ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DE NGAN CVA INFARK DI ICU GBPT RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktek klinik dengan judul Asuhan Keperawatan Pada CVA CVA INFARK INFARK di Ruang ICU RSUD Dr.Sutomo Dr.Sutomo Surabaya tanggal 4 s/d 8 Nopember 2002 telah di syahkan dan disetujui sebagai laporan kasus pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Surabaya,
Pembimbing Akademik
Nopember 2002
Pembimbing Klinik
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK
I.PENDAHULUAN. CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah istilah Stroke.Isti Stroke.Istilah lah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan CVA.Kelainan ini terjadi terjadi pad padaa
orga organ n
otak otak.L .Leb ebih ih tepa tepatn tnya ya adal adalah ah Gang Ganggu guan an Pemb Pembul uluh uh Dara Darah h
Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia usia umumnya di atas atas 55 tahun.
II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.
1. Trombosis Trombosis pembuluh pembuluh darah ( trombosis trombosis serebri serebri ). 2. Emboli Emboli a.l dari dari jant jantung ung (embol (embolii sereb serebri ri ). 3. Arteriti Arteritiss sebagai sebagai akibat akibat lues lues / arteri arteritis tis tempor temporalis. alis.
KLASIFIKASI : Secara klinis stroke di bagi menjadi : 1. Serangan Serangan Ischemia Ischemia Sepint Sepintas as ( Transien Transientt Ischemia Ischemia Attack Attack / TIA TIA ). 2. Strok Strokee Ischem Ischemia ia ( Strok Strokee non Hemor Hemoragi agik k ). 3. Stro Stroke ke Hem Hemor orag agik ik.. 4. Ganggua Gangguan n Pemb Pembulu uluh h Darah Darah Otak Otak Lain. Lain. Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS
OF MEDICAL SURGICAL NURSING ,
W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350 dan 363).
IV.TANDA DAN GEJALA. 1.
Jika Jika ter terja jadi di peni pening ngka kata tan n TIK TIK mak makaa diju dijump mpai ai tan tanda da dan dan gej gejal alaa :
Peru Peruba baha han n tingk tingkat at kesada kesadara ran n : penur penuruna unan n orie orient ntas asii dan dan resp respons ons
terhadap stimulus.
Peru Peruba baha han n kemam kemampu puan an gerak gerak ekstr ekstrim imit itas as : kelem kelemah ahan an samp sampai ai
paralysis.
Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral
EEG.
Pungsi lumbal.
MRI.
X ray tengkorak
B.PENGOBATAN. 1.Konservatif. a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. b.Mencegah peningkatan TIK.
Antihipertensi.
Deuritika.
Vasodilator perifer.
Antikoagulan.
Kontrol teratur tekanan darah.
Menghentikanmerokok.
Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin. rutin.
Mempertahankan kadar gula normal.
Mencegah minum alkohol.
Latihan fisik teratur.
Cegah obesitas.
Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.
VI.ASUHAN KEPERAWATAN. A.PENGKAJIAN
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI. Apabila Apabila telah telah mengalami mengalami kelumpuha kelumpuhan n sampai sampai terjadinya terjadinya koma maka maka perlu perlu klien memb membut utuh uhkan kan bantu bantuan an dala dalam m meme memenu nuhi hi kebu kebutu tuha han n seha sehari ri-h -har arii dari dari bantu bantuan an sebagaian sampai total.Meliputi :
mandi
makan/minum
bab / bak
berpakaian
berhias
SOSIAL INTERAKSI. Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menan enangi giss,
kli klien
dan dan
kel keluar uarga
ser sering ing
bert bertan any ya
tent tentan ang g
peng pengob obat atan an
dan dan
kesembuhannya.
B.DIAGNOSA YANG MUNCUL. 1. Resiko Resiko pening peningkat katan an TIK berhubu berhubungan ngan dengan dengan penamba penambahan han isi otak otak seku sekunder nder terhadap perdarahan otak . 2. Intoleransi
aktifitas
(ADL)
berhubungan
dengan
kehilangan
kesadaran,kelumpuhan. 3. Kerusakan Kerusakan mobilit mobilitas as fisik fisik berhubungan berhubungan dengan dengan kelemah kelemahan an dan kelumpuhan kelumpuhan.. 4. Defisit Defisit perawatan perawatan diri berhubungan berhubungan dengan dengan kelemahan kelemahan dan kelumpuhan kelumpuhan.. 5. Kece Kecema masa san n (an (ancam caman an
kema kemati tian an)) ber berhu hubun bunga gan n den denga gan n kur kuran ang g
info inform rmas asii
Tuju Tujuan an : sete setela lah h dila dilakuk kukan an tinda tindaka kan n kepe kepera rawa wata tan n klie klien n tida tidak k meng mengal alami ami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
Peningkatan tekanan darah.
Nadi
melebar.
Pernafasan cheyne stokes
Muntah projectile.
Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan. Intervensi. NO 1.
INTERVENSI Pant Pantau au tanda anda dan dan gej gejal alaa pen peniingka ngkattan TIK
RASIONAL Dete Deteks ksii dini dini peni pening ngkat katan an
dan lutut.
Aktifitas ini menimbulkan manuv anuver er
val valsal salva
yang ang
merusa merusak k aliran aliran balik balik vena vena dengan gan
kontriksi ksi
vena
jugul jugulari ariss dan pening peningkat katan an 4.
TIK. Konsul dokte kter untuk menda ndapatkan pel pelunak nak feces Menc Menceg egah ah kons konsti tipa pasi si dan jika di perlukan.
mengedan menim nimbulkan kan
5.
Pertahankan
li lingkungan
pencahayaan redup.
tenang,
su sunyi
yang manuver
valsalva. da dan Meningkatkan Meningkatkan istirahat istirahat dan menu menuru runk nkan an memba embant ntu u TIK.
rang rangsa sang ngan an menur enurun unka kan n
2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil 1. Tidak Tidak terjad terjadii kont kontrak raktur tur sendi sendi Bertambahnya kekuatan otot 2. Klien menunjukkan menunjukkan tindakan tindakan untuk untuk meningk meningkatkan atkan mobilitas mobilitas
Intervensi. INTERVENSI
RASIONAL
3.GANGGUAN 3.GANGGUAN PERSEPSI PERSEPSI SENSORI : PERABAAN PERABAAN YANG BERHUBUNGA BERHUBUNGAN N DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
Klien dapat mempertahank mempertahankan an tingakat tingakat kesadaran kesadaran dan fungsi
persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba
dan merasa
Klien Klien dapat dapat menunj menunjukka ukkan n perila perilaku ku untuk untuk mengko mengkompe mpensa nsasi si
terhadap perubahan sensori
tangannya bila perlu dan menyadari posisi
sentuhan
membantu
bagi bagian an tubu tubuh h yang yang saki sakit. t. Buat Buatla lah h klie klien n
mengintegrasikan sisi yang sakit.
dalan
sada sadarr akan akan semu semuaa bagi bagian an tubuh ubuh yang ang terabaikan terabaikan seperti seperti stimulasi stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area area yang yang saki sakitt mele melewa wati ti garis garis teng tengah, ah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. 6. Hila Hilang ngkan kan kebis kebisin ingan gan/s /sti timul mulas asii ekste ekstern rnal al yang berlebihan.
6. Menu Menuru runk nkan an ansi ansiet etas as dan dan resp respon on emos emosii yang yang
ber berlebi ebihan/ han/ke kebi bing ngun unga gan n
yang ang
berhubungan dengan sensori berlebih. 7. Lakukan Lakukan vali validas dasii terhad terhadap ap persep persepsi si klien klien
7. Memb Memban antu tu klie klien n untuk untuk mengi mengide dent ntif ifik ikas asii
4.KURANGNYA
PERAWATAN
DIRI
BERHUBUNGAN
DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI HEMIPARESE/HEMIPL EGI DAN KEHILANGAN KEHILANGAN KESADARAN. KESADARAN.
Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil
Klien dapat melakukan melakukan aktivitas aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
Klien dapat mengidenti mengidentifikasi fikasi sumber pribadi/komunit pribadi/komunitas as untuk memberikan memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
1. Tentukan
INTERVENSI kemampuan dan
RASIONAL tingkat 1. Membantu
dalam
5.RESI 5.RESIKO KO GANGGU GANGGUAN AN NUTRIS NUTRISII KURANG KURANG DARI DARI KEBUTU KEBUTUHAN HAN TUBUH TUBUH BERH BERHUB UBUN UNGA GAN N DENGA DENGAN N KELE KELEMA MAHA HAN N OTOT OTOT MENG MENGUN UNYA YAH H DAN DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
Hb dan albumin dalam batas normal
1. Tentukan
INTERVENSI kemampuan klien
RASIONAL dalam 1. Untu Untuk k mene meneta tapk pkan an jeni jeniss maka makana nan n yang yang
mengunyah, menelan dan reflek batuk
akan diberikan pada klien
2. Leta Letakk kkan an posi posisi si kepa kepala la lebi lebih h ting tinggi gi pada pada 2. Untu Untuk k klien klien lebih lebih mudah mudah untuk untuk menel menelan an waktu, selama dan sesudah makan
karena gaya gravitasi
segala sesuatu melalui mulut Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, peraw perawat, at, dan anggota anggota tim keseha kesehatan tan lainny lainnya. a. Dalam Dalam hal ini diperl diperlukan ukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evalua evaluasi si adalah adalah untuk untuk menil menilai ai apakah apakah tujuan tujuan dalam dalam rencan rencanaa keperaw keperawata atan n tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
PUSTAKA. 1. Mary Maryli lin n Doe Doeng ngus us , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999. 2. Lynda
Jual
C
,RENCANA
ASUHAN
DAN
DOKUMENTA NTASI
Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. e fektif. Kriteria hasil :
Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.
Mendemontrasikan batuk efektif.
Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.
Rencana Tindakan : INTERVENSI 1. Jel Jelaska askan n kli klien tent tentan ang g kegu keguna naan an bat batuk
RASIONAL R/ Penget Pengetahua ahuan n yang yang dihara diharapkan pkan akan
hidr hidras asii
yang yang
adek adekua uat; t;
meni mening ngka katk tkan an
mukus, yang mengarah pada atelektasis.
masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. 8. Dorong Dorong atau atau berik berikan an perawa perawatan tan mulu mulutt yang yang baik setelah batuk.
R/
Hiegene
meni mening ngkat katka kan n
mulut
yang
rasa rasa kese keseja jaht hter eraa aan n
baik dan dan
mencegah bau mulut. 9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
R/
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. fisioterapi.
mengel mengeluar uarkan kan lendir lendir dan meneva menevalua luasi si
Pela Pelaks ksana anaan an fisi fisiot oter erap apii dada dada / postu postura rall drainase Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks.
Expe Expext xtor oran antt
perbaikan
untu untuk k
kondisi
pengembangan parunya.
memu memuda dahk hkan an
klien
atas
DEPARTEMEN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS AKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN
FORMA FORM AT ASUHAN ASU HAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN (PASIEN (PASIEN DEW D EWASA ASA MEDIKAL-BEDAH) MEDIKAL-B EDAH)
Nama Mahasiswa
NIM
: SUBHAN : 010030170
Ruangan
: ICU GBPT
Pengkajian diambil tanggal
: 4 Nopember 2002
II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY). 2.1 2.1 Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Sebe Sebelu lumn mnya ya
:
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 12 pak perhari. 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
:
Mulai tanggal 29/10 2002 2002 kesadaran kesadaran menurun menurun sejak sejak tadi malam malam di Rumah Sakit
Delta
Surya
mendadak dak
member berat.Lalu
di
rujuk
ke
RSUD
Dr.Sutomo.P Dr.Sutomo.Penderi enderita ta mengalami mengalami kelemahan kelemahan anggota anggota gerak sebelah sebelah kanan tangga tanggall 28/10 28/10 2002 jam.06 jam.06 pagi ketika ketika menyap menyapu u halama halaman n mendadak, sebelumnya klien merasa lemah.Bibir terasa tebal. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : Pasien Ibu (Keluarga (Keluarga Berencana) Berencana) :
dan terjadi terjadinya nya
TD
: 125/52
R
: 26
HR
: teratur
Sp O2 O2 : 95 %
3.Body Sistem. 3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING). Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bun bunyi yi nafa nafass ronk ronkhi hi,, gamb gambar aran an foto foto tora torak k paru paru tamp tampak ak daer daerah ah flui fluid d level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ). Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.
3.7 SISTEM ENDOKRINE. Tak di temukan kelainan.
3.10 SOSIAL INTERAKSI. Hubunga Hubungan n dengan dengan klien klien : selama selama pengkaj pengkajian ian dan perawat perawatan an klien klien dalam dalam kondisi kesadaran menurun. Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk. Dukungan Dukungan kelompok, kelompok, teman, masyarakat masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG. Tgl
Jenis
Hasil
Pemeriksaan 2/11
Harga Normal Laki
Satuan
Perempuan
HB
14
13.5-18
11.5-16
g/dl
PCV
43
40-54
35-47
%
ERITROSIT
4.450.000
4.5-6
3-6
juta/µ l
LEKOSIT
8.900
4.000-
/µ l
11.000 HITUNG JENIS
-/-/-/-/89/11/-
1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7
LED
85
TROMBOSIT
166.000
0-20 0-15
mm/jam /
l
450.000 TERAPI. 1. Pasa Pasang ng resp respir irat ator or SIM SIM V 2. Fi O2 40 % PEEP EEP 3. Head up 4. Fisi Fisiot oter erap apii dad dadaa 5. Nebulizer 6. Suqtion 7. Oral Oral higi higiene ene 2 x/har x/harii 8. Infu Infuss R D 5% 5% 500c 500ccc / 24 jam jam.. 9. Sonde Sonde entr entras asol ol 6 x 250 250 cc 10. Sonde susu 1 x 250 cc cc
ANALISA DATA DATA
ETIOLOGI
MASALAH
S :O:
Penurunan kesadaran Sekresi Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung
Penurunan reflek batuk
Refleks batuk lemah
Pola nafas kusmaull
Akumulasi sputum di jalan
( dalam dan dangkal )
nafas
bunyi
nafas ronkhi
gambaran foto torak
par paru u
tam tampak pak
fluid level
daer daerah ah
Bersihan jalan nafas
Ischemia jaringan
Borok tirah baring S :-
Resiko Resiko nutris nutrisii kurang kurang dari dari
O:
Stre Strees es fisi fisik k seku sekund nder er thd thd kebutuhan tubuh Tida Tidak k
mamp mampu u
maka makan n penyakit
per oral.
Kesadaran menurun.
Peningkatan metabolisme
Terpasang NG tube.
dan katabolisme
Reflek
menelan Ketidakmampuan asupan
menurun.
BB : 60 Kg
Albumin
nutrisi per oral :
belum
Kelu Kelump mpuh uhan an
tung tungka kaii
tangan kanan
dan tangan kanan. Mobilisasi –
Terbentuk jaringan fibrosis sendi Kontraktur sendi S :-
Resiko infeksi mulut
O:
Penurunan reflek menelan Penurunan
reflek
dan batuk
menelan dan batuk.
Ketidakmampuan membersihkan mulut.
Pyrogen masuk
6. Gang Ganggu guan an peme pemenu nuha han n kebu kebutu tuha han n diri diri ( mand mandi, i, elim elimin inas asii alvi alvi,, berp berpak akai aian an,, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.
Tgl. & No.
4/10 I
Diagnosa Keperawatan dan Hasil
Rencana Tindakan
yang diharapkan.
Rasional
I ne ne fe fe kt kt if if b er er si si ha ha n j al al an an n af af as as 1. berhubungan berhubungan dengan penurunan penurunan reflek batuk batuk sekunde sekunderr terhada terhadap p penurun penurunan an kesadaran. 2. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. 3. Kriteria hasil : 4. Bunyi nafas terdengar bersih. 5. Ronchi tidak terdengar. 6. Tracheal tube bebas sumbatan. 7.
Auskultasi Auskultasi paru paru sebelum sebelum dan sesudah sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. Lakukan Lakukan suqtion suqtion secara periodik periodik setiap setiap 3 jam sekali. Lakukan Lakukan pemakaian pemakaian nebulize nebulizerr setiap setiap 3 jam jam sekali. sekali. Lakukan Lakukan fisioterapi fisioterapi dada dada setiap setiap 3 jam sekali. sekali. R/mengur R/mengurangi angi obstruksi obstruksi karena karena sputum sputum Berikan oksigenasi oksigenasi dengan dengan O2 100 % sebelum dilakukan dilakukan penghisapa penghisapan, n, minimal 4-5 4-5 X pernafasan. pernafasan. Perhatikan Perhatikan tehnik aseptik, aseptik, gunakan gunakan sarung sarung tangan steril, steril, kateter kateter penghisapan penghisapan lendir. lendir. Masukk Masukkan an kateter kateter ke dalam dalam selang selang endotr endotrache acheal al tube dalam keadaan keadaan tidak tidak menghi menghisap( sap(dite ditekuk kuk)) lama lama penghisapan tidak lebih 10 menit.
8.
Atur tekanan tekanan penghisap penghisap tidak lebih lebih dari dari 100-120 100-120 mmHg. mmHg.
9.
Lakukan Lakukan oksigenasi oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum sebelum melakukan melakukan penghisapan penghisapan berikutnya. berikutnya.
10. Lakukan Lakukan penghisapan berulang-ulan berulang-ulang g sampai suara nafas bersih. 11. Pertahankan Pertahankan suhu Humifiefer Humifiefer tetap tetap hangat ( 35 – 37,8’C) 12. Mempertahankan Mempertahankan hidrasi hidrasi yang adekuat; adekuat; meningkatkan masukan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. 13. Dorong atau berikan berikan perawatan mulut mulut yang baik setelah suqtion. suqtion. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. 9.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase
Nama Perawat / Maha-siswa
Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN. DX no : Hari/Tgl pukul 4/10 07.00
08.00
Tindakan keperawatan
Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Melakukan oral hygiene Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi : Nicholin 1 ampul Maxipim 1 gram cravit 500 mg IV fluimycil 15 cc sucralfat 15 cc
Catatan Perkembangan dan Evaluasi.
S:O: Ronkhi – Sputum tak tampak pada mulut dan hidung SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan
dopamin drip 1 ampul
09.00 Memberikan sonde susu entrasol 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde Mengukur TTV S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg 10.00
11.00
12.00
13.00
Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C
14.00
N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 102 x/mnt P : 24 x/mnt T : 150/70 mmHg
5/10 08.00
Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada
S:O: Ronkhi – Sputum tak tampak pada mulut dan hidung SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan
