BAB I PENDAHULUAN
Kulit merupakan salah satu organ perlindungan bagi tubuh. Perlindungan yang dimaksud adalah dari mikroorganisme, jamur, paparan zat kimia, maupun paparan dari sinar UV. Anatomi kulit begitu sempurna untuk melakukan perlindungan tersebut. Lapisan pertama atau lapisan epidermis berfungsi menangkal paparan dari luar lingkungan (luar tubuh) sedangkan lapisan kedua atau dermis berfungsi sebagai tempat syaraf peraba dan tekanan serta kelenjar subasea dan keringat. Selain kedua lapisan tersebut terdapat pula lapisan pendukung non-skin yaitu lapisan subcutaneous atau lapisan ikat atau hypodermis. Ketika lapisan tersebut rusak maka fungsi kulit tidak maksimal dan perlu penanganan yang tepat. Perawat memiliki tugas untuk merawat luka tersebut agar dapat beregenerasi dengan normal dan mencegah terjadinya infeksi dari mokroorganisme. Pada kasus PBL 2 telah membahas tentang luka tekan (pressure ulcer) yang di derita oleh tuan T akibat kelumpuhan (paraplegia) yang diderita. Penyusunan dari laporan ini bertujuan untuk membuat suatu intervensi untuk mengatasi permasalahan actual dari tuan T yang terangkum pada sub-pokok bahasan Asuhan Keperawatan. Laporan ini juga membahas tentang luka tekan (dekubitus) dan derajat luka tekan. Berikut adalah laporan PBL 2.
BAB II PEMBAHASAN
A. DEFINISI DEKUBITUS (National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), 1989 dalam Potter &perry (2005) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama.
B. ETIOLOGI DEKUBITUS Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg (corwin, 2009).
C. MANIFESTASI KLINIS DEKUBITUS 1. Nyeri 2. Anoreksia 3. Keterbatasan gerak
D. PATOFISIOLOGI DEKUBITUS
E. DERAJAT DEKUBITUS Menurut Tambayong (2000), Ulkus Dekubitus, dapat diklasifikasikan menjadi beberapa stadium atau derajat yaitu : 1. Derajat 1 a. Terbentuknya abrasi yang mengenai epidermis b. Luka merah, hangat, mengeras 2. Derajat 2 a. Mengenai seluruh dermis b. Ukuran membentuk cekungan dengan area merah disekitar tepian 3. Derajat 3 a. Mengenai jaringan epidermis, dermis, dan subkutan
b. Menyebar sepanjang lapisan fasial c. Luka mengalirkan cairan purulen dan/atau bau tak sedap d. Dapat terjadi infeksi sistemik 4. Derajat 4 a. Menembus fasia, tulang, otot, jaringan penyambung b. Dapat menyebabkan osteomielitis, sepsis, dan dislokasi sendi
Gambar 1. (a, b, c, d) Derajat Dekubitus
Berikut ini merupakan table klasifikasi ulkus dekubitus : Derajat
Lapisan
Penampilan Luka
Kulit I
Perubahan
Resolusi
Sistemik
Ketebalan
Tidak
teratur,
parsial
hangat,
eritema,
Tidak ada
Reversible dengan
nyeri, edema
hilangnya tekanan
dan
pembersihan local II
Ketebalan
Ulkus
kulit
Tidak ada
Reversible
parsial
dangkal,
Epidermis
berbatas, fibrosis,
hilangnya
dermis
perubahan warna
tekanan
kulit
pembersihan
tepi
dengan
dan
local III
Ketebalan
Tepian
ulkus
Infeksi,
Hilangkan
penuh
epidermal
tebal,
nekrosis
tekanan,
Epidermis
pigmentasi ringan
lemak,
pengobatan
Dermis
dan gelap, distorsi
kehilangan
sistemik
Lapisan
lapisan
cairan
subkutan
mengalirkan
kulit,
cairan
bau
menyengat
dan
dengan cairan
protein,
IV, diet, obat-
demam,
obatan,
dehidrasi,
debridement
anemia,
dan graft
leukositosis IV
Ketebalan
Area
terbuka
penuh
besar,
tulang
Epidermis
terlihat
Osteomielitis,
Pembedahan
sepsis,
radikal
dislokasi
menghilangkan
Dermis
sendi,
Fasia
menjadi fatal
Otot
dapat
untuk
area nekrotik, tindakan pendukung
Tulang
umum diet,
(IV, obat-
obatan) Jaringan subkutan tertutup
Tidak ada tanda
Jaringan
Eksisi
dan lebih dalam
eksternal sampai
infeksi
pengangkatan
lanjut, rupture
bila kulit;
tampilan
bagian
dalam
seperti
sakus graft
luka,
bursa, flap
dengan otot.
derajat III atau VI; rongga seperti bursa
dengan
debris nekrotik
Tabel 1. Klasifikasi Ulkus Dekubitus (Tambayong, 2000)
Derajat Dekubitus berdasarkan NPUAP 1. Deep Tissue Injury Deep tissue injury ditandai dengan lokalisasi area berwarna ungu atau merah marun atau blister yang terisi darah pada kulit utuh akibat kerusakan jaringan lunak yang disebabkan karena tekanan atau gesekan. Cedera dapat didahului rasa nyeri, tegas, lunak, hangat atau dingin pada jaringan. Deep tissue injury kadang sulit dideteksi pada individu dengan warna kulit gelap. Deep tissue injury biasanya tampak kulitnya utuh berwarna kebiruan atau keunguan, tetapi sebenarnya didalamnya sudah membusuk (William, 2008). 2. Unstageable Unstageable ditandai dengan area kulit berwarna kehitaman. Sehingga pada Unstageable sulit dideteksi pada derajat berapa lukanya, karena tidak diketahui kedalaman luka sudah mengenai otot dan tulang atau belum.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Ulkus dekubitus didiagnosis dengan bantuan riwayat yang menunjang dan hasil pemeriksaan fisik. Orang yang beresiko terkena ulkus harus diperiksa untuk mengetahui derajat ulkus. Derajat awal ditandai dengan kulit yang tetap pucat (kemerahan) akibat tekanan yang lama. Pengkajian Fisik Kulit 1. Inspeksi kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harusdiperhatikan oleh perawat yaitu : a. Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen. b. Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema. c. Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivita satu suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua. d. Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi. e. Kebersihan kulit f. Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. 2. Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit (kozier, 2009).
G. PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN Pencegahan, menurut Potter & Perry (2005) Tahap pertama pencegahan adalah mengkaji factor-factor resiko klien. Kemudian perawat mengurangi factor-factor lingkungan yang mempercepat terjadi decubitus seperti kelembaban atau linen tempat tidur yang berkerut. 3 area intervensi keperawatan utama mencegah terjadi decubitus adalah :
1. Hygiene dan perawatan kulit Perawat harus menjaga kulit klien agar tetap bersih dan kering. Ketika kulit klien dibersihkan maka sabun dan air panas harus dihindari pemakaiannya. Sabun dan lotion yang mengandung alcohol dapat menyebabkan kulit kering dan meninggalkan residu alkalin pada kulit. Residu alkalin pada kulit akan menghambat pertumbuhan bakteri normal pada kulit, dan meningkatkan pertumbuhan oportunistik yang berlebihan yang nantinya dapat masuk kedalam luka terbuka. 2. Pengaturan posisi Intervensi pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit. Dengan menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 20o atau kurang akan menurunkan peluang terjadi decubitus akibat gaya gesek. Posisi klien imobilisasi harus diubah sesuai dengan tingkat aktivitas, kemampuan persepsi dan rutinitas sehari hari. 3. Pendidikan Penyuluhan klien tentang matras dan tempat tidur terapeutik kepada pasien dan keluarga pasien.
Penatalaksanaan 1. Pencegahan ulkus decubitus sangatlah penting yaitu berupa mengubah posisi pasien yang bertirah baring paling sedikit 2 jam. Selain itu juga asupan kalori pasien harus dipertahankan tetap tinggi untuk merangsang fungsi imun dan mempertahankan kesehatan. 2. Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah, dan penempatan pembalut yang bersih, rata dan tipis jika telah terbentk ulkus decubitus (corwin, 2009).
ASKEP Kasus : Tn T Jatuh
Pasien Tn. T, umur 50 tahun, menderita paraplegi karena terjatuh dari pohon kelapa. Akibat dari paraplegi, klien hanya bisa terbaring di tempat tidur. Sudah sebulan ini klien dirawat dirumah sakit karena luka dekubitus yang luas di daerah sakrum. Saat perawatan luka, lukanya terlihat dalam sampai jaringan otot dan tulang. Di bagian tumit klien, terlihat tanda ada kemerahmerahan yang tidak hilang walau sudah ditekan.
Glosarium: Paraplegi
: Paralisis bagian bawah tubuh termasuk tungkai (Dorland, 2008).
Dekubitus
: Nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (Potter & Perry, 2005).
Sakrum
: Tulang berbentuk baji tepat di bawah vertebrae lumbales, biasanya terbentuk melalui penyatuan lima vertebra yang terletak pada bagian dorsal diantara kedua tulang pinggul (Dorland, 2008).
ANALISIS DATA
PROBLEM
ETIOLOGY
Kerusakan integritas kulit Imobilisasi fisik
SIGN & SYMPTOM DO : 1. Terdapat luka dekubitus yang luas di daerah sakrum 2. Luka dekubitus terlihat dalam sampai otot dan tulang 3. Terdapat tanda kemerahan yang tidak hilang dengan penekanan di bagian tumit klien
Risiko Infeksi
Pertahanan tubuh
DO :
primer yang tidak
1. Terdapat luka dekubitus yang luas di daerah sakrum
adekuat (integritas
2. Luka dekubitus terlihat dalam sampai otot dan tulang
kulit tidak utuh)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NOC
KEPERAWATAN
NIC
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Daerah Tekanan
berhubungan dengan
keperawatan selama … x 24 jam,
imobilisasi fisik
diharapkan integritas kulit klien utuh, dengan kriteria hasil :
pakaian yang longgar
ketat
kotor
3. Mobilisasi pasien (mengubah posisi 3. Menghindari tekanan terus Awal Tujuan 2
4
yang sesuai)
menerus di satu bagian
4. Monitor status nutrisi pasien
4. Nutrisi
5. Gunakan kasur dekubitus
diharapkan
6. Berikan perawatan luka sesuai derajat 5. Kasur
berkaitan
dekubitus
menditribusikan
sesuai yang
balutan film atau hidrokoloid, tahap 4
agar tekanan merata
diharapkan
di
2
2
4
4
yang diharapkan d. Tekstur
2
4
sakrum
diberikan
dengan
proses penyembuhan luka
dekubitus (Tahap 1 di tumit diberikan
c. Warna sesuai
dapat
menyebabkan infeksi
sesuai yang
b. Elastisitas
akan
menambah tekanan
dan kering
membrane mukosa
a. Sensasi
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan 1. Pakaian
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih 2. Kulit
Integritas Jaringan : Kulit dan
Indikator
RASIONAL
dapat tekanan
balutan 6. Balutan yang sesuai dapat
hidrokoloid, hidrogel, atau balutan
meningkatkan
kasa)
penyembuhan luka
proses
sesuai yang diharapkan e. Ketebalan
1
3
1
3
1
3
sesuai yang diharapkan f. Bebas lesi jaringan g. Perfusi jaringan Risiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan
Kontrol Infeksi
berhubungan dengan
keperawatan selama … x 24 jam,
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 1. Agen
pertahanan tubuh primer
diharapkan infeksi tidak terjadi,
yang tidak adekuat
dengan kriteria hasil :
2. Batasi pengunjung bila perlu
(integritas kulit tidak
Kontrol Risiko
3. Instruksikan pada pengunjung untuk 2. Pengunjung dapat membawa
utuh)
Indikator a. Pengetahuan
Awal
Tujuan
1
4
strategi
1
4
melalui
dapat pasien
lain
mencuci tangan saat berkunjung dan
berbagai agen infeksi dari
setelah meninggalkan pasien
lingkungan
mencuci tangan
risiko
bangkan
ditularkan
4. Gunakan sabun anti mikroba untuk 3. Cuci
tentang
b. Mengem-
pasien lain
infeksi
tangan
dapat
mengurangi agen infeksi
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah 4. Sabun anti mikroba dapat tindakan keperawatan
menghilangkan agen infeksi
6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai 5. Cuci alat pelindung
tangan
dapat
mengurangi agen infeksi
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama 6. Baju dan sarung tangan
kontrol
perawatan luka
risiko yang
8. Tingkatkan intake nutrisi
efektif c. Melaksana-
1
4
dapat
melindungi
dari perawat ke pasien dan sebaliknya 7. Lingkungan
kan strategi
infeksi
aseptik
kontrol
mengurangi risiko pajanan
risiko yang
agen infeksi 8. Nutrisi yang adekuat dapat
dipilih d. Meng-
2
5
pasien
hindari paparan yang bisa mengancam kesehatan e. Mengenali perubahan status kesehatan
meningkatkan
2
4
imunitas
