Bab I Pendahuluan: Referat Stroke Infark Aterotrombotik

Referat Stroke Infark Aterotrombotik

BAB I PENDAHULUAN

Stroke Infark merupakan penyebab stroke yang tersering. Dari seluruh kasus stroke, sekitar 80% disebabkan oleh Infark, dan lebih dari setengahnya (44% dari seluru seluruh h kasus kasus stroke stroke)) mempuny mempunyai ai penyakit penyakit aterom aterombot botik ik sebagai sebagai keadaan keadaan yang yang mendasarinya. Infark aterombotik mempunyai patomekanisme yang ukup kompleks dan multifaktorial, karena melibatkan faktor genetik, lingkungan dan berbagai maam tipe sel. !engetahuan tentang patomekanisme p atomekanisme stroke Infark aterombotik penting untuk dapat melakukan penegahan dan inter"ensi terapi pada penderita stroke. #teros #teroskle kleros rosis is adalah adalah sekelo sekelompo mpok k penyaki penyakitt yang yang ditand ditandai ai dengan dengan adanya adanya penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. !enyakit ini mengenai arteri sedang dan besar. $a $alaupun laupun lesi aterosklerotik dapat ditemukan di sembarang tempat di sepanang pembuluh darah, lesi ini baru mempunyai makna klinis ika mengenai pembuluh&pembuluh darah penting, diantaranya pembuluh darah otak. 'eadaan aterosklerosis ini akan tetap asimtomatik sampai didapatkan satu diantara hal&hal berikut . !enurun !enurunan an aliran aliran darah darah yang tiba&t tiba&tiba iba ygtera ygteradi di pada bagian distal distal stenosis stenosis,, trombosis yang superimpose pada plak aterosklerosis, atau *. +mboli ke arah arah distal distal dari dari plak plak yang mengalami mengalami ulseras ulserasi. i.

1

Kepanitraan Klinik Neurologi Periode 19 Oktober 2015 – 21 November 2015 Fakultas Kedokteran Unswagati – !U" #aled


BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Definisi

enuru enurutt kriter kriteria ia $- $- (//) (//),, strok strokee seara seara klinis klinis didefin didefinisi isikan kan sebagai gangguan fungsional otak yang teradi mendadak dengan tanda dan geala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari *4 am, atau dapat menimbulkan menimbulkan kematian, kematian, disebabkan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. otak. Infark Infark erebr erebrii uga di kenal kenal sebaga sebagaii stroke stroke iskemi iskemik, k, terad teradii ketika ketika pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak terganggu sehingga aliran darah darah otak otak terg tergan anggu ggu.. #da dua dua tipe tipe yang yang umum umum dari dari stro stroke ke iskem iskemik ik  aterotrombotik dan emboli, yang uga dikenal sebagai penyebab utama yang umum teradi. !enyebab dari stroke iskemik tidak dapat di ketahui sekitar 40 % dari semua kasus

2.2 Anato Anatomi mi tak tak dipe diperd rdar arah ahii oleh oleh 4 pemb pembul uluh uh dara darah h besa besarr yang yang sepas sepasang ang

#.or #.orot otis is inte intern rnaa dan# dan#.. 1ertobr rtobral alis is yang yang di daera daerah h basi basiss rani raniii akan akan membent membentuk uk irul irulus us $allisi. llisi. #. aroti arotiss interna interna masuk masuk ke dalam dalam rongga rongga teng tengko korak rak mela melalu luii anal analis is aro aroti tiu uss dan dan seti seting nggi gi hia hiasm smaa opti optiu uss akan akan berabang menadi #.erebri media dan anterior, dan biasa disebut sistem anerior atau sistem karotis. Sistem karotis akan memperdarahi *23 bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia basalis dan apsula interna. Sedan Sedangk gkan an a."er a."erte tebr bral alis is mema memasu suki ki rong rongga ga teng tengko kora rak k mela melalu luii fora forame men n megnum dan bersatu di bagian "entral batang otak membentuk #. basilaris. Sist Sistem em ini ini bias biasaa dise disebu butt sist sistem em "ert "erteb ebro roba basi sile lerr. Sist Sistem em ini ini memperd memperdara arahi hi erebel erebellum lum,, batang batang otak, otak, sebagi sebagian an besar besar thalam thalamus us dan 23 bagian belakang erebrum. entuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga kranium berpengaruh dalam teradinya proses aterombotik pada pembuluh darah

2



tersebut. 5esi aterosklerotik mudah teradi pada tempat perabangan dan belokan pembuluh darah, karena pada daerah&daerah tersebut aliran darah mengalami peningkatan turbulensi danpenurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah terkoyak. Seara histologis, dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang berturut&turut dari dalam ke luar dsb tunika intima, media danad"entisia. agian tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel endotel. !ada pembuluh darah yang lebih besar, sel&sel endotel ini dilapisi oleh aringan ikat longgar yang disebut aringan subendotel. 6unika media terdiri dari sel&sel otot polos dan aringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh serabut kolagen dan elastik. 6unika meda dipisahkan dari tunika intima oleh suatu membran elastis yang disebut lamina elastia interna, dan dari tunika ad"entitia oleh lamina elastia e7terna. 'edua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana elah antara serabut&serabut tersebut dapat dileati oelh 9at&9at kimia dan sel darah. 6unika ad"entisia terdiri dari aringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel&sel lemak, serabut saraf dan pembuluh darah keil yang memperdarahi dinding pembuluh darah (disebut "asa "asorum). Sel&sel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam tunika media dan masing&masing sel dikelilingi oleh membrana basalis, serat&serat kolagen dan proteoglikan. #rteri mempunyai dinding yang lebih tebal dibandingkan dengan "ena yang setingkat karena mengandung tunika media yang lebih tebal, namun diameter "ena pada umumnya lebih besar. #rteri pada susunan saraf pusat menyerupai "ena dalam hal ketebalan dindingnya, namun mempunyai lamina elastia interna yang lebih tebal. 2.3 Etiologi !ada stroke iskemik, penyumbatan bisa teradi di sepanang alur arteri

yang menuu ke otak. isalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah.

3



'eadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. +ndapan lemak uga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih keil. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta perabangannya bisa uga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari antung atau satu katupnya. Stroke semaam ini disebut emboli serebral , yang paling sering teradi pada penderita yang baru menalani pembedahan antung dan penderita kelainan katup antung atau gangguan irama antung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak arang menyebabkan stroke. +mboli lemak terbentuk ika lemak dari sumsum tulang yang peah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke uga bisa teradi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuu ke otak. bat&obatan (misalnya kokain dan amfetamin) uga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan

stroke.

!enurunan

tekanan

darah

yang

tiba&tiba

bisa

menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa teradi ika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. -al ini teradi ika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena edera atau pembedahan, serangan antung atau irama antung yang abnormal.

2.4 a!to" #esi!o () -ipertensi ekanisme mengapa hipertensi dapat merangsang aterogenesis tidak

diketahui dengan pasti, namun diketahui baha penurunan tekanan darah seara nyata menurunkan resiko teradinya stroke. Diduga tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan emnaikkan permeabilitas dinding 4



pembuluh dara terhadap lipoprotein. Selain itu uga diduga beberapa enis 9at yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain&lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis dari banyak penelitian, didapatkan baha tekanan darah tinggi tidak berdiri sendiri, namun meliputi beberapa penyakit lain, sehingga dikenal dengan istilah sindroma hipertensi yang seara sendiri&sendiri maupun bersama& sama dapat menadi faktor resiko teradinya aterosklerosis. :ang termasuk dalam sindroma hipertensi adalah gangguan profil lipid, resistensi insulin, obesitas sentral, gangguan fungsi ginal. 51- dan penurunan kelanaran aliran darah arterial. (*) -iperlipidemi 6erdapat banyak bukti yang menyokong pendapat baha hiperlipidemi berhubungan dengan aterogenesis. rang yang menderita kelainan genetis yang menyebabkan tingginya kadar kolesterol dalam darah biasanya akan mengalami aterosklerosis prematur bahkan tanpa adanya faktor resiko lain pada orang tersebut. Selain itu kolesterol terbukti merupakan komponen utama dalam plak aterosklerosis. ;enis kolesterol yang paling berhubungan dengan aterogenesis adalah 5D5, sedangkan -D5 dikatakan bersifat protektif terhadap penyakit antung aterosklerosis karena -D5 berfungsi memfasilitasi pembuangan kolesterol. Dari studi  mg% mempunyai resiko mendapat !;'  7 lebih besar dari pada orang orang dengan kadar kolesteral total ?**0 mg%. @amun demikian, hiperlipidemi tidak berhubungan dengan peningkatan resiko stroke Infark. (3) erokok engapa rokok dapat menyebabkan aterosklerosis masih belum diketahui dengan pasti. Dari beberapa penelitian diketahui baha seara statistik

merokok lebih

berhubungan

dengan

keadian

perdarahan

5



subarakhnoid dari pada dengan stroke Infark aterombotik. eberapa faktor yang diduga berhubungan dengan aterogenesis karena merokok adalah (a) stimulasi sistem saraf simpatis oleh nikotin (b) penggeseran * yang terikat dalam hemoglobin oleh A* () reaksi imunologis langsung pada dinding pembuluh darah (d) meningkatnya adhesi trombosit, dan (e) meningkatnya permeabilitas endotel terhadap lemak karena 9at yang terkandung di dalam rokok. Selain itu, pada perobaan pada binatang ditemukan baha hipoksia merangsang proliferasi sel otot polos, hal yang sama diduga teradi pula pada orang yang merokok. !eneliti lain menghubungkan merokok dengan kenaikan tekanan darah seara akut, kenaikan reakti"itas trombosit dan penghambatan pembentukan prostasiklin serta kenaikan kadar fibrinogen dalam plasma. ;umlah nikotin dan 9at kimia yang dihisap oleh perokok ber"ariasi sehingga sulit untuk menentukan seara langsung hubungan antara umlah rokok yang dihisap dengan resiko aterosklerosis, namun diperaya baha semakin banyak rokok yang dihisap, semakin tinggi resiko terkena penyakit aterosklerosis. Studi statistik menunukkan baha merokok berhubungan dengan proses aterogenesis ekstra dan intrakranial. !ada studi  tahun. !enelitian lain di Ioa mendapatkan baha perokok mempunyai resiko terkena stroke ,> kali lebih banyak dari bukan perokok. Sedangkan dari penelitian
6



penggunaan kontrasepsi oral, hipertensi danalkohol. Dari -onolulu -eart study dan the @urses -ealth Study didapatkan resiko relatif merokok pada lelaki *, 7 dari orang normal dan pada anita 3, 7 lipat. Dikatakan uga baha penghentian kebiasaan merokok menurunkan resiko stroke seara signifikan dari tahun ke tahun, bahkan setelah  tahun berhenti merokok, tingkat resiko terkena strokenya menadi hampir sama dengan yang bukan perokok.

(4) Diabetes mellitus D telah terbukti sebagai faktor resiko yang kuat untuk semua manifestasi

klinik

penyakit

"askuler

aterosklerosis.

ekanisme

peningkatan aterogenesis pada penderita D meliputi gangguan pada profil lipid, gangguan metabolisme asam arakidonat, peningkatan agregasi trombosit, peningkatan kadar fibrinogen, angguan fibrinolisis, disfungsi endotel, glikosilasi protein dan adanya resistensi insulin hiperinsulinemi ()


struktur yang homolog dengan plasminogen sehingga lp(a) dapat menghambat fibrinolisis karena adanya kompetisi dengan plasminogen di reseptor plasminogen di permukaan sel endotel. 5p(a) uga ternyata dapat mengatur ekspresi !#I& pada sel endotel sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan plasmin karena akti"asi t!# terhambat. !enelitian lain uga menemukan 5p(a) menghambat produksi dan sekresi t!# dari sel endotel sehingga akti"asi plasminogen terhambat yang mengakibatkan terganggunya fibrinogen. 5p(a) uga dianggap merangsang pertumbuhan plaCue aterosklerosis dengan menghambat akti"asi 6< E sehingga merangsang proliferasi sel otot polos. Selain itu dinyatakan pula baha pembentukan kompleks yang tak larut antara 5p(a) dengan kalsium pada lesi aterosklerosis dapat menambah pertumbuhan plaCue. ;uga dilaporkan 5p(a) merangsang ekspresi molekul adhesi pada sel endotel. -ipotesis terakhir menyebutkan baha kadar 5p(a) yang tinggi tidak bersifat aterogenik ika kadar 5D5 tidak meningkat, sehingga 5p(a) bukan merupakan penyebab primer anterogenesis. Fi saring 5p(a) untuk menentukan faktor resiko dianurkan untuk penderita dengan

riayat

hiperkolesterolemi

keluarga

!;',

familial

I,

dan

stroke

disfungsi

atau ginal

penderita dengan

mikroalbuminemi, dan penderita dengan obesitas sentral. (b) 5D5 yang teroksidasi enurut hipotesis respon terhadap edera 5D5 yang bersifat aterogenik adalah 5D5 yang teroksidasi (o7&5D5).
dan

kolestrol

ke

sel

yang

membutuhkannya.

Selama

peralanannya, 5D5 mengalami oksidasa dengan hasil metabolik yang bermaam&maam. ;ika 5D5 adadalam umlah yang banyak dalam pembuluh darah, o7&5D5 ini akan diumpai dalam umlah banyak pula 8



dalam darah. 7&5D5 berbahaya bagi endotel dan sel otot polos. 6erhadap endotel, o7&5D5 merangsang pengeluaran molekul adhesi dan 9at kemoktratan sehingga menyebabkan disfungsi endotel. 7&5D5 sendiri bersifat kemotaktik terhadap monosit dan dapat menyebabkan pembentukan &AS< (marophage olony stimulating fatro). 7&5D5 ditemukan seara imunohistokimia dalam makrofag yang ada pada lesi aterosklerosis. 6ubuh manusia memiliki mekanisme perlindungan terhadap oksidasi ini antara lain melalui en9im&en9im SD (superoksida dismutase) !7 (glutation peroksidase) selain uga adanya 9at&9at antioksidan dari makanan baik berupa "itamin +, fla"onoid (dikandung oleh sayuran, buah&buahan, the hiau), G&tokoferol, E&karoten dan lain& lain () Inflamasi dan infeksi Inflamasi dan infeksi berkaitan dengan aterogenesis, khususnya melalui akti"asi dan proliferasi makrofag, sel endotel, dan sel otot polos pembuluh darah. Inflamasi dan infeksi ditandai dengan dikeluarkannya berbagai maam protein plasma ke dalam darah, antara lain AH! (A& reaati"e protein) yang melipatgandakan sinyal sitokin. 'adar AH! berkolerasi langsung dengan tingkat keparahan aterosklerosis koroner, serebral, dan arteri prifer. Dari * penelitan yang indipenden, disimpulkan baha kadar AH! dapat memprediksikan resiko Infark miokard dan stroke dikemudian hari. Selain AH!, 9at lain yang meningkat pada inflamasi adalah molekul adhesi seperti slA#&, s1A#& dan s&selektum. at&9at ini merangsang penempelan monosit pada dinding endotel, dimana hal ini merupakan tahap aal dari proses aterogenesis. eberapa penelitian menyimpulkan baha molekul adhesi ini dapat menadi faktor resiko yang berdiri sendiri untuk penyakit kardio"askuler dan stroke, dan yang seara statistik paling 9



bermakna menunukkan hubungan dengan deraat aterosklerosis adalah kadar s1A#. Infeksi kronis dari beberapa "irus danbakteri diduga berhubungan dengan proses aterosklerosis. -al ini ditunang dengan ditemukannya "irus dan bakteri seperti Aytomegalo"irus, Ahlamydia pneumoniae, dan heliobater pylori pada plak aterosklerosis.

(d) -iperhomosisteinemi erupakan faktor resiko indipenden untuk teradinta Infark miokard, stroke dan penyakit "askuler prifer. Dasar peningkatan resiko aterogenesis pada hyperhomosteinemia masih belum elas. #da beberapa mekanisme yang diduga berhubungan, yaitu homosistein mempunyai efek sitotoksik langsung terhadap endotel •

•

karena 9at ini dapat mengkatalisir produksi hidrogen peroksida, homosistein meningkatkan oksidasi 5D5, homosistein meningkatkan proliperasi sel otot polos dan produksi

•

kolagen, homosistein

•

meningkatkan

resiko

trombosis

dengan

ara

menurunkan aktifitas #6&III , menurunkan kadar faktor 1 dan 1II, inhibisi akti"asi protein A, penurunan ikatan t!#. -omosistein uga diketahui dapat menrunkan sintesis @. (>) !lasminogen #ti"ator Inhibitor& (!#I&) Hesiko trombosis meningkat ika faktor&faktor koagulasi dan inhibitor fibrinolisis meningkat. angguan fibrinolisis dapat meningkatkan proses aterogenesis dengan deposisi fibrin dan trombosis pada lesi aterosklerosis. !#I& merupakan salah satu inhibitor fibrinolisis yang penting. at ini bekera sebagai inhibitor primer terhadap t!# dan akti"ator plasminogen type urokinase. !eningkatan akti"itas !#I& merupakan prediktor indipenden untuk teradinya Infark miokard ulang dalam aktu 3 tahun kedepan. anyak

10



penelitian ross setional menemukan hubungan antara kadar !#I& dengan kadar fibrinogen, dan berkaitan uga dengan seumlah "ariabel sindroma resistensi insulin. Ditemukan uga baha kenaikan kadar !#I& ini mempunyai dasar genetis. 2.$ Patofisiologi #. !roses aterotrombotik teadi melalui * ara, yaitu . #terotrombotik in situ, teradi akibat adanya plak yang terbentuk akibat proses aterosklerotik pada dinding pembuluh darah intrakranial, dimana plak tersebut membesar yang dapat disertai dengan adanya trombus yang melapisi pembuluh darah arteri tersebut. #pabila proses tersebut terus berlangsung maka akan teradi penyumbatan pembuluh darah tersebut dan penghentian aliran darah disebelah distal. *. 6romboemboli (artery to artery embolus), teradi akibat lepasnya plak aterotrombolik yang disebut sebagai emboli, yaitu akan menyumbat arteri disebelah distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik.

. !ola 6eradinya #teroma . Distribusi !embentukan #teroma #teroma sering ditemukan pada arang tua, akan tetapi proses pembentukannya telah teradi seak masa kanak&kanak hingga deasa muda. !roses tersebut terus berlangsung tanpa menimbulkan geala selama *0&30 tahun. #teroma biasanya teradi pada arteri yang berukuranbesar (arkus aorta) dan arteri yang berlekuk&lekuk (sifon karotis), dan arteri yang konfluen (a.basilaris). Sedangkan pada tempat yang arang teradi pembentukan ateroma yaitu pada uung distal arteri karotis interna hingga karotikus dan pada arteri serebri anterior. Sehingga lepasnya ateroma tersebut lebih sering menyebabkan penyumbatan pada arteri serebri media.

#danya distribusi khusus

teradinya ateroma diatas sebenarnya disebabkan karena adanya haeomodynamis shear stress dantrauma endotel pembuluh darah pada

11



daerah tersebut, yaitu pada tempat dimana terdapat perbedaan aliran darah, stagnasi darah dan turbulensi. !roses pembentukan ateroma dapat teradi hanya pada satu sisi pembuluh darah saa, hal ini disebabkan karena adanya perbedaan geometri anatomi pembuluh darah seara indi"idual. iasanya disertai oleh adanya proses aterosklerotik yang ditemukan di tempat lain, yaitu dengan adanya angina atau Infark miokardium, atau laudiasio. !roses pembentukan ateroma tersebut yang teradi di berbagai arteri, diotak, aorta, atau pembuluh darah lain mempunyai proses yang sama. #danya faktor genetika uga berpengaruh pada proses tersebut, yang diperberat dengan faktor lain seperti hipertensi. -al ini menelaskan mengapa pada ras kulit hitam dan kulit berarna lebih sering terbentuk ateroma pada arterioklerotik intrakranial dibandingkan pada arteri ekstrakranial

%am&a"'1( Dist"i&)si ate"oma

*. !roses !embentukan #teroma !embentukan ateroma sebenarnya telah dimulai dengan pembentukan


Inury -ypothesis, penyebab kerusakan pada endotel, baik perubahan struktural ataupun perubahan fungsional, akibat adanya faktor&faktor seperti hiperkholesterolemia kronis, adanya perubahan fungsional shear stress aliran darah pada endotel pembuluh darah,ataupun adanya disfungsi akibat toksin atau 9at&9at lain. 'erusakan endotel tersebut menyebabkan perubahan permiabilitas endotel, perubahan sel& sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dan aringan ikat dibaahnya,

sehingga

daya

aliran

darah

didalamnya

dapat

menyebabkan pelepasan sel endotel kemudian teradi hubungan langsung antara komponen darah dan dinding arteri. 'erusakan endotel akan menyebabkan pelepasan faktor pertumbuhan yang akan merangsang masuknya monosit ke lapisan intima pembuluh darah. 5ipid akan masuk kedalam pembuluh darah melalui trasnport aktif danpasif. onosit pada dinding pembuluh darah akan berubah menadi mikrofag akan memfagosit kholesterol 5D5, sehingga akan terbentuk foam sel. leh karena itu, gambaran mikroskopis dari fatty streak akan berupa kumpulan sel&sel yang berisi lemak sehingga tampak seperti busa yang disebut sebagai foam ells. eberapa tahun kemudian proses tersebut berlanut dengan teradinya sel&sel otot polos arteri dari tunika ad"entisia ke tunika intima akibat adanya pelepasan platelet deri"ed grath fator (!D<) oleh makrofag, sel endotel, dan trombosit. Selain itu, sel&sel otot polos tersebut yang kontraktif akan berproliferasi dan akan berubah menadi lebih sintesis (fibrosis). akrofag, sel endotel, sel otot polos maupun limfosit 6 (terdpat pada stadium aal plak aterosklerosis) akan mengeluarkan sitokines yang memperkuat interaksi antara sel&sel tersebut. #danya penimbunan kolesterol intra dan eksta seluler disertai adanya fibrosis maka akan terbentuk plak fibrolipid. !ada inti dari plak tersebut, sel&sel lemak dan

13



lainnya akan menadi nekrosis dan teradi kalsifikasi. !lak ini akan mengin"asi dan menyebar kedalam tunika media dinding pembuluh darah,

sehingga

pembuluh

darah

akan

menebal

dan

teradi

penyempitan lumen. Degenerasi dan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami sklerosis (akibat peahnya pembuluh darah "asa "asorum) akan menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. -al ini akan teradi perangsangan adhesi, aktifasi dan agregasi trombosit, yang mengaali koagulasi darah dan trombosis. 6rombosit akan terangsang dan menempel pada endotel yang rusak, sehingga terbentuk plak aterotrombotik.

%am&a" 2. Pem&ent)!an ate"oma

3. 6rombosis !embentukan trombus arteri dipengaruhi oleh 3 bagian yang penting, yaitu adanya keadan subendotel "askuler, trombin dan 14



metabolisme asam arakhidonat. 6rombolis diaali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak aringan kolagen dibaahnya. Sherry mengatakan pula baha proses trombosis teradi akibat adanya interaksi antara trombosit dandinding pembuluh darah, akibat adanya kerusakan endotel pembuluh darah. +ndotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis, hal ini disebabkan karena adanya glikoptotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (!I*) pada endotel yang bersifat "asodilator dan inhibisi paltelet agregasi.!ada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat&serat kolagen pembuluh darah, kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan 9at&9at yang terdapat didalam granula&granula didalam trombosit dan 9at&9at yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. #kibat adanya

reseptor

pada

trombosit

menyebabkan

perlekatan trombosit dengan aringan kolagen pembuluh darah. !erlekatan tersebut ditentukan pula oleh adanya unsur&unsur matriks pembuluh darah dankeapatan aliran darah. 6rombosit yang teraktifasi akan berubah bentuk menadi bulat dan menggelembung, membentuk psodopodia, dan menampilkan glikoprotein pada permukaan membran trombosit sebagai reseptor. !erlekatan trombosit dengan serat kolagen melalui 1on $illebrand fator (1$<).!erlekatan tersebut akan merangsang pelepasan !latelet
15



!ada keepatan aliran darah yang epat, perlekatan trombosit pada aringan kolagen melibatkan reseptor glikoprotein (!) yaitu ! 1I dan ! Ib& 1IK pada 1on $illebrand fator ("$<). Sedangkan pada aliran darah yang lambat, akan melibatkan reseptor ! 1I, Integrin G* E, dan ! Ib&1&IK pada "$<. #danya kerusakan dinding pembuluh darah uga menyebabkan pelepasan tromboplastin (6issue fator III) dan faktor hageman (Aontat

fator

KII) dari

aringan

yang

akan

menyebabkan

pembentukan trombin dari protrombin. 6rombin akan memau agregasi trombosit dan merangsang perubahan fibrinogen menadi fibrin, dimana fibrin akan mempererat perlekatan trombosit dan merangsang p&selektin sel endotel yang menambah permeabilitas sel. 6rombin mengikat trombosit melalui * reseptor,yaitu moderate affinity reseptor dan high affinity reeptor (! Ib1&IK dan "$< reeptor).
fator),

E&6

(E

thromboglobulin),

!<&4

(platelet

4Jantiheparin fator), -6 (serotonin), "$< ("on $illebrand fator), dan fibrinogen, #6!, adenosine nukleotides, dan uga kalium ke dalam plasma darah. at&9at tersebut akan merangsang teradinya agregsi trombosit laindisekitarnya. #D! yang berkaitan dengan reseptor !*:

16



yang terdapat pada trombosit, menyebabkan pelepasan agregasi trombosit yang irre"ersibel. #sam arakhidonik dilepaskan dari fosfolipdi membran sel oleh en9im fosfolipase #&* atau oleh bahan kimia, hormon tertentu, stimuli mekanik,

trombin, norepineprin,

bradikinin,

trauma

fisik

dan

sebagainya. #sam arakhidonat dilepaskan dari fosfolipid membran sel oleh en9im fosfolipase #&* atau oleh bahan kimia, hormon tertentu, stimuli mekanik, trombin, norepineprin, bradikinin, trauma fisik dan sebagainya. #sam arakhidonat yang dilepaskan akan dimetabolisir melalui 4 alur, seperti bagan dibaah ini a) oleh en9im ylo&oksigenase akan dibentuk tromboksan dan prostaglansdin lain b) +n9im lipooksigenase akan dibentuk hydro7y&aid (leukotriene) ) #kan teradi reaylation sehingga terbentuk fosfolipid d) #kan teradi hydrophi binding yang akan membentuk albumin 5eukotrien mempunyai peranan penting dala penyakit radang dan alergi. Sedangkan peranan reaylatin dan hydrophi binding masih belum elas. #sam arakhidonik, oleh en9im ylo&o7ygenase, dirubah menadi !rostaglandin * (!*), kemudian menadi !rostaglandin&-* (!-*),yang merupakan peroksida yang tidak stabil. !-* ini akan dirubah

menadi !<*G

("asokonstriksi), !+* ("asodilatasi),

!D*(antiagregasi), !rostasiklin (!I*) di endotel pembuluh darah dan 6romboksan #* (6K#*) di dalam trombosit. !erubahan ini pada keadaan normal harus dalam keadaan seimbang. !rostasiklin (!I*) dibentuk akibat adanya en9im prostasiklin sintetase, dan berfungsi sebagai "asodilatasi dan anti penggumpalan trombosit. Sedangkan 6romboksan #* (6K#*) dibentuk akibat adanya en9im tromboksan

17



sintetase dan berfungsi sebagai "aso konstriksi dan pengumpulan trombosit. 2.* %e+ala Klinis eala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya

gangguan pembuluh darah dan lokasinya. #. eala&geala penyumbatan system karotis . eala&geala penyumbatan arteri karotis interna a) buta mendadak (amaurosis fugaks) b) disfasia bial gangguan terletak pada sisi yang dominan ) hemiparesis kontra lateral *. geala&geala penyumbatan arteri serebri anterior a) hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan kedua tungkai lebih b) ) d) e)

menonol gangguan mental (bila lesi di frontal) gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh inkontinensia bisa keang&keang

3. eala&geala penyumbatan ateri serebri media a) bila sumbatan di pangkal arteri, teradi hemiparesis yang sama, bila tidak di pangkal, maka lengan lebih menonol. b) -emihipestesia ) gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang terserang. 4. gangguan pada kedua sisi a) hemiplegi dupleks b) sukar menelan ) gangguan emosional, mudah menangis. . eala gangguan sistem "ertebro&basiler . angguan pada arteri serebri posterior a) hemianopsia homonim kobntralateral dari sisi lesi b) hemiparesis kontralateral ) hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif kontralateral. *. angguan pada arteri "ertebralis

18



ila sumbatan pada sisi yang dominan dapat teradi sindrom $allenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominan seringkali tidak menimbulkan geala. 2., %am&a"an #a-iologi 1. CT Scan Computed Tomography Scan uga disebut A6 san, merupakan proses

pemeriksaan dengan menggunakan sinar&K untuk mengambil gambar otak. Dengan menggunakan komputer, beberapa seri gambar sinar&K akan memperlihatkan gambar tiga dimensi kepala dari beberapa sudut. A6 san dapat menunukkan M aringan lunak, tulang, otak dan pembuluh darah. !emeriksaan ini dapat menunukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. A6 san uga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah, dan masalah lainnya. !ada A6 san, gambaran infark terlihat normal pada * am pertama. anifestasi pertama terlihat tidak elas dan terlihat gambaran pembekuan putih pada salah satu pembuluh darah, seperti kehilangan gambaran abu& abu&putih, dan sulus menadi datar (effaement). Setelah itu, gambaran yang timbul seara progresif menadi gelap pada area yang terkena infark, dan area ini akan menalar ke uung otak, yang melibatkan gray matter dan hite matter. 'emungkinan region yang terlalu keil untuk dapat dilihat dengan menggunkan A6 san atau karena bagian dari otak (brainstem, erebellum) dengan menggunakan A6 san tidak menunukkan bayangan yang elas. !erdarahan intraerebral akan mengalami kesalahan interpretasi sebagai stroke iskemik ika omputed tomography tidak dilakukan 0&4 hari setelah stroke. A6 san menunukkan nilai positif pada stroke iskemik

19



pada beberapa pasien dengan serangan stroke sedang sampai dengan berat setelah * sd. B hari serangan akan tetapi tanda&tanda iskemik sulit didapatkan pada 3 &. > am keadian. 6anda&tanda infark pada omputed tomography yaitu grey matter mengalami isodense dengan hite matter, kehilangan basal ganglia dan hyperdense artery. Infark timbul apabila otak tidak menerima suplai darah yang ukup maka otak akan mati. Infark dapat berbentuk sangat keil dan bulat. Infark lakunar biasa ditemukan pada bagian intrakranial seperti (ganglia basalis, thalamus, k apsula interna dan batang otak). ;ika tanda&tanda ini ditemukan sangat tepat untuk melakukan suatu keputusan misalnya apakah memberikan2tidak memberikan thrombolysis.

%am&a" 3. %am&a"an T S/an 0a-a St"o!e is!emi! 2. Magnetic Resonance Imaging (HI)

HI adalah suatu alat diagnostik gambar berteknologi anggih yang menggunakan medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat omputer untuk menghasilkan gambar irisan penampang otak. HI mendeteksi kelainan neurology lebih baik dari A6 san misalnya stroke, abnormalitas batang otak dan erebellum, dan multiple slerosis. HI dapat mengidentifikasi 9at kimia yang terdapat pada area otak yang 20



membedakan tumor otak dan abses otak. !erfusi HI dapat digunakan untuk mengestimasi aliran darah pada sebagian area. Diffusi HI dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi airan (edema ) seara tiba&tiba. HI menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan isi aringan otak. Stroke dapat mengakibatkan penumpukan airan pada sel aringan otak segera 30 menit setelah teradi serangan. Dengan efek "isualisasi (HI angiogram ) dapat pula memperlihatkan aliran darah di otak dengan elas. !emeriksaan HI && Infark pada stroke akut. a)

akut  5o signal (hypointense) pada area 6, high signal (hyperintense) pada spin density dan2atau 6*. iasanya diikuti

distribusi "asular. assa parenkim berubah. b) sub akut  5o signal pada 6 , high signal pada 6* . Diikuti distribusi "asular. He"askularisasi dan rusaknya blood&brain barrier . ) ld  5o signal pada 6 , high signal pada 6*, kehilangan aringan dengan infark yang luas.

Dengan menggunakan A6 san dan HI dapat diketahui serangan stroke disebabkan oleh iskemik atau perdarahan. Defisit neurologi ber"ariasi berdasarkan pembuluh darah yang mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang teradi. anifestasi klinik meliputi  defisit motorik, gangguan eliminasi, defisit sensori&persepsi, gangguan berbiara, dan gangguan perilaku. anifestasi ini dapat munul sementara atau permanen tergantung iskemia atau nekrosis yang teradi uga treatment yang dilakukan.

3. ambaran !atologi #natomi a) akroskopik ) >&* am  puat dan lunak, struktur massa kelabu kabur, massa

putih butiran halus (&)

21



*) 48&B*

am

perlunakan

dan

penghanuran,

pembengkakan

berbentuk lingkaran sampai ukuran tertentuNherniasi ika resolusi (0

hari)Mdaerah

infark

menair&kista

pada

lesi

dibatasi

perabangan pembuluh darah, dikelilingi aringan glia padatM leptomening tebal dan keruh. b) ikroskopik ) >&* am  intensitas pearnaan aringan menurun, pembengkakan badan sel saraf dan kekaauan susunan sitoplasma serta kromatin inti, neuron merah, fragmentasi a7on dan kerusakan myelin oligodendrosit dan astrosit. *) 48 am  pembuluh darah tampak nyata dan !@ 3) B*&/> am  berkelompoknya makrofag disekitar pembuluh darah minggu II 

astrositosis prominen resolusi akhir(beberapa

minggu2bln)gliosis fibriler mengganti daerah nekrosis2mengisi kista. 2. Penatala!sanaan 1. emperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Fsaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya

yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setuui oleh 0 menit).

Sayangnya baha pengobatan dengan obat ini

mempunyai persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 am, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset aal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, A6 San kepala dan inform onsent yang epat saa yang dapat menerima obat ini. Aara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat pento7ifillin yang yang mengurangi "iskositas darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis  mg2kg2hari.

bat lain yang uga memperbaiki sirkulasi adalah 22



naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis >00 mg2hari selama 0 hari i" dilanutkan oral 300 mg2hari. 2. !re"ensi teradinya trombosis (antikoagualsi) Fntuk menghindari teradinya trombus lebih lanut terdapat dua kelas

pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit. #nti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk teradi emboli otak seperti pasien dengan kelainan antung fibrilasi atrium non "al"ular, thrombus mural dalam "entrikel kiri, infark miokard baru O katup antung buatan.

bat yang dapat diberikan adalah heparin

dengan dosis aal .000 u2am ek #!66 > am kemudian sampai diapai , P *, kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, -eparin berat molekul rendah (5$-) dosis * 7 0,4  subkutan monitor trombosit hari ke  O 3 (ika umlah ? 00.000 tidak diberikan), $arfarin dengan dosis hari I J 8 mg, hari II J > mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat I@H pasien. !asien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko teradi trombosis "ena dalam dan emboli paru untuk pre"ensi diberikan heparin * 7 .000 unit sub utan atau 5$- * 7 0,3  selama B P 0 hari. bat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 80 P .*00 mg2hari mekanisme kera dengan menghambat alur siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin * mg L dipiridamol SH *00 mg dua kali sehari dengan menghambat alur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, ilosta9ol dosis * 7 0 mg mekanisme kera menghambat aktifitas fosfodiesterase III, tilopidin dosis * 7 *0 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine dan lopidogrel dosis  7 B mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine. 3. !roteksi neuronal2sitoproteksi

23



Sangat menarik untuk mengamati obat&obatan pada kelompok ini karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat menegah kerusakan lebih lanut neuron.

bat&obatan tersebut

antara lain  a. AD!&Aholine bekera dengan memperbaiki membran sel dengan ara

menambah

sintesa

phospatidylholine,

menghambat

terbentuknya radikal bebas dan uga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif.

eta analisis

Cohcrane Stroke Riview roup Study!Saver "##"$ B penelitian />3 pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis 00 P *.000 mg sehari selama 4 hari menunukkan penurunan angka kematian dan keaatan yang bermakna. Therapeutic %indows * P 4 hari. &. !iraetam, ara kera seara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran.

Dosis bolus * gr I1 dilanutkan

4 7 3 gr i" sampai hari ke empat, hari ke lima dilanutkan 3 7 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke * diberikan * 7 *,4 gr per oral,. Therapeutic %indows B P * am. /. Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. anti oksidan Qdownstream dan upstreamR.

empunyai efek +fek downstream

adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaCue tromboemboli dari arteri ke arteri. +fek QupstreamR adalah memperbaiki

pengaturan

e@S

(endothelial

@itri

7ide

Synthese, mempunyai sifat anti trombus, "asodilatasi dan anti inflamasi), menghambat i@S (induible @itri 7ide Synthese, sifatnya berlaanan dengan e@S), anti inflamasi dan anti oksidan.

24



-. Aerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti

alpain, penghambat aspase dan sebagai neurotropik dosis 30 P 0  selama * hari menunukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna. 2. Kom0li!asi 'omplikasi akut bisa berupa gangguan neurologis atau nonneurologis.

angguan neurologis misalnya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak, keang, dan transformasi hemoragik. angguan nonneurologis, misalnya adalah

infeksi

(ontoh

pneumonia),

gangguan

antung,

gangguan

keseimbangan elektrolit, edema paru, hiperglikemia reaktif. 'eang biasanya munul dalam *4 am pertama pasa stroke dan biasanya parsial dengan atau tanpa berkembang menadi umum. 'eang berulang teradi pada *0&80% kasus. !enggunaan antikon"ulsan sebagai profilaksis keang pada pasien stroke tidak terbukti bermanfaat. 6erapi keang pada pasien stroke sama dengan penanganan keang pada u mumnya. eberapa penelitian menduga pada hampir semua keadian infark selalu disertai komponen perdarahan berupa petekie. Dengan menggunakan A6 San % dari keadian infark dapat berkembang menadi transformasi perdarahan. 5okasi, ukuran dan etiologi stroke dapat mempengaruhi teradinya komplikasi ini. !enggunaan antitrombotik, terutama antikoagulan dan trombolitik meningkatkan keadian transformasi perdarahan. 6erapi pasien dengan infark berdarah tergantung pada "olume perdarahan dan geala yang ditimbulkannya. 2.1

P"ognosis !rognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor . 6ingkat kesadaran sadar > % meninggal, somnolen 3/ % meninggal,

yang stupor B % meninggal, dan bila koma 00 % meninggal. *. Fsia pada usia B0 tahun atau lebih, angka P angka kematian meningkat taam. 25



3. ;enis kelamin laki P laki lebih banyak (> %) yang meninggal dari pada perempuan (3/ %). 4. 6ekanan darah tekanan darah tinggi prognosis elek. . 5ain P lain epat dan tepatnya pertolongan

26



BAB III PENUTUP

6elah dibiarakan proses aterosklerosis, faktor&faktor resiko yang memperepat peralanan penyakit aterosklerosis dan akibat proses aterogenesis pada aringan otak. !emahaman tentang hal ini penting karena menyangkut pada strategi penanganan stroke seara rasional.

27



DATA# PUSTAKA

ierman +5. #theroma and other forms of atherolerosis, in Isselbaher ';. urns, D. '., 1. 'umar. *00B. Sistem Saraf . Dalam 'umar, 1., H. S. Aortran, dan S. 5. Hobbins. &uku A'ar (atologi. +disi B. 1olume *. 6eremahan . F. !endit. ;akarta !enerbit uku 'edokteran +A. pp /03&/48 Aotran HS. Hobbins pathologi basi of disease. 4t ed. !hiladelphia $ Saunders, /8/ >&>/ -arrisons priniple of internal mediene. @e :ork ra -ill, //4 0>&>. -artig, . S., 5. . $ilson. *00B. )yeri. Dalam !rie, S. #., 5. . $ilson. *00B. (AT*+ISI*,*I -onsep -linis (roses.(roses (enyakit/ +disi >. 1olume *. 6eremahan . F. !endit, et.al. ;akarta !enerbit uku 'edokteran +A. pp 0>3&04.

28


Bab I Pendahuluan: Referat Stroke Infark Aterotrombotik

Recommend Documents