BAB I TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN DEKUBITUS/ ULKUS DEKUBITUS Ulku Ulkuss deku dekubit bitus us adal adalah ah suatu suatu kead keadaan aan kerus kerusak akan an jarin jaringa gan n setem setempat pat yang yang disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan. berlebihan. Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer, pressure sore, bed sore. Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di nega negara ra berk berkem emba bang ng,, kare karena na meng mengak akiba ibatka tkan n menin meningk gkatn atnya ya biay biayaa peraw perawata atan n dan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita. Bagian Bagian tubuh tubuh yang sering sering mengal mengalami ami ulkus ulkus dekubit dekubitus us adalah adalah bagian bagian dimana dimana
hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1 - 2 jam. Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mm Hg selam selamaa 4 jam peru peruba bahan han dege degener nertif tifter terseb sebut ut tidak tidak terli terlihat hat.. Danie Daniell dkk dkk (198 (1981) 1) menyatakan menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan. Dulu Dulu fakto faktorr neur neurot otro ropik pik diseb disebut utka kan n seba sebaga gaii fakto faktorr peny penyeb ebab ab utam utamaa ulku ulkuss dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti.
Faktor sekunder
Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain: 1.
gang ganggu guan an saraf saraf vaso vasomo moto torik rik,, sensor sensorik ik,, moto motorik rik..
2.
kont kontra rakt ktur ur send sendii dan dan spas spasti tisi sita tas. s.
3.
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.
4.
Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan terbentuknya ulkus.
5.
Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.
6.
Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus.
C. LOKASI ULKUS DEKUBITUS Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan dan penonjolan tulang. 1. Tuberositas ischii; Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat
medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor. 7. Siku; Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 8. Jari kaki; Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan sebagainya. 9. Scapulae dan Processus spinosus vertebrae; Dapat terkena akibat terlalu lama berbaring terlentang dan gesekan yang sering.
D. KLASIFIKASI DAN KOMPLIKASI Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan penatalaksanaannya 1. Stadium 1
: Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada
kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.
b) Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik. c) Septikemia. d) Anemia. e) Hipoalbuminemia. f) Kematian.
E. PENATALAKSANAAN 1. Pencegahan Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas a. Umum : 1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain: a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9 %, larutan H202 3% dan NaC10,9 %, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : 1)
Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat
seng (Zn 0, Zn SO4). 2)
Oksigen
hiperbarik;
selain
mempunyai
efek
bakteriostatik
terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. 3)
Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus
karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi. 4)
Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki
manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun
BAB II TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian a. Pengamatan Data 1)
Identitas Klien
Nama
: Nn. Ds.
Umur
: 11 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Sunda/ Indonesia
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Alamat
: Ciwidey
b. Riwayat kesehatan 1)
Keluhan Utama
Klien mengeluh adanya rasa nyeri di daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior. 2)
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum dengan skala nyeri 3 (Skala 0 – 5). Nyeri dirasakan hanya pada area Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior, nyeri dirasakan bertambah jika sedang dilakukan perawatan luka dan berkurang jika sedang istrirahat.
3)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dua tahun SMRS klien pernah sakit panas dan sesak napas setelah sebelumnya klien menjalani imunisasi disekolahnya. Akibat sakit tersebut klien mengalami kelemahan dan ketidakberdayaan sehingga klien bed
lemah dan semua aktivitas klien ditempat tidur dibantu oleh keluarga atau perawat. Keadaan klien kompos mentis.
2)
Kepala & Muka
Bentuk kepala simetris antara bagian kanan dan kiri. Kulit kepala bersih dan tidak ada lesi. Rambut terlihat bersih, halus berwarna hitam kemerahan dengan distribusi renggang dan sedikit rontok. Bentuk muka simetris antara bagian kanan dan kiri, tidak terdapat lesi, massa maupun acne. Kulit wajah bersih berwarna putih kekuningan. Tidak ada nyeri tekan didaerah frontal dan kulit kepala, tidak terdapat massa dan lesi, konsistensi lembut dan terasa hangat.
3)
Mata
Sklera mata berwarna putih, tidak terdapat lesi maupun masa, konjungtiva terlihat bersih dan pucat serta tidak ada massa. Pupil dapat bereaksi terhadap cahaya dengan mengecil diameter pupil pada saat cahaya penlight diarahkan pada mata
6)
Mulut
a) Bibir Bentuk bibir simetris. Bibir berwarna putih pucat dan kering serta sedikit pecah-pecah namun tidak ada luka maupun massa. b) Gigi Gigi terlihat sedikit kekuningan dan terdapat karies gigi. Susunan gigi teratur dan berjumlah 24 buah termasuk yang mengalami karies. c) Gusi Gusi sedikit kotor dan berwarna merah muda dengan teksture lembut dan lembab serta tidak ada luka maupun lecet. d) Lidah Lidah berwarna merah muda dan sedikit kotor, tidak ada lesi dan keadaan lembab. e) Uvula & Tonsil Bentuk uvula simetris saat klien mengatakan “AH”. Tidak ada pembesaran
Tidak terdapat pembesaran jantung. Tekanan darah 90/60 mmHg. Frekuensi jantung 90x / menit (Normal anak antara 70-110 x / menit), irama jantung regular, bunyi jantung lub – dub, pada area aortic dan pulmonic suara S2 lebih keras dari S1, pada area tricuspid suara S1 & S2 hampir sama, pada area mitral suara S1 lebih keras dari suara S2. tidak ada suara tambahan. Tidak ada peningkatan CVP.
10)
Abdomen
Abdoment terlihat cembung, berwarna putih pucat, suara bising usus terdengar 8x / menit (normal sekitar 8 x/menit). Abdomen terasa lembut, tidak ada nyeri tekan. Pada kuadran atas kanan terdengar dulnes pada saat diauskultasi, pada kuadran atas kiri terdengar tympani. Begitu juga pada kuadran bawah kanan dan kiri terdengar bunyi tympani. Ginjal tidak teraba dan tidak ada perbesaran ginjal.
11)
Genital & Rektal
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No 1 Nutrisi •
Kegiatan
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Makan o
Frekuensi
3 x / hari
3 x / hari
o
Jenis
Nasi, lauk pauk, sayur
Bubur, Lauk pauk, Sayur
o
Porsi
1 porsi habis, teratur
½ porsi, terkadang dimuntahkan lagi
o
•
Keluhan
Tidak ada
Mual dan muntah
1000 – 1500 cc (6 – 7
1200 cc (2 botol aqua
gelas) / hari
ukuran 600cc)
Air putih, Air Teh
Air putih, Susu
Tidak ada
Setelah minum susu
Minum o
o
Jumlah
Jenis
5
o
Frekuensi
4 – 5 x/ hari
5 – 8 x / hari
o
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Dapat beraktivitas secara
Seluruh aktivitas
mandiri
ditempat tidur dan
Aktivitas
dibantu oleh keluarga atau perawat e. Data Psikologis 1)
Persepsi klien terhadap masalah
Klien sering menagis karena merasa nyeri. Klien sudah ingin pulang karena sudah terlalu lama di RS. Citra tubuh: klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya yang megalami kelumpuhan dan atropi sehingga klien tidak bisa bermain dengan teman temannya. Ideal diri
: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah. Karena
sudah terlalu lama di RS.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam, selama skit klien tidak bisa melaksanakan ibadah namun klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
g. Data Penunjang 1) Therapi - Clindamicine 150 mg
2 x 150 mg / hari
- Kompres garamicin pada luka
2 x / hari
2) Radiologi : Ada dengan hasil adanya efusi pleura 3) Hasil pemeriksaan hematology tanggal 28 Juli 2007 -
Haemoglobin : 10,54 gr % (nilai normal 12 – 16 gr %)
-
Leukosit
: 12.200 mm3 (nilai normal 4000 – 10.000 mm 3)
2. Analisa Data No 1 DS:
Data
Etiologi Bekubitus
- Klien mengatakan nyeri
Nyeri
didaerah Sacrum dan Spina
Kerusakan jaringan/
Iliaka Anterior Superior .
penekanan jaringan
DO: - Ada dekubitus didaerah Sacrum dan Spina Iliaka
Pengeluaran Zat Bradikinin, serotonin dan histamin
Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dengan
Dihantar ke pusat nyeri di
sedikit pus dan tahap luka
kethalamus
ke IV - Klien tampak menangis menahan nyeri.
Masalah Gangguan rasa nyaman:
Nyeri dipersepsikan
−
−
Klien mengatakan nyeri didaerah Sacrum dan Spina
Terbukanya post the entri
Iliaka Anterior Superior .
kuman penyebab infeksi
Klien mengeluh nyeri Masuknya kuman kedalam
DO:
luka
- Ada dekubitus didaerah Sacrum dan Spina Iliaka
Reaksi radang
Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dan tahap luka ke IV.
Peningkatan suhu tubuh dan adanya pus dalam luka
- Ada pus didalam dekubitus - Jumlah leukosit meningkat
Terjadinya infeksi
(12.200 mm3) 4
- Suhu tubuh 36,5 oC DS
Otot atropi dan kelumpuhan
Keterbatasan aktivitas
terbangun saat tidur karena
Istirahat klien terganggu
Tidur
lingkungan tidak nyaman Kebutuhan istirahat tak DO:
tercukupi
- Lingkungan tidak nyaman.
3. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dekubitus. b. Terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya post the entri kuman penyebab infeksi. c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat d. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat: tidur berhubung dengan kurangnya rasa nyaman
Asuhan Keperawatan Nama : Nn. Ds Umur : 11 Tahun
Tanggal Masuk No. Medikal Record
: 12 Juni 2007 : 224702
No 1
2
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tupan: Nyeri hilang
Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dekubitus. Ditandai dengan: Tupen: DS: Selama perawatan 2 - Klien mengatakan nyeri didaerah – 3 hari nyeri dapat Sacrum dan Spina Iliaka berkurang dengan Anterior Superior . kriteria: - Klien terlihat DO: tenang. - Ada dekubitus didaerah Sacrum - Klien tidak dan Spina Iliaka Anterior menangis saat Superior dengan diameter 4 – 5 dilakukan cm dengan sedikit pus dan tahap penggantian luka ke IV balutan. - Klien tampak menangis menahan nyeri. - Skala Nyeri 3.
Perencanaan Intervensi 1. Atur posisi tidur klien. Ajarkan agar selalu ganti posisi setiap dua jam 2. Ajarkan untuk melakukan tekhnik distraksi.
Terjadinya infeksi berhubungan Tupan: 1. Lakukan dengan terbukanya post the entri Infeksi hilang pembersihan kuman penyebab infeksi. Ditandai luka 2 kali dengan: Tupen: sehari dengan DS: Setelah perawatan 2 dikompres – 3 hari infeksi pada NaCl dan − Klien mengatakan nyeri didaerah ulkus hilang dengan Garamicine Sacrum dan Spina Iliaka criteria: Anterior Superior . - Pus tidak ada. 2. Kolaborasikan − Klien mengeluh nyeri Klien merasa dengan dokter
Rasional 1. Memberika n rasa nyaman pada klien.
2. Mengurang i dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
Implementasi
Evaluasi
01-08-07 08.00 Mengobservasi TTV
03-08-07 10.00 S: Klien masih mengeluh adanya nyeri namun telah sedikit berkurang
09.00- mengajarkan keluarga klien untuk merubah posisi klien setiap dua jam sekali dan mengajarkan tekhnik distraksi
O: Klien meringgis saat dilakukan perawatan luka. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1, 2
1. Untuk menjaga agar luka tetap bersih. Sehingga mencegah perkembangan organisme penyebab infeksi
01-08-07 08.00 – mengingatkan klien untuk meminum antibiotic clindamicine 2x/hari pagi dan sore.
2
09.30 – melakukan
Untuk
02-07-07 11.00 S: Keluarga klien mengatakan masih ada sedikit pus pada dekubitusnya O: Pus masih ada pada dekubitus dan sedikit
CATATAN PERKEMBANGAN
No
Tanggal/ hari/ waktu
Catatan perkembangan S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
Tanda tangan
