ASKEP LUKA LUKA BAKAR BAKAR Tn. Max 45 tahun masuk ke UGD pukul pukul 15.00 WIB dengan luka bakar disekujur dada dada dan abdomen serta paha atas kanan & kiri dan wajah. Pasien mengalami luka bakar akibat kompor gas meledak pada pk: 13.30 WIB. Berat badan pasien diperkirakan 60 Kg. Keadaan umum klien Compos mentis,lemah, Tensi 100/60 mmHg. RR: 28 x/mnt, Nadi : 100 x/mnt.kKeadaan luka bakar klien derajat II A dan IIB.
Soal 1 Berikan kartu triage yang tepat sesuai dengan kasus Tn.Max ! Prioritas 1, dengan kartu triage merah. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa. Kejadian tersebut memaparkan 1 ½ jam pasca kejadian, yang disebut sebagai fase awal atau fase syok. Serta lokasi yang terpapar ledakan api pada wajah dikhawatirkan terjadi trauma inhalasi.Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Soal 2 Gambarkan patoflow mekanisme terjadinya cedera inhalasi dan resiko syok hipovolemik pada Tn.Max ! Terminologi cedera mukosa akibat paparan terhadap cedera termis dan atau kimiawi yang terjadi pada luka bakar. Cedera panas secara langsung yang menyebabkan edema yang dapat berlanjut berlanjut menjadi suatu bentuk bentuk obstruksi saluran nafas bagian atas (edema jalan nafas besar, di atas glotis) Inhalasi sisa pembakaran yang tidak sempurna (misalnya partikel-partikel karbon dan gas toksik, cedera kimiawi) yang menyebabkan (cedera di bawah glotis): edema: edema laring, - trakeobronkitis dan pneumonia Kondisi patologik ini menyebabkan gangguan suplai oksigen yang diperlukan oleh sel/jaringan untuk menyelenggarakan metabolisme sehingga akan memperberat dampak dari cedera pada sel/jaringan. LUKA BAKAR (THERMAL) CEDERA MUKOSA EDEMA MUKOSA OBSTRUKSI, OEDEMA LARING
INFLAMASI
GANGG. OKSIGENASI PERFUSI JARINGAN ↓
HISTAMIN KELUAR
HIPOPROTEINEMIA
TEK. DARAH ALIRAN DARAH DARAH KE LUKA LUKA
CAIRAN KELUAR
a. Penilaian jalan nafas (Airway) Perhatian utama ditujukan pada status pernafasan pasien yang berhubungan dengan adanya riwayat paparan saluran nafas terhadap suhu tinggi dan atau asap/sisa pembakaran yang terhisap. Adanya cedera inhalasi dicurigai pada kasuskasus seperti dibawah ini: o Riwayat terbakar di dalam ruang tertutup o Riwayat terpapar pada ledakan o Luka bakar mengenai muka o Bulu hidung dan alis terbakar o Dijumpai deposit karbon dan tanda-tanda radang akut daerah orofaring o Sputum mengandung karbon. Komplikasi jalan napas dapat terbagi pada 3 fase sindrom : keracunan carbon monoxide dan o Komplikasi dini (0-24 jam post trauma) meliputi keracunan direct inhalation injury, dan bisa berlanjut menjadi obstruksi obstruksi airway dan edema pulmonal. terjadi respiratory distress sndrome sndrome o Delayed injury (2-5 hari post trauma) terjadi o Komplikasi lanjut, muncul setelah hitungan hari atau minggu, terjadi pneumonia, atelektasis, danemboli pulmonal. b. Penilaian mekanisme bernafas (Breathing) Perhatian utama ditujukan pada gangguan mekanisme bernafas oleh karena adanya eskar melingkar di dinding dada dan atau ada cedera toraks (misal pneumotoraks, hematotoraks, fraktur tulang iga dsb). c. Penilaian Sirkulasi (Circulation) Perhatian utama ditujukan pada adanya manifestasi klinik syok hipovolemia intravaskular dan syok selular yang timbul pada luka bakar (yaitu: gangguan kesadaran, pucat, takikardi, nadi cepat dan tidak teratur disertai pengisian kapilar yang tidak adekuat atau uji pengisian kapilar > 2detik, suhu tubuh turun baik suhu sentral maupun perifer) d. Penilaian Kedasaran (Disability) Tingkat keadaran pasien saat masuk rumah sakit pasca trauma luka bakar. Soal 4 Rumuskan masalah keperawatan gawat darurat yang tepat sesuai dengan konsep survei primer a. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah. b. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema. c. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni. d. Nyeri acut berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang rusak.
PROTEIN KELUAR
VASOKONTRIKSI PERMIABILITASKAPILER ↓
Soal 3 Identifikasi data yang tepat sesuai dengan konsep survei primer .
OSMOTIKPLASMA OSMOTIKPLASMA EDEMA
SYOK CAIRAN INTRA VASKULER FASE HIPOVOLEMIK Perpindahan cairan vaskular interstitial HEMOKONSENTRASI Fungsi renal menurun aliran darah + CO OLIGURIA Na+ keluar melalui luka HIPERKALEMIA dari sel jaringan yang rusak eksresi karena fungsi ginjal Protein hilang melalui luka Metabolisme katabolisme protein Asidosis meningkat perfusi jaringan renal out put Natrium bikarbonat Metabolisme anaerob Terjadi awal luka dan berakhir 48-72 jam FASE DEURESIS Cairan pindah dari interstitial vaskuler Hemodilusi ginjal diuresis Aliran darah ginjal Hiponatremia keluar bersama urine Hipokalemia kembali ke sel hilang melalui diuresis Katabolisme protein karena immobilisasi Asidosis metabolik HCO3- hilang hipermetabolik Terjadi mulai 48-72 jam
Soal 5 Tentukan intervensi keperawatan gawat darurat yang tepat sesuai dengan konsep survei primer a.Defisit a. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah. a) Awasi a) Awasi tanda vital, CVP. CVP. Perhatikan Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. DAERAH LUKA dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai b) Mulai terapi IV yang ditentukan melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. c) Awasi c) Awasi pengeluaran pengeluaran urine dan berat jenisnya. jenisnya. Observasi warna warna urine dan hemates hemates sesuai indikasi. d) Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak e) Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces abdomen,hematomesis,feces hitam. f) Lakukan program kolaborasi meliputi : o Pasang / pertahankan kateter urine o Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. o Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. o Awasi hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) Kalium Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin g) Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
b.Perubahan b. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema. a) Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer, dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar, bandingkan dengan hasil pada tungkai yang tidak sakit. b) Tinggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat. Lepaskan perhiasan/jam tangan. Hindari memplester sekitar ekstremitas yang terpapar luka bakar. c) Control tanda-tanda vital seperti tensi darah, nadi serta CRT. d) Kolaburasi dengan control pemberian cairan e) Hindari pemberian injeksi melalui intra muscular atau sub cutan
c. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni. a) Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. b) Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. c) Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. d) Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera e) Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi f) Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. g) Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. h) Lakukan program kolaborasi meliputi : i) Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah j) Awasi/gambaran seri GDA k) Kaji ulang seri rontgen l) Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.
d.Nyeri acut berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang rusak. a) Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. b) Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. c) Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. d) Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Soal 6 Tentukan evaluasi keperawatan gawat darurat yang tepat sesuai dengan intervensi keperawatan dan konsep survei primer a. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. b. Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas adan kekuatan yang sama, pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera. c. Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. d. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
Soal 7 Tambahkan data yang tepat sesuai dengan konsep survei sekunder Pemeriksaan menyeluruh dan teliti mulai kepala sampai kaki untuk memperlengkap terhadap pemeriksaan primer. a. Alasan dirawat: Terbakar ledakan kompor gas. b. Keluhan Utama sebelumnya :Tn. Max 45 tahun masuk ke UGD pukul 15.00 WIB dengan luka bakar disekujur dada dan abdomen serta paha atas kanan & kiri dan wajah. c. Riwayat Penyakit Sekarang :luka bakar disekujur dada dan abdomen serta paha atas kanan & kiri dan wajah. Pasien mengalami luka bakar akibat kompor gas meledak . Keadaan umum klien Compos mentis,lemah, Tensi 100/60 mmHg. RR: 28 x/mnt, Nadi : 100 x/mnt. Keadaan luka bakar klien derajat II A dan IIB. d. Pemeriksaan Fisik : o Keadaan umum : Compos mentis,lemah,Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang menungging, gelisah, merintih kadang berteriak. o Tanda Vital :Suhu axilla º C Nadi 100 x/menit, Tensi 100/60 mmHg, RR 28 x/menit e. Pengkajian Sistem : o Sistem Pernafasan :Apakah hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara nafas tambahan. o Sistem Cardiovaskuler :Apakah suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 100/60 mmHg, Nadi : 100x/menit, Suhu º C. o Sistem Persyarafan :Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15. o Kepala dan Wajah :Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor. o Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe. o Persepsi Sensori :Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan. o Sistem Perkemihan : o Apakah bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc
perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK. o Sistem Pencernaan : Mulut dan tenggorok :Apakah terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1 cm, gigi terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema. Abdomen :Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit, Perkusi timpani. Skibala -., bullae luka bakar apakah pecah, sampai ke jaringan dibawahnya.? Rectum :Apakah bersih, tidak ditemukan haemorrhoid. Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari. o Sistem Tulang Otot – Integumen;Terdapat luka bakar pada daerah : Rectus Femoris Dextra grade II A 1 %, Rectus Femoris Sinistra grade II AB 5 % dan Gluteus dextra, sinistra grade II AB 3 ½ %. o Sistem Endokren :Apakah mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan. Sebutkan pengkajian pada pasien luka bakar secara menyeluruh !
Pengkajian Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres p enurunan motilitas/peristaltik gastrik. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). Keamanan:Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Pemeriksaan diagnostik: (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi. (2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. (3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. (4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. (5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. (6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. (7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. (8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
Soal 2 : 1. Bagaimanakah penatalaksanaan kedaruratan pada pasien luka bakar! Penatalaksanaan seperti menangani kasus emergency umum yaitu: a. Resusitasi A, B, C.
1)
Pernafasan: o Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. o Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
2)
b. c.
Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 – 3 tahun : BB x 75 cc 3 – 5 tahun : BB x 50 cc ½ diberikan 8 jam pertama ½ diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. e.
Monitor urine dan CVP. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan o nekrotik. Tulle. o Silver sulfa diazin tebal. o Tutup kassa tebal. o Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor. o f.Obat – obatan: Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak o kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai o hasil kultur. Analgetik : kuat (morfin, petidine) o Antasida : kalau perlu o
2. Sebutkan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien luka bakar ! Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area a. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler. b. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah. c. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema. d. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni. e. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang rusak. f. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar. g. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. h. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan peningkatan rata-rata metabolisme. i. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur. j. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. e. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. g. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 6 0% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
4. Bagaimanakah evaluasi tindakan perawatan kegawat daruratan pasien luka bakar Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil :
Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 1224 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. regenerasi jaringan Kriteria hasil: Memumjukkan mencapaipenyembuhantepatwaktupadaarealukabakar.
