Disusun oleh : Syandriagus Rizki (2009730050)
Pembimbing : Dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes
Nama : Tn. TT Umur : 71 tahun Alamat : Rancakole, Rancakole, Pataruman Pataruman Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Pegawai Swasta No CM Tanggal Masuk
: 238xxx : 10 Juli 2014
Keluhan Utama :
Lemas pada anggota gerak sebelah kiri Keluhan Tambahan :
Bicara menjadi rero, artikulasi tidak jelas, tidak bisa berjalan
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan lemah ketika ingin hendak mandi sore, sewaktu pagi pasien masih beraktifitas di sawah seperti biasanya
Keluhan lain yang dirasakan adalah kesulitan ketika akan berjalan dan bicaranya rero, artikulasi tidak jelas. Pasien juga mengeluh tangan dan kaki kirinya terasa lemas. Kemudian keesokan harinya pasien dibawa ke puskesmas dan di tensi sampai 200mmHg
Lalu akhirnya pasien dirujuk ke RSUD banjar untuk penanganan lanjut Dari awal kejadian sampai os dirawat di rumah sakit riwayat pingsan ( - ), nyeri kepala dirasakan jarang, muntah ( - ), kejang ( - ), demam( - ).
Riwayat penyakit darah tinggi diakui pasien sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengaku TD paling tinggi 180. Riwayat penyakit gula ( - ), penyakit jantung ( ). Riwayat trauma disangkal pasien. Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal • Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 bulan yang lalu, tidak terkontrol • Riwayat Diabetes Melitus, Asma dan Kejang disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat Psikososial • Pasien gemar memakan-makan makanan asin dan goreng-gorengan,, pasien sudah berhenti merokok goreng-gorengan sejak 15 tahun yang lalu, pasien juga jarang mengkonsumsi kopi, kebiasaan menggunakan alkohol disangkal
Riwayat Pengobatan • Pasien sudah berobat ke puskesmas untuk keluhan yang sekarang tetapi dirujuk ke rumah sakit • Pasien juga hanya menggunakan obat warung (paramex) untuk meredakan sakit kepalanya
Riwayat Alergi • Riwayat alergi terhadap makanan, debu, cuaca dan obat-obatan disangkal
KU Kesadaran
• •
•
TTV
• • •
Tampak sakit sedang Composmentis
Denyut Nadi : 90 x/mnt, reguler, lemah , isi cukup TD : 150/90mmHg Pernafasan : 20x/menit, reguler Suhu : 36,7oC 7
Status Generalis •
Kepala
: Normochepal
•
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
•
Hidung Telinga
: Normonasi, sekret (-/-), Epistaksis (-/-), Hipertrofi konka (-/-), Polip (-/-) : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
•
Mulut
: Mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).
•
Leher
: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)
•
Thoraks
•
Paru
•
•
Inspeksi
: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
•
Palpasi
: Vokal fremitus kiri = kanan
•
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru,
Auskultasi
batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextra : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
•
8
Status Generalis •
Jantung •
•
•
Inspeksi
: Iktus kordis terlihat pada ICS 4 midclavikula sinistra
Palpasi Perkusi
: Iktus kordis teraba pada ICS 4 midclavikula sinistra, kuat, reguler : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
•
•
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
•
Inspeksi
: Bentuk datar
•
Auskultasi
: BU (+) normal
•
Perkusi
: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
•
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (+), hepar, lien, tidak teraba.
•
Ekstremitas
•
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
•
Bawah
: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-) 9
•
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 M6 V 5
•
Rangsang meningeal
•
- Kaku Kuduk (-) - Lasegue, kernig tidak terbatas - Brudzinski I,II,III (-/-/-)
10
Nervus Olfaktorius Daya pembau
kanan
kiri
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
NERVUS OPTIKUS Visus Lapang Pandang
Kanan
Kiri
6/6
6/6
Normal
normal
Funduskopi Papil edema Arteri:Vena
Tidak Dilakukan 11
Kanan
Kiri
-
-
Medial
Baik
Baik
Atas
Baik
Baik
Bawah
Baik
Baik
Ptosis Gerakan Mata
Ukuran Pupil
Pupil bulat isokor Ø ODS ±3 mm
Refleks Cahaya Langsung
+
+
Refleks Cahaya Konsensual
+
+
baik
baik
Akomodasi
12
Gerakan Mata Medial Bawah
Menggigit
Normal
Membuka mulut
normal
Kanan
Kiri
Baik
Baik
Sensibilitas Oftalmikus
+
+
Maksilaris
+
+
Mandibularis
+
+
Refleks kornea
+
+
13
Gerakan mata ke lateral
Kanan
Kiri
+
+
14
Kanan
Kiri
Mengangkat alis
+
+
Menyeringai
+
Tertinggal
Mencucu
+
-
Mengembung
-
-
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Motorik
Sensorik Daya kecap lidah 2/3 depan
Terdapat Parase N VII Tipe Sentral Sinistra
Kanan
Kiri
Pendengaran a. Test detak arloji
(+)
(+)
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
b. Test Rinne c. Test Weber d. Test Swabach Keseimbangan a. Test Romberg b. Test telunjukhidung c. Test tumit-lutut 16
Artikulasi
Disatria (+)
Arkus faring
Asimetris
Uvula
Deviasi ke kanan
Reflex muntah
(+)
Daya kecap lidah 1/3
Tidak dilakukan
belakang
Terdapat Parase N IX dan X 17
Kanan
Kiri
Memalingkan kepala
baik
baik
Mengangkat bahu
baik
baik
Sikap lidah
Deviasi ke kiri
Fasikulasi
-
Tremor lidah
-
Atrofi otot lidah
-
Parese N.XII sinistra tipe sentral
18
Motorik
5
0
5
0
• tonus normal, atrofi (-) • Vegetatif : Baik • R.fisiologis
• R. Patologis
: BTR +/+ brachioradialis +/+ KPR +/+ APR +/+ : Babinski -/+ Chaddock -/Oppenheim (-/-) Gordon (-/-)
19
• Rasa raba:
kanan-kiri sama • Rasa nyeri:
kanan-kiri sama • Rasa suhu:
Tidak dilakukan 20
Pemeriksaan Lab 10 juni 2014
CT SCAN
•
Skor Gajah Mada :
Stroke infark hanya terdapat reflek babinski (+) tanpa adanya penurunan kesadaran ataupun nyeri kepala. Siriraj Stroke Score : •
(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) (3 x ateroma) 12 –
–
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 9) (3 x 0) 12 –
= (0 + 0 + 0 + 9 0) 12 –
–
= 9-12 = -3 Stroke infark
–
RESUME •
Seorang laki-laki dengan usia 71 tahun dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 1 hari SMRS, lemah diperberat sampai pasien tidak bisa berjalan, bicara menjadi rero, artikulasi tidak jelas, lemas terjadi secara mendadak, sakit kepala (+), sudah terasa sejak 7 bulan yang lalu, pasien hanya mengkonsumsi obat warung untuk menghilangkan sakitnya, mual (+). Sebelum ke IGD pasien dibawa ke puskesmas, menurut keluarga pasien tekanan darah pasien saat di puskesmas 200mmHg, sempat mendapat perawatan dipuskesmas lalu akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Banjar. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 bulan SMRS, tidak terkontrol, Pasien gemar memakan-makan makanan asin dan gorenggorengan
•
•
•
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 150/90mmHg, nyeri epigastrium (+), N VII Parase tipe sentral sinistra, N IX & X Disatria (+), arkus faring asimetris, uvula deviasi kekanan, N XII lidah deviasi kekiri, reflek babinski (-/+) Motorik :
5
0
5
0
Pada pemeriksaan penunjang didapati CT-Scan terlihat gambaran hipodens pada bagian ganglia basalis, pada EKG terlihat gambaran Complete Right Bundle Branch Blocked. Siriraj Score : Stroke infark, score gajah mada : stroke infark
DIAGNOSA KERJA Diagnosa Klinis Diagnosa Etiologi Diagnosa Lokalisasi Diagnosa Faktor Resiko
: Stroke : Infark Aterotrombotik : Tipe Karotis sinistra : Hipertensi
Rencana terapi
Terapi Umum
Terapi khusus
A (A i r w a y ) , B (B r e a t h i n g ), C (C i r c u l a t i o n )
Pemberian infus Asering 15 tpm
Menjaga keseimbangan cairan elektrolit
Citicolin 2x250
Keseimbangan nutris i
Sohobion 5000 1x1 Injeksi Ranitidin 2x1 amp iv
Rencana Edukasi Minum obat teratur
Istirahat yang cukup
Olahraga yang teratur
Hindari makanan yang mengandung banyak kolesterol
Hindari kelelahan fisik dan stress
Makan yang cukup, diet tinggi protein, konsumsi garam dibatasi
PROGNOSIS •
Ad vitam
: dubia ad bonam
•
Ad functionam
: dubia ad bonam
Stroke adalah defisit neurologik fokal atau global yang terjadi secara mendadak akibat kelainan vaskular otak yang terjadi dalam 24 jam atau lebih atau pasien meninggal dunia, semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik
INFARK ATHEROTROMBOTIK
STROKE INFARK
INFARK EMBOLI
INFARK LAKUNER STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
STROKE PERDARAHAN
PERDARAHAN SUBARACHNOID
Perbedaan Stroke Infark
Faktor resiko terjadinya stroke
Stroke Infark Cerebri
Stroke infark serebri merupakan stroke non hemoragik yang disebabkan oleh iskemik sel otak yang berlangsung lama sehingga merubah fungsi dan struktur otak yang bersifat irreversibel.
• Apabila CBF↓→ Suplai O2 ke otak ↓→ 30 detik metabolisme otak berubah→ 1 menit fungsi neuron berhenti → 5 menit infark. Jika oksigenisasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat → kerusakan kemungkinan reversibel.
Pada hipertensi kronis Tekanan dalam intravaskuler sangat tinggi
Dinding pembuluh darah mengalami kerusakan (wall injury) T.intima,T.media,T.adventisia,Endotel rusak
Endotel rusak banyak elemen – elemen darah yang keluar (ex.faktor pembekuan)
Terbentuk trombus
Trombus membesar Trombus menjadi rapuh Lepas Trombus mencari cabang dan arteri yang sesuai dengan ukurannya Stenosis Autoregulasi terganggu (CBF terganggu)
• Onset : sering terjadi pada waktu aktivitas ringan • Tidak ada tanda – tanda TTIK • Keluhan : lumpuh, bicara tidak jelas • Pada pemeriksaan fisik : pembesaran jantung • Pada foto torak : elongatio aorta dan CTR > 50% • Pada EKG Hipertrofi)
:
LVH
(Left
Ventrikel
Serangan gangguan fungsi saraf dengan gejala yang sesuai sistem yang terlibat:
A.Insufisiensi karotis • Hemiparesis, Hemianestesia, Hemiplegia • Gangguan bicara ( afasia, disatria ) • Amourosis Fugax ( kebutaan) B.Insufisiensi vertebrobasiler • Hemiparesis alternans, black out • Diplopia, disfagia, vertigo • Hemianopsia, ataksia
- Anamnesa - Pemeriksaan fisik umum dan neurologik - Melokalisasi tempat lesi - Mencari penyebab serta faktor resiko - Pemeriksaan tambahan : - Pemeriksaan hematologi - Pemeriksaan EKG, CT-Scan, MRI
Skor siriraj (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x vomitus) + (10% x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12
SS > 1 -1 < SS < 1 SS< -1
: Stroke Hemoragik : Perlu konfirmasi CT Scan : Stroke Non Hemoragik
Algoritma Gadjah mada
PENATALAKSANAAN fase akut • Pengelolaan Umum • Breathing • Blood : TD diturunkan bila > 220 /120 mmHg (stroke iskemik) dan > 180/100 mmHg (stroke hemoragik), penurunan tekanan darah maksimal 20 % • Brain • Bladder • Bowel 48
Stroke iskemik •
Perbaikin aliran darah ke otak
• Obat trombolisis ( rt-PA 0.9 mg/kgBB maksumal 90 mg ) • Obat hemoheologi (pentoxifillin 15 mg.kgBB/hari ) •
3
jam awal
mengurangi
viskositas darah
Cegah terjadinya trombosis
• Heparin (dosis awal 1000 u/jam) • Warfarin (dosis hari 1 = 8 mg, hari 2 = 6 mg, hari ke -3 lihat INR) • Obat anti agregasi trombosit aspirin 80 – 1200 mg/hari; dipiridamol (hambat jalur siklooksigenase; cilostazol dosis 2x 50 mg (hambat aktifitas fosfodiesterase); ticlopidin 2 x 250 mg (hambat receptor adensis difosfat; copidogrel 1 x 75 mg (inhibisis reseptor adenosisn difosfat dan thyenoprydine) •
Proteksi neuronal/sitoproteksi
• CDP – Choline 500 – 2000 mg/hari meningkatkan sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas, menigkatkan sintesis asetilkolin suatu neurotrasnmiter • Piracetam dosis bolus 12 gr IV lanjut 4 x 3 gr iv, hari ke-5 3 x 4 gr oral • Statin neuroprotektif untuk iskemik otak dan stroke, mempunyai efek anti oksidan mengurangi pelepasan plaque dan memperbaiki pengaturan eNOS, antitrombus. 49
Stroke Hemoragik • Pengelolaan konservatif perdarahan intra serebral • Pemberiaan anti perdarahan • Anti perdarahan Epsilon aminocproat 30 – 36 gr/hari • Asam Traneksamat 6 x 1 gr mencegah lisisnya bekuan darah yg sudah terbentuk • Pengelolaan konservatif perdarahan sub arachnoid • Bed rest total penggunaan Morphin 15 mg IM
pain
killeer
• Cegah vasospasme • Calcium Channel Blocker 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15 – 30 mg/kg/jama selama 7 hari, dilanjutkan per oral 360 mg/hari selama 14 hari • Pengelolaan operatif • Tujuan Pengeluaran bekuan darah, penyaluran cairan serebrospinal & pembedahan mikro pada pembuluh darah 50
Fase pasca akut • Terapi preventif • Obat anti platelet aggregasi • Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin • Rehabilitasi
51
1. Tingkat kesadaran : sadar 16% meninggal, somnolen 39% meninggal, stupor meninggal 71%, dan koma meninggal 100%. 2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam. 3. Jenis kelamin :laki-laki lebih banyak 61% yang meninggal daripada perempuan 41%. 4. Tekanan darah tinggi prognosis jelek. 5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.
KOMPLIKASI STROKE Komplikasi neurologik 1. Edema otak 2. Infark berdarah 3. Vasospasme 4. Hidrosefalus Komplikasi non neurologik 1. Akibat proses di otak – Tekanan darah tinggi – Hiperglikemi – Edema paru – Kelainan jantung – Kelainan EKG – Syndrome Inappropiate Anti diuretik Hormon (SIADH) – Natriuresis – Retensi cairan tubuh – hiponatremi
2. Akibat imobilisasi – Bronkopneumoni – Trombophlebitis – Emboli paru – Depresi – Nyeri dan kaku pada bahu – Spastisitas umum – Radang kandung kemih – Kontraktur dan deformitas – Dekubitus
