LAPORAN PENDAHULUAN STROKE INFARK TROMBOTIK DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN INTRA CEREBRAL HEMORAGHE DI RUANG RAWAT INAP MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER
oleh Auliya Hidayati S.K!" NIM #$%$## #$ %$###&#&&# #&#&&#
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UN'ERSITAS JEMBER %&#(
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Stroke Infark Trombotik dan Asuhan Keperawatan pada Ny. Ny. M dengan Intra erebral !emoraghe "I!# di $uang $awat Inap Melati $S% dr. Soebandi &ember' &ember' telah disetu(ui dan disahkan pada) !ari' Tanggal ) Senin' Senin' *+ No,ember No,ember *-+ *-+ Tempat) $uang Melati $S% dr. Soebandi &ember
&ember' *+ No,ember *-+ Mahasiswa
Auliya !idayati' S.Kep NIM /*/- /*/--- --
Pembimbing Klinik $uang Melati $S% dr. Soebandi &ember
Pembimbing Akademik Stase Keperawatan Medikal PSIK 5ni,ersitas &ember
Ns. %ebby $iana 0.' S.Kep NIK *-**-/-1 -* -* 23+-4*+
Ns. Nur 6idayati' 6idayati' MN NIP 23-423-4- *--4-1 * --
**7
A. A)at*+i da) Fi,i*l*-i Ota #. Ba-ia)/0a-ia) Ota
Sistem saraf pusat "SSP# terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. SSP dilindungi oleh tulang8tulang yaitu sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas tulang belakang dan otak dilindungi oleh tengkorak. Sebagian besar otak terdiri dari neuron' glia' dan berbagai sel pendukung. 9tak manusia mempunyai berat *: dari berat badan orang dewasa "/ pon#' menerima *-: ;urah (antung' memerlukan *-: pemakaian oksigen tubuh' dan sekitar 1-- kilokalori energi setiap harinya. 9tak merupakan (aringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa "Pri;e < 6ilson' *--4#.
=ambar . >agian8bagian otak
=ambar . >agian8bagian 9tak 9tak dibagi men(adi empat bagian' yaitu ;erebrum' ;erebellum' brainstem "batang otak#' dan limbic system "sistem limbik#. a# erebrum erebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang (uga disebut dengan nama ;erebral ;orte?' forebrain' atau otak depan. erebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir' analisa' logika' bahasa' kesadaran' peren;anaan' memori dan kemampuan ,isual. erebrum erbagi men(adi 1 "empat# bagian yang disebut lobus yaitu lobus frontal' lobus parietal' lobus o;;ipital' dan lobus temporal. # Lobus frontal merupakan bagian lobus yang terletak pada bagian depan ;erebrum. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan'
**4
kemampuan gerak' kognisi' peren;anaan' penyelesaian masalah' memberi penilaian' kreati,itas' kontrol perasaan' kontrol perilaku seksual' dan kemampuan bahasa se;ara umum. *# Lobus parietal berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan' sentuhan' dan rasa sakit. /# Lobus temporal berhubungan dengan kemampuan pendengaran' pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. 1# Lobus o;;ipital ada di bagian paling belakang' berhubungan dengan rangsangan ,isual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap ob(ek yang ditangkap oleh retina mata "Mutta@in' *--3#.
=ambar *. Lobus8lobus pada ;erebrum b# erebellum erebellum atau otak ke;il adalah bagian dari sistem saraf pusat yang terletak di bagian belakang tengkorak " fossa posterior cranial #. Semua akti,itas pada bagian ini di bawah kesadaran "involuntary#. ungsi utama ;erebelum yaitu mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh. Apabila ter(adi ;edera pada ;erebelum' dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot sehingga gerakan men(adi tidak terkoordinasi "Pri;e dalam Mutta@in' *--3#.
**+
;# >rainstem >atang otak "brainstem# berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan meman(ang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. >agian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan' denyut (antung' mengatur suhu tubuh' mengatur proses pen;ernaan' dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight "lawan atau lari# saat datangnya bahaya "Puspitawati' *--2#. >atang otak terdiri dari tiga bagian' yaitu) # Mesen;ephalon atau otak tengah "mid brain# adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan ;erebrum dan ;erebelum. Mesen;ephalon berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan' gerakan mata' pembesaran pupil mata' mengatur gerakan tubuh' dan fungsi pendengaran. *# Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menu(u bagian kanan badan' begitu (uga sebaliknya. Medulla oblongata mengontrol fungsi involuntary otak "fungsi otak se;ara tidak sadar# seperti detak (antung' sirkulasi darah' pernapasan' dan pen;ernaan. /# Pons disebut (uga sebagai (embatan atau bridge merupakan serabut yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta menghubungkan midbrain disebelah atas dengan medula oblongata. >agian bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan. Nukleus saraf kranial B "trigeminus#' BI "abdusen#' dan BII "fasialis# terdapat pada bagian ini. d# Limbi; system "sistem limbik# Sistem limbik merupakan suatu pengelompokan fungsional yang men;akup komponen serebrum' diensefalon' dan mesensefalon. Se;ara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal8hal sebagai berikut) # Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada tingkah laku indi,idu. *# Suatu respon sadar terhadap lingkungan. /# Memberdayakan fungsi intelektual dari korteks serebri se;ara tidak sadar dan memfungsikan batang otak se;ara otomatis untuk merespon keadaan.
**3
1# Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan. %. P!+0ulu1 Dara1 Ota
9tak harus menerima kurang lebih satu liter darah per menit' yaitu sekitar 7: dari darah total yang dipompa oleh (antung saat istirahat agar berfungsi normal. SSP sangat tergantung pada aliran darah yang memadai untuk nutrisi dan pembuangan sisa8sisa metabolismenya. Suplai darah arteri ke otak merupakan suatu (alinan pembuluh8pembuluh
darah
yang
ber;abang8;abang'
saling
berhubungan erat sehingga dapat men(amin suplai darah yang adekuat untuk sel "Mutta@in' *--3#. Suplai darah otak di(amin oleh dua pasang arteri' yaitu arteri karotis interna dan arteri ,ertebrobasiler. Arteri karotis interna dan eksterna ber;abang dari arteri karotis komunis. Arteri karotis interna terdiri dari arteri karotis kanan dan kiri' yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebri anterior dan media. Ateri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur8struktur seperti nuklues kaudatus dan putamen basal ganglia' bagian kapsula interna dan korpus kalosum' serta bagian lobus frontalis dan parietalis serebri' termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. >ila arteri serebri anterior mengalami sumbatan pada ;abang utamanya' maka akan ter(adi hemiplegia kontralateral yang lebih berat di bagian kaki dibandingkan bagian tangan dan ter(adi paralisis bilateral dan gangguan sensorik bila ter(adi sumbatan total pada kedua arteri serebri anterior "Mutta@in' *--3#. Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus temporalis' parietalis' dan frontalis korteks serebri' serta membentuk penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Apabila arteri serebri media tersumbat di dekat per;abangan kortikal utamanya dapat menimbulkan afasia berat bila terkena hemisfer serebri dominan bahasa' kehilangan sensasi posisi dan diskriminasi taktil dua titik kontralateral serta hemiplegia kontralateral yang berat terutama ekstremitas atas dan wa(ah "Mutta@in' *--3#. Arteri ,ertebrobasiler yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior. Selan(utnya sirkulasi arteri
**2
serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi "Mutta@in' *--3#. Aliran ,ena otak meninggalkan otak melalui sinus dura mater yang besar dan kembali ke sirkulasi umum melalui ,ena (ugularis interna. Aliran ,ena otak tidak selalu paralel dengan suplai darah arteri.
=ambar /. Tampak dari sisi kanan aliran darah yang menu(u ke otak
=ambar 1. Arteri dalam otak dilihat dari sisi inferior
*/-
B. K*),!" T!*ri Str*! I)2ar Tr*+0*ti #. D!2i)i,i
Infark adalah area nekrosis koagulasi pada (aringan akibat iskemia lokal' disebabkan oleh obstruksi sirkulasi ke daerah itu' paling sering karena trombus atau embolus "%orland' *--*#. Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena ter(adi gangguan peredaran darah di otak yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung *1 (am sebagai akibat dari cardiovascular disease "B%# yang menyebabkan kematian (aringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian ">atti;a;a' *--3#. Stroke infark trombotik adalah stroke yang disebabkan trombosis pada pembuluh darah otak " trombosis of cerebral vessels# ">atti;a;a' *--3#. %arah yang menggumpal "clotting # di dalam pembuluh arteri di otak dapat menyebabkan stroke trombotik "Soeharto' *--1#. Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin menebal' sehingga aliran darah men(adi tidak lan;ar. Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemia.
=ambar 7. Pembuluh darah yang mengalami infark trombotik Trombus adalah pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam darah yang dapat menyumbat pembuluh ,ena atau arteri dan menyebabkan iskemia serta nekrosis (aringan lokal. Trombus ini bisa terlepas dari dinding pembuluh darah dan disebut tromboemboli. Trombosis dan tromboemboli memegang peranan penting dalam patogenesis stroke iskemik. Lokasi trombosis sangat menentukan (enis
gangguan
yang
ditimbulkannya'
misalnya
trombosis
arteri
dapat
*/
mengakibatkan infark (antung' stroke' maupun claudicatio intermitten' sedangkan trombosis ,ena dapat menyebabkan emboli paru "=uyton' *--4#. Trombosis merupakan hasil perubahan dari satu atau lebih komponen utama hemostasis yang meliputi faktor koagulasi' protein plasma' aliran darah' permukaan ,askuler' dan konstituen seluler' terutama platelet dan sel endotel. Trombosis arteri merupakan komplikasi dari aterosklerosis yang ter(adi karena adanya plak aterosklerosis yang pe;ah. %. E"id!+i*l*-i
Stroke menduduki posisi ketiga di Indonesia setelah (antung dan kanker. Sebanyak *3'7:
penderita
stroke meninggal
dunia. Sisanya
menderita
kelumpuhan sebagian maupun total' hanya 7: sa(a yang dapat sembuh total dari serangan stroke atau ke;a;atan. 0ayasan Stroke Indonesia "0astroki# menyebutkan bahwa 4/'7* per --.--- penduduk Indonesia berumur di atas 47 tahun ditaksir menderita stroke. $. Eti*l*-i
Trombosis arteri pada SSP dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari trias Bir;how "=insberg' *--3#) a# Abnormalitas dinding pembuluh darah' umumnya penyakit degeratif' dapat (uga inflamasi ",askulitis# atau trauma "diseksi#. Trombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis' dimana aliran darah akan lambat atau ter(adi turbulensi. b# Abnormalitas darah' misalnya polisitemia ;# =angguan aliran darah Infark trombotik ter(adi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat ter(adi pada pembuluh darah yang besar "termasuk sistem arteri karotis# merupakan +- persen kasus stroke non hemoragik trombus dan pembuluh darah yang ke;il "termasuk sirkulus 6illisi dan sirkulus posterior#.. Pada pembuluh darah besar trombotik ter(adi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang ;epat. Selain itu' trombotik (uga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol (ahat atau Low Density Lipoprotein "L%L#. Sedangkan pada pembuluh darah ke;il' trombotik ter(adi karena aliran
*/*
darah ke pembuluh darah arteri ke;il terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan
indikator
penyakit
aterosklerosis.
Menurut
=insberg "*--3#'
kemungkinan berkembangnya penyakit degeratif arteri yang signifikan meningkat pada beberapa faktor resiko ,askular' yaitu umur' riwayat penyakit ,askular dalam keluarga' hipertensi' diabetes melitus' merokok' hiperkolesterolemia' alkohol' kontrasepsi oral' dan fibrinogen plasma. 3. Pat*2i,i*l*-i
Abnormalitas dinding pembuluh darah' umumnya penyakit degeneratif yaitu arterosklerotik dapat menimbulkan berma;am8ma;am manifestasi klinik dengan ;ara menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah' oklusi mendadak pembuluh darah karena ter(adinya trombus atau menyebabkan dinding pembuluh men(adi lemah' dan ter(adi aneurisma yang kemudian dapat robek "&ani;e < !inkle' *--+#. Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel' sehingga tampak (aringan kolagen dibawahnya. Pada endotel yang mengalami kerusakan' darah akan berhubungan dengan serat8serat kolagen pembuluh darah' kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit serta merangsang trombosit mengeluarkan Cat8Cat yang terdapat di dalam granula8granula di dalam trombosit dan Cat8Cat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan (aringan kolagen pembuluh darah. Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak dapat menyebabkan keadaan hipoksia. !ipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Iskemik yang ter(adi dalam waktu singkat kurang dari -87 menit dapat menyebabkan defisit sementara' sedangkan iskemik yang ter(adi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak ">atti;a;a' *--3#. Tempat ter(adinya trombosis yang paling sering adalah titik per;abangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Ketika arteri tersumbat se;ara akut oleh
*//
trombus' maka area SSP yang diperdarahi akan mengalami infark (ika tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat "=insberg' *--3#. =angguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel8sel neuron' dimana sel8sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri8arteri yang menu(u otak ">atti;a;a' *--3#. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan ter(adinya turbulensi aliran darah. Dnergi yang diperlukan untuk men(alankan kegiatan neuronal berasal dari metabolisme glukosa dan disimpan di otak dalam bentuk glukosa atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama menit. >ila tidak ada aliran darah lebih dari /detik gambaran DD= akan mendatar' bila lebih dari * menit aktifitas (aringan otak berhenti' bila lebih dari 7 menit maka kerusakan (aringan otak dimulai' dan bila lebih dari 2 menit manusia dapat meninggal. 4. Ma)i2!,ta,i Kli)i,
Tanda dan ge(ala infark trombotik berdasarkan lokasi struktur otak yang terkena "Pri;e < 6ilson' *--*#) a# Arteri karotis interna "sirkulasi anterior) ge(ala biasanya unilateral#. Lokasi tersering lesi adalah bifurkasio arteri karotis komunis ke dalam arteri karotis interna dan eksterna. abang8;abang arteri karotis interna adalah arteri oftalmika' arteri komunikan posterioir' arteri koroidalis anterior' arteri serebri anterior' dan arteri serebri media. # %apat ter(adi kebutaan satu mata "episodik dan disebut amaurus fugaks# di sisi arteri karotis yang terkena akibat insufisiensi arteri retinalis *# =e(ala sensorik dan motorik di ekstremitas kontralateral karena insufisiensi arteri serebri media /# Lesi dapat ter(adi di daerah antara arteri serebri anterior dan media. =e(ala mula8mula timbul di ekstremitas atas dan mungkin mengenai wa(ah. Apabila lesi di hemisfer dominan' maka ter(adi afasia ekspresif karena keterlibatan daerah bi;ara8motorik bro;a b# Arteri serebri media "tersering# # !emiparesis atau monoparesis kontralateral "biasanya mengenai lengan#
*/1
*# /#
Kadang8kadang hemianopsoa "kebutaan# kontralateral Afasia global "apabila hemisfer dominan terkena#' gangguan semua fungsi
yang berkaitan dengan bi;ara dan komunikasi ;# Sistem ,ertebrobasilar "sirkulasi posterior' manifestasi biasanya bilateral# # Kelumpuhan di satu sampai empat ekstremitas *# Meningkatnya refleks tendon /# Ataksia 1# Tanda8tanda babinski bilateral 7# =e(ala8ge(ala serebelum seperti tremor' ,ertigo 4# %isfagia +# Sinkop' stupor' koma' pusing' gangguan daya ingat' disorientasi 3# =angguan penglihatan "diplopia' nistagmus' ptosis' paralisis satu gerakan mata' hemianopsia homonium# 2# Tinitus' gangguan pendengaran -# $asa baal di wa(ah' mulut' dan lidah d# Arteri serebri posterior "di lobus otak tengah atau talamus# # Koma *# !emiparesis kontralateral /# Afasia ,isual atau buta kata "aleksia# 1# Kelumpuhan sarag kranialis ketiga) hemianopsia' koreoatetosis Krit!ria Str*! I,!+i5 Tr*+0*ti N*. . *. /. 1.
Krit!ria
5sia Tanda awal 6a(ah Saat timbulnya penyakit
7.
=angguan kesadaran
4. +. 3.
Sakit kepala Muntah Pernapasan
2. -.
Nadi &antung
. *.
Tekanan dara Paresis atau plegia ekstremitas
/. 1. 7. 4. +. 3.
Tanda patologi $ata8rata perkembangan penyakit Serangan Tanda awal iritasi meningeal Pergerakan mata airan serebrospinal
Trombosis of Cerebral Vessels 7- tahun Serangan TIA "iskemik sementara# Pu;at Se;ara perlahan' sering pada malam hari atau men(elang pagi Ke;epatan menurunnya sesuai dengan memberatnya defisit neurologis &arang &arang *87: &arang ter(adi gangguan pada kasus proses hemisfer Mungkin ;epat dan halus Lebih sering kardiosklerosis' tanda hipertonik (antung >er,ariasi !emiparesis lebih prominen pada salah satu ekstremitas bisa mengarah ke hemiplegia 5nilateral Se;ara perlahan &arang &arang Kadang8kadang Tidak berwarna dan (ernih
*/7
2. *-.
undus mata D;ho8D=
Perubahan sklerotik pembuluh darah Tidak terdapat tanda pergantian M8e;ho atau kemungkinan pergantian hingga * mm keutuhan hemisfer pada hari pertama serangan stroke
Sumber) ">atti;a;a' *--3# 6. P!+!ri,aa) P!)u)7a)-
Pemeriksaan penun(ang yang digunakan untuk infark trombotik ">atti;a;a' *--3#' yaitu) a# Angiografi serebral untuk membantu menentukan penyebab stroke se;ara spesifik misalnya sumbatan arteri b# S;an tomografi komputer "Computer Tomography scan-CT scan# untuk mengetahui adanya tekanan normal dan adanya trombosis' dan tekanan intrakranial. Kadar protein total meingkat' beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi
*/4
=ambar 4. T s;an stroke infark trombotik ;# Magnetic Resonance Imaging "M$I# untuk menun(ukkan daerah infark d# Ultrasonografi doppler "5S= doppler# untuk mengidentifikasi penyakit arterio,ena "masalah sistem srteri karotis "aliran darah atau timbulnya plak# dan arterosklerosis# e# Dlektroensefalogram "DD=# untuk mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik f# Sinar tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelen(ar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas dan kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral g# pemeriksaan laboratorium) darah rutin' gula darah' urine rutin' ;airan serebrospinal' analisa gas darah "A=%#' biokimia darah' elektrolit
(. P!)atala,a)aa) Far+a*l*-i da) N*) Far+a*l*-i
*/+
a# Pengobatan Konser,atif Pengobatan konser,atif ">runner < Suddarth' *--# meliputi) # %iuretika) untuk menurunkan edema serebral' yang men;apai tingkat maksimum / sampai 7 hari setelah infark serebral. *# Anti koagulan) men;egah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardio,askuler. /# Anti trombosit) dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. b# Pengobatan pembedahan Pengobatan pembedahan tu(uan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral "Mutta@in' *--3#) # Dndosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis' yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. *# $e,askularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA ;# Penanganan dan perawatan stroke trombotik dirumah ">atti;a;a' *--3#' yaitu) # >erobat se;ara teratur ke dokter *# &angan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petun(uk dokter /# Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi 1# 7# 4# +#
tubuh yang lemah atau lumpuh Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah >antu kebutuhan klien Moti,asi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik Periksa tekanan darah se;ara teratur
3# Segera bawa klien ke dokter atau rumah sakit (ika timbul tanda dan ge(ala stroke non hemoragik trombotik
8. K*+"lia,i
Pasien yang mengalami ge(ala berat' misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat' rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian lebih awal "=insberg' *--3#' yaitu) a# Pneumonia' septikemia "akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih#
*/3
b# Trombosis ,ena dalam ;# Infark miokard' aritmia (anting' dan gagal (antung d# Ketidaksimbangan ;airan Sekitar -: pasien dengan infark serebri meninggal pada /- hari pertama. !ingga 7-: pasien bertahan akan membutuhkan bantuan dalam men(alankan akti,itas sehari8hari. aktor yang mempunyai kontribusi pada disabilitas (angka pan(ang' meliputi "=insberg' *--3#) a# b# ;# d# e#
5lkus dekubitus Dpilepsi &atuh berulang dan fraktur Spastisitas dengan nyeri' kontraktur dan kekakuan sendi bahu %epresi
*/2 C. Clinical Pathway Penyakit yang mendasari stroke "alkohol' hiperkolesteroid' merokok' stress' depresi' kegemukan#
Menyempitkan lumen pembuluh darah
Aterosklerosis (elassitas pembuluh darah menurun)
Kepekatan darah meningkat
Pembentukan thrombus
bstruksi thrombus di otak
K!tida!2!ti2a) "!r2u,i 7ari)-a) *ta
Penurunan darah ke otak !ipoksia serebri
Kerusakan pusat gerakan motorik dilobus frontalis ter(adi hemiparese dan hemiplegia
Infark (aringan otak
Pompa (antung meningkat Edema jaringan
TIK meningkat
Resiko perdarahan
Kelemahan pada ner,us Mobilitas menurun
Ha+0ata) +*0ilita, 2i,i
Penurunan kemampuan otot mengunyahEmenelan "N. 7' 2' -' #
Tirah baring
Ri,i* !ru,aa) i)t!-rita, ulit
K!tida,!i+0a)-a) )utri,i5 ura)- dari !0utu1a) tu0u1
$eflek mengunyah menurun "N. *#
Tersedak
9bstruksi (alan napas
D!2i,it "!ra:ata) diri K!tida!2!ti2a) 0!r,i1a) 7ala) )a"a,
%aya pen;iuman menurun "N. #' menutup kelopak mata' fungsi penge;ap "N.+#' pengdengaran dan keseimbangan menurun "N. 3#
P!ru0a1a) "!r,!",i ,!),*ri
Penurunan daya penglihatan "N. *# Penurunan lapang pandang "N. /' 1' 4#
R!,i* 9!d!ra
*1-
D. A,u1a) K!"!ra:ata) #. P!)-a7ia)
a# Identitas klien b# Keluhan 5tama >iasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan' bi;ara pelo' dan tidak dapat berkomunikasi. ;# $iwayat Penyakit Sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak' pada saat klien sedang melakukan akti,itas. >iasanya ter(adi nyeri kepala' mual' muntah bahkan ke(ang sampai tidak sadar' disamping ge(ala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. d# $iwayat Penyakit %ahulu Adanya riwayat hipertensi' diabetes militus' penyakit (antung' anemia' riwayat trauma kepala' kontrasepsi oral yang lama' penggunaan obat8obat anti koagulan' aspirin' ,asodilator' obat8obat adiktif' kegemukan. e# $iwayat Penyakit Keluarga >iasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes melitus. f# Pengka(ian isik # Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita' kesadaran' tinggi badan' berat badan' dan tanda8tanda
,ital.
Pemeriksaan
tingkat
kesadaran
dapat
menggunakan =S "lasgow Coma !cale#. M!+0ua Mata ;Ey!< Nilai 1 Spontan / $angsang suara "pasien disuruh membuka mata# * $angsang nyeri Tidak membuka mata R!,"*) Bi9ara ;'!r0al< 7 >aik dan tidak terdapat disorientasi 1 Ka;au "terdapat disorientasi tempat dan waktu# Tidak tepat "mengu;apkan kata8kata tetapi tidak dalam / bentuk kalimat dan kata8kata tidak tepat# * Mengerang "tanpa mengu;apkan kata8kata#
dinilai
*1
Tidak terdapat (awaban R!,"*) G!raa) ;M*t*ri< 4 Menuruti perintah 7 Mengetahui lokasi nyeri 1 $efleks menghindari nyeri / $efleks fleksi * $efleks ekstensi Tidak terdapat refleks
*# Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala' adanya hemato atau riwayat operasi. /# Mata Penglihatan adanya kekaburan' akibat adanya gangguan ner,us optikus "ner,us II#' gangguan dalam mengangkat bola mata "ner,us III#' gangguan dalam memutar bola mata "ner,us IB# dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kolateral "ner,us BI#. 1# !idung Adanya gangguan pada pen;iuman karena terganggu pada ner,us olfaktorius "ner,us I#. 7# Mulut Adanya gangguan penge;apan "lidah# akibat kerusakan ner,us ,agus "ner,us F#' adanya kesulitan dalam menelan "ner,us FII#. 4# %ada Adanya riwayat penyakit (antung' katup (antung' disritmia' !' polisitemia dan hipertensi arterial +# Abdomen >ising usus lemah 3# 5rogenital Perubahan kebiasaan >A> dan >AK' misalnya inkontinentia urine' anuria' distensi kandung kemih' distensi abdomen. 2# Dkstremitas Pada pasien dengan stroke infark biasanya ditemukan hemiplegi atau hemiparase' mengalami kelemahan otot dan perlu (uga dilakukan pengukuran kekuatan otot' normal adalah 7.
*1*
=angguan ner,us ;ranial yang biasanya ter(adi pada pasien dengan stroke infark trombotik adalah) N!r=u, ra)ial I) 9lfaktorius
Fu)-,i Pen;iuman
II) 9ptikus III) 9kulomotorius
Penglihatan =erak mataG kontriksi pupilG akomodasi
IB) Troklearis B) Trigeminus
=erak mata Sensasi umum wa(ah' kulit kepala' dan gigiG gerak mengunyah =erak mata Penge;apanG sensasi umum pada platum dan telinga luarG sekresi kelen(ar lakrimalis' submandibula dan sublingualG ekspresi wa(ah PendengaranG keseimbangan
BI) Abdusen BII) asialis
BIII) Bestibulokoklearis
IF) =losofaringeus
F) Bagus
FI) Asesorius Spinal FII) !ipoglosus
Penge;apanG sensasi umum pada faring dan telingaG mengangkat palatumG sekresi kelen(ar parotis Penge;apanG sensasi umum pada farings' laring dan telingaG menelanG fonasiG parasimpatis untuk (antung dan ,isera abdomen onasiG gerakan kepalaG leher dan bahu =erak lidah
P!)!+ua) li)i, d!)-a) l!,i Anosmia "hilangnya daya penghidu# Amaurosis "buta sesaat# %iplopia "penglihatan kembar#' ptosisG midriasisG hilangnya akomodasi %iplopia Hmati rasaH pada wa(ahG kelemahan otot rahang
%iplopia !ilangnya kemampuan menge;ap pada dua pertiga anterior lidahG mulut keringG hilangnya lakrimasiG paralisis otot wa(ah
TuliG tinitus"berdenging terus menerus#G ,ertigoG nitagmus "gerakan bola mata yg ;epat di luar kemampuan# !ilangnya daya penge;apan pada sepertiga posterior lidahG anestesi pada faringsG mulut kering sebagian %isfagia "gangguan menelan# suara parauG paralisis palatum
Suara parauG kelemahan otot kepala' leher dan bahu Kelemahan dan pelayuan lidah
g# Pemeriksaan $efleks # Pemeriksaan refleks dalam' pengetukan pada tendon' ligamentum' atau periosteum dera(at refleks pada respons normal. *# Pemeriksaan refleks patologis' pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan mun;ul kembali didahului dengan refleks patologis.
*1/
N*. .
Na+a R!2l! >abinski
Ga+0ar
P!)ilaia) Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
*.
!offman
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
/.
Tromner
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
1.
6artenberg
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
7.
haddoks
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
*11
4.
9ppenheim
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
+.
=ordon
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
3.
S;haeffer
Positif apabila dorsofleksi (ari besar dan pengembangan (ari8(ari yang lebih ke;il.
h# Pemeriksaan $efleks Meningeal N*. .
Na+a R!2l! Kaku Kuduk
Ga+0ar
P!)ilaia) !asil positif apabila dagu tertahan dan tidak menempel dada
*17
*.
>urdCinski I
!asil positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai
/.
Kernig Sign
!asil positif bila terdapat tahanan dan nyeri sebelumE kuran dari /7 dera(at.
1.
>urdCinski II
!asil positif bila timbul gerakan se;ara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul.
%. Dia-)*,a K!"!ra:ata)
a# Ketidakefektifan perfusi (aringan otak berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat b# Ketidakefektifan bersihan (alan napas berhubungan dengan obstruksi (alan napas karena reflek mengunyah menurun ;# Ketidakseimbangan nutrisi) kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan kemampuan otot mengunyahEmenelan d# Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan
daya
penglihatan' penurunan lapang pandang' daya pen;iuman menurun' pengdengaran dan keseimbangan menurun
*14
e# =angguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan pusat gerakan motorik dilobus frontali f# $esiko ;edera berhubungan dengan penurunan daya penglihatan g# $esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama akibat kerusakan pusat gerakan motorik dilobus frontali h# %efisit perawatan diri) makan' mandi' berpakaian' toileting berhubungan kerusakan neuro,askuler dan tirah baring lama akibat kerusakan pusat gerakan motorik dilobus frontali
*1+
$. I)t!r=!),i K!"!ra:ata) N*. .
*.
Dia-)*,a !"!ra:ata) Ketidakefektifan perfusi (aringan otak berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
Ketidakefektifan bersihan (alan napas berhubungan dengan obstruksi (alan napas karena reflek mengunyah menurun
Tu7ua) da) rit!ria 1a,il NOC5 a" Circulation status b" #eurologic status c" Tissue $refusion % cerebral Kriteria hasil) . Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan *. Tidak ada ortostatik hipertensi /. Komunikasi (elas +. 1. Menun(ukkan konsentrasi dan orientasi 7. Pupil seimbang 4. >ebas dari akti,itas ke(ang +. Tidak mengalami nyeri kepala
NOC5 a" Respiratory status% &entilation b" Respiratory status% 'irway patency c" 'spiration control Kriteria hasil) . Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih' tidak ada sianosis dan dyspneu "mampu mengeluarkan sputum' bernapas dengan mudah# *. Menun(ukkan (alan napas yang paten "pasien tidak merasa ter;ekik' irama napas' frekuensi pernapasan
I)t!r=!),i NIC5 Monitoring neurologis . Monitor ukuran' kesimetrisan' reaksi dan bentuk pupil *. Monitor tingkat kesadaran pasien /. Monitor tanda8tanda ,ital 1. Monitor keluhan nyeri kepala' mual' muntah 7. !indari akti,itas (ika TIK meningkat
Terapi oksigen . >ersihkan (alan napas dari sekret *. Pertahankan (alan napas tetap efektif /. >erikan oksigen sesuai intruksi 1. Monitor aliran oksigen' kanul oksigen dan sistem humidifier 7. >eri pen(elasan kepada pasien tentang pentingnya pemberian oksigen 4. An(urkan pasien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur NIC5 . Posisikan pasien untuk memaksimalkan ,entilasi *. An(urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam /. Lakukan fisioterapi dada (ika perlu 1. Keluarkan sekret dengan batuk atau su;tion 7. &elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan) 9*' su;tion' inhalasi
*13
/.
1.
7.
dalam rentang normal' tidak ada suara napas abnormal# /. Mampu mengidentifikasikan dan men;egah faktor yang penyebab. 1. Saturasi 9* dalam batas normal Ketidakseimbang an nutrisi) NOC5 kurang dari kebutuhan tubuh a" #utritional status% ade(uacy of nutrient berhubungan dengan penurunan b" #utritional status% food and fluid inta)e kemampuan otot c" *eight control mengunyahEmenelan Kriteria hasil) . Mempertahankan berat badan *. Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet /. Memiliki nilai laboratorium "albumin serum' hematokrit' hemoglobin dan (umlah limfosit dalam batas normal# Perubahan persepsi sensori NOC5 berhubungan dengan penurunan Pendengaran' pen;iuman dan penglihatan daya penglihatan' penurunan Status neurologis) fungsi motorik sensorikEkranial lapang pandang' daya pen;iuman Kriteria hasil) menurun ' pengdengaran dan . Menun(ukkan status neurologis) fungsi motorik keseimbangan menurun sensorikEkranial * . M enu n( ukk an o ri en ta si k og ni ti f d en gan mengidentifikasi diri' orang terdekat' tempat saat ini' hari' bulan' tahun dan musim yang benar !ambatan mobilitas fisik NOC5 berhubungan dengan kerusakan a" Mobility level pusat gerakan motorik dilobus b" !elf care% 'DLs frontali Kriteria hasil) . Kebutuhan A%L dapat terpenuhi *. Mendemonstrasikan latihan yang dia(arkan
NIC5 . Ka(i adanya alergi makanan *. Kolaborasi dengan ahli giCi untuk menentukan (umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien /. 0akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men;egah konstipasi 1. Monitor adanya penurunan >> dan gula darah 7. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti N=T sehingga intake ;airan yang adekuat dapat dipertahankan. NIC5 . Ka(i perubahan status neurologis pasien *. Tinggikan ,olume suara' (ika diperlukan /. &angan memindahkan barang8barang didalam kamar pasien tanpa memberitahukan pasien 1. A(arkan pasien bahwa suara dapat dirasakan berbeda dengan penggunaan alat bantu dengar 7. Kolaborasi peru(ukan terapi okupasi NIC5 +,ercise theraphy . Monitor tanda8tanda ,ital *. &elaskan manfaat melatih gerak pasien /. Latih latihan rentang gerak "$9M# aktifEpasif 1. An(urkan pasienEkeluarga untuk melatih otot8otot anggota tubuh dengan teraturEsesering mungkin sesuai kemampuan pasien 7. $einfor;ement positif dan e,aluasi pada pasien
*12
4.
$esiko ;ed era berhubungan dengan penurunan daya penglihatan
+.
$esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama akibat kerusakan pusat gerakan motorik dilobus frontali
3.
%efisit perawatan diri) makan' mandi' berpakaian' toileting berhubungan kerusakan neuro,askuler dan tirah baring lama akibat kerusakan pusat gerakan motorik dilobus frontali
NOC5 a" Ris) control b" !afety behavior Kriteria hasil) . Pasien terbebas dari ;edera *. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada /. Pasien mampu men(elaskan ;ara untuk men;egah ;edera NOC5 Tissue integrity% s)in and mucous membranes Kriteria hasil) . Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan *. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan /. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami
NIC5 +nvironment management . Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien *. Memasang side rail tempat tidur /. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 1. Membatasi pengun(ung 7. Mengan(urkan keluarga untuk menemani pasien. 4. Mengontrol lingkungan dari kebisingan NIC5 $ressure management . Inspeksi kulit terutama pada tulang8tulang yang menon(ol dan titik8titik tekanan ketika merubah posisi pasien. *. An(urkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar /. !indari kerutan pada tempat tidur 1. &aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 7. Mobilisasi pasien "ubah posisi pasien# setiap dua (am sekali 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan NOC5 NIC 5 !elf care% 'DLs !elf Care assistane % 'DLs Kriteria hasil) . Monitor kebutuhan pasien untuk alat8alat bantu . Pasien terbebas dari bau badan untuk kebersihan diri' berpakaian' berhias' toileting *. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan dan makan. untuk melakukan A%Ls *. Sediakan bantuan sampai pasien mampu se;ara utuh /. %apat melakukan A%Ls dengan bantuan untuk melakukan self-care. /. An(urkan untuk melakukan se;ara mandiri' tapi beri bantuan ketika pasien tidak mampu melakukannya. 1. A(arkan pasienE keluarga untuk mendorong kemandirian' untuk memberikan bantuan hanya (ika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
*7-
DAFTAR PUSTAKA
>atti;a;a' . >. *--3. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan =angguan Sistem Persarafan. &akarta) Salemba Medika. >runner dan Suddarth. *--. u)u '.ar /eperawatan Medi)al edah. &akarta) D=. >ule;hek' =.M.' et al" *-/. #ursing Interventions Classification 0#IC1" Ddisi Keenam. Dlse,ier. %orland' 6.A. Newman. *--*. /amus /edo)teran Dorland . &akarta) D=. =insberg' L. *--3. Le;ture Notes Neurologi Ddisi 3. &akarta) Penerbit Drlangga. =uyton dan !all. *--4. Te,tboo) of Medical $hysiology" Dlse,ier. !erdman' T.! dan Kamitsuru' S.K. *-7. Diagnosis /eperawatan Definisi 2 /lasifi)asi 3456-3457" Ddisi -. &akarta) D=. &ani;e' I dan !inkle' M. *--+. A;ute Is;hemi; Stroke $e,iew" 8 #eurosci #urs" /2) *378*2/' /-. https)EEwww.n;bi.nlm.nih.go,EpubmedE+244*27 %iakses pada 7 No,ember *-+J. Moorhead' S.' et al" *-/. #ursing 9utcomes Classification 0#9C1" Ddisi Kelima. Dlse,ier. Mutta@in' Arif. *--3. u)u '.ar% 'suhan /eperawatan /lien dengan angguan !istem $ernapasan" &akarta) Salemba Medika. Pri;e' A.S. dan L.M.6ilson. *--4. $atofisiologi /onsep /linis $roses-$roses $enya)it . Penerbit. &akarta) D=. Soeharto' Iman. *--1. !erangan 8antung dan !tro)e :ubungannya dengan Lema) dan /olesterol" Ddisi Kedua. &akarta) PT. =ramedia Pustaka 5tama.
