BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas. Seseorang yang tidak im-mobil yang berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita. Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di rumah sakit atau rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan prevalensi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi luka dekabitus bervariasi, terapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut/ acute care, 15-25 % di tatanan perawatan jangka panjang/ longterm care, dan 7-12% di tatanan perawatan rumah/ home health care. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia? 2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia? C. Tujuan Penulisan 1. Mengidentifikasi konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia. 2. Mengidentifikasi konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia
BAB II
1
A. KONSEP MEDIK 1. Aging proses pada sistem integumen.
pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi.Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2. Definisi Dekubitus Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008). Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Hidayat, 2009) Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. 3. Etiologi Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien. a. Faktor Ekstrinsik 1) Tekanan 2
Kulit dan jaringan di bawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadinya gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksia dan nekrosis, tekanan antar muka (interface pressure) 2) Gesekan dan Pergeseran Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal. 3) Kelembapan Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan
yang mengalami meserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signitifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit. 4) Kebersihan tempat tidur Alat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus. b. Faktor Intrinsik 1) Usia Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efisiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. 3
2) Penurunan sensori persepsi Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. 3) Penurunan kesadaran Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik. 4) Malnutrisi Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. 5) Mobilitas dan aktivitas Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus di tempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signitifikan dalam kejadian luka tekan. 6) Merokok Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. 7) Temperatur kulit Menurut hasil penelitian sugama (19920 peningkatan temperatur merupakan faktor yang signitifikan dengan resiko terjadinya luka tekan. 8) Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun. 9) Anemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya. 10) Penyakit-penykit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus. 4. Pathway 4 Factor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar tekanan
Tekanan eksterna > tekanan dasar Aliran darah menurun atau menghilang Hipoksia Cidera iskemia Kolaps Anoreksia Penurunan peristaltic usus
Iskemia otot Perubahan nutrisi
Perubahan temperature kulit
Nyeri akut
Hilangnya sebagian lap.kulit Terjadi luka
Nyeri Keterbatasan gerak Kerusakan mobilitas fisik
Decubitus
Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi
Lap. Kulit hilang secara lengkap Luka dalam Lap. Kulit hilang secara lengkap dan meletus Tingkat kesakitan tinggi
Koping tidak efektif
5. Patofisiologi Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan 5
iskemia
otot
yang
berhubungan
dengan
tekanan
yang
akhirnya
melebar
ke
epidermis”(Maklebust, 1995) Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribus i berat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.
6. Manifestasi Klinik a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila di tekan ibu jari. b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit. c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih. Stadium Dekubitus a. Stadium I 1) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), 2) Perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri), 3) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
6
b. Stadium II Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. c. Stadium III Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam. d. Stadium IV Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). 7. Pemeriksaan Diagnostik a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan. ( mengetahui jenis kuman dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman). b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain. c. .
Pemeriksaan darah
d. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl e. .
Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. 8. Penatalaksanaan Perawatan luka decubitus 1.
Penerangan untuk pasien dan keluarga
2. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan. 7
3.
Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
4.
Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
5.
Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan feses.
6.
Terapi obat :
7.
Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
8.
Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
9. 10.
Terapi diet Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada penatalaksaan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topical seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptic lainnya. c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada uklus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan kerenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. d. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain:
8
1) Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO). 2) Oksigen hiperbalik: selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferasi epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vascular. 3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. 4) Terapi ultrasonic: sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. e. Tindakan bedah selain untuk pembersihan uklus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III dan IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.
11. Pencegahan Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas a. Umum : 1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. 2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. b. Khusus : 1) Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain. 2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus 9
dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita
lain
ataupun
keluarganya.
Perawatan
kulit
termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien. Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain a. b. c. d. e.
Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Mengangkat jaringan nekrotik. Menurunkan dan mengatasi infeksi. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Pasien Dekubitus 1.Pengkajian a. Identitas Identitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument adalah usia, karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien di atas usia 60 tahun. b. Keluhan Utama Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit integument seperti: Herpes Zoster, psoriasis dan decubitus adalah klien 10
mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit seperti: vesikel, skuamosa atau kemerahan yang kadang disertai nyeri. c. Riwayat penyakit sekarang Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai kelayan dibawa ke Rumah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian. d. Riwayat penyakit dahulu Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit integument sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya penyakit integument, penggunaan obat-obatan, kosmetik, dan sebagainya. e. Riwayat penyakit keluarga Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama karena factor genetic/keturunan. f. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum : Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan integumen biasanya lemah. 2) Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmentis 2) Tanda-tanda Vital a) Suhu meningkat (>37 derajat celcius) b) Nadi meningkat atau normal (N : 70-82×/menit) c) Tekanan darah meningkat. d) Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat g. Pemeriksaan Review Of System (ROS) 11
1) System Pernafasan Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas normal. 2) System sirkulasi Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya peningkatan TD, akral hangat. 3) System Persarafan Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan/kehilangan fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat, dilatasi pupil. Agitasi (Mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas). System Perkemihan 4) Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi kandung kemih, warna dan bau urin, dan kebersihan. 5) System Pencernaan Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen. 6) System Muskuloskeletal Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan perubahan warna.
h. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat 12
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan kesehatan. 2) Pola nutrisi Menggambarkan masuknya nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, dan makanan kesukaan.
3) Pola eliminasi Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter. 4) Pola tidur dan istirahat. Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energy, jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan insomnia. 5) Pola aktivitas dan istirahat Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, sirkulasi, riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan. (Pengkajian Indeks KATZ). 6) Pola hubungan dan peran Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan terhadap anggota dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian APGAR Keluarga (table APGAR Keluarga). 7) Pola sensori dan kognitif Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya 13
adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata. Pengkajian status mental menggunakan tabel Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ) 8) Pola Persepsi dan konsep diri Menggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai system terbuka dan makhluk biopsiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan dampak terhadap sakit. Pengkajian tingkat depresi menggunakan Tabel Inventaris Depresi Back. 9) Pola seksual dan reproduksi Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.
10)Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping. Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress. 11) Pola tata nilai dan kepercayaan Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual.
2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi wajah klien meringis. b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, usia yang ekstrim, perubahan kelembaban kulit, deficit imunologi ditandai dengan adanya kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan. c. Cemas berhubungan dengan krisis situation, perubahan status kesehatan, stress, ancaman terhadap konsep diri, ditandai dengan produktivitas berkurang, kontak mata tampak buruk, klien tampak gelisah, klien cemas, respirasi meningkat, 14
nadi meningkat, suara gemetar, Refleks meningkat, wajah tegang, anoreksia, kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit berkonsentrasi. d. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan).
3. Rencana Keperawatan No (1) 1.
DIAGNOSA
PERENCANAAN
KEPERAWATAN Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi (2) (3) (4) Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen dengan agen injuri (biologis, keperawatan kimia,
fisik,
ditandai melaporkan
2
dengan nyeri
- Kaji
klien 1. Mengontrol nyeri (Pain secara
secara
komprenshif
tentang nyeri, meliputi :
Control), dengan kreteria
lokasi,
karakteristik
hasil: a. Klien
onset,
durasi,
dapat
mengetahui penyebab nyeri, onset nyeri. b. Klien mampu menggunakan teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, dan tindakan oencegahan nyeri. c. Klien mampu mengenal tanda-tanda 15
(Pain
jam, Management):
psikologis) diharapkan klien dapat:
verbal, ekspresi wajah klien menangis.
...X
Nyeri
dan
frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya nyeridan
faktor-faktor
presipitasi - Observasi
isyarat-isyarat
non
verbal
dari
ketidaknyamana, khususnya dalam
ketidak
untuk
komunikasi
efektif - Gunakan
mampuan secara
komunikasi
terapeutik agar klien dapat
pencetus nyeri untuk mencari pertolongan. d. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri 2. Menunjukan tingkat nyeri (Pain level) a. Klien melaporkan nyeri dan pengaruh pada tubuh b. Klien
mampu
mengenalskala, intensitas,
frekuensi
dan lamanya episode nyeri c. Klien
mengekspresikan nyeri - Kaji latar belakang budaya klien - Tentukan ekspresi
danpak nyeri
dari
terhadap
kualitas hidup: pola tidur, nafsu
makan,
aktivitas
kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggung jawab peran - Kaji pengalaman individu terhadap nyeri - Berikan informasi tentang nyeri - Control lingkungan
faktor-faktor yang
dapat
mengatakan
mempengaruhi respon klien
rasa nyeman setelah
terhadap ketidaknyamanan - Anjurkan klien memonitor
nyeri berkurang d. Tanda-tanda vital dalam batas normal e. Ekspresi wajah tenang
sendiri nyeri - Tingkatkan istirahat/tidur - Anjurkan menggukan teknik non-farmakologi (misalnya : relaksasi, terapi music, dll) - Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang dilakukan - Memodifikasi
tindakan
mengontrol nyeri - Libatkan keluarga
untuk
mengurangi nyeri Pemeberian Analgetik - Tentukan
lokasi
nyeri,
karakteristik, kualitas dan keparahan sebelum memberi obat
16
2.
Kerusakan
integritas
berhubungan
kulit Setelah
tidakan Pencegahan
Luka
dengan keperawatan selama …X 24 Penenkanan (Pressure Ulcer
imobilitas fisik, suhu yang jam ekstrim,
dilakukan
diharapkan
integritas Prevention):
perubahan jaringan: kulit dan membrane - Inspeksi
keseimbangan kulit, difisit mukoosa
utuh
dengan
kulit
diatas
penonjolan tulang dan titik
imonologi, ditandai dengan kreteria hasil:
penekanan yang lain saat
adanya
reposisi atau minimal setiap
kerusakan
permukaan kemerahan.
kulit,
pada - Suhu, elastisitas, hidrasi, kulit
pigmentasi jaringan
dan
dalam
warna rentang
hari - Gunakan pelindungan siku
dan lutut jika diperlukan yang diharapkan - Pertahankan tempat tidur - Klien terbatas dalam lesi yang bersih, kering, dan jaringan - Kulit klien utuh bebas kerutan - Klien menunjukan - Ganti posisi setiap 1-2 jam rutinitas perawatan kulit yang efektif
secar
teratur
jika
memungkinkan - Hilangakn kelembapan yang berlebih pada kulit akibat dari keringa, drainase luka. - Gunakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantal Pengelolaan
Penekanan
(Pressure Management): - Anjurkan klien menggukan pakian yang tidak menekan - Tempatkan klien dalam tempat tidur yang nyaman sesuai kebutuhan - Hindari penekanan
pada
bagian tubuh - Pantau area kemerhan pada tubuh - Pantau kemampuan klien dalam
berpindah
dan
beraktivitas - Pantau status nutrisi pasien - Kaji faktor resiko yang 17
menyebabkan
kerusakan
kulit Survailans
Kulit
(Skin
Survailance) - Pantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu,
kelembaban
dan
keringat berlebih, dll - Inspeksi kondisi luka - Catat adanya perubahan kulit dan mukosa membrane - Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala kerusakan kulit sesuai kebutuhan
3.
Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Menurunkan
Kecemasan
krisis situasional, perubahan keperawatan selama…X 24 (Anxiety Reduction): status
peran,
perubahan Jam
status
kesehatan,
klien
mampu - Gunakana ketenangan dalam
stress, mengontrol cemas, dengan
anacaman terhadap konsep kreteria hasil: diri,
ancaman
terhadap - Klien dapat merencanakan
kematian, ditandai dengan prodiktivitas
berkurang,
koontak mata buruk, klien tampak
gelisah,
khawatir,
cemas, mudah tersinggung respirasi
meningkat,
nadi
strategi
koping
untuk
situasi yang mebuat stress - Klien dapat penampilan peran - Klien melaporkan tidak gangguan
persepsi
meningkat, suara gemetar,
sensori wajah - Klien melaporkan k ada
reflek meningkat,anoreksia, kelelahan,
peningkatan
tkanan darah, klien sulit berkosentrasi.
untuk
menenangkan klien - Jelaskan seluruh prosedur yang akan dilakukan - Berikan informasi tentang diagnose, tindakan - Dorong
mempertahankan
ada
pendekatan
prognosis
dan
keluarga
untuk
klien
sesuai
menemani
kebutuhan - Dorong klien mengungkapkan
untuk perasaan,
manifestasi
kecemasan
pengharapan dan ketakutan - Indintifikasi tingkat
secara fisik - Klien
menunjukan
kecemasan klien - Berikan aktivitas hiburan
berfokus pengetahuan 18
pada dan
untuk ketegangan
mengurangi
ketempilan baru - Klien
- Bantu dapat
mengidentifikasi
gejala
klien
dalam
mengidentifikasi
ketakutan/kecemasan yang merupakan indikator - Ciptakan hubungan saling kecemasan
percaya - Tuntukan kemampuan klien dalam mengambil keputusan - Ajarkan klien teknik relaksasi - Observasi geja verbal dan
4.
Resiko
infeksi
non-verbal dari kecemasan berhungan Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (Infection
dengan kerusakan jaringan, keperawatan selamam …X24 Control): pertahan
primer
tidak Jam klien dapat:
- Ganti peralatan klien setelah
adekuat (kulit tidak utuh, a. Meningkatkan trauma jaringan)
pertahanan tubuh - Pernafasan normal - Suhu tubuh normal - Integritas kuli, membrane -
dilakukan tindakan - Batasi jumlam pengunjung - Anjurkan dan ajarka klien untk mencuci tangan dengan
tepat mukosa - Lakukan perawatan aseptic
normal pada semua jalur IV Nilai WBC normal - Lakukan teknik perawatan Tidak ada tanda-tanda luka yang tepat infeksi - Berikan informasi kepada
b. Pengetahui
klien
klien dan keluarga tentang
dan
tand-tanda dan gejala infeksi
keluarga tentang control infeksi
meningkat,
Proteksi
Infeksi
(Infection
Protection) dengan kreteria hasil: - Menjelaskan cara - Monitor tanda dan gejala -
penyebaran infeksi Menjelaskan faktor- faktor yang berperan dalam penyebaran
-
infeksi Menjelaskan
-
tanda infeksi Menjelaskan aktivitas yang 19
tanda-
dapat
infeksi sistemik Monitor nilai WBC Pertahankan teknik aseptic Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap adanya kemerahan, panas, atau
adanya
pengeluaran
cairan - Kelola pemberian antibiotic
meningkatkan resistensi
terhadap
infeksi 4. Implementasi Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien. 5. Evaluasi a. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut 1) Klien menunjukkan menggunakan
teknik
non
farmakologi
untuk
menguranginyeri dan tindakan pencegahan nyeri. 2) Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari 3) 4) 5) 6)
pertolongan Klien melaporkan nyeri berkurang. Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkurang Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal Klien menunjukan ekspresi wajah tenang
b. Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit 1) Klien menunjukan suhu tubuh normal 2) Kulit klien utuh, tidak ada lesi, eritema, vesikel dan kelainan kulit lainnya 3) Klien mau melakukan perawatan kulit 4) Klien mau meningkatkan intake makanan dan cairan c. Diagnosa keperawatan : Cemas 1) Klien tidak menunjukuan tanda tanda fisik kecemasan 2) Klien menunjukan tidak ada perubahan perilaku akibat kecemasan 3) Klien meneruskan aktifitas yang di butuhkan 4) Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik d. Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi 1)Klien menunjukan suhu tubuh dalam batas normal 2)Klien menunjukan nilaileukosit dalam batas normal 3)Klien menunjukan respirasi dalam batas normal 4)Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi 20
BAB III PENUTUP A. Simpulan Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka dekubitus disebabkan oleh
kombinasi
dari faktor
ekstrinsik dan
intrinsik
pada
pasien.Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua tekanan). Luka tekan/berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down) juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum Penatalaksanan medis meliputi, perawatan luka dekubitus, terapi fisik, terapi obat, terpai diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan identifikasi factor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan peluang terjadinya dekubitus.Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian dan juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien Intervensi dan implementasi dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnosa yang tepat. Evaluasi dalam askep dekubitus antara lain keefektifan tindakan, peran anggota keluarga untuk membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengefaluasi masalah baru yang kemungkinan muncul. 21
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Aapiani, Reny Yuli. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi NANDA, NIC dan NOC. Jilid . Penerbit : Buku Mahasiswa Kesehatan. Jakarta. Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,dan Praktik. Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.
22
