BAB I PENDAHULUAN
Stroke Infark merupakan penyebab stroke yang tersering. Dari seluruh kasus stroke, sekitar 80% disebabkan oleh Infark, dan lebih dari setengahnya (44% (44% dari dari seluruh seluruh kasus kasus stroke) stroke) mempun mempunya yaii penyaki penyakitt aterom aterombot botik ik sebagai sebagai keadaan yang mendasarinya. Infark aterombotik ater ombotik mempunyai patomekanisme yang ukup kompleks dan multifaktorial, karena melibatkan faktor genetik, lingkungan dan berbagai maam tipe sel. !engetahuan tentang patomekanisme stroke Infark aterombotik penting untuk dapat melakukan penegahan dan inter"ensi terapi pada penderita stroke. #terosklerosis adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan adanya penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. !enyakit ini mengenai arteri sedang dan besar. $a $alaupun laupun lesi aterosklerotik dapat ditemukan di sembarang tempat di sepanang sepanang pembuluh darah, lesi ini baru mempunyai mempunyai makna klinis klinis ika mengenai pembuluh&pembuluh darah penting, penting, diantaranya pembuluh darah otak. 'eadaan aterosklerosis ini akan tetap asimtomatik sampai didapatkan satu diantara hal&hal berikut . !enurunan !enurunan aliran aliran darah darah yang yang tiba&tiba tiba&tiba ygteradi ygteradi pada pada bagian bagian distal distal stenosis, stenosis, trombosis yang superimpose pada plak aterosklerosis, atau *. +mboli +mboli ke arah distal dari plak plak yang yang mengalam mengalamii ulserasi. ulserasi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defini Definisi si
enurut kriteria $- (//), stroke seara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang teradi mendadak dengan tanda dan geala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari *4 am, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Infark erebri uga di kenal sebagai stroke iskemik, teradi ketika pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak terganggu sehingga aliran darah otak terganggu. #da dua tipe yang umum dari stroke iskemik aterotrombotik dan emboli, yang uga dikenal sebagai penyebab utama yang umum teradi. !enyebab dari stroke iskemik tidak dapat di ketahui sekitar 40 % dari semua kasus
2.2 Anato Anatomi mi tak tak diperd diperdarah arahii oleh oleh 4 pembu pembuluh luh darah darah besar besar yang yang sepasan sepasang g
#.oro #.orotis tis intern internaa dan#. dan#. 1ertobra rtobralis lis yang yang di daerah daerah basis basis ranii ranii akan akan membentuk irulus $allisi. #. arotis interna masuk ke dalam rongga tengkorak tengkorak melalui analis analis arotius arotius dan setinggi hiasma optius akan berabang menadi #.erebri media dan anterior, dan biasa disebut sistem anerior anerior atau sistem karotis. karotis. Sistem karotis karotis akan memperdarahi memperdarahi *23 bagian depan depan seebrum seebrum termasu termasuk k sebagi sebagian an besar besar gangli gangliaa basalis basalis dan apsul apsulaa intern interna. a. Sedang Sedangkan kan a."erte a."ertebra bralis lis memasu memasuki ki rongga rongga tengko tengkorak rak melalu melaluii foramen megnum dan bersatu di bagian "entral batang otak membentuk #. basilaris. Sist Sistem em ini ini bias biasaa dise disebu butt sist sistem em "ert "erteb ebro roba basi sile lerr. Sist Sistem em ini ini memperdarahi erebellum, batang otak, sebagian besar thalamus dan 23 bagian belakang erebrum. entuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga kranium berpengaruh dalam teradinya proses aterombotik pada pembuluh darah tersebut. 5esi aterosklerotik mudah teradi pada tempat perabangan dan belokan pembuluh darah, karena pada daerah&daerah daera h&daerah tersebut aliran darah
mengalami peningkatan turbulensi danpenurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah terkoyak. Seara histologis, dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang berturut&turut dari dalam ke luar dsb tunika intima, media danad"entisia. agian tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel endotel. !ada pembuluh darah yang lebih besar, sel&sel endotel ini dilapisi oleh aringan ikat longgar yang disebut aringan subendotel. 6unika media terdiri dari sel&sel otot polos dan aringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh serabut kolagen dan elastik. 6unika meda dipisahkan dari tunika intima oleh suatu membran elastis yang disebut lamina elastia interna, dan dari tunika ad"entitia oleh lamina elastia e7terna. 'edua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana elah antara serabut&serabut tersebut dapat dileati oelh 9at&9at kimia dan sel darah. 6unika ad"entisia terdiri dari aringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel&sel lemak, serabut saraf dan pembuluh darah keil yang memperdarahi dinding pembuluh darah (disebut "asa "asorum). Sel&sel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam tunika media dan masing&masing sel dikelilingi oleh membrana basalis, serat& serat kolagen dan proteoglikan. #rteri mempunyai dinding yang lebih tebal dibandingkan dengan "ena yang setingkat karena mengandung tunika media yang lebih tebal, namun diameter "ena pada umumnya lebih besar. #rteri pada susunan saraf pusat menyerupai "ena dalam hal ketebalan dindingnya, namun mempunyai lamina elastia interna yang lebih tebal. 2.3 Etiologi !ada stroke iskemik, penyumbatan bisa teradi di sepanang alur arteri
yang menuu ke otak. isalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. 'eadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. +ndapan lemak uga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih keil.
Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta perabangannya bisa uga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari antung atau satu katupnya. Stroke semaam ini disebut emboli serebral , yang paling sering teradi pada penderita yang baru menalani pembedahan antung dan penderita kelainan katup antung atau gangguan irama antung (terutama fibrilasi atrium). Emboli lemak arang menyebabkan stroke. +mboli lemak terbentuk ika lemak dari sumsum tulang yang peah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri. Stroke uga bisa teradi bila suatu
peradangan
atau infeksi
menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuu ke otak. bat& obatan (misalnya kokain dan amfetamin) uga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan stroke. !enurunan tekanan darah yang tiba&tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa teradi ika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. -al ini teradi ika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena edera atau pembedahan, serangan antung atau irama antung yang abnormal.
2.4 a!to" #esi!o () -ipertensi ekanisme mengapa hipertensi dapat merangsang aterogenesis
tidak diketahui dengan pasti, namun diketahui baha penurunan tekanan darah seara nyata menurunkan resiko teradinya stroke. Diduga tekanan darah yang tinggi merusak endotel dan emnaikkan permeabilitas dinding pembuluh dara terhadap lipoprotein. Selain itu uga diduga beberapa enis 9at yang dikeluarkan oleh tubuh seperti renin, angiotensin dan lain&lain dapat menginduksi perubahan seluler yang menyebabkan aterogenesis dari banyak penelitian, didapatkan baha tekanan darah tinggi tidak berdiri sendiri, namun meliputi beberapa penyakit lain, sehingga dikenal dengan istilah sindroma
hipertensi yang seara sendiri&sendiri maupun bersama&sama dapat menadi faktor resiko teradinya aterosklerosis. :ang termasuk dalam sindroma hipertensi adalah gangguan profil lipid, resistensi insulin, obesitas sentral, gangguan fungsi ginal. 51dan penurunan kelanaran aliran darah arterial. (*) -iperlipidemi 6erdapat banyak
bukti
yang
menyokong
pendapat
baha
hiperlipidemi berhubungan dengan aterogenesis. rang yang menderita kelainan genetis yang menyebabkan tingginya kadar kolesterol dalam darah biasanya akan mengalami aterosklerosis prematur bahkan tanpa adanya faktor resiko lain pada orang tersebut. Selain itu kolesterol terbukti merupakan komponen utama dalam plak aterosklerosis. ;enis kolesterol yang paling berhubungan dengan aterogenesis adalah 5D5, sedangkan -D5 dikatakan bersifat protektif terhadap penyakit antung aterosklerosis karena -D5 berfungsi memfasilitasi pembuangan kolesterol. Dari studi
mg% mempunyai resiko mendapat !;' 7 lebih besar dari pada orang orang dengan kadar kolesteral total ?**0 mg%. @amun demikian, hiperlipidemi tidak berhubungan dengan peningkatan resiko stroke Infark. (3) erokok engapa rokok dapat menyebabkan aterosklerosis masih belum diketahui dengan pasti. Dari beberapa penelitian diketahui baha seara statistik merokok lebih berhubungan dengan keadian perdarahan subarakhnoid dari pada dengan stroke Infark aterombotik. eberapa faktor yang diduga berhubungan dengan aterogenesis karena merokok adalah (a) stimulasi sistem saraf simpatis oleh nikotin (b) penggeseran * yang terikat dalam hemoglobin oleh A* () reaksi imunologis langsung pada dinding pembuluh darah (d) meningkatnya adhesi trombosit, dan
(e) meningkatnya permeabilitas endotel terhadap lemak karena 9at yang terkandung di dalam rokok. Selain itu, pada perobaan pada binatang ditemukan baha hipoksia merangsang proliferasi sel otot polos, hal yang sama diduga teradi pula pada orang yang merokok. !eneliti lain menghubungkan merokok dengan kenaikan tekanan darah seara akut, kenaikan reakti"itas trombosit dan penghambatan pembentukan prostasiklin serta kenaikan kadar fibrinogen dalam plasma. ;umlah nikotin dan 9at kimia yang dihisap oleh perokok ber"ariasi sehingga sulit untuk menentukan seara langsung hubungan antara umlah rokok yang dihisap dengan resiko aterosklerosis, namun diperaya baha semakin banyak rokok yang dihisap, semakin tinggi resiko terkena penyakit aterosklerosis. Studi statistik menunukkan baha merokok berhubungan dengan proses aterogenesis ekstra dan intrakranial. !ada studi tahun. !enelitian lain di Ioa mendapatkan baha perokok mempunyai resiko terkena stroke ,> kali lebih banyak dari bukan perokok. Sedangkan dari penelitian
stroke
adalah
3,B
sedangkan
untuk
terkena
perdarahan
subarakhnoid resiko relatifnya lebih besar yaitu /,8 dan tidak tergantung pada faktor resiko lain seperti penggunaan kontrasepsi oral, hipertensi danalkohol. Dari -onolulu -eart study dan the @urses -ealth Study didapatkan resiko relatif merokok pada lelaki *, 7 dari orang normal dan pada anita 3, 7 lipat. Dikatakan uga baha penghentian kebiasaan merokok menurunkan resiko stroke seara signifikan dari
tahun ke tahun, bahkan setelah tahun berhenti merokok, tingkat resiko terkena strokenya menadi hampir sama dengan yang bukan perokok.
(4) Diabetes mellitus D telah terbukti sebagai faktor resiko yang kuat untuk semua manifestasi
klinik
penyakit
"askuler
aterosklerosis.
ekanisme
peningkatan aterogenesis pada penderita D meliputi gangguan pada profil lipid, gangguan metabolisme asam arakidonat, peningkatan agregasi trombosit, peningkatan kadar fibrinogen, angguan fibrinolisis, disfungsi endotel, glikosilasi protein dan adanya resistensi insulin hiperinsulinemi ()
kadar
resiko
fibrinogen
stroke,
namun
plasma masih
berhubungan
dengan
belum
apakah
elas
peningkatan kadar fibrinogen ini merupakan faktor resiko ataukah merupakan refleksi adanya aterosklerosis atau indikator adanya suatu reaksi inflamasi, mengingat fibrinogen uga merupakan reaktan yang akan dikeluarkan dalam fase akut suatu reaksi inflamasi. Dari penelitian terakhir didapatkan beberapa faktor resiko tambahan seperti (a) 5ipoprotein (a) 2 5p(a) 5p(a) adalah suatu lipoprotein plasma yang kaya kolesterol (seperti 5D5) dan ditandai dengan adanya apo(a) yang dikontrol seara genetis. 5p(a) telah terbukti merupakan faktor resiko independen untuk !;' dan stroke permatur. 5p(a) mempunyai struktur yang homolog dengan plasminogen dengan proses trombosis. 5p(a) mempunyai struktur yang homolog dengan plasminogen sehingga lp(a) dapat menghambat fibrinolisis karena adanya kompetisi dengan plasminogen di reseptor plasminogen di permukaan sel endotel. 5p(a) uga ternyata dapat mengatur ekspresi !#I& pada sel endotel sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan plasmin karena akti"asi t!# terhambat. !enelitian lain
uga menemukan 5p(a) menghambat produksi dan sekresi t!# dari sel
endotel
sehingga akti"asi plasminogen terhambat
yang
mengakibatkan terganggunya fibrinogen. 5p(a) uga dianggap merangsang
pertumbuhan
plaCue
aterosklerosis
dengan
menghambat akti"asi 6< E sehingga merangsang proliferasi sel otot polos.
Selain itu dinyatakan pula baha pembentukan
kompleks yang tak larut antara 5p(a) dengan kalsium pada lesi aterosklerosis
dapat
menambah
pertumbuhan
plaCue.
;uga
dilaporkan 5p(a) merangsang ekspresi molekul adhesi pada sel endotel. -ipotesis terakhir menyebutkan baha kadar 5p(a) yang tinggi tidak bersifat aterogenik ika kadar 5D5 tidak meningkat, sehingga 5p(a) bukan merupakan penyebab primer anterogenesis. Fi saring 5p(a) untuk menentukan faktor resiko dianurkan untuk penderita dengan riayat keluarga !;', I, stroke atau penderita hiperkolesterolemi
familial
dan
disfungsi
ginal
dengan
mikroalbuminemi, dan penderita dengan obesitas sentral. (b) 5D5 yang teroksidasi enurut hipotesis respon terhadap edera 5D5 yang bersifat aterogenik adalah 5D5 yang teroksidasi (o7&5D5).
dan
dapat
menyebabkan
pembentukan
&AS<
(marophage olony stimulating fatro). 7&5D5 ditemukan seara imunohistokimia dalam makrofag yang ada pada lesi aterosklerosis. 6ubuh manusia memiliki mekanisme perlindungan terhadap oksidasi ini antara lain melalui en9im&en9im SD (superoksida dismutase) !7 (glutation peroksidase) selain uga adanya 9at&9at antioksidan dari makanan baik berupa "itamin +, fla"onoid (dikandung oleh sayuran, buah&buahan, the hiau), G&tokoferol, E& karoten dan lain&lain () Inflamasi dan infeksi Inflamasi dan
infeksi
berkaitan dengan aterogenesis,
khususnya melalui akti"asi dan proliferasi makrofag, sel endotel, dan sel otot polos pembuluh darah. Inflamasi dan infeksi ditandai dengan dikeluarkannya berbagai maam protein plasma ke dalam darah, antara lain AH! (A&reaati"e protein) yang melipatgandakan sinyal sitokin. 'adar AH! berkolerasi langsung dengan tingkat keparahan aterosklerosis koroner, serebral, dan arteri prifer. Dari * penelitan yang indipenden, disimpulkan baha kadar AH! dapat memprediksikan resiko Infark miokard dan stroke dikemudian hari. Selain AH!, 9at lain yang meningkat pada inflamasi adalah molekul adhesi seperti slA#&, s1A#& dan s&selektum. at&9at ini merangsang penempelan monosit pada dinding endotel, dimana hal ini merupakan tahap aal dari proses aterogenesis. eberapa penelitian menyimpulkan baha molekul adhesi ini dapat menadi faktor resiko yang berdiri sendiri untuk penyakit kardio"askuler dan stroke, dan yang seara statistik paling bermakna menunukkan hubungan dengan deraat aterosklerosis adalah kadar s1A#. Infeksi kronis dari beberapa "irus danbakteri diduga berhubungan dengan
proses
ditemukannya
aterosklerosis. "irus
dan
bakteri
Ahlamydia pneumoniae, dan aterosklerosis.
-al
ini seperti
heliobater
ditunang
dengan
Aytomegalo"irus, pylori pada plak
(d) -iperhomosisteinemi erupakan faktor resiko indipenden untuk teradinta Infark miokard, stroke dan penyakit "askuler prifer. Dasar peningkatan resiko aterogenesis pada hyperhomosteinemia masih belum elas. #da beberapa mekanisme yang diduga berhubungan, yaitu homosistein mempunyai efek sitotoksik langsung terhadap • endotel karena 9at ini dapat mengkatalisir produksi hidrogen
•
peroksida, homosistein meningkatkan oksidasi 5D5, homosistein meningkatkan proliperasi sel otot polos dan
•
produksi kolagen, homosistein meningkatkan resiko trombosis dengan ara
•
menurunkan aktifitas #6&III , menurunkan kadar faktor 1 dan 1II, inhibisi akti"asi protein A, penurunan ikatan t!#. -omosistein uga diketahui dapat menrunkan sintesis @. (>) !lasminogen #ti"ator Inhibitor& (!#I&) Hesiko trombosis meningkat ika faktor&faktor koagulasi dan inhibitor
fibrinolisis
meningkat.
angguan
fibrinolisis
dapat
meningkatkan proses aterogenesis dengan deposisi fibrin dan trombosis pada lesi aterosklerosis. !#I& merupakan salah satu inhibitor fibrinolisis yang penting. at ini bekera sebagai inhibitor primer terhadap t!# dan akti"ator plasminogen type urokinase. !eningkatan akti"itas !#I& merupakan prediktor indipenden untuk teradinya Infark miokard ulang dalam aktu 3 tahun kedepan. anyak penelitian ross setional menemukan hubungan antara kadar !#I& dengan kadar fibrinogen, dan berkaitan uga dengan seumlah "ariabel sindroma resistensi insulin. Ditemukan uga baha kenaikan kadar !#I& ini mempunyai dasar genetis.
2.$ Patofisiologi #. !roses aterotrombotik teadi melalui * ara, yaitu . #terotrombotik in situ, teradi akibat adanya plak yang terbentuk
akibat proses aterosklerotik pada dinding pembuluh darah
intrakranial, dimana plak tersebut membesar yang dapat disertai dengan adanya trombus yang melapisi pembuluh darah arteri tersebut. #pabila proses tersebut terus berlangsung maka akan teradi penyumbatan pembuluh darah tersebut dan penghentian aliran darah disebelah distal. *. 6romboemboli (artery to artery embolus), teradi akibat lepasnya plak aterotrombolik yang disebut sebagai emboli, yaitu akan menyumbat arteri disebelah distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik.
B. Pola Te"%a&in'a Ate"oma . Distribusi !embentukan #teroma #teroma sering ditemukan pada arang tua, akan tetapi
proses pembentukannya telah teradi seak masa kanak&kanak hingga deasa muda. !roses tersebut terus berlangsung tanpa menimbulkan geala selama *0&30 tahun. #teroma biasanya teradi pada arteri yang berukuranbesar (arkus aorta) dan arteri yang berlekuk&lekuk (a.basilaris).
(sifon
karotis),
dan
Sedangkan
pada
tempat
arteri yang
yang
konfluen
arang
teradi
pembentukan ateroma yaitu pada uung distal arteri karotis interna hingga karotikus dan pada arteri serebri anterior. Sehingga lepasnya ateroma tersebut lebih sering menyebabkan penyumbatan pada arteri serebri media. ateroma
diatas
#danya distribusi khusus teradinya
sebenarnya
disebabkan
karena
adanya
haeomodynamis shear stress dantrauma endotel pembuluh darah pada daerah tersebut, yaitu pada tempat dimana terdapat perbedaan aliran darah, stagnasi darah dan turbulensi. !roses pembentukan ateroma dapat teradi hanya pada satu sisi pembuluh darah saa, hal ini disebabkan karena adanya perbedaan geometri anatomi pembuluh darah seara indi"idual. iasanya
disertai
oleh
adanya
proses
aterosklerotik yang
ditemukan di tempat lain, yaitu dengan adanya angina atau Infark
miokardium, atau laudiasio. !roses pembentukan ateroma tersebut yang teradi di berbagai arteri, diotak, aorta, atau pembuluh darah lain mempunyai proses yang sama. #danya faktor genetika uga berpengaruh pada proses tersebut, yang diperberat dengan faktor lain seperti hipertensi. -al ini menelaskan mengapa pada ras kulit hitam dan kulit berarna lebih sering terbentuk ateroma pada arterioklerotik intrakranial dibandingkan pada arteri ekstrakranial
(am)a"*1+ Dist"i),si ate"oma
*. !roses !embentukan #teroma !embentukan ateroma sebenarnya telah dimulai dengan pembentukan
kerusakan aringan. !ada hipotesa
Hesponse to Inury -ypothesis, penyebab kerusakan pada endotel, baik perubahan struktural ataupun perubahan fungsional, akibat adanya faktor&faktor seperti hiperkholesterolemia kronis, adanya perubahan fungsional shear stress aliran darah pada endotel pembuluh darah,ataupun adanya disfungsi akibat toksin atau 9at& 9at lain. 'erusakan endotel tersebut menyebabkan perubahan permiabilitas endotel, perubahan sel& sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dan aringan ikat dibaahnya,
sehingga daya aliran darah didalamnya dapat menyebabkan pelepasan sel endotel kemudian teradi hubungan langsung antara komponen darah dan dinding arteri. 'erusakan endotel akan menyebabkan
pelepasan
faktor
pertumbuhan
yang
akan
merangsang masuknya monosit ke lapisan intima pembuluh darah. 5ipid akan masuk kedalam pembuluh darah melalui trasnport aktif danpasif. onosit pada dinding pembuluh darah akan berubah menadi mikrofag akan memfagosit kholesterol 5D5, sehingga akan terbentuk foam sel. leh karena itu, gambaran mikroskopis dari fatty streak akan berupa kumpulan sel&sel yang berisi lemak sehingga tampak seperti busa yang disebut sebagai foam ells. eberapa tahun kemudian proses tersebut berlanut dengan teradinya sel&sel otot polos arteri dari tunika ad"entisia ke tunika intima akibat adanya pelepasan platelet deri"ed grath fator (!D<) oleh makrofag, sel endotel, dan trombosit. Selain itu, sel& sel otot polos tersebut yang kontraktif akan berproliferasi dan akan berubah menadi lebih sintesis (fibrosis). akrofag, sel endotel, sel otot polos maupun limfosit 6 (terdpat pada stadium aal plak aterosklerosis) akan mengeluarkan sitokines yang memperkuat interaksi antara sel&sel tersebut. #danya penimbunan kolesterol intra dan eksta seluler disertai adanya fibrosis maka akan terbentuk plak fibrolipid. !ada inti dari plak tersebut, sel&sel lemak dan lainnya akan menadi nekrosis dan teradi kalsifikasi. !lak ini akan mengin"asi dan
menyebar kedalam
tunika media
dinding
pembuluh darah, sehingga pembuluh darah akan menebal dan teradi penyempitan lumen. Degenerasi dan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami sklerosis (akibat peahnya pembuluh darah "asa "asorum) akan menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. -al ini akan teradi perangsangan adhesi, aktifasi dan agregasi trombosit, yang mengaali koagulasi darah dan trombosis.
6rombosit akan terangsang dan menempel pada endotel yang rusak, sehingga terbentuk plak aterotrombotik.
(am)a" 2. Pem)ent,!an ate"oma
3. 6rombosis !embentukan trombus arteri dipengaruhi oleh 3 bagian yang penting, yaitu adanya keadan subendotel "askuler, trombin dan metabolisme asam arakhidonat. 6rombolis diaali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak aringan kolagen dibaahnya. Sherry mengatakan pula baha proses trombosis teradi akibat adanya interaksi antara trombosit dandinding pembuluh darah, akibat adanya kerusakan endotel pembuluh darah. +ndotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis, hal ini disebabkan karena adanya glikoptotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (!I*) pada endotel yang bersifat "asodilator dan inhibisi paltelet agregasi.!ada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat& serat kolagen pembuluh darah, kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan 9at&9at yang terdapat didalam granula&granula
didalam trombosit dan 9at&9at yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. #kibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan aringan kolagen pembuluh darah. !erlekatan tersebut ditentukan pula oleh adanya unsur&unsur matriks pembuluh darah dankeapatan aliran darah. 6rombosit yang teraktifasi akan berubah bentuk menadi bulat
dan
menggelembung,
membentuk
psodopodia,
dan
menampilkan glikoprotein pada permukaan membran trombosit sebagai reseptor. !erlekatan trombosit dengan serat kolagen melalui 1on $illebrand fator (1$<).!erlekatan tersebut akan merangsang pelepasan !latelet
ila
terdapat
kerusakan
pembuluh
darah,
akan
menyebabkan bertambah banyaknya 9at&9at yang biasanya terdapat pada
pembuluh
darah
yang
normal,
seperti
seratserat
kolagen,katekolamin, adrenalin, noradrenalin, dan uga #D!, dimana
akan
menyebabkan
bertambah
eratnya
perlekatan
trombosit. !ada keepatan aliran darah yang epat, perlekatan trombosit pada aringan kolagen melibatkan reseptor glikoprotein (!) yaitu ! 1I dan ! Ib& 1IK pada 1on $illebrand fator ("$<). Sedangkan pada aliran darah yang lambat, akan melibatkan reseptor ! 1I, Integrin G* E, dan ! Ib&1&IK pada "$<. #danya kerusakan dinding pembuluh darah
uga
menyebabkan pelepasan tromboplastin (6issue fator III) dan faktor hageman (Aontat fator KII) dari aringan yang akan menyebabkan pembentukan trombin dari protrombin. 6rombin akan memau agregasi trombosit dan merangsang perubahan fibrinogen menadi fibrin, dimana fibrin akan mempererat perlekatan trombosit dan merangsang p&selektin sel endotel yang menambah permeabilitas sel. 6rombin mengikat trombosit melalui * reseptor,yaitu moderate affinity reseptor dan high affinity
reeptor (! Ib1&IK dan "$< reeptor).
!D<
(platelet
groth
deri"ed
fator),
E&6
(E
thromboglobulin), !<&4 (platelet 4Jantiheparin fator), -6 (serotonin), "$< ("on $illebrand fator), dan fibrinogen, #6!, adenosine nukleotides, dan uga kalium ke dalam plasma darah. at&9at tersebut akan merangsang teradinya agregsi trombosit laindisekitarnya. #D! yang berkaitan dengan reseptor !*: yang terdapat
pada
trombosit,
menyebabkan
pelepasan
agregasi
trombosit yang irre"ersibel. #sam arakhidonik dilepaskan dari fosfolipdi membran sel oleh en9im fosfolipase #&* atau oleh bahan kimia, hormon tertentu, stimuli mekanik, trombin, norepineprin, bradikinin, trauma fisik dan sebagainya. #sam arakhidonat dilepaskan dari fosfolipid membran sel oleh en9im fosfolipase #&* atau oleh bahan kimia, hormon
tertentu,
stimuli
mekanik,
trombin,
norepineprin,
bradikinin, trauma fisik dan sebagainya. #sam arakhidonat yang dilepaskan akan dimetabolisir melalui 4 alur, seperti bagan dibaah ini a) oleh en9im ylo&oksigenase akan dibentuk tromboksan dan prostaglansdin lain b) +n9im lipooksigenase
akan
dibentuk
hydro7y&aid
(leukotriene) ) #kan teradi reaylation sehingga terbentuk fosfolipid
d) #kan teradi hydrophi binding yang akan membentuk albumin 5eukotrien mempunyai peranan penting dala penyakit radang dan alergi. Sedangkan peranan reaylatin dan hydrophi binding masih belum elas. #sam arakhidonik, oleh en9im ylo&o7ygenase, dirubah menadi
!rostaglandin
*
(!*),
kemudian
menadi
!rostaglandin&-* (!-*),yang merupakan peroksida yang tidak stabil. !-* ini akan dirubah menadi !<*G ("asokonstriksi), !+* ("asodilatasi), !D*(antiagregasi), !rostasiklin (!I*) di endotel pembuluh darah dan 6romboksan #* (6K#*) di dalam trombosit. !erubahan ini pada keadaan normal harus dalam keadaan seimbang. !rostasiklin (!I*) dibentuk akibat adanya en9im prostasiklin sintetase, dan berfungsi sebagai "asodilatasi dan anti penggumpalan trombosit. Sedangkan 6romboksan #* (6K#*) dibentuk akibat adanya en9im tromboksan sintetase dan berfungsi sebagai "aso konstriksi dan pengumpulan trombosit. 2.- (e%ala Klinis eala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya. #. eala&geala penyumbatan system karotis . eala&geala penyumbatan arteri karotis interna a) buta mendadak (amaurosis fugaks) b) disfasia bial gangguan terletak pada sisi yang dominan ) hemiparesis kontra lateral *. geala&geala penyumbatan arteri serebri anterior a) hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan kedua tungkai b) ) d) e)
lebih menonol gangguan mental (bila lesi di frontal) gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh inkontinensia bisa keang&keang
3. eala&geala penyumbatan ateri serebri media a) bila sumbatan di pangkal arteri, teradi hemiparesis yang sama, bila tidak di pangkal, maka lengan lebih menonol.
b) -emihipestesia ) gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang terserang. 4. gangguan pada kedua sisi a) hemiplegi dupleks b) sukar menelan ) gangguan emosional, mudah menangis. . eala gangguan sistem "ertebro&basiler . angguan pada arteri serebri posterior a) hemianopsia homonim kobntralateral dari sisi lesi b) hemiparesis kontralateral ) hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif kontralateral. *. angguan pada arteri "ertebralis ila sumbatan pada sisi yang dominan dapat teradi sindrom $allenberg. Sumbatan pada sisi yang tidak dominan seringkali tidak menimbulkan geala. 2. (am)a"an #a&iologi 1. CT Scan Computed Tomography Scan uga disebut A6 san, merupakan
proses pemeriksaan dengan menggunakan sinar&K untuk mengambil gambar otak. Dengan menggunakan komputer, beberapa seri gambar sinar&K akan memperlihatkan gambar tiga dimensi kepala dari beberapa sudut. A6 san dapat menunukkan M aringan lunak, tulang, otak dan pembuluh darah. !emeriksaan ini dapat menunukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. A6 san uga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah, dan masalah lainnya. !ada A6 san, gambaran infark terlihat normal pada * am pertama. anifestasi pertama terlihat tidak elas dan terlihat gambaran pembekuan putih pada salah satu pembuluh darah, seperti kehilangan gambaran abu&abu&putih, dan sulus menadi datar (effaement). Setelah itu, gambaran yang timbul seara progresif menadi gelap pada
area yang terkena infark, dan area ini akan menalar ke uung otak, yang melibatkan gray matter dan hite matter. 'emungkinan region yang terlalu keil untuk dapat dilihat dengan menggunkan A6 san atau karena bagian dari otak (brainstem, erebellum) dengan menggunakan A6 san tidak menunukkan bayangan yang elas. !erdarahan intraerebral akan mengalami kesalahan interpretasi sebagai stroke iskemik ika omputed tomography tidak dilakukan 0& 4 hari setelah stroke. A6 san menunukkan nilai positif pada stroke iskemik pada beberapa pasien dengan serangan stroke sedang sampai dengan berat setelah * sd. B hari serangan akan tetapi tanda&tanda iskemik sulit didapatkan pada 3 &. > am keadian. 6anda&tanda infark pada omputed tomography yaitu grey matter mengalami isodense dengan hite matter, kehilangan basal ganglia dan hyperdense artery. Infark timbul apabila otak tidak menerima suplai darah yang ukup maka otak akan mati. Infark dapat berbentuk sangat keil dan bulat. Infark lakunar biasa ditemukan pada bagian intrakranial seperti (ganglia basalis, thalamus, kapsula interna dan batang otak). ;ika tanda&tanda ini ditemukan sangat tepat untuk melakukan suatu keputusan
misalnya
apakah
memberikan2tidak
memberikan
thrombolysis.
(am)a" 3. (am)a"an /T S0an a&a St"o!e is!emi! 2. Magnetic Resonance Imaging (HI)
HI adalah suatu alat diagnostik gambar berteknologi anggih yang menggunakan medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat omputer untuk menghasilkan gambar irisan penampang otak. HI mendeteksi kelainan neurology lebih baik dari A6 san misalnya stroke, abnormalitas batang otak dan erebellum, dan multiple slerosis. HI dapat mengidentifikasi 9at kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak. !erfusi HI dapat digunakan untuk mengestimasi aliran darah pada sebagian area. Diffusi HI dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi airan (edema ) seara tiba&tiba. HI menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan isi aringan otak. Stroke dapat mengakibatkan penumpukan airan pada sel aringan otak segera 30 menit setelah teradi serangan. Dengan efek "isualisasi (HI angiogram ) dapat pula memperlihatkan aliran darah di otak dengan elas. !emeriksaan HI && Infark pada stroke akut. a)
akut 5o signal (hypointense) pada area 6, high signal (hyperintense) pada spin density dan2atau 6*. iasanya diikuti
distribusi "asular. assa parenkim berubah. b) sub akut 5o signal pada 6 , high signal pada 6* . Diikuti distribusi "asular. He"askularisasi dan rusaknya blood&brain barrier . ) ld 5o signal pada 6 , high signal pada 6*, kehilangan aringan dengan infark yang luas.
Dengan menggunakan A6 san dan HI dapat diketahui serangan stroke disebabkan oleh iskemik atau perdarahan. Defisit neurologi ber"ariasi berdasarkan pembuluh darah yang mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang teradi. anifestasi klinik meliputi defisit motorik,
gangguan eliminasi,
defisit sensori&persepsi, gangguan
berbiara, dan gangguan perilaku. anifestasi ini dapat munul sementara atau permanen tergantung iskemia atau nekrosis yang teradi uga treatment yang dilakukan.
3. ambaran !atologi #natomi a) akroskopik ) >&* am puat dan lunak, struktur massa kelabu kabur, massa
putih butiran halus (&) *) 48&B* am perlunakan dan penghanuran, pembengkakan berbentuk lingkaran sampai ukuran tertentuNherniasi ika resolusi (0 hari)Mdaerah infark menair&kista pada lesi dibatasi perabangan pembuluh darah, dikelilingi aringan glia padatM leptomening tebal dan keruh. b) ikroskopik ) >&* am
intensitas
pearnaan
aringan
menurun,
pembengkakan badan sel saraf dan kekaauan susunan sitoplasma serta kromatin inti, neuron merah, fragmentasi a7on dan kerusakan myelin oligodendrosit dan astrosit. *) 48 am pembuluh darah tampak nyata dan !@ 3) B*&/> am berkelompoknya makrofag disekitar pembuluh darah minggu II astrositosis prominen resolusi akhir(beberapa minggu2bln)gliosis fibriler mengganti daerah nekrosis2mengisi kista. 2. Penatala!sanaan 1. emperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Fsaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan
upaya yang paling ideal, obat trombolisis yang sudah di setuui oleh 0 menit).
Sayangnya baha pengobatan
dengan obat ini mempunyai persyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 am, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset aal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, A6 San kepala dan inform onsent yang epat saa yang dapat menerima obat ini. Aara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat pento7ifillin yang yang
mengurangi "iskositas darah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis mg2kg2hari.
bat lain yang uga
memperbaiki sirkulasi adalah naftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darah dosis >00 mg2hari selama 0 hari i" dilanutkan oral 300 mg2hari. 2. !re"ensi teradinya trombosis (antikoagualsi) Fntuk menghindari teradinya trombus lebih lanut terdapat dua
kelas pengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit. #nti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untuk teradi emboli otak seperti pasien dengan kelainan antung fibrilasi atrium non "al"ular, thrombus mural dalam "entrikel kiri, infark miokard baru O katup antung buatan.
bat yang dapat
diberikan adalah heparin dengan dosis aal .000 u2am ek #!66 > am kemudian sampai diapai , P *, kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, -eparin berat molekul rendah (5$-) dosis * 7 0,4 subkutan monitor trombosit hari ke O 3 (ika umlah ? 00.000 tidak diberikan), $arfarin dengan dosis hari I J 8 mg, hari II J > mg, hari III penyesuaian dosis dengan melihat I@H pasien. !asien dengan paresis berat yang berbaring lama yang berrisiko teradi trombosis "ena dalam dan emboli paru untuk pre"ensi diberikan heparin * 7 .000 unit sub utan atau 5$- * 7 0,3 selama B P 0 hari. bat anti agregasi trombosit mempunyai banyak pilihan antara lain aspirin dosis 80 P .*00 mg2hari mekanisme kera dengan menghambat alur siklooksigenase, dipiridamol dikombinasi dengan aspirin aspirin * mg L dipiridamol SH *00 mg dua kali sehari dengan menghambat alur siklooksigenase, fosfodiesterase dan ambilan kembali adenosin, ilosta9ol dosis * 7 0 mg mekanisme kera menghambat aktifitas fosfodiesterase III, tilopidin dosis * 7 *0 mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine dan lopidogrel dosis
7 B mg dengan menginhibisi reseptor adenosin difosfat dan thyenopyridine. 3. !roteksi neuronal2sitoproteksi Sangat menarik untuk mengamati obat&obatan pada kelompok
ini karena diharapkan dapat dengan memotong kaskade iskemik sehingga dapat menegah kerusakan lebih lanut neuron.
bat&
obatan tersebut antara lain a. AD!&Aholine bekera dengan memperbaiki membran sel dengan
ara
menambah
sintesa
phospatidylholine,
menghambat terbentuknya radikal bebas dan uga menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmiter untuk fungsi kognitif. eta analisis Cohcrane Stroke Riview roup Study!Saver "##"$ B penelitian />3 pasien stroke iskemik dan perdarahan, dosis 00 P *.000 mg sehari selama 4 hari menunukkan penurunan angka kematian dan keaatan yang bermakna. Therapeutic %indows * P 4 hari. ). !iraetam, ara kera seara pasti didak diketahui, diperkirakan memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran.
Dosis bolus * gr I1
dilanutkan 4 7 3 gr i" sampai hari ke empat, hari ke lima dilanutkan 3 7 4 gr peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke * diberikan * 7 *,4 gr per oral,. Therapeutic %indows B P * am. 0. Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke.
empunyai
efek anti oksidan Qdownstream dan upstreamR. downstream
adalah
stabilisasi
atherosklerosis
+fek sehingga
mengurangi pelepasan plaCue tromboemboli dari arteri ke arteri. +fek QupstreamR adalah memperbaiki pengaturan e@S (endothelial @itri 7ide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, "asodilatasi dan anti inflamasi), menghambat i@S
(induible @itri 7ide Synthese, sifatnya berlaanan dengan e@S), anti inflamasi dan anti oksidan. &. Aerebrolisin, suatu protein otak bebas lemak dengan khasiat anti alpain, penghambat aspase dan sebagai neurotropik dosis 30 P 0 selama * hari menunukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna. 2. Komli!asi 'omplikasi
akut
bisa
berupa
gangguan
neurologis
atau
nonneurologis. angguan neurologis misalnya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak, keang, dan transformasi hemoragik. angguan nonneurologis, misalnya adalah infeksi (ontoh pneumonia), gangguan antung, gangguan keseimbangan elektrolit, edema paru, hiperglikemia reaktif. 'eang biasanya munul dalam *4 am pertama pasa stroke dan biasanya parsial dengan atau tanpa berkembang menadi umum. 'eang berulang teradi pada *0&80% kasus. !enggunaan antikon"ulsan sebagai profilaksis keang pada pasien stroke tidak terbukti bermanfaat. 6erapi keang pada pasien stroke sama dengan penanganan keang pada umumnya. eberapa penelitian menduga pada hampir semua keadian infark selalu
disertai
komponen
perdarahan
berupa
petekie.
Dengan
menggunakan A6 San % dari keadian infark dapat berkembang menadi transformasi perdarahan. 5okasi, ukuran dan etiologi stroke dapat mempengaruhi teradinya komplikasi ini. !enggunaan antitrombotik, terutama
antikoagulan
dan
trombolitik
meningkatkan
keadian
transformasi perdarahan. 6erapi pasien dengan infark berdarah tergantung pada "olume perdarahan dan geala yang ditimbulkannya. 2.1
P"ognosis !rognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor . 6ingkat kesadaran sadar > % meninggal, somnolen 3/ % meninggal,
yang stupor B % meninggal, dan bila koma 00 % meninggal.
*. Fsia pada usia B0 tahun atau lebih, angka P angka kematian meningkat taam. 3. ;enis kelamin laki P laki lebih banyak (> %) yang meninggal dari pada perempuan (3/ %). 4. 6ekanan darah tekanan darah tinggi prognosis elek. . 5ain P lain epat dan tepatnya pertolongan
BAB III PENUTUP
6elah dibiarakan proses aterosklerosis, faktor&faktor resiko yang memperepat peralanan penyakit aterosklerosis dan akibat proses aterogenesis pada aringan otak. !emahaman tentang hal ini penting karena menyangkut pada strategi penanganan stroke seara rasional.
DATA# PUSTAKA
ierman +5. #theroma and other forms of atherolerosis, in Isselbaher ';. urns, D. '., 1. 'umar. *00B. Sistem Saraf . Dalam 'umar, 1., H. S. Aortran, dan S. 5. Hobbins. &uku A'ar (atologi. +disi B. 1olume *. 6eremahan . F. !endit. ;akarta !enerbit uku 'edokteran +A. pp /03&/48 Aotran HS. Hobbins pathologi basi of disease. 4t ed. !hiladelphia $ Saunders, /8/ >&>/ -arrisons priniple of internal mediene. @e :ork ra -ill, //4 0>& >. -artig, . S., 5. . $ilson. *00B. )yeri. Dalam !rie, S. #., 5. . $ilson. *00B. (AT*+ISI*,*I -onsep -linis (roses.(roses (enyakit/ +disi >. 1olume *. 6eremahan . F. !endit, et.al. ;akarta !enerbit uku 'edokteran +A. pp 0>3&04.
