ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. “S” DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Nama Pasien
: Tn. “S”
Umur
: 30 Tahun
Diagnosa Medis
: Luka Bakar
Tanggal Masuk
: 26 Januari 2011
Pukul : 06.00 WIB
Tanggal Pengkajian
: 26 Januari 2011
Pukul : 06.30 WIB
1. PENG PENGKA KAJI JIAN AN PRI PRIM MER
a. Airway
b.
Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan.
Breathing
Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.
c. Circulatio tion
d.
Tekanan darah klien normal,
120
/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit
Disability/disentegrity
Kesadaran Kesadaran klien compos compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar sekitar bokong bokong klien, luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.
e.
Exposure/environment
2.
Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.
Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang didapat dari pengkajian primer) •
Keadaan umum
: Klien lemah, dank lien tampak tenang dan merintih
kesakitan. •
Tingkat kesadaran
: Compos Mentis
•
Keluhan Utama
: Luka bakar pada daerah bokong.
3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan maksiolofasial Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitam
b. Leher dan vertebra servikalis Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-) c. Thorak Jantung Inspeksi
: Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
: Suara jantung sonor
Auskultasi
: Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
Paru paru Inspeksi
: Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi
: Suara paru sonor
Auskultasi
: Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
d. Abdomen Inspeksi
: Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
Palpasi
: Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
Perkusi
: Tympani.
Auskultasi
: Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.
e. Perineum/rektum/vagina Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.
4. Therapi - Perawatan Luka Bakar -
Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar
A. Analisa Data NO TANGGAL 2 26-01-2011
DATA
PROBLEM
ETIOLOGI
DS : •
Klien
mengatakan
bokongnya
terkena
air
mobil
radiator
Nyeri
Panas
Terkena Kulit,
dan melepuh. •
Pasien
Air Radiator
Dan Kulit
mengtakan
Terkelupas
lukanya terasa sakit. DO : 1. Derajat
nyeri
dengan
10
Kerusakan Kulit
8
paling Kerusakan
tinggi 2. Pasien
tidak
Syaraf Perifer
dapat
tidur terlentang. Pengeluaran Zat
3. Luka bakar derajat 2
Neurotransmitter
dangkal dengan luas sekitar 10% 4.
TD : 120/80 mmHg
5.
RR : 20 x/menit
6.
N
: 80x/menit
7.
T
: 36,3 oC
Korteks Serebri
Medula Spinalis
SSP
Nyeri 2.
26 -01-2011
DS : •
Tidak ada data
Resiko Infeksi
Air Radiator Panas
subjektif DO :
Terkena Kulit, •
Luka
klien
Terkelupas
terbuka. •
Luka
Dan Kulit
hanya
ditutup oleh kain
Kerusakan Kulit
sarung. 8.
TD : 120/80 mmHg
9.
RR : 20 x/menit
10. 11.
Terpapar Dengan
: 80x/menit
N
Lingkunagn/
o
T
: 36,3 C Barier Kulit
Kuman Masuk
Resiko Infeksi
B.
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial. 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri berhubungan dengan
TUJUAN (NOC)
Setelah
terjadinya kerusakan kulit
tidakan
superficial.
nyeri
INTERVENSI (NIC)
dilakukan 1. keperawatan, klien
O bservasi TTV klien.
berkurang 2.
dengan kriteria hasil :
O bservasi derajat nyeri klien.
1.
Derajat nyeri 3 – 4 3. dengan 10 paling tinggi.
2.
Klien
merasa
nyaman dengan lukanya.
L akukan pembersihan luka dengan prinsip asptik.
3.
TTV klien dalam 4. rentang normal.
A jarkan klien tekhnik relaksasi.
5.
B erikan kenyamanan pada klien.
Resiko Infeksi
Setelah
dilakukan 1. Observasi TTV klien.
berhubungan dengan
tidakan
terpaparnya luka terbuka
resiko tinggi terjadinya
luka dengan prinsip
infeksi
aseptic.
keperawatan, 2. Lakukan perawatan
pada
klien
berkurang
dengan3. Tutup luka klien
kriteria hasil :
dengan kasa lembab. 4.
1. Luka
klien
sudah
Berikan salep livertran, supaya luka
tertutup dalam keadaan
cepat kering dan tidak
bersih.
terjadi infeksi.
2. Luka tidak lagi terpapar 5. Observasi ulang dengan lingkungan. 3. TTV
klien
rentang normal.
dalam
derajat nyeri klien.
D.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl & Jam
26-01-2011
Diaagnosa Keperawatan
Nyeri
Implementasi
1.
berhubungan
Mengobservasi TTV klien.
EVALUASI
1. TTV klien : -
dengan terjadinya kerusakan
TD : 120/80 mmHg
kulit
-
superficial.
2.
Melakukan
RR : 20 x/menit
-
N
: 80x/menit
-
T
: 36,3 oC
2. Luka klien
pembersihan luka
bersih, setelah
dengan prinsip asptik.
dibersihkan dengan nacl.
3.
Mengajarkan klien tekhnik relaksasi.
3. Klien bisa memanfaatkan teknik relaksasi.
4.
Memberikan
4. Klien nyaman
kenyamanan pada
dengan posisi
klien.
telungkup.
5. Mengobservasi ulang derajat nyeri klien.
5. Setelah di lakukan perawatan, derajat nyeri klien berkurang,
Paraf
yaitu 4-5 dengan 10 paling tinggi.
26-01-2011
Resiko Infeksi
1. Observasi TTV klien.
1.
berhubungan
TTV klien : -
dengan
TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit
terpaparnya luka
-
terbuka
-
N
: 80x/menit
-
T
: 36,3 oC
2. Lakukan perawatan
2.
Klien merasa
luka dengan prinsip
nyaman setelah di
aseptic.
lakukan perawatan luka.
3. Tutup luka klien
3.
dengan kasa lembab.
Luka klien tertutup kasa lembab.
4. Berikan salep
4.
Luka klien telah
livertran, supaya luka
diberi salep
cepat kering dan tidak
livertran.
terjadi infeksi. 5. Observasi ulang derajat nyeri klien.
5.
Derajat nyeri klien berkurang menjadi 4-5 dengan 10 paling tinggi.
