PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. Identitas klien Nama
: Ny. Puan
No. RM
Usia
: 48 tahun
Tgl Masuk: 25 Desember 2011
Jenis kelamin
:Perempuan
Tgl Pengkajian : 29 Desember 2011
Alamat
:Sawojajar
Sumber informasi informasi : Suami
No. Telepon
:
Nama klg. dekat yg bisa dihub: Tn.
Status pernikahan
: Menikah
Jeko
Agama
: Islam
Status: Menikah
Suku
: jawa
Alamat: Sawojajar
Pendidikan
: SMP
No.telpon:
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
pendidikan: SMA
Lama bekerja
:
pekerjaan: Swasta / Pegawai Catering
B. Status kesehatan saat ini 1. Keluhan utama
: Luka di kaki tertusuk paku
2. Lama keluhan
:8 hari
3. Kualitas keluhan
:Nyeri panas seperti tersedot, skala 7
4. Faktor pencetus
:Main dihalaman rumah bersama cucu menginjak paku tanpa menggunakan sendal
5. Faktor pemberat
:Diabetes Melitus Tipe II, nyeri bertamnbah saat kaki digantung digantung
6. Upaya yang telah dilakukan :Langsung dibawa ke dokter, diberi Gliben 1x1 7. Keluhan saat pengkajian pengkajian
: Sakit nyeri panas seperti tersedot di kaki kanan
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Luka di telapak kaki kanan sudah 8 hari semakin parah dengan skala nyeri 7 serta disertai badan terasa panas. 1. Diagnosa medis: a. DM tipe II
Tahun 2009
b. DM Tipe II + Gangreng
Tahun 2011
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yag pernah dialami a. Kecelakaan (jenis dan waktu)
:-
b. Operasi (jenis dan waktu)
:-
c. Penyakit:
Kronis
: DM Tipe II
Akut
:
d. Terakhir masuk RS: 2009 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : 3. Imunisasi : 4. Kebiasaan Frekuensi
Jumlah
Lamanya
Merokok
:
3x1 hari
3 batang
10 tahun
Kopi
:
1x1 hari
1 gelas
15 tahun
Alkohol
:-
5. Obat-obatan Obat-obat an yang digunakan : Jenis Glibence
Lamanya
Dosis
3 tahun
1x1
E. Riwayat Keluarga -
Bapak-Ibu Bapak-Ib u meninggal dunia karena DM
GENOGRAM
F. Riwayat Lingkungan Jenis
Rumah
Pekerjaan
Kebersihan
Baik
Baik
Bahaya kecelakaan
Baik
Baik
Polusi
Baik
Baik
Ventilasi
Baik
Baik
Pencahayaan
Baik
Baik
d. Terakhir masuk RS: 2009 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : 3. Imunisasi : 4. Kebiasaan Frekuensi
Jumlah
Lamanya
Merokok
:
3x1 hari
3 batang
10 tahun
Kopi
:
1x1 hari
1 gelas
15 tahun
Alkohol
:-
5. Obat-obatan Obat-obat an yang digunakan : Jenis Glibence
Lamanya
Dosis
3 tahun
1x1
E. Riwayat Keluarga -
Bapak-Ibu Bapak-Ib u meninggal dunia karena DM
GENOGRAM
F. Riwayat Lingkungan Jenis
Rumah
Pekerjaan
Kebersihan
Baik
Baik
Bahaya kecelakaan
Baik
Baik
Polusi
Baik
Baik
Ventilasi
Baik
Baik
Pencahayaan
Baik
Baik
G. Pola Aktivitas-Latihan Aktivitas-Latihan Aktivitas
Rumah
Rumah Sakit
Makan/minum
0
0
Mandi
0
2
Berpakaian/berdadan
0
0
Toileting
0
2
Mobilitas di tempat tidur
0
2
Berpindah
0
2
Berjalan
0
2
Naik tangga
0
2
Rumah
Rumah Sakit
H. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis diit/makan
Frekuensi/ pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bulan
Diet DM 1700 kal 3-4 x sehari
-
2 piring
-
Sayur lodeh, gading, dll
-
-
-
Sangat tinggi
-
-
-
The manis, kopi kental manis
-
terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola Frekuensi/pola minum
-
-
Gelas yang dihabiskan
-
-
Sukar menelan
-
-
-
-
-
-
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu (area)
Riw. Masalah penyembuhan penyembuhan luka
I.
Pola eliminasi
BAB BAB
Rumah
Rumah Sakit
1 x / hari
Belum pernah
-
Frekuensi/pola
-
Kosistensi
-
-
-
Warna&bau
-
-
-
Kesulitan
-
-
-
Upaya mengatasi
-
-
BAK BAB
Rumah
Rumah Sakit
8 – 10 x / hari
4 – 5 x / hari
-
Frekuensi/pola
-
Kosistensi
-
-
-
Warna&bau
-
-
-
Kesulitan
-
-
-
Upaya mengatasi
-
-
J. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang: Lamanya
-
Jam...s/d...
-
Kenyamanan setelah tidur
Rumah
Rumah Sakit
-
-
Tidur malam: Lamanya
-
Jam...s/d...
-
Kenyamanan setelah
Rumah
Rumah Sakit
5 – 10 jam
1 – 2 jam
tidur -
Kebiasaan sebelum tidur
-
kesulitan
Tidak nyenyak karena nyeri pada luka dan terdengar suara bising
-
upaya mengatasi
K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Sakit
-
-
-
-
-
-
-
-
Mandi: Frekuensi -
Rumah
Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi -
Penggunaan shampoo
Gosok gigi: frekuensi -
Penggunaan odol
Memotong kuku: frekuensi
Kesulitan
-
-
Upaya yang dilakukan
-
-
L. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan: 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah: 4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepet sembuh bisa berkumpul dengan keluarga di rumah. 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -
M. Konsep diri 1. Gambaran diri
: Merasa malu terhadap tetangga karena luka yang bau tidak enak
2. Ideal diri
:-
3. Harga diri
:-
4. Peran
:-
5. Identitas diri
:-
N. Pola Peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga : 2. Sistem pendukung: teman 3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua
() hub. Dengan pasangan
() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak () lain- lain....... 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:.......... 5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................
O. Pola Komunikasi 1. Bicara: normal 2. Tempat tinggal: sendiri 3. Kehidupan keluarga a. adat istiadat yang dianut b. pantangan & agama yang dianut...... c. penghasilan kelurga: Rp 500.000-Rp 1.000.000
P. Pola seksualitas 1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada
() ada
2. upaya yang dilakukan pasangan () perhatian
() sentuhan
() lain-lain, seperti tidak mempermasalahkan
Q Pola nilai & kepercayaan 1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda:2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS: 4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:- ‘
R. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Lemah
Kesadaran: Komposmetis
Tanda-tanda vital:
o
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
o
Nadi
: 95 x/menit
o
Suhu
: 38 C
o
RR
: 22 x/menit
TB/BB : 150 cm / 54 kg
2. Kepala & Leher a. Kepala : Bentuk: simetris Massa: Distribusi rambut: rata Warna kuli kepala: dalam batas normal Keluhan: -
b. Mata: Bentuk: simetris, terlihat mengantuk Konjungtiva: tidak anemis
Pupil: ( )reaksi terhadap cahaya
( )isokor
( )miosis
( )pin point
Tanda radang: Fungsi penglihatan: ( )baik
( )kabur
Penggunaan alat bantu: ( )ya
( )tidak
c. Hidung: Bentuk: simetris Warna: sesuai warna kulit Pembengkakan: Nyeri tekan: Perdarahan: Sinus: -
d. Mulut & Tenggorokan: Warna bibir: merah muda Mukosa: lembab Ulkus: Lesi: Massa: Warna lidah: merah muda Perdarahan gusi: Karies: Gangguan bicara: -
e. Telinga: Bentuk: simetris Warna: sesuai warna kulit Lesi: Massa: Nyeri: Nyeri tekan: -
f.
Leher : Kekakuan: Benjolan/massa: Vena jugularis: tidak ada bendungan Nyeri: Nyeri tekan: Keterbatasan gerak: Keluhan lain: -
kaca mata -½
( )midrasis
3. Thorak dan Dada
Jantung: o
Inspeksi
: tidak ada memar, tidak bengkak
o
Palpasi
: tidak ada nyeri/ nyeri tekan, intercostalis V
o
Perkusi
:-
o
Auskultasi: S1& S2 normal
Paru-Paru o
Inspeksi
: Pengembangan paru simetris
o
Palpasi
: tidak ada nyeri
o
Perkusi
: tidak ada
o
Auskultasi : tidak ada nyeri & wheezing
4. Payudara dan Ketiak Benjolan / massa: Bengkak: Nyeri: Nyeri tekan: Kesimetrisan: -
5. Punggung dan Tulang Belakang Normal 6. Abdomen
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
:N
Perkusi
: Normal
Auskultasi
: Bising usus 12x/menit
7. Genitalia dan Anus
Inspeksi
: Normal
Palpasi
: Normal
8. Ekstermitas
Atas
: terpasang infuse NaCl 16x/menit, gerakan bebas
Bawah
:
-
Kekuatan otot kaki kanan 5
-
Kaki kanan ditemukan luka di bawah ibu jari 5x5 cm, luka terlihat dalam 1cm dengan lapisan kulit hilang dan penuh nanah, terdapat lubang dalam seperti terowongan dengan batas tegas tidak mencapai dasar luka. Jaringan nekrotik warna kuning dan eksudat purulen berbau dengan jumlah sedang.
-
Warna kulit sekitar luka kehitaman, indurasi 3cm meluas ke 1-2% luka, ada granulasi 20% kemerahan. Epitalisasi 25% tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
-
CTR < 2 detik
9. System Neurologi (SPP: I – XII, reflek, motorik, sensorik) 10. Kulit dan Kuku
Kulit
: (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Kuku
: (warna, lesi, bentuk, pengisian, kapiler) CRT < 2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hb
: 13,8 gr/dL
HCt
: 42,2%
Ht
: 42,2 %
NCV
: 75,4 %
NCH
: 24,6
NCHC
: 32,7 gr/dL
Leukosit
: 16.200
Trombosit
: 216.000
Gula darah sewaktu: 110 mg/dL (10/12/11); 140 mg/dL (29/12/11)
EKG: PR interval= 0,16 dtk; QRS kompleks= 0,04 dtk; P=0,32 dtk sinus takikardi
T. Terapi
Captopril
: 3x15 unit
Farmasal
: 1x10 ml
Humulin R
: 3x28 unit
Kaltropen jika diperlukan (1A k/p)
U. Persepsi klien terhadap penyakitnya Klien malu dengan penyakitnya
V. Kesimpulan -
W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang
Transportasi pulang : -
Dukungan keluarga
Antisipasi bantuan biaya setelan pulang
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: -
Pengobatan
:-
:-
::-
Rawat jalan ke: -
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: -
Keterangan lain
:-
PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN 1. Nama klien
: Ny. Puan
2. Umur
: 48 tahun
3. Jenis kelamin
: Perempuan
4. Kadar gula darah
: 140 mg/dL
5. Lama terdiagnosa DM
: 3 tahun
6. Lama menderita ulkus diabetikum : 8 hari 7. Sellulitis
: ( ) Ada
( ) Tidak ada
8. Antibiotic
:-
9. Riwayat merokok
: (√) Ya
( ) Tidak
10. Sensasi
: ( ) Ada
( ) Tidak ada
11. Nadi area distal
: ( )0
( )1
( )2
( )3
( )4
12. Grade luka
: ( )2
( )3
( )4
( )5
( )6
Item 1. Ukuran
Kriteria
Skor
1 = panjang x lebar < 4cm 2 = panjang x lebar 4-16cm 2 3 = panjang x lebar 16,1-36cm 2
2
4 = panjang x lebar 36,1-80cm 2 5 = panjang x lebar >80cm 2 2. Kedalaman
1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh 2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis 3 = seluruh lapisan kulit ilang disertai kerusakan atau nekrosis subkutan; dapt meluas ke bawah tetapi tidak melewati fascia; dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit dan/ atau
3
lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi 4 = kabur oleh nekrosis 5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif 3. Tepi luka
1 = kabur/tidak jelas, tidak terlihat 2 = jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka 3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka
5
4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal 5 = batas tegas, fibrotic, parut atau hyperkeratosis 4. Terowogan
1 = tidak ada
2
2 = terowongan < 2cm pada area mana saja 3 = terowongan 2- 4cm yang mengenai, ≤50% dari keliling luka 4 = terowongan 2-4cm yang mengenai, >50% dari keliling luka 5 = terowongan >4cm pada area mana saja 5. Jenis jaringan
1 = tidak terlihat
nekrotk
2 = putih/keabuan dan/ atau kekuningan tidak lengket 3 = kurang begitu lengket, kekuningan
3
4 = lengket, lunak, eschar hitam 5 = sangat lengket, keras, eschar hitam 6. Jumlah jaringan
1 = tidak terlihat
nekrotik
2 = <25% menutupi luka 3 = 25%-50% menutupi luka
X
4 = >50%-75% menutupi luka 5 = 75%-100% menutupi luka 7. Jenis eksudat
1 = tidak ada 2 = berdarah 3 = serosanguineous : encer, berair, merap pucat/pink 4 = serous : encer, berair, jernih
5
5 = purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/kuning, dengan atau tanpa bau 8. Jumlah eksudat
1 = tidak ada, kulit kering 2 = sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka 3 = kurang, luka basah, drainase balutan 25% 4 = sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka,
4
drainase pada balutan > 25% 5 = banyak luka basah oleh cairan, balutan > 75% 9. Warna sekitar luka
1 = pink 2 = merah terang dan/ atau memucat jika disentuh 3 = putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi
4
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat 5 = hitam atau hyperpigmentasi 10. Edema jaringan
1 = tidak ada edema
perifer
2 = non pitting edema < 4cm sekitar luka 3 = non pitting edema >= 4cm sekitar luka
1
4 = pitting edema <4cm sekitar luka 5 = krepitus dan/ atau edema >= 4cm sekitar luka 11. Indurasi jaringan
1 = tidak ada
perifer
2 = Indurasi, <2cm sekitar luka
3
3 = Indurasi 2-4cm meluas < 5% sekitar luka 4 = Indurasi 2-4 cm meluas >= 50% sekitar luka 5 = Indurasi >4cm pada area mana saja 12. Jaringan
1 = kulit putih
granulasi
2 = merah terang; 75%-100% luka terisi dengan granulasi 3 = luak <75% berwarna merah terang, >25% luka terisi jaringan granulasi
4
4 = pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau ≤25% luka terisi jaringan granulasi 5 = tidak terdpat granulasi 13. Epitelisasi
1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh 2 = 75%-<90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas > 0,5cm ke dasar luka 3 = 50%-75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas
5
<0,5cm ke dasar luka 4 = 25%-50% luka tertutup 5 = <25% luka tertutup JUMLAH
41
ANALISIS DATA
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS : klien menyatakan kakinya sakit dan nyeri dan kaki
Menginjak paku
Nyeri Akut
No 1
sakit saat digantung DO :
Luka dalam 1 cm
-
Tampak ada ulkus diabetikum 5x5 cm
-
Luka akibat menginjak paku sedalam 1 cm
-
RR 22x/menit
-
Skala nyeri 7
Lap.kulit epiderma & derma
Inflamasi
Kerusakan saraf
Nyeri 2
Ds:
defisiensi insulin
Kerusakan
integritas kulit
Klien mengatakan luka di telapak kaki kananya tidak kunjung sembuh justru semakin parah
Penurunan pemakaian glukosa oleh sel
Do:
hiperglikemia
-
-
Pengkajian luka bates jensen:
Ukuran: 1
Kedalaman: 1
Tepi luka: 5
Terowongan: 2
Jenis jaringan nekrotik: 3
Jumlah jaringan nekrotik: x
Jenis eksudat: 5
Jumlah eksudat: 4
Warna sekitar luka: 4
Edema jaringan perifer: 1
Indurasi jaringan perifer: 3
Aterosklerosis makrovaskular
Jaringan granulasi: 4
Epitelisasi: 5
Glikosuria
Osmotik dieresis
Dehidrasi
Hemokonsentrasi
Thrombosis
Angiopati, neuropati, infeksi
GD: 140 mg/dL
Ekstremitas
Gangren
Kerusakan integritas kulit 3
Ds:
Menginjak paku
Ibu mengaku membersihkan luka di rumah dengan alcohol.
Luka / gangreng
Do:
Kontaminasi mokroorganisme pada luka
-
T = =38o
-
RR = 22x/mnt
-
Leukosit = 16.200
-
Synus takikardi
-
Gangreng pd kaki merah kehitaman, ada nanah purulen.
o
Tanda-tanda infeksi (T=38 , warna kulit merah kehitaman)
Perawatan luka di rumah tidak adekuat
Kerusakan integritas kulit
Hipertermi
-
Jumlah eksudat: 4
Warna sekitar luka: 4
Edema jaringan perifer: 1
Indurasi jaringan perifer: 3
Aterosklerosis makrovaskular
Jaringan granulasi: 4
Epitelisasi: 5
GD: 140 mg/dL
Thrombosis
Angiopati, neuropati, infeksi
Ekstremitas
Gangren
Kerusakan integritas kulit 3
Ds:
Menginjak paku
Ibu mengaku membersihkan luka di rumah dengan alcohol.
Hipertermi
Luka / gangreng
Do:
Kontaminasi mokroorganisme pada luka o
-
T = =38
-
RR = 22x/mnt
-
Leukosit = 16.200
-
Synus takikardi
-
Gangreng pd kaki merah kehitaman, ada nanah purulen.
4
DS :
Tanda-tanda infeksi (T=38 o, warna kulit merah kehitaman)
Perawatan luka di rumah tidak adekuat
Kerusakan integritas kulit
Defisiensi insulin (DM tipe II)
Resiko
-
Klien menyatakan sudah 3 tahun menderita DM
ketidakstabilan
-
Klien menyatakan tidak pernah mengkontrolkan
Kelainan metabolisme karbohidrat
glukosa darah
penyakitnya -
Klien dan keluarga menyatakan tidak ada pantangan makan untuk klien
DO : -
Tampak ada ulkus diabetikum dengan luas ±4 cm
-
GD 10/12/2011: 110 mg/dL
-
GD 29/12/2011: 140 mg/dL
-
Klien mengalami kesulitan beraktivitas
pemakaian glukosa oleh sel produksi glukosa oleh hati
hiperglikemia
resiko ketidakstabilan glukosa darah
GD
ketapatuhan pada manajemen pengelolaan DM (diet dan kontrol GD)
Kurang informasi manajemen DM
4
DS :
Defisiensi insulin (DM tipe II)
Resiko
-
Klien menyatakan sudah 3 tahun menderita DM
ketidakstabilan
-
Klien menyatakan tidak pernah mengkontrolkan
Kelainan metabolisme karbohidrat
glukosa darah
penyakitnya -
Klien dan keluarga menyatakan tidak ada pantangan makan untuk klien
DO :
pemakaian glukosa oleh sel produksi glukosa oleh hati
-
Tampak ada ulkus diabetikum dengan luas ±4 cm
-
GD 10/12/2011: 110 mg/dL
-
GD 29/12/2011: 140 mg/dL
-
Klien mengalami kesulitan beraktivitas
hiperglikemia
resiko ketidakstabilan glukosa darah
GD
ketapatuhan pada manajemen pengelolaan DM (diet dan kontrol GD)
Kurang informasi manajemen DM
5
DS : -
-
Klien menyatakan sulit tidur, sering mengantuk dan
Gangguan pola
tidur
sering terbangun karena merasa nyeri
Nyeri pada luka istirahat
Klien menyatakan tidur tidak nyenyak
DO :
Rasa tidak nyaman
-
Klien sering terbangun
-
Terdapat luka sebesar 4 cm pada telapak kaki kanan
-
Luka/ Ulkus diabetikum
Lama tidur: 1-2 jam
Mengganggu tidur
Sulit tidur
Gangguan pola tidur 6
Ds: -
Klien mengaakan luka di telapak kaki kananya tidak kunjung sembuh justru semakin parah
-
Klien menyatakan sulit jalan untuk mandi dan BAK sehingga harus dibantu suami
Luka/ ulkus diabetikum
Keterbatasan
mobilitas fisik
nyeri
Sulit melakukan mobilisasi
Do:
-
Aktivitas mandi: 2
-
Aktivitas toileting: 2
Kesulitan memenuhi aktivitas sehari-hari secara mandiri
Keterbatasan mobilitas fisik
5
DS : -
-
Luka/ Ulkus diabetikum
Gangguan pola
tidur
Klien menyatakan sulit tidur, sering mengantuk dan sering terbangun karena merasa nyeri
Nyeri pada luka istirahat
Klien menyatakan tidur tidak nyenyak
DO :
Rasa tidak nyaman
-
Klien sering terbangun
-
Terdapat luka sebesar 4 cm pada telapak kaki
Mengganggu tidur
kanan -
Lama tidur: 1-2 jam
Sulit tidur
Gangguan pola tidur 6
Ds: -
Keterbatasan
mobilitas fisik
Klien mengaakan luka di telapak kaki kananya tidak kunjung sembuh justru semakin parah
-
Luka/ ulkus diabetikum
nyeri
Klien menyatakan sulit jalan untuk mandi dan BAK sehingga harus dibantu suami
Sulit melakukan mobilisasi
Do:
-
Aktivitas mandi: 2
-
Aktivitas toileting: 2
Kesulitan memenuhi aktivitas sehari-hari secara mandiri
Keterbatasan mobilitas fisik
DIAGNOSA KEPERAWAT
1. Nyeri akut 2. Kerusakan integritas kulit 3. Hipertermi 4. Resiko ketidakstabilan glukosa darah 5. Gangguan pola tidur
6. Keterbatasan mobilitas fisik
DIAGNOSA KEPERAWAT
1. Nyeri akut 2. Kerusakan integritas kulit 3. Hipertermi 4. Resiko ketidakstabilan glukosa darah 5. Gangguan pola tidur
6. Keterbatasan mobilitas fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Intervensi
Rasional
Nyeri Akut
Tujuan:
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
komperhensif (lokasi, karakteristik,
berbeda,dengan demikian akan dapat
dengan agen injuri
selama 1x24 jam pasien tidak mengalami
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
menentukan tindakan perawatan
(biologi, kimia,
nyeri
presipitasi)
yang sesuai dengan respon pasien
fisik)
1. Monitor nyeri klien secara
1. Ambang nyeri setiap orang
2. Observasi respon non verbal Kriteria Hasil : - Mampu mengontrol nyeri - Melaporkan bahwa nyeri berkurangdan menyatakan rasa nyaman - Mampu mengikuti regimen pengobatan yang telah direncanakan
terhadap nyerinya
3. Monitor TTV selama pengkajian dan episode nyeri
2. Respon non verbal penting untuk mengetahui tingkat kenyamanan klien
4. Beri lingkungan yang nyaman dan tenang
3. Tekanan darah, nadi dan frekuensi napas akan berubah selama ada
5. Jelaskan pada klien tentang nyeri pada ulkus dibetikum (intensitas,
stimulus nyeri 4. Menurunkan stimulus eksternal yang
penyebab)
dapat menstimulus nyeri
- Mampu mengenali nyeri (Skala,
5. Klien lebih kooperatif jika mengetahui
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
penyebab nyerinya
- Tanda vital normal - Tidak mengalami gangguan tidur Kerusakan
Tujuan :
integritas kulit b.d
Setelah dilakukan intervensi
komplikasi DM
keperawatanselama 5x24 jam terdapat
1. Kaji luas dan keadaan luka serta 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka proses penyembuhan.
dan proses penyembuhan akan
2. Rawat luka dengan baik dan benar :
membantu dalam menentukan
kemajuan proses penyembuhan
membersihkan luka secara abseptik
Kriteria hasil :
menggunakan
- Berkurangnya oedema sekitar luka.
iritatif, angkat sisa balutan yang
dapat menjaga kontaminasi luka dan
- Pus dan jaringan nekrotik berkurang
menempel pada luka dan nekrotomi
larutan yang iritatif akan merusak
- Adanya jaringan granulasi. - Bau busuk luka berkurang.
larutan
yang
tidak 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,
jaringan yang mati.
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
3. Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR
balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
4. Kolaborasi
dengan
pemberian
insulin,
kultur pus
tindakan selanjutnya.
dokter
untuk 3. Nutrisi yang tepat meningkatkan
pemeriksaan
pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
kecepatan penyembuhan ulkus diabetikum 4. Insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
Hipertermi b.d
Tujuan:
1. Observasi vital sign
proses infeksi
Setelah dilakukan intervensi
2. Berikan kompres air hangat
ulkus diabetikum
keperawatan selama 3x24 jam hipertermi 3. Anjurkan keluarga untuk memberikan 2. Untuk mengurangi / menurunkan rasa teratasi Kriteria hasil:
banyak minum pada pasien 4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
1. Membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi
panas yang disebabkan oleh infeksi 3. Untuk mengurangi dehidrasi yang
- Suhu 36-37,50C
memberikan pakaian tipis, longgar
disebabkan
- Keluhan demam hilang
dan menyerap keringat
berlebihan
- TTV dalam rentang normal
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti piretik dan antibiotik
oleh
out
put
yang
4. Agar pasien merasa nyaman 5. Untuk membantu memulihkan kondisi tubuh infeksi
dan
mengurangi
terjadinya
- Berkurangnya oedema sekitar luka.
iritatif, angkat sisa balutan yang
dapat menjaga kontaminasi luka dan
- Pus dan jaringan nekrotik berkurang
menempel pada luka dan nekrotomi
larutan yang iritatif akan merusak
- Adanya jaringan granulasi. - Bau busuk luka berkurang.
jaringan yang mati.
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
3. Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR
menghambat proses granulasi.
4. Kolaborasi
dengan
pemberian
insulin,
kultur pus
balutan jaringan nekrosis dapat
dokter
untuk 3. Nutrisi yang tepat meningkatkan
pemeriksaan
pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
kecepatan penyembuhan ulkus diabetikum 4. Insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
Hipertermi b.d
Tujuan:
1. Observasi vital sign
proses infeksi
Setelah dilakukan intervensi
2. Berikan kompres air hangat
ulkus diabetikum
keperawatan selama 3x24 jam hipertermi 3. Anjurkan keluarga untuk memberikan 2. Untuk mengurangi / menurunkan rasa teratasi Kriteria hasil:
banyak minum pada pasien 4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
1. Membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan intervensi
panas yang disebabkan oleh infeksi 3. Untuk mengurangi dehidrasi yang
- Suhu 36-37,50C
memberikan pakaian tipis, longgar
disebabkan
- Keluhan demam hilang
dan menyerap keringat
berlebihan
- TTV dalam rentang normal
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti piretik dan antibiotik
oleh
out
put
yang
4. Agar pasien merasa nyaman 5. Untuk membantu memulihkan kondisi tubuh
dan
mengurangi
terjadinya
infeksi
Resiko
Tujuan :
ketidakstabilan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
gula darah b.d
selama 2x24 jam kadar gula darah klien
kurangnya
dapat terkontrol
informasi
Kriteria Hasil :
mengenai
- Kadar gula darah dalam batas normal
tentang terapi yang dibutuhkan untuk
manajemen
- Mengungkapkan pemahaman tentang
mengontrol glukosa darah
diabetes melitus
prosedur, tes laboratorium, dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes. - Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin setelah diajarkan
1. Monitor glukosa darah klien secara teratur 2. Observasi penyebab glukosa darah klien yang tidak terkontrol 3. Ajarkan pada klien dan keluarga
4. Identifikasi dukungan keluarga dalam mengatasi DM 5. Ajarkan klien dan keluarga
1. Diabetes berisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak/protein untuk energi secara berlebihan sehingga dapat menimbulkan hiperglikemi 2. Menentukan masalah yang akan dijadikan rujukan intervensi selanjutnya 3. Meningkatkan paparan informasi klien sehingga kemampuan klien dalam
pemeriksaan glukosa darah secara
mengontrol glukosa darah semakin
mandiri
bertambah
6. Monitor hasil tes laboratorium yang diperlukan secara teratur 7. Tekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang 8. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien
4. Klien mungkin membutuhkan dukungan keluarga untuk membantu merubah gaya hidup, seperti persiapan makanan, konsumsi, waktu asupan dan / atau olahraga, administrasi obat 5. Membantu klien mengontrol glukosa darah setelah pulang dari RS dengan menggunakan alat tes gula darah mandiri 6. Tes kadar gula darah puasa dan harian, serta HgbA1c membantu
Resiko
Tujuan :
ketidakstabilan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
gula darah b.d
selama 2x24 jam kadar gula darah klien
kurangnya
dapat terkontrol
informasi
Kriteria Hasil :
mengenai
- Kadar gula darah dalam batas normal
tentang terapi yang dibutuhkan untuk
manajemen
- Mengungkapkan pemahaman tentang
mengontrol glukosa darah
diabetes melitus
prosedur, tes laboratorium, dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes. - Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin setelah diajarkan
1. Monitor glukosa darah klien secara teratur 2. Observasi penyebab glukosa darah klien yang tidak terkontrol 3. Ajarkan pada klien dan keluarga
4. Identifikasi dukungan keluarga dalam mengatasi DM 5. Ajarkan klien dan keluarga
1. Diabetes berisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak/protein untuk energi secara berlebihan sehingga dapat menimbulkan hiperglikemi 2. Menentukan masalah yang akan dijadikan rujukan intervensi selanjutnya 3. Meningkatkan paparan informasi klien sehingga kemampuan klien dalam
pemeriksaan glukosa darah secara
mengontrol glukosa darah semakin
mandiri
bertambah
6. Monitor hasil tes laboratorium yang diperlukan secara teratur 7. Tekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang 8. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien
4. Klien mungkin membutuhkan dukungan keluarga untuk membantu merubah gaya hidup, seperti persiapan makanan, konsumsi, waktu asupan dan / atau olahraga, administrasi obat 5. Membantu klien mengontrol glukosa darah setelah pulang dari RS dengan menggunakan alat tes gula darah mandiri 6. Tes kadar gula darah puasa dan harian, serta HgbA1c membantu
mengidentifikasi kondisi kestabilan glukosa darah 7. Mengontrolkadar glukosa dari waktu ke waktu telah terbukti untuk menunda onset dan mengurangi keparahankomplikasi serta meningkatkan kualitas hidup 8. Diet yang tepat dapat membantu pengontrolan glukosa darah serta penyembuhan luka
Gangguan pola
Tujuan :
tidur b.d rasa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
nyeri pada luka di
selama 3x24 jam Gangguan pola tidur
kaki.
pasien akan teratasi Kriteria hasil : - Klien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit - Klien tenang dan wajah segar
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. 2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah 3. Kaji adanya faktor penyebab
1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat 2. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien
gangguan pola tidur yang lain seperti
ketika tidur akan mempengaruhi pola
cemas, efek obat-obatan dan
tidur pasien
suasana ramai
- Klien mengungkapkan dapat
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan
beristirahat dengan cukup.
pengantar tidur dan teknik relaksasi 5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien
3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien 4. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri
mengidentifikasi kondisi kestabilan glukosa darah 7. Mengontrolkadar glukosa dari waktu ke waktu telah terbukti untuk menunda onset dan mengurangi keparahankomplikasi serta meningkatkan kualitas hidup 8. Diet yang tepat dapat membantu pengontrolan glukosa darah serta penyembuhan luka
Gangguan pola
Tujuan :
tidur b.d rasa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
nyeri pada luka di
selama 3x24 jam Gangguan pola tidur
kaki.
pasien akan teratasi Kriteria hasil : - Klien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit - Klien tenang dan wajah segar
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. 2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah 3. Kaji adanya faktor penyebab
1. Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat 2. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien
gangguan pola tidur yang lain seperti
ketika tidur akan mempengaruhi pola
cemas, efek obat-obatan dan
tidur pasien
suasana ramai
- Klien mengungkapkan dapat
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan
beristirahat dengan cukup.
pengantar tidur dan teknik relaksasi 5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien
3. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien 4. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri
5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Keterbatasan
Tujuan :
mobilitas fisik b.d
setelah diberikan intervensi keperawatan
rasa nyeri pada
selama 3x24 jam klien dapat mencapai
luka di kaki.
tingkat kemampuan aktivitas yang
melakukan aktivitas untuk menjaga
sehingga dapat kooperatif dalam
optimal.
kadar gula darah dalam keadaan
tindakan keperawatan
Kriteria Hasil :
normal.
- Pergerakan paien bertambah luas - Klien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengankemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ) - Rasa nyeri berkurang. - Pasien dapat memenuhi kebutuhan
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. 2. Beri penjelasan tentang pentingnya
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. 4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya (mandi, toileting) 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
1. Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2. Pasien mengerti pentingnya aktivitas
3. Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik 4. Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi 5. Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapiuntuk melatih pasien
sendiri secara bertahap sesuai
lain: dokter ( pemberian analgesik )
melakukan aktivitas secara bertahap
dengan kemampuan (mandi, toileting)
dan tenaga fisioterapi.
dan benar
5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Keterbatasan
Tujuan :
mobilitas fisik b.d
setelah diberikan intervensi keperawatan
rasa nyeri pada
selama 3x24 jam klien dapat mencapai
luka di kaki.
tingkat kemampuan aktivitas yang
melakukan aktivitas untuk menjaga
sehingga dapat kooperatif dalam
optimal.
kadar gula darah dalam keadaan
tindakan keperawatan
Kriteria Hasil :
normal.
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan
- Pergerakan paien bertambah luas - Klien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengankemampuan ( duduk, berdiri, berjalan )
otot pada kaki pasien.
otot-otot kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya
2. Pasien mengerti pentingnya aktivitas
3. Untuk melatih otot – otot kaki sehingg
3. Anjurkan pasien untuk
berfungsi dengan baik
menggerakkan/mengangkat
4. Agar kebutuhan pasien tetap dapat
ekstrimitas bawah sesui kemampuan. 4. Bantu pasien dalam memenuhi
- Rasa nyeri berkurang.
1. Untuk mengetahui derajat kekuatan
terpenuhi 5. Analgesik dapat membantu
kebutuhannya (mandi, toileting)
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan
mengurangi rasa nyeri, fisioterapiuntuk melatih pasien
sendiri secara bertahap sesuai
lain: dokter ( pemberian analgesik )
melakukan aktivitas secara bertahap
dengan kemampuan (mandi, toileting)
dan tenaga fisioterapi.
dan benar
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Kamis, 29/12/2011
Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
Implementasi
Jam 08.00
berhubungan
Memonitor nyeri klien secara komperhensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
dengan agen injuri
R: Klien kooperatif
(biologi, kimia, fisik)
H: Lokasi nyeri di luka telapak kaki kanan, nyeri panas seperti tersedot saat digantung. 08.00
Mengobservasi respon non verbal R: Klien terlihat meringis kesakitan H: Skala nyeri 7
08.00
Monitor TTV selama pengkajian dan episode nyeri R: Klien kooperatif H: TD= 120/80 mmHg ; RR= 16 x/mnt ; Nadi = 80x/mnt
08.00
Memberi lingkungan yang nyaman dan tenang R: Klien kooperatif H: Klien terlihat lebih tenang
08.00
Menjelaskan pada klien tentang nyeri pada ulkus dibetikum (intensitas, penyebab) R: Klien kooperatif H: Klien memperhatikan penjelasan perawat
08.00
Mengajarkan klien cara nafas dalam saat terasa nyeri R: Klien kooperatif H: Klien mempraktikan nafas dalam dengan benar
11.00
Berkolaborasi dengan dokter pemberian sedatif H: Klien diresepkan obat sedative
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Kamis, 29/12/2011
Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
Implementasi
Jam 08.00
berhubungan
Memonitor nyeri klien secara komperhensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
dengan agen injuri
R: Klien kooperatif
(biologi, kimia, fisik)
H: Lokasi nyeri di luka telapak kaki kanan, nyeri panas seperti tersedot saat digantung. 08.00
Mengobservasi respon non verbal R: Klien terlihat meringis kesakitan H: Skala nyeri 7
08.00
Monitor TTV selama pengkajian dan episode nyeri R: Klien kooperatif H: TD= 120/80 mmHg ; RR= 16 x/mnt ; Nadi = 80x/mnt
08.00
Memberi lingkungan yang nyaman dan tenang R: Klien kooperatif H: Klien terlihat lebih tenang
08.00
Menjelaskan pada klien tentang nyeri pada ulkus dibetikum (intensitas, penyebab) R: Klien kooperatif H: Klien memperhatikan penjelasan perawat
08.00
Mengajarkan klien cara nafas dalam saat terasa nyeri R: Klien kooperatif H: Klien mempraktikan nafas dalam dengan benar
11.00
Berkolaborasi dengan dokter pemberian sedatif H: Klien diresepkan obat sedative
Kamis, 29/12/2011
Kerusakan integritas
Jumat, 30/12/2011
kulit b.d komplikasi
Sabtu, 31/12/2011
DM
Minggu, 1/1/2012
08.00
Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. R: Klien kooperatif H: Luka 5x5 cm, dalam terowongan 1 cm
08.00
Senin, 2/1/2012
Merawat luka dengan baik dan benar R: Klien kooperatif H: Luka sedikit mengering
08.00
Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR H: BMR = 27
Kamis, 29/12/2011
Hipertermi b.d
Jumat, 30/12/2011
proses infeksi ulkus
Sabtu, 31/12/2011
diabetikum
10.00
Mengobservasi vital sign R: Klien kooperatif H: TD = 130/80 ; RR=16x/mnt ; Nadi=80x/mnt ; T=37 oC
10.00
Memberikan kompres air hangat R: Klien kooperatif H: Suhu tubuh turun 1 oC dalam 2 hari.
10.00
Menganjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum pada pasien R: Keluarga kooperatif H: Keluarga diberikan minum 200 CC tiap 2 jam sekali
10.00
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan pakaian tipis, longgar dan menyerap keringat R: Klien dan keluarga kooperatif H: Klien mengenakan pakaian tipis, longgar, dan menyerp keringat.
Kamis, 29/12/2011
Kerusakan integritas
Jumat, 30/12/2011
kulit b.d komplikasi
Sabtu, 31/12/2011
DM
Minggu, 1/1/2012
08.00
Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. R: Klien kooperatif H: Luka 5x5 cm, dalam terowongan 1 cm
08.00
Senin, 2/1/2012
Merawat luka dengan baik dan benar R: Klien kooperatif H: Luka sedikit mengering
08.00
Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR H: BMR = 27
Kamis, 29/12/2011
Hipertermi b.d
Jumat, 30/12/2011
proses infeksi ulkus
Sabtu, 31/12/2011
diabetikum
10.00
Mengobservasi vital sign R: Klien kooperatif H: TD = 130/80 ; RR=16x/mnt ; Nadi=80x/mnt ; T=37 oC
10.00
Memberikan kompres air hangat R: Klien kooperatif H: Suhu tubuh turun 1 oC dalam 2 hari.
10.00
Menganjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum pada pasien R: Keluarga kooperatif H: Keluarga diberikan minum 200 CC tiap 2 jam sekali
10.00
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan pakaian tipis, longgar dan menyerap keringat R: Klien dan keluarga kooperatif H: Klien mengenakan pakaian tipis, longgar, dan menyerp keringat.
Jumat, 30/12/2011
Resiko
Sabtu, 31/12/2011
ketidakstabilan gula
R: Klien kooperatif dalam pemeriksaan gula darah 1x/hari
darah b.d kurangnya
H: GD 120mg/dL
informasi mengenai
08.00
08.00
manajemen diabetes
Memonitor glukosa darah klien secara teratur
Mengobservasi penyebab glukosa darah klien yang tidak terkontrol R: Klien kooperatif dalam observasi
melitus
H: Klien menyampaikan kebiasaan makan sehari-hari sebelum MRS 08.00
Mengajarkan pada klien dan keluarga tentang terapi yang dibutuhkan untuk mengontrol glukosa darah R: Klien dan suami kooperatif H: Klien dan suami memperhatikan penjelasan dan bertanya tentang bahasa DM.
08.00
Mengidentifikasi dukungan keluarga dalam mengatasi DM R: Klien dan suami kooperatif H: Suami memberikan dukungan penuh terhadap klien.
08.00
Mengajarkan klien dan keluarga pemeriksaan glukosa darah secara mandiri R: Klien dan suami kooperatif H: Klien mampu mendemonstrasikan pemeriksaan glukosa darah secara mandiri.
08.00
Memonitor hasil tes laboratorium yang diperlukan secara teratur R: Klien kooperatif H: GD 120 mg/ dL
08.00
Menekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang R: Klien kooperatif H: Klien mengatakan akan secara rutin cek gula darah
10.00
Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien R: H: Ahli gizi menentukan menu yang boleh dikonsumsi oleh klien.
Jumat, 30/12/2011
Resiko
Sabtu, 31/12/2011
ketidakstabilan gula
R: Klien kooperatif dalam pemeriksaan gula darah 1x/hari
darah b.d kurangnya
H: GD 120mg/dL
informasi mengenai
08.00
08.00
manajemen diabetes
Memonitor glukosa darah klien secara teratur
Mengobservasi penyebab glukosa darah klien yang tidak terkontrol R: Klien kooperatif dalam observasi
melitus
H: Klien menyampaikan kebiasaan makan sehari-hari sebelum MRS 08.00
Mengajarkan pada klien dan keluarga tentang terapi yang dibutuhkan untuk mengontrol glukosa darah R: Klien dan suami kooperatif H: Klien dan suami memperhatikan penjelasan dan bertanya tentang bahasa DM.
08.00
Mengidentifikasi dukungan keluarga dalam mengatasi DM R: Klien dan suami kooperatif H: Suami memberikan dukungan penuh terhadap klien.
08.00
Mengajarkan klien dan keluarga pemeriksaan glukosa darah secara mandiri R: Klien dan suami kooperatif H: Klien mampu mendemonstrasikan pemeriksaan glukosa darah secara mandiri.
08.00
Memonitor hasil tes laboratorium yang diperlukan secara teratur R: Klien kooperatif H: GD 120 mg/ dL
08.00
Menekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang R: Klien kooperatif H: Klien mengatakan akan secara rutin cek gula darah
10.00
Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien R: H: Ahli gizi menentukan menu yang boleh dikonsumsi oleh klien.
Jumat, 30/12/2011
Gangguan pola tidur
Sabtu, 31/12/2011
b.d rasa nyeri pada
Minggu, 1/1/2012
luka di kaki
20.00
Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. R: Klien kooperatif H: Klien mengaku merasa nyaman
20.00
Mengkaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah R: Klien kooperatif H: Klien mengaku tidur jam 22.00 – 04.00
20.00
Mengkaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai R: Klien kooperatif H: Klien mengaku tidak bias tidur karena masih ada rasa nyeri di kaki.
20.00
Menganjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi R: Klien kooperatif H: Klien mempraktikan teknik relaksasi sebelum tidur
20.00
Mengkaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien R: Klien kooperatif H: Klien sering terbangun saat tidur.
Jumat, 30/12/2011
Keterbatasan
Sabtu, 31/12/2011
mobilitas fisik b.d
Minggu, 1/1/2012
rasa nyeri pada luka di kaki.
10.00
Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. R: Klien kooperatif H: Kekuatan otot kaki bertambah
10.00
Berikan penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. R: Klien kooperatif H: Klien mengaku mengerti dengan penjelasan perawat
Jumat, 30/12/2011
Gangguan pola tidur
Sabtu, 31/12/2011
b.d rasa nyeri pada
Minggu, 1/1/2012
luka di kaki
20.00
Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. R: Klien kooperatif H: Klien mengaku merasa nyaman
20.00
Mengkaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah R: Klien kooperatif H: Klien mengaku tidur jam 22.00 – 04.00
20.00
Mengkaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai R: Klien kooperatif H: Klien mengaku tidak bias tidur karena masih ada rasa nyeri di kaki.
20.00
Menganjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi R: Klien kooperatif H: Klien mempraktikan teknik relaksasi sebelum tidur
20.00
Mengkaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien R: Klien kooperatif H: Klien sering terbangun saat tidur.
Jumat, 30/12/2011
Keterbatasan
Sabtu, 31/12/2011
mobilitas fisik b.d
Minggu, 1/1/2012
rasa nyeri pada luka di kaki.
10.00
Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. R: Klien kooperatif H: Kekuatan otot kaki bertambah
10.00
Berikan penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. R: Klien kooperatif H: Klien mengaku mengerti dengan penjelasan perawat
10.00
Menganjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. R: Klien kooperatif H: Klien mengaku menggerakkan ekstremitas bawah secara rutin
10.00
Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya (mandi, toileting) R: Klien kooperatif H: Klien dimandikan dan dibantu ke toilet oleh suami
10.00
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. R: H: Klien diresepkan obat analgesik
10.00
Menganjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. R: Klien kooperatif H: Klien mengaku menggerakkan ekstremitas bawah secara rutin
10.00
Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya (mandi, toileting) R: Klien kooperatif H: Klien dimandikan dan dibantu ke toilet oleh suami
10.00
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. R: H: Klien diresepkan obat analgesik
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
Kamis, 29/12/2011
Jumat, 30/12/2011
Dx
Jam
I
20.00
Evaluasi S : Ny. Puan masih mengeluh nyeri O : Ny. Puan tampak nyeri, terdapat luka gangren kaki kanan A : masalah belum tertasi P : Ajarkan tekhnik tarik nafas dalam I : Mempraktekkan tarik nafas dalam E : Nyeri berkurang setelah melakukan tarik nafas dalam
II
S: Ny. Puan mengeluh nyeri O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pus A: masalah belum teratasi P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
III
S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 37 0C A: masalah teratasi sebagian P: memberi kompres hangat I: membatasi aktivitas klien E: klien merasa lebih baik
II
S: Ny. Puan mengeluh nyeri O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pus A: masalah belum teratasi P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
Kamis, 29/12/2011
Jumat, 30/12/2011
Tanggal
Dx
Jam
I
20.00
S : Ny. Puan masih mengeluh nyeri O : Ny. Puan tampak nyeri, terdapat luka gangren kaki kanan A : masalah belum tertasi P : Ajarkan tekhnik tarik nafas dalam I : Mempraktekkan tarik nafas dalam E : Nyeri berkurang setelah melakukan tarik nafas dalam
II
S: Ny. Puan mengeluh nyeri O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pus A: masalah belum teratasi P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
III
S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 37 0C A: masalah teratasi sebagian P: memberi kompres hangat I: membatasi aktivitas klien E: klien merasa lebih baik
II
S: Ny. Puan mengeluh nyeri O: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pus A: masalah belum teratasi P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
Dx
Evaluasi
Jam
III
S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 37 0C A: masalah teratasi sebagian P: memberi kompres hangat I: membatasi aktivitas klien E: klien merasa lebih baik
IV
S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitus O: GDS 135 mg/dL A: masalah teratasi sebagian P: berikan penyuluhan I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DM E: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM
V
S: Ny. Puan merasa tidak tenang O: klien gelisah, tidur tidak nyenyak A: masalah belum teratasi P: ajarkan teknik relaksasi I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi
VI
Sabtu, 31/12/2011
Evaluasi
II
S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting) O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lain A: masalah belum teratasi P: berikan penyuluhan pentingnya melakukan aktifitas I: melakukan penyuluhan tentang pentingnya melakukan aktifitas E: pengetahuan klien bertambah tentang pentingnya melakukan aktifitas S: Ny. Puan mengeluh nyeri O: Luka gangren pada kaki kanan tampak pus berkurang A: masalah teratasi sebagian
Tanggal
Dx III
S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 37 0C A: masalah teratasi sebagian P: memberi kompres hangat I: membatasi aktivitas klien E: klien merasa lebih baik
IV
S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitus O: GDS 135 mg/dL A: masalah teratasi sebagian P: berikan penyuluhan I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DM E: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM
V
S: Ny. Puan merasa tidak tenang O: klien gelisah, tidur tidak nyenyak A: masalah belum teratasi P: ajarkan teknik relaksasi I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting) O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lain A: masalah belum teratasi P: berikan penyuluhan pentingnya melakukan aktifitas I: melakukan penyuluhan tentang pentingnya melakukan aktifitas E: pengetahuan klien bertambah tentang pentingnya melakukan aktifitas
VI
Sabtu, 31/12/2011
Tanggal
Evaluasi
Jam
II
Dx
S: Ny. Puan mengeluh nyeri O: Luka gangren pada kaki kanan tampak pus berkurang A: masalah teratasi sebagian
Evaluasi
Jam P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
III
IV
V
VI
S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 37 0C A: masalah teratasi sebagian P: memberi kompres hangat I: membatasi aktivitas klien E: klien merasa lebih baik S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitus O: GDS 130 mg/dL A: masalah teratasi sebagian P: berikan penyuluhan I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DM E: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM S: Ny. Puan merasa tidak tenang O: klien gelisah, tidur tidak nyenyak A: masalah teratasi sebagian P: ajarkan teknik relaksasi I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting) O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lain A: masalah teratasi sebagian P: latihan menggerakkan ekstremitas bawah, I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawah E: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya
Tanggal
Dx
Evaluasi
Jam P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 37 0C A: masalah teratasi sebagian P: memberi kompres hangat I: membatasi aktivitas klien E: klien merasa lebih baik
III
S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitus O: GDS 130 mg/dL A: masalah teratasi sebagian P: berikan penyuluhan I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DM E: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM
IV
S: Ny. Puan merasa tidak tenang O: klien gelisah, tidur tidak nyenyak A: masalah teratasi sebagian P: ajarkan teknik relaksasi I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi
V
S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting) O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lain A: masalah teratasi sebagian P: latihan menggerakkan ekstremitas bawah, I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawah E: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya
VI
Tanggal
Minggu, 1/1/2012
Senin, 2/1/2012
Dx
Jam
Evaluasi
II
S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 4) O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mulai mengering A: masalah teratasi sebagian P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
V
S: Ny. Puan merasa tenang O: klien lebih sehat, tidur pulas A: masalah teratasi P: ajarkan teknik relaksasi I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi
VI
S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting) O: aktifitas mandi dan toileting sedikit dibantu orang lain A: masalah teratasi sebagian P: latihan menggerakkan ekstremitas bawah, I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawah E: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 3) O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mengering A: masalah teratasi P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri sedikit dirasakan klien
II
Tanggal
Minggu, 1/1/2012
Senin, 2/1/2012
Dx
Evaluasi
Jam
II
S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 4) O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mulai mengering A: masalah teratasi sebagian P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri tetap dirasakan
V
S: Ny. Puan merasa tenang O: klien lebih sehat, tidur pulas A: masalah teratasi P: ajarkan teknik relaksasi I: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidur E: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi
VI
S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting) O: aktifitas mandi dan toileting sedikit dibantu orang lain A: masalah teratasi sebagian P: latihan menggerakkan ekstremitas bawah, I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawah E: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 3) O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mengering A: masalah teratasi P: lakukan perawatan luka dan debridement I : menjaga kebersihan sekitar luka E: nyeri sedikit dirasakan klien
II
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS DEKUBITUS Untuk Memenuhi Tugas Clinical Study I
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS DEKUBITUS Untuk Memenuhi Tugas Clinical Study I
Disusun Oleh: Yulinda Dwi Cahyaningtyas 0810723017
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012
