ASKEP DEKUBITUS A. P E NG E RT I A N 1. Deku Dekubi bitu tus s ada adala lah h luk luka a aki akiba bat t tek tekan anan an kare karena na posi posisi si tida tidak k ber berub ubah ah. . 2. Deku Dekubi bitu tus s mer merup upak akan an luka luka yang yang terj terjad adi i kar karen ena a tek tekan anan an atau atau irit iritas asi i kro kroni nis s , biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama. 3. Ulku Ulkus s dek dekub ubit itus us adal adalah ah suat suatu u kea keada daan an keru kerusa saka kan n jar jarin inga gan n set setem empa pat t yan yang g di di sebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan. B. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
E T IO L OG I Primer : I s ke m ia Tekanan intra okuler dan supra kapiler. Dilatasi pembuluh darah. S ek u nd e r Gangguan saraf vasomotorik, sensori orik dan motorik. M a ln u tr i s i A n em i a i n fe k si Hygiene yang buruk. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran
C. K L AS I FI K A SI 1. Stadium I Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible d an dapat sembuh dalam 5-10 hari. 2. Stadium II Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat erit ema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari. 4. Stadium III Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu. 5. Stadium IV Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan. D. P A TO F IS I O LO G I Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat menc apai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapa t terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprak apiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler ya ng disusul dengan iskemik setempat. Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumu lasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabk an dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masi h efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. E. 1. 2. 3. 4. 5.
MANIFESTASI KLINIS E d em a H i pe r em i s Kerusakan otot. Kerusakan jaringan kulit. K e me r ah a n .
F. LOKASI ULKUS 1. Tuberositas ulkus Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium. 2. S a cr u m Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah p osisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur den gan sandaran miring. 3. T u ni t 4. L u tu t Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terken a karena lama berbaring pada satu sisi. 5. S i ku Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi. 6. Jari kaki Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit. 7. Scapula da dan Pr Processus sp spinous ve vertebrae Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering. G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. H. A. Umum
K O MP L IK A S I I n fe k si keterlibatan ja jaringan tu tulang da dan se sendi S e pt i ke m i a A n em i a H i pe r bi l i ru b in K e ma t ia n
P E NA T AL A K SA N AA N P e nc e ga h a n : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga. Pemeliharaan KU dan gygiene penderita. Khusus : Mengurang Mengurangi/meng i/menghindar hindari i tekanan tekanan luar luar yang yang berlebi berlebihan han daerah daerah tubuh terte ntu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. - Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pa da aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain. - Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alk ohol, bedak. B. Pengobatan - Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tinda kan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat pentin g karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama. - Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik. - Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat k esembuhan. - Menurunkan dan mengatasi infeksi Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan b ila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS PENGKAJIAN 1. Wawancara - Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama. - Apakah pasien mengalami gejala anoreksia. - Sejak kapan keluhan mulai dirasakan. - Bagaimana pola aktivitas sebelumnya. - Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda. 2. Pemeriksaan fisik - Aktivitas dan istirahat Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada ad erah yang luka. - Sirkulasi Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka. - Integritas Ego Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung. - Eliminasi Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik. - Makanan/cairan Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag k ering. - Nyeri/kenyamanan Dirasakan bila daerah luka digerakkan - Pernafasan Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat di butuhkan. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan integritas kulit b.d Immo mmobilisasi fisik 2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik 3. Resi Resiko ko infe infeks ksi i b.d b.d Pert Pertah ahan anan an prim primer er tida tidak k ade adeku kuat at (kul (kulit it tida tidak k utu utuh, h, tr uma jaringan) INTERVENSI KEPERAWATAN Dx I : Ker Kerus usak akan an inte integr grit itas as kuli kulit t b.d b.d Immo Immobi bili lisa sasi si fisi fisik k Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas k ulit tidak terjadi. NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa Kriteria Hasil: a. Sensasi normal b. Elastisitas normal c. W a rn a d. T e ks t ur e. Jaringan bebas lesi f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit g. Kulit utuh Ket Skala: 1 = Kompromi luar biasa 2 = Kompromi baik 3 = Kompromi kadang-kadang 4 = Jarang kompromi 5 = Tidak pernah kompromi NIC: Skin Surveilance 1) Observation ek ekstremitas oe oedema, uls ulserasi, ke k e l em b ab a n 2) Monitor warna kulit 3) Monitor temperatur kulit 4) Inspeksi kulit dan membran mukosa 5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) 7)
Monitor kulit pada daerah kerusakan kan dan kemerahan Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nye Nyeri ri akut akut b.d b.d Age Agen n ced ceder era a fis fisik ik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang. a. NOC 1: Level Nyeri Kriteria Hasil: 1. Laporkan frekuensi nyeri 2. Kaji frekuensi nyeri 3. Lamanya nyeri berlangsung 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 5. K e ge l is a h an 6. Perubahan TTV b. NOC 2: Kontrol Nyeri Kriteria Hasil: 2. Mengenal faktor penyebab 3. Gunakan tindakan pencegahan 4. Gunakan tindakan non analgetik 5. Gunakan analgetik yang tepat Ket Skala: 1 = Tidak pernah menunjukkan 2 = Jarang menunjukkan 3 = Kadang menunjukkan 4 = Sering menunjukkan 5 = Selalu menunjukkan NIC: Manajemen Nyeri 1) Kaji Kaji seca secara ra meny menyel elur uruh uh tent tentan ang g nye nyeri ri term termas asuk uk loka lokasi si, , dur duras asi, i, frek frekue uens nsi, i, intensitas, dan faktor penyebab. 2) Obse Observ rvas asi i isy isyar arat at non non ver verba bal l dar dari i ket ketid idak akny nyam aman anan an teru teruta tama ma jika jika tida tidak k da da pat berkomunikasi secara efektif. 3) Berikan analgetik dengan tepat. 4) Beri Berika kan n inf infor orma masi si tent tentan ang g nye nyeri ri sepe sepert rti i pen penye yeba bab b nye nyeri ri, , ber berap apa a lam lama a aka akan n berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. 5) Ajar Ajarka kan n tek tekni nik k non non farm farmak akol olog ogi i (mi (misa saln lnya ya: : rel relak aksa sasi si, , gui guide de, , ima image gery ry,t ,ter era a pi musik,distraksi) Dx III III : Resiko Resiko infeksi infeksi b.d Pertaha Pertahanan nan primer primer tidak adekuat adekuat (kulit (kulit tidak tidak utuh, trauma jaringan) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi. NOC: NOC : Pengendalian Infeksi Kriteria Hasil: 1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 2. Mampu me memonitor fa faktor re resiko da dari li lingkungan 3. Membuat st strategi un untuk me mengendalika ikan re resiko in infeksi 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai Ket Skala: 1 = Selalu 2 = Sering 3 = Kadang 4 = Jarang 5 = Tidak pernah NIC: Teaching diases proses 1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat 2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan 4) Gambaran tanda dan gejala penyakit 5) Inst Instru ruks ksik ikan an pasi pasien en untu untuk k mel melap apor orka kan n kep kepad ada a per peraw awat at untu untuk k mel melap apor orka kan n ten ten tang tanda dan gejala yang dirasakan. EVALUASI Kriteria Hasil: 1. Sensasi normal 2. Elastisitas normal
3 3
3. 4.
Warna Tekstur
3
5.
Jaringan bebas lesi
3
6.
Adanya pertumbuhan rambut dikulit
2
7.
Kulit utuh
3
3
NOC 1: Level Nyeri 1. Laporkan frekuensi nyeri
3
2.
Kaji frekuensi nyeri
3
3.
Lamanya nyeri berlangsung
3
4.
Ekspresi wajah terhadap nyeri
3
5. 3 6.
K e ge l is a h an Perubahan TTV
3
NOC 2: Kontrol Nyeri 1.Mengenal faktor penyebab
3
2. Gunakan tindakan pencegahan
3
3. Gunakan tindakan non analgetik
3
4. Gunakan analgetik yang tepat
3
1.
Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
3
2.
Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
3.
Membuat st strategi un untuk me mengendalika ikan re resiko in infeksi 3
4.
Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
5.
Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
3
3 3
