LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PEDAHULUAN STROKE INFARK INFARK TROMBOTIK DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER
OLEH:
Fikri Nur Latifatul Qolbi, S.Kep NIM 132311101011
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Stroke Infark Trombotik 1.
Definisi
Stroke atau CVA (Cerebro ( Cerebro Vascular Accident ) menurut Muttaqin (2008) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala ang berlangsung 24 jam atau lebih dan menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses piker, daya ingat dan bentuk kecacatan lain hingga kematian. Menurut Bahrudin (2013) stroke adalah suatu sindroma yang ditandai dengan gangguan fungsi otak, fokal atau global, yang timbul secara mendadak berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan dengan kematian. Berdasarkan pengertian pengertian diatas dapat dapat disimpulkan bahwa stroke merupakan kelainan jaringan otak yang disebabkan oleh gangguan aliran darah. Stroke infark/ iskemik/ nn hemoragik merupakan stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulai serebrum. Obstruksi dapat berupa bekuan yang terbentuk dalam ja ntung atau pembuluh darah maupun benda asing berbentuk padat/ cair/ gas yang tersangkut dalam sirkulasi darah (embolus) (Price & Wilson, 2005). Stroke infark trombotik adalah stroke yang disebabkan trobosis pada pembuluh darah otak ( trombosis of cerebral vessels) vessels) (Batticaca, 2008). Darah yang menggumpal di dalam pembuluh arteri di otak dapat menyebabkan stroke trombotik (Soeharto, 2004). Berdasarkan pengertian daiatas dapat disimpulkan bahwa stroke trombotik merupakan stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang akin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancer. Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemia.
Trombus merupakan pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam darah yang dapat menyumbat pembuluh vena atau arteri dan menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan lokal. Trombus ini bisa terlepas dari dinding pembuluh darah dan disebut dengan tromboemboli. Trombosis dan tromboemboli memegang peranan dalam pathogenesis stroke iskeik. Lokasi trombosis sangat memnentukan jenis gangguan yang yang ditimbulkannya, misalnya dapat mengakibatkan infark jantung, stroke, sedangkan trombosis vena dapat menyebabkan emboli paru (Guyton, 2006). Trombosisi merupakan hasil perubahan dari satu atau lebih komponen utama hemostasis yang meliputi faktor koagulasi, protein plasma, aliran darah, permukaan vaskuler, dan konstituen seluler, terutama platelet dan sel endotel. Trombosis arteri merupakan komplikasi dari aterosklerosis yang terjadi karena adanya plak aterosklerosis yang pecah.
2.
Epidemiologi
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 1999 diperkirakan 5,54 juta orang meninggal akibat stroke. Jumlah ini merupakan 9,5% dari seluruh kematian di dunia. Selain itu stroke juga mengakibatkan kecacatan. Pada tahun 1999, 50 juta orang mengalami kecatatan akibat stroke (Bahrudin, 2013). Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat dan terdapat 750.000 orang terserang stroke (Davis, 2005). Data stroke di Indonesia menunjukkan peningkatan terus baik dalam hal kejadian, kecatatan, maupun kematian. Angka kematian berdasarkan umur adalah sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun) dan 26,8% (umur 55-64 tahun), dan 23,5% (umur >65 tahun). Kejadian stroke sebesar 51,6/ 100.000 penduduk, dan kecatatan 4,3% dan semakin memberat, penderita laki-laki lebih banyak daripada penderita perempuan (Misbach dkk, 2011). 2011). 3.
Etiologi
Trombosisi arteri pada SSP dapat disebabkan oleh satu atau lebih Trias Virchow (Ginsberg, 2008).: a. Abnormalitas dinding pembuluh darah, umumnya: penyakit degenerative, dapat juga inflamasi (vaskulitis) atau trauma (diseksi). Trombus dapat
berasal dari flak aterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. b. Abnormalitas darah, misalya polisitemia c. Gangguan alirah darah Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dam pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Love Density Lipoprotein (LDL).
4.
Klasifikasi
Klasifikasi stroke dapat dibedakan menjadi stroke secara umum dan stroke yang menjadi materi bahasan dalam laporan yakni stroke infark. Pembagian stroke secara umum berdasarkan gambaran manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut: a.
TIA (Transient Ischemic Attack ) Gambaran defisit neurologis secara tiba-tiba, defisit tersebut hanya berlangsung sementara (tidak lebih dari 24 jam) dan disfungsi fokalnya bersifat reversibel.
b.
Stroke in Evolution Menggambarkan perkembangan defisit neurologis yang berlangsung secara bertahap dan berangsur-angsur dalam beberapa jam sampai 1 hari.
c.
RIND ( Reversible Ischemic Neurological Deficit ) Disfungsi fokal yang reversibel dalam waktu lebih dari 24 jam.
d.
Completed Stroke Dibagi menjadi dua yaitu hemoragik dan non-hemoragik. Merupakan kasus hemiplegia yang disajikan pada tahap dimana tubuh penderita sudah mengalami kelumpuhan sesisi yang tidak memperlihatkan progresi lagi.
Pembagian stroke berdasarkan sifat gangguan aliran darah: a. Non Hemoragik (infark/ iskemik)
Dibagi menjadi dua yaitu trombosis dan emboli. Stroke Infark/ Iskemik/ Non Hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat berupa bekuan yang terbentuk dalam jantung/ pembuluh darah (trombus) maupun benda asing berbentuk padat/ cair/ gas yang tersangkut dalam sirkulasi darah (embolus) (Price, 2006). Selain itu, menurut Barret & Meschia (2013), stroke infark adalah salah satu jenis stroke yang ditandai dengan defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung akut pada pembuluh darah serebrovaskular. b.
Hemoragik Dibagi menjadi dua yaitu subarachnoidal dan intraserebral. Stroke hemoragik merupakan suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di dalam otak. Sedangkan pembagian stroke infark menurut Price & Wilson (2005),
didasarkan pada penyebabnya yang antara lain: a.
Stroke Infark lakunar Infark lakunar merupakan infark kecil dan lunak (lacuna) pada pembuluh darah halus di otak akibat trombosis pada pembuluh darah tersebut. Trombosis pada pembuluh darah halus otak dapat disebabkan oleh berbagai kondisi patologi intravascular seperti hialin lipid atau aterotrombotik. Pada umumnya, pasien dengan infark lakunar memiliki usia lebih tua, kadar kolesterol tinggi, dan diabetes.
b.
Stroke Trombotik pembuluh darah besar Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan/ stenosis di arteri karotis interna atau di pangkal arteri serebri media/ arteri vertebralis. Trombotik pada pembuluh darah otak memiliki awitan bertahap (stroke in evolution) dan biasanya terjadi saat pasien tidur dimana pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun.
c.
Stroke Embolik Embolik merupakan gumpalan darah atau bentuk puing-puing lain yang asalnya bukan dari otak dan ikut mengalir dalam aliran dar ah hingga mencapai
arteri otak. Hal tersebut menyebabkan terhambatnya pembuluh darah di otak. Jenis bekuan darah disebut embolus. Salah satu sumber terbentuknya embolik tersering adalah jantung (kardioembolik). Beberapa kondisi seperti infark miokard, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung, katup jantung buatan, dan kardiomiopati iskemik akan menyebabkan terbentuknya bahan trombotik di dinding rongga jantung atau katup mitralis. Bahan trombotik biasanya berukuran sangat kecil sehingga dapat hanyut bersama aliran darah ke otak melalui arteri karotis dan vertebralis. Thrombus embolik sewaktu-waktu dapat menyangkut pada pembuluh darah yang mengalami stenosis. Hal tersebut menyebabkan hambatan aliran darah ke otak dan mengakibatkan serangan stroke. d.
Stroke Kriptogenik Kriptogenik artinya tersembunyi. Pada beberapa pasien mungkin ditemukan gejala menyerupai stroke namun tidak dapat dipastikan penyebab pastinya. Namun, sebagian besar pasien dengan stroke yang tidak diketahui penyebabnya memiliki profil klinis yang hampir sama dengan pasien stroke akibat tromboembotik.
5.
Patofisiologi
Abnormalitas dinding pembuluh darah, umumnya penyakit degeneratif yaitu arterosklerotik dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek (Janice & Hinkle, 2007). Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan kolagen dibawahnya. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya
reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah. Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Ketika arteri tersumbat secara akut oleh trombus, maka area SSP yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat (Ginsberg, 2008). Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah. Energi yang diperlukan untuk menjalankan kegiatan neuronal berasal dari metabolisme glukosa dan disimpan di otak dalam bentuk glukosa atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit. Bila tidak ada aliran darah lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar, bila lebih dari 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti, bila lebih dari 5 menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan bila lebih dari 9 menit manusia dapat meninggal.
6.
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala infark trombotik berdasarkan lokasi struktur otak yang terkena (Price & Wilson, 2005): a.
Arteri karotis interna (sirkulasi anterior: gejala biasanya unilateral) Lokasi tersering lesi adalah bifurkasio arteri karotis komunis ke dalam arteri
karotis interna dan eksterna. Cabang-cabang arteri karotis interna adalah arteri oftalmika, arteri komunikan posterioir, arteri koroidalis anterior, arteri serebri anterior, dan arteri serebri media. 1) Dapat terjadi kebutaan satu mata (episodik dan disebut amaurus fugaks) di sisi arteri karotis yang terkena akibat insufisiensi arteri retinalis 2) Gejala sensorik dan motorik di ekstremitas kontralateral karena insufisiensi arteri serebri media 3) Lesi dapat terjadi di daerah antara srteri serebri anterior dan media. Gejala mula-mula timbul di ekstremitas atas dan mungkin mengenai wajah.
Apabila lesi di hemisfer dominan, maka terjadi afasia ekspresif karena keterlibatan daerah bicara-motorik broca b.
Arteri serebri media (tersering) 1) Hemiparesis atau monoparesis kontralateral (biasanya mengenai lengan) 2) Kadang-kadang hemianopsoa (kebutaan) kontralateral 3) Afasia global (apabila hemisfer dominan terkena), gangguan semua fungsi yang berkaitan dengan bicara dan komunikasi
c.
Sistem vertebrobasilar (sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral) 1)
Kelumpuhan di satu sampai empat ekstremitas
2)
Meningkatnya refleks tendon
3)
Ataksia
4)
Tanda-tanda babinski bilateral
5)
Gejala-gejala serebelum seperti tremor, vertigo
6)
Disfagia
7)
Sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat, disorientasi
8)
Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralisis satu gerakan mata, hemianopsia homonium)
9)
Tinitus, gangguan pendengaran
10) Rasa baal di wajah, mulut, dan lidah d.
Arteri serebri posterior (di lobus otak tengah atau talamus) 1) Koma 2) Hemiparesis kontralateral 3) Afasia visual atau buta kata (aleksia) 4) Kelumpuhan sarag kranialis ketiga: hemianopsia, koreoatetosis
7.
Komplikasi
Pasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat, rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian lebih awal (Ginsberg, 2008), yaitu: a.
Pneumonia, septikemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih)
b.
Trombosis vena dalam
c.
Infark miokard, aritmia janting, dan gagal jantung
d.
Ketidaksimbangan cairan Sekitar 10% pasien dengan infark serebri meninggal pada 30 hari pertama.
Hingga 50% pasien bertahan akan membutuhkan bantuan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Faktor yang mempunyai kontribusi pada disabilitas jangka panjang, meliputi (Ginsberg, 2008): a.
Ulkus dekubitus
b.
Epilepsi
c.
Jatuh berulang dan fraktur
d.
Spastisitas dengan nyeri, kontraktur dan kekakuan sendi bahu
e.
Depresi
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis stroke infark antara lain: a. Laboratorium 1) Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVD ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008). 2) Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVD infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVD bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Price, 2005). b. Pemeriksaan
sinar
X
toraks:
dapat
mendeteksi
pembesaran
jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Price dkk, 2005)
c. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Price dkk, 2005) d. Angiografi
serebrum
:
membantu
menentukan
penyebab
dari
stroke
secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Price dkk, 2005) e. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikas seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera (Price dkk, 2005) f. Ekokardiogram
Transesofagus
(TEE):
mendeteksi
sumber
kardioembolus potensial (Price dkk, 2005) g. CT scan: pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008) h. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar/ luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008).
9. Penatalaksanaan
a.
Penatalaksanaan Farmakologi Beberapa penatalaksanaan medis/ fakrmakologis yang dapat diberikan pada
pasien dengan stroke infark antara lain (Muttaqin, 2008): 1)
Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2)
Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alterioma
3)
Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler Bila terjadi peningkatan TIK antara lain: hal yang dilakukan:
1)
Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2)
Osmoterapi antara lain : a)
Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari
b)
Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3)
Posisi kepala head up (15-30⁰)
4)
Menghindari mengejan pada BAB
5)
Hindari batuk
6)
Meminimalkan lingkungan yang panas.
b.
Penatalaksanaan Nonfarmakologi Penatalaksanaan nonfarmakologis pada kondisi akut, dapat dilakukan dengan
menjaga kestabilan TTV dengan cara: 1)
Pertahankan kepatenan saluran nafas
2)
Kontrol tekanan darah
3)
Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4)
Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif (Muttaqin, 2008)
B. Proses Keperawatan 1. Pengkajian
Pengkajian fokus keperawatan, meliputi: a. Anamnesa 1) Identitas Identitas pasien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat, No.RM, pekerjaan, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medis. 2) Riwayat kesehatan a) Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan pasien kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien b) Riwayat penyakit sekarang Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi, c) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain). d) Riwayat penyakit keluarga Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu e) Riwayat psikososial-spiritual Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri. b. Pemeriksaan pola fungsi kesehatan
1) Aktivitas/istirahat Pasien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur 2) Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia dan hipertensi arterial 3) Integritas Ego Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri 4) Eliminasi Perubahan kebiasaan BAB dan BAK, misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5) Makanan/Cairan Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia 6) Neurosensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. Pemeriksaan tingkat kesadaran dapat dinilai menggunakan GCS ( Glasgow Coma Scale)
Penilaian GCS: Membuka Mata (Eye) Nilai 4 Spontan 3 Rangsang suara (pasien disuruh membuka mata) 2 Rangsang nyeri 1 Tidak membuka mata Respon Bicara (Verbal) 5 Baik dan tidak terdapat disorientasi 4 Kacau (terdapat disorientasi tempat dan waktu) Tidak tepat (mengucapkan kata-kata tetapi tidak dalam bentuk 3 kalimat dan kata-kata tidak tepat) 2 Mengerang (tanpa mengucapkan kata-kata) 1 Tidak terdapat jawaban Respon Gerakan (Motorik) 6 Menuruti perintah 5 Mengetahui lokasi nyeri 4 Refleks menghindari nyeri 3 Refleks fleksi 2 Refleks ekstensi
1 Tidak terdapat refleks 7) Nyeri/ketidaknyamanan Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka 8) Pernapasan Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. 9) Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injuri. Perubahan persepsi dan orientasi tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. 10) Interaksi sosial Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi c. Pemeriksaan Fisik/ sistem 1) Sistem Respirasi (B1/ Breathing ) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran pasien. Pada pasien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi. 2) Sistem Cardiovaskuler (B2/ Blood ): dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur 3) Sistem neurologi (B3/ Brain) a) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran pasien b) Refleks Patologis Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark c) Pemeriksaan saraf kranial 1. Nervus I: biasanya pada pasien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman 2. Nervus II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. 3. Nervus III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit 4. Nervus V: pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus 5. Nervus VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat 6. Nervus VIII: pendengaran dan keseimbangan tubuh menurun
7. Nervus IX dan X: berkurangnya kemampuan menelan dan kesukaran membuka mulut. 8. Nervus XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi. 9. Pemeriksaan dengan Siriraj Score No Variabel Gejala Klinis 1
2
3
Derajat Kesadaran
Muntah
Sakit Kepala (selama 2 jam)
4
Tekanan Darah Diastole
5
Tanda-tanda ateroma
6
1. Angina Pectoris 2. Claudicatio Intermitten 3. Diabetes Mellitus Konstan
Skore
Sadar (15)
0x2,5
Apatis (9-14)
1x2,5
Koma (3-8)
2x2,5
Ya
1x2
Tidak
0x2
Ya
1x2
Tidak
0x2 … x 0,1
Ya (Satu/lebih)
1x3
Tidak
0x3
Total Siriraj Stroke Score = (2,5 x Derajat Kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12 Skor < 1 maka: stroke non hemoragik Skor ≥ 1 maka: stroke hemoragik
-12
10. Pemeriksaan dengan Algoritme Gajah Mada
Keterangan: Jika pasien stroke akut dengan atau tanpa penurunan kesadaran, nyeri kepala dan reflex babinski positi/ 2 dari ketinganya maka: Stroke hemoragik. Jika ditemukan penurunan kesadaran atau nyeri kepala ini juga merupakan stroke non hemoragik. Sedangkan bila hanya didapatkan reflek babinski positif atau tidak didapatkan penurunan kesadaran, nyeri kepala dan reflek babinski maka: Stroke non hemoragik. 4) Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urine akibat kerusakan neuromuscular 5) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual 6) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid 7) Sistem Gastrointestinal (Bowel): adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. 8) Sistem muskuloskeletal dan integument: kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik. d. Pemeriksaan Fisik 1) Kepala: Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi. 2) Mata: Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
dalam memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kolateral (nervus VI). 3) Hidung: Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I). 4) Mulut: Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus (nervus X), adanya kesulitan dalam menelan (nervus XII). 5) Dada I : Bentuk simetris P : Tidak adanya massa dan benjolan P : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup A : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II mur-mur atau gallop 6) Abdomen I : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada A : Bising usus agak lemah P : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada 7) Ekstremitas Pada pasien dengan stroke infark biasanya ditemukan hemiplegi atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran kekuatan otot, normal adalah 5 e. Pemeriksaan Fisik Nervus Cranial Gangguan nervus cranial yang biasanya terjadi pada pasien dengan stroke infark trombotik adalah: Nervus kranial
Fungsi
Penemuan klinis dengan lesi
I: Olfaktorius
Penciuman
Anosmia (hilangnya daya penghidu)
II: Optikus
Penglihatan
Amaurosis (buta sesaat)
III: Okulomotorius
Gerak
mata;
kontriksi
pupil; Diplopia
(penglihatan
kembar),
ptosis;
akomodasi
midriasis; hilangnya akomodasi
IV: Troklearis
Gerak mata
Diplopia
V: Trigeminus
Sensasi umum wajah, kulit kepala, ”mati rasa” pada wajah; kelemahan otot dan gigi; gerak mengunyah
rahang
VI: Abdusen
Gerak mata
Diplopia
VII: Fasialis
Pengecapan; sensasi umum pada
Hilangnya kemampuan mengecap pada dua
platum dan telinga luar; sekresi pertiga anterior lidah; mulut kering; hilangnya kelenjar lakrimalis, submandibula
lakrimasi; paralisis otot wajah
dan sublingual; ekspresi wajah VIII:
Pendengaran; keseimbangan
Tuli;
Vestibulokoklearis
tinitus(berdenging
terus
menerus);
vertigo; nitagmus (gerakan bola mata yg cepat di luar kemampuan)
IX: Glosofaringeus
Pengecapan; sensasi umum pada faring
X: Vagus
dan
telinga;
Hilangnya daya pengecapan pada sepertiga
mengangkat posterior lidah; anestesi pada farings; mulut
palatum; sekresi kelenjar parotis
kering sebagian
Pengecapan; sensasi umum pada
Disfagia (gangguan menelan) suara parau;
farings, laring dan telinga; menelan; paralisis palatum fonasi; parasimpatis untuk jantung dan visera abdomen XI:
Asesorius
Spinal XII: Hipoglosus
Fonasi; gerakan kepala; leher dan
Suara parau; kelemahan otot kepala, leher dan
bahu
bahu
Gerak lidah
Kelemahan dan pelayuan lidah
f. Pemeriksaan refleks 1) Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat refleks pada respons normal. 2) Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. No.
Nama
Gambar
Penilaian
Reflek
1 Babinski .
Positif
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil.
2 Hoffman .
Positif
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil.
3 Tromner .
Positif
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil. 4 Wartenber .
g
Positif
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil. 5 Chaddoks .
Positif
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil.
6 Oppenhei .
m
Positif
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil.
7 Gordon
Positif
.
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil.
8 Schaeffer
Positif
.
apabila
dorsofleksi jari besar dan
pengembangan
jari-jari yang lebih kecil.
g. Pemeriksaan Refleks Meningeal No.
Nama
Gambar
Penilaian
Reflek
1.
Kaku
Hasil
positif
Kuduk
apabila
dagu
tertahan
dan
tidak menempel dada
2.
Burdzinski
Hasil positif bila
I
gerakan
fleksi
kepala
disusul
dengan gerakan fleksi
di
sendi
lutut dan panggul kedua tungkai
3.
Kernig
Hasil positif bila
Sign
terdapat tahanan dan
nyeri
sebelum/
kuran
dari 135 derajat.
4.
Burdzinski
Hasil positif bila
II
timbul
gerakan
secara reflektorik berupa
fleksi
tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di otak ditandai dengan gangguan status mental, perbahan reaksi pupil, kesulitan menelan, dan kelemahan/ pralisis ekstremitas
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan neurologis ditandai dengan perubahan kedalaman napas, dispneu/ takipneu, dan penggunaan otot pernapasan tambahan c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan keterbatasan rentang pergerakan sendi, pergerakan lambat, dan keterbatasan melakukan keterampilan motorik halus dan kasar d. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal, sulit bicara, pelo, dan kesulitan menyusun kata. e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan akibat disfagia ditandai dengan berat badan 20% atau lebih dibah BB ideal, menghindari makan, membrane mukosa pucat, dan penurunan minat pada makanan f. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan dengan hemiparese/hemiplegi akibat gangguan neuromuscular ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi ketidakmampuan menjangkau sumber air, dan ketidakmampuan membasuh tubuh
g. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan fungsi neurologis.
3. Intervensi Keperawatan No.
1.
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan jaringan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Peripheral Sensation Management
perfusi 1. Circulation status cerebral 2. Neurologic status
berhubungan
1. Pantau TTV, bandingkan TD pada kedua lengan
dengan 3. Tissue perfusion
penurunan suplai oksigen Setelah
dilakukan
2. Evaluasi pupil, catat ukuran, kesamaan, dan reaksi tindakan
keperawatan
di otak ditandai dengan diharapkan perfusi jaringan cerebral kembali gangguan status mental, efektif dengan kiteria hasil: perbahan
reaksi
kesulitan
menelan,
kelemahan/
terhadap cahaya 3. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
pupil, 1. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang 4. Monitor level kebingungan dan orientasi dan
yang diharapkan
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
pralisis 2. Tidak ada hipertensi ortostatik
ekstremitas
Intervensi
6. Tinggikan kepala 0-30 derajat tergantung fase onset
3. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
pasien
4. Pupil seimbang dan reaktif 5. Bebas dari aktivitas kejang 6. Tidak mengalami nyeri kepala 2.
Ketidakefektifan
pola 1. Respiratory status: airway patency
napas berhubungan dengan 2. Vital Sign Status kerusakan
neurologis Setelah
dilakukan
1. Posisikan pasien semi fowler tindakan
keperawatan 2. Ukur tanda-tanda vital pasien meliputi tekanan darah,
ditandai dengan perubahan diharapkan pola napas klien kembali efektif dengan kedalaman napas, dispneu/ kriteria hasil:
Oxygen T herapy
nadi, suhu, dan respiration rate 3. Auskultasi suara, kedalaman, dan irama pernapasan 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
takipneu, dan penggunaan otot pernapasan tambahan
1. Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
5. Kolaborasi pemberian bantuan oksigen
adekuat 2. Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda distress pernapasan 3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas bersih, tidak ada sianosis dan dispneu 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
3.
Ambulation Therapy
Hambatan mobilitas fisik
1. Joint movement: active
berhubungan
2. Mobility Level
1. Latih napas dalam dan ROM pasif
3. Selfcare: ADLs
2. Monitoring tanda vital sebelum/sesudah latihan dan
gangguan
dengan
neuromuskular
ditandai
dengan Setelah
keterbatasan
rentang
pergerakan pergerakan keterbatasan
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan mobilitas fisik klien tidak mengalami 3. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
sendi, hambatan dengan kriteria hasil: lambat,
lihat respon pasien saat latihan
dan 1. Mengerti tujuan peningkatan mobilitas
melakukan 2. Meningkat dalam aktivitas fisik
ambulasi sesuai dengan kebutuhan 4. Ajarkan pasien atau keluarga lain tentang teknik ambulasi
keterampilan motorik halus 3. Memperagakan menggunakan alat bantu
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
dan kasar
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
mobilisasi
secara mandiri sesuai kemampuan 7. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4.
Hambatan
Communication Enhancement: Speech Deficit
komunikasi 1. Coping
verbal
berhubungan 2. Sensory Function: hearing & Vision
dengan penurunan sirkulasi Setelah ke otak ditandai dengan diharapkan
dilakukan
tindakan
komunikasi
verbal
1. Dengarkan dengan penuh perhatian
keperawatan 2. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh klien
tidak
untuk memfasilitasi komunikasi dua arah
kesulitan mengekspresikan mengalami hambatan dengan kriteria hasil:
3. Ajarkan pasien berkomunikasi secara perlahan
pikiran secara verbal, sulit 1. Komunikasi ekspresif dan reseptif
4. Kolaborasikan dengan tim medis terkait kebutuhan
bicara, pelo, dan kesulitan 2. Gerakan terkoordinasi: menggunakan isyarat menyusun kata.
3. Mampu
memperoleh,
mengatur
terapi wicara.
dan
menggunakan informasi. 5.
Ketidakseimbangan nutrisi 1. Nutrition status: food and fluid intake
Manajemen nutrisi
kurang
1. Kaji adanya alergi makanan
dari
kebutuhan 2. Nutritional status: nutrient intake
tubuh berhubungan dengan 3. Weight control ketidakmampuan menelan Setelah
dilakukan
2. Kaji status nutrisi tindakan
keperawatan
3. Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori
makanan akibat disfagia
diharapkan nutrisi klien adekuat dengan kriteria
ditandai
hasil:
alasan tipe diet. Beri makan pasien jika pasien mu dah
badan 20% atau lebih dibah
1. Berat badan ideal sesuai tinggi badan
lelah atau biarkan orang terdekat membantu pasien.
BB
2. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Pertimbangkan pemilihan makanan yang disukai
dengan
ideal,
berat
menghindari
makan, membrane mukosa
3. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
4. Bantu dan dorong pasien untuk makan, jelaskan
5. Berikan makanan sedikit tapi sering, sajikan makanan kesukaan pasien kecuali kontraindikasi
pucat,
dan
penurunan
minat pada makanan
4. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan. 6. Berikan makanan yang terpilih sesuai dengan hasil konsultasi ahli gizi 7. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi 8. Monitor BB pasien 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses asuhan keperawatan. Format evaluasi yang sering dipakai adalah SOAP, dalam format ini dapat diketahui perkembangan keadaan pasien. Apakah masalah keperawatan telah terselesaikan atau belum. Evaluasi keperawatan memiliki dua jenis evaluasi yaitu evaluasi formatif dan sumatif. Evaluasi formatif yaitu pernyataan formatif yang merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap pasien, terhadap respon lansung pada intervensi keperawatan dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Evaluasi sumatif adalah pernyataan sumatif yang merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisa mengenai status kesehatan pasien terhadap waktu dan di dokumentasikan dalam catatan perkembangan.
4. Discharge Planning
a. Stroke Prevention: 1) Kontrol TD (hipertensi) 2) Turunkan kolesterol: kurangi intake lemak (Saturated fat ) 3) Hindari merokok 4) Kontrol DM 5) Jaga keseimbangan BB 6) Olah raga teratur 7) Kelola stress 8) Hindari alkohol 9) Hindari minum sembarang obat b. Diet sehat stroke, meliputi konsumsi: 1) Buah dan sayuran yang mengandung kalium, folat dan antioksidan 2) Serat 3) Calsium 4) Produk kacang-kacangan (kedelai) 5) Makanan yang mengandung omega 3 c. Latihan ROM pasif/aktif d. Mekanisme koping positi
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., Wagner, Cheryl M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi Keenam Edisi Bahasa Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan Tumanggor, Roxsana Devi. Indonesia: CV. Mocomedia. Astuti, R. 2012. Hubungan Hipertensi dengan Stroke. Surakarta: Referat UNS. Bahrudin, M : 2013. Neurologi Klinik . Malang : UMM Press. Barid, Barrarah. et all. 2011. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Gofir, A. 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press. Herdman, T Heather. 2015. Nanda International:Diagnosis Keperawatan: definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. Kusuma, Hardhi., & Nurarif, Amin Huda. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC NOC . Yogyakarta: Media Hardy. Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, Meridean L., Swanson, Elizabeth. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia. Editor Nurjannah, Intansari dan Tumanggor, Roxsana Devi. Indonesia: CV. Mocomedia. Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika. NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC. Price, S. A., dan Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.
