Lp Askep Cva Infark

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN CVA INFARK

OLEH

1. Agus Yuda Permana

(102011502)

2. Komang Budiana

(102011506)

3. Ni Putu Novi Cintya Suandari Suandari

(102011512)

4. Sri Widyasari

(102011517)

5. Gusti Ayu Kade Widya Aryanti (102011518) 6. Ayu Putu Yunita Lestari

(102011519)

SI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JEMBRANA 2017

LAPORAN PENDAHULUAN CVA INFARK

I. Tinjauan Teori A.

Definisi

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan

lain

hingga

menyebabkan

kematian

(Muttaqin,

2008:234). Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang lebih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident (CVA). (Price, 2006). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. vertebralis. Arteriarteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).

B.

Klasifikasi

CVA Infark/Stroke Non Haemorrhagi/Iskemik dapat dibagi menjadi : 1.

Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas. Merupakan gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Penyebab TIA adalah serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah bisa lepas ,mengikuti aliran darah dan menyumbat

LAPORAN PENDAHULUAN CVA INFARK

I. Tinjauan Teori A.

Definisi

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan

lain

hingga

menyebabkan

kematian

(Muttaqin,

2008:234). Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang lebih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident (CVA). (Price, 2006). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. vertebralis. Arteriarteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).

B.

Klasifikasi

CVA Infark/Stroke Non Haemorrhagi/Iskemik dapat dibagi menjadi : 1.

Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas. Merupakan gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Penyebab TIA adalah serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah bisa lepas ,mengikuti aliran darah dan menyumbat

pembuluh darah kecil yang menuju otak, sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Resiko TIA meningkat pada tekanan darah tinggi, aterosklerosis, penyakit jantung (terutama pada kelainan katub dan irama jantung), diabetes dan polisitemia (kelebihan sel darah merah). Gejalanya tergantung pada bagian otak mana yang kekurangan aliran darah. Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis, maka gejala yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan. Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis, biasanya terjadi pusing, penglihatan ganda, dan kelemahan menyeluruh. 2.

Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit (RIND). Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).

3.

Evolutional atau Progressing Stroke. Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.

4.

Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ). Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.

C. Etiologi

Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235) 1.

Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya: a)

Aterosklerostis:

mengerasnya/berkurangnya

elastisitas dinding pembuluh darah

kelenturan

dan

b)

Hiperkoagulasi:

darah

yang

bertambah

kental

yang

akan

menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral c) 2.

Arteritis: radang pada arteri.

Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli: a)

Penyakit jantung reumatik

b)

Infark miokardium

c)

Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalangumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

d) 3.

Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

Faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236) : a)

Hipertensi.

b)

Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. kongestif.

c)

Kolesterol tinggi

d)

Obesitas

e)

Peningkatan hematokrit

f)

Diabetes Melitus

g)

Merokok

D. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu: 1.

Lobus Frontal a)

Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.

b)

Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otototot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

c)

Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.

2.

Lobus Parietal a)

Dominan : 1)

Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan

dingin),

hilangnya

respon

terhadap

proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh). 2)

Defisit bahasa/komunikasi 

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)



Afasia

reseptif

(kerusakan

kelengkapan

kata

yang

diucapkan) 

Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)



Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)



Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ideide dalam tulisan).

b) Non Dominan 1)

Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain: 

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)



Disorientasi (waktu, tempat dan orang)



Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)



Agnosia

(ketidakmampuan

untuk

mengidentifikasi

lingkungan melalui indra) 

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan



Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat



3.

Disorientasi kanan kiri

Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.

4.

Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh

E. Patofisiologi

Gangguan pasokan darah aliran otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi seperti arteri karotis interna dan system vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada

atrosklerosis

atau

trombosis,

robeknya

dinding

pembuluh,

atau

peradangan,berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atauy

embolus infeksi yang berasal dari jantubg atau pembuluh ekstrakranium, atau rupture vascular di dalm jaringan otak atau ruang subarakhnoid. Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir di otak, hal ini disebabkan karena: Aliran darah ke otak berasal dari arkus aorta sehingga emboli yang lepas dari ventrikel kiri akan disebarkan melalui aliran darah ke arteri karotis komunis kiri dan arteri brakhiosefalik. Jaringan otak sangat sensitif terhadap obstruksi aliran darah, sehingga emboli yang berukuran 1 mm sudah dapat menimbulkan gangguan neurologis yang berat, emboli dengan ukuran yang sama bila masuk ke jaringan lain dapat tidak memberikan gejala sama sekali. Emboli intra kranial terutama berada di hemister serebri, hal ini disebabkan oleh karena jumlah darah yang melalui arteri karotis (300ml/menit) jauh lebih banyak daripada yang melalui arteri vertebralis (100ml/menit), selain itu juga disebabkan oleh karena aliran yang berkelok kelok dari arteri subklavia untuk dapat mencapai sistem vertebralis. Emboli mempunyai predileksi pada bifurkasio arteri terutama pada cabang a.cerebri media, bagian distal arteri basilaris dan arteri cerebri posterior. Kebanyakan emboli terdapat di arteri cerebri media, bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga, hal ini disebabkan karena arteri cerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna, dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna. Medula spinalis jarang terserang emboli, tetapi emboli dari abdomen danaorta dapat menimbulkan sumbatan aliran darah ke medulla spinalis dan menimbulkan

gejala

defisit

neurologis.

Berbeda

dengan

emboli

pada

atherosklerosis, emboli dari jantung terdiri dari gumpalan darah (klot) yang lepas daya ikatnya dari dinding pembuluh darah atau jantung, emboli ini dapat pecah dan pindah ke pembuluh darah yang lebih distal sehingga bila dilakukan pemeriksaan angiografi setelah 48 jam emboli biasanya sudah tidak tampak. F. Pemeriksaan Penunjang

Menurut

Wilson,

(2006).

Pemeriksaan

penunjang

neurovascular

diutamakan yang non infasif. Pemeriksaan yang berikut ini dianjurkan pada pasien infark serebri bila alat tersedia dan biaya terjangkau. 1. Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung. Pada bayak pasien ekokardiografi transtorakal sudah memadai.

Ekokardiografi transesofageal memberikan hasil yang lebih mendetail terutama kondisi atrium kiri dan arkus aorta serta lebih sensitive untuk mendeteksi thrombus mural atau vegetasi katup. 2. Ultrasonografi Doppler karotis dipewrlukan untuk menyingkirkan satenosis karotis yang simtomatis serta lebih dari 70%, yang merupakan indikasi ntuk enarterektomi karotis. Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA infark: 1. Laboratorium : a.

Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)

b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA

infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122) 2. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,

posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140). 3. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung

(kardiomegali)

dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung

kongestif (Prince,dkk,2005:1122) 4. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi

gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince,dkk ,2005:1122).

5. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara

Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122). 6. Pemindaian

dengan

mengidentifikasi

Positron

Emission

Tomography

(PET):

seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan

memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122) 7. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus

potensial (Prince, dkk ,2005:1123). 8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan

besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140). G. Penatalaksanaan

Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14): 1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan : a.

Mempertahankan saluran nafas yang paten

b.

Kontrol tekanan darah

c.

Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter

d.

Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

2. Terapi Konservatif a.

Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

b.

Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

c.

Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau

embolisasi

dari

tempat

lain

ke

kardiovaskuler. d.

Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan: 1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35

mmHg 2) Osmoterapi antara lain :

sistem

a) Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali

dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari. b)

Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari

3) Posisi kepala head up (15-30⁰) 4) Menghindari mengejan pada BAB 5) Hindari batuk 6) Meminimalkan lingkungan yang panas

II. Tinjauan Kasus A. Pengkajian

Terdiri dari DS (data subjektif) dan DO (data objektif). Data subjektif merupakan data yang diperoleh berdasarkan pengkajian terhadap pasien atau keluarga pasien (apa yang dikatakan pasien atau keluarga pasien), sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari pemeriksaan. 1.

Pengkajian a. Identitas Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi. b. Keluhan utama Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien. c. Riwayat kesehatan sekarang Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi, d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain). e. Riwayat penyakit keluarga Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu. f. Riwayat psikososial-spiritual Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.

g. Kebutuhan 1)

Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas

2)

Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus

3)

Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)

4)

Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

h. Pemeriksaan Fisik 1)

Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.

2)

Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur

3)

Sistem neurologi a)

Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien

b)

Refleks Patologis Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri

dan untuk membedakan jenis

stroke yang ada apakah bleeding atau infark c)

Pemeriksaan saraf kranial

Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada



kelainan pada fungsi penciuman Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak



sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan



paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah



asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi



dan fasikulasi. Indera pengecapan normal 4)

Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine.

5)

Sistem

reproduksi:

hemiparese

dapat

menyebabkan

gangguan

pemenuhan kebutuhan seksual. 6)

Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid

7) Sistem Gastrointestinal ( Bowel ) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan

kemampuan

koordinasi

gerakan

mengunyah,

penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. 8)

Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

Skala ukuran kekuatan otot

Kekuatan otot 0 1 2 3 4 5

Ciri-ciri Tak bergerak, tak berkontraksi, 100% pasif, apabila lengan dan kaki diangkat dan dilepaskan akan jatuh Ada kontraksi, sedikit bergerak, ada tahanan sedikit saat ekstremitas dijatuhkan Sedikit dapat menahan daya gravitasi, tetapi tak mampu menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa Mampu menahan gravitasi tetapi tak mampu menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa Mempunyai kekuatan otot yang kurang dibanding sisi yang lain. Dapat menahan gravitasi dan tekanan sedang Kekuatan utuh (normal) dapat menahan gravitasi, bergerak dengan kekuatan penuh

B. Diagnosa Keperawatan

Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien dengan CVA Infark adalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis 2. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskular penurunan atau hilangnya refleks muntah 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak. 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas. 6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral 7. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan 8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengn penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)

C. Rencana Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK (tekanan intrakranial) Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keprawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien mengalami nyeri akut teratasi

Kriteria Hasil : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Intervensi

: a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi R/dengan

menentukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif maka dapat mengetahui perkembangan nyeri dan ada atau tidaknya komplikasi b. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi R/dengan tekhnik distraksi dan relaksasi pasien mampu mengontrol nyeri secara non farmakologi c. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan R/Mengetahui perkembangan nyeri melalui rekasi non verbal d. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik R/Menurunkan rasa nyeri dan mepercepat penyembuhan 2. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya muntah. Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keprawatan 3 x 24 jam Diharapakan gangguan menelan teratasi

Kriteria Hasil

: a. Dapat mempertahankan makanan dalam mulut b. Kemampuan menelan adekuat c. Dapat mentoleransi ingesti makanan tanpa tersedak atau aspirasi d. Menunjukan kemampuan mengosongkan rongga mulut dari makanan

Intervensi

: a. Pantau reflex batuk, reflex muntah, dan kemampuan menelan R/untuk mengetahui reflek batuk, reflek muntah dan kemampuan menelan pasien b. Berikan makanan dalam jumlah kecil R/Untuk menghindari terjadinya obstruksi jalan makanan ke saluran pencernaan c. Tinggikan kepala 30-45 menit saat makan maupun setelah makan R/untuk

melancarkan

makanan

dalam

saluran

pencernaan 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus Tujuan

: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil

: a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d. Tidak ada malnutrisi e. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Intervensi

: a. Kaji adanya alergi makanan R/dengan mengkaji adanya alergi makanan untuk menghindari masalah tambahan pada asupan nutrisi b. Pantau intake dan ouput pasien R/mengetahui asupan nutrisi yang masuk dan yang keluar c. Monitor berat badan R/untuk mengetahui jika adanya penurunan berat badan d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian asupan nutrisi R/untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai nutrisi yang dianjurkan

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak. Tujuan

: setelah dilakukan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri

Kriteria hasil : a. Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan b. Menunjukkan toleransi aktivitas c. Mendemonstrasikan penghematan energy Intervensi

: a. Kaji tingkat kemampuan klien berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi.

b. R/Untuk

mengetahui

tingkat

perkembangan/kemampuan aktivitas klien. c. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL. R/Untuk meningkatkan kemampuan pasien secara mandiri dalam memenuhi kebutuhan ADL. d. Bantu pasien untuk menggunakan walker saat berjalan R/Untuk mencegah terjadinya komplikasi

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi

Kriteria hasil : a. Integritas

kulit

yang

baik

bisa

dipertahankan

(sensasi,elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) b. Tidak ada luka/lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami Intervensi

: a. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar R/jika menggunakan pakaian yang ketat, maka dapat merusak kembali integritas kulit dan jaringan b. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering R/agar kulit terhindar dari infeksi bakteri dan jamur c. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali R/mencegah terjadinya nekrosis jaringan d. Monitor kulit akan adanya kemerahan

R/mengetahui adanya tanda-tanda infeksi e. Hindari kerutan pada tempat tidur R/Untuk menghindari terjadinya nekrosis luka

6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keprawatan 3 x 24 jam diharapkan hambatan komunikasi verbal teratasi

Kriteria hasil : a. Lisan, tulisan dan non verbal meningkat b. Komunikasi

ekspresif

(kesulitan

mendengar)

:

penerimaan komunikasi dan intpretasi pesan verbal/non verbal c. Mampu

mengkomunikasikan

kebutuhan

dengan

lingkungan sosial Intervensi

: a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan R/untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam berkomunikasi b. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat) R/Untuk memudahkan pasien berkomunikasi c. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara R/untuk meningkatkan kemampuan komunikasi verbal pasien

7. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan Tujuan

: setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapakan pasien tidak mengalami resiko jatuh

Kriteria hasil : a. Gerakan terkoordinasi kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan b. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu c. Tidak ada kejadian jatuh Intervensi

: a. Pasang pengaman pada tempat tidur R/agar pasien tidak mengalami jatuh b. Mengidentifikasi

perilaku

dan

faktor

yang

mempengaruhi resiko jatuh R/untuk menghindari resiko jatuh akibat dari perilaku pasien c. Ajarkan

keluarga

berkonstribusi

tentang

terhadap

faktor

jatuh

resiko

dan

yang

bagaimana

mereka dapat menurunkan resiko tersebut R/dengan

peningkatan

kognitif,

mampu

menghindari terjadinya resiko jatuh

8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengn penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme) Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi ketidakefktifan perfusi jaringan otak

Kriteria hasil : a. Tekanan systole dan dyastole dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada ortostatik hipertensi c. Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh, tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involuter d. Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi Intervensi

: a. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung R/mencegah terjadinya resiko penurunan jaringan otak b. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul R/untuk mengetahui adanya tanda ketidakefektifan perfusi jaringan c. Monitor adanya trombopeblitis R/untuk mengetahui adanya penyumbatan sirkulasi darah

D.

Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang

baik yang menggambarkan kriteria hasil yang

diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

E.

Evaluasi Keperawatan

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. TN DENGAN CVA (CEREBRAL VASKULAR ACCIDENT) INFARK DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM NEGARA TANGGAL 1 – 4 MARET 2018

I. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien

Nama

: Tn. TN

Umur

: 52 Tahun

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pendidikan

: S1 Hukum

Pekerjaan

: Pengacara

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Mendoyo Dauh Tukad

Tanggal Masuk

: 1 Marert 2018

Tanggal Pengkajian : 1 Marert 2018 No. Register

: 102020

Diagnosa Medis

: Talasemia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. NY

Umur

: 45 Tahun

Hub. Dengan Pasien : Istri Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Mendoyo Dauh Tukad

2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Saat MRS

: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dialami sejak ± 2 jam yang lalu.

Saat ini

: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dialami sejak ± 2 jam yang lalu.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Negara pada tanggal 1 Maret 2018 pukul 07.00 Wita, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 2 jam yang lalu. Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien sedang tidur, setelah keluarga berusaha membangunkan, pasien tidak sadar, lemah, dan tidak bergerak. Kemudian pasien dirawat di Ruang Anggrek pada pukul 09.00 Wita. Saat dilakukan pengkajian diruangan keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri, tangan dan kaki kiri susah digerakkan, keluarga pasien mengatakan

semua

aktivitas/kebutuhan

pasien

dibantu

oleh

keluarganya, keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk bicara, keluarga pasien mengatakan pasien mengeluarkan suara tanpa arti. didapatkan hasil pemeriksaan TTV yaitu, TD : 170/1000 mmHg, Nadi : 112 x/menit, Suhu : 36, 5 ̊ C, RR : 20 x/menit. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Keluarga

pasien

mengatakan

upaya

yang

dilakukan

untuk

mengatasinya dengan langsung memeriksakan ke RSU Negara.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi. 2) Pernah dirawat Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit manapun.

3) Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat dan debu. 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Pasien memiliki kebiasaan merokok, biasanaya dalam sehari habis 1 bungkus, memiliki kebiasaan minum kopi, dalam sehari 2 gelas dalam sehari. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi, dimana ayah dari pasien memiliki riwayat hipertensi. 6) Diagnosa Medis dan therapy Diagnosa

: CVA Infark

Therapy

: 1.

IVFD NaCl 20 tpm

2.

Asam Folat 1 x 5 mg

3.

O2 3 liter/menit

4. Transfusi darah 2 x 200 ml

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sehat itu dapat beraktivitas dengan baik. Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sakit merupakan keadaan tubuh yang lemah dan tidak dapat melakukan kegiatan apapun. b. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit

: Keluarga pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi cukup dengan menu tempe, tahu, ikan minum ± ( 1200 ml), keluarga pasien mengatakan BB pasien sebelum sakit 72 kg.

Saat sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 x/hari dengan porsi habis dari porsi yang diberikan, minum 6 gelas /hari ± (1200 ml), BB pasien saat sakit 72 kg.

c. Pola Eliminasi 1) BAB Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur, 1 x sehari disetiap pagi hari dengan feses lembek, tidak disertai darah Saat sakit

:

Keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur, 1x sehari dengan konsistensi feses lembek, warna kecoklatan dan tidak disertai darah.

2) BAK Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK teratur 4 x sehari, urine berwarna jernih kekuningan, tidak disertai darah dan nanah Saat sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4 x sehari, urine berwarna jernih kekuningan, tidak disertai darah dan pus

d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri

0

1

2

Makan dan minum

√

Mandi

√

Toileting

√

Berpakaian

√

Berpindah

√

3

4

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas dengan mandiri, tanpa bantuan dengan orang lain dan alat bantu. Saat sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien lemah, keluarga pasien mengatakan semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya

e. Pola kognitif dan Persepsi Keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya dan mengetahui mengenai penanggulangannya. f. Pola Persepsi-Konsep diri Keluarga pasien mengtakan pasien terbaring lemah dan tidak dapat bergerak bebas. g. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur malam mulai jam 11 dan bangun jam 5 pagi.

Saat sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur malam mulai jam 11 dan bangun jam 5 pagi.

h. Pola Peran-Hubungan Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan orang tunnya, Istri, dan anak-anaknya, dapat berhubungan dengan baik dengan setiap anggota keluarga. i. Pola Seksual-Reproduksi Sebelum sakit

: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 2 orang anak

Saat sakit

: Keluarga pasien mengtakan istri pasien selalu merawat dan menemani pasien di rumah sakit.

j. Pola Toleransi Stress-Koping Keluarga pasien mengatakan semelumnya sempat khawatir dengan kondisi pasien, namun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien merasa tidak terlalu khawatir lagi. k. Pola Nilai-Kepercayaan Pola

nilai

kepercayaan

baik,

pasien

tidak

dapat

melakukan

persembahyangan dikarenakan sebagian tubuhnya mengalami lumpuh.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum

: Sedang

Tingkat kesadaran : Somnolen GCS

: verbal : 2 Psikomotor : 1 Mata : 4

b. Tanda-tanda Vital : TD

: 170/100 mmHg

Nadi

: 112 x/menit

Suhu

: 36, 5̊ C

RR

: 20 x/menit

c. Keadaan fisik 1. Kepala Inspeksi

: Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam, ketombe tidak ada, wajah asimetris

Palpasi

: Tidak nyeri kepala , benjolan tidak ada

2. Mata Inspeksi

: Posisi sejajar, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik pada sklera, ada reflek pupil terhadap cahaya

Palpasi

: Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan

3. Telinga Inspeksi

: Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan

Palpasi

: Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada

4. Hidung dan Sinus Inspeksi

: Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka.

Palpasi

: Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada

5. Mulut dan Faring Inspeksi

: Mukosa bibir lembab, tidak ada luka pada mukosa oral, tidak ada pembengkakan pada gusi

Palpasi

: Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada

6. Leher Inspeksi

: Tdak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada kemerahan, tidak ada luka.

Palpasi

: Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, denyut karotis teraba

7. Toraks (Paru) Inspeksi

: Bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ada luka, tidak ada sianosis

Palpasi

: Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur iga, taktil fremitus seimbang.

Perkusi

: Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor

Auskultasi

: Frekuensi dada 20 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

8. Toraks (Jantung) Inspeksi

: Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan

Palpasi

: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan,

Perkusi

: Pada perkusi jantung suara yang dihasilkan redup

Auskultasi

: Bunyi jantung S 1 dan S2, tidak ada suara tambahan, murmur tidak ada.

9. Payudara dan Aksila Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada luka, tidak ada perubahan warna kulit.

Palpasi

: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

10. Abdomen Inspeksi

: Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain

Auskultasi

: Bising usus 10 x/menit, terdengar gelombang peristaltik.

Perkus

: Pada perkusi abdomen suara yang dihasilkan timpani, pada hati suara yang dihasilkan pekak.

Palpasi

: Tidak ada nyeri

11. Genetalia Inspeksi

: Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada perdarahan, tidak ada kutil, tidak ada wasir.

Palpasi


12. Integumen Inspeksi

: Warna kulit sawo matang, edema tidak ada, tidak terdapat sianosis pada ujung jari tangan, tidak ada luka, turgor kulit elastis.

Palpasi


13. Ekstermitas 1). Atas Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak pasien terganggu, pasien tampak mengalami lumpuh sebagian bagian kiri, tangan bagian kiri tidak dapat digerakkan tidak ada pembengkakan. Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, capillary refill 3 detik

2). Bawah Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak pasien terganggu, pasien tampak mengalami lumpuh sebagian bagian kiri, kaki bagian kiri tidak dapat digerakkan, tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur. Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada edema.

(kanan)

(kiri)

Kekuatan Otot : 555

000

555

000

14. Neurologis Status mental dan emosi Masalah yang pernah di alami pasien yaitu dirumah terkadang pasien marah dan menjadi keras kepala, bersikap kasar kepada orang lain ketika pasien merasa tidak nyaman dan merasa terganggu, namun masalah tersebut sudah dapat teratasi secara perlahan dengan merubah sikap dan perilaku ke arah yang lebih baik, istri dan anak-anak pasien sangat membantu dalam hal ini. Pengkajian saraf kranial 1. Olfaktorius

: Dapat membedakan bau

2. Optikus

: Dapat melihat dengan baik

3. Okulomtor

: Ada reaksi pupil terahdap cahaya

4. Troklearis

: Bola mata bergerak kesegala arah

5. Trigeminalis

: Dapat merasakan sentuhan pada tubuh bagian kanan saja

6. Abdusen

: Gerakan bola mata lateral

7. Fasialis

: Hanya dapat mengangkat alis bagian kanan

8. Akustikus

: Dapat mendengar dengan baik

9. Glossofaring

: Dapat menelan dan mengunyah

10. Vagus

: Tampak mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang), otot wajah tertarik ke bagian sisi kanan

11. Aksesorius

: Hanya dapat mengangkat bahu bagian kanan

12. Hipoglosal

: Lidah dapat bergerak ke segala arah

Pemeriksaan refleks 1. Kaku Kuduk : (-) 2. Brudzinki I : (-) 3. Brudzinski II : (-) 4. Laseque : (+/-) 5. Kernig : (+/-) d. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan a. Hematologi Hb : 14,3 g/dl Leukosit : 4900 / mm LED : 140 Trombosit : 504.000 / mm Hematokrit : 49% b. Kimia Klinik Total kolesterol : 236 mg/dl HDL kolesterol : 175 mg/dl LDL kolesterol : 77 mg/dl Tirigle sirida : 106 mg/dl Asam urat : 14 mg/dl Natrium : 42 mg/dl Ureum darah : 109 mg/dl Kreatinin : 2,8 mg/d 2. Pemeriksaan radiologi a. Ro Thorak

Dalam batas normal. b. CT Scan c. Tidak dilakukan pemeriksaan. 3. Hasil konsultasi 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

5. Analisa Data Data

Etiologi

DS :

Masalah

Penurunan aliran

Resiko

darah ke otak

ketidakefektifan

mengalami penurunaan kesadaran ± 2

(aterosklerosis,

perfusi jaringan

jam yang lalu

embolisme)

otak

Hemiparesis

Hambatan

1. Keluarga pasien mengatakan pasien

2. Pasien mengatakan awalnya pasien sedang

tidur

setelah

berusaha

membangunkan pasien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak DO : 1. KU : Sedang 2. Kesadaran : Somnolen GCS : E : 4 V : 2 M : 1 3. TTV : TD: 170/100 mmHg, Nadi : 112 x/menit, R : 20x/menit, Suhu : 36,5oC 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 maret

2018

di

dapatkan

hasil

Kolesterol : 236 mg/dl

DS : 1. Keluarga pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri, tangan

dan

kaki

kirinya

susah

digerakkan 2. Keluarga pasien mengatakan semua aktivitas / kebutuhan pasien dibantu oleh keluarganya

mobilitas fisik

DO : 1. Pasien tampak lemah 2. Semua aktivitas / kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarganya 3. Rentang gerak pasien terganggu 4. KU : Sedang 5. 555

000

555

000

6. Pasien tampak hanya bia mengangkat bahu bagian kanan 7. Pasien tampak hanya bisa merasakan sentuhan pada tubuh bagian kanan saja 8. Lasque ( + / - ) , Kernig ( + / - )

DS :

Penurunan fungsi

1. Keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk bicara 2. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluarkan suara tanpa arti DO : 1. Pasien tampak mengeluarkan suara tanpa arti 2. GCS : ( V : 2 )

Suara tanpa arti

( mengerang ) 3. Otot wajah pasien tampak tertarik ke bagian sisi kanan 4. Wajah pasien tampak asimetris

otot facial/oral

Hambatan komunikasi verbal

II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS NO

TANGGAL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DITEMUKAN

1

TANGGAL TERATASI

1 Maret 2018,

Resiko

ketidakefektifan

Pukul 09.00 Wita

jaringan otak berhubungan dengan Penurunan

aliran

perfusi 4 Maret 2018

darah

ke

otak

(aterosklerosis, embolisme) ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien

mengalami

penurunaan

kesadaran ± 2 jam yang lalu, pasien mengatakan awalnya pasien sedang tidur

setelah

berusaha

membangunkan pasien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak, KU : Sedang, kesadaran : Somnolen GCS : E : 4

V : 2

M : 1, TTV : TD:

170/100 mmHg, Nadi : 112 x/menit, R

:

20x/menit,

Suhu

36,5 oC,

:

pemeriksaan laboratorium tanggal 1 maret

2018

di

dapatkan

hasil

Kolesterol : 236 mg/dl

2

1 Maret 2018,

Hambatan

Pukul 09.00 Wita

berhubungan

mobilitas demgan

ditandai dengan

fisik 4 Maret 2018

hemiparesis

keluarga pasien

mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri, tangan dan kaki kirinya susah digerakkan,

keluarga

pasien mengatakan semua aktivitas / kebutuhan

pasien

dibantu

oleh

TTD

keluarganya , pasien tampak lemah, semua aktivitas / kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarganya, rentang gerak pasien terganggu, KU : Sedang 555

000

555

000

Pasien tampak hanya bia mengangkat bahu bagian kanan, pasien tampak hanya bisa merasakan sentuhan pada tubuh bagian kanan saja, lasque ( + / ) , Kernig ( + / - ).

3

1 Maret 2018,

Hambatan

komunikasi

Pukul 09.00 Wita

berhubungan

dengan

verbal penurunan

fungsi otot facial/oral ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk bicara, keluarga pasien mengatakan suara

pasien

tanpa

arti,

mengeluarkan pasien

tampak

mengeluarkan suara tanpa arti, GCS : ( V: 2) mengerang

Suara tanpa arti ( ),

otot

wajah

pasien

tampak tertarik ke bagian sisi kanan, wajah pasien tampak asimetris.

4 Maret 2018

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Hari/

No

Tgl

Dx

Senin,

I

Rencana Perawatan Intervensi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah

dilakukan

Ttd Rasional

tindakan 1. Monitor TTV pasien

1

keperawatan selama 3 x 24

Maret

jam

2018

ketidakefektifan

diharapkan

Resiko

tanda – tanda 2. Adanya

2. Kaji sianosis.

jaringan otak dapat teratasi

pemberian

dengan kriteria hasil :

folat 1 x 5mg

dalam

obat

asam

dalam

2. Tidak ada sianosis

pemberian

transfuse

3. Pasien mengatakan tidak

darah 2 x 200 ml.

4. RBC,

meningkat

&

Ht

pemberian

mendekati

liter/menit.

normal.

kurangnya suplai oksigen didalam tubuh. tubuh

memproduksi

dan

mempertahankan

sel-sel

baru

5. Kolaborasi

trombosit

pada

3. Membantu

4. Kolaborasi

merasa lemas.

sianosis

pasien menandakan bahwa

perfusi 3. Kolaborasikan

1. Pasien tidak tampak pucat

1. Mengetahui nilai TTV

dalam 4. Memberikan O2

darah

transfusi membantu

meningkatkan RBC dan

6. Kolaborasi

dalam

pemeriksaan

Hb. 5. Memenuhi kebutuhan O 2

laboratorium

RBC,

trombosit dan Ht.

dan mengurangi sianosis. 6. Mengetahui nilai eritrosit dan keefektifan terapi

Sabtu,

II

Setelah

dilakukan

tindakan 1. Timbang

17

keperawatan selama 3 x 24

Juni

jam

2017

nutrisi dapat terpenuhi dengan

diharapkan

setiap hari.

1. Mengetahui

makan

pasien

bertambah

secara

tapi sering

apabila

bertahap 3. Turgor kulit elastis 4. Hb dalam rentang normal

tidak nafsu makan 4. Kolaborasikan ahli

pemeriksaan laboratorium Hb.

terjadi

makan

terlalu

cepat

dan

tindakan

keperawatan selanjutnya

dalam 4. Dapat diet

gaster

3. Menentukan

dengan

gizi

pemberian

status

pemenuhan nutrisi

3. Kaji penyebab pasien

meningkat 2. BB

pasien

kebutuhan 2. Berikan makan sedikit 2. Dilatasi

kriteria hasil : 1. Nafsu

BB

memberikan

diet

yang tepat dan mengetahui jumlah Hb pasien

Sabtu,

III

Setelah

dilakukan tindakan 1. Bantu 3x24

jam

pasien

untuk

aktivitas/latihan

fisik

1. Melatih

17

keperawatan

Juni

diharapkan

2017

aktivitas dapat teratasi dengan 2. Bantu pasien melakukan 2. Aktivitas

intoleransi

secara teratur

aktivitas

1. Dapat beraktivitas secara

dengan kondisi pasien 3. Bantu

2. Tidak tampak kelemahan

jantung

dan

selama

aktivitas

kriteria hasil :

mandiri

irama

kekuatan

yang

sesuai

pasien

untuk

mendapatkan

posisi

yang

tidak

sesuai dapat memperburuk toleransi 3. Memberikan kenyamanan dan mencegah kelemahan

senyaman mungkin

Sabtu,

IV

Setelah

dilakukan tindakan

1. Berikan informasi

17

1x2 jam diharapkan kurang

tentang thalasemia

mengenai

Juni

pengetahuan

secara spesifik.

penyebab, jenis, tanda &

2017

dengan kriteria hasil :

dapat

teratasi

1. Pasien dapat memahami tentang thalasemia 2. Pasien

dan

keluarga.

tampak tidak gelisah.

2. Konseling tentang

1. Memberikan pengetahuan

keluarga pembatasan

punya anak/ deteksi dini

gejala,

pengertian,

dan

thalasemia. 2. Untuk deteksi dini dan

keadaan janin melalui

menghindari

air

penurunan

ketuban

konseling

dan

perinahan:

mengajurkan

untuk

perawatan

terjadinya penyakit

kepada anak. 3. Meningkatkan

tidak menikah dengan

kepercayaan pasien dan

sesama

keluarga dalam perawatan

penderita

thalasemia, baik mayor maupun minor. 3. Motivasi keluarga

pasien

dan untuk

mendukung penyembuhan pasien.

yang diberikan.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam Sabtu, 17 Juni

No Dx I

Evaluasi proses

Tindakan Keperawatan

Mengukur TTV

S

: Pasien mengucapkan terima kasih

2017, Pukul

setelah melakukan pemeriksaan

10.00 Wita

TTV O : TD : 90/60 mmHg, N : 60 x/menit,

10.10 Wita

I

Mengkaji tanda – tanda sianosis.

S

: 36̊ C,

R

: 22 x/menit

S :O : Terdapat sianosis pada ujung-ujug jari tangan

10.18 Wita

I

Memberikan Oksigen 3 liter /menit

S

: Pasien mengatakan merasa sedikit sesak

O : Oksigen sudah terpasang 3 liter/menit

10.20 Wita

II

Mengkolaborasikan dengan

S :-

ahli gizi dalam pemberian diet

O : Kebutuhan nutrisi pasien yaitu lebih banyak makan makanan yang mengandung zat besi

10.30 Wita

II

Memberikan makan sedikit tapi sering

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien tampak makan hanya 2 sendok makan dari porsi yang diberikan

10.40 Wita

IV

Merikan informasi tentang

S : Pasien mengatakan telah memahami

Ttd

talasemia secara spesifik.

tentang pengertian, gejala, dan penyebaran penyakit thalasemia secara keturunan. O : keluarga pasien tampak dapat menyebutkan pengertian, gejala, dan penyebaran penyakit thalasemia secara keturunan.

10.50 Wita

IV

Memberikan konseling

S : Keluarga pasien mengatakan akan

keluarga tentang pembatasan

mempertimbangkan untuk memiliki

punya anak/ deteksi dini

anak ke dua dan apabila memiliki

keadaan janin melalui air

anak kedua akan melakukan deteksi

ketuban dan konseling

dini.

perinahan: mengajurkan untuk

O : keluarga pasien tampak mengerti

tidak menikah dengan sesama

dan menganggukkan kepala.

penderita thalasemia, baik mayor maupun minor.

11.05 Wita

IV

Memotivasi pasien dan

S : Keuarga pasien mengatakan akan

keluarga untuk mendukung

selalu merawat anaknya sampai

kesembuhan pasien.

sembuh, keluarga mengucapkan terima kasih, pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialami. O : Pasien dan keluarga tampak lebih tenang

11.15 Wita

II

Mengkaji

penyebab

tidak nafsu makan

pasien

S : Pasien mengatakan perutnya kembung dan merasa mual dan muntah 1x. O : Pasien tampak lemah dan muntah 1x.

11.25 Wita

I

Melaksanakan pemberian

S : Pasien mengatakan sudah minum

Asam Folat 1x5 mg

obat. O : Pasien tampak minum obat, tidak ada reaksi alergi pada obat.

14.00 Wita

III

Membantu pasien melakukan

S : Pasien mengatakan hanya mampu

aktivitas yang sesuai dengan

untuk berpindah yaitu miring

kondisi pasien

kanan/miring kiri, dan berjalan masih memerlukan bantuan alat atau orang lain. O : Pasien tampak dapat merubah posisi dengan mandiri.

14. 15 Wita

III

Membantu

pasien

aktivitas/latihan

14.30 Wita

II

fisik

untuk

S : Pasien mengatakan ingin latihan

secara

dengan dibantu keluarganya

teratur

O : Pasien tampak dibantu keluarganya

Memberikan makan sedikit tapi

S : Pasien mengatakan tidak nafsu

sering

makan O : Pasien tampak makan hanya 3 sendok makan dari porsi yang diberikan, minum ± 300 ml

I


S : Pasien mengatakan mau untuk

Asam Folat 1x5 mg

diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum

18.00 Wita

III

Membantu

pasien

untuk

mendapatkan posisi senyaman mungkin

S : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah duduk O : Pasien tampak nyaman dengan

posisi semi fowler Minggu, 18 Juni

I

Mengukur TTV

S


2017, Pukul


08.00 Wita


08.15 Wita

08.50 Wita

III

I

S

: 36̊ C,

R

: 21 x/menit

Menimbang BB pasien setiap

S :-

hari.

O : BB 24 kg


S :O : Terdapat sianosis pada ujung-ujug jari tangan

09.20 Wita

II


S : Pasien mengatakan ingin makan

sering

O : Pasien tampak makan hanya 4 sendok makan dari porsi yang diberikan, minum 300 ml

09.25 Wita

I

Melaksanakan pemberian Asam Folat 1x5 mg

S : Pasien mengatakan mau untuk diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum

09.30 Wita

III


S : Pasien mengatakan mampu untuk


berpindah, berpakaian dengan

kondisi pasien

mandiri O : Pasien tampak dapat berpindah,

berpakaian secara mandiri.

09.40 Wita

III

Membantu

pasien

aktivitas/latihan

10.00 Wita

III

fisik

untuk

S : Pasien mengatakan ingin latihan

secara

dengan dibantu keluarganya

teratur

O : Pasien tampak dibantu keluarganya



sering

sedikit O : Pasien tampak makan hanya 4 sendok makan dari porsi yang diberikan, minum ± 320 ml

11.45 Wita

I,II



14.00 Wita

II

Melaksanakan

pemberian S : -

transfuse darah 1 x 200 ml

O : Transfusi darah sudah diberikan dengan golongan darah B, transfusi darah netes dengan lancar.

14.10 Wita

I,II

Mengkolaborasi dalam

S :-

pemeriksaan laboratorium Hb,

O : Hb

RBC, trombosit & Ht

: 7 gr/dl

RBC : 30.000.000 mm 3 Trombosit : 190.000 mm 3 Ht

14.20 Wita

II


: 25 %

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien tampak makan hanya 3

sendok makan dari porsi yang diberikan, minum ± 300 ml

17.30 Wita

I



Asam Folat 1x5 mg


18.00 Wita

IV

Membantu pasien untuk mendapatkan posisi senyaman mungkin

S : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah duduk O : Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

Senin, 19 Juni

I

Mengukur TTV

S


2017, Pukul


08.00 WITA


08.10 WITA

08.20 WITA

II

I

S

: 36̊ C,

R

: 21 x/menit


S :-

hari.

O : BB 24 kg


S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih pucat. O : Tampak sianosis pada ujung-ujug jari, konjungtiva tampak anemis.

08.30 WITA

II


S : Pasien mengatakan tidak ingin

sering

makan O : Pasien tampak makan hanya 5 sendok, minum 330 ml

08.45 WITA

I



Asam Folat 1x5 mg


09.30 WITA

III


S : Pasien mengatakan mampu untuk


berpindah, berpakaian, toileting

kondisi pasien

dengan mandiri O : Pasien tampak dapat berpindah, berpakaian, toileting secara mandiri, tidak tampak kelemahan.

10.00 WITA

III

Membantu

pasien

aktivitas/latihan

fisik

untuk secara

teratur

S : Pasien mengatakan sudah melakukan latihan/aktivitas dengan mandiri O : Pasien tampak melakukan aktivitas dengan mandiri

12.00 WITA

II


S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan O : Pasien tampak makan hanya 5 sendok dari porsi yang diberikan, minum ± 320 ml

12.30 WITA

I


S : Pasien mengatakan mau untuk diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada

reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum

13.00 WITA

I

Melaksanakan

pemberian S : -

transfuse darah 1 x 200 ml

O : Transfusi darah sudah diberikan dengan golongan darah B, transfusi darah netes dengan lancar.

15.00 WITA

I,II


S:-


O : Hb

: 8 gr/dl

RBC : 30.000.000 mm 3

RBC, trombosit & Ht

Trombosit : 192.000 mm 3 Ht

17.00 WITA

17.00 WITA

II

I

: 25 %

Memberikan makan sedikit ta



O : Pasien makan hanya 5 sendok dari


porsi yang diberikan, minum ± 300

RBC, trombosit & Ht

ml



Asam Folat 1x5 mg


18.00 WITA

III

Membantu

pasien

untuk

S : Pasien mengatakan lebih nyaman

mendapatkan posisi senyaman mungkin

dengan posisi setengah duduk O : Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

Selasa, 20 Juni 2017 Pukul

I

Mengukur TTV

S

: Pasien mengucapkan terima kasih setelah melakukan pemeriksaan

08.00 WITA


08.10 WITA

08.20 WITA

II

I

S

: 36̊ C,

R

: 21 x/menit


S :-

hari.

O : BB 24 kg


S :O : Tampak sianosis pada ujung-ujug jari

09.00 WITA

II


S : Pasien mengatakan tidak ingin makan O : Pasien tampak makan hanya 5 sendok, minum 330 ml

10.00 WITA

I



E. EVALUASI KEPERAWATAN

No

1

Hari/Tgl Jam

No Dx

Selasa 20 I Juni 2017, Pukul 10.00 Wita

Evaluasi

S

: Keluarga pasien mengatakan pasien masih pucat.

O

: Tampak sianosis pada ujung jari, Konjungtiva anemis, Wajah pasien tampak tidak pucat, Ht : 25 %, trombosit : 192.000 mm 3 RBC : 35.000.000 mm 3

A

: Tujuan tidak tercapai, masalah belum teratasi

P

: Lanjutkan intervensi no: 1. Monitor TTV pasien 2. Kaji tanda – tanda sianosis. 3. Kolaborasikan dalam pemberian obat asam folat 1 x 5mg 4. Kolaborasi dalam pemberian transfuse darah 2 x 200 ml. 6. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium RBC, trombosit dan Ht.

2

Selasa 20 II Juni 2017, Pukul 10.00 Wita

S

: Pasien mengatakan tidak ingin makan

O

: BB 24 kg, Pasien tampak makan hanya 5 sendok dari porsi yang diberikan, Hb

: 10 gr/dl.

A

: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi

P

: Lanjutkn intervensi no : 1. Timbang BB pasien setiap hari. 2. Berikan makan sedikit tapi sering 3. Kaji penyebab pasien tidak nafsu makan 4. Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemberian diet dan pemeriksaan laboratorium Hb.

3

Selasa 20 III Juni 2017, Pukul 10.00 Wita

S

: Pasien mengatakan mampu untuk berpindah, berpakaian, toileting dengan mandiri, pasien mengatakan sudah melakukan latihan/aktivitas dengan mandiri

Ttd

Lp Askep Cva Infark

Recommend Documents