BAB I PENDAHULUAN A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit
pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan imobilitas. Seseorang yang tidak im-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena karena dapat dapat bergan berganti ti posisi posisi beberap beberapaa kali dalam dalam sejam. sejam. Pengga Pengganti ntian an posisi posisi ini, ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. la ma. Terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita. Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien diraat di rumah sakit atau rumah peraatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengal mengalami ami terjad terjadiny inyaa luka luka dekubi dekubitus tus selama selama peraat peraatan. an. !nside !nsiden n dan prevale prevalensi nsi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di "merika Serikat cukup tinggi untuk mendap mendapatk atkan an perhat perhatian ian dari dari kalang kalangan an tenaga tenaga kesehat kesehatan. an. Peneli Penelitian tian menunj menunjukk ukkan an baha prevalensi luka dekabitus bervariasi, terapi t erapi secara s ecara umum dilaporkan baha #$$% terjadi di tatanan peraatan akut& acute care, $#-'# % di tatanan peraatan jangka panjang& longterm care, dan (-$'% di tatanan peraatan rumah& home health care. B. Rumu Rumusa san n Mas Masal alah ah $. )agaimana )agaimana konsep konsep dasar penyakit penyakit dekubi dekubitus tus pada pada lansia* '. )agaimana )agaimana konsep konsep asuhan asuhan keperaatan keperaatan dekubitus dekubitus pada lansia* C. Tujuan juan Penu Penulis lisan an $. +engidentiik +engidentiikasi asi konsep konsep dasar dasar penyak penyakit it dekubitu dekubituss pada lansia. '. +engidentiik +engidentiikasi asi konsep konsep asuhan asuhan keperaa keperaatan tan dekubitu dekubituss pada lansia lansia
BAB II PEMBAHASAN
1
A. !nse" !nse" Dasar Dasar Pen#akit Pen#akit Deku$itus Deku$itus %. De&i De&ini nisi si Deku Deku$i $itu tuss Dekubitus sering disebut ulkus dermal & ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi arnaatiaj, '//01. Dekubitus Dekubitus adalah Kerusakan Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan jaringan dibaah dibaah kulit yang diseba disebabka bkan n peneka penekanan nan yang yang terlalu terlalu lama lama pada pada area tersebu tersebutt 2atna 2atna Kalijan Kalijana, a, '//01. Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di baah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara sec ara terus ter us menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat idayat, '//31 )agian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan dan kepala bagian belakang. '. Eti!l!gi Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari aktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien. a. 4aktor 5kstrinsik %( Tekanan Kuli Kulitt dan dan jarin jaringa gan n di baa baahn hnya ya terte terteka kan n anta antara ra tula tulang ng deng dengan an permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan Tekanan ringan dalam aktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam aktu singkat. Terjadinya gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian meny menyeb ebab abka kan n hipo hipoks ksia ia dan dan nekr nekros osis is,, tekan tekanan an antar antar muka muka int inter erac acee pressure1 '1 6esek 6esekan an dan dan Per Perge geser seran an 6ese 6eseka kan n beru berulan lang g akan akan meny menyeb ebab abka kan n abras abrasii sehi sehing ngga ga inte integri grita tass jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal. 71 Kele Kelemb mbap apan an +enyebab +enyebabkan kan maseras maserasi, i, biasany biasanyaa akibat akibat inkont inkontine inensia nsia,, drain drain dan kering keringat. at. 8aringan 8aringan
yang yang mengal mengalami ami meserasi meserasi akan akan mudah mudah mengala mengalami mi
erosi. erosi. Selain Selain itu kelemb kelembapa apan n juga juga mengak mengakiba ibatka tkan n kulit kulit mudah mudah terkena terkena pergesekan riction1 dan perobekan jaringan shear1. !nkontinensia alvi lebih signitiikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
2
urin karena adanya bakteri dan en9im pada eses dapat merusak permukaan kulit. :1 Kebersihan tempat tidur "lat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yang menyebabkan klien teriksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus. b. 4aktor !ntrinsik $1 ;sia Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inlamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan aktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya eisiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. '1 Penurunan sensori persepsi Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol. )ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan sara misalnya akibat cedera, stroke, diabetes1 dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. 71 Penurunan kesadaran 6angguan neurologis, trauma, analgetik narkotik. :1 +alnutrisi
3
malnutrisi umumnya diidentiikasi sebagai aktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. #1 +obilitas dan aktivitas +obilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus di tempat tidu tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. ikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki eek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. (1 Temperatur kulit +enurut hasil penelitian sugama $33'/ peningkatan temperatur merupakan aktor yang signitiikan dengan resiko terjadinya luka tekan. 01 Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perusi kulit menurun. 31 "nemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya. $/1 Penyakit-penykit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus. ). lasi&ikasi Deku$itus )erdasarkan aktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu
ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi 7 ? a. Tipe normal +empunyai beda temperature sampai di baah lebih kurang ',# derajat celcius dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam peraatan sekitar =minggu. ;lkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik. b. Tipe asterioskelrosis +empunyai beda temperature kurang dari $ derajat celcius aantara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah ikut berperan untuk terjadinya dekubitus di samping aktor tekanan. Dengan peraatan, ulkus ini di harapkan sembuh dalam $= minggu. c. Tipe teminal 4
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
*. Path+a# Factor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar
Tekanan eksterna > Aliran darah menurun atau Hipoksia idera !olaps Anoreksi #enurunan peristaltic usus
"skemia otot #erubahan
#erubahan temperature
%&eri
Hilangn&a sebagian lap'kulit Terjadi luka
%&er !eterbatasan gerak !erusakan mobilitas
$ecubitus
!erusakan integritas kulit (esiko
*ap' !ulit hilang secara lengkap *ap' !ulit hilang secara lengkap dan Tingkat kesakitan
5
!oping tidak e)ekti)
,. Pat!&isi!l!gi Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama
pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler adalah 7' mmg. "pabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps. Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolysis. al lain juga baha aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan -. Mani&estasi linik a. Tanda cidera aal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila di tekan
ibu jari. b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit. c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih. Staium Deku$itus a. Stadium ! $1 "danya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. "pabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut ? perubahan temperatur kulit lebih dingin atau lebih hangat 1, '1 Perubahan konsistensi jaringan lebih keras atau lunak 1, perubahan sensasi gatal atau nyeri1, 71 Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai arna merah yang menetap, biru atau ungu.
b. Stadium !! ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. @irinya adalah lukanya supericial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. c. Stadium !!!
ilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada ascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam. d. Stadium !A ilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. "danya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium !A dari luka tekan. +enurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam top-don1.>amun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti ascia dan otot alapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. !ni dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam Deep Tissue !njury1.
/. Pemeriksaan Diagn!stik Kultur ? pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel B sel jaringan. a. "lbumin serum ? protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain. $. 0. Penatalaksanaan Meis a. Peraatan luka decubitus b. Terapi isik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan
jaringan yang mati. c. Terapi obat ? $1
d. Terapi diet "gar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada penatalaksaan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain ? a. +engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah uklus. Pengurangan tekanan sangatpenting karena uklus tidak akan sembuh sela ma masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. -
b. +empertahankan keadaan bersih pada uklus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. ;ntuk hal tersebut
dapat dilakukan kompres, pencucian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topical seperti larutan >a@$/,3%, larutan '/' 7% dan >a@$/,3%, larutan plasma dan larutan )uroi serta larutan antiseptic lainnya. c. +engangkat jaringan nekrotik. "danya jaringan nekrotik pada uklus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terineksi dan kerenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
dekubitus stadium !!! dan !A dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous lap. 1. Pen2egahan Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan
ulkus dekubitus membutuhkan aktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas a. ;mum ? $1 Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi sta medis, penderita dan keluarganya. '1 Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. b. Khusus ? $1 +engurangi&menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara ? perubahan posisi tiap ' jam di tempat tidur sepanjang ': jam. melakukan push up secara teratur pada aktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras gel lotation pads, sheepskin dan lain-lain. '1Pemeriksaan dan peraatan kulit dilakukan dua kali sehari pagi dan sore1, tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita
lain
ataupun
keluarganya.
Peraatan
kulit
termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan eces. )ila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien. Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain a. b. c. d. e.
+engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. +empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. +engangkat jaringan nekrotik. +enurunkan dan mengatasi ineksi. +erangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
/
B. !nse" Dasar Asuhan e"era+atan "aa Pasien Deku$itus %.Pengkajian a. !dentitas !dentitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument adalah
usia, karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada klien di atas usia =/ tahun. b. Keluhan ;tama Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit integument seperti? erpes Coster, psoriasis dan decubitus adalah klien mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit seperti? vesikel, skuamosa atau kemerahan yang kadang disertai nyeri. c. 2iayat penyakit sekarang 2iayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang diderita oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai kelayan dibaa ke 2umah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat lain selain 2umah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan saat pengkajian. d. 2iayat penyakit dahulu 2iayat kesehatan yang lalu seperti riayat penyakit integument sebelumnya, riayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan adanya penyakit integument, penggunaan obat-obatan, kosmetik, dan sebagainya. e. 2iayat penyakit keluarga Eang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama karena actor genetic&keturunan. . Pemeriksaan isik $1 Keadaan umum ? Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan integumen biasanya lemah. '1 Kesadaran ? Kesadaran klien biasanya composmentis '1 Tanda-tanda Aital a1 Suhu meningkat F7( derajat celcius1 b1 >adi meningkat atau normal > ? (/-0'G&menit1 c1 Tekanan darah meningkat. 10
d1 Pernaasan biasanya mengalami normal atau meningkat g. Pemeriksaan 2evie < System 2
11
+enggambarkan pola latihan, aktivitas, ungsi pernaasan, sirkulasi, riayat penyakit jantung, rekuensi, irama, dan kedalaman pernaasan. Pengkajian !ndeks K"TC. S2!re
" ) @ D 5 4 6 Lain B Lain
riteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen )") atau )"K1,
berpindah, ke kamar kecil mandi dan berpakaian. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari ungsi tersebut. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu ungsi tambahan. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu ungsi tambahan. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu ungsi tambahan. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu ungsi tambahan. Ketergantungan pada ke enam ungsi tersebut. Tergantung pada sedikitnya dua ungsi, tetapi tidak dapat diklasiikasikan sebagai @, D, 5 atau 4
=1 Pola hubungan dan peran +enggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan terhadap anggota dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian "P6"2 Keluarga table "P6"2 Keluarga1. Ta$el AP3AR eluarga 4 >
4ungsi
;raian
>ilai
o $
"daptasi
Saya puas baha saya dapat
$
kembali pada keluarga temanteman1 saya untuk membantu pada '
ubungan
aktu
sesuatu
menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga teman-teman1 12
saya
'
membicarakan sesuatu dengan saya 7
Pertumbuhan
dan
mengungkapkan
masalah dengan saya Saya puas baha
keluarga
'
teman-teman1 saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau :
arah baru Saya puas dengan cara keluarga
"eksi
teman-teman1 mengekspresikan
$
saya aek
dan
berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau #
Pemecahan
mencintai Saya puas dengan cara temanteman
saya
dan
menyediakan aktu
'
saya bersama-
sama "nalisa hasil ? Skor ? 0-$/ ? ungsi sosial normal Skor ? #-( ? ungsi sosial cukup
(1 Pola sensori dan kogniti +enjelaskan persepsi sensori dan kogniti. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan penglihatan perier, kesulitan memokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan tandanya adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata. Pengkajian status mental menggunakan tabel Short Portable +ental Status Huesioner SP+SH1 I1
-1
>omor $ ' 7 : #
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini* ari apa sekarang* "pa nama tempat ini* Dimana alamat anda* )erapa umur anda* 13
8aaban
= ( 0
Kapan anda lahir* Siapa presiden indonesia* Siapa nama presiden indonesia
3 $/
sebelumnya* Siapa nama ibu anda Kurangi 7 dari '/ dan tetap pengurangan 7 dari setiap angka yang baru, semua secara menurun
Keterangan ? - Kesalahan / -' ? 4ungsi !nteletual ;tuh - Kesalahan 7-: ? Kerusakan !nteletual 2ingan - Kesalahan #-( ? Kerusakan !nteletual Sedang - Kesalahan 0-$/ ? Kerusakan !ntelektual )erat
01 Pola Persepsi dan konsep diri +enggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri. +anusia sebagai system terbuka dan makhluk bio psiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan dampak terhadap sakit. Pengkajian tingkat
depresi menggunakan Tabel !nventaris Depresi
)ack. 31 Pola seksual dan reproduksi +enggambarkan kepuasan&masalah terhadap seksualitas. $/1Pola mekanisme& penanggulangan stress dan koping. +enggambarkan kemampuan untuk menangani stress. $$1 Pola tata nilai dan kepercayaan +enggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual. '. Diagn!sa e"era+atan a. >yeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi, kimia, isik, psikologis
ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi ajah klien meringis. b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas isik, usia yang ekstrim, perubahan kelembaban kulit, deicit imunologi ditandai dengan adanya kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan. c. @emas berhubungan dengan krisis situation, perubahan status kesehatan, stress, ancaman terhadap konsep diri, ditandai dengan produktivitas berkurang, kontak mata tampak buruk, klien tampak gelisah, klien cemas, respirasi meningkat, 14
nadi meningkat, suara gemetar, 2eleks meningkat, ajah tegang, anoreksia, kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit berkonsentrasi. d. 2esiko ineksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, pertahanan primer tidak adekuat kulit tidak utuh, trauma jaringan1.
). Ren2ana e"era+atan N!
$1 $.
DIA3N5SA
PERENCANAAN
EPERA6ATAN
Tujuan an reteria Hasil Inter7ensi 71 :1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen
'1 >yeri
akut
berhubungan
dengan agen injuri biologis, kimia,
isik,
ditandai melaporkan
...J
'
dengan nyeri
-Kaji
klien $. Meng!ntr!l n#eri 8Pain secara
secara
komprenshi
tentang nyeri, meliputi ?
C!ntr!l 1, dengan kreteria
lokasi,
karakteristik
hasil? a. Klien
onset,
durasi,
dapat
mengetahui penyebab nyeri, onset nyeri. b. Klien mampu menggunakan teknik non
armakologi
untuk
mengurangi
nyeri, dan tindakan oencegahan nyeri. c. Klien mampu mengenal tanda-tanda 15
8Pain
jam, Management(4
psikologis1 diharapkan klien dapat?
verbal, ekspresi ajah klien menangis.
keperaatan
N#eri
dan
rekuensi,
kualitas, intensitas&beratnya nyeridan
aktor-aktor
presipitasi -
dalam ketidak
mampuan untuk komunikasi secara eekti - 6unakan
komunikasi
terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
pencetus nyeri untuk - Kaji latar belakang budaya mencari pertolongan. klien d. +elaporkan baha -Tentukan danpak dari ekspresi nyeri
berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri '. Menunjukan tingkat n#eri 8Pain le7el( a. Klien melaporkan
nyeri dan pengaruh pada tubuh b. Klien
mampu
nyeri
terhadap
hidup?
pola
makan,
kualitas
tidur,
aktivitas
mood,
nasu
kognisi,
relationship,
pekerjaan, tanggung jaab peran - Kaji pengalaman
individu
terhadap nyeri - )erikan inormasi
tentang
mengenalskala, intensitas,
nyeri rekuensi - @ontrol
dan lamanya episode nyeri c. Klien
lingkungan
aktor-aktor yang
dapat
mempengaruhi respon klien mengatakan
terhadap ketidaknyamanan rasa nyeman setelah - "njurkan klien memonitor
nyeri berkurang sendiri nyeri d. Tanda-tanda vital -Tingkatkan istirahat&tidur - "njurkan menggukan teknik dalam batas normal e. 5kspresi ajah non-armakologi misalnya ? tenang
relaksasi, terapi music, dll1 -5valuasi keeektian dari tindakan mengontrol nyeri yang dilakukan -+emodiikasi
tindakan
mengontrol nyeri -Libatkan keluarga
untuk
mengurangi nyeri Peme$erian Analgetik
- Tentukan
lokasi
nyeri,
karakteristik, kualitas dan keparahan sebelum memberi obat
1
'.
Kerusakan
integritas
berhubungan
kulit Setelah
dengan
diharapkan
imonologi, ditandai dengan kerusakan
permukaan kemerahan.
kulit,
utuh
dengan
kreteria hasil?
pada - Suhu, kulit
Luka
integritas Pre7enti!n(4
perubahan jaringan? kulit dan membrane - !nspeksi
keseimbangan kulit, diisit mukoosa
adanya
tidakan Pen2egahan
keperaatan selama J ': Penenkanan 8Pressure Ul2er
imobilitas isik, suhu yang jam ekstrim,
dilakukan
jaringan
diatas
penonjolan tulang dan titik penekanan yang lain saat
elastisitas,
pigmentasi
kulit
dan
dalam
hidrasi,
reposisi atau minimal setiap
arna
hari - 6unakan pelindungan siku dan
rentang
lutut jika diperlukan yang diharapkan -Pertahankan tempat tidur yang -Klien terbatas dalam lesi bersih, kering, dan bebas jaringan - Kulit klien utuh kerutan - Klien menunjukan rutinitas - 6anti posisi setiap $-' jam peraatan eekti
kulit
yang
secar
teratur
jika
memungkinkan - ilangakn kelembapan yang berlebih pada kulit akibat dari keringa, drainase luka. - 6unakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantal Pengel!laan
Penekanan
8Pressure Management(4
- "njurkan
klien
menggukan
pakian yang tidak menekan - Tempatkan klien dalam tempat tidur yang nyaman sesuai kebutuhan -indari penekanan
pada
bagian tubuh - Pantau area kemerhan pada tubuh -Pantau kemampuan dalam
berpindah
klien dan
beraktivitas - Pantau status nutrisi pasien -Kaji aktor resiko yang 1-
menyebabkan
kerusakan
kulit Survailans
Kulit
Skin
Survailance1 -Pantau kulit dari adanya? ruam dan lecet, arna dan suhu, kelembaban
dan
keringat
berlebih, dll -!nspeksi kondisi luka - @atat adanya perubahan kulit dan mukosa membrane -"jarkan keluarga tentang tanda dan gejala kerusakan kulit sesuai kebutuhan
7.
@emas berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan Menurunkan
e2emasan
krisis situasional, perubahan keperaatan selamaJ ': 8An9iet# Reu2ti!n(? status
peran,
perubahan 8am
status
kesehatan,
klien
mampu - 6unakana ketenangan dalam
stress, mengontrol cemas, dengan
anacaman terhadap konsep kreteria hasil? diri,
ancaman
terhadap - Klien dapat merencanakan
kematian, ditandai dengan prodiktivitas
berkurang,
koontak mata buruk, klien
strategi
koping
untuk
situasi yang mebuat stress - Klien dapat mempertahankan
pendekatan
untuk
menenangkan klien -8elaskan seluruh prosedur yang akan dilakukan - )erikan inormasi diagnose,
tentang
prognosis
dan
tindakan penampilan peran tampak gelisah, khaatir, -Dorong keluarga untuk - Klien melaporkan tidak ada cemas, mudah tersinggung menemani klien sesuai gangguan persepsi sensori respirasi meningkat, nadi -Klien melaporkan k ada kebutuhan - Dorong klien untuk meningkat, suara gemetar, maniestasi kecemasan mengungkapkan perasaan, relek ajah secara isik - Klien menunjukan berokus pengharapan dan ketakutan meningkat,anoreksia, - !ndintiikasi tingkat kecemasan pada pengetahuan dan kelelahan, peningkatan klien ketempilan baru tkanan darah, klien sulit - )erikan aktivitas hiburan -Klien dapat mengidentiikasi berkosentrasi. untuk mengurangi gejala yang merupakan ketegangan indikator kecemasan 1.
- )antu
klien
dalam
mengidentiikasi ketakutan&kecemasan - @iptakan hubungan saling percaya - Tuntukan kemampuan
klien
dalam mengambil keputusan -"jarkan klien teknik relaksasi -
2esiko
ineksi
verbal dari kecemasan berhungan Setelah dilakukan tindakan Kontrol !neksi !nection
dengan kerusakan jaringan, keperaatan selamam J': @ontrol1? pertahan
primer
tidak 8am klien dapat?
- 6anti peralatan klien setelah
adekuat kulit tidak utuh, a. Meningkatkan trauma jaringan1
"ertahanan tu$uh - Status gastrointestinal
-
-
dilakukan tindakan -)atasi jumlam pengunjung - "njurkan dan ajarka klien untk
mencuci tangan dengan dalam batas normal Pernaasan normal tepat Suhu tubuh normal - Lakukan peraatan aseptic !ntegritas kuli, pada semua jalur !A membrane mukosa -Lakukan teknik peraatan luka normal yang tepat >ilai )@ normal - )erikan inormasi kepada klien Tidak ada tanda-tanda dan keluarga tentang tandineksi tanda dan gejala ineksi
$. Pengetahui
klien
an Proteksi
!neksi
!nection
keluarga tentang 2!ntr!l Protection1 in&eksi
meningkat, -+onitor
tanda
dan
gejala
dengan kreteria hasil? ineksi sistemik - +enjelaskan cara - +onitor nilai )@ - Pertahankan teknik aseptic penyebaran ineksi - !nspeksi kulit dan membrane - +enjelaskan aktormukosa terhadap adanya aktor yang berperan kemerahan, panas, atau dalam penyebaran adanya pengeluaran cairan ineksi -Kelola pemberian antibiotic - +enjelaskan tanda-
tanda ineksi +enjelaskan aktivitas 1/
yang
dapat
meningkatkan resistensi
terhadap
ineksi *. Im"lementasi !mplementasi adalah pengelolaan dan perujudan dari rencana keperaatan
yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh peraat yang diberikan pada klien. ,. E7aluasi a. Diagnosa Keperaatan ? >yeri akut $1 Klien menunjukukan menggunakan teknik non armakologi untuk menguranginyeri
'1 71 :1 #1 =1
dan tindakan pencegahan nyeri. Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan Klien melaporkan nyeri berkurang. Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkurang Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal Klien menunjukan ekspresi ajah tenang b. Diagnosa keperaatan ? Kerusakan integritas kulit $1 Klien menunjukan suhu tubuh normal '1 Kulit klien utuh, tidak ada lesi, eritema, vesikel dan kelainan kulit lainnya 71 Klien mau melakukan peraatan kulit :1 Klien mau meningkatkan intake makanan dan cairan c. Diagnosa keperaatan ? @emas $1 Klien tidak menunjukuan tanda tanda isik kecemasan '1 Klien menunjukan tidak ada perubahan perilaku akibat kecemasan 71 Klien meneruskan aktiitas yang di butuhkan :1 Klien melaporkan tidak ada maniestasi kecemasan secara isik d. Diagnosa Keperaatan ? resiko ineksi $1Klien menunjukan suhu tubuh dalam batas normal '1 Klien menunjukan nilaileukosit dalam batas normal 71 Klien menunjukan respirasi dalam batas normal :1 Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda ineksi
20
BAB III PENUTUP A. Sim"ulan
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan j aringan dibaah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka dekubitus disebabkan
oleh
kombinasi
dari
aktor
ekstrinsik
dan
intrinsik
pada
pasien.Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient titik perbedaan antara dua tekanan1. Luka tekan&berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam top-don1 juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti ascia dan otot alapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum Penatalaksanan medis meliputi, peraatan luka dekubitus, terapi isik, terapi obat, terpai diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan identiikasi actor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan peluang terjadinya dekubitus.Diagnosa keperaatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian dan juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien !ntervensi dan implementasi dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnosa yang tepat. 5valuasi dalam askep dekubitus antara lain keeektian tindakan, peran anggota keluarga untuk membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengealuasi masalah baru yang kemungkinan muncul.
21
DA:TAR PUSTAA
@arpenito, Lynda 8uall. $33# ). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6 . Penerbit )uku Kedokteran 56@. 8akarta. "apiani, 2eny Euli. '/$:1. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi NANDA, NI dan N!. "ilid . Penerbit ? )uku +ahasisa Kesehatan. 8akarta. Potter M Perry '//#1. Buku Ajar #unda$ental Keperawatan% Konsep, Proses,dan Praktik . 5disi :, Aol. '. "lih )ahasa? 2enata Komalasari. 8akarta, 56@.
22
