ASKEP PERAWATAN LUKA
Oleh: TIKA UTAMI
Ruang Flamboyan
RSUD R. SYAMSUDIN, SH KOTA SUKABUMI 2013
KONSEP DASAR LUKA
A. PENEGERTIAN
Luka yaitu yaitu suatu keadaan terputusnya terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hari Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ organ tertentu Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R.Sjamsu Hidayat, 1997) Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)
B. KLASIFIKASI LUKA
1.
Berdasarkan sifatnya : a. Luka akut Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai : 1) Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft 2) Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar 3) Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisial b. Luka kronis Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer. ulcer.
2.
Berdasarkan kehilangan jaringan. a. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis
1
b. Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis c. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang
3.
Berdasarakan stadium a. Stage 1 Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna b. Stage 2 Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan yang nyeri panas, dan edema. c. Stage 3 Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudat sedang samapi banyak d. Stage 4 Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.
4.
Berdasarkan mekanisme terjadinya a. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi). b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang masuk masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.
2
f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya lukanya akan melebar. g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin dingin yang ekstrim 5.
Berdasarkan penampilan a. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous c. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat. d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat e. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.
C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian
jaringanyang
mati/rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu : a.
Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya
b. Repair → Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)
Fase penyembuhan luka terdiri dari 1.
Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari) Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi
dan
melibatkan
platelet.
Pengeluaran
platelet
menyebabkan
vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut. Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit
3
(utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks m atriks fibrin dalam persiapan pembentukkan jaringan baru.
2.
Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari) Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi. Tujuan utama fase ini adalah : a. Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka) b. Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)
Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan
dengan
fibrioplasia.
Tanpa
proses
angiogenesis
sel-sel
penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen komponen matriks baru. Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan). Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil konstraksi dari kolagen akan tampak.
3.
Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari – hari – 3 3 tahun) Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat secara berthap dan bertambah
tebal
kemudian
disokong
oehproteinase
untuk
perbaikan
sepanjang garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut
kolagen
menyebardengan
saling
terikat
berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.
4
dan
menyatu
serta
Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80% disbanding kulit normal.
D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA
1.
Primery Intention Healing Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau plester.
2.
Delayed Primery Intention Healing Terjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.
3.
Secondary Healing Proses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.
Tipe Penyembuhan Luka 1.
Penyembuhan Primer c.
Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial.
d. Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan e.
Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup & tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.
2.
Penyembuhan sekunder a. Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh bekuan darah & jar.nekrotik b. Ditandai dengan terdengannya : 1) Jar.granulasi
Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka,
terlalu basah atau terlalu kering 2) Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan 3) eksudat, menebal atau dengan tanpa bau 4) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka
5
3.
Penyembuhan Tertier Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini bersih tepi luka dipertauntukan
E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
1.
Vaskularisasi mempengaruhi luka karena luka
m’butuhkan m’butuhkan peredaran darah yang baik
untuk pertumbuhan atau perbaikan sel 2.
Usia Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan memperlambat proses penyembuhan penyembuhan luka
3.
Anemia Memperlambat
proses
penyembuhan
luka
mengingat
perbaikan
sel
membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama. 4.
Penyakit Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka
5. Nutrisi merupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin & berfungsi sbg zat pembekuan darah 6.
Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres
mempengaruhi proses
penyembuhan luka. Org yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
6
Faktor2 Yang Mengganggu Penyembuhan Luka Efek Fisiologis
Implikasi Keperawatan
USIA
Penuaan dpt menganggu semua tahap
Instruksikan klien untuk berhati2 agar
penyembuhan luka
tidak terjadi cedera
Perubahan vaskuler menganggu sirkulasi
Bersiap untuk melakukan perawatan luka
kedaerah luka
untuk waktu yang lbh lama
Penurunan
fungsi
hati
menganggu
sintesis faktor pembekuan Respons inflamasi lambat Pembentukan
antibodi
Ajarkan tehnik2 perawatan luka pada &
limfosit
orang yang merawat klien dirumah
menurun Jaringan kolagen kurang lunak Jaringan parut kurang elastis Beri diet seimbang yang kaya protein,
MALNUTRISI
Semua
fase
penyembuhan
luka
karbohidariat, lemak, vit.A & C serta
terganggu
mineral (contoh zink, tembaga)
Stres akibat luka atau trauma yang parah
Beri kalori & cairan yang adekuat
akan meningkatkan kebutuhan nutrisi OBESITAS
Observasi adanya tanda2 infeksi luka &
Jaringan lemak kekurangan suplai darah
eviserasi pada klien dengan obesitas
untuk melawan infeksi bakteri & untuk mengirimkan nutrisi serta elemen seluler yang berguna dlm penyembuhan luka
7
GANGGUAN OKSIGENASI
Tekanan oksigen arteri yang rendah akan menganggu sintesis kolagen &
Berikan zat besi yang adekuat. Vit B 12 &
pembentukan sel epitel
asam folat. Monitor jumlah hematokrit &
Jika sirkulasi lokal aliran darah buruk,
Hb pada klien yang memiliki luka
jaringan
gagal
memperoleh
oksigen
yang dibutuhkan MEROKOK
Merokok
mengurangi
jumlah
Hb
Dorong klien untuk tidak merokok dengan
fungsional dlm darah shg menurunkan
cara
menjelaskan
oksigenasi jaringan
penyembuhan luka
akibatnya
pada
Merokok dpt meningkatkan agregasi trombosit
&
menyebabkan
hiperkoagulasi Merokok menganggu mekanisme sel normal
yang
dpt
meningkatkan
pelepasan oksigen ke dlm jaringan OBAT-OBATAN
Observasi klien yang menerima obat2an
Steroid menurunkan respons inflamasi
ini dengan hati2 karena tanda2 inflamasi
& memperlambat sintesis kolagen
mungkin tidak akan terlihat jelas
Obat2an antiinflamasi menekan sintesis
Vit. A dengan bekerja melawan efek
protein, kontraksi luka, epitelisasi &
steroid
inflamasi Penggunaan antibiotik dlm waktu lama dpt
meningkatkan
risiko
terjadinya
superinfeksi Obat2an kemoterapi dpt menekan fungsi sum2
tulang,
menurunkan
jumlah
leukosit, & mggu respon inflamasi Instruksikan
DIABETES
8
klien
diabetes
untuk
Penyakit
kronik
menyebabkan
mencegah kulit potong atau luka
timbulnya penyakit pembuluh darah
Beri
tindakan
kecil yang dpt mggu perfusi jaringan j aringan
perawatan kaki
Diabetes menyebabkan Hb memiliki
Kontrol
afinitas yang lebih besar untuk oksigen
perubahan fisiologis yang berhubungan
shg Hb gagal melepaskan oksigen ke
dengan diabetes
gula
pencegahan
darah
utk
berupa
mengurangi
jaringan Hiperglikemia
mggu
kemampuan
leukosit utk melakukan fagositosis &
Observasi secara ketat adanya komplikasi
juga mendorong pertumbuhan infeksi
luka
jamur & ragi yang berlebihan
pembedahan setelah dilakukan radiasi
pada
klien
yang
menjalani
RADIASI
Proses p’bentukan jar. parut vaskuler & fibrosa akn t’jadi pada jar kulit yang
Kontrol
tidak teradiasi
antiemetik
Jar. mudah rusak & kekurangan oksigen
Jaga kepatenan selang nasogaster & aliran
STRES LUKA
cairan
Muntah, distensi abdomen & usaha
akumulasi sekresi
pernapasan dpt menimbulkan stres pada
Instruksikan & bantu klien menekan luka
jahitan operasi & merusak lapisan luka
abdomen saat klien batuk
Tekanan mendadak yang tidak terduga pada luka insisi
akan menghambat
pembentukan sel endotel & jaringan kolagen
9
mual
yang
dengan
keluar
utk
pemberian
mencegah
Gunakan tekhnik pembalutan yang
Manajemen Luka yang tidak Tepat
tepat Gunakan antiseptik solution dengan
Psikososial
Buruknya pemahaman & penerimaan trhd program pengobatan
tepat Berikan pemahaman yang baik kepada
Kecemasan yang berkaitan dengan
klien
perubhan pada pekerjaan, penghasilan, hub. Pribadi & body image
F. FAKTOR PENYULIT
1.
Faktor Petuga Kesehatan a. Cara insisi luka
2.
Factor Pasien a. Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut b. Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan gangguan proses inflamasi. c. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen. d. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi e. Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen f. Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan g. Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.
G. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA
1.
I nf eksi ksi ,
terjadi bila terdengan terdengan tanda2 seperti kulit kulit kemerahan, kemerahan,
demam atau
panas, rasa nyeri & timbul bengkak, jaringan jar ingan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit
10
2.
Dehiscene ,
merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt
dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka 3.
Eviceration ,
yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar
melalui luka. Hal ini dpt terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat 4.
Perdarahan
,
ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda
vital seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab
H. TEKHNIK PERAWATAN LUKA 1.
Pengertian
Adalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)
2.
Tujuan
a. Memberikan rasa nyaman b. Mempercepat proses penyembuhan c. Mencegah terjadinya infeksi silang
3.
Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka a. Sodium Klorida 0,9 %
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi
11
normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/ http://rpromise.com/woundcare/)) b. Larutan povodine-iodine. povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999). c. Indikasi
Dilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar
12
4.
Persiapan Alat
a. Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)
Pinset anatomis
Pinset chirurgis
Arteri klem
Kain khasa
Kapas alkohol/kapas bensin
Bengkok/ Nierbeken
Waskom kecil
Gunting lurus
Handscoen/sarung tangan
b. Alat-alat tidak steril
5.
Gunting biasa
Pembalut sesuai kebutuhan
Plester
Botol berisi alkohol 70%
Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H 2O2
Obat desinfektan : bethadine, rivanol
Sabun
Tempat sampah
Sampiran bila perlu
Hal-hal yang harus diperhatikan
a. Pertahankan teknik aseptik b. Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru) c. Bersihkan jaringan mati/nekrosis d. Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka e. Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor) f. Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu
13
g. Bekerja secara rapi, cepat dan teratur h. Catat hal-hal yang ditemukan (keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll) i.
Perhatikan keadan umum pasien
14
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
A. PENGKAJIAN LUKA
1.
Pemeriksaan Kulit Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi & palpasi. a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
Adanya perdarahan
Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)
Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang)
Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi
mengeluarkan
kolagen
yang
membentuknya
serta
berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid. b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca atau benda asing lain c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka
B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN
1.
Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka
2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan 3.
Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan : Insisi bedah, Cedera akibat zat kimia
15
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan : 1. Meningkatkan hemostasis luka 2. Mencegah infeksi 3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut 4. Meningkatkan penyembuhan luka 5. Mempertahankan integritas kulit 6. Mendengankan kembali fungsi normal 7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)
Rencana tindakan 1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap dalam keadaan bersih 2. Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan luka secara aseptik
D. EVALUASI
1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih & tidak ada keloid/skiatrik 2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya 3. Mengevaluasi
setiap
intervensi
yang
dilakukan
untuk
mempercepat
penyembuhan luka & membandingkan kondisi kondisi luka dengan data pengkajian 4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan
16
Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi TUJUAN
HASIL YANG
INTERVENSI
DIHARAPKAN
agar
luka
RASIONAL
Integritas
Luka besih &
Jaga
kulit pada
utuh tanpa
bersih & kering
area luka
inflamasi,
Ganti
operasi
dariainase at
program
meningkat
maserase pada
debridemen & pemberian
epitelialisasi & deposisi
pada 20
18 april
obat2an
jar. Granulasi (Atwater,
april
Tepi luka saling
balutan
tetap
sesuai termasuk
Penyembuhan
luka
bergantung
pada
keadaan yang bersih & lembab
untuk
proses
1989; Cooper,1992)
berdekatan Intruksikan klien atau org
Pengkajian luka & kulit
yang penting bg klien
di
untuk
teratur
mengkaji
&
merawat luka. Minta
sekitarnya &
merupakan klien
penting
secara akurat
hal
dlm
yang
rencana
mendemonstrasikannya
asuhan
keperawatan
kembali
untuk manejemen luka ( Cooper, 1992 )
17
Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit TUJUAN
TINDAKAN EVALUATIF
HASIL YANG DIHARAPKAN
Integritas kulit
Inspeksi permukaan kulit didekat luka
Luka bersih & utuh tanpa
pada area luka
& disekitar tempat dariain
inflamasi, dariainase atau
operasi
Observasi kondisi luka & karakter
maserasi
semakin baik
dariainase
Tepi luka saling mendekat
18
