ASKEP PERAWATAN LUKA
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Dewasa ini perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal. Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Disamping itu perawat juga berkaitan dengan biaya perawatan luka yang efektif. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan hal tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat perawat dituntut untuk memahami produk-produk produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 1.2 Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk memberikan pengetahuan kepada pembaca tentang perawatan luka dan aspek-aspek yang ada dalam peraw perawatan atan luka.selain itu dapat mengetahui
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat, 1997). Luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam.(Menurut Koiner dan Taylan). Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul: 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel 2.1Kulit Kulit adalah salah satu indera peraba pada tubuh manusia
2.2Tulang
2.3Fungsi Kulit a.Sebagai pelindung tubuh atau protektor. Kulit merupakan benteng pertahanan pertama dari berbagai ancaman yang datang dari luar, seperti: bakteri, Sel-sel langerhans bagian dari sistem kekebalan tubuh. b.Sebagai alat pengeluaran sekresi. Minyak yang dihasilkan kelenjar minyak dikeluarkan melalui kulit. Kandungan urea hasil metabolisme tubuh sebagian dikeluarkan melalui kulit (yaitu dengan berkeringat). c.Sebagai thermoregulator atau pengatur suhu tubuh. Dalam kulit juga terdapat syaraf-syaraf yang jika terstimulasi akan diteruskan ke otak sehingga dapat memberikan sensasi panas, dingin, tekanan, getaran, rasa sakit. Kulit juga berfungsi sebagai tempat penyimpanan air dan lemak, sekaligus mensintesa vitamin D, dengan bantuan sinar matahari yang mengandung ultraviolet. d.Menyimpan kelebihan lemak 2.4Klasifikasi Luka Tindakan Terhadap Luka 1.Luka disengaja (Intentional Traumatis) 2.Luka tidak disengaja (Unintentional Traumatis) Integritas Luka
1.Luka tertutup 2.Luka terbuka Mekanisme Luka 1.Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang t erjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi) 2.Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. 3.Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4.Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang m asuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5.Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6.Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan m elebar. 7.Luka Bakar (Combustio) adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang l ebih dalam. 2.5 Tipe Luka 2.5.1 Aberasi Aberasi adalah luka dimana lapisan terluar dari kulit tergores. Luka tersebut akan sangat nyeri dan mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi, karena benda asing dapat masuk ke lapisan kulit y ang lebih dalam dan dalam jaringan subkutan. Perdarahan biasanya sedikit. 2.5.2Punktur (Luka Tusuk) Luka tusuk merupakan cedera penetrasi. Penyebabnya berkisar dari paku sampai pisau atau peluru. Walaupun perdarahan nyata seringkali sedikit, kerusakan jaringan internal dan perdarahan dapat sangat meluas dan mempunyai resiko tinggi terhadap infeksi sehubungan adanya benda asing pada tubuh. 2.5.3 Avulsi Avulsi terjadi sebagai akibat jaringan tubuh tersobek. Avulsi seringkali dihubungkan dengan perdarahan yang hebat. Kulit kepala dapat tersobek dari tengkorak pada cedera degloving. Cedera dramatis seringkali dapat diperbaiki dengan scar-scar kecil. Apabila semua bagian tubuh seperti t elinga, jari tangan tangan, jari kaki, mengalaqmi sobekan maka pasien harus dikirim ke rumah sakit dengan segera untuk memungkinkan perbaikan (penyambungan kembali). 2.5.4 Insisi (Luka sayatan) Insisi adalah terpotong dengan kedalaman yang bervariasi. Hal ini seringkali menimbulkan perdarahan hebat dan kemungkinan bisa terdapat kerusakan pada struktur dibawahnya sedemikian rupa, seperti saraf, otot atau tendon. Luka-luka ini harus dilindungi utuk menghambat terjadinya infeksi, bersamaan dengan pengontrolan perdarahan. 2.5.5 Laserasi Laserasi adalah luka bergerigi yang tidak teratur. Serigkali meliputi kerusakan jaringan yang berat. Lukaluka ini seringkali menyebabkan perdarahan yang serius dan kemudian pasien akan m engalami syok hipovolemik. Penolong pertama harus mempertimbangkan kondisi luka yang terjadi sepeti perlukaan itu dapat merupakan akibat cedera oleh dirinya sendiri. 2.6Dekubitus Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. Penyebab Berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka terbuka (ulkus). Tanda dan Gejala, stadium dan komplikasi 1. Stadium Satu a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat) b. perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak) c. perubahan sensasi ( gatal atau nyeri) d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan k elihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. 2. Stadium Dua Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. 3. Stadium Tiga Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam 4. Stadium Empat Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga t ermasuk dalam stadium IV dari luka tekan. Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada: 1.Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, lemah) 2.Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. 3.Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung 4.Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan terbentuknya ulkus. Pengobatan Ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi protein dan kalori tambahan bisa m empercepat penyembuhan. mencegah terbentuknya ulkus bisa dilakukan beberapa tindakan berikut: Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam sekali untuk mengurangi tekanan Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa) Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering. 2.7Penyembuhan Luka Tubuh yang sehat m empunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda a sing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan (Taylor, 1997). Prinsip Penyembuhan Luka menurut Taylor (1997) yaitu: 1.Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, 2.Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, 3.Respon tubuh secara sistemik pada trauma, 4.Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, 5.Keutuhan kulit dan mukosa m embran disiapkan sebagai garis pertama untuk m empertahankan diri dari mikroorganisme, dan 6.Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri. 2.8 Tahap Penyembuhan Luka Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995). Menurut Kozier, 1995 2.8.1 Hemostasis Hemostasis Definisi : y
y
y
y
Hemostasis merupakan proses kesimbangan tubuh yang menyatukan beberapa faktor, terbaru sebanyak lima faktor, antara lain: pembuluh darah, trombosit, faktor koagulasi, sistem fibrinolitik, dan faktor inhibisi. Hemostasis bertujuan : untuk menjaga agar darah tetap cair di dalam arteri dan vena, mencegah kehilangan darah karena luka, memperbaiki aliran darah selama proses penyembuhan luka. Hemostasis juga bertujuan untuk menghentikan dan mengontrol perdarahan dari pembuluh darah yang terluka. Hemostasis terdiri dari 3 tahap: 1. Hemostasis primer. Jika terjadi desquamasi dan luka kecil pada pembuluh darah,. Hemostasis primer ini melibatkan tunika intima pembuluh darah dan trombosit. Luka akan menginduksi terjadinya vasokonstriksi dan sumbat trombosit. Hemostasis primer ini bersifat cepat dan tidak t ahan lama. Karena itu, jika hemostasis primer belum cukup untuk mengkompensasi luka. 2. Hemostasis Sekunder. Jika terjadi luka yang besar pada pembuluh darah atau jaringan lain, vasokonstriksi dan sumbat trombosit belum cukup untuk mengkompensasi luka ini. Maka, terjadilah hemostasis sekunder yang melibatkan trombosit dan faktor koagulasi. Hemostasis sekunder ini m encakup pembentukan jaring-jaring fibrin. dan bersifat delayed dan long-term response. Kalau proses ini sudah cukup untuk menutup luka, maka proses berlanjut ke hemostasis tersier. 3. Hemostasis Tersier. Hemostasis tersier ini bertujuan untuk mengontrol agar aktivitas koagulasi tidak berlebihan. Hemostasis tersier melibatkan sistem fibrinolisis. 2.8.2 Inflamatory Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 ± 4 hari. Dua proses utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat f ase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah m asuknya mikroorganisme. Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon seluler digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darah yang m eningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya daerah l uka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris m elalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan. 2.8.3 Proliferatif Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kirakira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka. Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah. 2.8.4 Maturasi Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya, menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.
2.9 Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka 1.Usia Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah. 2.Nutrisi Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada t ubuh. Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat. 3.Infeksi Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi. 4.Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok. Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. 5.Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. 6.Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (³Pus´). 7.Iskemia Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 8.Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 9.Keadaan Luka Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu. 10.Obat Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular. 2.10 Komplikasi Penyembuhan Luka Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi. 1.Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 ± 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih. 2.Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahit an, sulit membeku pada garis j ahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 j am setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan. 3.Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk m enyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence l uka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 ± 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah l uka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dil akukan perbaikan pada daerah 2.11Pengaruh Psikologi Depresi. Reaksi frustrasi yang membuat kita murung berlanjut, sedih, hilang gairah hidup, dan tidak berdaya berhadapan dengan keadaan penyakit dengan luka yang sudah lama dan sukar untuk disembuhkan. apati. Kekesalan yang ditunjukkan dengan bersikap masa bodoh, acuh tak acuh, putus asa, tidak peduli lagi akan kehidupan dan kesembuhan lukanya. Agresi Memberikan perlawanan kepada semua yang ada disekelilingnya setiap orang memberikan semangat hidup dan menasehatinya. Rasa ketakutan terhadap dirinya, dan kehilangan akan semua yang ada disampingnya. 2.12KOMPLIKASI DARI LUKA a. Hematoma (Hemorrhage) Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan. b. Infeksi (Wounds Sepsis) Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 ± 48 j am, denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri. Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain : · Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada j aringan · Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih). · Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik. c. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence adalah rusaknya luka bedah Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka d. Keloid Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang. ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA Pengkajian Luka A. Kondisi luka 1.Warna dasar luka Slough (yellow) Necrotic tissue (black) Infected tissue (green) Granulating tissue (red) Epithelialising (pink) 2.Lokasi ukuran dan kedalaman luka 3.Eksudat dan bau y
y
y
y
y
4.Tanda-tanda infeksi 5.Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban 6.Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung B. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin C. Status vascular : Hb, TcO2 D. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain E. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya Perencanaan A. Pemilihan Balutan Luka Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain: 1. Mempercepat fibrinolisis Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. 2. Mempercepat angiogenesis Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. 3. Menurunkan resiko infeksi Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering. 4. Mempercepat pembentukan Growth factor Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab. 5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk m embalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini: 1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing) 2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal) 3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration) 4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan 5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999) Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada : Apakah suplai telah tersedia? Bagaimana cara memilih terapi yang tepat? Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih? Bagaimana dengan pertimbangan biaya? Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku? Bagaimana cara mengevaluasi? B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya 1. Film Dressing Semi-permeable primary atau secondary dressings Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive Conformable, anti robek atau tergores Tidak menyerap eksudat Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm 2. Hydrocolloid Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough Occlusive ± > hypoxic environment untuk m ensupport angiogenesis Waterproof Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel 3. Alginate Terbuat dari rumput laut Membentuk gel diatas permukaan luka Mudah diangkat dan dibersihkan Bisa menyebabkan nyeri Membantu untuk mengangkat jaringan mati Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan 4. Foam Dressings Polyurethane Non-adherent wound contact layer Highly absorptive Semi-permeable Jenis bervariasi Adhesive dan non-adhesive Indikasi : eksudat sedang s.d berat Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva 5. Terapi alternatif Zinc Oxide (ZnO cream) Madu (Honey) Sugar paste (gula) Larvae therapy/Maggot Therapy Vacuum Assisted Closure Hyperbaric Oxygen Implementasi A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue) Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat Untuk merangsang granulasi Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings B. Luka Nekrotik Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Hydrogels, hydrocolloid dressings C. Luka terinfeksi Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka Wound culture ± systemic antibiotics Kontrol eksudat dan bau Ganti balutan tiap hari Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings D. Luka Granulasi y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
y
Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Moist wound surface ± non-adherent dressing Treatment overgranulasi Hydrocolloids, foams, alginates E. Luka epitelisasi Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk ³re-surfacing´ Transparent films, hydrocolloids Bal utan tidak terlalu sering diganti F. Balutan kombinasi Tujuan Tindakan Rehidrasi Hydrogel + film atau hanya hydrocolloid Debridement (deslough) Hydrogel + film/foam Atau hanya hydrocolloid Atau alginate + film/foam Atau hydrofibre + film/foam Manage eksudat sedang s.d berat Extra absorbent foam Atau extra absorbent alginate + foam Atau hydrofibre + foam Atau cavity filler plus foam Evaluasi dan Monitoring Luka Dimensi luka : size, depth, length, width Photography Wound assessment charts Frekuensi pengkajian Plan of care Dokumentasi Perawatan Luka Potential masalah Komunikasi yang adekuat Continuity of care Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul Harus bersifat faktual, tidak subjektif Wound assessment charts y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
y
BAB III PENUTUP Kesimpulan Kesimpulan dari makalah ini adalah perawatan luka merupakan suatu tindakan pembersihan luka dengan menggunakan prinsip bersih ataupun steril agar tidak terkontaminasi oleh bakteri dan terkena infeksi.
