PRESENTASI KASUS Stroke Infark ( Stroke Non – Hemoragik ) Presentan Aab Sihabudin Sihabudin FK Yarsi 110.1996.002
Pembimbing dr. Soetjipto H, Sp. S
Status pasien IDENTITAS Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan
: Tn. AS / 47 tahun : Laki - laki : PNS/IID : Islam : Menikah : Sunda : 31 Januari 2010 : Kedua kali : 31 Januari 2010
Autoanamnesa dan alloanamnesa Tgl. 31 Januari 2010 Keluhan Utama Lengan dan tungkai kanan lemah mendadak. Keluhan Tambahan Mulut tertarik kekiri
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari RS Salak Bogor, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keadaan lengan dan tungkai kanan lemah secara tiba-tiba sejak 3 jam SMRS. Sesaat sebelum kejadian pasien mengeluh pusing berputar, lalu ketika sedang duduk di meja kantor tiba-tiba saja pasien merasa lengan dan tungkainya lemah. Rasa baal dan kesemutan pada lengan dan tungkai disangkal pasien, tersedak saat menelan sesuatu, gangguan pendengaran, penglihatan ganda dan bicara pelo sesudah serangan disangkal. Pasien tetap sadar saat kejadian, namun menurut keluarga pasien saat tiba di IGD RS Salak Bogor pasien mengalami muntah dan kejang, TD saat itu 190/100 mmHg. Menurut keluarga pasien, mulut pasien tampak mencong kekiri namun pasien masih dapat berbicara dengan jelas. BAK dan BAB normal. Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya kurang lebih 6 th yang lalu, dengan keluhan yang sama dan meninggalkan gejala sisa. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 7 th yang lalu, rutin kontrol dan minum obat. Pasien termasuk seorang perokok aktif .
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
$Hipertensi
:sejak 7 th yll, rutin kontrol dan minum obat $Diabetes mellitus :Disangkal $Sakit jantung :Disangkal $Trauma kepala :Disangkal $Sakit Kepala Sebelumnya :Disangkal $Kegemukan :Disangkal $Stroke :6 th yll $Asma :sejak kecil
Asma dari ayah pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Kelahiran Pertumbuhan Perkembangan
Tidak ada kelainan
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Gizi Tanda vital TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu
: Tampak sakit sedang : baik : 160/100 mmHg : 160/100 mmHg : 90x/menit : 90x/menit : 20x/menit 36,7°C
Status Generalis Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas
: Tidak ada pembesaran : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : SN vesikuler , Wh(+/+), Rh (-/-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat, udem (-)
Kesadaran GCS Kepala Leher
: Composmentis : E4 M6 V5 : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal
Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada
N. I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI, XII Dalam batas normal N. VII
Pasif
• Lipatan nasolabial
: asimetris kanan lebih datar
• Sudut mulut
: kiri lebih tinggi
Aktif •
Meringis
: Asimetris tertinggal pada sisi kanan
•
Menggembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih menggembung
Pemriksaan Neurologis
Motorik Gerakan terbatas / bebas Kekuatan
3333 / 5555
3333 / 5555 Tonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Refleks Fisiologis ♦
Refleks Tendon : Refleks
Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles
: : : :
Kanan
Kiri
(+)↑ (+)↑ (+)↑ (+)↑
(+) (+) (+) (+)
Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel
Bechterew Klonus paha Klonus kaki
: : : : : : : : : :
kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Pemeriksaan Neurologis Lain • Sensibilitas
(+) • Koordinasi & Keseimbangan tidak dilakukan • Fungsi Otonom tidak ada kelainan • Fungsi Luhur baik
resume • Pasien laki-laki, 47 tahun, dirawat karena: hemiparesis dextra & parese N.VII tipe sentral
terjadi tiba-tiba 3 jam SMRS saat sedang istirahat. Sesaat sebelum kejadian kepala pusing berputar. • Penurunan kesadaran (-). Demam (-). Nyeri kepala hebat (-). Kejang (+). Muntah (+) • Pasien adalah seorang perokok aktif. • Riwayat hipertensi (+) sejak 7 th yll
Resume Pemeriksaan Fisik Status generalis : Dalam batas normal Status neurologis Kesadaran : compos mentis GCS : E4 M6 V5 Kardiovaskuler Tekanan darah : 160/ 100 mmHg Nadi : 90x/ menit Nervi Cranialis : Paresis N. VII dekstra tipe sentral
Resume Motorik Gerakan : terbatas / bebas Kekuatan : 3333 / 5555 Tonus : Normotonus Trofi : Eutrofi Refleks Fisiologis : +/+ Refleks Patologis : -/Kesan: ada gangguan motorik berupa hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII dekstra tipe sentral
Penilaian Skor Stroke • • • •
Klinis Hemiparese dekstra tipe UMN paresis N. VII dekstra tipe sentral
Topis Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis
Etiologis Stroke Non Hemoragik
♥ Medikamentosa : Aspirin 1x80 mg • Anti platelet : Piracetam 3x3 gram • Proteksi neuronal • Anti hipertensi ACE inhibitor : Captopril 3x25 mg : Ringer Laktat 20 tpm • IVFD : Neurobion 1x5000 mg drip • Roborantia ♥ Non-Medikamentosa • Mobilisasi bertahap & Fisioterapi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin Kimia Darah ( GDS, kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzym SGOT / SGPT / CPK, dan profil lipid : trigliserida, HDL-LDL kolesterol serta total lipid), elektrolit Radiologis Foto rontgen thorak + EKG CT scan kepala
Ad
vitam Dubia ad malam
Ad
fungsionam Dubia
Ad
sanam Dubia
Ad
cosmeticum Dubia ad bonam
PROGNOSIS
Analisis Kasus Diagnosis pasien ini : : Hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII tipe sentral Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra Etiologis : Stroke Non - Hemoragik
Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
Anamnesis Pemeriksaan neurologis Algoritma Pemeriksaan penunjang
Anamnesis
lengan dan tungkai kanan pasien mendadak lemah pada saat pasien duduk di meja kantor. Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke. TEORI WHO : gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Algoritma Stroke Gajah mada stroke non hemoragik Siriraj Stroke Score stroke non hemoragik
Algoritma Siriraj Stroke Score Kesadaran ( 0x2,5) = 0 Stroke Gajah Mada Penurunan Kesadaran(-) Muntah ( 1x2 ) = 2 Nyeri Kepala(-) Nyeri kepala (0x2) = 0 Refleks Babinsky(-) Tekanan Darah Kesan: (90x10%) = 9 Ateroma ( 0x-3) = 0 Stroke non hemoragik Konstanta = -12 Jumlah = - 1 Kesan : Stroke non Hemoragik
Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan fisik Djoenaidi Stroke score
Permulaan serangan : mendadak = 6.5 Waktu serangan : duduk =1 Sakit kepala waktu serangan: tidak ada = 0 Muntah : tidak ada =0 Kesadaran : tidak ada gangguan= 1 Tekanan darah sistolik:Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1 Tanda rangsangan meningeal: tidak ada kaku kuduk =0 Pupil : isokor =5 Fundus okuli : tidak dilakukan =----------------------------+ Jumlah = 14,5 Kesan :
: Stroke non Hemoragik
Berdasarkan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik ₪ Hemiparesis
dekstra
o
Lengan & tungkai kanan lemah mendadak
o
Kekuatan motorik = 3
o
Gerakan minimal
₪ Tipe o
o
lesi UMN
reflek fisiologis pada lengan dan tungkai dekstra yang meningkat tidak ada atrofi otot.
Berdasarkan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Paresis N. VII sinistra ♥
• Mulut pasien mencong ke arah kiri. • Lipatan nasolabialis dan sudut mulut yang asimetris ♥
Tipe sentral dari parese nervus kranialis • kelemahan muskulus orbikularis oris sinistra tidak diikuti
dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapatkan inervasi secara bilateral. ♥
Hemisfer Cerebri Sinistra • karena setiap lesi di hemisfer serebri akan menimbulkan
kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya.
Terapi
Pemberian medikamentosa bertujuan untuk : Anti platelet : Aspirin 1x80 mg Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut. Proteksi neuronal: Piracetam 3x3 gram Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut. Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 3x25 mg Untuk menurunkan tekanan darah tinggi. -- Roborantia : Neurobion 1x5000 mg
Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:
fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri.
Jenis pemeriksaan
20 Maret 2009
Nilai rujukan
Hemoglobin
12,9
12 – 16 g/dl
Hematokrit
40
37 – 47 %
Eritrosit
4.5
4,3 – 6,0 juta/ul
Leukosit
8700
4800 – 10800 /ul
224000
150000-400000/ul
MCV
88
80 – 96 fl
MCH
29
27 – 32 qa
MCHC
33
32 – 36 g/dl
Ureum
26
20 -50 mg/dl
Kreatinin
1.0
0,5 – 1,5 mg/dl
Natrium
140
135 – 145 mEq/L
Kalium
3,7
3,5 – 5,3 mEq/L
Klorida
105
97 – 107 mEq/L
Hematologi Darah rutin
Untuk mengetahui faktor-faktor resiko yang dapat memperberat penyakit pasien.
Trombosit
Kimia
Radiologis Foto Rontgen Thorax untuk mencari faktor-faktor yang dapat memperberat keadaan pasien. untuk melihat adanya kelainan jantung yang dapat memperberat penyakit pasien.
EKG
Scan kepala untuk mengetahui sudah berapa lama terjadinya stroke tersebut, juga untuk mengetahui secara pasti letak lesi dan menentukan terapi apa yang akan diberikan.
CT –
Kesan Infark
: di ganglia basalis kanan dan genu Capsula interna
kanan Infark di Capsula extremitas posterior kiri dan corona radiata kiri Hipertensi,
mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. Hipertensi juga merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita. Merokok, mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis sehingga merupakan faktor resikountuk terjadinya stroke.
Prognosis ad vitam : dubia ad malam Karena pasien pernah mengalami stroke sebelumnya Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam Karena pada pasien ini masih mungkin untuk terjadinya perbaikan sangat besar, bila pasien termotivasi dengan baik untuk fisioterapi Prognosis ad sanatiom : dubia Karena adanya gejala sisa pada fungsi organ akan membuat pasien membutuhkan orang lain untuk membantunya melakukan kegiatan sehari-hari. Prognosis ad cosmeticum : dubia ad bonam Karena melihat perkembangan pada mulut pasien dimana hanya sedikit yang terlihat tertarik kekiri
Dengan ilmu, kehidupan menjadi lebih mudah. Dengan seni, kehidupan menjadi lebih halus. Dengan agama, kehidupan menjadi lebih terarah dan bermakna. -H. A. Mukti Ali-
