LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER
disusun guna memenuhi tugas pada Program Program Profesi Ners (P2N) (P2N) Stase Keperawatan Medikal
oleh Desi Rahmawai! S.Ke". NIM #$$%###&#&$# #$$%###&#&$#
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI'ERSITAS JEMBER
LEMBAR PENGESAHAN
Lapo Laporan ran pend pendah ahul ulua uan n asuh asuhan an kepe keperaw rawata atan n pada pada klie klien n deng dengan an Stro Stroke ke Infa Infark rk Emboli di ruang Melati telah disetuui dan disahkan pada! "ari "ari## tangg tanggal al !
$ebr $ebrua uari ri 2%&' 2%&'
empat! empat! uang Melati S* dr+ Soebandi ,ember
,ember# Pembimbing Klinik
$ebruari 2%&' Mahasiswa
(+++ (+++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++) +) NI NIP+
(+++ (+++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++) +) NIM
Pembimbing -kademik #
(+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++) NIP+ NIP+
LEMBAR PENGESAHAN
Lapo Laporan ran pend pendah ahul ulua uan n asuh asuhan an kepe keperaw rawata atan n pada pada klie klien n deng dengan an Stro Stroke ke Infa Infark rk Emboli di ruang Melati telah disetuui dan disahkan pada! "ari "ari## tangg tanggal al !
$ebr $ebrua uari ri 2%&' 2%&'
empat! empat! uang Melati S* dr+ Soebandi ,ember
,ember# Pembimbing Klinik
$ebruari 2%&' Mahasiswa
(+++ (+++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++) +) NI NIP+
(+++ (+++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++) +) NIM
Pembimbing -kademik #
(+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++) NIP+ NIP+
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE INFARK EMBOLI
.leh! *esi ahmawati# S+Kep
A. RE'IEW RE'IEW ANA ANAT TOMI DAN FISIOLOGI FISIOLOGI OTAK OTAK &+ -natom -natomii dan $isi $isiolo ologi gi pelin pelindun dung g otak otak a+ Meninges .tak merupakan bagian tubuh /ang sangat penting /ang dilindungi oleh
tulang tengkorak /ang keras# aringan pelindung# dan 0airan otak+ *ua ma0am aringan pelindung utama /aitu meninges dan sistem 1entrikular (Sloane# 2%%)+ Meninges terdiri dari tiga lapisan /aitu! &) *uramet ameteer *urameter *urameter merupakan merupakan lapisan paling luar /ang /ang tebal# keras# dan fleksibel fleksibel tetapi tidak dapat diregangkan (unstrechable (unstrechable)+ )+ 2) -ra0h -ra0hno noid id memb membra ran n -ra0hnoid -ra0hnoid membran merupakan merupakan lapisan lapisan bagian bagian tengah /ang bentukn/ bentukn/aa seperti aringan laba3laba+ Sifat lapisan ini lembut# berongga3rongga# dan terletak dibawah lapisan durameter+ ) Piameter Piameter merupakan lapisan pelindung /ang terletak pada lapisan paling bawah (paling dekat dengan otak# sumsum tulang belakang# dan melin melindu dung ngii arin aringa gan3 n3ar arin inga gan n saraf saraf lain lain)+ )+ Lapi Lapisan san ini ini meng mengan andu dung ng pembuluh darah /ang mengalir di otak dan sumsum tulang belakang+ -ntara -ntara piameter piameter dan membra membran n ara0hno ara0hnoid id terdapa terdapatt bagian bagian /ang /ang disebu disebutt dengan dengan subara0 subara0hno hnoid id spa0e spa0e (ruang (ruang sub3ara sub3ara0hn 0hnoid oid)) /ang /ang dipenu dipenuhi hi oleh oleh 0airan serebrospinal (4SS) ( 4SS) (Pri0e 5 6ilson# 2%%7)+
b+ Sistem 1entrikulus Selain lapisan meninges# otak uga dilindungi oleh 0airan serebrospinal (4SS (4SS)) di suba subara ra0h 0hno noid id spa0e spa0e++ 4aira 4airan n ini ini men/ men/eba ebabk bkan an otak otak dapa dapatt mengapung sehingga mengurangi tekanan pada bagian bawah otak /ang dipengaruhi oleh gra1itasi dan uga meilndungi otak dari gun0angan /ang s e g n i n e M n a s i p a L + & r a b m a 8
mungk mungkin in teradi teradi++ 4SS ini terleta terletak k dalarn dalarn 1entrik 1entrikel+ el+ 9olume lume total total 4SS sekitar &2: ml dan da/a tahan hidupn/a sekitar am Pri0e 5 6ilson# 2%%7)+ 2+ -nat -natom omii fisi fisiol olog ogii ota otak k
8ambar 2+ .tak .tak terletak dalam rongga kranium (tengkorak)# terdiri atas Sistem Saraf Saraf Pusat Pusat (SSP) (SSP) diatas diatas korda korda spinali spinalis+ s+ Se0ara Se0ara anatom anatomis is terdir terdirii dari dari cereb cerebrum rum (otak (otak besar)# besar)# cereb cerebell ellum um (otak (otak ke0il)# ke0il)# brains brainstem tem (batang otak) dan sistem limbik (Smelt;er 5
terdapat pula area sensori primer dalam girus postsentral /ang ertugas menerima informasi umum berkaitan dengan n/eri# tekanan# suhu# dan propriosepsi dari tubuh+ Lobus ini uga mengatur gerakan sadar# perilaku sosial# berbi0ara# moti1asi dan inisiatif (Smelt;er 5
/ang terletah dalam bagain superior lobus temporal /ang
berkaiatan dengan pengertian bahasa serta formulasi wi0aea# area wernicle tersebut berhubungan dengan area wi0ara bro0a+ Selain itu terdapat pula area olfaktori primer berkaitan dengan indra pen0iuman+ Se0ara umum lobus temporalis berperan dalam mengatur da/a ingat 1erbal# 1isual# pendengaran dan berperan dalam pembentukan dan perkembangan emosi (Smelt;er 5
7) Lobus oksipitalis Lobus oksipitalis berfungsi untuk pusat penglihatan dan area asosiasi penglihatan! menginterpretasi dan memproses rangsang penglihatan dari ner1us optikus dan mengasosiasikan rangsang ini dengan informasi saraf lain 5 memori (Sloane# 2%%)+ b+ Sistem limbik Sistem limbik berfungsi untuk mengatur emosi manusia# memori emosi# akti1itas emsiaonal terutama akti1itas perilaku tidak sadar (Sloane# 2%%)+
8ambar + Lobus dari 0erebrum dilihat dari atas dan samping
0+ 4erebellum 8ambar + /ang Lobusmengandung otak 4erebellum adalah struktur kompleks lebih ban/ak neuron dibandingkan otak se0ara keseluruhan+ 4erebellum memiliki peran koordinasi /ang penting dalam fungsi motorik /ang didasarkan pada informasi somatosensori /ang diterima+ 4erebellum terdiri dari tiga bagian fungsional /ang berbeda /ang menerima dan men/ampaikan informasi ke bagian lain dari sistem saraf pusat+
4erebellum merupakan pusat koordinasi untuk
keseimbangan dan tonus otot+ Mengendalikan kontraksi otot3otot 1olunter se0ara optimal+
) sebagai berikut! &) Mesen0ephalon atau otak tengah (mid brain) adalah bagian teratas dari batang
otak
/ang
menghubungkan
0erebrum
dan
0erebelum+
Mesen0ephalon berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan# gerakan mata# pembesaran pupil mata# mengatur gerakan tubuh# dan fungsi pendengaran+ 2) Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuu bagian kanan badan# begitu uga sebalikn/a+ Medulla oblongata mengontrol fungsi in1olunter otak (fungsi otak se0ara tidak sadar) seperti detak antung# sirkulasi darah# pernafasan# dan pen0ernaan+ ) Pons disebut uga sebagai embatan atau bridge merupakan serabut /ang menghubungkan
kedua
hemisfer
serebelum
serta
menghubungkan
midbrain disebelah atas dengan medula oblongata+
8ambar 7+
.tak terbagi menadi "emisfer kanan dan kiri+ "emisfer kanan bertugas mengendalikan tubuh bagian kiri dan sebalikn/a+ "emisfer otak mengandung ban/ak ner1us /ang memiliki fungsi masing3masing dalam
kehidupan+ -dapun letak ner1us3ner1us tersebut dalam hemisfer otak dapat dilihat pada gambar berikut+
8ambar :+ Letak Ner1us pada "emisfer .tak
+ -natomi peredaran darah otak .tak memiliki kurang lebih &: miliar neuron /ang membangun substansia alba dan substansia grisea+ .tak merupakan organ /ang sangat kompleks dan sensitif+ $ungsin/a sebagai pengendali dan pengatur seluruh akti1itas# seperti ! gerakan motorik# sensasi# berpikir# dan emosi+ Sel3sel otak bekera bersama3sama dan berkomunikasi melalui signal3signal listrik+ Kadang3 kadang dapat teradi 0etusan listrik /ang berlebihan dan tidak teratur dari sekelompok sel /ang menghasilkan serangan+ *arah merupakan sarana transportasi oksigen# nutrisi# dan bahan3bahan lain /ang sangat diperlukan untuk mempertahankan fungsi penting aringan otak dan mengangkat sisa metabolisme+ Kehilangan kesadaran teradi bila aliran darah ke otak berhenti &% detik atau kurang+ Kerusakan aringan otak /ang permanen teradi bila aliran darah ke otak berhenti dalam waktu : menit+ a+ Peredaran darah arteri Suplai darah ini diamin oleh dua pasang arteri# /aitu arteri 1ertebralis dan arteri karotis interna# /ang ber0abang dan beranastosmosis membentuk circulus willisi+ -rteri karotis interna dan eksterna ber0abang dari arteri karotis komunis /ang berakhir pada arteri serebri anterior dan arteri serebri medial+ *i dekat akhir arteri karotis interna# dari pembuluh darah ini keluar arteri 0ommuni0ans posterior /ang bersatu kearah kaudal dengan arteri serebri posterior+ -rteri serebri anterior saling berhubungan melalui
arteri 0ommuni0ans anterior+ -rteri 1ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subkla1ia sisi /ang sama+ -rteri subkla1ia kanan merupakan 0abang dari arteria inominata# sedangkan arteri subkla1ia kiri merupakan 0abang langsung dari aorta+ -rteri 1ertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum# setinggi perbatasan pons dan medula oblongata+ Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris+ b+ Peredaran darah 1ena -liran darah 1ena dari otak terutama ke dalam sinus3sinus duramater# suatu saluran pembuluh darah /ang terdapat di dalam struktur duramater+ Sinus3sinus duramater tidak mempun/ai katup dan sebagian besar berbentuk triangular+ Sebagian besar 1ena 0orte? superfisial mengalir ke dalam sinus longitudinalis superior /ang berada di medial+ *ua buah 1ena 0orte? /ang utama adalah 1ena anastomoti0a magna /ang mengalir ke dalam sinus longitudinalis superior dan 1ena anastomoti0a par1a /ang mengalir ke dalam sinus trans1ersus+ 9ena31ena serebri profunda memperoleh aliran darah dari basal ganglia (6ilson# et al.# 2%%2)+
8ambar @+ Sistem peredaran darah otak
B. PROSES TERJADIN(A MASALAH &+ Pengertian
Stroke atau Cerebro Vascular Accident (49-) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak se0ara mendadak /ang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Smelt;er 5 bare# 2%&%). Stroke atau 49* (Cerebro Vascular Disease) merupakan salah satu pen/akit serebro1askular /ang menga0u pada setiap gangguan neurologis mendadak /ang teradi akibat pembatasan atau terhentin/a aliran darah melalui sistem suplai arteri otak (Pri0e 5 6ilson# 2%%7)+ Stroke infark adalah sindrom klinik /ang awal timbuln/a mendadak# progresif 0epat# berupa defisit neurologi fokal atau global /ang berlangsung 27 am teradi karena trombositosis dan emboli /ang men/ebabkan pen/umbatan /ang bisa teradi di sepanang alur pembuluh darah arteri /ang menuu ke otak+ *arah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri 1ertebralis+ -rteri3arteri ini merupakan 0abang dari lengkung aorta antung (ar0us aorta)+
8ambar+ ' 8ambaran Stroke Iskemik
Stroke emboli adalah stroke /ang teradi oleh karena adan/a gumpalan darah atau bekuan darah /ang berasal dari antung# dan kemudian terbawa arus darah sampai ke otak# kemudian men/umbat pembuluh darah di otak+ Stroke kardioemboli adalah suatu gangguan neurologis akut /ang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah# dimana se0ara mendadak atau 0epat timbul geala dan tanda /ang sesuai dengan daerah# fokal diotak# akibat suatu emboli /ang berasal dari antung+ Stroke kardioemboli awitann/a dimulai dengan defisit neurologik fokal /ang dapat menadi lebih berat# dasar diagnosa klinik
dibuktikan dengan adan/a sumber emboli dari antung dan tidak ditemukann/a pen/ebab lain dari stroken/a (,apardi#2%%2)+
Perbedaan antara 49- infark dan 49-
I,ar/ Sub akutCkurang mendadak
KomaCkesadaran menurun Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan etina
DC3 3 3 3 3 hari ke37 anda adan/a aterosklerosis di retina# koroner# perifer+ Emboli pada ke3lainan katub# fibrilasi# bising karotis
Perdaraha, Sangat akutCmendadak Sedang aktifitas 3 DDD D D DDD
DDD DD D D D seak awal "ampir selalu h/pertensi# aterosklerosis# ""*
2+ Epidemiologi >> diperkirakan :#:7 uta orang meninggal akibat stroke+ ,umlah ini merupakan >#: dari seluruh kematian di dunia+ Selain itu stroke uga mengakibatkan ke0atatan+ Pada tahun &>>># :% uta orang mengalami ke0atatan akibat stroke ( (umur 7:3:: th) dan 2@#= (umur ::3@7 th)# dan 2#: (umur F@:th)+ Keadian stroke sebesar :&#@C&%%+%%% penduduk# dan ke0atatan 7# dan semakin memberat# penderita laki3laki lebih ban/ak daripada penderita perempuan (Misba0h dkk# 2%&&)+ + Etiologi
Stroke dapat teradi karena adan/a pen/umbatan pada pembuluhan darah otak /ang disebabkan oleh
bekuan darah# lemak# dan udara+
berasal dari thrombus di antung /ang terlepas dan men/umbat sistem arteri serebri+ Keadaan3keadaan /ang dapat menimbulkan emboli (,apardi# 2%%2)+ MuttaGin (2%%=) mengatakan# bahwa etiologi infark emboli adalah sebagai berikut! a+ Pen/akit antung reumatik b+ Infark miokardium 0+ $ibrilasi dan keadaan aritmia ! dapat membentuk gumpalan3gumpalan ke0il /ang dapat men/ebabkan emboli 0erebri d+ Endokarditis ! men/ebabkan gangguan pada endo0ardium e+ Embolus /ang dilepaskan oleh arteria karotis atau 1ertebralis# dapat berasal dari AplaGue athers0lerotiGueB /ang berulserasi atau dari trombus /ang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher f+ Pen/akit antung dengan AshuntB /ang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau 1entrikel g+ Infarksio kordis akut h+ Embolus /ang berasal dari 1ena pulmonalis 7+ $aktor resiko a+ $aktor risiko /ang tidak dapat dimodifikasi &) Hsia Pada umumn/a risiko teradin/a stroke mulai usia : tahun dan akan meningkat dua kali dalam dekade berikutn/a+ 7% berumur @: tahun dan hampir & berumur di bawah 7: tahun+ Kiking itarwan (2%%2) mengatakan bahwa# dari penelitian/a terhadap 7: kasus stroke didapatkan /ang mengalami stroke non hemoragik lebih ban/ak pada tentan umur 7:3@: tahun+ 2) ,enis kelamin *ata dari 2= rumah sakit di Indonesia# men/ebutkan bahwa kaum pria lebih ban/ak menderita stroke di banding kaum wanita# sedangkan perbedaan angka kematian/a masih belum elas+ "asil penelitian /ang dilakukan oleh Indah Manutsih Htami (2%%2) menunukan bahwa# umlah
kasus
terban/ak
enis
kelamin
laki3laki
penelitian/a terhadap &>' Klien stroke non hemoragik+ ) "eriditer
:=#7
dari
8en berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke# misaln/a hipertensi# pen/akit antung# diabetes melitus dan kelainan pembuluh darah# dan riwa/at stroke dalam keluarga# terutama ika dua atau lebih anggota keluarga pernah mengalami stroke pada usia kurang dari @: tahun# meningkatkan risiko terkena stroke+ "asil penelitian song "ai Lee di aiwan pada tahun &>>'32%%& didapatkan bahwa riwa/at stroke pada keluarga meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 2>#+ 7) asa atau etnik .rang kulit hitam lebih ban/ak menderita stroke dari pada kulit putih+ *ata sementara di Indonesia# suku Padang lebih ban/ak menderita dari
pada
suku ,awa#
dikarenakan pola
hidup
/ang
selalu
mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi+ b+ $aktor risiko /ang dapat dimodifikasi &) iwa/at stroke Seseorang /ang pernah memiliki riwa/at stoke sebelumn/a dalam waktu lima tahun kemungkinan akan terserang stroke kembali 2)
seban/ak : sampai 72+ "ipertensi "ipertensi meningkatkan risiko teradin/a stroke seban/ak empat sampai enam kali ini sering di sebut the silent killer dan merupakan risiko utama+ Menurut he se1enth report of the oint national 0ommite on pre1ention# dete0tion# e1aluation# and treatment of high blood pressure (,N4 ')# klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menadi kelompok normal# prahipertensi# hipertensi deraat &# dan hipertensi deraat 2+ abel &+ *eraat Klasifikasi "ipertensi
)
Pen/akit antung Pen/akit antung koroner# kelainan katup antung# infeksi otot antung# paska oprasi antung uga memperbesar risiko stroke# /ang paling sering men/ebabkan stroke adalah fibrilasi atrium# karena
memudahkan teradin/a pengumpulan darah di antung dan dapat 7)
lepas hingga men/umbat pembuluh darah otak+ *iabetes mellitus Kadar gulakosa dalam darah tinggi dapat mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah /ang berlangsung se0ara progresif+ Penelitian /ang telah dilakukan oleh Siregar $ (2%%2) didapatkan hasil# bahwa penderita diabetes melitus mempun/ai risiko terkena stroke #> kali dibandingkan dengan /ang tidak menderita
:)
diabetes mellitus+ I- (Transient Ischemic Attack ) I- merupakan stroke ringan# /aitu serangan /ang teradi saat pasokan darah ke otak mengalami
gangguan sesaat+
I-
merupakan serangan3serangan defisit neurologik /ang mendadak dan singkat akibat iskemik otak fokal /ang 0enderung membaik dengan ke0epatan dan tingkat pen/embuhan berfariasi tapi biasan/a 27 am+ Satu dari seratus orang dewasa di perkirakan akan mengalami paling sedikit satu kali I- seumur hidup mereka# ika diobati dengan benar# sekitar &C&% dari para Klien ini akan mengalami stroke dalam #: bulan setelah serangan pertama# dan sekitar &C akan terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama+ @) "iperkolesterol Lipid plasma /aitu kolesterol# trigliserida# fosfolipid# dan asam lemak bebas+ Kolesterol dan trigliserida adalah enis lipid /ang relatif mempun/ai makna klinis penting sehubungan dengan aterogenesis+ Lipid tidak larut dalam plasma sehingga lipid terikat dengan protein sebagai mekanisme transpor dalam serum# ikatan ini menghasilkan empat kelas utama lipuprotein /aitu kilomikron# lipoprotein densitas sangat rendah (9L*L)# lipoprotein densitas rendah (L*L)# dan lipoprotein densitas tinggi ("*L)+ *ari keempat lipo protein L*L /ang paling tinggi kadar kolesteroln/a# 9L*L paling tinggi kadar trigliseridan/a# kadar protein tertinggi terdapat pada "*L+ "iperlipidemia men/atakan peningkatan kolesterol dan
atau trigliserida serum di atas batas normal# kondisi ini se0ara langsung atau tidak langsung meningkatkan risiko stroke# merusak dinding pembuluh darah dan uga men/ebabkan pen/akit antung koroner+ Kadar kolesterol total F2%%mgCdl# L*L F&%%mgCdl# "*L 7%mgCdl# trigliserida F&:%mgCdl dan trigliserida F&:%mgCdl akan membentuk plak di dalam pembuluh darah baik di antung maupun di otak+ "asil penelitian /ang dilakukan oleh *ed/ Kristofer (2%&%) didapatkan hasil bahwa 7dari Klien /ang mengalami stroke non hemoragik#
di
dapatkan
hiperkolesterolemia
7#>#
hipertrigliserida 7#'# "*L /ang rendah :#:# dan L*L /ang ')
tinggi @>#=+ .besitas .besitas berhubungan erat dengan hipertensi# dislipidemia# dan diabetes melitus+ Pre1alensin/a meningkat dengan bertambahn/a umur+ .besitas merupakan predisposisi pen/akit antung koroner dan stroke+ Mengukur adan/a obesitas dengan 0ara men0ari bod/ mass inde? (> kgCm2# o1erweight #>> kgCm2 selebihn/a adalah
=)
obesitas+ Merokok Merokok meningkatkan risiko teradin/a stroke hampir dua kali lipat# dan perokok pasif berisiko terkena stroke kali lebih besar+ Nikotin dan karbondioksida /ang ada pada rokok men/ebabkan kelainan pada dinding pembuluh darah# di samping itu uga mempengaruhi komposisi darah sehingga mempermudah ter adin/a proses gumpalan darah+ "asil penelitian /ang dilakukan oleh Siregar $ (2%%2) didapatkan hasil bahwa kebiasaan merokok meningkatkan risiko terkena stroke sebesar empat kali+
+ :+ Patofisiologi Stroke infark emboli merupakan pen/umbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah# lemak# dan udara+ Pada umumn/a emboli berasal dari
trombus di antung /ang terlepas dan men/umbat sistem arteri serebri+ Emboli tersebut berlangsung 0epat dan geala timbul kurang dari &%3% detik+
&) Se0ara mekanis Misaln/a pada atrial fibrilasi# perubahan fungsi mekanik dari atrium /ang timbul setelah gangguan irama mungkin berkorelasi dengan timbuln/a emboli+ Endokardium mengoptimalkan antung dengan mengatur kontraksi dan relaksasi miokardium# /ang han/a teradi pada endokardium utuh+ Pada endokardium /ang rusak# trombus dapat menimbulkan respons inotropik pada miokardium /ang bersangkutan dan menimbulkan kontraksi tidak seragam# sehingga memi0u pelepasan trombus menadi emboli+ 2) Stagnasi aliran darah Pada keadaan seperti fibrilasi atrium# kontraksi /ang timbul tidak adekuat untuk pengisian dan eeksi 1entrikel+ "al /ang sama uga teradi pada kardiomiopati dilatasi# infark miokard# dan gagal antung kongestif+ Stagnasi aliran darah di antung men/ebabkan keadaan hiperkoagulasi /ang kemudian men0etuskan pembentukan emboli+ ) Lain3lain eaksi inflamasi di antung# misaln/a akibat 1egetasi endokarditis infektif atau pemakaian katup prostetik# dapat men0etuskan pembentukan trombus+ Peme0ahan trombus oleh en;im proteolitik endokardial berisiko menimbulkan emboli+ Pada keadaan lain# seperti m/?oma pada antung dan emboli /ang timbul# mungkin merupakan pe0ahan fragmen tumor /ang sebelumn/a melekat pada dinding atrium+ Pada kasus foramen o1ale persisten# emboli /ang terbentuk bersifat paradoks+ Emboli /ang berasal dari pembuluh darah 1ena dapat masuk ke peredaran darah arteri melalui foramen o1ale ika diumpai pintas kanan ke kiri (MuttaGin# 2%%=)+ Keban/akan emboli terdapat di arteri 0erebri media# bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini uga# hal ini disebabkan karena arteri 0erebri media merupakan per0abangan langsung dari arteri karotis interna# dan arteri 0erebri media akan menerima =% darah /ang masuk ke arteri karotis interna+ Medula spinalis arang terserang emboli# tetapi emboli
dari abdomen danaorta dapat menimbulkan sumbatan aliran darah ke medulla spinalis dan menimbulkan geala defisit neurologis
@+ Manifestasi Klinis &) Lobus $rontal a) *efisit Kognitif!
kehilangan memori# rentang perhatian
singkat#
peningkatan distraktibilitas (mudah bu/ar)# penilaian buruk# tidak mampu menghitung# memberi alasan atau berpikir abstrak+ b) *efisit Motorik! hemiparese# hemiplegia# distria (kerusakan otot3otot bi0ara)# disfagia (kerusakan otot3otot menelan)+ 0) *efisit akti1itas mental dan psikologi antara lain! labilitas emosional# kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial# penurunan toleransi terhadap stres# ketakutan# permusuhan frustasi# marah# keka0uan mental dan keputusasaan# menarik diri# isolasi# depresi+ 2) Lobus Parietal a) *efisit sensori antara lain defisit 1isual (arak 1isual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)# hilangn/a respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan# n/eri# tekanan# panas dan dingin)# hilangn/a respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)+ b) *efisit bahasaCkomunikasi (&) -fasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menadi pola3pola bi0ara /ang dapat dipahami) (2) -fasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata /ang diu0apkan) () -fasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat) (7) -leksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata /ang dituliskan) (:) -grafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide3ide dalam tulisan)+ (@) *efisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diriClingkungan) antara lain! (') 8angguan skemCmaksud tubuh (amnesia atau men/angkal terhadap ekstremitas /ang mengalami paralise) (=) *isorientasi (waktu# tempat dan orang) (>) -praksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obek3obak dengan tepat) (&%) -gnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra) (&&) Kelainan dalam menemukan letak ob/ek dalam ruangan
(&2) Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial ob/ek atau tempat (&) *isorientasi kanan kiri ) Lobus .00ipital! defisit lapang penglihatan penurunan ketaaman penglihatan# diplobia(penglihatan ganda)# buta+ 7) Lobus emporal! defisit pendengaran# gangguan keseimbangan tubuh+
'+ Komplikasi MuttaGin (2%%=) mengatakan bahwa ada beberapa komplikasi infark emboli! a+ *alam hal imobilisasi 3 Infeksi pernafasan (Pneumoni)# 3 N/eri tekan pada dekubitus+ 3 Konstipasi b+ *alam hal paralisis! 3 N/eri pada punggung# 3 *islokasi sendi# deformitas 0+ *alam hal kerusakan otak! 3 Epileps/ 3 sakit kepala 3 "ipoksia serebral 3 "erniasi otak 3 Kontraktur Nurarif 5 Kusuma (2%&) men/ebutkan bahwa komplikasi lain /ang umumn/a teradi adalah sebagai berikut+ a+ Komplikasi dini (%37= am pertama) Edema serebri# defisit neurologis 0enderung memberat# herniasi# infark miokard# kematian+ b+ Komplikasi angka pendek (&3&7 hari) Pneumonia akibat imobilisasi lama# infark miokard# emboli paru# stroke rekuren# n/eri pada daerah punggung# dislokasi sendi# deformitas+ 0+ Komplikasi angka panang (F&7 hari) Stroke rekuren# infark miokard# pen/akit 1askuler perifer+ =+ Pemeriksaan penunang a+ Pemeriksan fisik neurologis &) Saraf 4ranial Pemeriksan saraf 0ranial meliputi! a) Ner1us .lfaktoriusCN I (sensorik)
Klien disuruh men0ium salah satu ;at dan tan/akan apakah klien men0ium sesuatu dan tan/akan ;at /ang di0ium+ Hntuk hasil /ang 1alid# lakukan dengan beberapa ;atCbau3bauan /ang berbeda+ Klien /ang dapat mengenal semua ;at dengan baik disebut da/a 0ium baik (normosmi)+
atas#
dan bawah# sekaligus
ditan/akan adan/a penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidakn/a nistagmus+ Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adan/a strabismus (uling) dan de1iasi 0onugate ke satu sisi+ d) Pemeriksaan N+ I9 rokhlearis $ungsi ! Somatomotorik Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter ke0il+ ang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil 2 mm# normal dengan ukuran 73: mm# pin point pupil bila ukuran pupil sangat ke0il dan midiriasis dengan ukuran F: mm)# bentuk
pupil#
kesamaan
ukuran
antara
kedua
pupil
(isikorCsama#
aanisokorCtidak sama)# dan reak pupil terhadap 0aha/a (positif bila tampak kontraksi pupil# negati1e bila tidak ada kontraksi pupil)+ *ilihat uga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi)+ e) Pemeriksaan N+ 9 rigeminus $ungsi ! Somatomotorik# somatosensor/+ a+
dan membuka mulut+
0+
sebagian mukosa hidung+
d+
maksilaris dan mukosa hidung+
lidah dan sebagian telinga# meatus dan selaput otak+ 4ara pemeriksaan fungsi motorik ! a+ Klien disuruh merapatkan gigin/a sekuat mungkin dan kita raba m+ Masseter dan m+ emporalis# perhatikan besarn/a# tonus serta bentukn/a+ b+ Kemudian Klien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah ada de1iasi rahang bawah+ 0+
mata
ekstra okuler dan
mengangkat
kelopak mata+ 4ara
pemeriksaann/a bersamaan# /aitu ! &+ Memperhatikan 0elah matan/a# apakah ada ptosis# eksoftalmus dan strabismusCuling dan apakah ia 0endrung memeamkan matan/a karena diplopia+ 2+ Hntuk menilai m+ Le1ator palpebra# Klien disuruh memeamkan matan/a# kemudia disuruh ia membuka matan/a+ + 6aktu Klien membuka matan/a# kita tahan gerakan ini dengan alan memegang C menekan ringan pada kelopak mata+ 7+ *engan demikian dapat dinilai kekuatan kelopak mata+ :+ Hntuk menilai pupil# perhatikan besarn/a pupil pada kiri dan kanan# apakah sama ukurann/a# apakah bentukn/a bundar atau tidak rata tepin/a+ g) Pemeriksaan N+ 9II $asialis$ungsi ! Somatomotorik# 1iseromotorik# 1iserosensorik# penge0apan# somatosensorik+ Pemeriksaan saraf fasialis dilakukan saat Klien diam dan atas perintah (tes kekuatan otot) saat Klien diam diperhatikan ! a+ -simetri waah b+ Kelumpuhan ner1us 9II dapat men/ebabkan penurunan sudut mulut unilateral dan kerutan dahi menghilang serta lipatan nasolabial# tetapi pada kelumpuhan ner1us fasialis bilateral waah masih tampak simetrik 0+ 8erakan3gerakan abnormal (ti0 fa0ialis# grima0ing# keang tetanusCrhisus sardoni0us tremor dan seterusn/a d+ Ekspresi muka (sedih# gembira# takut# seperti topeng) b+ es kekuatan otot &+ Mengangkat alis# bandingkan kanan dan kiri+ 2+ Menutup mata sekuatn/a (perhatikan asimetri) kemudian pemeriksa men0oba membuka kedua mata tersebut bandingkan kekuatan kanan dan kiri+ + Memperlihatkan gigi (asimetri) 7+
h) Pemeriksaan N+ 9III -kustikusC1estibulokoklealis $ungsi ! Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan 4ara Pemeriksaan s/araf kokhlerais ! a+ Ketaaman pendengaran b+ es swaba0h 0+ es inne d+ es weber 4ara untuk menilai keseimbangan ! e+ es romberg /ang dipertaam ! 3 Klien berdiri dengan kaki /ang satu di depan kaki /ang lain# 3 3
tumit kaki /ang satu berada di depan ari3ari kaki /ang lain Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup .rang normal mampu berdiri dalam sikap romberg /ang
dipertaam selama % detik atau lebih es melangkah di tempat 3 Klien disuruh beralan di tempat dengan mata ditutup#
b+
3 3
seban/ak :% langkah dengan ke0epatan beralan seperti biasa Suruh Klien untuk tetap di tempat es abnormal ika kedudukan Klien beranak lebih dari & m
dari tempat semula atau badan berputar lebih % i) Pemeriksaan N+ I 8lossofaringeus $ungsi! Somatomotorik# 1iseromotorik# 1iserosensorik# penge0apan# somatosensorik 4ara pemeriksaan dengan men/entuhkan tongs patel keposterior faring Klien+ imbuln/a reflek muntah adalah normal (positif)# negati1e bila tidak ada reflek muntah+ ) Pemeriksaan N+ 9agus $ungsi! Somatomotorik# 1iseromotorik#
1iserosensorik#
somatosensorik N I dan N diperiksa bersamaan+ 4ara Pemeriksaan $ungsi motorik ! 3 Klien disuruh men/ebutkan aaaaaa 3 Perhatikan kualitas suara Klien# apakah suaran/a normal# 3 3
berkurang# serak atau tidak sama sekali+ Klien disuruh memakan makanan padat# lunak dan menelan air Perhatikan apakah ada kesalahan telan C tidak bisa menelan C
3 3
disfagia Klien disuruh membuka mulut Perhatikan palatum mole dan faring# perhatikan sikap palatum mole# arkus faring dan u1ula dalam keadaan istirahat dan
bagaimana pula waktu bergerak# misaln/a waktu bernafas atau bersuara+ -bnormal bila letakn/a lebih rendah terhadap /ang sehat+ k) Pemeriksaan N+ I aksesorius $ungsi ! Somatomotorik (reaksi menerima rangsang)+ 4ara Pemeriksaan ! a+ Hntuk mengukur kekuatan otot sterno0leidomastoideus dilakukan dengan 0ara ! 3 Klien disuruh menggerakkan bagian badan /ang digerakkan 3
oleh otot ini dan kita tahan gerakann/a+ Kita gerakkan bagian badan Klien
dan
disuruh
ia
menahann/a+ 3 *apat dinilai kekuatan ototn/a+ 0+ Lihat otot trape;ius 3 apakah ada atropi atau fasikulasi# 3 apakah bahu lebih rendah# 3 apakah skapula menonol 3 Letakkan tangan pemeriksa diatas bahu Klien 3 Suruh Klien mengangkat bahun/a dan kita tahan+ 3 *apat dinilai kekuatan ototn/a+ l) Pemeriksaan N+ II "ipoglosus $ungsi ! Somatomotorik 4ara Pemeriksaan ! a+ Suruh Klien membuka mulut dan perhatikan lidah dalam keadaan istirahat dan bergerak b+ *alam keadaan istirahat kita perhatikan ! 3 besarn/a lidah# 3 kesamaan bagian kiri dan kanan 3 adan/a atrofi 3 apakah lidah berkerut d+ -pakah lidahn/a men0ong bila digerakkan atau di ulurkan 2) Ner1us "ipglosus (motorik) 4ara pemeriksaan ! Klien disuruh menulurkan lidah dak menarik lidah kembali# dilakukan berulang kali+ Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik# pareseCmiring bila terdapat lesi pada hipoglosus+ selain pemeriksaan ner1us 0ranialis diatas pemeriksaan fisik lain/a seperti dibawah ini ! a+ efleks endon C Periosteum 3 efleks
ketukan pada ari pemeriksa /ang ditempatkan pada tendon m+bi0eps bra0hii# posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku+ espon ! fleksi lengan pada sendi siku+
3
8ambar &%+ Pemeriksaan eflek
3
8ambar &%+ Pemeriksaan eflek ri0eps efleks Patela (KP) ! ketukan pada tendon patella dengan hammer+ espon ! plantar fleksi longlegs karena kontraksi m+Guadrises femoris+
8ambar &&+ Pemeriksaan eflek Patela 3
efleks -0hilles (-P)! ketukan pada tendon a0hilles+ espon! plantar fleksi longlegs karena kontraksi m+gastroenemius+
8ambar &2+ Pemeriksaan eflek -0hiles i+ efleks Patologis 3
3
8ambar &+ Pemeriksaan eflek
3
8ambar &7+ Pemeriksaan eflek 4haddok ossolimo3Mendel ! pengetukan ada telapak kaki dan pengetukan dorsum pedis pada daerah os 0oboideum+
8ambar &:+ Pemeriksaan eflek osolimo3Mendel
3
"offman ! goresan pada kuku ari tengah Klien+ espon ! ibu ari# telunuk dan ari lainn/a fleksi+
8ambar &@+ Pemeriksaan eflek "offman b+ Pemeriksaan laboratorium a) Lumbal pungsi! pemeriksaan likuor merah biasan/a diumpai pada perdarahan /ang masif# sedangkan pendarahan /ang ke0il biasan/a warna likuor masih normal (?antokhrom) sewaktu hari3hari pertama+ b) Pemeriksaan darah rutin (glukosa# elektrolit# ureum# kreatinin# faal hati# faal ginal) 0) Pemeriksaan kimia darah! pada stroke akut dapat teradi hiperglikemia+ gula darah dapat men0apai 2:% mg di dalam serum dan kemudian berangsur3rangsur turun kembali+ d) Pemeriksaan darah lengkap! untuk men0ari kelainan pada darah itu sendiri+
0+ Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan /ang dapat di lakukan dengan menggunakan teknik pen0itraan diantaran/a adalah sebagai berikut+ &) 4 s0an Hntuk mendeteksi perdarahan intra kranium# tapi kurang peka untuk mendeteksi stroke non hemoragik ringan# terutama pada tahap paling awal+ 4 s0an dapat memberi hasil tidak memperlihatkan adan/a kerusakan hingga separuh dari semua kasus stroke non hemoragik+ 2) MI (magneti0 resonan0e imaging) Lebih sensitif dibandingkan dengan 4 s0an dalam mendeteksi stroke non hemoragik rigan# bahkan pada stadium dini# meskipun tidak pada
setiap kasus+ -lat ini kurang peka dibandingkan dengan 4 s0an dalam mendeteksi perdarahan intrakranium ringan+
8ambar :+ 8ambaran MI pada infark arteri serebri ) -ngiografi otak Merupakan pen/untikan suatu bahan /ang tampak dalam 0itra sinar3 ke dalam arteri3arteri otak+ Pemotretan dengan sinar3 kemudian dapat memperlihatkan pembuluh3pembuluh darah di leher dan kepala+ 7) EE8
8ambar @+ "asil pemeriksaan EE8
:) Single Photon Emission 4omputed omograph/ (SPE4)+ Hntuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak# /ang uga mendeteksi# melokalisasi# dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian 4)+ >+ Penatalaksanaan
b+ -nti agregasi trombolis! aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis /ang teradi sesudah ulserasi alterioma 0+ -nti koagulan untuk men0egah teradin/a atau memberatn/a thrombosis atau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardio1askuler
0. PATHWA(
pelebaran pembuluh darah saat kompensasi
peregangan struktur intrakranial (durameter dan pembuluh darah)
herniasi otak reseptor n/eri! nosireseptor
N1eri a/2
Iskemik
Resi/3 /eida/ee/ia, "er2si )ari,4a, sere5ra*
Iskemik
Infark di bartang otak
Infark di 0erebrum
8angguan pada medulla oblongata
Kelemahan otot3otot pernapasan
Keida/ee/ia, "3*a ,aas
8angguan fungsi N+ II Ga,442a, me,e*a,
Resi/3 /eida/ee/ia, "er2si )ari,4a, sere5ra*
Infark di bartang otak
Infark di 0erebrum
8angguan pada medulla oblongata
Kelemahan otot3otot pernapasan
Keida/ee/ia, "3*a ,aas
8angguan fungsi N+ II Ga,442a, me,e*a,
*+ *ata /ang perlu dikai a) Identitas
*+ *ata /ang perlu dikai a) Identitas
dapat
menga0aukan keuangan keluarga sehingga faktor bia/a ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga+ Perubahan hubungan dan peran teradi karena Klien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbi0ara+ asa 0emas dan takut akan teradin/a ke0a0atan serta gangguan 0itra diri+ g) Kebutuhan &) Nutrisi ! adan/a geala nafsu makan menurun# mual muntah pada fase akut# kehilangan sensasi (rasa ke0ap) pada lidah# pipi# tenggorokan# disfagia ditandai dengan kesulitan menelan# obesitas 2) Eliminasi ! menunukkan adan/a perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine# anuria+ -dan/a distensi abdomen (distesi bladder berlebih)# bising usus negatif (ilius paralitik)# pola defekasi biasan/a teradi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus ) -kti1itas ! menunukkan adan/a kesukaran untuk berakti1itas karena kelemahan# kehilangan sensori atau paraliseC hemiplegi# mudah lelah# gangguan tonus otot# paralitik (hemiplegia)
7) Istirahat ! klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena keang ototCn/eri otot Pemeriksaan fisik ner1us 0ranial ! &) Ner1us olfaktorius diperiksa taamn/a pen0iuman dengan satu lubang hidung Klien ditutup# sementara bahan pen0iuman diletakan pada lubang hidung kemudian di suruh membedakan bau+ 2) Ner1us optikus /ang diperikasa adalah ketaaman penglihatan dan pemeriksaan oftalmoskopi+ ) Ner1us okulomotorius /ang diperiksa adalah reflek pupil dan akomodasi+ 7) Ner1us troklearis dengan 0ara melihat pergerakan bola mata keatas# bawah# kiri# kanan# lateral# diagonal+ :) Ner1us trigeminus dengan 0ara melakukan pemeriksaan reflek kornea dengan menempelkan benang tipis ke kornea /ang normaln/a Klien akan menutup mata# Pemeriksaan 0abang sensoris pasa bagian pipi# pemeriksaan 0abang motorik pada pipi+ @) Ner1us abdusen dengan 0ara Klien di suruh menggerakan sisi mata ke samping kiri dan kanan+ ') Ner1us fasialis di dapatkan hilangn/a kemampuan menge0ap pada dua pertiga anterior lidah# mulut kering# paralisis otot waah+ =) Ner1us 1estibulokoklearis /ang di periksa adalah pendengaran# keseimbangan# dan pengetahuan tentang posisi tubuh+ >) Ner1us glosofaringeus di periksa da/a penge0apan pada sepertiga posterior lidah anestesi pada farings mulut kering sebagian+ &%) Ner1us 1agus dengan 0ara memeriksa 0ara menelan+ &&) Ner1us asesorius dengan 0ara memeriksa kekuatan pada muskulus sternokleudomastoideus# Klien di suruh memutar kepala sesuai tahanan /ang di berikan si pemeriksa+ &2) Ner1us hipoglosus bisa dengan melihat kekuatan lidah# lidah di ulurkan ke luar ika ada kelainan maka lidah akan membelok ke sisi lesi+ Pada Klien stroke infark# gangguan ner1us 0ranial /ang biasan/a teradi adalah ! Ner62s /ra,ia*
F2,4si
Pe,em2a, *esi
/*i,is
de,4a,
I! .lfaktorius
Pen0iuman
-nosmia (hilangn/a da/a penghidu) II! .ptikus Penglihatan -maurosis (buta sesaat) III! .kulomotorius 8erak mata kontriksi pupil *iplopia (penglihatan akomodasi kembar)# ptosis midriasis hilangn/a akomodasi I9! roklearis 8erak mata *iplopia 9! rigeminus Sensasi umum waah# kulit Bmati rasaB pada waah kepala# dan gigi gerak kelemahan otot rahang mengun/ah 9I! -bdusen 8erak mata *iplopia 9II! $asialis Penge0apan sensasi umum "ilangn/a kemampuan pada platum dan telinga luar menge0ap pada dua pertiga sekresi kelenar lakrimalis# anterior lidah mulut kering submandibula dan sublingual hilangn/a lakrimasi paralisis ekspresi waah otot waah 9III! Pendengaran keseimbangan uli tinitus(berdenging terus 9estibulokoklearis menerus) 1ertigo nitagmus (gerakan bola mata /g 0epat di luar kemampuan) I! 8losofaringeus Penge0apan sensasi umum "ilangn/a da/a penge0apan pada faring dan telinga pada sepertiga posterior mengangkat palatum sekresi lidah anestesi pada farings kelenar parotis mulut kering sebagian ! 9agus Penge0apan sensasi umum *isfagia (gangguan menelan) pada farings# laring dan suara parau paralisis palatum telinga menelan fonasi parasimpatis untuk antung dan 1isera abdomen I! -sesorius $onasi gerakan kepala leher Suara parau kelemahan otot Spinal dan bahu kepala# leher dan bahu II! "ipoglosus 8erak lidah Kelemahan dan pela/uan lidah
E+ *iagnosa Keperawatan a) isiko ketidakefektifan perfusi aringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di otak (%%2%7) b) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis ditandai dengan perubahan kedalaman napas# dispneuC takipneu# dan penggunaan otot pernapasan tambahan (%%%2) 0) Ketidakefektifan bersihan alan nafas berhubungan penumpukan se0ret (%%%&)
dengan
d) "ambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromus0ular ditandai dengan keterbatasan rentang pergerakan sendi# pergerakan lambat# dan keterbatasan melakukan keterampilan motorik halus dan kasar (%%%=:) e) "ambatan komunikasi 1erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan kesulitan mengekspresikan pikiran se0ara 1erbal# sulit bi0ara# pelo# dan kesulitan men/usun kata (%%%:&) f) *efisit perawatan diri mandi berhubungan dengan dengan hemipareseChemiplegi akibat gangguan neuromus0ular ditandai dengan ketidakmampuan
mengakses
kamar
mandi
ketidakmampuan
menangkau sumber air# dan ketidakmampuan membasuh tubuh g) isiko dekubitus berhubungan dengan gangguan neuromus0ular ditandai dengan teradin/a kekakuan atau kesulitan bergerak satu atau lebih bagian tubuh (%%27>) h) isiko 0edera berhubungan dengan gangguan neuromus0ular di tandai dengan penurunan kekuatan dan ketahanan otot (%%%:) i) 8anggaun menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranial (%%&%) ) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fusngsi menelan ditantai dengan anoreksia (%%%%2) k) 8angguan persepsi sensori ! perabaan /ang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori# penurunan penglihatan l) Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik (%%%>) m) -nsietas berhubungan dengan informasi /ang diterima tidak elas dan krisis situasi (%%&7@)+ $+ en0ana indakan Keperawatan No &
*iagnosa uuan dan Kriteria "asil Inter1ensi Keperawatan isiko N.4! NI4! ketidakefektifan &) Monitor 9 Setelah dilakukan perfusi aringan 2) Monitor -8*# ukuran tindakan keperawatan serebral pupil# ketaaman# selama ++? 27 am klien berhubungan kesimetrisan dan reaksi mampu men0apai! dengan penurunan ) Monitor adan/a suplai oksigen di diplopia# pandangan a) Circulation status otak kabur# n/eri kepala b) Neurologic status 7) Monitor le1el c) Tissue perfusion kebingungan dan orientasi
Kriteria hasil! &) ekanan s/stole dan diastole dalam rentang /ang diharapka 2) idak ada hipertensi ortostati ) Menunukkan konsentrasi dan orientasi 7) Pupil seimbang dan reaktif :)
2
Ketidakefektifan pola napas b+d kerusakan neurologis ditandai dengan perubahan kedalaman napas# dispneuC takipneu# dan penggunaan otot pernapasan tambahan
N.4! Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ? 27 am Klien dapat mempertahankan a. Respirator status! airwa patenc b. Vital "ign "tatus dengan kriteria hasil! &) Peningkatan 1entilasi dan oksigenasi /ang adekuat &) Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda distress pernapasan 2) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas bersih# tidak ada sianosis dan dispneu ) anda3tanda 1ital dalam rentang normal
:) Monitor tonus otot pergerakan @) Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis ') 4atat perubahan Klien dalam merespon stimulus =) Pertahankan parameter hemodinamik >) inggikan kepala %37: deraat tergantung pada konsisi Klien dan order medis+
NI4! #$gen Therap! &) .bser1asi kepatenan alan napas 2) Monitor ke0epatan aliran oksigen ) Pertahankan posisi Klien 7) -tur peralatan oksigenasi :) Monitor adan/a ke0emasan Klien terhadap oksigenasi @) ,elaskan pada Klien tentang perlun/a penggunaan terapi oksigen ') Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk pengguanaan terapi oksigen selama berakti1itas atau istirahat Vital "ign %onitor! &) Monitor 9 sebelum dan
sesudah berakti1itas (latihan .M) 2) Monitor# suhu# warna# dan kelembaban kulit+ +
Ketidakefektifan bersihan alan napas berhubungan dengan penumpukan se0ret
NO07 1. Respiratory status: ventilation 2. Respiratory status: airway patency Setelah diberikan asuhan keperawatan selama & ? 27 am diharapkan alan nafas Klien kembali efektif
Airway Management
&+
2+
*engan kriteria hasil! •
Se0ara 1erbal tidak ada keluhan sesak
•
normal
+
(tidak ada suara nafas tambahan seperti ron0hi)
7+
Suara
napas
•
idak ada penumpukan sputum
•
•
$rekuensi
pernapasan
dalam batas normal sesuai usia (&@3 27?Cmnt)
:+ @+
Kai umlahCkedalaman pernapasan dan pergerakan dada+ -uskultasi daerah paru3paru# 0atat area menurunCtidak adan/a aliran udara serta 0atat adan/a suara napas tambahan seperti ron0hi# 0ra0kles dan whee;ing+ Ele1asi kepala# sering ubah posisi+
Kolaborasi '+
Kai efek dari pemberian nebuli;er dan fisioterapi pernapasan lainn/a# incenti&e misal spirometer# dan postural drainage+ Lakukan
tindakan selang diantara waktu makan dan batasi 0airan ika 0airan sudah men0ukupi+ =+ +
7+
7
"ambatan mobilitas fisik b+d gangguan neuromus0ular ditandai dengan keterbatasan rentang pergerakan sendi# pergerakan lambat# dan keterbatasan melakukan keterampilan motorik halus dan kasar
N.4! Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O ? 27 am klien mampu men0apai! a. 'oint mo&ement! acti&e b. %obilit (e&el c. "elfcare! AD(s Kriteria hasil!
"ambatan komunikasi 1erbal b+d penurunan sirkulasi ke otak ditandai dengan kesulitan mengekspresikan pikiran se0ara
N.4! NI4! Setelah dilakukan Communication tindakan keperawatan nhancement! "peech selama O ? 27 am Klien Defisit dapat men0apai! &) *engarkan dengan penuh perhatian a. Coping b. "ensor *unction! 2) 8unakan kartu ba0a# hearing + Vision kertas# pensil# bahasa Kriteria hasil! tubuh untuk
&) Mengerti tuuan peningkatan mobilitas 2) Meningkat dalam akti1itas fisik ) Memperagakan menggunakan alat bantu mobilisasi
NI4! $ercise therap! ambulation &) Kai kekuatan otot klien 2) Hbah posisi klien tiap 2 am ) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas /ang sakit 7) -arkan klien tentang pentingn/a mobilisasi :) -arkan untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas /ang tidak sakit @)
:+
1erbal# sulit bi0ara# pelo# dan kesulitan men/usun kata
&) Komunikasi ekspresif dan reseptif 2) 8erakan terkoordinasi! menggunakan is/arat ) Mampu memperoleh# mengatur dan menggunakan informasi+
memfasilitasi komunikasi dua arah ) -arkan klien berkomunikasi se0ara perlahan 7) Kolaborasikan dengan tim medis terkait kebutuhan terapi wi0ara+
*efisit perawatan diri mandi b+d dengan hemipareseChemiple gi akibat gangguan neuromus0ular ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi ketidakmampuan menangkau sumber air# dan ketidakmampuan membasuh tubuh
N.4! Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaO?27 am klien mampu men0apai!
NI4! "elf,care assistance &) Kai kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri 2) -arkan pentingn/a perawatan diri ) Sediakan peralatan kebersihan diri di samping tempat tidur 7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapiCokupasi
a. "elfcare defisit hgiene b. %obilit! phsical impaired Kriteria hasil! &) Mampu membersihkan tubuh se0ara mandiri tanpaC dengan alat bantu 2) Mampu mempertahankan kebersihan dan penampilan rapi se0ara mandiri a
8+ Disharge -lanning "troke -re&ention! &+ Kontrol * (hipertensi) 2+ urunkan kolesterol! kurangi intake lemak ("aturated fat ) + "indari merokok 7+ Kontrol *M :+ ,aga keseimbangan << @+ . teratur '+ Kelola stress =+ "indari alkohol >+ "indari minum sembarang obat *iet sehat stroke# meliputi konsumsi! &+
7+ Produk ka0ang3ka0angan (kedelai) :+ Makanan /ang mengandung omega 3
Meran0ang untuk pela/anan rehabilitasi lanut atau tindakan lainn/a di rumah (misaln/a kunungan rumah oleh tim kesehatan)
3
Menentukan pemberi bantuan /ang akan bekera sebagai partner dengan Klien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah# dan mengaarkan tindakan /ang dibutuhkan
3 3
Latihan .M pasifCaktif Mekanisme koping positif
DAFTAR PUSTAKA
