LAPORAN PENDAHULUAN DEKUBITUS
A. KO KONS NSEP EP MEDI MEDIK K 1. PENGERTIAN
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008). lkus de!ubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. De!ubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. "erbaring "erbaring tidak selalu selalu menyebabkan menyebabkan terjadinya luka baring. baring. Dekubitus Dekubitus sering disebut ulkus dermal # ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi ($arnawatiaj, 2008). 2. %&'*' uka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari +aktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien. a. akt aktor or %kst %kstri rins nsik ik • &ekanan • *esekan dan pergeseran • Kelembaban • Kebersihan tempat tidur b. ase 'ntrinsik • sia • -enurunan sensori persepsi • -enurunan kesadaran • alnutrisi erokok • &emperatur &emperatur kulit • • Kemampuan sistem kardio/askuler menurun • nemia • $ipoalbuminemia 1. -ato -ato++isio isiolo logi gi Dekubi Dekubitus tus terjad terjadii sebagai sebagai hubungan hubungan antara antara waktu waktu dengan dengan tekanan tekanan(t (tott otts, s, 3488). 3488). emakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. &api pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. 5aringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi !edera iskemia. 5ika tekanan ini lebih besar dari 12mm$g dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (aklebust,3486). 5ika tekanan dihilangkan sebelum titik
kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme +isiologis hyperemia reakti+.7karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis7(aklebust, 344) -embentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . %+ek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. 5ika tekanan tekanan tidak terdistribusi se!ara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. etabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reakti+ memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan dihilangkan. -eningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. *angguan metaboli! yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. $yperemia reakti+ akan e+ekti+ hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. "eberapa penelitian merasa bahwa inter/al sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 3 sampai 2 jam. &etapi, hal ini inter/al waktu subje!ti+, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien. 9. ani+estasi klinis &erjadi
pada
pasien:pasien
paraplegia,
;uadriplegia,
spina
bi+ida,
multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. elain itu, +a!tor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gi
pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel ? sel jaringan. b. lbumin serum > protein utama dalam plasma dan !airan serosa lain. @. -enatalaksanaan 3. -erawatan luka de!ubitus 2. -enerangan untuk pasien dan keluarga 1. "ila ulkus ke!il dapat sembuh sendiri bila +aktor penyebab dihilangkan. 9. saha pen!egahan keadaan yang lebih buruk. . engurangi tekanan dengan !ara mengubah posisi selama menit setiap 2 jam. @. enggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan sampai kotor karena urin dan +eses. 6. &erapi obat > bat antiba!terial topi!al untuk mengontrol pertumbuhan bakteri ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terin+eksi 8.
&erapi diet gar terjadi proses penyembuhan luka yang !epat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori, protein, /itamin, mineral dan air.
6. -emeriksaan penunjang 3. -emeriksaan darah -emeriksaan darah meliputi > *D A 200 mg#dl, gula darah puasa A320 mg#dl dan dua jam post prandial A 200 mg#dl. 2. rine -emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. -emeriksaan dilakukan dengan !ara "enedi!t ( reduksi ). $asil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine > hijau ( B ), kuning ( BB ), merah ( BBB ), dan merah bata ( BBBB ) 1. 9.
Kultur pus engetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman.
8. -engobatan -engobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih !epat. -ada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain > 3.
engurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. e!ara umum sama dengan
tindakan pen!egahan yang sudah dibi!arakan di tas. -engurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. 2. empertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih !epat dan baik. ntuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pen!u!ian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan:bahan topikal seperti larutan =aC30,4, larutan $202 1 dan =aC30,4, larutan plasma dan larutan "urowi serta larutan antiseptik lainnya. 1. engangkat jaringan nekrotik. danya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terin+eksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. leh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper:!epat proses penyembuhan ulkus. B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN
a. 'dentitas mur#usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel.edangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). -ekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit berakti/itas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel: sel tidak mendapat !ukup
tertumpuk. khirnya sel:sel matai, kulit pe!ah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ). b. Keluhan tama erupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia men!ari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. okasi luka biasanya terdapat pada daerah: daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami is!hemia sehingga terjadi ulkus de!ubitus (Bouwhuizen , 198 ). !. Riwayat -enyakit ekarang $al: hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau +rekuensi, +aktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan: keluhan lain yang menyertai dan upaya: upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti> gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
d. Riwayat -ersonal dan Keluarga Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit ? penyakit yang diturunkan seperti > D, alergi, $ipertensi ( CE ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. $al ini untuk memberikan in+ormasi apakah perubahan pada kulit merupakan mani+estasi dari penyakit sistemik seperti > in+eksi kronis, kanker, D e. Riwayat -engobatan pakah klien pernah menggunakan obat: obatan. Fang perlu dikaji perawat yaitu> Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan +rekuensi,Gaktu berakhirnya minum obat. +. Riwayat Diet Fang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari: hari. =utrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama. g. tatus osial %konomi ntuk mengidenti+ikasi +aktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari: hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. h. Riwayat Kesehatan, seperti: "ed:rest yang lama 'mmobilisasi 'nkontinensia =utrisi atau hidrasi yang inadekuat i. -engkajian -sikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu> -erasaan depresi , rustasi , nsietas#ke!emasan ,Keputusasaan j. kti/itas ehari: $ari
-asien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah ke!ilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. ehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. &etapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), na+su makan menurun dan de+isit sensori pada daerah yang paraplegi. k.
-emeriksaan isik Keadaan Umum mumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau !emas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami. Tanda-Tanda Vital &ekanan darah normal, nadi !epat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat. Pemeriksaan Kepala Dan Leher 3) Kepala Dan Rambut -emeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. 5ika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. 2) ata eliputi kesimetrisan, konjungti/a, re+lek pupil terhadap !ahaya dan gangguan penglihatan. 1)
$idung eliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul perna+asan !uping
hidung, tidak ada sekret. 9) ulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering. )
&elinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. -ada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus
didaerah daun telinga. @) eher engetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran /ena jugularis dan kelenjar lin+e.
-emeriksaan Dada Dan &horaH 'nspeksi bentuk thoraH dan ekspansi paru, auskultasi irama perna+asan, /okal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thoraH untuk men!ari ketidak normalan pada daerah thoraH.
bdomen "entuk perut datar atau +lat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
rogenital
'nspeksi adanya kelainan pada perinium. "iasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air ke!il.
uskuloskeletal danya +raktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
-emeriksaan =eurologi &ingkat kesadaran dikaji dengan sistem *C. =ilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.
m. -engkajian isik Kulit 'nspeksi kulit -engkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. &ilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, /askularitas. Fang harus diperhatikan oleh perawat yaitu > Garna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen. %dema, elama inspeksi kulit, perawat men!atat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema. Kelembaban, =ormalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan akti/itas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa +aktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak !o!ok, intake !airan yang inadekuat, proses menua. 'ntegritas, Fang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau in+eksi. Kebersihan kulit I Easkularisasi, -erdarahan dari pembuluh darah menghasilkan pete!hie dan e!himosis. -alpasi kulit, Fang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur
atau elastisitas, turgor kulit.
2. D'*= K%-%RG&=
3)
Kerusakan 'ntegritas Kulit b#d Kerusakan ekanis Dari 5aringan ekunder kibat
&ekanan, -en!ukuran Dan *esekan. 2) =yeri Fang b#d&rauma Kulit, 'n+eksi Kulit Dan -erawatan uka. 1) Resiko &erhadap 'n+eksi b#d -emajangan lkus De!ubitus &erhadap eses#Drainase rine. 9) -erubahan =utrisi Kurang Dari Kebutuhan &ubuh b#d noreksia ekunder &erhadap Ketidak Cukupan asukan ral. ) Kerusakan obilitas isik b#d-embatasan *erakan Fang Diharuskan, tatus Fang &ak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol otorik tau -erubahan tatus ental @) Koping keluarga tak e+ekti+ b#d luka kronis, perubahan body image
1. Ren!ana Keperawatan = . 3
Diagnosa Keperawatan Domain 33 Kelas 2 Kode =DJ 0009@ Kerusakan integritas kulit De+inisi > -erubahan pada epidermis dan dermis
&ujuan dan Kriterian $asil (=C) etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...H29 jam tingakat integritas kulit membaik dengan kriteria hasil > 'ntegritas jaringan >
Batasan karakteristik : o *angguan pada bagian o o
tubuh Kerusakan lapisan kulit *angguan permukaan
kulit akt!r "an# $er%&$&n#an : %ksternal > o ubstansi kimia o sia yang ekstrim o Kelembapan o $ipertermi $ipotermi o aktor mekanik (alat o
o o o
!ukur, tekanan, restraint) edikasi 'moobilisasi +isik Radiasi
'nternal > -erubahan status !airan o -erubahan pigmen o -erubahan turgor o aktor perkembangan o Ketidakseimbangan o
o o o
o o
status nutrisi (obesitas, kurusan) De+isit imunologi Kerusakan sirkulasi Kerusakan status matabolik Kerusakan sensasi -enonjolan tulang
o
kulit dan membran mukosa ensasi darah %lastisitas darah $idrasi darah Garna merah -igmentasi darah &ekstur darah -er+usi jaringan
o
darah -ertumbuhan rambut
o o o o o o
pada kulit darah Keutuhan kulit darah o -enyembuhan kulit > &ahap primer -enyembuhan luka > &ahap sekunder &idak ada lula#lesi pada kulit -er+usi jaringan baik enunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men!egah terjadinya !edera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
&indakan Keperawatan (='C) • kin sur/eilan!e 'nspeksi kondisi insisi bedah, jika perlu bser/asi ekstremitas untuk warna, hangat, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi 'nspeksi kulit dan membran mukosa umtuk adanya kemerahan, ekstremitas hangat, atau drainase onitor sumber tekanan dan pergeseran onitor kulit adanya rash dan abrasi onitor suhu dan •
warna kulit Gound !are "uang debris#benda asing yang ada pada luka Catat karakteristik njurkan pasien untuk menggunakanpaka ian longgar $indari kerutan pada tempat tidur 5aga kebersihan kulit agar tetap bersih bah posisi pasien settiap 2 jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan leskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan onitor akti/itas
dan mobilisasi pasien onitor statu nutrisi pasien emandikan pasien dengan sabun dan air hanget
NO
2.
TUJUAN (
D'.
KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN Domain 32 Kelas 3 Kode dH (00312) =yeri akut a-t!r Ber%&$&n#an en#an:
)NO*+ etelah tindakan
•
keperawatan
•
nyeri
termasuk lokasi,
akut
teratasi,
karakteristik, durasi,
dengan Kriteria hasil >
+rekuensi, kualitas dan +a!tor • • •
-ain le/el -ain !ontrol Com+ort le/el ampu mengontrol
•
•
nyeri (tahu penyebab
"iologis,
tehnik Batasan karakteristik:
-erubahan selera
•
makan -erubahan tekanan
•
darah -erubahan
•
+rekuensi jantung -erubahan
•
• •
non:
+armakologi
untuk
mengurangi
nyeri
(men!ari bantuan) elaporkan bahwa
•
masa lampau %/aluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidake+ekti+an, !ontrol
•
intensitas, +rekuensi,
pernapasan aporan isyarat Diaphoresis
dan tanda nyeri) enyatakan rasa
•
nyeri masa lampau "antu klien dan keluarga untuk men!ari dan
nyeri (skala,
+rekuensi
pengalaman nyeri klien Kaji kultur yang
•
dengan menggunakan •
dari ketidaknyamanan *unakan tehnik komunikasi
mempengaruhi respon nyeri %/aluasi pengalaman nyeri
nyeri berkurang
manajemen nyeri ampu mengenali
presipitasi bser/asi reaksi non /erbal
terapeutik untuk mengetahui
nyeri) ampu menggunakan •
•
-ain management akukan pengkajian nyeri se!ara komprehensi+
gens !edera mis.
+isik, psikologis
dilakukan
selama .H 29 jam
• •
INTER,ENSI )NI*+
•
menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
• •
• •
• •
•
perilaku asker wajah -erilaku berjaga:
• •
•
berkurang &anda /ital dalam rentang normal
•
•
dapat diamati -erubahan posisi
nyeri ikap tubuh melindungi Dilatasi pupil okus pada diri
sendiri *angguan tidur • elaporkan nyeri se!ara /erbal
pen!ahayaan dan kebisingan Kurangi +a!tor presipitasi nyeri -ilih dan lakukan penanganan nyeri
jaga o!us menyempit 'ndikasi nyeri yang
untuk menghindari •
nyaman setelah nyeri
-erilaku distraksi engekspresikan
(+armakologi , non +armakologi dan •
interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri
•
untuk menentukan inter/ensi jarkan tentang tehnik non
•
+armakologi "erikan analgetik untuk
•
mengurangi nyeri %/aluasi kee+ekti+an kontrol
• •
• •
nyeri &ingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter nalgesi! administration &entukan lokasi , karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
•
pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
• •
+rekuensi Cek riwayat alergi "eri analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesi! ketika
•
pemberian lebih dari 3 &entukan pilihan analgesi! tergantung tipe dan beratnya
•
nyeri &entukan analgesi! pilihan , rute pemberian dan dosis
•
optimal -ilih rute pemberian se!ara 'E, ', untuk pengobatan
•
nyeri se!ara teratur onitor /ital sign sebelum dan sesudah pemberian
•
analgesi! pertama kali "erikan analgesi! tepat waktu terutama saat nyeri hebat
=. 1.
Diagnosa Keperawatan
&ujuan dan Kriterian &indakan $asil (=C) Keperawatan (='C) Resiko Infeksi ♣ Infetion !ontrol "Kontrol Domain 11 : Keamanan / Immune %tatus infeksi# Perlindungan lingkungan Kno&ledge ' Infection • )ersihkan Kelas 1 : Infeksi control setelah dipakai pasien NDX 00004 Risk control lain Definisi: Peningkatan resiko masuknya organisme • Pertahankan teknik isolasi patogen. • )atasi pengunjung bila Kriteria Hasil : Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda perlu ♣ Prosedur Invasif • Instruksikan pada dan gejala infeksi ♣ Ketidakcukupan !endeskripsikan pengunjung untuk pengetahuan untuk proses penularan mencuci tangan saat menghindari paparan patogen. penyakit# factor yang berkunjung dan setelah ♣ Trauma mempengaruhi berkunjung ♣ Kerusakan jaringan dan penularan serta meninggalkan pasien peningkatan paparan sabun • *unakan penatalaksanaannya# lingkungan
♣ ♣
♣ ♣
♣ ♣
♣
♣
♣
Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan !alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imunosupresi Ketidakadekuatan imun buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan "b# $eukopenia# penekanan respon inflamasi Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh# trauma jaringan# penurunan kerja silia# cairan tubuh statis# perubahan sekresi p"# perubahan peristaltik. Penyakit kronik
!enunjukkan kemampuan mencegah
antimikrobia untuk cuci untuk
tangan tangan timbulnya • +uci
infeksi
sebelum
umlah leukosit dalam batas normal
!enunjukkan perilaku hidup sehat
dan
sesudah
tindakan kepera&atan baju# sarung • *unakan tangan
sebagai
pelindung • Pertahankan
setiap
aseptik
alat
lingkungan selama
pemasangan alat • *anti letak I, perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • *unakan kateter intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung kencing • Tingktkan intake nutrisi
o
• )erikan
terapi antibiotik bila
perlu
♣
Infetion
Protetion
"$roteksi
ter%ada$
infeksi# !onitor tanda dan gejala •
•
infeksi sistemik dan lokal !onitor hitung
•
granulosit# -)+ !onitor kerentanan
•
terhadap infeksi )atasi pengunjung
•
%aring
pengunjung
terhadap •
penyakit
menular Partahankan aspesis
teknik
pada
pasien
•
yang beresiko Pertahankan
•
isolasi kp )erikan pera&atan kuliat
•
pada area epidema Inspeksi kulit dan
teknik
membran
mukosa
terhadap
kemerahan#
•
panas# drainase Ispeksi kondisi luka
•
insisi bedah /orong
•
nutrisi yang cukup /orong masukan cairan
•
/orong istirahat
•
Instruksikan
masukkan
pasien
untuk minum antibiotik •
•
•
sesuai resep Ajarkan pasien
dan
keluarga
dan
tanda
gejala infeksi Ajarkan
cara
menghindari infeksi $aporkan kecurigaan infeksi
•
$aporkan kultur
positif
= . 9.
Diagnosa Keperawatan
&ujuan dan Kriterian $asil (=C)
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) Domain 2 > nutrisi Kelas 3> makanan "atasan karakteristik
-
"erat badan 20 atau
-
lebih dibawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RD (Re!omended Daily
-
llowan!e) embran mukosa dan
-
konjungti/a pu!at Kelemahan otot yang digunakan untuk
-
menelan#mengunyah uka, in+lamasi pada
-
rongga mulut udah merasa kenyang, sesaat setelah
-
mengunyah makanan Dilaporkan atau +akta adanya kekurangan
-
makanan Dilaporkan adanya
-
sensasi rasa -erasaan ketidakmampuan untuk
-
mengunyah makanan iskonsepsi Kehilangan "" dengan
-
makanan !ukup Keengganan untuk
makan - Kram pada abdomen - &onus otot jelek - =yeri abdominal
=utritional status> =utritional status >
+ood +luid intake =utritional status >
&indakan Keperawatan (='C) =utrition management •
Kaji adanya alergi
•
makanan Kolaborasi dengan ahli gi
nutrient intake Gight !ontrol
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria hasil >
yang dibutuhkan
danya
peningkatan berat •
badan sesuai
untuk meningkatkan
dengan tujuan "erat badan ideal •
sesuai dengan
protein dan /itamin •
C "erikan substansi
•
gula Fakinkan diet yang
mengidenti+ikasi kebutuhan nutrisi enunjukan
dimakan
+ungsi
mengandung tinggi
penge!apan dari
serat untuk
menelan &idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
men!egah •
komplikasi "erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
•
dengan ahli gi
•
makanan harian onitor jumlah nutrisi dan
•
kandungan kalori "erikan in+ormasi tentang kebutuhan
dengan atau tanpa patologi
intake e njurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan ampu
peningkatan
pasien njurkan pasien
•
nutrisi Kaji kemampuan
-
Kurang berminat
pasien untuk mendapatkan nutrisi
-
terhadap makanan -embuluh darah
-
kapiler mulai rapuh Diare dan atau
-
steatorrhea Kehilangan rambut yang !ukup banyak
-
(rontok) uara usus hiperakti+ Kurangnya in+ormasi,
yang dibutuhkan
=utrition monitoring •
•
"" pasien dalam batas normal onitor adanya penurunan berat
misin+ormasi •
badan onitor tipe dan
aktor:+aktor yang
jumlah akti+itas
berhubungan >
yang bisa dilakukan onitor interaksi
Ketidakmampuan pemasukkan atau men!erna makanan atau mengabsorpsi
•
anak atau orang tua •
selama makan onitor lingkungan
•
selama makan 5adwalkan pengobatan dan tindakan tidak
•
selama jam makan onitor kulit kering dan perubahan
• •
pigmentasi onitor turgor kulit onitor kekeringan, rambut kusam, dan
•
mudah patah onitor mual dan
•
muntah onitor kadar albumin, total protein, hb, dan
•
kadar $t onitor makanan
•
kesukaan onitor pertumbuhan dan perkembangan
•
onitor pu!at, kemerahan, dan kekeringan jaringan
•
konjungti/a onitor kalori dan
•
intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan !a/itas oral Catat jika lidah berwarna magenta, s!arlet
