Presentasi Kasus
DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT
Diajukan O l e h W A H Y U D I 1101998184
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK - BANDAR LAMPUNG
OKTOBER 2003 STATUS PENDERITA
No. catatan medik
: 6192 / 729923
Masuk RSAM
: 15 Oktober 2003
Pukul
: 07.50 wib
ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien Identitas -
Nama pe pende nderita
: An. An. K
-
Jenis kelamin
: Laki-laki
-
Umur
: 10 bulan
Nama Ayah
: Tn. S
Umur
: 27 tahun
Pekerjaan
: Buruh
-
Pendidikan -
Nama Ibu
: SLTP : Ny. P
Umur
: 24 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
-
Hub. Hub. dg oran orangtu gtuaa : Anak Anak kandun kandung g
-
A g am a
: Islam
-
Suku
: Lampung
-
Alamat
: Tanjung Agung
Riwayat Penyakit
Keluhan ut utama
: Mencret - mencret
Keluhan ta tambahan
: De Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mencret-mencret sejak 4 hari yang lalu, frekuensi lebih dari 5X sehari, setiap mencret sebanyak ± ½ gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah. Menurut ibu pasien, kotoran berbau agak asam. Keluhan mencret juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang. Selama sakit pasien tampak kurus, kurus, lemah dan malas minum. BAK lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat. Karena keluhan tersebut maka pada hari pertama sakit penderita dibawa orangtua berobat ke mantri dan diberi obat puyer dan sirup, namun setelah 2 hari keluhan juga tidak berubah. Kemudian pasien dibawa ke klinik dokter dan dianjurkan untuk segera dirawat ke RSAM.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS ini dengan keluhan yang sama pada saat berumur 5 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm. Pasien anak pertama.
Riwayat Makanan
Umur : 0 - 4 bulan
: ASI.
4 - 6 bulan
: ASI + Bubur Susu + Buah
6 - 9 bulan
: ASI + Bubur Susu + Buah + Nasi Tim Saring
9 - Sekarang
: ASI + Buah + Biskuit + Nasi Tim
Riwayat Imunisasi
BCG
: 1x, umur 2 bulan
Polio
: 3x, umur 3, 4, 5 bulan
DPT
: 3x, umur 3, 4, 5 bulan
Campak
: 1x, umur 9 bulan
Hepatitis
: Belum pernah
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present -
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
-
Kesadaran
: Somnolen
-
Nadi
: 138 x/menit, reguler, isi lemah
-
Respirasi
: 32 x/menit
-
Suhu
: 37,8 ºC
-
BB
: 7,4 kg
-
Status gizi
: Kurang (KEP Ringan)
Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh -
Pucat
: (+)
-
Sianosis
: (-)
-
Ikterus
: (-)
-
Perdarahan
: (-)
-
Oedem umum
: (-)
-
Turgor
: Menurun
-
Lemak bawah kulit
: Cukup
-
Pembesaran kelenjar getah bening generalisata
: (-)
KEPALA -
Bentuk
: Bulat, simetris
-
UUB
: Cekung
-
Rambut
: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
-
Kulit
: Tidak ada kelainan
-
Mata
: Kelopak mata cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), air mata (-)
-
Telinga
: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)
-
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-)
-
Mulut
: Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis
LEHER -
Bentuk
: Simetris
-
Trakhea
: Di tengah
-
KGB
: Tidak membesar
-
Kaku kuduk
: (-)
THORAKS -
Inspeksi
: Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan
PARU
Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
ANTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan pernafasan simetris simetris Fremitus taktil Fremitus taktil = kanan = kiri Sonor Sonor Suara nafas Suara nafas vesikuler vesikuler Ronkhi (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan pernafasan simetris simetris Fremitus taktil = Fremitus taktil = kanan kiri Sonor Sonor Suara nafas Suara nafas vesikuler vesikuler Ronkhi (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
JANTUNG
-
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
-
Palpasi
: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra
-
Perkusi
: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra
-
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)
ABDOMEN -
Inspeksi
: Cembung, simetris
-
Palpasi
: Supel, turgor menurun, hepar dan lien tidak teraba.
-
Perkusi
: Timpani..
-
Auskultasi
: Bising usus (+) meningkat.
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin
: Laki-laki, tidak ada kelainan
- Anus
: Kemerahan pada sekitarnya
EKSTREMITAS -
Superior
: Akral dingin, Oedem (-/-), Rumple Leed (-)
-
Inferior
: Akral dingin, Oedem (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin -
Hb
: 12 gr%
( 13,5 - 18 )
-
LED
: 14 mm/jam
( 0 - 10 )
-
Leukosit
: 8000/mm³
( 4.500 - 10.700 )
-
Diff. count
: 0/0/0/57/41/2
-
Warna
: Jernih kekuningan
-
Bau
: Amonia
-
Reduksi
: (-)
-
Protein
: (-)
2. Urine
3. Feses Makroskopis
Mikroskopis
: Konsistensi : encer Warna
: Kuning
Darah
: (-)
Lendir
: (-)
Bau
: Indol/skatol
: Sel epitel
: (+)
Leukosit
: (-)
Telur cacing : (-)
RESUME
I.
Anamnesis
-
Seorang anak laki-laki, umur 10 bulan, BB 7,4 Kg, dating dengan keluhan mencret sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS.
-
Frekuensi per hari lebih dari 5X, jumlah tiap mencret ± ½ gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah & berbau asam.
-
Keluhan mencret juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang.
-
BAK lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat
-
Pasien pernah dibawa ke mantri namun tidak kunjung sembuh dan kembali dibawa ke klinik dokter dan dianjurkan untuk segera dirawat di RS.
II. Pemeriksaan Fisik -
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
-
Kesadaran
: Somnolen
Nadi
: 138 x/menit, reguler.
-
Respirasi
: 32 x/menit
-
Suhu
: 38,1 ºC
-
BB
: 7,4 kg
-
Status gizi
: Kurang
-
UUB
: Cekung
-
Mata
: Cekung, air mata (-)
-
Mulut
: Bibir kering
-
Thoraks
: Cor dan Pulmo dalam batas normal
-
-
Abdomen
: Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat.
-
Genitalia
: Anus Kemerahan sekitarnya
-
Ekstremitas
: Akral dingin
III. Laboratorium
1. Darah dalam batas normal 2. Urin dalam batas normal 3. Feses Makroskopis
Mikroskopis
: Konsistensi : encer Warna
: Kuning
Darah
: (-)
Lendir
: (-)
Bau
: Indol/skatol
: Sel epitel
: (+)
Leukosit
: (-)
Telur cacing : (-)
IV. Diagnosis Kerja
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat
V. Diagnosa Banding -
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Karbohidrat
-
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Protein
-
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Lemak
VI. Penatalaksanaan
1. IVFD KA-EN 3B 4 jam pertama
: 4 X 7,4 = 30 tetes/menit (makro)
Selanjutnya
: 2 X 7,4 = 15 tetes/menit (makro)
2. Diet TKTP
-
Kalori
: 800 kkal/hari
-
Protein
: 16 gr/hari
3. Medikamentosa -
Anti piretika : Parasetamol 3 X 150 mg (kalau panas)
VII. Anjuran Pemeriksaan -
Pemeriksaan PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus.
-
Analisa Gas Darah (ASTRUP)
-
Elektrolit
-
Ureum dan Creatinin
VII. Prognosa -
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
-
Quo ad Functionam
: Dubia ad bonam
-
Quo ad Sanationam
: Dubia ad bonam
FOLLOW UP TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir Darah Warna Demam - Nafsu makan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisik : UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor Akral dingin Anus kemerahan Therapi: - IVFD KA-EN 3B tts/mnt (makrodrip) - Parasetamol 150 mg X 3 k/p
15 – 10 - 2003
16 – 10 - 2003
> 5 X, Agak Cair (+) (-) (-) Kuning (+) ↓
3 X, Agak Cair (+) (-) (-) Kuning (-) (+)
Tampak Sakit Sedang Somnolen
Tampak Sakit Sedang Compos Mentis
138 x/menit 32 x/menit 37,8 ºC
120 x/menit 26 x/menit 37,2 ºC
(+) (+) (+) (+) ↑ ↓↓ (+) (+)
(-) (-) (+) (+) ↑ Cukup (-) (+)
30 dan 15 tts/mnt
12 tts/mnt
(+)
(-)
TANGGAL Keluhan: BAB Ampas Lendir Darah Warna Demam - Nafsu makan Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisik : UUB Cekung Mata cekung Bibir kering Bising usus Turgor Akral dingin Anus kemerahan Therapi: - IVFD KA-EN 3B tts/mnt (makrodrip) - Parasetamol 150 mg X 3 k/p
17 – 10 - 2003
18 – 10 - 2003
1X, Lunak (+) (-) (-) Kuning (-) (+)
1 X, Biasa (+) (-) (-) Kuning (-) (+)
Tampak Sakit Sedang Compos Mentis
Tampak Sakit Sedang Compos Mentis
118 x/menit 28 x/menit 37,0 ºC
110 x/menit 26 x/menit 37,2 ºC
(-) (-) (-) (+) Normal Cukup (-) (+)
(-) (-) (-) (+) Normal Cukup (-) (-)
10 tts/mnt
(-)
(-)
(-) OS Boleh Pulang
Tgl 18 - 09 - 2003 :
Pasien boleh pulang dengan persetujuan dokter Dengan Anjuran:
Mengkonsumsi makanan rendah serat & tidak merangsang usus sementara waktu
Menggunakan susu formula rendah Laktosa sampai kondisi stabil Memperhatikan hygienes makanan yang dimakan serta lingkungan sekitar.
IX. Diagnosis Akhir
Diare Akut dengan Dehidrasi Sedang ec suspek Malabsorbsi Karbohidrat
DIARE AKUT PADA BAYI DAN ANAK
Definisi
Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi atau anak yang sebelumnya tampak sehat, dengan frekwensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja (1,3,4)
menjadi cairan dengan atau tanpa lendir dan darah.
Etiologi
Ada beberapa faktor yaitu : 1.
(1,2)
Faktor infeksi a. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. -
Infeksi bakteri : Vibrio, Ecoli, Salmoella, Shigella, dan sebagainya.
-
Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, dan lain – lain
-
Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa
(Entamoeba
histolytica,
Giardia
lambilia,
Trichomonas
hominis), Jamur (Candida albicans). b. Infeksi parental, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun. 2.
Faktor malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak terutama lemak jenuh. c. Malabsorbsi protein.
3.
Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
4.
Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
Cara Penularan (1)
Pada umumnya adalah orofecal melalui : 1.
Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen.
2.
Kontak langsung atau tidak langsung (4 F = Fod, Feses, Finger, Fly).
Faktor Resiko Terjadinya Diare
(1,4)
Faktor resiko yang meningkatkan transmisi enteropatogen : 1.
Tidak cukup tersedianya air bersih
2.
Tercemarnya air oleh tinja
3.
Tidak ada / kurangnya sarana MCK
4.
Higiene per orangan dan penyediaan makanan tidak higieni
5. Cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol dan terlalu cepat diberi makanan padat) 6. Beberapa faktor resiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan pejamu terhadap enteropatogen di antaranya adalah : a. Malnutrisi b. BBLR c. Imunodefisien d. Imunodepresi e. Rendahnya kadar asam lambung
f. Peningkatan motilitas usus g. Faktor genetik
Patogenesis
(2,4)
Mekanisme dasar timbulnya diare ialah : 1.
Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan ostomik dalam rongga usus meningi, sehingga terjadi pergeseran air dalam elektrolit ke dalam rongga usus.
Isi rongga usus yang berlebihan ini akan
merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2.
Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
3.
Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Patogenesa Diare Karena Virus
Virus yang terbanyak menyebabkan diare adalah rotavirus. Garis besarnya patogenesisnya adalah sebagai berikut : Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, yang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibatnya akan terjadi diare osmotik. Vili usus
halus kemudian akan memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul, setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan
(1)
.
Patogenesa Diare Karena Bakteri
Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas / stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim – enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP (cyclic adenosine monophospate) atau cGMP (cyclic guanosine monophospate) yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi kloride, netrium dan air dalam sel ke lumen usus serta menghambat absorbsi natrium, kloride dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan peninggian tekanan osmotik di dalam lumen (hiperosmolar). Kemudian akan terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (colon).
Dan bila kemampuan penyerapan colon
berkurang, atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan colon, maka akan (1)
terjadi diare.
Patogenesis Diare Akut
1.
(2,4)
Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung.
2. Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus. 3. Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Fisiologi dan Patofisiologi
(2,3)
Sebagai akibat diare, akut maupun kronis akan terjadi : 1. Kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya). 2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah). 3.
Hipoglikemia.
4. Gangguan sirkulasi darah. Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapan sampai 4400 ml sehari, bila terjadi sekresi cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi melebih 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi, selebihannya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya karena virus, disentri basiler, ulcus, tumor dan sebagainya. Setiap perubahan mekanisme normal absorbsi dan sekresi di dalam lumen usus halus, maupun usus besar (kolon) dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolit dan akhirnya terjadi dehidrasi. Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik, peningkatan motilitas usus dan defisiensi umum, terutama IgA. Diare yan disebabkan oleh infeksi bakteri akan menyebabkan diare sekretorik. Makanan yang tidak diserap atau dicerna, misalnya laktosa (dari susu), merupakan makanan yang baik bagi bakteri.
Laktosa ini akan difermentasikan oleh bakteri
anerob menjadi molekul yang lebih kecil, misalnya H2, CO2 H2O, dan sebainya. Dan menyebabkan tekanan osmotik di dalam lumen usus meningkat. Keadaan dalam lumen usus yang hiperosmolar ini kemudian akan meyerap air dari intraseluler, diikuti peningkatan peristaltik usus sehingga terjadi diare ostotik. Peristaltik usus juga dapat meningkat karena adanya zat makanan yang merangsang misalnya pedas,
asam, terlalu banyak lemak, serat dan dapat juga karena terdapatnya toksin dalam makanan (food poisoning) yang akhirnya menyebabkan diare pula. Akhirnya immunodefisiensi baik selular maupun humoral terutama defisiensi IgA di dalam lumen usus akan menyebabkan diare karena ketidakmampuan usus untuk menetralisir enteropatogen dalam lumen usus. Bukan saja bakteri tetapi juga virus, parasit dan jamur dapat menyebabkan diare. Pengeluaran cairan, selain melalui anus dalam keadaan normal juga melalui ginjal berupa urin, juga melalui pori kulit berupa keringat dan melalui pernafasan berupa uap air. Dalam keadaan normal, pengeluaran air dari tubuh anak usia 0 – 2 tahun sekitar 100 ml sehari. Bila jumlah cairan yang masuk dan ke luar setiap hari selalu seimbang, tidak akan terjadi diare atau defisit cairan.
Tetapi pengeluaran cairan
melebihi pemasukan, seperti pada diare akan terjadi defisit cairan tubuh yang lebih dikenal dengan dehidrasi.
Gejala Klinis
(2,3)
Mula – mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah.
Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan
daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum / sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lembung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak, berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun – ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. Berdasarkan banyak cairan yang hilang dapat dibagi menjadi :
-
Dehidrasi ringan
-
Dehidrasi sedang
-
Dehidrasi berat
Berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi : -
Dehidrasi hipotonik
-
Dehidrasi isotonik
-
Dehidrasi hipertonik
Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga dapat terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala – gejala yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen sampai soporokomatous).
Akibat dehidrasi, diuresis
berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). Asidosis metabolik terjadi karena : 1.
Kehilangan NaHCO3 melalui tinja
2.
Ketosis kelaparan
3. Produk – produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (karena oliguria atau anuria). 4. Berpidahnya ion Na dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh). Dehidrasi hipotonik (dehidrasi hiponetremia) yaitu kadar Na dalam plasma < 130 mEq/l, dehidrasi isotonik (dehidrasi isonatremia) bila kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/l, sedangkan dehidrasi hipertonik (hipernatremia) bila kadar Na dalam plasma > 150 mEq/l.
Pemeriksaan Laboratorium
1.
(2,3)
Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet elinitest, bila diduga intoleransi gula. c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi.
2. Pemeriksaan
gangguan
keseimbangan
asam basa dalam
darah
dengan
menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan). 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal. 4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama bila ada kejang). 5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik.
Komplikasi
1.
(2)
Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik dan hipertonik).
2. Renjatan hipovolemik. 3. Hipotokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotonik otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektrokardiogram). 4. Hipoglikemi. 5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan villi mukosa usus halus. 6. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik. 7. Malnutrisi energi protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan.
Penyakit Penyerta pada Diare
1.
(1)
KKP (Kurang Kalori Protein). KKP dapat menyebabkan diare karena adanya malabsorpsi makanan dan infeksi alat pencernaan.
Sebaliknya diare akan menyebabkan absorbsi makanan
terganggu dan berkurang sehingga akan menyebabkan bertambah beratnya derajat KKP penderita. 2.
Infeksi sistemik Seperti alat pernafasan, morbili, dan sebagainya. Selain dapat menyebabkan suhu penderita meningkat juga dapat menyebabkan diare dan dehidrasi.
3.
Kejang Sebagian penderita diare dapat disertai kejang baik sebelum atau sesudah dehidrasi terjadi penyebabnya antara lain kejang demam, gangguan elektrolit (terutama hipernatremi), hipoglikemi dan ensefalitis.
Pengobatan
Dasar pengobatan diare adalah : 1.
Pemberian cairan (rehidrasi awal dan rumat).
2.
Dietetik (pemberian makanan).
3.
Obat – obatan.
Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni
1.
Jenis cairan a. Cairan rehidrasi oral: oralit, larutan gula garam, dan sebagainya. b. Cairan parenteral: RL, DG aa (1 bagian lar. Darrow 1 bagian larutan Glukosa 5 %), DG 1 : 2, dan lain – lain.
2.
Jalan pemberian cairan a. Per oral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik. b. Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum atau kesadaran menurun.
c. Intravena untuk dehidrasi berat dan kegagalan terapi rehidrasi oral Sejumlah pasien dengan dehidrasi ringan / sedang tidak dapat diobati secara memadai dengan oralit melalui mulut. Penderita ini harus diberikan terapi IV. Penderita dengan terapi oral biasa gagal karena : 1. Tingginya tingkat kelahiran cairan (seringnya buang air besar dalam tinja caira dengan jumlah yang banyak). Beberapa penderita dengan tingkat kehilangan cairan yang tinggi mungkin tidak bisa minum cukup oralit untuk menggantikan kehilangan cairan yang berkelanjutan sehingga keadaan dehidrasi makin buruk. Beberapa penderita harus diobati selama beberapa jam dengan cairan IV sampai tingkat kehilangan cairan berkurang. 2.
Muntah terus menerus Kadang – kadang muntah yang berulang – ulang menghambat berhasilnya rehidrasi oral. Jika tanda – tanda dehidrasi tidak membaik atau makin memburuk, terapi IV diperlukan sampai muntahnya hilang. Muntah biasanya hilang ketika air dan elektrolit terganti.
3.
Ketidakmampuan untuk minum Beberapa penderita tidak dapat minum oralit dalam jumlah yang tepat karena sakit atau radang pada mulut (contoh : campak, sariawan dan herpes), karena kelelahan atau mengantuk karena obat (seperti antiemetik atau obat antimotilitas). Terapi IV atau terapi nasogastrik diperlukan untuk penderita ini.
4.
Perut kembung atau ileus Jika perut mulai kembung, oralit harus diberikan lebih lambat.
Jika
kembung bertambah atau jika ada bising usus, terapi IV diperlukan. Ileus paralitik (hambatan mobilitas isi perut) mungkin alasan kembung
perut.
Gejala ileus paralitik disebabkan oleh obat yang mengandung
candu (kodein, loperamide), hipokalemia atau keduanya. 5.
Malabsorpsi glukosa Kegagalan penyerapan glukosa yang bermakna secara khas adalah tidak biasa selama diare akut. Tetapi bila hal ini terjadi penggunaan oralit dapat menyebabkan bertambahnya diare dengan sejumlah besar glukosa yang tidak diserap dengan tanda – tanda dehidrasi yang memburuk atau tes menunjukkan terdapat sejumlah besar glukosa pada tinja. Anak juga menjadi sangat haus. Cairan IV harus diberikan sampai diare hilang.
3.
Jumlah cairan
Jumlah cairan =
PWL
PWL + NWL + CWL
= Previous Water Loss (ml/kgBB)
(Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 – 15 % dari BB (ml / kgBB). NWL = Normal Water Loss (ml / kgBB) (Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan pernafasan). CWL
= Concomitant Water Loss (ml / kgBB)
(Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira – kira 25 ml / kgBB / 24 jam).
Derajat Dehidrasi
PWL
NWL
CWL
Jumlah
Ringan
50
100
25
175
Sedang
75
100
25
200
Berat
125
100
25
250
JADWAL (KECEPATAN) PEMBERIAN CAIRAN
a.
Belum ada dehidrasi -
Oral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas setiap kali buang air besar.
b.
c.
d.
Parenteral dibagi rata dalam 24 jam. Dehidrasi ringan
-
1 jam pertama : 25 – 50 ml / kgBB per oral / intragastrik
-
Selanjutnya
: 125 ml / kgBB / hari atau ad libitum
Dehidrasi sedang -
1 jam pertama : 50 – 100 ml / kgBB per oral / intragastrik.
-
Selanjutnya
: 125/ml/kgBB/hari atau ad libitum
Dehidrasi berat Untuk anak 1 bulan – 2 tahun dengan BB 3 – 10 kg -
1 jam pertama
: 40 ml/kgBB/jam atau 13 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)
-
7 jam berikutnya
: 12 ml/kgBB/jam atau 4 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)
-
16 jam berikutnya
: 3 tts/kgBB/menit (dengan infus berukuran 1 ml = 20 tts)
Cara lain adalah : - 4 jam I diberikan 1/3 dari kebutuhan cairan yang telah diperhitungkan (6 x BB tts/mnt). -
20 jam II diberikan sisanya (3 x BB tts/mnt).
DERAJAT DEHIDRASI BERDASARKAN SISTEM PENGANGKAAN MAURICE KING, 1974 Bagian tubuh yang harus diperiksa Keadaan umum
0
Sehat
1
2
Gelisah, lekas marah atau Mengigau, koma atau apatis, mengantuk/lunglai
syok
Kekenyalan kulit Mata Ubun – ubun Mulut Denyut nadi
Normal Normal Normal Normal Normal
Sedikit kurang Sedikit kurang Sedikit cekung Kering 120 – 140
Sangat kurang Sangat kurang Sangat cekung Kering dan membiru > 140
Catatan : Hasil yang didapat pada penderita diberi angka 0, 1, 2 sesuai dengan tabel kemudian dijumlahkan. Nilai 0 – 2 = dehidrasi ringan Nilai 3 – 6 = dehidrasi sedang Nilai 7 – 12 = dehidrasi berat
TABEL PENENTUAN DERAJAT DEHIDRASI MENURUT WHO, 1980 TANDA RINGAN DEHIDRASI 1. Keadaan umum & kondisi
Bayi dan anak kecil
Anak lebih besar dan dewasa
2. Nadi radialis 3. Pernafasan 4. UUB * 5. Elastisitas kulit* 6. Mata * 7. Air mata 8. Selaput lendir 9. Pengeluaran urin*
SEDANG
(1,3)
BERAT
Mengantuk, lemas, Haus, gelisah atau Haus, sadar, ekstermitas dingin, letargi tapi gelisah berkeringat, sianotik, iritabel mungkin koma Biasanya sadar, gelisah, Haus, sadar, ekstremitas dingin, Haus, sadar, merasa pusing berkeringat dan gelisah pada perubahan sianotik, kulit jari – jari tangan dan kaki keriput Normal (frek. Cepat, halus, kadang – Cepat dan lemah & isi kadang tidak teraba Normal Dalam Dalam dan cepat Normal Cekung Sangat cekung Pada pencubitan Lambat Sangat lamban > 2 detik kembali segera Normal Cekung Sangat cekung Ada Kering Sangat kering Lembab Kering Sangat kering Normal Berkurang Tidak ada urin untuk beberapa jam, kandung
10. TD sistolik 11. Pasien kehilangan BB Prakiraan kehilangan cairan
Normal
Normal, rendah
kencing kosong < 80 mmlHg
4–5%
6–9%
> 10 %
40 – 50 ml/kg
60 – 90 ml/kg
100 – 110 ml/kg
Keterangan: * Terutama berguna pada bayi untuk menilai dehidrasi dan memantau rehidrasi.
Pegangan untuk menggolongkan penderita termasuk dehidrasi berat, sedang atau ringan adalah : bila terdapat 2 atau lebih gejala dalam penggolongan tersebut. Dengan catatan selalu memikirkan resiko yang lebih tinggi, misal terdapat 2 gejala dehidrasi berat dan 5 gejala dehidrasi sedang, maka penderita tersebut dimasukkan dalam golongan dehidrasi berat. (1)
TABEL PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI PENDERITA INDIKATOR
1. Lihat keadaan umum
A
B
Baik, sadar
* Gelisah, rewel
- Mata
Normal
Cekung
- Air mata - Mulut dan lidah
Ada Basah
Tidak ada Kering
- Rasa haus
Normal, tidak haus
* Haus, minum dengan lahap
2. Periksa turgor kulit
Kembali dengan cepat
3. Hasil pemeriksaan
Tanpa dehidrasi
Kembali dengan lambat Dehidrasi ringan, jika memiliki 2 / lebih tanda termasuk tanda*
Pemberian makanan pada penderita diare
(4)
C Lunglai/latergi, tidak sadar, lesu Sangat cekung dan kering Tidak ada Sangat kering * Malas minum, sedikit atau tidak bisa minum * Kembali dengan lambat Dehidrasi berat, jika memiliki 2 / lebih tanda termasuk tanda *
(1)
Pemberian makanan per oral diberikan setelah anak rehidrasi.
Dengan cara ini
penyembuhan pendertita dapat lebih cepat, dan kenaikan berat badan lebih baik
walaupun frekwensi diare bertambah. Pada pelaksanaan dietetik, penderita diare akut dengan dehidrasi perlu diperhatikan faktor – faktor sebagai berikut : a.
Insiden diare pada bayi yang mendapat ASI
b. Pemberian ASI sebaiknya diteruskan walaupun frekwensi intoleransi laktosa tinggi. Untuk anak < 1 tahun atau berat badan < 7 kg, diberikan ASI dan susu rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh seperti LLM, Elmiron, bubur susu. Sedangkan untuk anak > 1 tahun dengan berat badan > 7 kg, diberikan makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah.
(2)
Buah yang dapat diberikan pada penderita diare adalah pisang, kalori dan pisang adalah 99 kcal dan kandungan kaliumnya 9,5 mmol/100 gram. Bila ada infeksi terutama diare maka kebutuhan kalori dan protein bertambah karena meningkatnya katabolisme protein tubuh.
Pertumbuhan kalori dan protein untuk mengejar laju
pertumbuhan (catch up growth) membutuhkan kenaikan kalori sekitar 30 % dan protein sekitar 100 % dari keadaan basal untuk menggantikan kehilangan selama diare, sedangkan kalium dibutuhkan untuk mengatasi hipokalemi.
(1)
Pengobatan Medikamentosa
1.
Antibiotika Pada umumnya antibiotika tidak diperlukan pada semua kasus diare akut karena sebagian besar penyebab diare akut adalah Rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotika. Hanya sebagian kecil saja (10 – 20 %) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti Vibrio Cholerae, Shigella, ETEC (Entero Toksigenic E. coli), Salmonella, Campilobakter dan sebagainya yang pada umumnya baru diketahui setelah dilakukan biakan, sedangkan hasil biakan baru datang setelah diare berhenti. (1) Antibiotika diberikan jika penyebabnya jelas seperti : -
(2)
Kolera diberikan Tetrasiklin 25 – 50 mg/kgBB/hari
-
Campylobakter diberikan Eritromisin 40 – 50 mg/kgBB/hari
-
Bila terdapat penyakit penyerta seperti :
Infeksi ringan (OMA, faringitis) diberikan Penisillin Prokain 50.000 u/kgBB/hari.
Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50 mg/kgBB/hari.
Infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan Penisillin Prokain dengan Kloramphenikol 74 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derifat Sefalosporin 30 – 50 mg/kgBB/hari.
2.
Anti Diare Obat – obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak beladona, codein, morfin, dsb) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus, dilatasi usus, melipatgandakan pembiakan bakteri (over growth), gangguan digesti dan absorpsi lainnya. Obat ini hanya berkhasiat menghentikan peristaltik usus saja tetapi justru akibatnya sangat berbahaya karena baik pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada lagi tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi bertambah berat yang akhirnya dapat fatal untuk penderita.
3.
(1)
Absorben Obat – obat absorben (pengental tinja) seperti kaolin, pektin, charcoal (norit, tabonal), Bismuth Subsalisit, dan sebagainya telah dibuktikan tidak ada manfaatnya. Obat – obat stimulan seperti adrenalin, nikotinamit dan sebagainya tidak akan dapat memperbaiki syok atau dehidrasi beratnya karena penyebabnya adalah kehilangan cairan (syok hipovolemik). Pengobatan yang paling tepat ialah pemberian cairan secepatnya.
(1)
4.
Anti Emetik Obat anti emetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain untuk mencegah muntah dapat mengurangi sekresi dan kehilangan cairan melalui tinja. Pemberian dalam dosis kecil ( 0,5 – 1 mg/kgBB/hari) terutama penderita yang disertai muntah – muntah hebat dapat diberikan. Obatanti piretik seperti preparat salisilat (Asetol, Aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/kgBB/hari) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas yang terjadi sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi penyerta, juga dapat mengurangi sekresi cairan yang keluar melalui tinja. (1)
