Pengkajian 1. Data Klien Nama
: Ny. O
Usia
: 30 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
:-
Alamat
:-
Agama
:-
Diagnosa Medis
: a. Pnemonia b. HIV/ AIDS c. Luka sacral Grade 2
2. Keluhan Utama : Klien sudah bedrest selama 2 bulan, dan mengalami Luka di daerah sacralnya.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Luka pada sacral grade 2. P :Q:R : Daerah sacral S:T:-
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pnemonia, HIV/ AIDS. 5.
Riwayat Penyakit Keluarga : -
6. Pemeriksaan Fisik Inspeksi
: Luka Grade 2 pada sacral
Palpasi
:-
Auskultasi
:-
Perkusi
:-
RR
: 30 x/ menit
TD
: 96/ 56 mmHg
Nadi
: 112 apikal dan reguler
Pemeriksaan Lab : Tanggal
Pemeriksaan
Data
Nilai Normal
Hb
10 mg/dl
12-16 mg/dl
Hct
28 %
37-47 %
SDM
3,2 juta sel / mm
SDP
21000 sel / mm
Albumin
3 gr
2,5-3,5 gr/ dl
Kalium
3,1
3,5-5 meq/ dl
BUN
3,2/100 mg/mL
7-20 mg/ 100 mL
3
3
4,5-5,5 juta sel/ mm
3
4000-11000 sel / mm
3
ANALISA DATA
Data Data Subjektif :
Etiologi
Masalah
Kerusakan sel-sel jaringan
Nekrosis Data Objektif : Luka pada sacral grade 2
Perubahan penampilan sekunder
Kecemasan
Edema kaki +1 Mekanisme koping rendah
Kecemasan Data Subjektif :
Vasokontriksi pembuluh darah
O2 ↓ Data Objektif : Luka pada sacral
Kerusakan sel-sel jaringan
grade 2 Edema kaki +1
Nekrosis
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan Integritas Kulit
Data subjektif : -
Penurunan aliran darah
Data objektif : leukosit 21.000
Obstruksi jaringan
Inflamasi
Pelepasan histamine dan prostaglandin(dalam aliran darah sistemik)
Dilatasi pembuluh darah
edema
Infeksi
eritema
luka
terputusnya inkotinuitas jaringan
leukosit meningkat
infeksi Data subjektif : -
Penurunan aliran darah
Resiko tinggi Nyeri
Data objektif : Obstruksi jaringan
Inflamasi
Pelepasan histamine dan prostaglandin
Merangsang hipotalamus
Menekan serabut syaraf C bermielin
Persepsi syaraf sensorik
nyeri
Data subjektif :-
Bedrest lama
Data objektif :
Penekanan pada sakral
Inkontenensia
(mempengaruhi sacral 2 dan 4)
Mengganggu spincter internal dan eksternal
inkontenensia
Gangguan eliminasi urin
gangguan eliminasi urin
Data Subjektif :
Kerusakan sel-sel jaringan
Data Objektif :
Nekrosis
Infeksi jamur pada mulut, dan kerongkongan, luka
Perubahan penampilan sekunder
Gangguan Body Image
pada sacral grade 2, edema kaki +1,
Mekanisme koping rendah
integument hangat. Gangguan Body Image
Data Subjektif :
Vasokontriksi pembuluh darah
Data Objektif : RR
: 30 x / menit
TD
: 96/56
O2 ↓
Hipoksia
mmHg Nadi : 112 apikal
Gangguan Perfusi Jaringan
CRT 3
dan regular. Gangguan Perfusi Jaringan Data Subjektif :
Metabolisme↓
Klien tirah baring selama 2 bulan.
Metabolisme anaerob
Data Objektif :
Asam Laktat ↑
TD
: 96/56
mmHg
Energi rendah
Nadi : 112 apikal dan regular.
Intoleransi aktivitas
Intoleransi Aktivitas
Diagnosa Keperawatan 1. Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang rendah akibat nekrosis jaringan. 2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan sel-sel jaringan. 3. Infeksi yang berhubungan dengan luka yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit menjadi 21.000. 4. Resiko nyeri yang berhubungan dengan reaksi inflamasi yang ditandai dengan obstruksi jaringan. 5.
Rencana Asuhan Keperawatan
No. 1
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
a. Perawat memberikan
a. Pengetahuan diharapkan
Kecemasan
Tujuan : mekanisme
berhubungan dengan
koping klien yang baik
penjelasan dan
dapat menurunkan
mekanisme koping
terhadap keadaan dirinya
informasi tentang
tingkat kecemasan klien.
yang rendah akibat
dengan kriteria hasil :
prosedur perawatan.
nekrosis jaringan
a. Klien
b. Mendengarkan dan
mengungkapkan
amati ekspresi wajah
perasaan-perasaan
klien saat klien
yang berhubungan
bercerita tentang
bahwa ada dorongan dan
dengan keadaan
dirinya.
dukungan yang
emosional. b. Klien menyatakan
c. Tenangkan klien
b. Klien dapat mengetahui
diberikan oleh perawat.
bahwa perasaan-
kesadaran perasaan
perasaan yang
dan menerimanya
dimilikinya memang
dengan cara sehat.
sulit. d. Jika klien terlihat pesimis, berikan
c. Tidak membiarkan klien merasa bahwa dirinya depresi terhadap penyakit yang
harapan dan
dideritanya.
pandangan yang realistis. d. Membantu klien menggambarkan hal-hal yang realistis dengan keadaannya sekarang. 2
Gangguan Integritas
Tujuan : tidak ada lagi
Kulit berhubungan
kerusakan sel-sel
perkembagan pada
kemajuan penyembuhan
dengan kerusakan
jaringan pada klien
luka dekubitus.
atau bertambah
sel-sel jaringan
dengan kriteria hasil :
parahnya luka
a. Kulit menunjukkan
dekubitus.
regenerasi jaringan. b. Merencanakan perawatan yang sesuai
a. Lihat adanya tahap
b. Lakukan perawatan
a. Melihat adanya
b. Perawatan luka yang
luka dengan baik dan
baik dan tepat dapat
tepat.
mempercepat
untuk meningkatkan
penyembuhan luka, dan
penyembuhan luka.
sebaliknya jika tidak
c. Luka klien
tepat akan membuat
menunjukkan
luka bertambah parah.
kemajuan penyembuhan luka. c. Massage dengan
c. Sirkulasi yang bagus
lembut kulit sehat
dapat memenuhi
disekitar area yang
kebutuhan sel-sel
sakit untuk
jaringan untuk
melancarkan
penyembuhan.
sirkulasi, jangan lakukan massage bila kulit eritema. d. Tingkatkan asupan
d. Suplai nutrisi yang
protein dan
adekuat dapat
karbohidrat yang
mempercepat
adekuat.
3
Infeksi yang
Tujuan : tidak adanya
berhubungan dengan
infeksi pada luka klien
dengan balutan agar
balutan
luka yang ditandai
dengan kriteria hasil :
tidak terjadi infeksi
menurunkan
lanjuta
infeksi
dengan peningkatan
a. Melaporkan
jumlah leukosit
nyeri berkurang /
menjadi 21.000
terkontrol.
a.
penyembuhan.
Tutup
b. Gunakan
luka
teknik
a. Menutup luka dengan
proses
mengganti balutan.
luka.
tanda-tanda
vital.
resiko
lanjutan,
sekaligus
yang tepat selama
c. Ukur
dapat
dan
membantu penyembuhan
b. Teknik yang baik dapat mengurangi
masuknya
mikroorganisme pathogen ke dalam luka. b. Menunjukkan
d. Gunakan
sarung
c. Peningkatan suhu tubuh,
ekspresi wajah /
tangan steril setiap
atau
postur
mengganti balutan.
menunjukkan
tubuh
rileks. dasar
luka
dengan larutan NaCl 0,9%.
dalam aktivitas
Kolaborasi : a.
Berikan
dan
antibiotik
tidur/istirahat
indikasi.
dengan tepat
adanya
sepsis. e. Cuci
c. Berpartisipasi
takhikardia
obat sesuai
d. Setiap
ulkus
terkontaminasi
oleh
mikroorganisme
yang
berbeda,
tindakan
ini
dapat mencegah infeksi. e. Dapat
membuang
jaringan yang mati pada permukaan
kulit
dan
mengurangi mikroorganism.
Antiboitik pilihan pada ulkus
dikubitus berguna
melawan organism gram
negative dan gram positif. 4
Resiko nyeri yang
Tujuan : tidak terjadi
berhubungan dengan
inflamasi
reaksi
menyebabkan obstruksi
yang dengan jaringan.
inflamasi
yang
bisa
a. Tinggikan lokasi luka
selalu
bakar secara periodik
pada
(pada ekstrimitas).
derajat
ditandai jaringan dengan kriteria obstruksi
a. Nyeri
ada
beberapa dan
beratnya
hasil :
keterlibatan
a. Melaporkan
kerusakan jaringan,
nyeri berkurang /
dan biasanya pada
terkontrol.
saat
penggantian
balutan/perawatan luka
dan
debridement. b. Menunjukkan
Perubahan
ekspresi wajah /
karakteristik/intensi
postur
tas
tubuh
rileks. Berpartisipasi aktivitas tidur/istirahat tepat
nyeri
dapat
mengindikasikan dalam
terjadinya
dan dengan
komplikasi. b. Berikan tempat tidur
b. Pemberian
obat
yang nyaman sesuai
dapat
menurunkan
indikasi.
distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan
dan
debridement. c. Ubah posisi dengan
c. Pernyataan/pengun
sering dan rentang
gkapan
tentang
gerak pasif dan aktif
emosi nyeri dapat
sesuai indikasi.
meningkatkan mekanisme koping.
d. Kaji keluhan nyeri,
d. Meningkatkan rasa
perhatikan
control pasien dan
lokasi/karakter
dan
kekuatan
intensitas (skala 0-
mekanisme koping.
10). e. Lakukan
perawatan
e. Dukungan
empati
luka dan debridement
dapat
membantu
setelah klien diberi
menghilangkan
obat.
nyeri,
dan
meningkatkan relaksasi.
Dan
meningkatkan rasa control. f. Motivasi klien untuk
f.
Meningkatkan
mengungkapan
relaksasi,
perasaan
menurunkan
tentang
nyeri.
tegangan otot.
g. Libatkan klien dalam menentukan
g. Dapat
jadwal
meningkatkan
aktivitas,
relaksasi,
dan
pengobatan,
meningkatkan rasa
pemberian obat.
control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis
h. Jelaskan selama
prosedur
h. Membantu
perawatan
mengurangi
luka.
kosentrasi
nyeri
yang dialami.
i. Ubah posisi sesering mungkin.
i.
Kekurangan dapat meningkatkan
tidur
persepsi nyeri dan menurunkan kemampuan koping . j. Motivasi penggunaan teknik
j.
manajemen
Pemberian dengan
stress.
obat golongan
analgesic
dapat
mengurangi
rasa
nyeri.
k. Berikan
aktivitas
therapeutik sesuai
usia
k. Membantu
yang
mengurangi
atau
kosentrasi
kondisi .
l.
nyeri
yang dialami.
Tingkatkan periode
l. tidur
tanpa gangguan.
Kekurangan
tidur
dapat meningkatkan persepsi nyeri dan menurunkan kemampuan koping .
Kolaborasi : m. Berikan
m. Pemberian
obat
analgesik
dengan
golongan
narkotik dan non
analgesic
narkotik.
mengurangi
dapat rasa
nyeri. Resiko
gangguan
Tujuan : Pasien dapat
a. Lihat adanya kateter
eliminasi urin yang
mengontrol pengeluaran
uretral.
berhubungan dengan
urin dengan kriteria hasil
‘kanan’ dan ‘kiri’ dan
Beri
label
a. Mempertahankan patensi ureter dan membantu
gangguan pengaturan
: syaraf Pasien
pada sakral 2 dan 4 yang
mengontrol
pengeluaran
urin
observasi aliran urin
penyembuhan
di tiap saluran.
anastomosis
dan
dengan
ditandai jumlah pengeluaran urin
dengan inkontenesia.
yang dengan klien.
normal,
sesuai
berat
badan
mempertahankann ya bebas urin.
b. Catat keluaran urin, selidiki
b. Penurunan
penurunan,
penghentian
aliran
urin tiba-tiba dapat
urin
mengindikasikan
tiba-tiba.
obstruksi/disfungsi (contoh: hambatan oleh edema atau mukus)
atau
dehidrasi. Catatan : Penurunan keluaran urin(tidak berhubungan dengan hipovolemia) berhubungan dengan
distensi
abdomen, demam, dan
keluaran
jernih/
cair
drainase
dari
insisi
diduga fistula urin
juga
memrlukan
intervensi cepat.
c. Mempertahankan patensi
ureter
membantu
c. Urine dapat agak dan
kemerahmudaan, yang
seharusnya
penyembuhan
jernih sampai 2-3
anastomosis dengan
hari.
mempertahankannya
Penggarukan/penc
bebas urin.
ucuian stoma dapat menyebabkan rembesan sementara sehubungan dengan
sifat
jaringan vaskuler. Perdarahan kontinu,
darah
pada kantung, atau perdarahan sekitar dasar
stoma
memrlukan evaluasi /intervensi medik. d. Dorong peningkatan cairan
dan
pertahankan
d. Mempertahankan hidrasi dan aliran urin balik.
pemasukan akurat. e. Awasi kaji
tanda nadi
turgor pengisian
vital, perifer,
e. Indikator keseimbangan
kulit,
cairan menunjukan
kapiler,
tingkat hidrasi dan
dan mukosa mulut.
keefektifan
Timbang tiap hari.
penggantian
terapi
cairan.
Gangguan perfusi
Memenuhi kebutuhan
jaringan,
oksigen dalam jaringan
MANDIRI a. Berikan waktu
a. Mengurangi stress
Berhubungan
tubuh klien , dengan
beristirahat,batas
dan meminimalkan
dengan menurunnya
kriteria:
i jumlah
penggunaan
pengunjung
oksigen berlebih
aliran darah dan cadangan oksigen tidak adekuat
a. Klien tidak lagi tampak pucat b. Saturasi oksigen
b. Bantu klien
b. Stres dapat
dalam
meningkatkan
ke jaringan
mengurangi
jumlah oksigen
optimal (95%-
sterss dan
terpakai
99%)
kecemasan
c. CRT normal (<2 detik)
c. Ajarkan teknik relaksa
d. Tanda vital
c. Teknik relaksasi membantu klien dalam mengatasi
terukur normal
sters dan kekurangan oksigen KOLABORASI a. Kolaborasikan dengan dokter dalam
a. Mengetahui keadaan umum klien.
pemeriksaan elektrolit,dan darah lengkap b. Berikan bantuan aksigenasi sesuai
b. Meningkatkan perfusi jaringan
bantuan. Intoleransi aktivitas,
Klien mampu
berhubungan dengan
melakukan aktivitas
ketidakseimbangan
secara mandiri, dengan
keterbatasan
pilihan intervensi
suplai oksigen dan
kriteria:
aktivitas,
atau bantuan
nutrisi dengan kebutuhan energi
a. Klien melaporkan kelemahan berkurang b. Klien mampu
MANDIRI a. Monitor
a. Mempengaruhi
kelemahan saat aktivitas b. Berikan
b. Meningkatkan
lingkungan
istirahat untuk
tenang, lakukan
menurunkan
mempertahankan
istirahat yang
kebutuhan oksigen
kemampuan
adekuat setelah
tubuh ,membantu
aktivitas
latihan dan
memenuhi
seoptimal
aktivitas
kebutuhan energy.
mungkin
c. Bantu klien
c. Membantu klien
Berpartisipasi dalam
dalam
memenuhi
perawatan diri
melaksanakan
kebutuhan, harga
aktivitas
diri akan meningkat
mandiri, bila
bila klien dapat
perlu
melakukan
memungkinkan
aktivitasnya sendiri
klien untuk melakukan sebanyak mungkin
KOLABORASI Berikan nutrisi yang
Nutrisi dibutuhkan
adekuat,kolaborasi
untuk membantu
dengan ahli gizi
klien memenuhi kebutuhan energi dalam melaksanakan aktivitas
Gangguan body
Membantu klien untuk
image yang
memperbaiki citra
berhubungan dengan
dirinya, dengan kriteria:
perubahan
a. Klien
MANDIRI a. Jalin komunikasi
a. Untuk mempermudah
terapeutik antara
melaksanakan asuhan
perawat , pasien,
keperawatan klien
penampilan
mengungkapkan
dan keluarga
dengan efektif.
sekunder dan respon
penerimaan atas
b. Membantu klien
b. Agar klien mampu
orang lain yang
penyakit yang
untuk
menghadapi kenyataan
ditandai dengan adanya kerusakan sel-sel jaringan
dialaminya
mengungkapkan
akan gangguan pada
b. Klien mengakui
penerimaan atas
citra dirinya.
dan
penyakit yang di
memantapkan
alaminya.
kembali sistem
c. Mendorong
dukungan yang
klien untuk
berpikir positif akan
ada
mengekspresika
citra dirinya dan
n perasaan
menghadapi respon
mengekspresikan
khususnya
orang lain
perasaan
mengenai
disekitarnya.
khususnya
pikiran,
mengenai pikiran
pandangan
, pandangan
dirinya (perawat
dirinya
bersikap empati
c. Klien dapat
d. Klien dapat
dan tidak
menganalisis
menghakiminya
perilaku diri dan
, mendengarkan
konsekuensi
,jangan
yang harus
mengecilkan
dihadapi
hati)
e. Klien dapat
c. Membantu klien
d. Mendorong
d. Untuk memandirikan
mengidentifikasi
klien untuk
klien melakukan
kan aspek positif
bertanya
tindakan keperawatan
diri
mengenai
dirinya.
Klien bertanya mengenai
masalah
masalah penanganan,
penanganan,
perkembangan
perkembangan
kesehatan dirinya
kesehatan e. Bantu klien
e. Pikiran positif dapat
mengidentifikasi
membantu mengatasi
evaluasi diri
masalah akan citra
yang positif
dirinya.
(menjelaskan cara mengatasi krisis, jangan menunjukkan sikap konfrontasi) f. Libatkan pasien
f. Peran sebagai
dan keluarga
counselor.
dalam penyusunan tujuan bersama g. Bantu klien
g. Klien dapat
menerima
memberikan trust
perasaan positif
pada saat dilakukan
maupun
asuhan keperawatan.
negative. h. Bantu klien
h. Membiarkan klien
dalam
merasa bahwa ia tidak
mempelajari
sendiri menghadapi
koping baru
masalah kesehatan
