ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN. CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah Stroke.Istilah ini lebih populer populer di banding banding CVA.Kelainan CVA.Kelainan ini ini
terjadi
pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun. II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI. Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang
3. Stroke Hemoragik. 4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain. Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84. III.PATOFISIOLOGI. Faktor penyebab : Kualitas pembuluh darah tidak baik Trombosis pembuluh darah darah ( trombosis trombosis serebri ). Emboli a.l dari jantung jantung (emboli serebri serebri ). Arteritis sebagai sebagai akibat lues lues / arteritis temporalis. temporalis.
Penurunan Blood Flow ke otak 6.Kecemasan ancaman
Ischemia dan hipoksia jaringan otak
Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan. 3.Penurunan penglihatan. 4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi k omunikasi ). 5.Pelo / disartria. 6.Kerusakan Nervus Kranialis. 7.Inkontinensia 7.Inkontinensia alvi dan uri. V.PENATALAKSANAAN MEDIK. A.PEMERIKSAAN A.PEMERIKSAAN PENUNJANG. PENUNJANG. 1.LABORATORIUM.
Hitung darah lengkap.
Kimia klinik.
Masa protombin.
Urinalisis.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
Terapi wicara.
Terapi fisik.
Stoking anti embolisme.
VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.
Aspirasi.
Paralitic illeus.
Atrial fibrilasi.
Diabetus insipidus.
Peningkatan TIK.
Hidrochepalus.
PENCEGAHAN :
Kontrol teratur tekanan darah.
Menghentikanmerokok.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding
sering setelah melakukan aktifitas
tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI. Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :
mandi
makan/minum
bab / bak
berpakaian dan berhias
aktifitas mobilisasi
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL. 1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak . 2. Intoleransi
aktifitas
(ADL
)
berhubungan
dengan
kehilangan
kesadaran,kelumpuhan. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 5. Kecemasan (ancaman
kematian) berhubungan dengan kurang
informasi
prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi. 6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran. 7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
C.INTERVENSI KEPERAWATAN. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN
PENAMBAHAN
ISI
OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial : Peningkatan tekanan darah. Nadi melebar. Pernafasan cheyne stokes Muntah projectile. Sakit kepala hebat. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan. Intervensi. NO INTERVENSI RASIONAL Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan 1. TIK untuk melakukan tekanan darah tindakan lebih lanjut.
Terapi intra vena elektrolit. Pelunak feces. Anti tukak. Roborantia.
Anti koagulan.
Analgetika. Vasodilator perifer.
pengganti
cairan
dan
darah. Mencegah trombus. Mencegah cairan.
terjadinya defisit
Mencegah obstipasi. Mencegah stres ulcer. Meningkatkan daya tahan tubuh. Mengurangi nyeri. Memperbaiki sirkulasi darah otak.
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 1. Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot 2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi. INTERVENSI RASIONAL Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak
aktif
ekstrimitas yang tidak sakit
pada
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi j antung dan pernapasan
3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal. Kriteria hasil : Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
Klien
dapat
menunjukkan
perilaku
untuk
mengkompensasi
terhadap
perubahan sensori INTERVENSI 1. Tentukan kondisi patologis klien
RASIONAL 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan,
sebagai
penetapan rencana tindakan
2. Kaji
kesadaran
sensori,
seperti
2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik
6. Menurunkan ansietas dan respon emosi 7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien
yang
berlebihan/kebingungan
yang
berhubungan dengan sensori berlebih.
7. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
4.KURANGNYA
PERAWATAN
DIRI
BERHUBUNGAN
DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN. Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
1. Tentukan
INTERVENSI kemampuan
RASIONAL dan
tingkat
1. Membantu
dalam
kekurangan dalam melakukan perawatan
mengantisipasi/merencanakan
diri.
pemenuhan kebutuhan secara individual
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
1. Tentukan
INTERVENSI kemampuan klien
dalam
mengunyah, menelan dan reflek batuk
akan diberikan pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
3. Stimulasi
bibir
untuk
menutup
RASIONAL 1. Untuk menetapkan jenis makanan yang
2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
dan
membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu
3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
jika dibutuhkan
4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA. 1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999. 2. Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999. 3. Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997. 4. Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan : INTERVENSI
RASIONAL
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang
efektif
dan
mengapa
terdapat
penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
hidrasi
yang
adekuat;
meningkatkan
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/
Hiegene
mulut
yang
baik
meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
R/
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
mengeluarkan lendir dan menevaluasi
Pelaksanaan fisioterapi dada / postural
perbaikan
drainase
pengembangan parunya.
Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks.
Expextorant
untuk
kondisi
memudahkan
klien
atas
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH)
Nama Mahasiswa
: Subhan
NIM
: 010030170 B
Ruangan
: ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal
: 12 Nopember 2002
No Reg :
: 10214370
ketika menyapu halaman
dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien merasa
lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.
AKTIVITAS
SKOR 0
1
2
3
4
Mandi
Berpakaian / berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING). Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat. 3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN). Kejang -.Kaku kuduk -. Reflek patologis. Jenis Reflek
Kanan
Kiri
1. Babinski
+
+
2. Chaddock
+
+
3. Oppenheim
+
+
4. Rossolimo
+
+
5. Gardon
+
+
Tungkai
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini : Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini : Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama : Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : Persepsi terhadap penyebab penyakit : PEMERIKSAAN PENUNJANG. Tgl
Jenis
Hasil
Pemeriksaan 8/11
Harga Normal Laki
Satuan
Perempuan
HB
14
13.5-18
11.5-16
g/dl
PCV
43
40-54
35-47
%
ERITROSIT
4.450.000
4.5-6
3-6
juta/ l
6/11
HB
14
13.5-18
11.5-16
g/dl
PCV
43
40-54
35-47
%
ERITROSIT
4.450.000
4.5-6
3-6
juta/ l
LEKOSIT
8.900
4.000-
/ l
11.000 HITUNG JENIS
-/-/-/89/11/-
1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7
LED
45
TROMBOSIT
0-20 0-15 150.000450.000
TERAPI. 1. Pasang respirator SIM V
mm/jam / l
ANALISA DATA DATA
ETIOLOGI
MASALAH
S :O:
Penurunan kesadaran
Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung Refleks batuk lemah
Penurunan reflek batuk
Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Akumulasi sputum di jalan nafas
bunyi nafas ronkhi gambaran foto torak paru tampak daerah fluid
level Memakai alat bantu nafas / ventilator MODE
SIMV Konsentrasi O2 : 40 % Blood gas analisa :
PH 7.445 PCO 230.6 PO2 63.5 HCO 323.0 Irama nafas : teratur Frekuensi nafas : 26 X per menit Terpasang ETT.
22
Bersihan jalan nafas
S :O:
Resiko kerusakan integritas kulit Tirah baring lama
Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu Kesadaran menurun
Penekanan daerah penonjolan tubuh
Terpasang ventilator
Suplai darah + O2 turun
Ischemia jaringan
Borok tirah baring S :O:
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Strees fisik sekunder thd penyakit
Tidak mampu makan per oral. Kesadaran menurun.
Peningkatan metabolisme dan katabolisme
Terpasang NG tube. Reflek menelan menurun.
Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
BB : 60 Kg Albumin : belum diperiksa.
Penurunan nutrisi tubuh
HB : 14 g/% Turgor Kulit
S: O:
Resiko pneumonia ortostatik Penurunan reflek batuk
23
Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung Refleks batuk lemah
Akumulasi sekret
Pola nafas kusmaull
( dalam dan dangkal )
Pyrogen masuk sal.nafas
bunyi nafas ronkhi gambaran foto torak paru tampak daerah fluid
Infeksi jalan nafas (paru )
level Memakai alat bantu nafas / ventilator Kesadaran menurun Terpasang ETT
S :O: Kesadaran menurun.
Resiko kontraktur sendi Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan
Kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi Kontraktur sendi S :-
Resiko infeksi mulut
24
O:
Penurunan reflek menelan dan batuk
Penurunan reflek menelan dan batuk. Ketidakmampuan membersihkan mulut.
Pyrogen masuk
Infeksi mulut dan sekitarnya S:
Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi,
O:
Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan
Kesadaran menurun.
eliminasi alvi, berpakaian,berdandan).
tangan kanan
Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan.
Kelemahan
ketergantungan PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN. 1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. 2. Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran. 3. Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama. 4. Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran. 5. Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran. 6. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
25
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
Tgl. & No.
Diagnosa Keperawatan dan Hasil
Rencana Tindakan
yang diharapkan.
Rasional
26
Nama Perawat / Maha-siswa
12/11 I
Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil :
Bunyi nafas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
1. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. 2. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali. 3. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali. 4. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. R/mengurangi obstruksi karena sputum 5. Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4-5 X pernafasan. 6. Perhatikan tehnik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisapan lendir. 7. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit. 8. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg. 9. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya. 10. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih. 11. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37,8’C) 12. Mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. 13. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. 9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
27
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN. DX no :
Tindakan keperawatan
Catatan Perkembangan dan Evaluasi.
Hari/Tgl Pukul 12/11
Memberikan terapi nafas :
07.00
Suqtion
S:-
Oral higiene
O:
Fisioterapi dada
Ronkhi –
Mengukur TTV :
Sputum tak tampak pada mulut dan hidung
S : 37 C
Sesak-
N : 100 x/mnt
A : masalah teratasi
P : 21 x/mnt
P : dipertahankan
T : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene 08.00
Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
28
Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi : Nicholin 1 ampul
Maxipim 1 gram
cravit 500 mg IV fluimycil 15 cc sucralfat 15 cc dopamin drip 1 ampul
Memberikan sonde susu entrasol 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde 09.00
Mengukur TTV S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg
Mengukur TTV: S : 37 C 10.00
N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg
29
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C 11.00
N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt
12.00
P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt
13.00
P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 102 x/mnt P : 24 x/mnt
30