ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CVA INFARK
ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN AN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN. CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah istilah Stroke.Istil Stroke.Istilah ah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan CVA.Kelainan ini terjadi terjadi pada
organ otak.Lebih
tepatnya
adalah
Gangguan
Pembuluh
Darah
Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia usia umumnya di atas 55 tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
2. Emboli Emboli a.l dari dari jantu jantung ng (emb (emboli oli serebr serebrii ). ). 3. Arteritis Arteritis sebagai sebagai akibat akibat lues lues / arteri arteritis tis tempora temporalis. lis.
KLASIFIKASI : Secara klinis stroke di bagi menjadi : 1. Serangan Serangan Ischemia Ischemia Sepinta Sepintass ( Transien Transientt Ischemia Ischemia Attack Attack / TIA TIA ). 2. Stroke Stroke Isch Ischemi emiaa ( Stroke Stroke non non Hemora Hemoragik gik ). ). 3. Stro Stroke ke Hem Hemor orag agik ik.. 4. Ganggua Gangguan n Pembu Pembuluh luh Darah Darah Otak Otak Lain. Lain. Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
III.PATOFISIOLOGI.
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS
OF MEDICAL SURGICAL NURSING ,
W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).
PATHWAY
(TERLAMPIR)
IV.TANDA DAN GEJALA. 1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
SCAN KEPALA
Angiografi serebral.
EEG.
Pungsi lumbal.
MRI.
X ray tengkorak
B.PENGOBATAN. 1.Konservatif. a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. b.Mencegah peningkatan TIK.
Antihipertensi.
Deuritika.
Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
Kontrol teratur tekanan darah.
Menghentikanmerokok.
Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.
Mempertahankan kadar gula normal.
Mencegah minum alkohol.
Latihan fisik teratur.
Cegah obesitas.
Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI. Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
mandi
makan/minum
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ). Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot. SOSIAL INTERAKSI. Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis,
klien
dan
keluarga
sering
bertanya
tentang
pengobatan
dan
kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL. 1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak . 2. Intoleransi
aktifitas
kesadaran,kelumpuhan.
(ADL)
berhubungan
dengan
kehilangan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
Peningkatan tekanan darah.
Nadi
melebar.
Pernafasan cheyne stokes
Muntah projectile.
Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
cerebrospinal dan drainage Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan vena
dari
rongga
intra
hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul kranial. dan lutut.
Aktifitas ini menimbulkan manuver
valsalva
yang
merusak aliran balik vena dengan
kontriksi
vena
jugularis dan peningkatan 4.
TIK. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces Mencegah konstipasi dan jika di perlukan.
mengedan menimbulkan
5
P
h
k n
li
k
i
d
yang manuver
valsalva. Meningkatkan istirahat dan
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil 1. Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot 2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi. INTERVENSI
RASIONAL
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
persepsi
sensori
INTERVENSI
RASIONAL
sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. 6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan/kebingungan
yang
berhubungan dengan sensori berlebih. 7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
7. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan integrasi stimulus.
dari
persepsi
dan
4.KURANGNYA
PERAWATAN
DIRI
BERHUBUNGAN
DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.
Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
1. Tentukan
INTERVENSI kemampuan dan
RASIONAL tingkat 1. Membantu
kekurangan dalam melakukan perawatan
dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
1. Tentukan
INTERVENSI kemampuan klien
RASIONAL dalam 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah, menelan dan reflek batuk
akan diberikan pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan waktu, selama dan sesudah makan
karena gaya gravitasi
segala sesuatu melalui mulut Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA. 1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999. 2. Lynda
Jual
C
,RENCANA
ASUHAN
DAN
DOKUMENTASI
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan : INTERVENSI 1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk
RASIONAL R/ Pengetahuan yang diharapkan akan
hidrasi
yang
adekuat;
meningkatkan
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. 8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/
Hiegene
meningkatkan
mulut
yang
rasa kesejahteraan
baik dan
mencegah bau mulut. 9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
R/
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
mengeluarkan lendir dan menevaluasi
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural
perbaikan
drainase
pengembangan parunya.
Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks.
Expextorant
untuk
kondisi
memudahkan
klien
atas
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa
: SUBHAN
NIM
: 010030170
Ruangan
: ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal
: 4 Nopember 2002
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY). 2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
:
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 12 pak perhari. 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
:
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit
Delta
Surya
mendadak
memberat.Lalu
di
rujuk
ke
RSUD
Dr.Sutomo.Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :
dan terjadinya
N
: 88 x /m
TD
: 125/52
R
: 26
HR
: teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem. 3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING). Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ). Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE. Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI. Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun. Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk. Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung
PEMERIKSAAN PENUNJANG. Tgl
Jenis
Hasil
Pemeriksaan 2/11
Harga Normal Laki
Satuan
Perempuan
HB
14
13.5-18
11.5-16
g/dl
PCV
43
40-54
35-47
%
ERITROSIT
4.450.000
4.5-6
3-6
juta/µ l
LEKOSIT
8.900
4.000-
/µ l
11.000 HITUNG JENIS
-/-/-/-/89/11/-
1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7
LED
85
TROMBOSIT
166.000
0-20 0-15
mm/jam / l
6/11
HB
14
13.5-18
11.5-16
g/dl
PCV
43
40-54
35-47
%
ERITROSIT
4.450.000
4.5-6
3-6
juta/µ l
LEKOSIT
8.900
4.000-
/µ l
11.000 HITUNG JENIS
-/-/-/89/11/-
1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7
LED TROMBOSIT
45
0-20 0-15 150.000450.000
mm/jam /µ l
ANALISA DATA DATA
ETIOLOGI
MASALAH
S :O:
Penurunan kesadaran Sekresi sputum tampak Penurunan reflek batuk
di bibir dan hidung
Refleks batuk lemah
Pola nafas kusmaull
Akumulasi sputum di jalan
( dalam dan dangkal )
nafas
bunyi
nafas ronkhi
gambaran paru
foto
tampak
fluid level
torak daerah
Bersihan jalan nafas
Borok tirah baring S :-
Resiko nutrisi kurang dari
O:
Strees fisik sekunder thd kebutuhan tubuh Tidak
mampu
makan penyakit
per oral.
Kesadaran menurun.
Peningkatan metabolisme
Terpasang NG tube.
dan katabolisme
Reflek
menelan Ketidakmampuan asupan
menurun.
BB : 60 Kg
Albumin diperiksa.
nutrisi per oral :
belum Penurunan nutrisi tubuh
dan tangan kanan. Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi Kontraktur sendi S :-
Resiko infeksi mulut
O:
Penurunan reflek menelan Penurunan
reflek
dan batuk
menelan dan batuk.
Ketidakmampuan
Pyrogen masuk
membersihkan mulut. Infeksi mulut dan
6. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan k esadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
Tgl. & No.
Diagnosa Keperawatan dan Hasil
Rencana Tindakan
yang diharapkan.
Rasional
Nama Perawat / Maha-siswa
4/10 I
I ne fe kt if b ers ih an j al an n af as 1. berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. 2. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. 3. Kriteria hasil : 4. Bunyi nafas terdengar bersih. 5. Ronchi tidak terdengar. 6. Tracheal tube bebas sumbatan. 7.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan. Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisapan lendir. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit .
8.
Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg.
9.
Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya.
10. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih. 11. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37,8’C) 12. Mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. 13. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. 9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN. DX no : Hari/Tgl pukul 4/10 07.00
08.00
Tindakan keperawatan
Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Melakukan oral hygiene Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi : Nicholin 1 ampul Maxipim 1 gram cravit 500 mg IV fluimycil 15 cc sucralfat 15 cc
Catatan Perkembangan dan Evaluasi.
S:O: Ronkhi – Sputum tak tampak pada mulut dan hidung SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan
dopamin drip 1 ampul
09.00 Memberikan sonde susu entrasol 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde Mengukur TTV S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg 10.00
11.00
12.00
13.00
Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C
14.00
N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 102 x/mnt P : 24 x/mnt T : 150/70 mmHg
5/10 08.00
Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada
S:O: Ronkhi – Sputum tak tampak pada mulut dan hidung SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan
