Istilah ulkus dekubitus (pressure sore, dan bed sore) merupakan jenis luka tekanan, yang dapat terjadi akibat posisi pasien. Luka akibat tekanan merupakan komplikasi serius dari multimorbidi…Full description
Ulkus Dekubitus dan HidrokoloidFull description
ulkus dekubitusFull description
ppt ulkus dekubitusFull description
NBAZJSDeskripsi lengkap
Full description
ulkus dekubitusFull description
ppt ulkus dekubitus
lp
kontra indikasiDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
kontra indikasiFull description
integumen
Laporan PBL 2 kelompok 3 blok Sensory Perception 2013 (pembahasan)
askep dekubitus
IKA SYAMSUL HUDA MZFull description
BAB I PENDAHULUAN A. LAT LATAR AR BELAKANG Kita kehilangan sekitar 1 gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kullit pada baju dan aktifitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khususnya pada klien Imobilitas. Seseorang yang tidak inmobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi ulkus dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup cuk up han hanya ya men mengga gganti nti bag bagian ian tub tubuh uh yan yang g kin kintak tak den dengan gan alas tem tempat pat tid tidur ur.. Sed Sedang angkan kan imobilitas berlangsung lama. erjadinya ulkus disebabkan aliran darah stempat, dan juga keadaan umum si penderita. !uka dekubitus adalah sesuatu masalah bagi populasi pasien dira"at dirumah sakit atau dirumah pera"atan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami terjadinya luka dekubitus selama pera"atan. Insiden dan pra#alensi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di $merika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalang kal angan an ten tenaga aga kes kesehat ehatan. an. Pen Penelit elitian ian men menunj unjukk ukkan an bah bah"a "a pra pra#al #alens ensii luk lukaa dek dekubi ubitus tus berpariasi, tetapi secara umum dilaporkan bah"a %-11& terjadi di tatanan pera"atan akut'akut care, 1%-(%& ditatanan pera"atan jangka panjang dan )-1(& ditatanan pera"atan rumah.
B. 1. (. . . %.
RUMUSAN MASALAH $pa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus* +agaimana etiologi ulkus dekubitus* +agaiman pathofisiologi ulkus dekubitus* +agaimana cara pera"atan pada pasien dekubitus* injauan kasus pada pasien dekubitus*
C. 1. (. . . %.
TUJUAN MASALAH Untuk mengetahui pengertian Ulkus ekubitus. Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus. Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus dekubitus Untuk mengetahui cara pera"atan pada pasien penderita dekubitus Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita dekubitus
+$+ II P/0+$$S$2 1. PENGERTIAN Ulkus Ulk us dek dekubi ubitus tus mer merupa upakan kan nek nekrosi rosiss jar jaring ingan an loc local al yan yang g cen cender derung ung terj terjadi adi keti ketika ka jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka "aktu lama 32ational Pressure Ulcer $d#isory Panel 42PU$P5, 1676a, 1676b8. Sebuah Seb uah def defini inisi si bar baru u tel telah ah dia diajuk jukan an di Kon Konfere ferensi nsi 2as 2asion ional al 2PU 2PU$P $P keke- 316 3166%a 6%a8. 8. 0argolis 3166%8 menyebutkan 9definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan "aktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada indi#idu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun indi#idu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.: ekubitus sering disebut ulkus dermal ' ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi 3arna"atiaj, (;;78. ekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan diba"ah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut 3 kulit dan jaringan diba"ahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. ekanan ringan dalam "aktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam "aktu singkat. erjadi erjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka 3 interface pressure8. ekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. $pabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. ekanan kapiler rata rata adalah sekitar ( mmg. ?esekan dan pergeseran > gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal. Kelembaban > akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. @aringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan 3friction8 dan perobekan jaringan 3shear8.
Inkontinensia al#i lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enAim pada feses dapat merusak permukaan kulit. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.
b. =ase Intrinsik Usia
> pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan #askularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
.
Penurunan sensori persepsi > Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. +ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf 3misalnya akibat cedera, stroke, diabetes8 dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
Penurunan kesadaran > gangguan neurologis, trauma, analget ik narkotik.
0alnutrisi > Brang-orang yang mengalami kekurangan giAi 3 malnutrisi8 tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan Aat-Aat giAi yang penting. Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. +iasanya berhubungan dengan hipoalbumin. ipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. 0enurut penelitian ?uenter 3(;;;8 stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
0obilitas dan akti#itas > 0obilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan akti#itas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Brang-orang yang tidak dapat bergerak 3misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung8.Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
0erokok > 2ikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. 0enurut hasil penelitian Suriadi 3(;;(8 ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
emperatur kulit > 0enurut hasil penelitian Sugama 3166(8 peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
Kemampuan sistem kardio#askuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
$nemia
ipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.
Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.
3. PATHOFISIOLOGI iga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu > 1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler 3!andis,16;8 2. urasi dan besarnya tekanan 3KoAiak,16%68 3. oleransi jaringan 3usain, 16%Crumble, 16;8
ekubitus terjadi sebagai hubungan antara "aktu dengan tekanan3Stotts, 16778. Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. api pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. @aringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. @ika tekanan ini lebih besar dari (mmg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis 30aklebust,167)8. @ika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.:karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis:30aklebust, 166%8 Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . /fek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. @ika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. 0etabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan.
erjadi pada pasien-pasien paraplegia, Duadriplegia, spina bifida, multipel sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari ri"ayat penderita meliputi onset, durasi, ri"ayat pengobatan sebelumnya, pera"atan luka, ri"ayat operasi sebelumnya, status giAi dan perubahan berat badan, ri"ayat alergi, konsumsi
alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. $namnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme 3kaku8, kelumpuhan, bau, nyeri 3$r"aniku, (;;)8. 0enurut 2PU$P 3 2ational Pressure Ulcer $d#isory Panel 8.
#u$a te$a" di%ai me"'adi emat stadium aitu : Stadiu 1 ! Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya re#ersible dan dapat sembuh dalam %-1; hari. *a"da da" +e'ala : $danya perubahan dari kulit yang dapat diobser#asi. $pabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut> perubahan temperatur kulit 3lebih dingin atau lebih hangat8, Perubahan konsistensi jaringan 3lebih keras atau lunak8, Perubahan sensasi 3gatal atau nyeri8, Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai "arna merah yang menetap, biru atau ungu.
Stadiu 2 ! Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial 3epidermis dan sebagian dermis8 ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 1;-1% hari. *a"da da" +e'ala : ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Eirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
Stadiu 3 ! Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak mele"ati fascia. +iasanya sembuh dalam -7 minggu. *a"da da" +e'ala : ilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. !uka terlihat seperti lubang yang dalam.
Stadiu 4 ! Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. apat sembuh dalam -F bulan. *a"da da" +e'ala :
ilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. $danya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IG dari luka tekan. ". PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a8 Kultur > pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel H sel jaringan. b8 $lbumin serum > protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.
#. PENATALAKSANAAN
1. (. . . %. F.
Pera"atan luka decubitus Penerangan untuk pasien dan keluarga +ila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk. 0engurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama % menit setiap ( jam. 0enggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan feses. ). erapi obat > Bbat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri $ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi 7. erapi diet $gar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, #itamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan 3$EP<, 166C Blshansky, 1668 ?ambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan 3$EP<, 166, 0aklebust dan Siegreen, 16618. $. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi > ?S (;; mg'dl, gula darah puasa 1(; mg'dl dan dua jam post prandial (;; mg'dl. (. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara +enedict 3 reduksi 8. asil dapat dilihat melalui perubahan "arna pada urine > hijau 3 J 8, kuning 3 JJ 8, merah 3 JJJ 8, dan merah bata 3 JJJJ 8 . Kultur pus . 0engetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
%.
PENGOBATAN Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain > 1. 0engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. (. 0empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan 2aE1;,6&, larutan (;( & dan 2aE1;,6&, larutan plasma dan larutan +uro"i serta larutan antiseptik lainnya. . 0engangkat jaringan nekrotik. $danya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Bleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus.
*erdaat 3 metode a" daat dila$u$a" a"tara lai" :
a. Sharp dbridement 3dengan pisau, gunting dan lain-lain8. b. /nAymatic debridement 3dengan enAim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik8. c. 0echanical debridement 3dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi8 . 0enurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. $ntibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan (;( &, po#idon iodin 1&, seng sulfat ;,%&. +ahan-bahan topikal misalnya > salep asam salisilat (&, preparat seng 3n ;, n SB Bksigen hiperbarikC selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan #askular. a. Uu ! Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. '. K(u)u) ! 0engurangi'menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara > perubahan posisi tiap ( jam di tempat tidur sepanjang ( jam. melakukan push up secara teratur pada "aktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras,
bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matrasC gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain. Pemeriksaan dan pera"atan kulit dilakukan dua kali sehari 3pagi dan sore8, tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Pera"atan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. +ila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.
11. PENGELOLAAN DEKUBITUS Pengelolaan dekubitus dia"ali dengan ke"aspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya padapenderita yang immobil dan konfusio. Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor 2orton. Skor diba"ah 1 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus. engan e#aluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita. indakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua ekskreta'sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet pada kulit penderita. indakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah> 1. 0eningkatkan status kesehatan penderitaC umumC memperbaiki dan menjaga keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup, #itamin 3#itamin E8 dan mineral 3n8 ditambahkan khususC coba mengatasi'mengoabati penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya 0. (. 0engurangi'memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darahC $lih posisi'alih baring'tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga pera"at yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan. Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnyaC kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. 3keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, pera"atannya sendir harus baik dan dapat rusak8.
upaya penyembuhan akan lebih rumit. +ila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang dihadapi> 1) De$u%itus dera'at I
engan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermisC kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian dimassase (- kali'hari. ,) De$u%itus dera'at II
imana sudah terjadi ulkus yang dangkalC Pera"atan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan antiseptik. aerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. apat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan muda'granulasi, Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan. 3) De$u%itus dera'at III
engan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada infeksiC Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. +alut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya udara'oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. @ika luka kotor dapat dicuci dengan larutan 2aEl fisiologis. $ntibiotik sistemik mungkin diperlukan. 4) De$u%itus dera'at I- engan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotikC Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan'epitelisasi. +eberapa preparat enAim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan. +eberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah luka, indakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.
BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERA*ATAN 1. a.
PENGKAJIAN Identitas Umur/usia
perlu
ditanyakan
karena
adanya
hubungan
dengan
proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.edangkan ras dan suku bangsa perlu dika!i karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang
tampak
abnormal
pada
klien
dengan
ras
dan
kebangsaan
lain "melt#er $ %renda& '((1).Peker!aan dan hobi klien !uga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit berakti*itas sehingga ter!adi
penekanan
pembuluh
darah
yang
menyebabkan
suplai
oksigen
berkurang& sel+ sel tidak mendapat ,ukup #at makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel+sel matai& kulit pe,ah dan ter!adilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan " -arpenito & .J & 1//0 ). b.
Keluhan Utama erupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia men,ari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. okasi luka biasanya terdapat pada daerah+ daerah yang menon!ol& misalnya pada daerah belakang kepala& daerah bokong& tumit& bahu& dan daerah pangkal paha yang mengalami is,hemia sehingga ter!adi ulkus de,ubitus "%ou2hui#en & 1/03 ).
,.
4i2ayat Penyakit ekarang 5al+ hal yang perlu dika!i adalah mulai kapan keluhan dirasakan& lokasi keluhan& intensitas& lamanya atau 6rekuensi& 6aktor yang memperberat atau memperingan serangan& serta keluhan+ keluhan lain yang menyertai dan upaya+ upaya yang telah dilakukan pera2at disini harus menghubungkan masalah kulit dengan ge!alanya seperti7 gatal& panas& mati rasa& immobilisasi& nyeri& demam& edema& dan neuropati " -arpenito & .J & 1//0 )
d.
4i2ayat Personal dan Keluarga 4i2ayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit 8 penyakit yang diturunkan seperti 7 9& alergi& 5ipertensi " -:A ). 4i2ayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. 5al ini untuk memberikan in6ormasi apakah perubahan pada kulit merupakan mani6estasi dari penyakit sistemik seperti 7 in6eksi kronis& kanker& 9
e.
4i2ayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat+ obatan. ;ang perlu dika!i pera2at yaitu7 Kapan pengobatan dimulai& 9osis dan 6rekuensi&
4i2ayat 9iet ;ang dika!i yaitu berat badan& tinggi badan& pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari+ hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g.
tatus osial Ekonomi Untuk mengidenti6ikasi 6aktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari+ hari& karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
Akti*itas ehari+ 5ari Pasien yang immobilisasi dalam 2aktu yang lama maka bukan ter!adi ulkus pada daerah yang menon!ol karena berat badan bertumpu pada daerah ke,ilyang tidak banyak !aringan diba2ah kulit untuk menahan kerusakan kulit. ehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. >etapi !ika ter!adi paraplegi maka akan ter!adi kekuatan otot tidak ada "pada ekstremitas ba2ah)& penurunan peristaltik usus "ter!adi konstipasi)& na6su makan menurun dan de6isit sensori pada daerah yang paraplegi. k.
Pemeriksaan =isik
Keadaan Umum Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau ,emas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
>anda+>anda :ital >ekanan darah normal& nadi ,epat& suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
Pemeriksaan Kepala 9an eher
1)
Kepala 9an 4ambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala& penyebaran dan perubahan 2arna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut& menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
')
ata
eliputi
kesimetrisan&
kon!ungti*a&
re6lek
pupil
terhadap
,ahaya
dan
gangguan penglihatan. ?)
5idung eliputi pemeriksaan mukosa hidung& kebersihan& tidak timbul perna6asan ,uping hidung& tidak ada sekret.
@)
ulut -atat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
)
>elinga -atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing& perdarahan dan serumen.
Pada
penderita
yang
bet
rest
dengan
posisi
miring
maka&
kemungkinan akan ter!adi ulkus didaerah daun telinga. 3)
eher engetahui posisi trakea& denyut nadi karotis& ada tidaknya pembesaran *ena !ugularis dan kelen!ar lin6e.
Pemeriksaan 9ada 9an >horaB Inspeksi bentuk thoraB dan ekspansi paru& auskultasi irama perna6asan& *okal premitus&
adanya
suara
tambahan&
bunyi
!antung&
dan
bunyi
!antung
tambahan& perkusi thoraB untuk men,ari ketidak normalan pada daerah thoraB.
Abdomen %entuk perut datar atau 6lat& bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi& ada masa karena konstipasi& dan perkusi abdomen hypersonor !ika dispensi abdomen atau tegang.
Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perinium. %iasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air ke,il.
uskuloskeletal Adanya 6raktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam 2aktu lama& sehingga ter!adi penurunan kekuatan otot.
Pemeriksaan Neurologi >ingkat kesadaran dika!i dengan sistem G-. Nilainya bisa menurun bila ter!adi nyeri hebat "syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi& mual muntah& dan kaku kuduk.
m. Pengka!ian =isik Kulit
Inspeksi kulit Pengka!ian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa& kulit kepala& rambut dan kuku. >ampilan kulit yang perlu dika!i yaitu 2arna&
suhu&
kelembaban&
kekeringan&
tekstur
kulit
"kasar
atau
halus)&
lesi&
*askularitas. ;ang harus diperhatikan oleh pera2at yaitu 7
Edema& elama inspeksi kulit& pera2at men,atat lokasi& distribusi dan 2arna dari daerah edema.
Kelembaban& Normalnya& kelembaban meningkat karena peningkatan akti*itas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa 6aktor& seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak ,o,ok& intake ,airan yang inadekuat& proses menua.
Integritas& ;ang harus diperhatikan yaitu lokasi& bentuk& 2arna& distribusi& apakah ada drainase atau in6eksi.
Kebersihan kulit
:askularisasi& Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan pete,hie dan e,himosis.
Palpasi kulit& ;ang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit& kelembaban& suhu& tekstur atau elastisitas& turgor kulit.
2. DIAGNOSA KEPERA*ATAN
18 Kerusakan Integritas Kulit Nang +erhubungan engan Kerusakan 0ekanis ari @aringan Sekunder $kibat ekanan, Pencukuran an ?esekan. (8 2yeri Nang +erhubungan engan rauma Kulit, Infeksi Kulit an Pera"atan !uka. 8
1+ K,-u)aa/ I/t,0-ita) Kuit a/0 B,-(u'u/0a/ D,/0a/ K,-u)aa/ M,a/i) Da-i Ja-i/0a/ S,u/d,- Ai'at T,a/a/ P,/uu-a/ Da/ G,),a/. Ha)i 5a/0 di(a-a6a/ 7 -it,-ia ,8aua)i! mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus. 0engidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan. +erpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan luka. 0enunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus. I/t,-8,/)i K,6,-a9ata/ Bbser#asi ukuran, "arna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
