SEMIOLOGIA HISTORIA CLINICA
1. INTERROGATORIO • • • •
Primer acto medico que conduce al diagnostico Contacto interpersonal entre el enfermo y el medico Padilla dice la anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnostico Confidencia-confesión-examen-tratamiento
A. CARACTERISTICAS QUE INTERVIENEN EN LA PRESENCIA DEL PACIENTE EN LA CONSULTA MEDICA Índole de la dolencia .Enfermedades venéreas o psíquicas Costumbre de cada país ¨ Solo o consulta en grupo ¨ Fortaleza de lasos familiares (uno o mas familiares en la consulta suele suceder en zona rural donde el sentido de clan pesa tanto) B .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO - Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el medico le realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel intelectual - Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio dirigido - Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo(cabanis) - Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefónicas , por cuando esto significa falta de atención - Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención ,el tiempo que se empleara nunca será perdido - El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el medico debe saber escuchar, no oír. - Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y pocos médicos en los centros de urgencia de policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita numerosas pruebas complementarias, que la mayoría de veces eran innecesarias. - El medico siempre debe esforzarse por hace preguntas neutras, que no dirijan las respuesta. - Si un paciente ve que el medico descuida su apariencia personal, fácilmente puede concluir que es descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y tratamientos. - Hacer preguntas con orden lógico y con un lenguaje que se iguale con el del paciente que esta al frente .Vale mas preguntar por la ¨ boca del estomago ¨ que por el epigastrio - Siempre la anamnesis debe ir orientada al diagnostico. Omitiendo detalles sin importancia como lo que dijo la vecina, el chaman, el terapeuta empírico, o amigos afines. A estos pacientes de una forma sutil, sin brusquedades se les debe orientar rápidamente el interrogatorio.
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Decirle al paciente la verdad, o una verdad a medias. la actuación del medico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del todo las esperanzas, El medico debe dar siempre sensación de seguridad, no traslucir pesimismo, ni revelar en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo o a sus familiares. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico (interrogatorio visceral) sirve para ampliar ciertos datos de dolor, nauseas, limitación de la movilidad articular, etc.) no habían sido aportados anamnesis. “La capacidad de hacer sentir el paciente que usted se interesa por él como persona y no como un simple enfermo, será la clave de muchos de sus éxitos”
DATOS DE IDENTIFICACION -
Nombre del paciente Sexo raza Edad Estado civil Ocupación Lugar de origen Procedencia Religión
MOTIVO DE CONSULTA (Quejas principales) -
Puede anotarse con las palabras del paciente, pero si esas palabras se pueden traducir a un lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo “perdí las ganas de comer” se traduce como anorexia.
ENFERMEDAD ACTUAL - Detalles referentes a la queja principal anotando el momento en que aparecieron los síntomas, su manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma como han evolucionado - La aparición de los síntomas debe hacerse de forma cronológica. - Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de gran parte de los detalles para más tarde ponerlos por escrito. - Después que el paciente haya terminado su narración espontánea el medico intervendrá para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes que le permitan completar lo que considere necesario. - Aproche el silencio durante la consulta para revisar sus notas con miras a hacer la recapitulación de la enfermedad actual y nuevas preguntas si son necesarias. - Calificar lo síntomas en términos de severidad, duración progreso, cosas que lo agravan y las que lo alivian. Ejemplo, si el paciente se queja de dolor, precise su localización, duración, irradiación, frecuencia de aparición y fenómenos asociados. - Es importante hacer unas preguntas al tenor de las siguientes: ¿ tiene algunos temores con relación a su enfermedad?. ¿cree usted que el cambio de algunos
aspectos de su vida influirán favorablemente sobre la mejoría de su enfermedad? Posterior a esas preguntas si el medico ha logrado esperar confianza, el paciente proporciona, muchas veces, información adicional que puede ser útil para firma normas de manejo. -
Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual , deben anotarse bajo la epígrafe de “enfermedad actual” encabezando toda la descripción con el resumen de esas hospitalizaciones , para luego referir lo que ocurrió en el intervalo entre la salida del hospital y la actual consulta.
REVISION POR SISTEMAS “Examen funcional” -
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Es pasar una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una visión global sobre la salud general del paciente. Síntomas generales: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso. 1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visión, lagrimeo 2. Ojos : agudeza visual, diplopía (visión doble) fotofobia, visión borrosa 3. Oídos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensación de vértigo 4. Nariz: obstrucción, epistaxis, numero de resfriados al año, perdida del olfato. 5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la lengua, xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto, halitosis(mal aliento) 6. Garganta: dolor de faringe, disfagia, disfonía. 7. Cuello: dolor, adenopatías, agrandamiento de la tiroides. 8. Cardiorrespiratorio: Tos, expectoración (cantidad, característica, color) sibilancias, dolor toráxico, ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, es importante indagar si se ha hecho radiografías y ekg anteriores y cual ha sido su resultado. 9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea, secreción por el pezón ultima mamografía. 10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo, estreñimiento ,hematemesis, melenas, ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal, 11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, retención, incontinencia, tenesmo vesical, edema matinal en cara. 12. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales, dismenorrea, polimenorrea, amenorrea. 13. Venéreos: enfermedades de transmisión sexual, riesgo de exposición al sida, secreciones uretrales, leucorrea, ultimas serologías. 14. Endocrino: aumento o disminución de peso, inicio de la pubertad, hirsutismo, agrandamiento de las extremidades, poliuria, polidipsia, cifras de ultimas glicemias, intolerancia al calor, intolerancia al frio. 15. Locomotor: dolor articular, mono o poli articular, claudicación intermitente. 16. Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea, insomnio, vértigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientación, paresias, parálisis,
parestesias, temblor, alteraciones de la marcha, desorientación, perdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad, temperamento, cooperación. 17. Piel y anexos: Erupciones, prurito, caída del cabello, hipertricosis, sudoración excesiva, cambios de las uñas. ANTECEDENTES PERSONALES - Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar fechas, duración y complicaciones. - Quirúrgicos: donde fue practicada, resultado histopatológico, si hubo complicaciones. - Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas. - Traumáticos: fracturas, caídas, heridas con consecuencia o complicaciones. - Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas. Reacciones - Familiares: causa de muerte de familiares. Edades al fallecer. Presencia de enfermedades con tendencia familiar o hereditaria( hipertensión, diabetes, cardiopatías, cáncer, gota, asma, epilepsia, suicidios) - Psicobiologicos: tabaquismo, alcoholismo, chimoicos, cafeicos, drogas de abuso. Nivel de instrucción: analfabeta o no. Estado económico, solitario, introvertido, extrovertido, tímido, agresivo. - Gineco-obstétricos: menarquia, primera relación sexual, compañeros sexuales, gestas, paridad, abortos, uso de métodos anticonceptivos, terapia de reemplazo hormonal. - Epidemiológico: características de la vivienda(rural o urbana, techo, paredes, piso, baños, numero de habitantes, agua potable, electricidad, cocina a gas o con leña, animales, criaderos, productos tóxicos, fumigaciones). EXAMEN FISICO -
Consta de cuatro grandes elementos: inspección, palpación, auscultación, percusión. Las exploraciones mas cuidadosas y detalladas deberán hacerse en el aparato que se sospecha enfermo de acuerdo con el interrogatorio. Una explicación de lo que se va a hacer ayuda a contar con una mejor colaboración. Signos vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, peso, temperatura, pulsos, Condiciones generales: buena , regular o mala, estado de hidrtacion y de conciencia Ganglios linfáticos: localización , tamaño , consistencia, movilidad Piel y faneras: textura, humedad, temperatura, pigmentación, alteraciones troficas de las uñas. Cráneo: forma del cráneo, dolor local a la presión, alopecia o dermatitis seborreica. Ojos: observe si hay nistagmos, campimetría, reflejos pupilares a la luz y acomodación, ptosis o edema en parpados, ictericia, fondo de ojo.
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Oídos: tofos, observar si hay secreciones, si esta obstruido, a la otoscopia examine el tímpano, si hay dolor en trago u apófisis mastoides. Nariz: observar si el tabique esta desviado y la mucosa. si hay dolor en senos paranasales. Boca: observar si hay halitosis, cianosis, herpes, caries, prótesis, leucoplasia, grado de humedad de la mucosa. Cuello: examine la movilidad del cuello, vea si hay masas, pulsaciones anormales, examine la tiroides, si hay adenopatías, si hay ingurgitación yugular a 45 grados y examine las características del pulso yugular. Tórax y pulmones: observar lo dos hemitorax para apreciar su simetría, percuta simétricamente el tórax, explore las vibraciones bocales de forma simétrica, a la auscultación observe el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si esta en presencia de una respiración vesicular o bronquial (soplo tubarico),o de sibilancias, roncus, estertores. Corazón: localice el sitio del ápex; palpe el área precordial en busca de fremitos o sensación de galope. Ausculte ordenadamente los focos de auscultación, determinar si hay soplos, desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruido. Mencione si los latidos son rítmicos o arrítmicos. Senos: inspección, palpación. Abdomen: inspección, cicatrices, circulación colateral, a la percusión vea como esta distribuida las áreas de sonoridad y matidez; a la palpación observe si hay contractura de la pared, localizada, generalizada, abdomen en tabla, explore los riñones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar .Busque la presencia de hernias, palpe las ingles, en busca de ganglios, determine la intensidad del pulso femoral. Examen genital: hombre, testículos, lesiones en pene, examen de escroto. Mujer, vulva, himen, vagina (flujo, estado de la mucosa) prolapsos. Tacto vaginal, estado del cervix. Tacto retal: estado del ano, fisuras, hemorroides, fístulas, presencia de masas, exploración de la próstata. Extremidades: Busque si hay dolor, deformación de articulaciones, edemas, pulsaciones arteriales, dedos hipocráticos, temblor, ulceraciones, varices en los miembros inferiores. Neuromuscular: estado de conciencia, signos meníngeos, exploración de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinación y la sensibilidad. Observe si hay movimientos involuntarios (corea, temblor, atetosis, tics).
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA -
Se elabora en base a la anmnesis, examen físico. Se puede dar un diagnostico sindromatico y etiológico.
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO -
No olvide mencionar cuales exámenes se consideran necesarios para confirmar el diagnostico o para valorar el estado fisiopatologico del paciente.
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Luego debe esbozar las distintas clases de tratamiento ( dietético , medicamentoso, psicológico, profiláctico, de rehabilitación) que se impone iniciar en el paciente con base en la hipótesis diagnósticas planteadas.
FIRMA Y SELLO BIBLIOGRAFIA 1. Surós A. Semiologia médica y técnica exploratoria, 8 edición; generalidades 2001,p:5-21 2. Cediel R, semiologia medica, 4 edición; La historia clínica, 1996,P: 1-22
