ruidos cardíacos y se pueden apreciar soplos cardíacos funcionales. FIsiológicamente aumenta la velocidad circulatoria durante el embarazo, debido al aumento de volumen de contracción cardíaca. Sistema Periférico: el pulso se acelera llegando a 100 por minuto y como consecuencia de la hipotensión el pulso es blando. Hay aumento de la presión venosa en la parte inferior del cuerpo debido a la dificultad en el retorno venoso produciéndose las várices en miembros inferiores y en la vulva, la vena cava es comprimida por el útero ocupado. La permeabilidad capilar está aumentada pero su resistencia disminuida.

7. Modificaciones Hematológicas El número de glóbulos rojos, la cantidad de hemoglobina y el hematocrito, disminuyen desde el segundo mes de gestación progresivamente hasta el sexto mes de gestación, en que se estabilizan y se mantienen en los mismos niveles hasta el final del embarazo. Si el embarazo se inicia con valores normales, al 6to. mes lo encontraremos con los siguientes descensos: Hematíes : 4 millones Hemoglobina : 12 gr % Hematocrito : 36% Los leucocitos aumentan desde el 2do. mes de gestación alcanzando cifras de 10 mil a 12 mil que se mantienen hasta el final del embarazo. En el trabajo de parto prolongado y laborioso los leucocitos se elevan hasta 20 mil. El volumen sanguíneo aumenta hasta en 1000 cc a lo que se atribuye que la concentración de hematíes, de hemoglobina, disminuya por dilución, hablándose de una hipervolemia con oligocitemia que es la expresión de un proceso fisiopatológico de adaptación. La concentración de proteínas totales está disminuida, a base de las albúminas, pues las globulinas están aumentadas, por eso la velocidad de sedimentación está acelerada durante el embarazo. 8

Aunque la capacidad para retener el hierro durante el embarazo casi se duplica, los niveles séricos descienden en 20 a 30 por ciento. La coagulación de la sangre no se modifica, y al final del embarazo se encuentra hipercoagulabilidad ya que la tasa de protombina aumenta durante el embarazo, aumenta también el fibrinógeno hasta 500 mg %. 8. Modificaciones en el Aparato Digestivo Las modificaciones digestivas no revisten mayor importancia ya que se interpretan como una fijación psíquica condicionada. En el primer trimestre es frecuente el aumento de secreción salivar que la gestante a veces magnifica para evidenciar su estado. Discreto grado de náuseas es común, pero cuando se exacerban y se llega al vómito reiterado, se debe muchas veces a causas psicógenas. Se debe evitar uso de fármacos cuya acción teratogénica no haya sido investigada. El crecimiento uterino produce desplazamiento del estómago hacia arriba sin modificar su motilidad, también se desplaza el colon y el ciego. La acidez gástrica disminuye en el primer trimestre, aunque se afecta la absorción, al final del embarazo se produce aumento de las secreciones gástricas. El hígado también se desplaza arriba y atrás sin afectar sus funciones, ya que las pruebas hepáticas se encuentran normales. La vesícula biliar si se afecta disminuyendo sus funciones y su motilidad, considerándose este cambio como causa de la calculosis durante el embarazo y en la multiparidad.

9. Modificaciones en el Aparato Urinario La estructura histológica del riñón no se afecta ni se modifica. En el curso del embarazo se produce dilatación de la pelvis renal, cálices y uréteres, debido a la acción de la Progesterona sobre la musculatura lisa. Hay aumento de diuresis, es mayor en las noches, se altera el ritmo. En la vejiga existe alargamiento y ensanchamiento de la base del trígono, hay congestión de la submucosa por compresión del útero y de la presentación, sobre todo al final del embarazo, ocasionando polaquiuria, disuria e incontinencia urinaria. La densidad urinaria disminuye. La vejiga disminuye su tono y se torna flácida, con insuficiencia de la válvula vésicouretral, que ocasiona reflujo hacia los uréteres. Hay edema e hiperemia en la vejiga que conjuntamente con la alteración del tono condicionan la predisposición a la bacteriuria asintomática. 10. Modificaciones en el Metabolismo El metabolismo aumenta desde las primeras semanas de gestación, alcanzando de 15 a 20% sobre lo normal, debido a las mayores demandas energéticas del feto y el aumento en actividad de los órganos maternos (circulación, respiración). El balance proteico es positivo, mientras que el balance hidrocarbonado se mantiene inalterable, y en el metabolismo graso hay aumento de lípidos en el suero sanguíneo. En el metabolismo mineral lo más importante es la retención de sodio a nivel de los tejidos por acción estrogénicas. 9

El metabolismo del agua se caracteriza por la retención hídrica progresiva, que puede intensificarse llevando a la gestante a perturbaciones patológicas graves. 11. Modificaciones de las Glándulas Endocrinas Las suprarrenales aumentan de peso en un 50% debido al ensanchamiento de la corteza suprarrenal. Hay aumento de excreción de Aldosterona, debido a esto hay retención de sodio y agua, y tendencia a los edemas. La Tiroides también aumenta de peso, incrementando su actividad secretora. Hay mayor producción de hormona Tirotropa, aumento del nivel del yodo protéico y aumento de la captación del yodo radioactivo. Las cifras normales de yodo protéico durante el embarazo se encuentran elevadas entre 8 y 12 mcgr. Desde el segundo trimestre aumenta el metabolismo basal por el mayor consumo de oxígeno que suponen las demandas energéticas del feto y el aumento de actividad de los órganos maternos. El aumento de las proteínas fijadoras de la tiroxina se atribuye al aumento de los estrógenos durante el embarazo. 12. Modificaciones de la Glándula Mamaria Durante el embarazo se producen cambios notables en las mamas; durante las primeras semanas suele haber hipersensibilidad y hormigueo. Después del segundo mes las mamas aumentan de tamaño y se tornan nodulares como resultado de los alvéolos mamarios. Conforme aumenta el tamaño de las mamas, se hace visibles unas delgadas venas justo por debajo de la piel. Las modificaciones de los pezones y las aréolas son aún más características; los primeros crecen considerablemente, muestran una pigmentación más intensa y se tornan más eréctiles. Después de los primeros meses, mediante un suave masaje de los pezones, a menudo es posible exprimir un líquido espeso y amarillento, el calostro. En este momento las aréolas aumentan de tamaño y muestran una pigmentación más profunda. La intensidad de la pigmentación varía con el color de la piel de la mujer: Dispersas por toda la aréola hay varias elevaciones pequeñas, las llamadas glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas. Si las mamas aumentan mucho de tamaño, pueden aparecer estrías similares a las que se observan en el abdomen.

10

PLAN DE SESIÓN I.

INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura Profesor Tema Sesión No.

II. -

: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Modificaciones Locales en el Organismo 3

OBJETIVO DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: Identifica las modificaciones que se presentan en los genitales externos e internos durante la gestación.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Modificaciones locales en: ovarios, trompas, útero, vagina, vulva y periné.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  .......................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

VII.

EVALUACIÓN Se evaluará a los alumnos mediante las intervenciones orales.

VIII.


1. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985.



11

SESIÓN 3 MODIFICACIONES LOCALES Modificaciones en la Pelvis Las articulaciones adquieren mayor movilidad, inicialmente los estrógenos actúan sobre los ligamentos y luego lo hace la Relaxina la cual se origina en el cuerpo amarillo y contribuye con su acción a producir un verdadero reblandecimiento en las articulaciones pélvicas, encontrándose en ellas aumento de la luz articular y del aparato ligamentoso, a veces casi imperceptible, pero que se puede comprobar en forma radiológica y anatomopatológicamente. En muchas embarazadas se observa aflojamiento de la sínfisis púbica y a veces la separación de los cabos (disyunción) que puede llegar hasta 3 cm. La palpación de dicha zona es muy dolorosa. Modificaciones en la vulva Hay congestión e ingurgitación venosa y reblandecimiento que le dan un aspecto suculento; a veces se observa várices vulvares que desaparecen después del parto. La vulva se entreabre al final de la gestación dejando ver la pared anterior de la vagina y da la impresión de que pierde su tonicidad. Los labios mayores y menores se hipertrofian y se hiperpigmentan tomando una coloración oscura; la mucosa del vestíbulo toma un color rosado oscuro e incluso rojo vinoso, esta característica en la coloración de los genitales se conoce como el Signo Jacquemier Chadwick. Hay aumento de secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas y aumenta la humedad natural de esa zona. Se hace más elástica y adquiere gran capacidad de la distensión. Modificaciones de la Vagina Aumenta su longitud y su capacidad, la ampliación de la vagina es importante durante el parto ya que permitirá el pasaje del feto sin ocasionar desgarros. Estas modificaciones se deben al aumento de fibras elásticas, de la hipertrofia de las fibras musculares y de la infiltración edematosa de los tejidos. Los pliegues transversales se arrugan y se hacen más gruesos, las papilas de la dermis son a menudo más salientes y a veces se palpan como pequeños gránulos resultando como consecuencia la pared vaginal muy rugosa. Se produce aumento en la circulación sanguínea en las paredes vaginales, las venas se dilatan y la mucosa vaginal presente un color violáceo o rojo vinoso. Las secreciones vaginales, que en realidad son trasudados, son más abundantes en algunas mujeres, estas secreciones pueden ser blanquecinas de aspecto lechoso y otras veces pueden ser grumosas y espesas parecidas al esmegma, y su reacción es ácida. La vagina está contaminada en su parte inferior por microorganismos que provienen del recto y la uretra, los cuales pueden ser arrasados hacia arriba con el coito y los tactos. En la vagina predomina el bacilo de Doderlein el cual transforma el glucógeno en ácido láctico, durante el embarazo la secreción vaginal es ácida y el Ph es bajo (4 y 3.8) en particular en los últimos meses, cuando el nivel de estrógenos alcanza su acmé. Modificaciones en el Útero

12

Durante el embarazo el útero experimenta un crecimiento progresivo. Fuera del embarazo pesa entre 30 y 60 gr y al final del embarazo pesa entre 1000 gr y 1500 gr Las paredes uterinas se distienden por el crecimiento del huevo y feto y sus elementos musculares se hipertrofian. El útero es globuloso en los primeros meses de gestación y al final es ovoide con el eje mayor vertical y su extremidad superior es más voluminosa. Estructura del Cuerpo Uterino Posee tres capas de fibras musculares:

1. Capa Interna o Submucosa: proviene de la musculatura del ligamento redondo y de la capa interna de la trompa, está constituida por fibras circulares que describen espirales sobre el cuerpo uterino entremezclándose en la parte media con las del lado opuesto. Estos fascículos musculares forman anillos alrededor del útero y a nivel del segmento inferior se forma el anillo de Bandl.

2. Capa Externa o Subserosa: proviene de la capa externa de la trompa y de los ligamentos redondos, está constituida por fibras longitudinales, las cuales se unen en el centro formando un fascículo longitudinal y que en la parte anterior e inferior del útero forma el fascículo de Calza.

3. Capa Media o Plexiforme: es la más fuerte y la más importante, no sólo desde el punto de vista estructural sino también funcionalmente. Está constituida por fascículos musculares que se entrecruzan en todo sentido, de allí proviene el nombre de plexiforme. Los vasos internos transcurren entres estos anillos musculares, y después del alumbramiento cumplen una función decisiva en la hemostasia fisiología actuando como ligaduras vivientes. Segmento Inferior Está situado entre el cuerpo y el cuello uterino. Se desarrolla a expensas del istmo uterino que es una pequeña porción de 7 a 8 mm. Cuando se inicia el embarazo, el útero se reblandece y da lugar al signo de Hegar. El segmento inferior inicia su formación al 3er. mes de gestación, y en las primigestas completa su formación antes que la multípara, entre el 8vo. ó 9no. Mes. El segmento inferior es muy delgado debido a su pobreza muscular pues carece de la capa plexiforme. El segmento inferior tiene la forma de una copa, cuyo pie es el cuello uterino que se adapta con contenido líquido a la forma y volumen de la presentación. Cuello Uterino A partir del segundo trimestre se eleva y se hace posterior y se reblandece, toma un color violáceo, en la nulípara tiene forma de barril y en la multípara tiene forma de tapón de champagne. Durante el parto deberá abrirse y permitir el paso del feto al exterior. El conducto cervical está obstruido por secreciones cervicales que constituye el tapón. Hay hipersecreción y se aprecia los huevos o quistes de Naboth. Modificación de los Ovarios y Trompas Durante el embarazo los ovarios aumentan de tamaño especialmente el que posee el cuerpo amarillo. Presentan edema, mayor vascularización y aumentan las células intersticiales y formaciones deciduales debajo de la túnica albuginea. 13

Durante el embarazo influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono y calcio. Las trompas durante el embarazo se estiran y se encuentran suspendidas casi perpendicularmente a los costados del útero. Aumentan su longitud y su volumen debido a la mayor vascularización. El ostium uterino está cerrado y el pabellón permanece abierto. Hay hipertrofia de sus elementos sobre todo de las fibras musculares. Hay desaparición de los cilios vibrátiles. Ascienden hacia el abdomen a medida que progresa el embarazo, en ocasiones la trompa izquierda puede palparse adelante como consecuencia de la rotación del útero grávido.

14

PLAN DE SESIÓN I.


II.

: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Historia Clínica Obstétrica 4

COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: − Establece una relación cordial interpersonal: alumno – paciente. − Elabora e interpreta correctamente la historia clínica obstétrica.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Historia Clínica Obstétrica. Definición. Importancia. Etapas en todo examen clínico. Interrogatorio. Datos de filiación. Importancia. Motivo de consulta. Reglas para conocer FPP. Cálculo de EG. Fórmula Obstétrica.

IV.


V.


  

Demostración  Investigación Grupal  Otros:  .........................

MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio Separata resumen  Dirección electrónicas Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros:  Pizarra, tiza y plumón.

VI.

  


 

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de Slides Otros 

VII.

  

EVALUACIÓN La Evaluación se realizará en el desarrollo de ejercicios de aplicación realizados con la participación del alumnado en la pizarra.

VIII.

FUENTE DE INFORMACIÓN 1. Topolanski. “Semiología Obstétrica”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985 2. Alvarado J. Manual de Obstetricia. Litografía Gavelan Hnos. Lima – Perú.

............................................................. V B Coordinador del Area académica


15

SESIÓN 4 HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA La Historia Clínica debe consignar los datos de filiación incluyendo la dirección actual y datos concernientes al esposo. Datos Generales: Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad más propicia para procrear está entre los 20 y 25 años adquiriendo un valor pronóstico en las primigestas muy jóvenes (menos de 18 años) y en las primigestas añosas (más de 35 años); en estos casos se las considera como formando parte del cuadro clínico llamado “embarazo de alto riesgo”. Nombre.- Sirve para la identificación de la paciente. Debe ser tomado con corrección y lo más completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a confusiones en dicha identificación. De este dato se desprende muchas veces que la embarazada puede ser soltera o que vive en unión libre, hecho éste que tiene cierto valor para la calificación de la gravidez. Domicilio.- Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se consideren necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la paciente en cualquier momento. Si tiene teléfono, este es un dato de suma utilidad. Muchas veces es conveniente agregar el teléfono de algún familiar. También es importante destacar aquí, las características del lugar, por ejemplo: si es casa independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por habitación, etc. Nacionalidad.- Este dato o la procedencia de la paciente puede orientar respecto a distintas características somáticas o raciales. Por ejemplo: la frecuencia de mola hidatiforme en la raza amarilla, afecciones que producen desplazamiento del calcio como el raquitismo, vinculados a determinadas áreas geográficas que pueden producir trastornos en la pelvis ósea, etc. Profesión.- Es importante también consignar este dato, pues existen variaciones significativas en el pronóstico de la gravidez y aun eventuales complicaciones según se trate de profesionales sedentarias o mujeres que realizan trabajos pesados o que les demandan esfuerzos excesivos en las que se han comprobado diferencias en la frecuencia de prematurez o en la presencia de otras complicaciones. En el momento actual se está valorando la importancia de la profesión del marido y eventualmente el “status social” de la paciente a los efectos de su codificación dentro del grupo de embarazadas de alto riesgo. Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera pista puede descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las complicaciones que puede presentar, debe calificarse también como conformando parte de los embarazos de alto riesgo.

Motivos de Consulta:

Teóricamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos o síntomas que se presentan con mayor frecuencia. 1. Amenorrea La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia de menstruación durante noventa días o más. Obviamente esto es lo frecuente en la consulta obstétrica y más bien deberíamos hablar de atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor frecuencia la presunta embarazada. En este sentido en toda mujer en edad genital activa, bien reglada, todo atraso menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene precisar con toda la claridad posible, cuál fue la fecha de la última menstruación tratándola de relacionar con algún acontecimiento de cierta relevancia, como podría ser un fin de semana, un día feriado, etc. si la mujer no está segura de su respuesta. Es preciso aclarar bien que no se trata de la primera falta menstrual, sino de la última vez en que la paciente tuvo su regla. Este dato cobra gran valor al fin de la gravidez, si se presentan problemas relativos a la maduración del feto o si se considera la probabilidad de una interrupción anticipada de la gravidez, cuando la edad del embarazo, calculado en semanas, es de fundamental importancia. 2. Dolor El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus características dependerán en gran parte de la real vinculación que tenga con una determinada patología. En efecto, puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un diagnóstico, o puede responder simplemente a la preocupación exagerada de una paciente ansiosa. Una mnemotécnica a utilizar podría ser la palabra ATILIEFD. − A parición o iniciación del dolor. − T ipo de dolor (puntada, cólico, continuo, etc.) − I ntensidad (leve, mediana, fuerte) − L ocalización o topografía − I rradiación (local y regional) − E volución (disminución, mantención o aumento) − F recuencia (periodicidad en el tiempo) − D uración (en minutos o segundos) Siempre que se interroga sobre el síntoma dolor en una embarazada, es conveniente preguntar acerca de su vinculación con otros elementos tales como endurecimiento periódico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnóstico de contracción uterina. La presencia de lipotimias o mareos en una gravidez aún no claramente diagnosticada, puede orientar hacia el diagnóstico de un embarazo complicado ya sea extrauterino o intrauterino. 3. Pérdida de líquido La pérdida de líquido por los genitales durante el embarazo suele producir preocupación a la gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El interrogatorio entonces debe orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las pérdidas y su relación con las distintas causas que pueden provocarlas. Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco amniocorial precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que acompaña al trabajo de aborto. Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden dar lugar a pérdida de líquido por los genitales, tales como el flujo fisiológico o patológico que también debe ser interrogado en forma correcta y completa. Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema:

2

-

Cantidad: escasa o abundante, pudiendo producir incapacidad para realizar tareas normales.

-

Coloración: blanquecino, es el flujo por hipersecreción o trasudación; cuando es amarillento, significa que la secreción tiene pus o piocitos; el flujo verdoso, nos debe hacer plantear la presencia de gérmenes. Puede haber una combinación de los anteriores o puede ser sanguinolento o amarronado, lo que está señalando la presencia de una pequeña genitorragia. Los caracteres del color nos permite, pues, plantear una etiología.

-

Olor: es otro elemento que acompaña frecuentemente a las pérdidas vaginales. El flujo cérvico vaginal de origen tricomoniásico o por cándidas tiene un olor fétido “sui géneris”. Las pérdidas de líquido amniótico, tienen un olor que recuerda al esperma. La fetidez que a veces acompaña a estas pérdidas vaginales habla en general de contaminación bacteriana y configura un toque de atención.

-

Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso está mezclado con piocitos o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando está mezclado con aire o gases y líquido, en cuyo caso sospechamos de Tricomoniasis o bien grumoso, espeso como leche cortada, que nos plantea la presencia de moniliasis. La pérdida de líquido claro abundante, hace sospechar siempre la ruptura del saco amniótico o de un saco amniocorial.

-

Adherencia: puede ser adherente o no adherente. En este último caso no tiene moco y por lo tanto puede provenir de una zona situada por debajo del orificio externo.

-

Prurito o ardor vulvar: es muy frecuente cuando el flujo llega a exteriorizarse; se exacerba con el calor del lecho, o con la micción y puede dificultar el coito.

Otra pérdida de líquido por los genitales muy frecuente es la pérdida de orina, que se produce en la grávida debido sobre todo a una disminución del tono muscular unida a la compresión del trígono por el útero que crece. La hidrorrea decidual acompañada de vetas sanguinolentas es una expresión de infección endometrial y se objetiva con el estudio microscópico (piocitos, sangre, bacterias); se aprecia por lo general en el primer trimestre. Finalmente, la retención de líquido de irrigaciones puede ser toda la patología de una consulta. En la segunda mitad del embarazo, las pérdidas de líquido adquieren una importancia mucho mayor con respecto a la continuidad del embarazo; también aquí las causas extraovulares están constituidas por el flujo y la pérdida de orina ya mencionadas y eventualmente restos de líquido de irrigación. En cambio, la pérdida de líquido amniótico adquiere una relevancia capital y debe ser cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura intempestiva (fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de amenaza de parto prematuro. El diagnóstico correcto de esta situación debe hacerse de inmediato en virtud de su importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas. El líquido amniótico se investiga microscópicamente buscando lanugo, vernix caseoso y células que pueden colorearse con azul de Nilo, después de las 26 semanas.

4. Genitorragias Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema: − Aparición: momento en que aparecen; si son espontáneas o traumáticas por el coito, el esfuerzo o irrigaciones. − Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin coágulos)

3

− − −

Evolución: si es única, repetida o continua. Coloración: roja, amarronada o negruzca. Concomitancias: interrogar si se acompañó de otra pérdida de líquido, de dolor o de lipotimia menor.

5. Control de la gravidez Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la aparición de signos o síntomas que llamen la atención a la paciente, orientándola respecto a alguna patología que pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores lumbares, pérdida de líquido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones uterinas. 6. Presencia de edemas Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o también generalizados. En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra ésta que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua se reparte y está en constante intercambio entre los distintos compartimentos orgánicos. El interrogatorio, el examen clínico y los métodos auxiliares, nos llevarán a diagnosticar si se trata de un edema fisiológico o patológico, tratando de buscar o descartar si existe alguna vinculación con alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones vasculares de los miembros inferiores (várices, etc.), o si responden a alteraciones del metabolismo hidrosalino. Se preguntará sobre su: − Aparición (diurna, nocturna, rápida o progresiva) − Tipo (localizado o generalizado) − Intensidad (se refiere a extensión del edema) − Evolución (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su instalación y si se modifica con las distintas posiciones). 7. Alteraciones del Sistema Neurovegetativo Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del segundo trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimpático (náuseas, vómitos, mareos, etc.) 8. Alteraciones del Aparato Urinario Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en más o en menos, a infecciones altas, bajas, o combinación de ambas y a causas mecánicas, tales como la compresión del trígono vesical por el útero que originan tenesmo y polaquiuria. 9. Alteraciones del Aparato Digestivo Si bien en su mayoría son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones del peristaltismo que estará acelerado (diarreas), detenido (estreñimiento) o invertido (náuseas y vómitos y S.N.V.) y/o estar vinculados a alteraciones de las secreciones ya sea del propio tubo digestivo o de las glándulas anexas (hígado, páncreas). 10. Comienzo del Trabajo de Parto Toda paciente consulta por la terminación de su gravidez o sea la iniciación del trabajo de parto, que puede ser prematuro o de término. En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus características: − Aparición: espontánea o con el esfuerzo. − Tipo: dolorosas o no.

4

− − −

Intensidad: leves, medianas o fuertes. Duración: que conviene medir en segundos. Frecuencia o intervalos entre las mismas.

Debemos averiguar además sobre la aparición de otros elementos a saber: pérdida de tapón mucoso, caracterizado por la salida a través de los genitales de una secreción viscosa, de color variable (transparente, blanquecino, rosa o teñido de sangre), que puede preceder a las contracciones uterinas en horas o días o aparecen en forma simultánea con ellas y la salida de líquido por los genitales (claro, transparente, más o menos abundante) debido a la rotura de las membranas que puede ser prematura (antes del término del embarazo y previa a la aparición de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz cuando acontece al comienzo del trabajo de parto. Reglas para conocer la Fecha Probable de Parto (FPP) A partir de la fecha de la última menstruación se hace el cálculo de la fecha probable de parto. La duración de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 días más menos dos semanas. Para conocer la fecha probable de parto existen tres reglas distintas: 1. Regla de Wahl Fue la más empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez días a la fecha de la última menstruación y restarle tres meses. Por ejemplo: F.U.M. (fecha última menstruación) 10-XI-2003 F.P.P. (fecha probable del parto) sería el 20-VIII-2004 2. Regla de Naegele Al primer día de la F.U.M. se le agregan siete días y se le restan tres meses. Este método es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de cálculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, según disposiciones del Ministerio de Salud. 3. Regla de Pinard Se suma diez días a la fecha en que terminó la menstruación y se retrocede tres meses. Actualmente está en desuso debido a la variabilidad en la duración de los períodos menstruales (1). Edad Gestacional Desde el punto de vista obstétrico y según lo acordado por la OMS, la Edad Gestacional (EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el día en que se inició el último período menstrual normal (dato conocido como F.U.R.) y un momento dado del embarazo. La EG se expresa en semanas y puede ser calculada durante el embarazo de la siguiente manera: a) Conociendo la F.U.R.: se añaden 10 días a la FUR y a partir de entonces se cuenta el número de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuación, se suman 1 semana por cada 2 meses solares. Ejemplo: Si FUR = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces: 14-IV + 10 = 24-IV. Entre este día y la fecha actual hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas más. En conclusión: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas b) Conociendo la altura uterina (A.U.): se utiliza la Regla de McDonald:

5

AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas (2) METODO CALENDARIO: conociendo la fecha de la última mestruación se contabilizan el total de días transcurridos y se divide entre siete. Ejm: FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 dias, +Junio 30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7 E. G. = 31 sem.5 dias. FÓRMULA OBSTÉTRICA (FO). Consta de cinco dígitos y es una forma resumida de los antecedentes obstétricos. 20102 El primer dígito representa los partos a término, el segundo dígito representa los partos prematuros, el tercer dígito representa los abortos espontáneos, el cuarto dígito representa los abortos provocados y el quinto representa los hijos vivos. Fórmula Obstétrica del EMBARAZO ACTUAL: Error: Reference source not found G : a P : b c d e G = gravidez: a = número total de embarazos, incluye gestación actual, abortos, molas hidatidiformes y embarazos ectópicos. P = paridad: b c d e

= = = =

número total de recién nacidos a término. número total de recién nacidos prematuros. número total de abortos. número de hijos vivos actualmente.

6

PLAN DE SESIÓN I.


: : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Interrogatorio por trimestres de Embarazo. Historia Clínica Perinatal Base. Sesión No. : 5 II. COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: − Realiza el interrogatorio por trimestres identificando los signos y síntomas fisiológicos y patológicos en la evolución de la gestación. − Elabora la Historia Clínica Perinatal Base. III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Interrogatorio por trimestres de embarazo. Antecedentes Obstétricos. Antecedentes ginecológicos. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Antecedentes sexuales. HPB. Sectores. Carné perinatal.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Separata resumen  Transparencia   Otros:  Pizarra, tiza y

VI.

Laboratorio  Dirección electrónicas  Ejercicios de aplicación

Casos (computación) Presentación Multimedia  Slides

 

plumón.

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de Slides Otros 

VII.

  

EVALUACIÓN Mediante la participación oral de los alumnos.

VIII. 1.

FUENTE DE INFORMACIÓN G. Chamorro. Semiología Médica. Publicaciones Técnicas. Mediterráneo 1996. Pág. 209-212



7

SESIÓN 5 INTERROGATORIO POR TRIMESTRE Primer Trimestre

− Elementos Fisiológicos.- Casi todos ellos están vinculados a una labilidad especial del

sistema neurovegetativo propio del embarazo. Se interrogará sobre alteraciones del gusto y del olfato, aunque a veces se presentan hipoacusias y modificaciones en menos de la visión, modificaciones del carácter (irritabilidad, depresión) alteraciones del sueño (exceso o insomnio) modificaciones del apetito (en más o en menos) y finalmente, los trastornos del S.N.V. que son las náuseas matinales y el ptialismo.

− Elementos Patológicos.- Prácticamente están constituidos por la agravación de los

elementos fisiológicos ya mencionados y la presencia de genitorragias, que pueden presentarse en forma aislada o acompañadas de dolores, constituyendo el cuadro de amenaza de aborto.

Segundo Trimestre

− Elementos Fisiológicos.- Se interrogará sobre la percepción de los movimientos fetales por la madre, que en las multíparas, aparecen a partir de las 18 semanas (alrededor de los cuatro meses) y en la primigesta a partir de las 22 semanas (alrededor del quinto mes).

Este trimestre transcurre con placidez para la paciente.

− Elementos Patológicos.- Un elemento patológico importante es la ausencia de movimientos fetales, sobre todo cuando se acompaña de falta de crecimiento de útero o disminución del tamaño.

− Genitorragia.- Se deben a embarazos complicados intra o extrauterinos o también a

mola hidatiforme. Las hemorragias extraovulares se deben a lesiones de endometritis, cervicitis, tumores benignos o malignos ya sean vaginales, vulvares o cervicales. Se interrogará acerca de la: Aparición : si es en reposo, con movimiento o por causas traumáticas. Cantidad : escasa, mediana, intensa, con o sin coágulos. Coloración : roja rutilante, rojo vinosa, negruzca. Evolución : única, repetida o continua. Concomitancias: dolor, pérdida de líquido, lipotimias, mareos.

−

Infección Urinaria.- En el segundo trimestre se ve con frecuencia las pielonefritis gravídicas que se manifiestan por trastornos bajos, cistitis, disurias y trastornos altos como dolor lumbar uni o bilateral, con o sin toque del estado general, según la gravedad de la enfermedad. Estos cuadros se acompañan casi siempre de estreñimiento o de la presencia de focos infecciosos dentarios o amigdalinos.

8

Tercer Trimestre

−

Elementos Fisiológicos.- Es de especial importancia la presencia de movimientos fetales y la molestia que produce en la gestante debido a la intensidad con que puede presentarse y el crecimiento regular y progresivo del útero. Vinculado con el crecimiento uterino, se observa el descenso del fondo uterino en el último mes, en las primigestas al producirse el encajamiento de la presentación. − Elementos Patológicos.- El crecimiento exagerado y rápido del útero se debe a un exceso de líquido. Preguntar si ha habido aumento exagerado de peso, edemas, cefaleas, acúfenos y fosfenos, lo cual nos orientará hacia posible toxemia que se corroborará posteriormente con las cifras tensionales y el examen de orina. Genitorragias Se interrogará si va acompañada de contracciones uterinas y de pérdida de tapón mucoso. Aquí predominan las hemorragias de origen ovular o hemorragias del anteparto debidas a la desinserción parcial de la placenta ya sea normoinserta o previa en sus diversas topografías. Características de la Hemorragia por Placenta Previa: 1. 2. 3. 4.

Iniciación lenta Indolora Roja, rutilante, líquida Utero sin contracciones y feto vivo en primera instancia.

Características Nomoinserta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

de

la

Hemorragia

por

Desprendimiento

Prematuro

de

Placenta

Iniciación brusca Acompañada de dolor Sangre negruzca o con coágulos Al examen el útero se encuentra contraído, hipertónico, con dolor localizado Feto frecuentemente muerto La paciente se encuentra en shock Antecedentes materno de toxemia o de traumatismo de abdomen

−

Infección Urinaria.- Al igual que en el trimestre anterior, puede volver a producirse en éste trimestre. Signos de alarma en la gestante Son aquellos que denotan un altísimo riesgo de que la madre o el feto puedan sufrir un daño grave en su salud; no se debe olvidar que la gestante debe estar advertida que si presenta alguno de los siguientes signos de alarma debe acudir inmediatamente al establecimiento de salud: - Sangrado vaginal. - Pérdida de líquido amniótico (ruptura de membranas), más aún si ha transcurrido más de 24 horas. - Secreción vaginal desusadamente espesa o mal oliente. - Fiebre. - Disminución de los movimientos fetales. - Dolor de cabeza (cefalea) intenso, visión borrosa o de «lucecitas o estrellitas», zumbido de oídos (tinnitus) intenso, dolor en «la boca del estómago» (epigastralgia) o dolor en el costado superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho). - Convulsiones.

9

Antecedentes Obstétricos Es importante saber cuántos embarazos ha tenido la grávida y su evolución porque la morbimortalidad perinatal es mayor en el primer embarazo y que aumenta a partir del tercero. La segunda pregunta se refiere a la evolución normal de los embarazos, si hubo abortos provocados o espontáneos y edad gestacional de los mismos. Si en la evolución hay patologías ver si se trata de patologías producidas por el embarazo o de enfermedades concomitantes con el embarazo. Se preguntará si los embarazos fueron controlados y en caso afirmativo dónde, cómo y por quién. Partos Se interroga sobre el número total, edad gestacional en el momento que se produjo, ya sean partos de pretérmino y postérmino. Si comenzó en forma espontánea o fue inducido, si terminó espontáneamente o en forma quirúrgica, ya sea por vacum extractor, fórceps o cesárea. Si hubo episiotomía o no, desgarros cervicales. Preguntar acerca del alumbramiento, si hubo hemorragias o retención de placenta o si todo fue normal. Averiguar si en el puerperio hubo infecciones, dónde y con quién se atendió el parto, si fue en domicilio o centro asistencial. Preguntar acerca de la lactancia si hubo dificultad para la misma a nivel de pezones, grietas, mastitis y persistencia de la lactancia o ausencia de la misma. Recién Nacidos Se investigará por orden cronológico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y con llanto espontáneo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo síndromes de dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por sufrimiento fetal intraparto o conflictos de Rh. Antecedentes Ginecológicos Debe interrogarse acerca de la edad de la menarquia y tipo menstrual antecedente de flujo previo y durante el embarazo, no olvidar las infecciones vaginales por bacterias, micosis o tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo esterilidad primaria o secundaria que pueden condicionar la clasificación de la paciente como una embarazada de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a intervenciones quirúrgicas ginecológicas, como prolapso, miomectomia o cesáreas anteriores, que pueden modificar la conducta obstétrica o también a operaciones generales que de alguna manera, pueden influir sobre el embarazo o el parto. Antecedentes Personales Se pregunta sobre los antecedentes de la niñez, patologías en la dentición, lenguaje, en la marcha, enfermedades infecto-contagiosas, virósicas, como la rubeola que de ser adquirida en el primer trimestre puede causar daños en el embrión, preguntar acerca de cardiopatías, nefrotías, diabetes, sífilis, TBC, epilepsias, preguntar su grupo sanguíneo y Rh.

Antecedentes Familiares Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores en línea directa, como diabetes, TBC, sífilis, taras metabólicas, malformaciones en hermanos, enfermedades hereditarias o contagiosas del cónyuge. Conocer el GS y el Rh del cónyuge.

10

Antecedentes Sexuales Con la debida delicadeza, se interrogará acerca de la dispareunia (dificultad en el coito) que provenga de un período anterior o haya aparecido en el embarazo actual, significando en este último caso frecuentemente la presencia de infecciones genitales. Se averiguará acerca de la presencia o ausencia de sinusorragia, es decir, genitorragia de discreta cantidad dependiente de pequeños traumatismos, coitos o esfuerzos de defecación, vinculadas casi siempre a lesiones inflamatorias del cuello uterino o a la presencia de pólipos. Lo más importante a destacar es que pueden responder a la presencia de una lesión neoplásica del cuello uterino en su período invasor, por lo que se realizará el estudio de patología cervical correspondiente. (1)

HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE El Sistema Informático ideado por el CLAP está constituido por la Historia Clínica Perinatal simplificada, el Carné Perinatal y el Sistema Computarizado con programas para computadoras personales.

11

La riqueza de datos contenidos en la historia clínica permite constituir el banco de datos más valioso con que cuenta el equipo de salud, para conocer las características de la población prestataria, evaluar los resultados de la atención brindada, identificar los problemas prioritarios y realizar un sinnúmero de investigaciones epidemiológicas. La Historia Clínica Perinatal Base es de uso sencillo y de bajo costo está constituida por una serie de sectores que contienen la documentación referida a los acontecimientos obstétricos y del recién nacido en el período neonatal inmediato; contiene los datos indispensables para el manejo de la mayoría de los casos de bajo riesgo. Los casos que requieren más información registrada (patología obstétrica o neonatal) cuentan con formularios especiales que se suman al de la Historia Clínica Perinatal Base. Sectores de la Historia Clínica Perinatal Base

La Historia Clínica Perinatal Base, comienza con datos de identificación y caracterización socio cultural y se continúa con aquellos antecedentes familiares u obstétricos de reconocida importancia para el pronóstico del embarazo actual. En el Sector “Embarazo” figuran aquellos datos o exámenes que deben ser anotados o recordados en cada control. Su llenado induce al cumplimiento de una serie de acciones que deben ser realizadas en la atención perinatal. El Sector “Parto o Aborto” incluye la información básica para el control del período de dilatación, así como los datos del parto y alumbramiento más importantes para el futuro control de la puérpera y el neonato. El Sector “Recién nacido” incluye los datos fundamentales del examen que determina el tipo y el nivel de cuidado requerido. En el Sector “Puerperio” se resumen las acciones desarrolladas en el postparto o postaborto. Tanto el componente neonatal, como el materno, finalizan con el estado al egreso y las patologías diagnosticadas. En el materno se incluye además un capítulo dedicado al asesoramiento en contracepción. La Historia Clínica Perinatal Base cuenta con casilleros de color amarillo y rojo que indican algunos factores importantes que frecuentemente pueden aumentar el riesgo perinatal, y de esta manera se alerta al personal responsable del cuidado de la madre y del niño. Carné Perinatal

Es un instrumento que constituye un nexo entre los distintos período de la atención. La falta de datos en algún período del proceso de atención compromete la calidad de la asistencia de las etapas siguientes. Esta situación se presenta, por ejemplo, toda vez que el parto no se realiza en la misma institución en donde se efectúa el control perinatal. Lo mismo ocurre cuando el control post parto y pediátrico se realiza fuera de la institución donde nación el niño. El carné tiende a solucionar el problema mencionado. Este carné debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizará para toda acción de salud que reciba en su estado grávido puerperal. En su diseño se mantiene la estructura de la HCPB para facilitar el volcado de datos. Se excluyen del carné los controles durante el trabajo de parto por no constituir información necesaria para el seguimiento luego del alta. Con el carné perinatal se asegura: -

Que los datos fundamentales relativos al control prenatal, al ser registrados sistemáticamente en cada consulta, lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la embarazada, sea a nivel de otro consultorio externo o en el lugar de la hospitalización.

12

-

Que los datos de más relevancia de la hospitalización durante el embarazo, parto y postparto lleguen a conocimiento de quien tiene a su cargo el control del puerperio.

Constituye un listado de riesgos perinatales; ha sido trabajada durante 5 años en Uruguay. Contiene en forma resumida, los siguientes datos: -

Filiación Antecedentes: personales, familiares y obstétricos Embarazo actual Control Pre Natal Partos y abortos previos Trabajo de Parto Patología del embarazo, parto y puerperio Nombre del profesional tratante Recién nacido Puerperio Asesoramiento anticonceptivo Resultado de análisis

Toda gestante debe tener una historia clínica perinatal base (HCPB) y un carné perinatal, los cuales se llenarán en forma apropiada en todas las consultas, inclusive las de emergencia.

13

PLAN DE SESIÓN I.


II. -

: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Examen clínico general de interés obstétrico. 6

COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: Realiza correctamente el examen clínico de la mujer embarazada.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Biotipo – Actitud, marcha, facies, estado de nutrición e hidratación, temperatura, peso, talla, presión arterial, pulso. Examen de la mama.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ....................................................................................................................................... ... ....................................................................................................................................... ....

VII.

EVALUACIÓN Se evaluará al alumnado mediante las intervenciones orales, mediante discusión de casos clínicos que deberán identificar y proponer soluciones.

VIII.


1. Mongrut, A. “Tratado de Obstetricia”. Tomo 1. Lima – Perú. 1989. 2. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985.



14

SESIÓN 6 EXAMEN CLÍNICO DE INTERÉS OBSTÉTRICO EXAMEN GENERAL.- BIOTIPO Al iniciar el examen debemos valorar el biotipo de la gestante, observar si se trata de una longilínea, normolínea o brevilínea. Es importante valorar la talla de la gestante, porque las pacientes muy bajas que miden menos de 1.50 cm pueden presentar problemas óseos pélvicos, sobre todo cuando son debidas a raquitismo, enanismo a acondroplasia. Actitud.- Observaremos cuál es la actitud de la paciente, pues a medida que crece el útero, el centro de gravedad se desplaza hacia delante, obligando a la gestante a adoptar una actitud especial que se ha denominado “orgullo de la embarazada”, caracterizada por una marcada lordosis lumbar acompañada de cierto grado de cifosis dorsal. La prominencia anterior del abdomen se va acrecentando a medida que progresa el embarazo. Es menor en las nulíparas y más marcado en las multíparas, llegando en casos exagerados a observarse los veinte péndulos o en alforja, debido al relajamiento máximo de los músculos rectos anteriores. Marcha.- Al observar el caminar de la embarazada, veremos que se desplaza con un característico balanceo, que se ha denominado “marcha de pato” provocado por la relajación ligamentosa a nivel de la cintura pélvica. Facies y Cráneo.- En la piel de la cara se observa una pigmentación muy característica de la gravidez, constituida por depósitos de pigmentación producida por la melanina en las zonas de la frente y en las mejillas, a la que se le conoce con el nombre de cloasma gravídico. La cara de la gestante puede presentar alteraciones secundarias al raquitismo, como frente olímpica, asimetrías, paladar ojival. Los dientes pueden presentar estrías, es muy frecuente las caries dentales como consecuencia de movilizaciones de calcio y de la infección secundaria. Las encías hiperémicas, a veces presentan hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originar problemas para su tratamiento. Puede haber engrosamiento de los maxilares, lo cual conduce a un estado acromegaloide que sería provocado por el exceso de somatotrofina hipofisiaria o placentaria durante el embarazo. El cabello de la gestante con frecuencia cae e incluso se ha visto casos de alopecía total que regresiona después del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo. Estado de Nutrición e Hidratación.- Durante el primer trimestre a consecuencia de la hiperemesis se pueden observar casos de hiponutrición y de deshidratación. La curva ponderal se mantiene estacionaria y puede descender, para luego aumentar rápidamente una vez que cesan los trastornos al tercer mes, ó 12 a 14 semanas. En la segunda mitad del embarazo, la gestante recupera su peso habitual y lo sobrepasa, al final del embarazo el aumento de peso oscila entre 9 y 12 Kg Al examinar a la gestante, según la edad del embarazo, debemos observar si está desnutrida o deshidratada, o si por el contrario se ha sobrealimentado o está reteniendo líquido. Es importante observar la presencia de edema que se manifiestan a nivel de los maleólos tibiales, en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los párpados.

15

Cuando una paciente aumenta rápidamente de peso, más de 300 gr semanales y no se evidencia edemas en los sitios ya mencionados, debemos de sospechar de un edema oculto a nivel del sacro. También puede observarse edemas en el abdomen en pacientes con edema generalizado (gestosis tardía) o con trastornos en la circulación, el cual se manifiesta por la impresión dejada por las prendas interiores o el estetoscopio, al procederse a la auscultación de los latidos fetales. Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal está aumentada en los tres primeros meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 ó 14 semanas. Este aumento de temperatura se debe a la hormona producida por el cuerpo amarillo y es la progesterona ovárica la cual se produce después de la ovulación, a las 20 semanas alcanza niveles de la fase de proliferación del ciclo, no obstante la elevada producción de progesterona por la placenta en esta época. La razón podría ser que la progesterona placentaria no tiene la acción hipertermizante de la progesterona ovárica. Hay afecciones coincidentes con el embarazo, por eso es importante controlar la temperatura, ya que su aumento es un índice clínico de que la gestante se encuentra con un proceso infeccioso. El control del peso de la gestante es importante, normalmente aumenta 1 kg. Por mes, se debe controlar el peso en cada consulta. Al final del embarazo habrá aumentado entre 9 a 12 Kg La medición de la talla confirmará o rectificará nuestra impresión sobre el biotipo. Presión Arterial.- Generalmente se produce una baja en la P.A., pudiéndose presentar en algunas pacientes en reposo estados de colapso al final del embarazo, que son debidos a estímulos vagales al ser comprimido el diafragma por el fondo uterino. El cuadro desaparece al ponerse la embarazada en decúbito lateral. La P.A. sistólica puede reducirse en 2 a 8 mmHg. y la diastólica en 5mmHg., esto puede generar desmayos, síntomas de mareo sobre todo al ponerse de pie rápidamente. Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a 100 por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensión se halla más blando. El pulso aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos. SEMIOLOGÍA DE LA MAMA GRÁVIDA En la anamnesis debemos averiguar sobre lactancias anteriores o supresión de la misma, infecciones, intervenciones que podrán condicionar el pronóstico para la lactancia o la decisión para la supresión de la misma. Debemos tener presente que por efecto de las hormonas de la gestación, la glándula mamaria experimenta notables cambios en lo relacionado al tamaño, turgencia y sensibilidad. EXAMEN DE LA MAMA Debe efectuarse con la paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y frente a la luz. Se examinan sistemáticamente ambas mamas. INSPECCIÓN La paciente estará sentada frente a la luz y al observador, con los brazos caídos en posición de descanso. Se compara forma y tamaño de ambas mamas, ambas son semejantes, aunque puede observarse pequeñas diferencias de tamaño sin importancia clínica. Durante el embarazo crecen considerablemente volviéndose más turgentes. Tegumentos.- En la mama grávida se puede observar una circulación venosa colateral, a menudo se observan desgarros radiales de color violáceo, similares a las estrías dérmicas del abdomen.

16

Pezón y Areola.- El pezón puede adoptar formas variadas, es importante observar si existe umbilicación fija, que dificultará la lactancia. En la areola se observa hiperpigmentación que desborda los límites anatómicos, constituyéndose la areola secundaria. Al principio del embarazo se hipertrofian los tubérculos de Montgomery que están en el borde de la areola. Secreciones.- Después de las 12 semanas, la expresión de la mama, permite salir una gotas de secreción turbia llamada calostro, considerada la primera leche materna, la cual contiene importantes nutrientes necesarios para cuando lacte a su bebé. Continuando con la inspección se hará una revisión somera de axilas y huecos supraclaviculares. PALPACIÓN LOCAL Se hará en ambas mamas, en forma metódica y con la paciente recostada. Se apoya la mano plana sobre la mama investigando por cuadrantes, comprimiéndola sobre la parrilla costal. La otra maniobra consiste en recorrer suavemente los cuadrantes de la mama con los dedos como quien toca piano. Con estas maniobras se busca conocer la hipertrofia e hiperplasia de la glándula, propia de la gravidez y detectar la presencia eventual de anomalías como tumores. PALPACIÓN REGIONAL Se palparán las axilas, que son el hilio linfático de la mama, y los huecos supraclaviculares en busca de elementos patológicos, la axila derecha se palpa con la mano izquierda y la otra con la mano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan desde atrás de la paciente.

17

PLAN DE SESIÓN I.

INFORMACIÓN GENERAL:

Asignatura : Profesor : Tema : Sesión No. : II. COMPETENCIAS -

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Examen del abdomen de la grávida 7 DE LA SESIÓN:

El alumno al terminar la clase: Examina el abdomen de la gestante realizando el diagnóstico de situación, posición y presentación fetal, mediante el examen clínico obstétrico y realizar el ponderado fetal.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Inspección estática. Inspección dinámica. Palpación obstétrica. Altura uterina. Técnica de medición. Maniobras de Leopold. Actitud fetal. Situación. Posición. Presentación. Clases.

IV.


V.


  

Demostración  Investigación Grupal  Otros:  .........................

MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Separata resumen  Transparencia  Otros:  Pizarra, tiza y

VI.

Laboratorio  Dirección electrónicas  Ejercicios de aplicación plumones.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ....................................................................................................................................... ...

VII.

EVALUACIÓN Se evaluará la participación activa del alumnado mediante ejercicios de aplicación relacionados con el tema.

VIII.





18

SESIÓN 7 EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GRÁVIDA

Inspección Estática Con la paciente recostada y ligeramente reclinada se estudia la forma del abdomen, que en las primigestas es ovalado, y en las multíparas es más redondeado o esférico, debido a la pérdida de la tonicidad de los músculos abdominales. A veces se observa el abdomen asimétrico por anomalías en la actitud del feto intraútero. El tamaño del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al tiempo de amenorrea, pero muchas veces este tamaño se ve modificado debido a la presencia de quistes de ovario, miomatosis coincidente con embarazo, exceso de líquido amniótico (hidramnios) o exceso de tamaño fetal, embarazo múltiple, etc. Inspeccionaremos la presencia de cicatrices, sobre todo las debidas a cesáreas anteriores, observaremos la pigmentación de las cicatrices anteriores, la pigmentación a nivel periumbilical y a nivel de la línea alba. Observaremos la presencia de estrías dérmicas (vergetures) que son producidas por la rotura de fibras elásticas, son rosadas o violáceas en las primigestas y blanquecinas nacaradas en las multigestas. Además observaremos el ombligo, que al término del embarazo se encuentra totalmente desplegado, aplanado, y otras veces haciendo una saliencia. Inspección Dinámica Haremos que la paciente se incorpore y observaremos si hay presencia de diastasis de los rectos anteriores debido a la debilidad de la cincha abdominal, lo cual puede tener cierta influencia para el pronóstico del pujo. Palpación Obstétrica.- Con la palpación se verifica la forma y tamaño del útero, el cual puede ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal dependiendo de la disposición intraútero del feto. Con la palpación se aprecia la tonicidad y consistencia del útero. Luego procederemos a la medición de la altura uterina, la cual la realizamos con una cinta métrica corriente. La medición la haremos con la paciente en decúbito dorsal, colocaremos la parte inferior de la cinta sobre el borde superior del pubis, sosteniéndola con un dedo de la mano derecha, mientras que la cinta desliza entre los dedos índice y medio de la mano izquierda extendida, cuyo borde cubital se apoya sobre el fondo uterino. La altura uterina al término del embarazo es de 32 cm mediremos también la circunferencia abdominal a la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm. Con la palpación tendremos una apreciación acerca del contenido uterino el cual está constituido por el feto, placenta y líquido amniótico. Hacia el final del embarazo el líquido amniótico tiende a disminuir. En las semanas previas cuando el líquido es más abundante se puede tener una sensación de peloteo al movilizarse el feto dentro de la cavidad uterina. El exceso de líquido al final del embarazo (polihidramnios) nos hace pensar en posibles malformaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis, diabetes. PONDERADO FETAL. CÁLCULO DE JHONSON

19

n

•

Peso fetal en gramos: AU -

•

Medida de altura uterina en cm:

n n

x 155

n

x 155

= 12

si el vértix está sobre las espinas ciáticas.

= 11

si el vértix está debajo del as espinas ciáticas.

Si el peso del a gestante es más de 91 kg., se sustrae 1 cm de la altura fúndica. Ejemplo: Altura fúndica = 30 cm - 1 cm (29 - 12) x 155 = 2,635 gr. El cálculo es ± cercano con unos 375 gr de posible error, en 75% de casos de recién nacidos. MANIOBRAS DE LEOPOLD Primera Maniobra: Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del útero mirando hacia la cara de la paciente. Sirve para hacer el diagnóstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del ovoide fetal que se encuentra ocupando el fondo del útero. En caso de ser una nalga, 96% de los casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable o deformable, y porque frecuentemente se palpan pequeñas partes fetales. En caso de ser un polo cefálico, este será redondeado, liso y duro, no reducible, con peloteo. Segunda Maniobra: Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales, explorando las paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando para identificar el contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia para que no se desplace el útero, la otra explora, alternándose las maniobras para recoger los datos de ambos flancos. Con esta maniobra se hace el diagnóstico de situación y posición del ovoide fetal. En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y corresponde a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral que es irregular con pequeñas partes que corresponden a los miembros. Tercera Maniobra: Se explora la zona inferior del útero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos índice y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porción fetal que ocupa esta zona. Esta maniobra sirve para investigar la presentación fetal. Si no se encuentra ocupada la región del hipogastrio es posible que se trate de una situación transversa. Al coger el polo de presentación en la forma indicada, estudiaremos sus características, consistencia, peloteo, movilidad y su relación con el estrecho superior de la pelvis para determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija en las cuatro últimas semanas del embarazo, mientras que en las multíparas el encajamiento se produce el iniciarse el parto o en el curso de él.

20

Cuarta Maniobra: El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos colocadas a cada lado de la porción inferior del útero, explora con ambas manos, deslizando los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma abarca el polo presentado y se estudia las características del mismo para confirmar la presentación. Se recoge el dato a la altura de la presentación, el grado de deflexión si lo hubiera, el tamaño del polo, espesor del abdomen, etc. ACTITUD FETAL Es la disposición de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la manera cómo se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina. En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante, la cabeza flexionada con el mentón apoyado en el pecho; las extremidades superiores entrecruzadas se aplican contra el tórax, los miembros inferiores se encuentran con los muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan. Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar dos polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo cefálico y otro ocupado por la región de la pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie posterior convexa y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituidas por la disposición de los miembros del feto. SITUACIÓN Es la ubicación que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la relación entre el eje longitudinal del útero y la disposición del eje longitudinal del ovoide fetal. Las situaciones fetales son tres: Situación Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con el eje longitudinal del útero. Situación Transversa.- Cuando el eje longitudinal perpendicularmente al eje longitudinal del útero.

del

ovoide

fetal

se

dispone

Situación Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ángulo de más o menos 45º en relación al eje longitudinal del útero. POSICIÓN Se denomina posición fetal a la relación que existe entre el dorso del feto con los flancos maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre. Se considera así en el feto, posición izquierda y derecha que a su vez pueden ser izquierda: anterior o posterior y derecha: anterior o posterior. Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrás se trata de posiciones directas. PRESENTACIÓN FETAL Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de cumplir el mecanismo de parto. Diagnóstico de la presentación: Mediante el tacto vaginal se hace el diagnóstico del polo de presentación identificándose las características de éste.

21

La presentación puede ser cefálica con sus modalidades de: Vértice, Bregma, Frente y Cara; y presentación pelviana: completa e incompleta. MÉTODO DE LOS QUINTOS Mediante palpación abdominal, se evalúa el descenso en términos de quintos de cabeza fetal palpable por encima de la sínfisis del pubis, es decir que se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; - Una cabeza que está enteramente por encima de la sínfisis del pubis es cinco quintos (5/5) palpable. - Sincipucio alto, occipucio se siente fácilmente corresponde a cuatro quintos (4/5) palpable. - Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos (3/5) palpable. - Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5) palpable. - Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5) palpable. - Una cabeza que está enteramente por debajo de la sínfisis del pubis es cero quintos (0/5) palpable. PALPACIÓN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL

TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN FETAL Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultación se realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio, constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centímetros de longitud, sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centímetros de diámetro, con una perforación en el centro. Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras que el disco denominado auricular se aplica sobre el pabellón de la oreja. A partir del quinto mes de gestación se pueden percibir los latidos fetales con el estetoscopio de Pinard. La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia promedio de 140 latidos por minuto. Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales, mientras simultáneamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la frecuencia cardiaca fetal y el pulso materno. También podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando aumenta la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto será una bradicardia fetal.

22

También se pueden detectar bradicardia en el acmé de la contracción uterina (DIP I), y DIP II que se observa y se detecta después del acmé de la contracción uterina y son índice de sufrimiento fetal. Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a través de la región dorsal del feto por encontrarse éste generalmente más cerca de la pared uterina. En el embarazo avanzado el foco máximo de auscultación en las presentaciones cefálicas se encuentra por debajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las presentaciones pelvianas se encuentra generalmente por encima de esta línea. Auscultación fetal con Ultrasonoscopio.- Se han ideado instrumentos basados en el sonar, que envían un fino haz de sonidos de alta frecuencia que al chocar contra un cuerpo en movimiento se reflejan cambiando de frecuencia (efecto-doppler). Este haz que transcurre en la misma dirección pero en sentido inverso es recibido por un receptor y transformado electrónicamente en un sonido audible. TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN CON EL ULTRASONOSCOPIO El cabezal emisor y receptor de ultrasonido se coloca en el área mencionada, buscando localizar el foco de máxima audición. Se unta con vaselina o solución de silicones la zona que se va a examinar, debe establecerse un íntimo contacto entre el cabezal y la piel del abdomen de la paciente. Con este aparato pueden detectar los grandes vasos sanguíneos maternos, variando ligeramente al ángulo del cabezal se explora otra área pudiéndose encontrar otro ruido con caracteres de soplo rítmico y rápido que corresponde al cordón umbilical.

23

PLAN DE SESIÓN I.


II. -

: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Examen de la Pelvis Femenina. 8

COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: Evalúa la pelvis femenina y realiza el diagnóstico y pronóstico de la pelvis compatible e incompatible.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Examen de la Pelvis Femenina. Anatomía. Diámetros. Compatibilidades céfalo pélvica. Clasificación de la pelvis femenina. Pelvimetría y Pelvigrafía.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ....................................................................................................................................... ... ....................................................................................................................................... ...

VII.

EVALUACIÓN Participación mediante intervenciones orales, resolviendo ejercicios de aplicación para realizar el diagnóstico y pronóstico de compatibilidad pélvica.

VIII.





24

SESIÓN 8 EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA Anatómicamente, la pelvis está formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos ilíacos o coxales. El sacro a su vez está constituido por la unión de las cinco vértebras sacras. La articulación de la primera vértebra sacra con la quinta vértebra lumbar forma una gran prominencia llamada “PROMONTORIO”. El coxis está constituido por vértebras atrofiadas, su articulación con el sacro normalmente es poco móvil, pero durante el parto adquiere movilidad que es indispensable en la fase del desprendimiento. Los ilíacos están formados por la unión de tres huesos, soldados entre sí: el ilión, el isquión y el pubis. Los huesos ilíacos se unen con el sacro formando la articulación sacroilíaca y se unen entre sí mismos hacia delante formando la sínfisis del pubis. En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos: PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porción más inferior del abdomen y

cuyos límites hacia ambos lados son las alas de los ilíacos. PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que constituye el canal

del parto y que está delimitado de la pelvis falsa por la línea innominada de los ilíacos. Esta línea a ambos lados continua hacia atrás por la cara anterior del sacro y hacia delante por el borde superior de la sínfisis del pubis, constituyéndose así el estrecho superior. DIÁMETROS IMPORTANTES DE INTERÉS OBSTÉTRICO 1. Orificio de Entrada (Estrecho Superior)

a) Diámetro antero-posterior: llamado promonto subpúbico que mide 12 cm., este diámetro se llama también Conjugado Diagonal. El diámetro promonto-retropúbico o Conjugado Obstétrico se calcula restando 1.5 cm. del diámetro conjugado diagonal, o sea que el diámetro conjugado obstétrico mide 10.5 cm.

b) Diámetro transverso: se extiende entre los puntos más lejanos del orificio de entrada, medido en sentido transversal. Mide 13 cm.

c) Diámetros oblícuos: se extienden de la articulación sacroilíaca a la eminencia iliopectínea del lado opuesto. Miden 12 cm. 2. Circunferencia Media (Estrecho Medio)

a) Diámetro ántero posterior: de la parte media del retropubis a la parte más alejada de la excavación del sacro. Mide 12 cm.

b) Diámetro transverso o biespinoso: se extiende de una espina ciática a otra. Mide 10.5 cm.

25

3. Orificio de Salida (Estrecho Inferior)

a) Diámetro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsión del coxis se extiende hasta 11 cm.

b) Diámetro transverso se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm. CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS  Pelvis Ginecoide Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es de forma ovalada, más amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas. La arcada pubiana está ampliamente abierta y tanto las espinas ciáticas como las tuberosidades isquiáticas se encuentran alejadas entre sí. La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50% de mujeres blanca.  Pelvis Androide El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un ángulo que tiende a ser agudo en la sínfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las paredes laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas ciáticas y las tuberosidades isquiáticas se encuentran próximas.  Pelvis Antropoide Se caracteriza porque tiene el diámetro antero posterior mayor que el transverso, formando un óvalo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales son a menudo convergentes y el sacro está inclinado hacia la parte posterior, siendo estrecho y alargado, las espinas isquiáticas suelen ser prominentes.  Pelvis Platipeloide Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en sentido transversal por reducción del diámetro antero posterior y aumento del transverso. El arco púbico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis netamente patológica. (1) PELVIGRAFÍA Y PELVIMETRÍA La pelvigrafía es una composición mental que se hace del canal del parto, se estudia el estrecho superior, la excavación pélvica y el estrecho inferior. En el estrecho superior se estudia el promontorio, dirigiendo los dedos profundamente en dirección al ángulo sacrovertebral. Podemos individualizarlo, siguiendo la concavidad del sacro, pero conviene diferenciarlo de un posible falso promontorio formado por una angulación entre la primera y segunda vértebra sacra. La diferencia se hace porque el falso promontorio tiene hacia los lados los agujeros sacros , y el promontorio tiene hacia los lados los alerones sacros. Estos se continúan hacia los lados y hacia adelante por las líneas innominadas que insensiblemente se transforman en el arco posterior del pubis. La palpación de estas estructuras sólo es posible en pelvis muy estrechas, puesto que normalmente ni el promontorio ni los alerones sacros, ni la parte posterior de la línea innominada son accesibles. Normalmente se alcanza a palpar del estrecho superior, la extremidad anterior de la línea innominada, la línea iliopectínea, la línea pectínea y la cara posterior del pubis.

26

Cuando estamos en presencia de un promontorio accesible, es necesario medir la distancia del diámetro promonto púbico mínimo al restarle un centímetro y medio, que estaría dado por la inclinación del pubis. Al realizar la pelvigrafía se explora la concavidad del sacro que puede estar más o menos aplanado, se buscan las articulaciones sacro ilíacas, cuando éstas son accesibles, y que por lo general sólo se aprecian en su extremo inferior. Se exploran los acetábulos (parte plana del hueso iliaco) y la escotadura sacro ciática que en la pelvis normal es vertical. En las pelvis androides tiene tendencia a ser infundibuliformes y en las pelvis raquíticas pueden presentar diversos grados de deformación, lo mismo que en las pelvis acondroplásicas. Se explora la cara posterior del pubis, apreciando su inclinación que puede ser más o menos vertical y el espesor del pubis. Para apreciar el espesor del pubis se coloca el dedo índice en la cara posterior del pubis y el pulgar por fuera. Se investigará las espinas ciáticas y los ligamentos sacro ciáticos, en el estrecho inferior se estudiará el coxis que debe ser retropulsable. La exploración termina con la apreciación del ángulo subpúbico, considerándose que es normal, cuando permite que los dedos índice y mediano mantengan cierto grado de separación, como ocurre si se apoyan sobre el arco formado por el pulgar e índice en extensión. Se considera que el ángulo subpúbico está cerrado (pelvis androide) cuando los dedos índice y medio no pueden separarse.(2) PLANOS DE HODGE Primer plano

Se extiende desde el borde superior del pubis hasta el disco que separa la quinta vértebra lumbar de la primera vértebra sacra.

Segundo plano

Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad del cuerpo de la segunda vértebra sacra.

Tercer plano

Paralelo a éste, transcurre a nivel de las espinas ciáticas.

Cuarto plano

Está situado a la altura del coxis.

CABEZA FETAL En el feto de término es necesario tener en cuenta las pequeñas y las grandes partes. Las primeras están constituidas por las extremidades inferiores y superiores y las segundas por la cabeza el tronco y las nalgas. Desde el punto de vista práctico, la cabeza es la más importante

27

por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y además, por ser la estructura más dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los siguientes datos: • Huesos • Suturas • Fontanelas • Diámetros • Circunferencias HUESOS La cabeza está constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la parte superior del occipital y las alas del esfenoides. SUTURAS Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir débilmente los distintos huesos del cráneo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas suturas se pueden palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la cual une los huesos del mismo nombre y es imposible determinarla. FONTANELAS Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos que tienen gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagnóstico de la variedad de posición. La mayor o anterior se forma por la unión de la sutura sagital, la frontal y las dos ramas de la coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido de las suturas sagital y coronal. La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con exactitud la variedad de posición en las presentaciones cefálicas de vértice. DIÁMETROS La importancia de los diámetros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza fetal realiza movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del parto, por lo tanto se deben tener presente cuando se está siguiendo el curso clínico del trabajo de parto. Biparietal: Es el mayor diámetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un parietal a otro y mide 9.5 cm Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide entre 8.25 y 8.50 cm Occipitofrontal: Este diámetro antero posterior va desde la base de la nariz hasta la parte sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que fluctúa entre 11.5 y 12 cm Suboccipitobregmático: Sigue una línea que va desde la parte más inferior del occipital hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte más prominente del occipital. Mide 13.5 cm CIRCUNFERENCIAS Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la mayor y mide entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregmática, mide aproximadamente 32 cm.

PLAN DE SESIÓN I.


: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Especuloscopía 10

28

II.

OBJETIVO DE LA SESIÓN:

El alumno al terminar la clase: - Identifica correctamente, las características de vagina y cérvix III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Tacto Vaginal. Metodología. Cambios en el cuello uterino. Incorporación. Dilatación. Altura de presentación. Variedades de presentación. IV.


V.



  

MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  


VII.

EVALUACIÓN Se evaluará la participación activa del alumno al identificar las variedades de presentación mediante ejercicios de aplicación.

VIII.

FUENTE DE INFORMACIÓN 1. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985. 2. Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe. Organización Panamericana de la Salud. 2004



ESPECULOSCOPÍA Antes de efectuar la Exploración ginecológica de la gestante, es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se

29

relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se comienza examinando los genitales externos. Se debe observar la piel que recubre los labios mayores, cara interna de los muslos, periné y región perianal; la distribución del sistema piloso, la presencia de foliculitis, pediculosis, quistes, nevos, várices, úlceras, eczemas, hemorroides.Se debe de exprimir las glándulas de Bartholin y Skene, para determinar la presencia de infección. Posteriormente con el dedo pulgar e índice de la mano izquierda entreabre los labios mayores con el objeto de observar las estructuras anatómicas del introito vaginal, donde observará también la presencia de flujo, sangre, úlceras, vulvitis, chancros, condilomas, quistes, etc. Así mismo observará la posible existencia de uretra-cistocele, rectocele o prolapso genital. Vestíbulo. Las várices vulvares, la cianosis vulvo-vaginal y el flujo vaginal son frecuentes en la mujer embarazada, especialmente en la gran multípara, en la segunda mitad de la gestación ESPECULOSCOPIA La especuloscopía se practica después de la inspección genital, pues si se practica el tacto vaginal antes de ésta, no se puede obtener muestra citológica adecuada para examen de papanicolaou. La exploración del cuello y vagina también pueden hacerse mediante el uso de valvas vaginales. El espéculo o las valvas deben de estar esterilizados y deben de introducirse a la vagina secos, sin vaselina ni jalea lubricante, si se quiere tomar muestra para estudio citológico. La introducción de espéculo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso escoger el instrumento adecuado a la paciente, que ésta relaje sus músculos perineales y abdominales y que la introducción sea suave y con la técnica descrita. Se debe de hacer énfasis en la cuidosa colocación del espéculo en la mujer embarazada, ya que una maniobra brusca puede producir cervicorragia. Colocado el espéculo, se inspeccionan las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de secreciones. Se investigará la presencia de hiperemia pasiva del cuello, de coloración violácea, la cual es característica, aunque no diagnostica embarazo. Las glándulas cervicales ocluidas y dilatadas que sobresalen en la mucosa exocervical, llamadas quistes de Naboth, suelen ser prominentes. Si el cuello está dilatado, las membranas fetales se visualizan a través del conducto cervical, lo que implica que la expulsión del producto de la concepción pudiera ser inminente.

30

Se observa el carácter de las secreciones vaginales. Una secreción mucosa moderada de color blanco es normal. Un líquido amarillo espumoso sugiere la presencia de tricomonas, mientras que una secreción parecida a la cuajada sugiere infección por Cándida. Puede practicarse un escobillado vaginal para examen microscópico o cultivo. La mucosa vaginal presenta coloración cianótica.. El moco cervical de la embarazada, especialmente a medida que avanza la gestación, es abundante opaco, pegajoso, sin filancia; no se recomienda tocar el moco cervical durante la exploración ginecológica de una embarazada. En caso de que la gestante presente pérdida de líquido: Con la gestante en posición ginecológica, se coloca un espéculo vaginal y se observa el cuello uterino, procediéndose de la siguiente manera secuencialmente: * Visualización directa de la salida del líquido a través del cuello uterino. * Invitar a la gestante a “pujar”o toser para observar si es que fluye líquido a través del cuello uterino. Si una de estas dos maniobras es positiva, el diagnóstico de ruptura prematura de membranas está hecho. El siguiente paso es obtener una muestra de líquido, ya sea del fondo de saco posterior de la vagina o directamente del cuello uterino, para el examen de comprobación de la presencia de líquido amniótico mediante la prueba de nitrazina, prueba del papel de tornasol o la prueba de cristalización . Cuando la gestante refiere sangrado, es conveniente realizar un examen muy cuidadoso con espéculo vaginal para determinar la causa del sangrado, características, volumen; el sangrado puede ser por placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, pólipos endocervicales, várices vaginales, traumatismos genitales entre otros. PRUEBAS DE PAPANICOLAOU El cáncer cervicouterino sigue teniendo enormes repercusiones para las mujeres de todo el mundo, en especial para las de los países en desarrollo. La compilación más reciente de los datos mundiales indica que todos los años se producen unos 466.000 nuevos casos de cáncer cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. Casi el 80% de los casos se produce en los países en desarrollo, donde los programas de tamizaje no están bien arraigados o son muy poco eficaces. En los países en desarrollo, la incidencia del cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar, detrás del cáncer de mama, y es la principal causa de fallecimientos debidos al cáncer en las mujeres. En todo el mundo, el cáncer cervicouterino provoca la muerte de 231.000 mujeres por año, y más de 80% de estas defunciones ocurren en los países en desarrollo. El Perú se encuentra entre los países latinoamericanos con la más alta incidencia de cáncer cervicouterino y mortalidad por esta causa. La tasa estimada de mortalidad en Perú es de 15,8 por 100.000 mujeres. Desde el punto de vista de la salud pública, la finalidad de cualquier tipo de examen selectivo de salud es proporcionar medios accesibles y de bajo costo para determinar, en una población, quiénes pueden tener una enfermedad determinada, y quiénes no. Los esfuerzos de prevención del cáncer cervicouterino en todo el mundo se han centrado en el tamizaje de las mujeres en situación de riesgo de contraer la enfermedad, empleando las pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones precancerosas. El procedimiento de tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou se desarrolló en los años treinta y se le dio el nombre de su inventor, el Dr. George Papanicolaou. En algunos países desarrollados, los programas de tamizaje de Papanicolaou, también conocidos como programas de tamizaje citológico, han dado resultados notables en cuanto a la reducción de la incidencia de cáncer cervicouterino y de la mortalidad. La incidencia del cáncer cervicouterino puede reducirse hasta un 90% si los procedimientos de tamizaje son buenos y se logra una cobertura elevada. La prueba de Papanicolaou es un examen citológico cuyo objeto es detectar células cervicouterinas anormales. El procedimiento consiste en efectuar un raspado de las células del cuello del útero y fijarlas en un portaobjetos de vidrio. Luego, los portaobjetos se envían a un laboratorio de citología donde son evaluados por un citólogo o una persona adiestrada en

31

técnicas de citología. Generalmente, los resultados de esta evaluación pueden obtenerse en un plazo de algunas semanas. En la mayoría de los países desarrollados se recomienda a las mujeres realizarse la primera prueba de Papanicolaou poco después de convertirse en sexualmente activas y luego en forma anual o trienal. En muchos países se están modificando las normas, reduciendo la frecuencia de las pruebas de Papanicolaou, pues se reconoce que, por lo general, el cáncer cervicouterino y sus afecciones precursoras se desarrollan lentamente, a lo largo de varios años. La mayoría de los protocolos indican que las mujeres con lesiones de grado bajo deben realizarse frotis de seguimiento en forma periódica. Cuando se detectan lesiones preinvasoras de grado alto, generalmente se realiza un examen adicional mediante la colposcopia (un examen del cuello uterino con una lente de aumento especial), las biopsias y el tratamiento ulterior de las zonas sospechosas (mediante resección quirúrgica o ablación). Si bien mediante los estudios de los programas de exámenes citológicos se ha obtenido una amplia gama de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de la prueba de Papanicolaou, se considera que esta prueba es específica para la detección de las lesiones de grado alto y el cáncer. Esto significa que la prueba da resultados negativos para una proporción elevada de mujeres que efectivamente no tienen displasias. Sin embargo, el empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje sólo tiene una sensibilidad moderada. Ello significa que la prueba es positiva sólo para un porcentaje relativamente bajo de mujeres que presentan displasias. Este porcentaje puede ser aún menor en las mujeres posmenopáusicas, en razón de los cambios fisiológicos del cuello uterino. En un metanálisis reciente se comprobó que este método de citología cervicouterina tenía una sensibilidad global de 51% y una especificidad de 98%. Como era de esperar, el metanálisis demostró que el valor predictivo positivo de la prueba de Papanicolaou dependía significativamente de la prevalencia de la enfermedad. La mayor prevalencia de la enfermedad (que significa un valor predictivo positivo más elevado) estaba asociada con mayores niveles de sensibilidad y niveles más bajos de especificidad. Se están investigando varios nuevos métodos de tamizaje mediante la prueba Papanicolaou para reducir las tasas de negativos falsos. Mientras tanto, se reconoce que la prueba de Papanicolaou es una metodología de tamizaje importante pero imperfecta. TERMINOLOGÍA Para la identificación citológica de las afecciones precursoras del cáncer cervicouterino se emplean dos sistemas convencionales de clasificación. En el sistema de Neoplasias Intraepiteliales Cervicouterinas (NIC), las displasias cervicouterinas leves se clasifican como NIC I, las displasias moderadas como NIC II y las displasias graves como NIC III. El carcinoma in situ se incluye en la categoría NIC III. En el Sistema de Clasificación de Bethesda se incluyen las atipias las células escamosas de significado indeterminado; las lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, que incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado I; y las lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto, que incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado II y las de grado III. INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO En este método de tamizaje se realiza un hisopado del cuello uterino con una solución de ácido acético (vinagre) antes de proceder al examen visual. Las diferencias de estructura y de las tasas de absorción de las células precancerosas hacen que las células anormales adquieran un aspecto blanquecino temporal cuando se ponen en contacto con esta solución. En otros métodos de tamizaje visual se ha recurrido a la aplicación de una solución de yodo (la solución de Lugol) como medio para teñir las células cervicouterinas normales de color pardo, mientras que las células anormales adquieren un color amarillento o no se tiñen. Comenzó a utilizarse alrededor de 1930, pero luego, por su baja especificidad, fue remplazada por la citología convencional. Esto ocasionó que las pacientes con anormalidades citológicas requirieran, en un segundo tiempo, una colposcopia para confirmar el diagnóstico. Como resultado se generó un incremento en los costos, disminución de la cobertura, difícil acceso a este servicio en zonas de bajos recursos, además de una ausencia de impacto en las tasas de morbi-mortalidad por cáncer de cuello uterino. Por esta razón, en la década de los 80 se inició la exploración de nuevas alternativas de tamizaje de cáncer de cuello uterino que permitieran aumentar la cobertura, disminuir los costos, facilitar el acceso de las usuarias a los servicios y lo más importante, que disminuir la mortalidad.

32

Dentro de las técnicas que se consideraron se retomó la IVAA, que fue considerada como una alternativa atractiva para ser usada en las comunidades de bajos recursos, por ser un procedimiento relativamente simple de realizar que no requiere de alta tecnología y de infraestructura sofisticada para llevarla a cabo. Por otro lado, aunque el procedimiento debe ser realizado por personal de salud entrenado, no necesariamente éste tiene que ser médico. La inspección visual con ácido acético (IVAA) se considera ventajosa, en comparación con la citología, en cuanto a que permite el diagnóstico y tratamiento en una sola visita. Se ha propuesto como una alternativa para tamizaje de cáncer de cuello uterino en países de bajos recursos, que tienen programas de tamizaje con bajas coberturas, demora en la entrega de resultados, con escaso impacto en la mortalidad por cáncer y con pacientes de difícil seguimiento. Muchos aspectos de IVAA hacen de ésta un enfoque prometedor para utilizarlo en los entornos de bajos recursos. Por ejemplo, los costos asociados con la puesta en marcha y el mantenimiento de los procedimientos de tamizaje por IVAA son menores que los asociados con otros métodos de tamizaje. La inspección visual con ácido acético también es un método relativamente simple, de tecnología sencilla, que depende en grado mínimo de la infraestructura para su realización adecuada, suponiendo que existan los servicios de tratamiento necesarios. El procedimiento puede ser realizado por personal no médico, siempre que reciba adiestramiento adecuado y permanente. Además, los resultados del procedimiento están disponibles de inmediato, lo que permite, en principio, proceder al tratamiento en la misma visita. En varios estudios, en los que se examinó la exactitud de IVAA, se comprobó que la técnica puede llegar a ser bastante exacta. Sin embargo, las diferencias existentes en los protocolos de estudio, las poblaciones estudiadas y los resultados dificultan el resumen de las conclusiones. Además, muchos estudios tienen un sesgo en la verificación porque no se realizó la prueba de referencia en todos los sujetos del estudio, inclusive en las mujeres que dieron resultados negativos en la prueba de tamizaje. Este sesgo tiende a exagerar la sensibilidad estimada de las pruebas de tamizaje. No obstante, sobre la base de los resultados de varios estudios pueden extraerse algunas conclusiones generales sobre la utilidad de la inspección visual con ácido acético en los entornos de bajos recursos. En general, la sensibilidad de la inspección visual con ácido acético para detectar las displasias de grado alto es por lo menos igual a la de las pruebas citológicas, mientras que su especificidad es algo menor. Las lesiones observadas mediante IVAA pueden tener distinto tamaño, espesor, opacidad y definición del borde (las lesiones más grandes, más opacas, de mayor espesor y con borde bien definido indican que la enfermedad es más grave). Para aplicar los protocolos médicos apropiados, los prestadores de asistencia de salud deben examinar cuidadosamente las características de la lesión. Es indudable que adiestrar al personal de atención de salud en el reconocimiento de las características, a menudo sutiles, que permiten diferenciar los grados de displasia es un reto significativo para lograr una utilización y normalización eficaces de IVAA. La viabilidad de la inspección visual con ácido acético para realizar tamizajes en gran escala es incierta y, en gran medida, estará determinada por la efectividad del adiestramiento y de las actividades de vigilancia. La especificidad de la IVAA sigue siendo motivo de preocupación, porque existe el riesgo de que las mujeres que den positivos falsos en la prueba sean sometidas a un tratamiento innecesario. Éste puede generar mayores riesgos para la salud de las mujeres, así como una sobrecarga del sistema de atención de salud y un aumento de los costos. Asimismo, la inspección visual con ácido acético es menos eficaz para realizar el tamizaje de las mujeres de 50 a 60 años de edad en razón de que la unión de las células escamosas con las cilíndricas (el punto en que las células cilíndricas se encuentran con las células escamosas exocervicales del cuello del útero) tiende a retraerse hacia el orificio exterior del canal cervicouterino, dificultando la observación de las lesiones. (Además, es más difícil obtener frotis de Papanicolaou en las mujeres posmenopáusicas). A pesar de estos inconvenientes, la inspección visual con ácido acético parece ser una opción prometedora para identificar las lesiones precancerosas en muchos entornos, ya sea que se la utilice conjuntamente con otros métodos de tamizaje o como alternativa a éstos.

33

PLAN DE SESIÓN I. INFORMACIÓN GENERAL: Asignatura Profesor Tema Sesión No. II. COMPETENCIA -

: Semiología Obstétrica : Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas : Tacto Vaginal : 11 DE LA SESIÓN:

El alumno al terminar la clase: Realiza el tacto vaginal correctamente, identificando los cambios en el cérvix uterino y las variedades de presentación.

III. CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Tacto Vaginal. Metodología. Cambios en el cuello uterino. Incorporación. Dilatación. Altura de presentación. Variedades de presentación. IV. METODOLOGIA:

34

Expositiva  Experimental  Investigación Individual 



  

V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 


  

VI. EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ....................................................................................................................................... ... ....................................................................................................................................... .... VII. EVALUACIÓN Se evaluará la participación activa del alumno al identificar las variedades de presentación mediante ejercicios de aplicación. VIII. FUENTE DE INFORMACIÓN 1. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985.



SESIÓN 11 TACTO VAGINAL El tacto vaginal permite recoger signos semiológicos básicos, se debe realizar con todas las medidas higiénicas necesarias, incluyendo el uso de guantes estériles, se puede utilizar cremas hidrosolubles o solución desinfectante. Metodología Se introduce uno o dos dedos en la vagina, a efectos de explorar su cavidad y su contenido normal, que es el cuello uterino. Merced a la amplitud que adquieren los fondos de saco vaginales debido a la ampliación del anillo de inserción uterina se puede efectuar la exploración de las paredes pélvicas. Con la misma maniobra se exploran los caracteres del polo fetal que se ofrece y su relación con los diversos planos de la pelvis. A medida que se profundiza el tacto en la vagina debe recogerse datos sobre su amplitud, contenidos, estado de las paredes vaginales, cambios de temperatura, sensibilidad, elasticidad de las paredes, humedad, longitud e información patológica si la hubiera.

35

Hacia el final del embarazo, en la vagina suele formarse un pliegue circular o semicircular que a manera de anillo se forma a la altura de la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores, este anillo puede llevar a confusión con el cuello uterino en vías de dilatación. Cambios del Cuello Uterino El cuello uterino se reblandece del centro a la periferia, se hipertrofia alargándose y engrosándose y tiende a ocupar una posición cada vez más posterior y más elevado a medida que progresa el embarazo. Por lo tanto, al realizar el tacto encontraremos el cuello en situación posterior, agrandado, alargado con una longitud de 3 a 4 cm, muy reblandecido semejando a la consistencia de los labios y cuyo orificio externo está cerrado en las nulíparas y es permeable al pulpejo del dedo en las mujeres que ya han tenido hijos. Durante el preparto comienzan las modificaciones a nivel del cuello uterino, que llevarán paulatinamente a su desaparición al fin del trabajo de parto. Primero comienza a variar la situación del cuello, aceptándose tres posiciones distintas o grados: Grado 1 Grado 2 Grado 3

Cuello posterior y elevado. Cuello en posición intermedia orientado hacia la pared posterior de la vagina. Cuello centro vaginal.

La longitud también varía a medida que se acerca el parto, midiéndose el acortamiento en grados: Grado 1 Cuello de longitud normal. Grado 2 Cuello acortado en un 50%. Grado 3 Cuello prácticamente borrado. En la primípara el proceso de borramiento precede a la dilatación y en las multíparas este proceso se efectúa simultáneamente, y el cuello se borra totalmente cuando la dilatación es completa. A medida que progresa el parto, el canal endocervical transformado en orificio, comienza a dilatarse hasta alcanzar un diámetro de 10 cm haciendo posible el pasaje del ovoide fetal hacia el canal del parto. Segmento inferior del útero Se denomina así a la parte del cuerpo uterino que se desarrolla a expensas del istmo y que comienza a formarse a partir del 3er. mes de gestación. Hacia el fin del embarazo, el tacto del fondo de saco anterior permite apreciar su espesor y a través del mismo palpar el polo inferior del ovoide fetal. En condiciones patológicas pueden apreciarse alteraciones en su espesor (placenta previa, polihidramnios, síndrome de prerotura, etc.). Presentación Al inicio del trabajo de parto el tacto permite diagnosticar el tipo de presentación, la altura de la misma, su actitud, posición y variedad de posición y en pleno trabajo de parto permite apreciar los cambios que se producen en estos parámetros. En las presentaciones cefálicas se tactan las fontanelas y las suturas y en las presentaciones podálicas se tactan el surco interglúteo, el sacro y a veces pequeñas partes fetales (miembros inferiores, dedos) que constituyen los puntos de reparo de las presentaciones. Altura de presentación Con respecto a la altura de la presentación, ésta se mide según la profundidad a la cual haya llegado en la pelvis, y tendremos en cuenta los planos de Hodge.

36

Su evaluación alerta sobre la posible existencia de algún grado de desproporción feto pélvica, sobre todo en las primigestas. Relacionando los datos de altura de presentación con los datos obtenidos por el examen abdominal, tendremos: Presentación móvil

Cuando la cabeza se encuentra por encima del primer plano.

Presentación insinuada

Cuando se encuentra entre el primer y segundo plano.

Presentación fija

Cuando está a nivel del segundo plano.

Presentación encajada

Cuando está a nivel del tercer plano, y profundamente encajada, cuando está por debajo del mismo.

Con respecto a la presentación, el tacto permite obtener datos durante el trabajo de parto, que llevan a precisar el diagnóstico en lo que se refiere a su variedad de posición y actitud, al mismo tiempo que a las modificaciones que la dinámica del parto va provocando sobre la presentación. Variedades de presentación: Pueden ser: -

Cefálicas Podálicas Presentación de hombros.

La presentación cefálica tiene cuatro modalidades:

1. Vértice

Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza flexionada presentando el vértice o coronilla del cráneo, el parto está regido por el diámetro suboccípito bregmático que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el occipital.

2. Bregma

Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza extendida, de tal manera que la fontanela bregmática y la sutura interparietal se ofrecen al canal del parto. El desplazamiento de la cabeza está regido por el diámetro frontooccipital que mide 12 cm. El punto de reparo fetal es la fontanela bregmática.

3. Frente

Cuando el grado de deflexión de la cabeza origina que el feto presente al canal del parto la región frontal, forma en la que ofrece su máximo diámetro que es el supraoccípito mentoniano que mide 13.5 cm. Punto de reparo fetal es la nariz.

4. Cara

Cuando el feto aborde el canal del parto con la cabeza totalmente deflexionada encontrándose el occipital en contacto con la espalda. En esta forma ofrece al canal del parto la región facial y el desplazamiento de la cabeza se rige por el diámetro submento bregmático que mide 9.5 cm. El punto de reparo fetal es el mentón.

-

Presentación podálica o pelviana

Es cuando el feto en situación longitudinal presenta al conducto del parto su extremidad pelviana. En la presentación podálica hay dos modalidades: 1. Completa

Cuando los muslos fetales están flexionados sobre el abdomen, mientras las piernas se flexionan y se entrecruzan de tal manera que al

37

canal del parto se ofrecen las nalgas y los pies del feto. El punto de reparo fetal es el sacro. El diámetro que rige el parto es el bitrocantereo 9.5 cm. 2. Incompleta Cuando las extremidades inferiores están flexionadas sobre el abdomen fetal con las piernas extendidas y los pies hacia el fondo de la cavidad uterina, de tal forma que es la nalga la que se presenta al canal del parto. VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA - Diámetro conjugado diagonal: en el tacto se trata de tocar el promontorio del sacro con el dedo medio. Si se logra, se señala el punto de contacto entre el dedo índice y la sínfisis del pubis. Se mide la distancia entre ese punto y el vértice del dedo medio. Normalmente debe ser igual o mayor que 12 cm. - Sacro, normal: cóncavo. si se palpa aplanamiento del sacro o elevaciones en su superficie es anormal. - Distancia entre las espinas ciáticas: la distancia normal es mayor o igual que 9 cm. - Paredes pélvicas: Debe ser no convergentes. - La distancia entre las tuberosidades de los isquiones es igual o más que 8cm.

38

PLAN DE SESIÓN I.


: : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Diagnóstico de Gestación. Diagnóstico diferencial de embarazo Sesión No. : 12 II. COMPETENCIA DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: − Realiza el diagnóstico de embarazo identificando la presencia de los signos y síntomas. III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Diagnóstico de gestación. Signos de presunción, probabilidad y certeza. Diagnóstico del estado de gestación: método clínico, método biológico, método inmunológico. Diagnóstico diferencial del embarazo, hematómetra, obesidad y menopausia, seudociesis

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Separata resumen  Trasparencia   Otros:  Pizarra, tiza y

VI.

Laboratorio  Dirección electrónicas  Ejercicios de aplicación

Casos (computación) Presentación Multimedia  Slides

 

plumón.

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ....................................................................................................................................... ...

VII.

EVALUACIÓN Participación de los alumnos mediante intervenciones orales.

VIII.


1. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985.



39

SESIÓN 12 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO Realizar el diagnóstico de embarazo es difícil pues sólo contamos con signos y síntomas de origen materno si se realizan en la primera mitad del embarazo y un error en este intento nos puede conducir a situaciones embarazosas y hasta a complicaciones médico-legales. Por eso la Obstetriz debe tener permanentemente en su pensamiento profesional que toda mujer en edad reproductiva puede estar embarazada hasta que se demuestre fehacientemente lo contrario. Para diagnosticar la gestación procederemos metódica y ordenadamente: 1. Confeccionaremos la historia clínica en forma completa y minuciosa. 2. Realizaremos el examen clínico. 3. Acudiremos a los exámenes auxiliares si fuese necesario, los cuales confirmarán la sospecha que para entonces, ya debemos tener. SIGNOS DE PRESUNCIÓN Solamente nos dan un indicio, una sugerencia de la posibilidad de un embarazo son proporcionados por el sistema simpático y son signos y síntomas que a veces pueden faltar, se hacen presentes al final del primer mes y desaparecen al final del tercer mes. Algunas mujeres embarazadas no tienen trastornos e inclusive se sienten mejor. Los signos de presunción son: Modificaciones del apetito, del gusto, del olfato, del carácter, pudiendo ir desde la irritabilidad hasta la depresión y melancolía, mareos, lipotimias, psialorrea, náuseas matutinas, vómitos, polaquiuria, sensación de tensión, hormigueo e hipersensibilidad mamaria. La mama aumenta de tamaño a partir de la cuarta semana, se hace algo dolorosa los pezones, se pigmentan y se hacen más sensibles y eréctiles. La areola se pigmenta y se agrandan los tubérculos de Montgomery. Desde las 10 a 12 semanas de gestación la expresión de pezón puede producir calostro. La irritabilidad vesical se produce debido al crecimiento del útero en las primeras semanas, el fondo uterino se desplaza hacia delante, se hace anteverso, con lo que se produce el estiramiento de la base de la vejiga que se va a manifestar con deseos frecuentes de miccionar, como un síntoma de las 10 primeras semanas de gestación, hasta que el útero al progresar su aumento de volumen salga de la pelvis y se apoye entonces en la pared abdominal. SIGNOS DE PROBABILIDAD Estos signos y síntomas locales son proporcionados por el aparato genital femenino y su presencia significa la posibilidad de una gestación. Amenorrea.- La ausencia de menstruación en una mujer en edad genital activa bien reglada con ciclos menstruales cada 28 ó 30 días, es síntoma sugestivo de embarazo, mientras no se demuestre lo contrario. También hay amenorreas patológicas provocadas por alteraciones a nivel del eje neurohormonal, o a aquellas amenorreas producidas por enfermedades graves y prolongadas como cardiopatías, anemias o tuberculosis. También hay amenorreas por trastornos psíquicos severos, en la cual la paciente cree estar embarazada, apareciendo ciertos signos y síntomas como crecimiento de abdomen, percepción de movimientos, malestares, se le conoce como “pseudociesis” o falso embarazo y es un cuadro de trastorno psicosomático.

40

Otro cuadro contrario al referido, es la seudomenstruación, es decir pacientes que estando embarazadas presentan genitorragias que guardan cierto ciclismo y que lleva a confusión y que durante un tiempo puede hacer que se ignore una gestación que se está desarrollando normalmente. Signos Vulvovaginales.- Se caracterizan por la aparición en la modificación del color de la vulva, vagina y cuello del útero de la embarazada, los cuales toman una coloración violácea constituyendo el signo de Jacquemier-Chadwick. Signos Uterinos.- Se obtienen mediante el tacto genital combinado con la palpación abdominal. El tacto se realizará con los emuntorios vacíos (recto y vejiga). Le indicaremos a la paciente que mantenga relajada la pared abdominal y que no contraiga los músculos pues de lo contrario será imposible poder diagnosticar la gestación. Aquí la buena relación médico-paciente es muy importante. Encontraremos al cuello modificado en cuanto a su consistencia ya que comienza a reblandecerse en la zona del orificio externo. Durante el embarazo se produce modificaciones en la forma, tamaño, consistencia y situación del cuerpo uterino. Modificaciones en la Forma El útero normalmente es triangular, aplanado y presenta una cara anterior y otra posterior, si hay embarazo, aumentan las dimensiones antero posteriores, las caras se tornan convexas y el útero se hace esférico alrededor del tercer mes y ovoideo alrededor del cuarto mes. Al realizar el tacto vaginal, exploraremos los fondos de saco vaginales, si no hay embarazo éstos se encontrarán libres, en cambio si hubiera embarazo y sobre todo si ya pasa el tercer mes, se encontrarán los fondos de saco laterales ocupados por expansión uterina. Este signo se conoce como “SIGNO DE NOBLE BUDIN” y se objetiva a partir de las 12 semanas. Cambios de Tamaño Estos cambios se aprecian por la altura y el volumen uterino. Con la palpación abdominal solo se encuentra el fondo del útero cuando tiene dos meses de gravidez por lo menos (más de 8 semanas), algo por encima del borde superior del pubis. Si se realiza un examen combinado de tacto vaginal con palpación abdominal, se puede diagnosticar más precozmente una modificación del tamaño, 6 semanas aproximadamente. Al tercer mes de embarazo, el fondo del útero se encuentra a mitad de la distancia entre la sínfisis púbica y el ombligo (12-14 semanas). A los cinco meses de gravidez (22-23 semanas) el fondo uterino se encuentra aproximadamente a la altura del ombligo (16-18 cm). Aumento de Volumen Al final del primer mes de gravidez tiene el tamaño de una naranja (6 x 6 cm) al tercer mes, el tamaño es como el de una cabeza de recién nacido normal (10 x 10 cm). frecuentemente, el volumen uterino no concuerda con la amenorrea si el útero es más grande hay que pensar en un error en la fecha de la última menstruación. Muchas mujeres entienden por tal, la fecha de la primera falta menstrual, lo cual significa que están salteándose cuatro semanas de amenorrea (no de embarazo real) que habrá comenzado si los ciclos son normales, aproximadamente dos semanas después de la última menstruación. Si el útero es más pequeño que la amenorrea, puede ocurrir que no se trate de un embarazo y se trate en cambio, de una amenorrea funcional (secundaria).

41

También puede ocurrir que el embarazo se hubiese producido en el correr de una amenorrea por persistencia folicular o por fase proliferativa prolongada. Por último, podría ocurrir que el embarazo se hubiese detenido por muerte del embrión, constituyendo el cuadro como “huevo muerto y retenido”. Reblandecimiento Se realizará el examen combinado de tacto vaginal y palpación abdominal simultánea, apreciaremos el reblandecimiento del istmo, de tal manera que los dedos que palpan por el abdomen, tienen la sensación de tocar a los dedos que se encuentran en la vagina, pareciendo que el cuerpo uterino estuviera separado netamente del cuello. Esto ocurre porque al reblandecerse el istmo se lamina. Modificaciones en la Situación Se observa frecuentemente que el útero se proyecta hacia adelante, es decir que la anteflexión normal se exagera, y por lo tanto, comprime a la vejiga originando de esa manera polaquiuria. Otras veces el cuerpo uterino cae hacia atrás colocándose en retroflexión. SIGNOS DE CERTEZA Se dan en la segunda mitad del embarazo y están dados por los signos fetales. Los signos de certeza cuando están presentes y se objetivan por el examinador, prácticamente hacen el diagnóstico de embarazo. Al oir los latidos cardíaco fetales, diferentes de los maternos, no cabe duda de la existencia de un feto. Igualmente, si los Rayos X muestran estructuras óseas fetales, no habrá la menor duda de un embarazo. Los signos de certeza son: a) Movimientos fetales percibidos por el examinador. b) Auscultación y conteo de latidos fetales. c) Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos. d) Radiografías de partes fetales. e) Visualización fetal por ecografía.

42

RECUERDA LOS SIGUIENTES SIGNOS GENITALES DEL EMBARAZO 1. SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK: Coloración violácea de la mucosa de la vulva y vagina, más acentuada a nivel del medio urinario y en las carúnculas himeneales. 2. SIGNO DE GOODELL: Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta semana de gestación. 3. SIGNO DE HEGAR I: Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava y décima semana. 4. SIGNO DE HEGAR II: Pellizcamiento de la cara anterior del útero mediante el tacto bimanual. 5. SIGNO DE PISCACECK: Modificación del a forma uterina al perder su simetría. Se objetiva desde las doces emanas. Apreciación de abombamiento cornual. 6. SIGNO DE NOBLE-BUDIN: Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por la expansión uterina desde las doce semanas. 7. SIGNO DE GAUSS: Movilización del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del cuerpo. Se debe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo. También se objetiva desde las 12 semanas. 8. SIGNO DE VON FERNWALD: Es un reblandecimiento fúndico en la zona de implantación. Se aprecia a partir de 4ta. y 5ta. semana. 9. SIGNO DE MAC DONALD: Gran flexibilidad a nivel de la unión cérvico uterino. 10. SIGNO DE LADIN: Reblandecimiento en l acara anterior del útero en su unión con el cuello. Se aprecia a las 6 semanas.

43

DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE GESTACIÓN

a) Diagnóstico Clínico.- Basado en los síntomas y signos del embarazo de acuerdo a las modificaciones que produce la gestación en la mujer. CURVA DE TEMPERATURA BASAL: cuando la temperatura se toma en condiciones basales, en las mañanas al despertar, la temperatura se tomará oral, vagina o rectal y se efectúa una curva con la medida diaria, se observa en mujeres con ciclos normales, la aparición de una curva bifásica, que oscila entre 36 grados centígrados y 36.5 en la primera mitad del ciclo cuando se toma en la boca. Si se produce el embarazo, no se produce la caída normal que coincide con el advenimiento de la menstruación coincidiendo en cambio la ausencia de la menstruación con el mantenimiento de la elevación de la temperatura.

b) Diagnóstico Biológico.- Durante las primeras semanas de embarazo la intensa actividad trofoblástica produce elevadas dosis de gonadotrofinas similares a la L.H. hipofisiaria denominada gonadotrofina coriónica. Estas hormonas son eliminadas en la orina de la gestante. Se ha aprovechado el efecto producido en distintos animales por la inyección de orina con elevado contenido de gonadotrofinas lo que ha dado lugar a diversas reacciones (Friedman, Hoffman, Aschheim Zondek, Galli Mainini).

c) Reacciones Inmunológicas.- Se base en que la gonatrofina coriónica humana se comporta como un antígeno y su inyección en animales provoca la formación de anticuerpos que a su vez pueden ser neutralizados por su antígeno. Los materiales para realizar la prueba son los siguientes: 1. Suero de coneja a la que se le ha inyectado previamente gonadotrofina coriónica humana y que, por tanto, desarrollado antigonadotrofinas. 2. Una suspensión antígena constituida por las pequeñísimas partículas de látex recubiertas de gonadotrofinas coriónica humana. 3. Orina de la presunta embarazada, preferiblemente de la primera micción de la mañana. La técnica es la siguiente: Para GRAVINDEX O PREGNOSTICON: Se utiliza un portaobjeto colocado sobre un fondo negro con el objeto de visualizar mejor la reacción ya que la unión de todos los elementos mencionados produce una mezcla de color blanco. Sobre el portaobjeto se coloca una gota de suero de coneja antigonadotrofina y una gota de orina de la paciente. Se mezclan durante 30 segundos y luego se agregan dos gotas de la suspensión antigénica de partícula de látex. Se mezcla y se lee el resultado a los dos minutos. Si la mujer está embarazada, las antigonadotrofinas del suero de coneja se unen a las gonadotrofinas de la orina y no aglutinan la suspensión antigénica de partículas de látex. No hay precipitación y se observa que todo el conjunto constituye un líquido lechoso homogéneo (reacción positiva). Si la paciente no está embarazada, las antigonadotrofinas del suero se unen a la suspensión antigénica, precipitando las partículas de látex y formándose pequeños grumos apreciables a simple vista (reacción negativa).

a) Diagnosticaciones Radiológico.- Tienen indicaciones en casos especiales, pues la identificación del esqueleto fetal es un signo de certeza de embarazo.

b) Electrocardiografía Fetal.- Todavía es un método costoso al alcance de centro bien dotados.

44

c) Ultrasonidos.- Permite el diagnóstico precoz de embarazo. d) Método Ecográfico.- La ecografía o ultrasonografía es un método de examen que utiliza la capacidad de ultrasonido de penetrar en el espesor de los tejidos, en razón proporcional a la densidad de los mismos. Se utilizaban equipos llamados ecógrafos que básicamente constan de una fuente que genera el ultrasonido (transductor o sonda), un procesador computarizado (que transforma las señales sonoras en puntos luminosos), una pantalla en la que se visualizan las imágenes y un sistema de registro fotográfico. La ecografía es un método que permite el diagnóstico del embarazo en forma tan precoz como la cuarta semana después de la última regla. Se puede considerar que tiene valor de certeza, puesto que muestra imágenes del contenido real de la cavidad uterina. En las gestaciones tempranas este contenido se traduce en la forma de un “saco gestacional”, al comienzo pequeño y que aumenta de volumen progresivamente, conforma avanza la gestación. Hacia las cinco semanas aparece en el interior del saco la imagen del embrión; a las seis semanas se puede objetivar el latido del corazón embrionario. A partir de este momento, según crece el embrión, se podrán identificar cada vez mejor sus características morfológicas. Además de su utilidad en el diagnóstico de la gestación, la ecografía permite determinar la edad gestacional, por medio de la medición de la longitud cráneo-caudal, hasta las doce semanas. Más adelante se utiliza la medida del diámetro biparietal y la longitud de los huesos largos (fémur, húmero, etc.). Por otra parte, la ecografía es de gran utilidad para la vigilancia de todo el proceso de la gestación. Informa acerca de la presentación (cefálica o podálica), situación (longitudinal o transversa), la actividad motriz fetal, el latido cardíaco fetal. Se pueden detectar malformaciones fetales, tales como la espina bífida, la anencefalia (en el sistema nervioso), hidrocefalia o microcefalia. En el aparato digestivo, la atresia intestinal. En el aparato locomotor, sindactilia o polidactilia, así como la acondroplasia. Es posible estudiar las características de la placenta, como su localización, volumen y el aspecto de su estructura; el líquido amniótico en lo que se refiere a su volumen y aspecto, el cordón umbilical, precisando el lugar de su inserción en la placenta, su longitud aproximada y, particularmente, la posibilidad de encontrarlo alrededor del cuello (“circular de cordón”).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EMBARAZO Los signos y síntomas de embarazo son muy característicos, de manera que no es difícil hacer el diagnóstico satisfactorio. En caso de que la gestación no pueda diferenciarse de otros

45

estados durante la primera visita, por lo regular se descubre si hay o no hay embarazo en una exploración ulterior a las tres o cuatro semanas, pues las modificaciones progresivas que ocurren durante la gestación no se presentan en ningún otro estado. A pesar de estos hechos plenamente reconocidos se cometen errores diagnósticos y en algunas mujeres se les dice que no están embarazadas sólo después que han pasado meses de molestias resultantes de las demás anomalías. Otras se someten a laparotomía para extirpar un tumor que al operar, resulta embarazo normal. Estos diagnósticos equivocados suelen depender de descuido o de no aprovechar la ventaja de una exploración ulterior. Los fibromas uterinos pueden confundirse con útero grávido. Los tumores uterinos suelen ser múltiples, tienen contorno irregular y consistencia mucho más dura que el útero grávido. No hay signo de Hegar y a menos que uno de los tumores sea submucoso, no se palpan contracciones uterinas intermitentes. En alguno que otro caso, un tumor submucoso que tiene volumen de embarazo de cuatro o cinco meses, es blando y simétrico, y por palpación guarda gran semejanza con el útero grávido. Puede ser difícil diferenciar entre un mioma blando y gestación. Pueden coexistir fibromiomas y embarazo, lo cual complica aún más el diagnóstico. La exploración efectuada tres o cuatro semanas después por lo regular brinda datos adicionales suficientes acerca del crecimiento uterino para poder hacer el diagnóstico exacto. También pueden ser útiles las pruebas para gestación y el estudio radiográfico. Un quiste ovárico puede confundirse con útero grávido. Los tumores ováricos por lo regular no se acompañan de amenorrea y las mamas no se modifican. Cuello uterino y vagina no presentan signos de gestación. Hematómetra Se acompaña de amenorrea, aumento de volumen del útero y contracciones intermitentes del mismo; por ello, puede confundirse con gestación. Cabe que el interrogatorio o la exploración descubran que el hematómetra depende del himen imperforado, estenosis de la vagina o estenosis del cuello uterino consecutivo a cauterización, amputación o aplicación intrapélvica de radio. Obesidad y Menopausia La coexistencia de amenorrea menopáusica y de aumento del depósito de grasa de la pared abdominal bien pueden hacer pensar en la posibilidad de embarazo. Los bochornos deben dirigir la atención hacia la menopausia. No se presentan los signos normales característicos de embarazo, ni tampoco los signos pélvicos. Pseudo ciesis o Embarazo espurio La mujer a veces imagina que está embarazada, lo cual ocurre en especial cerca de la época de la menopausia. Suele haber amenorrea o irregularidad de la menstruación. Las náuseas y los vómitos matutinos pueden ser intensos, los movimientos de gas en el intestino se confunden con los movimientos fetales y la paciente puede estar segura de que siente que el feto se mueve. Cerca del final del noveno mes de la pseudo ciesis siente que el niño se encaja en la pelvis, y en el momento adecuado presenta dolores imaginarios de parto. Pueden presentarse algunos signos mamarios de embarazo. El útero es pequeño y no se observan los signos pélvicos de gestación. Las pruebas de laboratorio para embarazo son negativas.(1).

46

PLAN DE SESIÓN I.


II. −

: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Atención Pre Natal 13

COMPETENCIA DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: Detecta y corrige oportunamente las alteraciones maternas sub-clínicas producidas en el transcurso de la gestación.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Atención Pre Natal. Importancia. Primera Consulta Pre Natal. Parámetros del CPN

IV.

METODOLOGIA: Expositiva  Experimental  Investigación Individual 

V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Trasparencia  Ejercicios de aplicación Otros:  Vídeo de CPN

VI.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  Televisor y VHS ....................................................................................................................................... ... ....................................................................................................................................... ....

VII.

EVALUACIÓN Se evaluará la participación activa simulando la realización de la atención pre-natal

VIII.


1. Pérez Sánchez. “Obstetricia”. 2° Edición. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago – Chile, 1995.



47

SESIÓN 13 ATENCIÓN PRE NATAL Es la atención sistemática y periódica que se otorga a la embarazada con el objeto de observar el desarrollo fisiológico de la gestación, prevenir complicaciones maternas y perinatales, detectar y tratar patologías concomitantes y prepararla, física y psíquicamente, para el parto y el cuidado de su hijo. La atención pre natal es parte fundamental del programa de atención materno-perinatal. Debe tratar de lograr el máximo de cobertura, iniciarse precozmente, ofrecer un número de controles suficientes y estar organizado en base a de niveles de atención centralizados, en relación con los recursos disponibles, con el objeto de concentrar los mejores recursos en la población de mayor riesgo. El objetivo último de la atención prenatal, como parte de un programa materno-perinatal, es obtener la menor tasa de morbimortalidad materna y perinatal en la población atendida. IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN PRENATAL EN LA ASISTENCIA OBSTÉTRICA

El objetivo de la obstetricia es permitir que la mujer cumpla con su función reproductiva con éxito, esto es, que el embarazo resulte en un recién nacido sano, de término, de peso adecuado y sin secuelas, y en una madre también sin patología ni secuelas de ningún tipo. Para cumplir ese objetivo y para lograr la máxima aproximación a una situación ideal de ausencia total de patología materna y perinatal, es necesario un control adecuado del embarazo, de inicio precoz, y que cumpla determinadas rutinas mínimas, diferenciadas de acuerdo con las características de cada gestante. La Organización Mundial de la Salud propone, como exigencia mínima de la atención prenatal, cinco controles iniciados con anterioridad a las veinte semanas. CONTENIDO DE LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL

El contenido de la primera consulta es más extenso y completo que el de las consultas siguientes. En ella ocupa un lugar destacado la anamnesis, que pretende identificar con precisión el diagnóstico de embarazo y la edad gestacional. Esto exige el registro cuidadoso de las menstruaciones anteriores a la última, la duración de los ciclos menstruales, las características de los flujos, particularmente del último, el uso de anticoncepción hormonal, la coexistencia con lactancia, y cualquier otra intercurrencia o tratamiento que pueda hacer varias el lapso entre la última menstruación y la ovulación, o pueda provocar un sangrado con la paciente ya embarazada. El segundo objetivo de la anamnesis es identificar el grado de riesgo de las posibles complicaciones que pueda presentar cada madre. Para eso es fundamental conocer en detalle la historia médica personal y familiar, y principalmente la historia obstétrica. El antecedente de las lactancias anteriores permitirá predecir la condición de la lactancia en el embarazo actual y tomar las medidas necesarias para asegurar un amamantamiento exitoso y prolongado. El examen físico contribuye también al diagnóstico de embarazo y confirma la edad gestacional estimada por la anamnesis, al evaluar el tamaño del útero por la palpación bimanual, durante el examen ginecológico. El examen físico, sin embargo, no se debe limitar al examen obstétrico. Debe ser un examen clínico completo que permita identificar enfermedades que la mujer no ha reconocido, por ser asintomática o estar acostumbrada con el síntoma, hasta el punto de no darle importancia. Además, de los datos generales más importantes como peso, estatura, pulso y presión arterial,

48

debe practicarse un examen por segmentos y aparatos, que incluya cabeza y cuello, tórax, abdomen, extremidades y particularmente aparato cardiovascular y respiratorio. Especial relevancia adquiere el examen mamario. La mama durante el embarazo aumenta de tamaño, la red venosa subcutánea se hace más visible, el pezón está más sensible y eréctil, la areola aumenta su pigmentación y las glándulas sebáceas se hacen más prominentes (folículos de Montgomery) y producen secreción sebácea que lubrica y protege al pezón y la areola durante el embarazo y la lactancia. Si se comprime la areola, se observa la salida a través de los conductos galactófaros de un líquido sero-blanquecino característico llamado calostro. Estos signos también ayudan al diagnóstico de embarazo. Es importante durante el examen de las mamas comprimir la areola entre el índice y el pulgar con lo que el pezón debe protuir; si esto no ocurre y el pezón se acorta o retrae, significa que el pezón es corto, retráctil o invertido y debe ser tratado antes del parto. Después de efectuada la anamnesis, el examen físico y el examen gíneco-obstétrico, en la primera consulta prenatal, es indispensable complementar la información solicitando algunos exámenes de laboratorio muy simples, pero muy útiles: hematocrito, hemoglobina, Rh y grupo sanguíneo, VDRL, glucemia y examen de orina. Además debe obtenerse muestra cérvicouterina para examen de Papanicolaou. Con los elementos semiológicos y los exámenes de laboratorio se obtiene un diagnóstico obstétrico. En algunos casos es necesario el complemento diagnóstico de algún otro procedimiento como la ultrasonografía. El diagnóstico inicial debe incluir la paridad, la edad gestacional, la fecha probable de parto, la presentación y cualquier patología gíneco-obstétrica o general asociada. Obtenida la evaluación diagnóstica, ésta debe ser compartida con la mujer. Informarla sobre su estado de salud, el estado de su gestación, la fecha probable de parto, etc. Se debe dar tranquilidad y seguridad a la madre referente a la evolución de su embarazo y parto y especialmente respecto del estado y futura evolución de su hijo. PARÁMETROS DE LA ATENCIÓN PRENATAL

Peso.- Cuanto mayor es el peso materno antes del embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo, mayor es el peso del recién nacido y menor la frecuencia de bajo peso al nacer; y consecuentemente mayor el crecimiento y desarrollo físico y mental del niño durante el primer año de vida. El peso de la mujer al final del embarazo, es la resultante de dos factores, el peso al iniciar el embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo. Por eso, si nos fijamos una meta de peso materno al final de la gestación, estaremos influyendo sobre el peso del recién nacido. Se ha recomendado que la mujer embarazada, por lo menos alcance el 120% de su peso ideal para la altura (PIPA) a las 40 semanas de gestación. Una mujer con 100% de PIPA puede ganar 20% de su peso. Así, una mujer que antes de embarazarse pesara 50 kg y midiera 1.50 m, llegaría a 62 kg al final del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un peso por debajo de lo normal o con signos de desnutrición, debe recuperar su peso normal durante la gestación e incrementar el peso propio del embarazo, lo cual significa un alza mayor de su peso; para lograr alcanzar el 120% del PIPA al final de la gestación. La regla más simple es que la gestante debe alcanzar un promedio de 55 kg a las 20 semanas y entre 60 y 65 kg a las 40 semanas en el caso de gestación normal. El control semanal de peso en las últimas semanas de gestación puede ser útil para detectar una retención hídrica, que puede ser el primer signo premonitor de una preeclampsia. Edema.- El edema es un signo que debe ser observado en todos los controles prenatales. El edema de las extremidades inferiores es frecuente, de preferencia en las últimas semanas de gestación y en especial si la mujer tiene várices de las extremidades inferiores. Habitualmente 49

es edema postural, determinado por la dificultad del retorno venoso que ocasiona la presencia del útero grávido. Corrientemente desaparece o disminuye elevando las extremidades inferiores o haciendo reposo en decúbito lateral. No constituye necesariamente un signo patológico. El edema de la cara y de las manos generalmente refleja retención hídrica y puede ser el comienzo de patología gravídica (preeclampsia). Su presencia obliga a un detenido estudio de la paciente. Ocasionalmente grados marcados de desnutrición y casos de preeclampsia grave pueden acompañarse de edema generalizado. Presión arterial.- Es uno de los signos más importantes de registrar en toda consulta prenatal. No puede entenderse un control prenatal sin registro de la presión arterial. Es el elemento diagnóstico más útil para detectar los síndromes hipertensivos que, diagnosticados a tiempo, pueden ser adecuadamente manejados, por lo general sin daño para la madre ni para el feto, pero que abandonados sin diagnóstico ni tratamiento pueden cobrar la vida del feto e incluso la de la madre (eclampsia). Se considera hipertensión arterial en la embarazada, una cifra tensional que alcance o sobrepase los 90 mm de Hg para la presión diastólica o los 140 mm de Hg para la sistólica. No obstante, también se considera hipertensa una embarazada que durante sus controles prenatales presente un aumento de 30 mmHg para la presión sistólica y de 15 mmHg para la diastólica, aunque sus cifras absolutas no sobrepasen los 140/90 mmHg. Debe recordarse que en la embarazada normal existe un discreto descenso de la presión arterial durante el segundo trimestre del embarazo. Así, ligeras elevaciones de presión arterial en este período, aunque no alcancen la definición de hipertensión descrita en el párrafo anterior, deben ser interpretadas como primeras señales de una posible situación patológica y tomarse los cuidados correspondientes. Como el tratamiento de la hipertensión arterial durante el embarazo incluye la hospitalización de la paciente para su vigilancia y tratamiento, es necesario ser muy riguroso en el diagnóstico. Para rotular a una embarazada como hipertensa se requiere que su presión arterial se mantenga en valores elevados por lo menos durante dos controles separados por un período mínimo de seis horas, habiendo permanecido durante ese período en reposo psíquico y físico. No se debe hacer el diagnóstico de hipertensión arterial por un solo registro de la presión a una paciente en el consultorio externo, muchas veces agitada o angustiada. La presión arterial durante el embarazo debe registrarse con la madre en posición sentada o en decúbito lateral. Puede hacerse una segunda medición con la madre en decúbito dorsal, con el fin de descartar una hiperactividad vascular premonitoria de una hipertensión estable. Mensura uterina (altura uterina).- Es preciso ser cauteloso y no dar demasiada importancia a aparentes discordancias de la mensura de un control a otro, en especial cuando es efectuado por diferente examinador, ya que en ocasiones, cambios en la presentación o de altura de una misma presentación, pueden determinar estas aparentes contradicciones. Hasta las once semanas de gestación, el útero permanece dentro de la pelvis y habitualmente es sólo a partir de las 12 semanas que se palpa con cierta facilidad por vía abdominal. A partir de este momento, el crecimiento de la altura uterina es relativamente regular, alcanzando la cicatriz umbilical a las 20 semanas. Palpación uterina.- En todo control prenatal se debe efectuar una detenida palpación uterina a través de la pared abdominal. Por medio de ella podemos valorar el tamaño uterino y fetal, la cantidad de líquido amniótico, el grado de irritabilidad de la pared uterina, la presentación, la posición y la altura de la presentación. La mayor parte de la información semiológica se obtiene por medio de las maniobras de Leopold.

50

Auscultación de los latidos cardíacos fetales (LCF) durante el embarazo.- La auscultación de los LCF debe practicarse en cada control prenatal. Este signo, junto a la percepción de movimientos fetales, permite el diagnóstico clínico de vida fetal. La auscultación de los LCF con estetoscopio de Pinard comienza alrededor de las 20 semanas de embarazo. Tacto vaginal.- Se debe efectuar examen vaginal en el primer control prenatal y cuando existen síntomas o signos que lo requieren y cuando sea necesaria alguna exploración complementaria y en las últimas semanas de gestación para evaluar modificaciones del cuello si hay indicios de inicio del trabajo de parto. En los controles prenatales rutinarios no aconsejamos su práctica, ya que se asocia a mayor incidencia de rotura prematura de membrana. Criterio similar puede seguirse con la especuloscopía. Colpocitología oncológica (Papanicolaou).- Creemos necesaria la toma de muestra para examen de Papanicolaou durante el control prenatal, no porque la embarazada tenga una incidencia diferente a la no embarazada, de presentar cáncer de cuello uterino, sino porque es un excelente momento en que las mujeres consultan muy motivadas y debe ser aprovechado para la detección precoz de esta enfermedad, lo cual también sirve para motivarlas, para que en el futuro continúen sus controles citológicos anuales. ALIMENTACIÓN DE LA EMBARAZADA

La alimentación durante el embarazo reviste singular importancia y que quién realiza la atención prenatal debe informar, en forma muy sencilla pero precisa, a la gestante referente a su alimentación y a la importancia de ella para el feto y el recién nacido. ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE HIGIENE Y HÁBITOS EN LA EMBARAZADA

Aseo corporal.- Se recomienda, si es posible, el baño de ducha diario. No se recomienda el baño con agua demasiado caliente o demasiado fría. Es preciso insistir en el aseo bucal por lo menos una vez al día y en la necesidad de control y tratamiento dental. La ducha vaginal está contraindicada. Cuidado de los pezones y preparación para una lactancia exitosa.- El embarazo es el momento óptimo para motivar a la futura madre a amamantar a su hijo y ayudarla a prevenir posibles dificultades durante el período inicial de la lactancia. Si el examen mamario muestra una mama y pezones normales, no se requiere preparación alguna. Se debe evitar el uso de jabones, lociones o cremas en el pezón y la areola, porque interfieren con la secreción de las glándulas de Montgomery. Tampoco se recomienda la expresión de calostro. Sólo en caso de encontrar un pezón corto o invertido, se aconseja (en forma empírica, ya que nunca han sido estudiados científicamente) los ejercicios de Hoffman, es decir, presionar y estirar los tejidos de la areola con ambos pulgares enfrentados hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo. Vestido.- La vestimenta de la embarazada debe ser holgada, evitando cinturones o vestidos apretados. Las ligas y todo elemento que dificulte la circulación de retorno están contraindicados. Si las mamas aumentan mucho de volumen, debe indicarse su contención apropiada. No consideramos necesario el uso de faja abdominal. Quizás ésta pueda ser útil en grandes multíparas con diastasis de los músculos rectos anteriores del abdomen o hipotonía de la pared abdominal. La embarazada debe usar zapatos de taco bajo. Ya que el uso de taco alto intensifica la modificación del centro de gravedad del cuerpo de la mujer que de por sí produce el útero grávido. Las medias o vendas elásticas pueden ser útiles como tratamiento preventivo o sintomático de las várices de las extremidades inferiores. Actividad física.- La mujer embarazada debe desarrollar su actividad física habitual con conciencia de estar embarazada. Son muy escasos los trabajos que deban ser proscriptos

51

durante la gestación; sin embargo, la mayoría de las legislaciones concede descanso prenatal durante las 6 u 8 semanas anteriores al parto. Deben evitarse los ejercicios bruscos, los deportes violentos, las caminatas extenuantes, los viajes muy largos en auto u ómnibus, especialmente por caminos no pavimentados. También en el trabajo doméstico la mujer puede estar expuesta a actividades físicas no recomendables (cargar objetos pesados, cierto tipo de aseo y lavado, etc.). Habitualmente contraindicamos el ballet, el atletismo, el tenis, el básquetbol, la equitación, el trote, el ciclismo y el andinismo. Aconsejamos la natación, la gimnasia suave y las caminatas tranquilas al aire libre. Relaciones sexuales.- Durante el embarazo normal, las relaciones sexuales no están contraindicadas. La revisión de la literatura muestra tanto experiencias que evidencian asociación entre coito y orgasmo con parto prematuro y rotura de membranas como otras que muestran exactamente lo contrario. Debe considerarse también la tensión que puede conllevar en la pareja la abstinencia sexual prolongada. No obstante, las relaciones sexuales deben realizarse en tal forma que el abdomen de la madre no sea excesivamente cargado. Frente a cualquier alteración en la evolución del embarazo la actividad sexual debe suspenderse (genitorragia, amenaza de parto prematuro, rotura de membrana, contracciones uterinas). Evacuación intestinal.- El estreñimiento es frecuente en la embarazada. Debe tratar de corregirse, ya que es motivo de molestia y puede ser causa de trastorno de cierta importancia (hemorroides, fisura anal e infección urinaria). Para mejorar el tránsito intestinal se recomienda una dieta rica en frutas, verdura y residuos, abundante ingestión de líquidos, actividad física corriente y, en ciertas ocasiones, el empleo de supositorios de glicerina o laxantes suaves. Es preciso hacer que la mujer adquiera clara conciencia de las consecuencias que puede producir su despreocupación por una inadecuada evacuación intestinal. Tabaco.- La mujer embarazada no debe fumar. El efecto nocivo del tabaco sobre el feto está claramente demostrado. El cigarrillo tiene una cantidad de compuestos químicos que afectan al feto. Los más estudiados son la nicotina y el monóxido de carbono. La nicotina, la adrenalina y la noradrenalina producen vasoconstricción materna y disminución de la perfusión placentaria, lo que afecta al feto por la hipoxia provocada. La acción negativa del cigarrillo durante la gestación se expresa por el aumento de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, hemorragias, rotura prematura de membranas, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino. Todo eso lleva a un aumento significativo de la mortalidad perinatal. Aún en ausencia de otras complicaciones, los hijos de mujeres que fuman durante el embarazo presentan reducción en todos los parámetros antropométricos, el peso de recién nacidos de madres que fuman es cerca de 200 gramos inferior al de los hijos de aquellas que no fuman. Esta influencia negativa se extiende a embarazadas que no fuman, pero que viven expuestas al humo de cigarrillos de otras personas que fuman junto a ella en ambientes cerrados. Alcohol.- El alcoholismo crónico afecta al feto y al recién nacido, elevando la tasa de morbimortalidad perinatal, las malformaciones congénitas y el daño neurológico. El alcohol pasa con facilidad la barrera placentaria y su permanencia en el feto y en el recién nacido es mayor que en el adulto, por deficiencia de las enzimas que lo inactivan. El alcohol interfiere en el sistema microsomal hepático potencializando el efecto de otras drogas como tranquilizantes, anticonvulsivantes y anticoagulantes. Se sospecha que además del cuadro llamado síndrome alcohólico fetal, que aparece en más de la mitad de los hijos de madres alcohólicas crónicas, existen formas menos evidentes de

52

compromiso fetal, incluyendo retardo de crecimiento intrauterino. Por eso debe recomendarse la abstinencia del alcohol en sus diversas formas durante el embarazo, sin que sea necesaria su prohibición absoluta cuando la ingesta es moderada y ocasional. Medicamentos.- La embarazada no debe ingerir ningún medicamento que no sea específicamente prescrito por el profesional que la atiende, el cual sólo los debe recetar cuando son estrictamente necesarios, tratando de escoger los más inocuos para su condición. Es muy corriente que la mujer emplee medicamentos, incluso sin tener conciencia que lo son, tales como vitaminas, gotas nasales, cremas, etc. Es preciso que la mujer comprenda el riesgo potencial que éstos pueden conllevar, en especial las mujeres con fácil acceso a ellos (enfermeras, tecnólogas, nutricionistas, etc.). Preparación psicoprofiláctica.- Consideramos la preparación psicoprofiláctica para el parto, un elemento de gran utilidad en la atención prenatal. La preparación psíquica de la pareja y física de la madre para enfrentar el parto con ciertos conocimientos y tranquilidad, nos parece una oportunidad que debemos brindar principalmente a las primigestas.

53

PLAN DE SESIÓN I.


: : :

Sesión No.

:

II.

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Signos y síntomas del inicio del Trabajo de Parto. Alumbramiento y Puerperio 14

COMPETENCIA DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: - Identifica los signos y síntomas del inicio del trabajo de Parto., alumbramiento y puerperio.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Signos y Síntomas del Inicio del trabajo de Parto, Alumbramiento y Puerperio.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Separata resumen  Transparencia  Otros:  Pizarra, tiza y

VI.

Laboratorio  Dirección electrónicas  Ejercicios de aplicación plumón.


  


VII.

EVALUACIÓN Participación activa del alumno al identificar los signos y síntomas del inicio de trabajo de parto.

VIII.


1. Topolanski. “Semiología Obstétrica y Neonatal”. Oficina del Libro. Uruguay. 1985. 2. Mongrut, A. “Tratado de Obstetricia”. Tomo 1. Lima – Perú.



54

SESION 14 SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL TRABAJO DE PARTO Clínicamente el parto se inicia cuando la actividad uterina progresa rápidamente originando contracciones que aumentan en intensidad, frecuencia y duración con acciones efectivas sobre la dilatación del cuello y se extiende hasta el nacimiento del niño, la expulsión de los anexos y el puerperio inmediato. Por lo tanto, atender el parto significa: diagnosticar, vigilar y dirigir el curso clínico desde su etapa inicial hasta el puerperio. PRÓDROMOS Son aquellos signos y síntomas que se presentan antes de iniciarse el parto, se hacen presentes días u horas antes y son los siguientes: 1. Descenso del fondo del útero, a lo que se refiere la gestante indicando que su cintura ha disminuido. Es más notorio en la primeriza que en la multípara. 2. Parestesias en las extremidades inferiores y deseos frecuentes de miccionar. 3. Aumento del flujo vaginal. 4. Reacciones vasomotoras en el rostro. 5. Intensificación de las contracciones de Braxton Hicks que aumentan en intensidad sin llegar a ser molestosas. 6. Irritabilidad uterina. 7. Eliminación del tapón mucoso del orificio cervical, que conjuntamente con alguna pequeña cantidad de sangre proveniente de erosiones en el conducto cervical constituyen los limos. PERÍODOS DEL PARTO

1. Primer Período o Dilatación.- Desde que hay contracciones útiles, hasta que se completa la dilatación. Comprende el borramiento o incorporación del cuello, la formación de las bolsas de las aguas y la apertura del cuello. Dura de 10 a 12 horas en primerizas y de 4 a 5 horas en las multíparas. Sintomatología: Este período se caracteriza por contracciones regulares que se traducen en molestias. Al principio las contracciones son distanciadas y de poca intensidad para ir haciéndose después regulares en presentación y ganando en intensidad y mayor frecuencia. En pleno período de dilatación las contracciones deben alcanzar intensidad de 30 a 50 mmHg. con duración de 40 a 60 segundos y frecuencia y mínima de tres contracciones y un máximo de 5 en 10 minutos. La intensidad de las contracciones se controla aplicando la mano al abdomen y la duración y frecuencia midiendo el tiempo respectivo y su presencia en 10 minutos.

2. Segundo Período o Expulsivo.- Comprende desde la culminación de la dilatación, hasta el nacimiento del feto. En este proceso se cumplen los mecanismos del parto. Dura hasta dos horas en las primerizas y 30 minutos en las multíparas.

55

Sintomatología: Las contracciones uterinas se hacen más intensas y en forma espontánea aparecen los pujos, que así vienen a reforzar la acción uterina mediante la acción de la prensa abdominal; la paciente tiene la sensación de defecar y en forma involuntaria colabora adaptándose a un mejor trabajo de parto, mediante esfuerzos intensos para hacer progresar el móvil fetal. La frecuencia de las contracciones aumenta hasta cuatro y cinco contracciones. La presentación progresa y desciende dilatando vagina y periné. 3. Tercer Período o Alumbramiento Se extiende desde el nacimiento del feto, hasta la expulsión de la placenta. Comprende al despegamiento de la placenta y su expulsión. Dura de 5 a 15 minutos. Sintomatología: Después del nacimiento del niño, la parturienta queda tranquila, mientras tanto en la cavidad uterina se forma el hematoma retroplacentario que hace el despegamiento de la placenta de la decidua basal conjuntamente con las membranas. Después del lapso indicado (5 – 15 minutos) se presenta nuevamente sintomatología contráctil comprobándose al examen abdominal la elevación y lateralización del útero como signo de que la placenta se ha desprendido, para seguidamente producirse la expulsión. La placenta se elimina unas veces en forma de sombrilla invertida, apareciendo primero la cara fetal (Mecanismo de Schultze); otras veces se desprende por uno de los bordes (Mecanismo de Duncan). Se vigilará la pérdida sanguínea mientras se realiza el desprendimiento y una vez expulsada debe evaluarse la cantidad que se pierde en total. 4. Cuarto Período o de Puerperio Inmediato Dura dos horas y comprende la vigilancia y control de la madre, después del nacimiento y de expulsada la placenta. Durante esta etapa se practicarán los controles vitales seriados, control de altura uterina y control de pérdida sanguínea.(2)

56

PLAN DE SESIÓN I.


II.

: : : :

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Signos y síntomas de algunas patologías obstétricas. 15

COMPETENCIAS DE LA SESIÓN: Identifica los signos y síntomas de la Enfermedad Hipertensiva del embarazo. Reconoce e identifica la hemorragia obstétrica.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Toxemia Gravídica. Hipertensión. Edema. Proteinuria. Hiperactividad uterina. Preeclampsia: signos y síntomas. Eclampsia: signos y síntomas. Tratamiento. Signos y síntomas de hemorragias obstétricas.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Trasparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  


VII.

EVALUACIÓN Se realizarán ejercicios de aplicación mediante casos clínicos en los que el alumno los analizará y realizará el manejo adecuado según sea el caso.

VIII.


1. Mongrut, A. “Tratado de Obstetricia”. Tomo 2. Lima – Perú. 1989. 2. William’s “Obstetricia”. Tercera Edición. Edit. Stella. Barcelona - Madrid.



57

SESIÓN 15 TOXEMIAS GRAVÍDICAS: PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA GENERALIDADES Existe un grupo de trastornos vasculares que pueden presentarse durante el embarazo, parto y puerperio teniendo como sintomatología común todas o algunas de las siguientes manifestaciones: a) b) c) d)

Hipertensión arterial. Edema. Proteinuria. Hiperactividad uterina.

Que pueden acompañarse a veces de convulsiones y coma, agrupándose con la denominación de toxemias gravídicas, para indicar que ocurren únicamente durante la gestación en una mujer que estuvo libre de estos trastornos antes del embarazo y en las veinte semanas de gestación. Mientras que por el contrario, puede haber trastornos hipertensivos debidos a patología vascular crónica, presentes antes de la gestación, que se complican con el estado de embarazo y que consecuentemente evoluciona simultáneamente como trastornos hipertensivos y gestación. Por consiguiente, los trastornos hipertensivos en el embarazo se diferencian agrupándolos en: -

Trastornos hipertensivos originados únicamente en la gestación o toxemias gravídicas. Trastornos hipertensivos previos a la gestación.

La denominación de toxemia no corresponde precisamente a lo poco que se ha logrado conocer de estas entidades propias del embarazo, ni se ha descubierto toxina alguna como causa del cuadro que pueda justificar la denominación empleada. Por lo demás, el nombre ha hecho fortuna en obstetricia creando vivencia de la afección en la práctica clínica como muchas otras denominaciones en medicina, cuya etimología no corresponden precisamente a lo que representa y que el uso mantiene desde la antigüedad. Los franceses las agrupan en el término “disgravidez” y los alemanes en el grupo de las “gestosis” que en realidad es demasiado amplio. a) Hipertensión Para considerar hipertensión debe existir aumento de la presión sistólica en 30 mmHg o aumento de la presión diastólica en 15 mmHg sobre cifras de presión conocidos anteriormente. O puede considerarse en general valores de presión sistólica de 14 o más y de diastólica en 9 o más. b) Edema El edema se presenta de preferencia en la cara y extremidades por acumulación excesiva de líquido tisular, debido prácticamente a la retención de sodio y agua. Se detecta precozmente en los controles prenatales por el aumento de peso mayor que el correspondiente a la evolución y condiciones del embarazo. No siempre corresponde a trastornos hipertensivos, pues su etiología puede estar también en hipoproteinemia, ingesta excesiva de sal, compresión del sistema venoso de las extremidades inferiores, acción estrogénica , hormona antidiurética, etc.

58

c) Proteinuria Se considera proteinuria cuando se comprueba la existencia de proteínas en cantidad de un gramo o más en una muestra de orina o cuando exceden de 300 mg en orinas de 24 horas. Debe comprobarse en dos oportunidades separadas con diferencia de 24 horas. d) Hiperactividad uterina A la triada clásica de hipertensión, edema y proteinuria, nosotros le agregamos la hiperactividad uterina, comprobable clínicamente a veces en forma temprana desde el primer trimestre, lo que puede ser signo precoz para el pronóstico y en especial para desde ya tomar medidas preventivas. Hay exacerbación de la actividad uterina que se manifiesta por contractibilidad más intensa y frecuente durante la gestación, cuyas manifestaciones pueden ser confundidas con la amenaza de aborto y establecerse erróneamente el tratamiento correspondiente. Avanzada la gestación las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad, frecuencia y duración. REQUISITOS PARA CLASIFICAR LAS CLASES DE TOXEMIA a) Toxemia gravídica aguda Preeclampsia.- La aparición después de las veinte semanas de gestación de hipertensión, albuminuria o edema patológico justifica diagnosticar preeclampsia. Eclampsia.- En una embarazada o puérpera las convulsiones y coma constituyen eclampsia cuando coexisten hipertensión edema o albuminuria. b) Enfermedad vascular hipertensiva crónica Para justificar el diagnóstico de enfermedad vascular hipertensiva crónica debe haber hipertensión antes de las 20 semanas de gestación y datos de que la hipertensión persiste indefinidamente después del parto. CLASIFICACIÓN DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO 1. Enfermedad vascular hipertensiva del embarazo (toxemia aguda) a) Preeclampsia: leve y grave b) Eclampsia 2. Enfermedad vascular hipertensiva crónica a) Enfermedad vascular hipertensiva crónica sin toxemia aguda sobreañadida. - Mujeres en quienes se comprueba hipertensión antes de comenzar el embarazo. - Mujeres con hipertensión antes de la vigésima semana de embarazo. b) Enfermedad vascular hipertensiva crónica con toxemia aguda sobreañadida. 3. Toxemia recurrente. 4. Toxemia no clasificada. Se diagnostica toxemia recurrente cuando después de un embarazo complicado de toxemia aguda se encuentran en un embarazo ulterior signos toxémicos. No debe haber hipertensión con albuminuria y edema en los intervalos entre los embarazos. La toxemia no clasificada comprende a los trastornos que no pueden incluirse en otros grupos a causa de datos insuficientes o de mejores investigaciones.

59

Frecuencia y riesgo Entre 1.2 y 1.6 por mil partos. En las Antillas 27 por mil, en Italia 4 por mil. En Georgia (USA) 10 por mil. En realidad las cifras son muy variables de un país a otro y prácticamente de un hospital a otro según el nivel de las pacientes que atienden. En nuestro medio no hemos podido precisar cifra. El riesgo de toxemia es mayor en primigestas jóvenes y en primigestas de más de 35 años. También el riesgo de toxemia es mayor en gestantes con enfermedad hipertensiva previa, diabetes, obesidad, gestación múltiple, polihidramnios, estado socio económico bajo y por supuesto en la falta de control prenatal como factor importantísimo de alto riesgo en obstetricia. En la primigesta hay mayor tendencia a la retención de líquidos y esta predisposición contribuye como un factor de riesgo. Es interesante mencionar que el hábito de fumar determina notoria disminución en la frecuencia de la preeclampsia, lo que podría estar en relación con la menor retención de líquidos que se observa en las fumadoras. Etiología Se ha buscado infructuosamente una toxina para explicar la toxemia gravídica y justificar esta denominación. En realidad hay tantas hipótesis y teorías y se han invocado factores renales como hormonales, deficiencias alimenticias, trastornos vitamínicos, fenómenos de autoinmunización, alteraciones transplacentarias, perturbaciones uterinas, trastornos enzimáticos, etc. Actualmente se acepta que la toxemia gravídica podría producirse por fenómenos de isquemia uterina, ya que no puede ponerse en duda que los trastornos circulatorios a nivel uterino repercuten sensiblemente sobre la circulación placentaria determinando fenómenos de isquemia, útero-placentaria con graves repercusiones sobre el feto que no llega a adquirir el tamaño normal, lo mismo que la placenta que igualmente no alcanza su desarrollo normal encontrándose ambos en la toxemia gravídicas con tamaño inferior. Esta teoría supone que el flujo sanguíneo que recibe el útero es inferior a lo normal, lo que en realidad sucede, ya que el volumen minuto de sangre en la placenta que ha sido calculada en 500 a 600 cc; en la eclámptica apenas si llega a los 200 cc evidenciando la grave disminución de riego sanguíneo que se encuentra en la toxemia gravídica. La isquemia placentaria produce zonas de infarto a nivel de la misma placenta, cirrosis vellositaria, disminución del espacio intervelloso y de la superficie vellositaria. Las zonas de tejido placentario en degeneración liberarían una sustancia (histerotinina o tromboplásica de Hunter y Howard), la albuminuria se produciría por modificaciones a nivel del glomérulo causadas por la misma hipertensión. Nelson, recientemente, después de estudiar los lípidos en madre, feto y placenta encuentra aumento de los triglicéridos en la placenta de las madres toxémicas, suponiendo que la acumulación de estos en la placenta supone cambios degenerativos que ocurren en este órgano por isquemia útero-placentaria, al continuar el fenómeno se produce la necrosis celular, siendo posible que las células necróticas liberen factores de coagulación hacia el espacio intervelloso. La liberación de estas sustancias causa depósito intravascular de fibrina que explicaría las lesiones observadas en el hígado, riñones y cerebro de la eclámptica. Perturbaciones en la producción de algunas prostaglandinas de útero y placenta, participarían como factores etiológicos en el desencadenamiento de las manifestaciones toxémicas del embarazo. Hay que señalar también que en la etiología de las toxemias gravídicas existen factores de predisposición entre los cuales podemos citar la hipertensión arterial, nefritis crónica, diabetes. Estas enfermedades precisamente son las que suelen producir el síndrome de insuficiencia placentaria y por ende predisponen a la toxemia gravídica. También se señalan entre los

60

factores predisponentes: el embarazo gemelar, el hidramnios agudo, la mola hidatiforme, etc., procesos en los cuales el útero puede ser llevado a estado de distensión con los consiguientes fenómenos de isquemia útero-placentaria. Sintomatología Cuando se presenta hipertensión, albuminuria y edema en una gestante después de las 20 semanas de gestación, podemos pensar que nos encontramos con una preeclámptica. Y si después de la misma etapa encontramos una gestante, parturienta o puérpera dentro de las primeras 24 horas del parto, portadora de los síntomas anteriores y que convulsiona o entra en coma debemos pensar que nos encontramos ante un caso de eclampsia. En la preeclampsia la embarazada, se queja de laxitud, cefalea y edema de pies, manos y cara. Se presenta aumento rápido de peso, aumento de la presión arterial y al examen de la orina se encuentra albuminuria variable. Pueden después presentarse trastornos visuales, náuseas y vómitos, así como sensación dolorosa a nivel de epigastrio; estos últimos signos que se encuentran en el preeclampsia grave y que son premonitores del ataque eclámptico. La eclampsia se caracteriza por la aparición de uno o más crisis convulsivas, clínicamente análogas a las crisis epilépticas seguidas de coma. En sus pródromos la cefalea se hace más intensa, así como las náuseas y vómitos, hay exacerbación del dolor epigástrico (signo de Chaussier), la tensión arterial aumenta con disminución marcada de la diferencial y se encuentra hiperreflexia. La eclampsia confirmada puede pasar directamente al estado de coma sin convulsiones previas, pero lo frecuente es el ataque eclámptico siga cuatro fases: 1. Período de invasión por contracciones fibrilares. 2. Período de contracciones tónicas al que se pasa bruscamente con opistótonos y rigidez de los miembros en extensión. 3. Período de convulsiones clónicas que se inician con una larga inspiración seguida de convulsiones generalizadas. 4. El coma sigue la fase eclámptica y puede ser más o menos profundo. El número de crisis es variable, puede ser una o repetirse seguidamente. Al despertar la paciente se encuentra en amnesia. Fisiopatología 1. Todos los signos y síntomas de las toxemias gravídicas se pueden explicar de manera adecuada por la retención de sodio y la vasoconstricción generalizada presentes en esta afección. Así pues el mayor aumento de peso y el edema se explican por la mayor retención de sodio. La disminución del riego sanguíneo de una región particular dependiendo de la vasoconstricción cerebral aumentada produce isquemia que origina coma y convulsiones. La constricción de los vasos periféricos explican el aumento de la presión arterial. Por último, la mayor vasoconstricción en la circulación renal, explica en parte la disminución de la excreción renal. Así pues cabe deducir que la vasoconstricción es la anomalía más importante de la que depende la enfermedad vascular de la madre y las lesiones del feto en las toxemias gravídicas. 2. En la toxemia hay hiperirritabilidad del sistema nervioso que se manifiesta por reflejos muy activos. La causa no ha sido delucidada, los signos premonitorios de la convulsión a menudo son ansiedad y aprensión. 3. Los trastornos de la función renal son causados por disminución del índice de filtración glomerular. La mejoría clínica de la toxemia se caracteriza por diuresis. 4. En la toxemia grave frecuentemente se encuentra en hemoconcentración por disminución del volumen sanguíneo. La disminución del hematocrito suele acompañarse por diuresis y mejoría clínica.

61

5. Algunos consideran la toxemia como enfermedad catabólica dependiente del ingreso de proteínas, con lo que podría prevenirse mediante la administración diaria de un mayor aporte protéico. 6. En la toxemia gravídica hay hipertonía e hiperirritabilidad uterina. La actividad contráctil del útero durante el embarazo se encuentra aumentada y tanto más elevada cuanto mayor es la gravedad del cuadro. Aunque la paciente no se encuentre en trabajo de parto las pequeñas contracciones desaparecen y las contracciones de Braxton Hicks aumentan en intensidad y frecuencia llegando a valores que sobrepasan a los que se encuentran durante el parto. 7. La isquemia útero placentaria trae como consecuencia la producción de sustancias vasoconstrictoras que pasan a la circulación donde causan espasmos manifiestos en los diversos territorios del organismo. Además estos fenómenos isquémicos útero-placentarios causan elevada mortalidad natal y perinatal, ya que la nutrición del feto se encuentra muy afectada debido al insuficiente aporte de anabolitos y de oxígeno, debido a la reducción del flujo de sangre materna por el espacio intervelloso a las lesiones a nivel placentario que disminuyen la capacidad de la placenta para los intercambios fetomaternos. Ambas causas contribuyen a que tanto el peso del feto como la saturación de oxígeno en la sangre arterial de cordón sean muy inferiores en las toxemias en relación con lo que se encuentra en los embarazos normales. 8. Niveles altos de alfa-fetoproteína en el suero materno, en ausencia de malformaciones del tubo neural, han sido reportados en casos de gestantes preeclámpticas con proteinuria. Anatomía patológica No existen signos histopatológicos característicos de las toxemias gravídicas. Se encuentran lesiones generalizadas como cambios vasculares difusos. En el cerebro se encuentra edema, petequias múltiples y zonas hemorrágicas. En pulmones líquido pleural. El hígado lesiones periportales y necrosis de células hepáticas. A nivel renal se encuentra en la eclampsia frecuentemente engrosamientos difusos de los capilares glomerulares. Diagnóstico

1. Cuando se han practicado cuidados prenatales de una gestante no habiéndose constatado anormalidad en las primeras veinte semanas, la aparición de signos y síntomas anotados permiten hacer fácilmente el diagnóstico. Caso contrario, si la paciente llega a nosotros después de esa etapa el diagnóstico es más fácil debiéndose hacer diagnóstico diferencial con la hipertensión esencial, con enfermedad hipertensiva vascular crónica, con toxemia sobreañadida, etc.; es necesario entonces, ir a los antecedentes de la pacientes antes del embarazo y la evolución del mismo en los primeros meses.

2. Prácticamente las toxemias gravídicas no modifican el quimismo sanguíneo de manera específica, no hay alteraciones en úrea, creatinina, reserva alcalina, PH sanguíneo, ni en sodio, potasio o cloruros; puede a veces encontrarse aumento del ácido úrico. La transaminasa glutamica oxalacética aumenta en 200 unidades. 3. En el examen de fondo de ojo, que es muy importante en el manejo de la gestante toxémica, se encuentra EDEMA y ESPASMO ARTERIOLAR RETINIANOS pudiéndose encontrar hemorragias de retina y desprendimiento. 4. Cuando se presentan cuadros convulsivos en gestantes que han pasado las veinte semanas de gestación, durante el parto o dentro de las primeras 24 horas del puerperio, es casi seguro que el cuadro corresponde a una toxémica eclámptica. Sin embargo, debe tenerse presente los antecedentes epilépticos que pueda tener la paciente, así como los cuadros de trombosis de las venas cerebrales.

62

Métodos auxiliares en el diagnóstico 1. Registro reiterado de la presión arterial. 2. Control de peso, para descubrir al retención de líquidos, calificar el cuadro y establecer el tratamiento. 3. Análisis repetido de orina para investigar y dosar proteinuria a fin de controlar la evolución y establecer el pronóstico y tratamiento. 4. Determinación del ácido úrico en sangre. Hallazgos mayores de 6 mg/100ml. están en relación con pronóstico severo. 5. El hematocrito como indicador del volumen intravascular, cuando aumenta en la toxemia ensombrece el pronóstico, pues indica disminución del volumen intravascular. 6. El aumento de las transaminasas es un índice de mal pronóstico. 7. Es importante la valoración de la función renal por determinación de los niveles plasmáticos de nitrógeno uréico y creatinina. Puede ser necesaria la depuración de creatinina en 24 horas. 8. Pruebas del estado fetal de acuerdo a las indicaciones para el manejo del embarazo de alto riesgo. 9. Balance de líquidos, controlando la ingesta y diuresis. 10. Pruebas de la función placentaria: estrógenos, progesterona, lactógeno placentario. 11. Valoración del crecimiento fetal ya sea por métodos clínicos, biometría por ultrasonidos o por métodos endocrinos. Prueba de riesgo de preeclampsia (Roll Over Test) Se puede investigar el riesgo de que una gestante haga preeclampsia, explorando las alteraciones de la presión diastólica en los cambios de la posición, de acuerdo a las siguientes normas: a) La prueba de cambio de posición debe realizarse entre las 28 a 32 semanas de gestación. b) Acomodar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. c) Registrar la presión cada cinco minutos por tres veces o más, hasta que la presión sistólica y diastólica se estabilicen. d) Voltear a la paciente a decúbito dorsal y controlar inmediatamente la presión cada cinco minutos. e) La interpretación y los riesgos se establecen de acuerdo a los hallazgos siguientes: en la gestante que se detecta que la presión diastólica aumenta en más de 20 mmHg, hay riesgo de preeclampsia en elevado porcentaje. Si la variación es menor, prácticamente no existe riesgo. Preeclampsia leve Aparece discretamente y puede mantenerse hasta el final del embarazo, con manifestaciones que deben ser descubiertas en el control prenatal, pues lo frecuente es que sea progresiva y que desapercibidamente progrese a etapas más graves. Se caracteriza por: a) Tensión arterial entre 120/80 y 140/90 mmHg en pacientes controladas aumentó de 30 mmHg en la sistólica a 15 mmHg en la diastólica. Presión arterial media menor de 106 mmHg. b) Edema que aparentemente puede ser discreto, pero que se descubre con alza de peso desproporcionada en relación a los controles anteriores. c) Proteinuria de 1gr o más por litro 0 300 mg o más en orina de 24 horas. d) Los reflejos se mantienen normales y no hay trastornos visuales. e) No hay alteración en los factores de coagulación ni trombocitopenia. f) No se objetivan alteraciones en el quimismo sanguíneo. Los datos de laboratorio indican creatinina 1 mg/100 ml úrea normal y ácido úrico igualmente entre límites máximos normales. Preeclampsia moderada Objetivamente se aprecia en la gestante el edema de cara y manos y su referencia al edema maleolar además de otros síntomas que la paciente percibe y que deben investigarse en la anamnesis y confirmarse con el examen clínico.

63

a) La tensión arterial definitivamente es alta, 150/100 mmHg, con las manifestaciones clínicas correspondientes. Presión arterial media mayor de 106 y menor de 126 mmHg. b) El edema es marcado, sobre todo en la cara, manos y pies, objetivándose el aumento de peso exagerado. Si han existido controles prenatales previos puede hacerse la comparación. Cuando no hay referencia anterior relacionar con el peso referido fuera del embarazo. c) Proteinuria franca de 2 a 3 gramos por litro o más de 300 mg a 2 gr en orina de 24 horas. d) Al examen clínico ya se descubre hiperreflexia e inicio de trastornos visuales. e) Puede haber trombocitopenia leve, aunque los factores de coagulación se mantienen normales. f) Los exámenes de laboratorio pueden indicar que la creatinina y la úrea pueden estar algo aumentadas. El dosaje de ácido úrico revela tendencia a elevarse sin pasar de los 6 mg/100ml. g) El volumen de orina excretada disminuye. Preeclampsia severa Los signos se agravan en forma severa y la gestante rápidamente puede pasar a la eclampsia. La embarazada y el feto se encuentran en grave peligro. Los hallazgos pueden ser todos o gran parte de los siguientes: a) La tensión arterial definitivamente es alta, 160/110 mmHg, y más. Presión arterial media por encima de 126 mmHg. b) El edema se hace muy intenso y sumamente notorio en cara y extremidades, con tensión y deformación del rostro. c) La proteinuria se manifiesta en cantidades elevadas con pérdida de proteínas por esta vía. d) Al examen clínico la hiperreflexia es muy intensa y mucho más evidente a medida que la paciente está más cerca de convulsionar. e) El examen de fondo de ojo revela signos oculares típicos con espasmo arteriolar y edema de la retina. f) Puede haber dolor en epigastrio u opresión a nivel de la región torácica anterior, lo que es premonitor de que la embarazada está en riesgo de convulsionar. Cefalea, escotomas, tinitus. g) Hay hemoconcentración e hipovolemia. h) Trombocitopenia y peligro de alteración de los factores de coagulación. i) La creatinina y la úrea algo aumentadas, mientras que el ácido úrico aumenta por encima de 6 mg/100ml. j) Hay oliguria, menos de 500 cc en 24 horas y riesgo de anuria. k) El cuadro puede complicarse a esta altura con trastornos de hipofibrinogemia, hipovolemia y desprendimiento prematuro de placenta. Pronóstico El pronóstico se agrava con las siguientes manifestaciones clínicas: a) b) c) d)

Oliguria: menos de 500 cc de orina en 24 horas. Alteraciones cerebrales y visuales. Hiperreflexia. Dolor epigástrico u opresión torácica que son premonitoras de la crisis convulsiva. Cianosis.

Tratamiento Naturalmente que lo fundamental es la prevención de las toxemias gravídicas mediante el control prenatal, para lo cual no se necesitan de equipos costosos ya que se basa en medidas que deben ser rutinarias al alcance de cualquier consultorio. Consisten en la medida de la presión arterial, control de peso e investigación de proteinuria en la consulta de control. Para esto último se instruirá a la gestante para que a partir del quinto mes lleve a todas sus consultas una muestra de orina que se analizará en el momento de acuerdo a las sencillas técnicas, ya sea con ácido tricloroacético o con el sulfosalicílico.

64

Contribuyen a la prevención de las toxemias, la higiene del embarazo, la dieta adecuada, el equilibrio emocional y el control de las enfermedades intercurrentes. Aunque no existe tratamiento etiológico para la toxemia, el manejo recomendado debe instalarse al detectar aumento de peso o edema como primer síntoma. Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

Objetivos: 1. Detección y tratamiento precoz. 2. Controlar la preeclampsia y prevenir la eclampsia. 3. Reducir el vaso espasmo. 4. Prevenir las complicaciones cerebrales, renales y oftálmicas. 5. Recordar que las toxemias del embarazo se complican con desprendimiento prematuro de placenta, debido a la hiperactividad uterina. Así como también, coagulación intravascular diseminada. 6. Vigilar el estado fetal y prevenir riesgos que comprometan la vitalidad fetal, dirigiendo el caso de acuerdo a la calificación de alto riesgo. Preeclampsia leve 1. Muy buenos resultados se obtienen limitando las actividades, por lo tanto se indicará reposo en cama, de preferencia en decúbito lateral, permitiendo mayor flujo sanguíneo renal y uterino, e impidiendo la compresión de los grandes vasos por el útero. 2. Dieta balanceada. 3. Controles diarios de peso y presión. 4. Reposo en decúbito lateral izquierdo. 5. Control semanal por consultorio de alto riesgo. 6. Sedantes del tipo del diacepam, si fueran necesarios. O fenobarbital. 7. Análisis de control prenatal. 8. En caso de progresar el cuadro indicar hospitalización para mejor vigilancia y tratamiento. Preeclampsia moderada 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hospitalización en sala de ARO. Dieta estrictamente balanceada hiperprotéica. Puede limitarse la sal. Colocarse una vía: Abocath # 20. Hidratación EV: Dextrosa al 5%, Cloruro de sodio al 20%. Control estricto de funciones vitales, dinámica uterina, latidos fetales. Vigilancia oftalmológica, volumen urinario en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas y en 24 horas. 7. Pruebas de laboratorio y exámenes auxiliares: creatinina, ácido úrico, recuento plaquetario, bilirrubinas totales y fraccionadas, transaminasas GOT y GPT, T. Coagulación. T. Sangría. T. Protombina, concentración de protombina. 8. Continuar la gestación en lo posible hasta las 37 semanas de gestación; si no hay labor de parto. 9. Sólo recurrir a los hipotensores si la hipertensión no responde al reposo y a los sedantes. Preeclampsia severa El objetivo fundamental en el manejo de la preeclampsia severa es evitar que la gestante llegue a convulsionar, por lo que el tratamiento debe ser riguroso y severo estableciendo todas las medidas necesarias para la protección de la madre y el feto. 1. Reposo absoluto en cama especial con barandas. Aislamiento en ambientes libre de estímulos como luces y sonidos. Disponer a la mano del material indispensable en previsión para el caso que la paciente convulsione. 2. Examen clínico reiterado, control de reflejos, fondo de ojo, diuresis. Control de presión arterial y latidos fetales.

65

3. Indicación para el control de orina en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas y en 24 horas, control de peso diario. Igualmente, se indicarán los exámenes auxiliares necesarios: creatinina, ácido úrico, proteínas totales, electrolitos, balance hídrico, hematocrito, transaminasas, factores de coagulación, tiempo de protombina, tromboplastina y los que se requieran para conocer el estado de la paciente, evolución, pronóstico, riesgos y detección de complicaciones. 4. Determinación del estado fetal y las pruebas necesarias de acuerdo a la calificación de alto riesgo, para la vigilancia del producto. 5. Calificada la preeclampsia severa debe establecerse el tratamiento de acuerdo a las siguientes pautas: a) Favorecer la diuresis. b) Corregir la hemoconcentración, administrando líquidos por venoclisis, como glucosa al 5%, evitando la sobrehidratación. c) Sedación, mediante diacepam o fenobarbital. d) Promover la vasodilatación y controlar la hipertensión. Se indicará hidralacina o metildopa. No bajar mucho la presión por el peligro de disminuir el flujo sanguíneo. e) Reponer la pérdida de proteínas con dieta balanceada e hiperporteica. Limitar el consumo de sal. 1. Cuando el cuadro se ha estabilizado y el tiempo de gestación sea de 38 semanas, es recomendable proceder a la terminación del embarazo, mediante la inducción, previa determinación de la madurez fetal de acuerdo a los métodos al alcance. 2. En multíparas y por la hiperactividad uterina que produce la toxemia, la simple rotura de membranas termina rápidamente con el parto. 3. Cuando falla la inducción debe procederse a la vía alta por cesárea. Igualmente en primerizas y en general en pacientes que al examen presentan cuello largo y formado, debe procederse a practicar cesárea. 4. Es recomendable inmediatamente después de alumbramiento placentario proceder a practicar un legrado de la cavidad uterina (legrado puerperal) para no dejar restos que puedan ser causa de eclampsia puerperal. Por el mismo motivo, en caso de cesárea debe efectuarse limpieza prolija de la cavidad uterina. 5. En el puerperio continuar con severa vigilancia y prudencial administración de sedantes. 6. El neonatólogo debe ser informado del curso de la enfermedad, medicación administrada y conducta seguida en resolución del caso, para el manejo del recién nacido como de alto riesgo.

Eclampsia En caso de que la paciente convulsione, se agregan las siguientes medidas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Cama con barandas laterales para proteger a la paciente durante las convulsiones. Cuidado y protección de la boca y medidas para evitar mordeduras en la lengua. Aspiración aérea en caso necesario. Control repetido de presión arterial, latidos fetales y actividad uterina. Auscultación frecuente del tórax. Cuidados durante la convulsión. Balance hidroelectrolítico. Administración de sedantes, anticonvulsivantes e hipotensores. a) Es preferible de entrada 5 a 10 mg de diacepam, por vía intravenosa, lentamente en un minuto, con supresión inmediata de la convulsión. Puede continuarse con 5 a 20 mg por vía intramuscular. b) Fenobarbital de 30 a 60 mg por vía intramuscular cada 6 horas. c) Si se prefiere puede usarse como anticonvulsivante, sulfato de magnesio de 2 a 4 gr lentamente por vía endovenosa en 4 a 6 minutos. d) Administrar antihipertensivos. 1. Oxigenoterapia en caso de cianosis o edema pulmonar. 2. Monitoreo materno.

3. En caso de madurez fetal, terminación del embarazo

66

ABORTO

Aborto: Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación (contadas desde el primer día de la última menstruación) o antes que el feto tenga un peso de 500 gramos; independientemente de si esta interrupción ocurrió espontánea o artificialmente. Aborto espontáneo: Es el aborto en el que no se demuestra causas ajenas que lo hayan producido, tiene carácter esporádico y se le relaciona a una forma de selección natural. Amenaza de aborto: Riesgo de terminación espontánea de una gestación, con sangrado proveniente del útero y sin cambios en el cuello uterino. Aborto inminente: Estadío evolutivo del aborto en el que el cuello uterino está dilatado y las bolsas amnióticas se encuentran íntegras. Aborto inevitable: Estadío del aborto en el que el cuello uterino está dilatado y las bolsas se encuentran rotas, es posible palpar los productos de la gestación. Aborto en curso: Aborto en el que ya se inició la expulsión del embrión o feto, de la placenta y membranas, se encuentran restos en vagina o en el canal cervical. Aborto incompleto: Aborto en el que ya se expulsó parte de los productos de la gestación; generalmente se expulsa el feto, quedando parte o la totalidad de la placenta dentro del útero. Aborto completo: Aborto en el que ya ocurrió la expulsión de la totalidad de los productos de la gestación Es difícil, aún con los medios de diagnóstico disponibles, identificar un aborto completo y muchos autores no lo reconocen como tal, por lo que su manejo debe ser como el del aborto incompleto. Aborto frustro: Es la retención intrauterina de los productos de la concepción durante un período mínimo de dos meses después de haber ocurrido la muerte embrionaria o fetal, también se le conoce como aborto diferido, fallido, retenido, incarcerado. Aborto habitual: Ocurrencia, en una mujer, de tres o más abortos espontáneos y consecutivos. INCIDENCIA Se considera que el aborto espontáneo ocurre entre el 10% y el 20% de los embarazos. La mayoría de los reportes son de incidencias hospitalarias, que incluyen los abortos intencionales. En el país se reportan incidencias que van del 7 al 29%. ETIOLOGÍA Las causas del aborto espontáneo se pueden agrupar en: * Anomalías del huevo * Anomalías del aparato reproductor * Enfermedades generales de la madre CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico del aborto se basa, principalmente, en los criterios clínicos. Para que un embarazo temprano termine en un aborto espontáneo, ha tenido que pasar por estadíos o fases evolutivas: Criterios para el diagnóstico de los estadíos del aborto ESTADÍO

DOLOR

SANGRADO

ESTADO DEL CÉRVIX

ESTADO DE MEMBRANA

EXPULSIÓN DE RESTOS

Leve

Leve

Cerrado

Integras

No

Modera Severo

Moderado Mod. a Inten.

Entreabierto Abierto

Integras Rotas

no en canal

ABORTO COMPLETO

Mínimo

Mínimo

Entreabiert o

-

Si

ABOR. INCOMPLETO

Leve

Moderado

Abierto

-

Si

AMENAZA ABORTO

de

ABORTO EN CURSO * INMINENTE *INEVITABLE

Diagnóstico diferencial: Debe hacerse la diferenciación, principalmente, con las siguientes patologías:

67

* Hemorragia uterina disfuncional: sobre todo si el sangrado va acompañado de dolor en el vientre. Encontrar un útero de tamaño y consistencia normales y sin signos presuntivos de embarazo descartará la posibilidad de aborto. * Tumores benignos del útero: leiomiomas, fibromas y adenomiosis, que cursen con sangrado genital, un test de embarazo negativo y una ecografía descartarán el diagnóstico de aborto. * Embarazo ectópico y mola hidatidiforme: revisados en sus respectivos protocolos. COMPLICACIONES Las complicaciones inherentes al aborto espontáneo, cuando no es diagnosticado oportunamente, se pueden dividir en dos grupos: a. Complicaciones por pérdida aguda de sangre: * Anemia aguda. * Transtornos hemodinámicos, los que, si no son manejados oportunamente pueden conducir al shock hipovolémico. b. Complicación infecciosa, originada por contaminación de bacterias que migran de la vagina a la cavidad uterina, en donde los restos feto-placentarios y los coágulos de sangre actúan como medios de cultivo, si no son retirados a tiempo.

EMBARAZO ECTÓPICO Un óvulo fecundado que se implanta fuera de la cavidad uterina significa un embarazo ectópico. Esto sucede una vez en 150-200 concepciones. Ocurre 90% en las trompas de

68

Falopio, y cerca de 60% de éstos se presentan del lado derecho. Casi 80% se diagnostican dentro de los dos primeros meses consecutivos a la concepción. El embarazo ectópico puede tener lugar en cualquier etapa de la vida reproductiva, pero en 40% de los casos ocurre en mujeres entre lo 20 y 29 años de edad. La frecuencia de embarazo extrauterino es inversamente proporcional a la paridad; es decir, es mayor en las pacientes infértiles (especialmente en las mujeres con esterilidad secundaria o postparidad única). No existe una predisposición racial, pero el embarazo ectópico ocurre con mayor frecuencia en grupos socioeconómicos bajos y en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino. El embarazo ectópico se clasifica de la siguiente manera (los sitios de implantación se anuncian según su frecuencia de localización en orden decreciente): 1. 2. 3. 4.

Tubárico: en la ampolla, infundibular, ístmico, intersticial, (angular, cornual) y bilateral. Ovárico. Cervical. Combinado: extra e intrauterino (la frecuencia es aproximadamente de uno en 6,000 – 7,000 embarazos). 5. Abdominal. El embarazo ectópico puede estar provocado por situaciones que retrasen o impidan el paso de un óvulo fertilizado por las trompas de Falopio. Al menos 50% de los casos se deben a lesiones inflamatorias de las trompas. Patología El embarazo se convierte en anormal cuando el óvulo fertilizado anida fuera del útero, única condición para el desarrollo del embarazo. Los tejidos en los que el óvulo en desarrollo se implanta de manera anormal carecen de resistencia contra el óvulo, y no hay defensa o barrera contra la invasión trofoblástica. En cierto sentido, el producto se comporta como una neoplasía maligna. Puede haber poca reacción decidual o ninguna y se observa sólo una hipertrofia muscular discreta para la nidación. El trofoblasto invade rápidamente el músculo, y afecta a vasos sanguíneos importantes y provoca una hemorragia interna. En el embarazo tubárico, la distensión y debilidad de la trompa predispone a su ruptura, con traumatismos leves. La ruptura extracapsular sucede cuando una porción del huevo velloso sale a través de la pared de la trompa. En la ruptura intracapsular se expelen el embrión, líquido y sangre a través de la fimbria tubaria después de que las membranas amniótica y coriónica se desgarran. El sangrado puede cesar temporalmente después de la ruptura extra o intracapsular, pero el embrión sobrevive raras veces. En casos excepcionales el embarazo puede proseguir si se conservar una porción suficiente de placenta adherida, o cuando sucede una implantación secundaria en otro sitio. El cuerpo amarillo del embarazo continúa su desarrollo mientras el trofoblasto permanezca viable. El útero se agranda un poco y se reblandece; contiene decidua pero no trofoblasto. Al morir el producto, la decidua se desprende y sobreviene un sangrado. Solamente en casos de embarazo intersticial el útero drena el sangrado tubárico. Terminación del Embarazo El embarazo ectópico puede terminar como sigue: a) Tubárico: aborto tubárico, aborto tubárico retenido, ruptura al ligamento ancho, ruptura a la cavidad peritoneal. b) Ovárico: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal, litopedio, producto viable. c) Cervical: ruptura a la vagina.

69

d) Combinado: el embarazo ectópico casi siempre se aborta; el embarazo uterino generalmente continúa. e) Abdominal: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal, litopedio, producto viable. La ruptura ístmica ocurre a las 6 semanas; en ampolla puede suceder a las 8 – 12 semanas, y la intersticial tiene lugar alrededor del 4to. mes, dependiendo de factores como el tamaño uterino o la presentación de un traumatismo. Si ocurre el embarazo intraabdominal y la muerte se abate sobre un feto bastante desarrollado, éste no puede absorberse. Entonces puede infectarse, momificarse, convertirse en masa calcificada (litopedion) o en una masa grisácea y grasosa, conocida como adipocira. Datos Clínicos En el embarazo ectópico no existen síntomas o signos patognomónicos, sino que su presencia debe sospecharse cuando sobrevienen sangrado o dolor dentro de las 7 – 8 semanas consecutivas a la suspensión de un período menstrual. El cuadro clínico puede ser agudo (ruptura), crónico (amenaza de ruptura, atípico) o no roto. 1. Síntomas y Signos.- Los síntomas y signos descritos a continuación (y en este orden), se presentan en 75% de las enfermas: a) Amenorrea, debido al incremento de las concentraciones de hCG. b) Hemorragia uterina, consecutiva a la falla en la concepción, independiente de su localización. c) Dolor abdominal, ocasionado por la ruptura de la bolsa corioamniótica, con hemorragia local o secundaria al crecimiento del producto, pulsión y tracción. d) Masa pélvica, correspondiente al crecimiento del producto; a hematoma, por desprendimiento de la placenta o por sangrado del órgano huésped; adherencias intestinales y de epiplón, o infección. Diagnóstico Diferencial Existen cerca de 50 condiciones patológicas que presentan similitud clínica con el embarazo ectópico. Las más comunes de éstas son la apendicitis, la salpingitis, quiste roto del cuerpo lúteo o de un folículo ovárico, y el aborto uterino.

70

MOLA HIDATIDIFORME Se llama así a la anormalidad de la placenta, caracterizada por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales con proliferación del trofoblasto; es de naturaleza benigna. Corresponde a un grupo de anormalidades del trofoblasto que, bajo la denominación de enfermedad del trofoblasto, tienen características comunes como su potencial neoplásico, su origen, la producción de hormona gonadotrofina coriónica y su susceptibilidad a drogas citotóxicas. Sinónimos: enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo molar, mola vesicular. INCIDENCIA La incidencia de la mola hidatidiforme tiene grandes variaciones según los países estudiados; así se encuentra frecuencias tan altas como 1 caso en 85 embarazos en Indonesia y tan bajas como 1 en 1700 en Nueva York 4. Igualmente, en nuestro país se reportan frecuencias de 1 en 213 en el Hospital Arzobispo Loayza, 1 en 241 en el Hospital María Auxiliadora, 1 en 476 en la Maternidad de Lima y 1 en 665 para el Hospital San Bartolomé. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS No se ha demostrado fehacientemente la asociación entre ciertos factores y el riesgo aumentado de presentar una degeneración molar, sin embargo se puede mencionar que se sospecha que pueden ser factores de riesgo: - Edad mayor a 40 años - Raza amarilla - Bajo estatus socio-económico CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El cuadro clínico se inicia aproximadamente a las 6 a 8 semanas de gestación o más tardíamente, siempre dentro de la primera mitad de la gestación. Las manifestaciones más frecuentes son: La hemorragia se presenta en el 90 a 97 % de los casos, inicialmente es a gotas, usualmente se inicia en el segundo trimestre; luego aparece sangrado casi siempre indoloro y de intensidad progresiva, dependiente del tamaño uterino. Con frecuencia conduce a cuadros de anemia aguda y puede llevar a shock aunque el sangrado externo no sea abundante El útero de mayor tamaño al que le corresponde por el tiempo de amenorrea, se presenta en aproximadamente el 50% de los casos, es de igual tamaño en el 30 a 40% de ellos y de menor tamaño en el 15 a 20% de los casos de mola. El mayor tamaño se debe a la gran proliferación de tejido trofoblástico y a la acumulación de coágulos sanguíneos; debe considerarse un útero de mayor tamaño, cuando éste sobrepase en cuatro semanas o más al esperado. La verificación de la fecha de la última menstruación (FUM), es muy importante, pues las pacientes suelen informar como FUM el día del mes en que ésta iba a ocurrir, pudiendo hacer incurrir en errores de apreciación. La hiperemesis severa ocurre en, aproximadamente, la cuarta parte de las pacientes con mola; parece estar asociada a útero más grande y se debe a la mayor cantidad de hormona gonadotrofina coriónica. Puede conducir a cuadros severos de deshidratación y shock. La toxemia precoz se presenta, paradójicamente, en momento tardío en el cuadro clínico de una mola. Es probable que la disminución de su frecuencia en diferentes reportes se deba a los diagnósticos, cada vez más precoces. Se describe una incidencia que oscila entre el 5 y el 27%. Los quistes teca-luteínicos se producen por una respuesta exagerada de los ovarios a niveles altos de hormona gonadotrofina coriónica, generalmente son bilaterales y se reporta con una frecuencia de 15 a 25%. Pueden sufrir complicaciones como torsión de pedículo, necrosis y ruptura; de no ser así, regresionan espontáneamente al ser evacuada la mola. La eliminación de vesículas es un signo que se presentaba con más frecuencia antes de la aparición de los procedimientos de diagnóstico que se usan actualmente, que son de gran sensibilidad, lo que permite un diagnóstico más precoz, antes que ocurra el aborto molar. El hallazgo de vesículas fue considerado como característico de mola, sin embargo la degeneración hidrópica (vesículas) puede ser ocasionada por otros procesos como infecciones en un aborto incompleto; por otro lado, la ausencia de vesículas no debe excluir el diagnóstico.

71

Además, debe mencionarse otros signos como la ausencia de latidos cardíacos fetales, ausencia de partes fetales a la exploración clínica y radiológica, consistencia uterina menor en relación a un embarazo normal. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES Estos son muy importantes en el diagnóstico precoz de una mola hidatidiforme: - Ecografía: tiene una alta sensibilidad y especificidad, aun en embarazos molares tempranos; las imágenes ecográficas son características; sin embargo, pueden haber confusiones de los coágulos con sacos gestacionales, así mismo con miomas degenerados y abortos frustros; la presencia de una mola parcial también planteará dificultades de diagnóstico. - Hormona gonadotrofina coriónica: en especial la fracción beta (ß hCG), tiene también alta sensibilidad y especificidad. Aun cuando el diagnóstico sea seguro, debe dosarse beta hCG; pues es el parámetro más importante para determinar la evolución y alertará sobre el riesgo de mola persistente y transformación maligna. - En lugares donde no se cuente con ecografía, se puede apelar a los estudios radiográficos, como una radiografía simple y la amniografía (solo debe hacerla un experto) con sustancia de contraste, que mostrarán las típicas imágenes en panal de abejas. Al final, el diagnóstico de mola siempre debe tener confirmación anátomo-patológica, fundamentalmente, por su potencial malignidad. Las características histológicas benignas son: degeneración hidrópica, hiperplasia del trofoblasto y ausencia de vasos sanguíneos. Diagnóstico diferencial: - Aborto en cualquiera de sus estadíos, sobre todo en la mola parcial. - Embarazo de mayor edad al calculado con una FUR no bien precisada. - Embarazo múltiple. - Aborto frustro cuyas imágenes ecográficas pueden confundirse con las de una mola. - Embarazo ectópico y embarazo asociado a quiste de ovario, cuando hay quistes tecaluteínicos. - Hiperemesis gravídica severa. - Mioma submucoso degenerado. - Enfermedades intercurrentes del embarazo que cursen con náuseas y vómitos intensos como las patologías del tracto digestivo, hepatopatías, infección del tracto urinario, apendicitis, colecistopatías, etc.

PLACENTA PREVIA Se llama así a la placenta implantada en el segmento inferior del útero, muy cerca del orificio cervical interno, cubriéndolo parcial o totalmente. Constituye una causa importante de muerte tanto para la madre como para el feto y el recién nacido. INCIDENCIA La incidencia descrita es variable según el grupo poblacional estudiado pero oscila entre 1 en 200 nacimientos (0.4%) y 1 en 167 nacimientos (0.6%). En las grandes multíparas, la incidencia puede llegar hasta el 5% y en las nulíparas hasta un 0.2%; la incidencia en gestaciones múltiples se duplica respecto a la gestación única, la cesárea previa la triplica. La incidencia en las mujeres mayores de 35 años es 5 veces mayor que en las menores de esa edad 5. La tasa de recidiva o de presentar nuevamente placenta previa es de 4 a 8%. La asociación con desprendimiento prematuro de la placenta, varía de 8 al 43 % según las poblaciones estudiadasLa letalidad materna es menor que el 1% y la perinatal es de 20%. ETIOLOGÍA Se menciona varios factores como probables causantes de esta patología, entre los más importantes están: * Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, inflamación o atrofia. * Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede llegar a alcanzar el orificio cervical. * Placenta anormal: con lóbulo accesorio. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

72

* Antecedente de legrados uterinos o de cesáreas: traumatismo previo de endometrio o de la pared uterina (miometrio). * Mujer mayor de 35 años, multiparidad: anormalidades de la vascularización endometrial; el riesgo aumenta conforme aumenta la edad de la mujer o el número de partos que ha tenido. * Embarazo múltiple actual, eritroblastosis fetal: placenta grande. * Placenta previa en embarazo anterior. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía, sin embargo esta tecnología no siempre está disponible. Los hallazgos clínicos acercan bastante bien hacia el diagnóstico de esta patología. Bases para el diagnóstico : * Sangrado vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestación. * Sangrado vaginal frecuentemente abundante, indoloro, repentino en la segunda mitad de la gestación. * Hay dolor sólo en el 10% de las pacientes portadoras de placenta previa. * Útero generalmente relajado, blando y no doloroso. * No hay signos de sufrimiento fetal a menos que hayan complicaciones. Se ha definido varias categorías de esta patología, entre ellas están las siguientes: * Placenta previa total: la placenta cubre totalmente el orificio cervical. * Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio ya mencionado. * Placenta previa marginal: cuando la placenta está implantada muy cerca del orificio cervical, sin llegar a cubrirlo ni parcial ni totalmente; pero puede ocasionar sangrado conforme el cérvix se dilata. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES * Hematocrito y/o hemoglobina, grupo sanguíneo, Rh. * Ecografía (no siempre disponible, no debe retrasar el manejo de la paciente). * Amniocentesis.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Se llama así a la separación de la placenta de su lugar de implantación en el útero, después de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto. Constituye una causa importante de muerte, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido. INCIDENCIA Las incidencias descritas son variables según el grupo poblacional estudiado, pero oscilan entre 1 desprendimiento prematuro de placenta cada 55 partos (1.81%) y 1 cada 150 (0.66%). Algunos autores refieren que los desprendimientos prematuros de placenta suficientemente extensos como para matar al feto se dan 1 cada 850 partos. Entre las mujeres que han tenido previamente esta complicación, la tasa de recidiva, o de presentar nuevamente desprendimiento prematuro de la placenta es de 1 caso cada 10 embarazos (10%). La letalidad materna, por esta patología, es menor que el 1% y la perinatal es de 20 a 35%. Los productos que sobreviven tienen riesgo de presentar deficiencias neurológicas notables. ETIOLOGÍA Se desconoce cuál es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos como probables causantes de esta patología, entre ellos están: * Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formación de un hematoma, originado por un trauma vascular. La ruptura de estos vasos puede llevar a lesionar otros vasos cercanos y producir más lesión, retro alimentándose el mecanismo de lesión. * Aumento brusco de la presión venosa uterina, que se transmite al espacio intervelloso. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS * Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos). * Multiparidad. * Descompresión uterina repentina: luego del parto del primer gemelar.

73

* Traumatismo abdominal materno (poco frecuente). * Cordón umbilical corto (poco frecuente). * Anomalía o tumor uterino (raro). * Presión sobre la vena cava inferior por parte del útero ocupado por la gestación. * Deficiencias alimentarias (se discute aún). CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Las bases para el diagnóstico son: * Sangrado vaginal de intensidad variable. * Útero doloroso al tacto, útero poco relajado (hipertónico). * Útero irritable (contracciones más frecuentes que lo normal). * Signos de sufrimiento fetal. Las manifestaciones clínicas del desprendimiento prematuro de placenta generalmente son proporcionales a la magnitud del problema, sin embargo, existe un porcentaje minoritario de pacientes en las que no es así, que aunque el cuadro es catastrófico, tienen pocas manifestaciones clínicas. El desprendimiento puede ser: * Oculto (aproximadamente el 20% de los casos), no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones generalmente son graves. * Externo (cerca del 80% de los casos), da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el desprendimiento oculto. Las manifestaciones clínicas dependen de: * Porcentaje de placenta desprendida, si éste es mayor que el 30% puede llevar muy rápidamente a la muerte al feto. * Velocidad con que se produce el desprendimiento, si el desprendimiento es abrupto, no da tiempo a que los mecanismos fetales compensadores entren en juego, por tanto, la vida fetal está muy seriamente amenazada. * Volumen de pérdida sanguínea, si ésta es abundante (más de 500 cc) pone en peligro la hemodinámica materna y su vida. * Velocidad del sangrado, a mayor velocidad, más rápida descompensación hemodinámica. * Tipo de desprendimiento: oculto o externo, el sangrado oculto puede pasar desapercibido y llevar a la paciente a complicaciones como descompensación hemodinámica, alteración de la coagulación sanguínea, infiltración de la pared uterina y atonía uterina post parto. COMPLICACIONES * Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolémico. * Coagulación intravascular diseminada, hipofibrinogenemia. * Infiltración sanguínea del miometrio (útero de Couvelaire). * Atonía uterina. * Insuficiencia renal. * Pan hipopituitarismo post hemorrágico. * Muerte fetal intraútero. * Muerte materna.

PLAN DE SESIÓN 74

I.


: : :

Sesión No.

:

II.

Semiología Obstétrica Mg. Obst. María Teresa Mimbela Cubillas Signos y síntomas de :infección del tracto urinario, infección puerperal , aborto séptico y muerte del producto. 16

COMPETENCIA DE LA SESIÓN: El alumno al terminar la clase: - Identifica los signos y síntomas de Infección del Tracto Urinario , infección puerperal, aborto séptico y muerte del producto.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: Abdomen Agudo. Etiología. Síntomas – Signos. Diagnóstico diferencial. Embarazo ectópico. Signos y síntomas de muerte del producto.

IV.


V.


  


MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESIÓN: Texto  Laboratorio  Separata resumen  Dirección electrónicas  Transparencia  Ejercicios de aplicación Otros: 

VI.


  

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN: Proyector de transparencias  Proyector de multimedia  Proyector de Slides  Otros  ....................................................................................................................................... ...

VII.

EVALUACIÓN Participación activa mediante intervenciones orales.

VIII.

FUENTE DE INFORMACIÓN Conninghan, F. Garay. “Williams Obstetricia”. 4° Edición. Editorial Masson. Barcelona – España, 1996. 2. Ludmir, Abraham. “Obstetricia y Ginecología”. 1° Edición. Editorial Concytec. Lima – Perú, 1996” 1.



75

SESIÓN 16 INFECCIÓN URINARIA

Es la infección de las vías urinarias que puede comprometer los riñones, los uréteres, la vejiga y/o la uretra. Se confirma con la presencia de más de 100,000 colonias/ml de una bacteria, en un urocultivo obtenido a partir de una muestra del chorro medio de la orina. INCIDENCIA La infección urinaria es la más frecuente de las infecciones femeninas, (entre el 10 y el 20% de la población general de mujeres). Entre las gestantes se encuentra una incidencia del 10 al 12%. Del 20 al 40 % de las gestantes que desarrollan bacteriuria (presencia de bacterias en orina) asintomática y que no reciben tratamiento, desarrollarán pielonefritis aguda. La Cistitis

y Uretritis ocurren entre el 1-2,5% de las embarazadas ETIOLOGÍA Es de origen bacteriano principalmente, siendo la Escherichia coli la causante de aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. Otras bacterias menos frecuentes son Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Chlamydia. DIAGNÓSTICO Muchas de las mujeres no presentan molestias por esta patología portándola, son las llamadas asintomáticas, de allí la importancia de obtener en las gestantes un urocultivo o sedimento urinario trimestralmente aunque no presenten molestias urinarias. a.-Bacteriuria Asintomática Ocurre en 5-10% de mujeres gestantes. No presenta sintomatología alguna y el examen físico es negativo. Urocultivo positivo. b.-Cistitis /Uretritis (ITU baja) Presentan aproximadamente de 0,3-1.3% de mujeres gestantes. Síntomas : disuria, polaquiuria, hematuria, urgencia por miccionar, tenesmo vesical, piuria, disconfort suprapúbico. Encontramos además episodios anteriores de infecciones urinarias y/o tratamiento previo para ITU. Signos: Temperatura menor o igual a 38°C, frecuencia cardiaca mayor a 90 por minuto, dolor suprapúbico - PRU positivos. Urocultivo positivo o sedimento con más de 50 Leucocitos por campo asociados a la presencia de gérmenes. c.-Pielonefritis Aguda Se presenta en 1-2,5% de todas las embarazadas Síntomas : Síntomas de ITU baja + Fiebre, dolor lumbar, nauseas y vómitos, hipersensibilidad costovertebral, sepsis, insuficiencia respiratoria, shock séptico. Signos : Temperatura mayor o igual a 38°C – PPL positivo, frecuencia cardiaca mayor a 90 por minuto, contracciones uterinas con o sin cambios en el cuello uterino. Urocultivo positivo > de 100 000 col/ml de un solo gérmen. Diagnóstico diferencial: - Apendicitis aguda. - Colecistitis. - Glomerulonefritis. - Enfermedad inflamatoria pélvica. COMPLICACIONES Pielonefritis Crónica Insuficiencia Renal Aguda Trabajo de parto prematuro Septicemia Shock Séptico

ENDOMETRITIS PUERPERAL

76

La endometritis es la infección de la superficie endouterina, en los días siguientes al parto. La presencia de decidua y coágulos sanguíneos crea un medio favorable para la infección. Es la causa más común de fiebre en el post parto y la localización más frecuente de la infección puerperal. En la mayoría de pacientes los gérmenes proceden de la vagina el cérvix. INCIDENCIA La endometritis ocurre en el 2 a 5% de los partos vaginales 7,8. Luego de la cesárea: en 10% de pacientes con bajo riesgo (cesárea electiva, sin ruptura prematura de membranas o sin trabajo de parto) y en hasta un 95% de pacientes con muy alto riesgo (con ruptura prematura de membrana, trabajo de parto prolongado, cesárea de emergencia o múltiples tactos vaginales). Otros autores describen del 15% al 20% de los partos postcesárea. ETIOLOGÍA La mayoría de pacientes son infectadas con microorganismos que son parte de la flora vaginal y cervical. La mayor parte de casos de endometritis tienen un origen polimicrobiano, con una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO - Fiebre - Loquios fétidos - Hipersensibilidad y sub involución uterina - Dolor abdominal bajo - Leucocitosis Si la paciente no ha tenido corioamnionitis, la infección puerperal no se volverá sintomática hasta 2 a 3 días después del parto. Los síntomas más frecuentes son: * Fiebre alta: 38.5 - 39°C. Es el primer signo de alarma. Se acompaña de taquicardia 5. La fiebre temprana (dentro de unas horas después del parto), acompañada de hipotensión, es característica de la infección por Streptoccocus ß-hemolíticos. * La secreción vaginal (loquios) puede tener mal olor (fétida). El olor fétido indica un componente anaeróbico en la infección. De color gris o achocolatado, más tarde purulento. * Hipersensibilidad uterina. El útero es blando y sumamente sensible 3. Los movimientos del cuello y del útero aumentan el dolor. * Hipersensibilidad en la parte inferior del abdomen. Los signos abdominales después de la cesárea pueden ser difíciles de interpretar por la existencia, en condiciones normales de hipersensibilidad de la herida operatoria. * Hipersensibilidad e induración de las regiones laterales del útero a la palpación, si la infección se extiende a los parametrios. * En la endometritis complicada puede haber hematomas infectados o abscesos pélvicos palpables en la base del ligamento ancho, en el fondo de saco de Douglas o detrás de la vejiga (en el fondo de saco anterior). La exploración recto-vaginal es a menudo útil para delimitar estas masas. * En casos graves: malestar general, hipersensibilidad abdominal, abdomen distendido y timpánico, ruidos hidroaéreos disminuídos, hipotensión, taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria (taquípnea) y sepsis generalizada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer el diagnóstico diferencial con: * Infección del tracto urinario: La paciente presenta fiebre, malestar, dolor o ardor al orinar (disuria), orina frecuentemente (poliaquiuria), dolor lumbar y/o en el ángulo costo-vertebral. El diagnóstico se confirma con el examen de orina y con el urocultivo. Debido a la existencia de loquios en el post-parto, la muestra obtenida puede salir con sangre; la muestra obtenida por sondaje vesical es apropiada para hacer el diagnóstico, pero tiene el riesgo de provocar una infección urinaria si la técnica no es aséptica. * Ingurgitación mamaria 6: Aparece al 2do- 3er día del post-parto. La paciente con fiebre mínima, las mamas están hinchadas, tensas y calientes. * Mastitis infecciosa: Generalmente en la 2do a 3er semana del post-parto. Hay fiebre, mama eritematosa dolorosa e indurada (ver protocolo de mastitis). * Infección de herida operatoria posterior a la cesárea: Cursa con fiebre, incisión dolorosa, eritematosa o fluctuante, con drenaje de sangre o pus. Generalmente después del 5º día del post operatorio2. Se drena la herida y mejora el cuadro. No siempre requiere antibióticos.

77

* Infección de episiotomía 6: Hay mucho dolor, enrojecimiento (eritema), calor y tumefacción en la zona de la episiotomía. Se realiza baños de asiento y se da sintomáticos. * Absceso intraabdominal-pélvico: Paciente con fiebre continua, dolor abdominal, distensión abdominal, masa pélvica. Generalmente después del 5º día del post parto. Realizar el drenaje quirúrgico por laparatomía . * Tromboflebitis pélvica séptica: Cursa con fiebre contínua con “picos o agujas”, posible masa pélvica dolorosa, falta de respuesta a los antibióticos, respuesta diagnóstica a la Heparina. El tratamiento consiste en la heparinización, antibióticoterapia de amplio espectro y tratamiento quirúrgico, sólo si fracasan las dos medidas anteriores. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES * Hemograma completo: La leucocitosis aparece frecuentemente durante el parto y en la primera etapa del puerperio en pacientes no infectadas. Sin embargo, confirmará el diagnóstico de infección la elevación del número de leucocitos a más de 20,000/ mm3 y la desviación hacia la izquierda (formas inmaduras abastonadas). En los casos leves, el recuento de leucocitos puede encontrarse dentro de los valores puerperales normales. Los leucocitos pueden estar disminuidos en las infecciones graves, siendo una manifestación precoz de un inminente shock séptico. * Hematocrito: Permite descubrir pérdidas inexplicables de sangre y la formación de hematomas o hemólisis (posible en infecciones graves) . * Gram de secreción endouterina (loquios): Permite identificar el tipo de microorganismos presentes en la cavidad endouterina: cocos, bacilos, gram positivos y gram negativos. * Cultivo y antibiograma de secreción endouterina (loquios): Se puede obtener cultivos apropiados de muestras obtenidas a través del cuello uterino, que estén libres de contaminación vaginal. * Examen completo de orina: Se debe realizar para excluir infección del tracto urinario. Si se encuentra piuria y bacterias, se debe iniciar tratamiento con antibióticos para infección del tracto urinario.

MASTITIS

Es la infección del parénquima glandular, del tejido celular o de los vasos linfáticos de la mama, que ocurre en la lactancia como consecuencia de una contaminación bacteriana. INCIDENCIA Algunos autores refieren que se puede presentar hasta en el 10% de las mujeres que dan de lactar.

78

ETIOLOGÍA El germen más común es el Staphylococcus aureus, que puede ser adquirido por el lactante en la sala de recién nacidos del hospital. Algunas veces puede ser producido por estreptococos o colibacilos. La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios casi siempre se producen como resultado de un traumatismo en el pezón, seguido del ingreso de microorganismos desde los orificios nasales o de la boca del recién nacido hacia la mama. El mayor número de casos se produce en la segunda o tercera semana de lactancia. Es más común en las primíparas que en las multíparas. Los abscesos mamarios también son más comunes en las mujeres embarazadas por primera vez. DIAGNÓSTICO Se debe sospechar de mastitis infecciosa cuando la paciente presenta, sobre todo en la segunda semana después del parto, lo siguiente: * Fiebre de 39-40°C, precedida de escalofríos. * Dolor, enrojecimiento (eritema), hinchazón (tumefacción) e induración en la mama afectada. Por lo general se afecta sólo una mama y frecuentemente sólo un cuadrante o un lóbulo glandular. * Puede haber secreción purulenta por el pezón o a través del absceso mamario. * Inflamación de ganglios axilares. Diagnóstico diferencial 1. Ingurgitación de la mama: aparece al 2º ó 3º día del post-parto. La paciente presenta fiebre mínima, ambas mamas están hinchadas, tensas y calientes. Puede haber ganglios axilares inflamados. El tratamiento consiste en sostener y comprimir las mamas con un sostén (brassiere), aplicar una bolsa de hielo y, si es necesario, usar analgésicos. La extracción manual o instrumental (con pezonera) de la leche mejora el cuadro clínico rápidamente. 2. Cáncer de mama: se caracteriza por la presencia de una masa firme o dura, única, a veces dolorosa, con márgenes mal definidos, con retracción leve de la piel o el pezón. En el cáncer inflamatorio, puede haber enrojecimiento (eritema), edema y calor en la zona de la tumoración. La masa tumoral puede fijarse a la piel o incluso a la pared del tórax.

ABORTO SÉPTICO Es todo aborto que se infecta en mayor o menor grado, en cualquier estadio de su evolución y cualquiera sea la vía de entrada del germen a la cavidad uterina. INCIDENCIA Conocer la real magnitud del aborto séptico en nuestro país es, por su carácter ilegal, imposible. Se conocen las tasas hospitalarias, que no representan la real incidencia. Los

79

últimos informes hospitalarios nacionales indican una tasa de incidencia de 18 a 27 abortos por cada 100 partos atendidos. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA: El ingreso de los gérmenes es ascendente, desde la vagina ó el cuello contaminados a la cavidad uterina; los gérmenes también pueden ser introducidos por instrumental quirúrgico, cuerpos extraños y líquidos contaminados, perforaciones, concurrencia de gestación con DIU ó por ruptura de las membranas. Los productos de la concepción retenidos actúan como medio de cultivo para el desarrollo de una infección local (endometritis), por extensión hay diseminación a las trompas (salpingitis), comprometiéndose luego el miometrio (miometritis) y las estructuras vecinas (parametritis); las bacterias también pueden migrar a través de los vasos venosos y linfáticos produciendo abscesos y septicemia. Si los gérmenes son productores de endotoxinas, éstas pueden producir shock séptico y falla multiorgánica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: El aborto intencional, que por ser ilegal es siempre clandestino, es el mayor causante de la complicación infecciosa; la mujer llega a esta determinación por tener un embarazo no deseado, inoportuno ó no tolerado por la sociedad. Estas condiciones se dan por: • Necesidad no satisfecha de planificación familiar • Fallas en la autoestima • Deficiente conocimiento sobre sexualidad • Desinformación sobre efectos de intercurrencias y noxas en embarazos tempranos, lo que podría dar la impresión falsa de riesgo reproductivo. • Además: gestación con DIU, ruptura de las membranas, infección cérvico-vaginal por clamydia ó gonococo, inyección intraamniótica de soluciones hipertónicas ó prostaglandinas (PGs). • Atención por personal no capacitado (empíricas), condicionado por el bajo nivel socio económico de la población. • Gestación en adolescentes. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico de aborto séptico se establece cuando existe fiebre de 38ºC por lo menos, con signos y síntomas de aborto en cualquier estadio, una vez descartada otras causas de elevación térmica. La exploración física, dependiendo del grado de infección y de si el útero ha sido o no perforado, puede poner de manifiesto hipersensibilidad abdominal, con o sin defensa o signo de rebote, drenaje purulento a partir del orificio cervical y dolor a nivel del útero y los anexos. De acuerdo al grado de compromiso, se puede diferenciar estadios clínicos, los que deben ser claramente identificados para una adecuada toma de decisiones. • Infección localizada: endometritis, endomiometritis, con o sin salpingitis • Masa pélvica o absceso. • Pelviperitonitis • Shock séptico • Falla orgánica multisistémica DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Con todas aquellas patologías en donde haya coincidencia de aborto y patologías intercurrentes como:  Apendicitis aguda  Infección del tracto urinario  Embarazo ectópico  Tumores pélvico-uterinos complicados  Enfermedad Inflamatoria Pélvica con hemorragia uterina anormal

DIAGNÓSTICO DE MUERTE DEL PRODUCTO En el primer trimestre de la gestación por la clínica se debe tener en cuenta la desaparición de los síntomas neurovegetativos de la gravidez que puede coincidir con la aparición de un escalofrío previo. Desaparece la turgencia mamaria y aparece calostro.

80

Se detiene el crecimiento uterino, hay síntomas de amenaza de aborto o de la expulsión del huevo, si esto no se produce nos hallamos frente al cuadro de huevo muerto y retenido. En gestaciones más avanzadas la paciente manifiesta no sentir movimientos fetales y nota que la altura uterina ha disminuido, la auscultación fetal es negativa. Al examen genital cuando existe maceración se observa un signo de Negri, que consiste en una crepitación similar a las nueces en una bolsa acompañado de pequeñas pérdidas sanguíneas oscuras. En las pruebas de laboratorio: se observa negativización en las reacciones biológicas e inmunológicas ocasionado por la desaparición de las gonadotrofinas. Las dosificaciones hormonales muestran disminución marcada de gonadotrofina, de pregnandiol y de estriol urinario. La amnioscopía muestra el color rojo del líquido amniótico y la punción del huevo por vía abdominal, permite determinar la presencia de glóbulos rojos y hemoglobina que son los que determinan el color del líquido. Radiológicamente aparecen signos a los 8 ó 10 días del óbito, que son la escasa nitidez ósea, distorsiones acentuada de la columna, cabalgamiento de los huesos del cráneo especialmente de los parietales (Signo de Spalding), aplastamiento de bóveda craneana (Signo de Spangler), asimetría de la cabeza (Signo de Hornes), aureola pericraneana y caída del maxilar inferior).(2)

Mortalidad Fetal Se divide en tres componentes: Temprana

Está comprendida ente el inicio y las 19 semanas de gestación, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500 gr, la muerte es considerada en este período como aborto.

Intermedia

Está comprendida entre las 20 y 27 semanas de gestación (con pesos fetales entre 500 y 999 gr respectivamente).

Tardía

Ocurre a partir de las 28 semanas, cuando el feto peso 1000 gr o más.

FUENTES DE INFORMACION 1. 2. 3.

AHUED AHUED, Roberto, Ginecología y Obstetricia Aplicadas. 2a.Edición. México DF. Editorial El Manual Moderno. .2003. 1069p ALFARO RODRÍGUEZ, Héctor. Complicaciones Médicas en el Embarazo. 2a. Edición. México DF. Editorial Mac Graw Hill 2004. 526p BEISCHER, Norman A., MACKAY Erick. Obstetricia y Neonatología. 3a. Edición. México DF. Editorial Mac Graw Hill Interamericana. 2000. 855p

81

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

CIFUENTES BORRERO, Rodrigo. Ginecología y Obstetricia basada en las evidencias. Bogotá Colombia. Editorial Distribuna. 2002.770p. CUNNIGHAM - MAC DONALD, Paul y Col. Williams Obstetricia, 21º Edición. Buenos Aires Argentina. Editorial Medica Panamericana 2004.1422p CHAMORRO, G; GOIC A., Semiología Médica. Chile. Editorial Publicaciones Médicas Mediterráneo. 2000. 456p. LLACA RODRÍGUEZ, Victoriano, FERNÁNDEZ ALBA Julio. Obstetricia Clínica. México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.2000.580p ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Guía Para Obstetrices Y Médicos. OMS 2000.438p MINISTERIO DE SALUD. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Lima Perú 2004.290p MONDRAGÓN CASTRO, Héctor. Gineco Obstetricia de la Niñez a la Senectud. México DF. Editorial Trillas. 2001. 1063p MONTGRUT STEANE A. Tratado de Obstetricia Normal y Patológica. 4ª. Edición .Lima Perú. Editorial Monpres E.I.R.L. 2000.789p PEREZ SANCHEZ, A. OBSTETRICI A. 3ª Edición. Chile. Publicaciones Médica Mediterráneo. 1999.1047p SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición. Buenos Aires Argentina. Editorial EL Ateneo. 2002.621p SURÓS J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 8ª. Edición. Barcelona España.Editorial Masson. 2001.1156p

82

Semiologia Obstetrica

Recommend Documents