LAPORAN PENDAHULUAN CVA INFARK
A. DEFI DEFINI NISI SI o
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejalagejala gejala berlan berlangsu gsung ng selama selama 24 jam atau atau lebih lebih yang yang menye menyebab babkan kan cacat cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya da ya ingat ingat dan bentuk bentuk-ben -bentuk tuk kecacat kecacatan an lain lain hingga hingga menyeb menyebabk abkan an kematia kematian n
o
(utta!in, 2""#$2%4)& CVA CVA adalah sindrom klinis yang a'al timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan menimbulkan kematian kematian dan semat-mata disebabkan disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non traumatic&(apita elekta edokteran *ilid
o
2, +al ) CVA CVA .nfa .nfark rk adala adalah h sindr sindrom om klin klinik ik yang yang a'al a'al timbu timbulny lnyaa mend mendad adak ak,, progresif cepat, berupa deficit neurologi local atau global yang berlangsung 24 jam terja terjadi di kare karena na tromb trombos osito itosis sis dan dan embo emboli li yang yang meny menyeb ebab abka kan n penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri yang menuju ke otak& /arah ke otak di suplay oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri 0ertebralis& 0ertebralis& Arteri-arteri Arteri-arteri ini merupakan merupakan cabang dari lengkung
o
aorta jantung (arcus aorta) (u1anne, 2""2, +al 2%) troke atau cedera cerebro0askuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system
o
suplai arteri otak (yl0ia A rice, 2""3) Stroke non hemoragik merupakan merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombo trombosis sis serebral serebral biasany biasanyaa terjadi terjadi setelah setelah lama lama beristi beristirah rahat, at, baru baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan& amun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder& (Arif utta!in, 2""#)&
CVA CVA .nfark adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau de5tra dengan sifat s ifat antara lain $ • • •
ermulaan cepat dan akut atau sub akut 6erjadi 6erjadi kurang lebih 2 minggu C6-can C6-can terdapat bayangan infark setelah % hari& (Arief ansjoer, dkk& 2""")&
B. ETIO ETIOLO LOG GI
Ada beberapa penyebab CVA .nfark (utta!in, 2""#$ 2%7) a& 6romb rombos osis is sere serebr brii 6erjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya& 6rombosisi 6rombosisi biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur& 6erjadi 6erjadi karena penurunanakti0itas simpatis dan penurunan tekanan darah& 6hrombosis serebri ini disebabkan karena adanya $ •
•
Ateros Ateroskle kleros rosis is
$ menger mengerasny asnyaa 8 berkura berkurangn ngnya ya kelent kelentura uran n dan elast elastisit isitas as dindin dinding g
pembuluh darah& +ipe +iperk rkoa oagu gula lasi si $ darah darah yang yang bert bertamb ambah ah kent kental al akan akan meny menyeb ebab abka kan n 0isk 0iskos osit itas as 8
hematocrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral Arteritis $ radang pada arteri • b& 9mboli /apat /apat terjadi terjadi karena karena adany adanyaa penyumb penyumbata atan n pada pada pembul pembuluh uh darah darah otak otak oleh oleh bekuan bekuan darah, darah, lemak, lemak, dan udara& udara& :iasany :iasanyaa emboli emboli berasa berasall dari thromb thrombus us di jantun jantung g yang yang terl terlep epas as dan dan meny menyum umba batt sist sistem em arte arteri ri sere serebr bri& i& ead eadaa aann-ke kead adaa aan n yang yang dapa dapatt menimbulkan emboli $
•
enyakit jantung reumatik .nfark miokardium ;ibrilasi dan keadaan aritmia $ dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang
•
dapat menyebabkan emboli cerebri 9ndocarditis $ menyebabkan gangguan pada endocardium
• •
C. TAND NDA A & GEJ GEJAL ALA A
enurut +udak dan
obus ;rontal
2
) /eficit ognitif $ kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berfikir abstrak& 2) /eficit otorik $ hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan)& %) /eficit Akti0ias ental dan sikologi antara lain $ labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi& >obus arietal
/ominan ) /eficit ensori antara lain deficit 0isual (jarak 0isual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)& 2) /eficit :ahasa 8 omunikasi Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara • • • • •
yang dapat di pahami) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan) Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)
on /ominan
) /eficit erseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan mengintepretasi diri •
• • • • • •
8 lingkungan) antara lain $
>obus ?ccipital $
/efisit >apang englihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta& >obus 6emporal $ /efisit endengaran, gangguan keseimbangan tubuh& D. KALSIFIKASI
lasifikasi troke on +aemoragik adalah $ a& 6ransient .schemic Attack (6.A) b& 6.A adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam 'aktu tidak lebih dari 24 jam& c& @e0ersible .scemic eurological /eficit (@./) d& @./ adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam 'aktu -% minggu e& troke in 90olution (rogressing troke) f& troke in e0olution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari& g& troke in @esolution h& troke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal i& j&
dalam beberapa jam sampai bbrapa hari Completed troke (infark serebri) Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi&
edangkan secara patogenitas troke iskemik (troke on +emoragik) dapat dibagi menjadi $
a& troke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media& ermulaan gejala sering terjadi pada 'aktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai 4
gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-% hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan& b& troke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung& ermulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan&
E. PATOFISIOLOGI
ath'ay
7
F. KOMPLIKASI
a& Aspirasi b& aralitic illeu c& Atrial fibrilasi d& /iabetus insipidus 3
e& eningkatan 6. f& +idrochepalus&
G. FAKTOR RESIKO TERJADINYA STROKE
Ada beberapa faktor resiko CVA .nfark 8 on +emoragik (melt1er, 2""2) $
) +ipertensi, merupakan factor resiko utama& engendalian hipertensi adalah kunci utama mencegah stroke& +ipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial& +ipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak& Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian& 2) enyakit kardio0askuler-embolisme serebri berasal dari jantung $ penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi 0entrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif& :erbagai penyakit jantung
berpotensi
untuk
menimbulkan
stroke&
;aktor
risiko
ini
akan
menimbulkan hambatan8sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel sel8jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah& erusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak& /disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah %) olesterol tinggi, meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama lo' density lipoprotein (>/>), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah)& eningkatan kad ar >/> dan penurunan kadar +/> (+igh /ensity >ipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner& 4) .nfeksi, peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak& Bang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing& 7) ?besitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung& ada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak& 3) eningkatan hematocrit
) /iabetes
elitus,
terjadinya
peningkatan
0iskositas
darah
sehingga
memperlambat aliran darah& /iabetes ellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar& enebalnya dinding pembuluh dara h otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel sel otak& #) ontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi) =) erokok, merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung& ada perokok akan timbul pla!ue pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis& ") sia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi& ) enyalahgunaan obat (kokain) 2) onsumsi alkohol %) ;aktor keturunan 8 genetic&
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
emeriksaan penunjang pada pasien CVA .nfark $
)>aboratorium $ a& ada pemeriksaan paket stroke $ 0iskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan V/ D7, cp, 6est Agresi 6rombosit (6A6), Asam Arachidonic (AA), latelet Acti0ating ;actor (A;), fibrinogen (utta!in, 2""#$ 24=-272)& b& Analisis laboratorium standart mencangkup urinalisis, +/> pasien CVA .nfark mengalami penurunan +/> diba'ah nilai normal 3" mg8dl, >aju 9ndap /arah (>9/) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah >9/ yang tinggi menunjukkan adanya radang& amun >9/ tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (atrium(%7-47 nol8>), alium(%,3-7," mol8l), klorida)& (rince, dkk, 2""7$22) c& ungsi lumbal d& emeriksaan li!uor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya 'arna li!uor masih normal se'aktu hari-hari pertama&
#
e& emeriksaan
sinar
E
toraks
$
dapat
mendeteksi pembesaran
jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif& (rince, dkk, 2""7$22) 2) ltrasonografi (<) karotis $ e0aluasi standart untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke& (rince, dkk, 2""7$22) %) Angiografi serebrum $ membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arterio0ena, 0askulitis, dan pembentukan thrombus di pembuluh besar& (rince, dkk, 2""7$22) 4) emindaian dengan ositron 9mission 6omography (96) $ mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera& (rince, dkk, 2""7$22) 7) 9kokardiogram transesofagus (699) $ mendeteksi sumber kardioembolus potensial& (rince, dkk, 2""7$2%) 3) C6-can $ pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti& +asil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di 0entrikel atau menyebar ke permukaan otak& (utta!in, 2""#$4") ) @. $ menggunakan gelombang magnetic untuk memeriksa posisi dan besar 8 luasnya daerah infark& (utta!in, 2""#$4")
I.
PENATALAKSANAAN MEDIS
) engobatan konser0atif a& emenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus& b& encegah peningkatan 6.&
Antihipertensi&
/euritika&
Vasodilator perifer&
Antikoagulan&
/ia1epam bila kejang&
Anti tukak misal cimetidine& =
ortikosteroid $ pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer8perdarahan lambung&
anitol $ mengurangi edema otak&
2) ?peratif Apabila upaya menurunkan 6. tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan e0akuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien& 2& ;ase pemulihan (D" hari)
J.
•
6erapi 'icara
•
6erapi fisik
•
toking anti embolisme&
PENCEGAHAN
& ontrol teratur tekanan darah 2& enghentikan merokok %& enurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin 4& empertahankan kadar gula normal 7& encegah minum alcohol 3& >atihan fisik teratur & Cegah obesitas dan encegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke&
"
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
& Akti0itas dan istirahat /ata ubyektif$ -
kesulitan dalam berakti0itas F kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis&
-
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) /ata obyektif$
-
erubahan tingkat kesadaran -
erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum&
-
gangguan penglihatan 2& irkulasi /ata ubyektif$ -
@i'ayat penyakit jantung (
penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia& /ata obyektif$ -
+ipertensi arterial
-
/isritmia, perubahan 9<
-
ulsasi $ kemungkinan ber0ariasi
-
/enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
%& .ntegritas ego /ata ubyektif$ -
erasaan tidak berdaya, hilang harapan
/ata obyektif$ -
9mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-
kesulitan berekspresi diri
4& 9liminasi /ata ubyektif$
-
.nkontinensia, anuria
-
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
7& akan8 minum /ata ubyektif$ -
afsu makan hilang
-
ausea 8 0omitus menandakan adanya 6.
-
ehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-
@i'ayat /, eningkatan lemak dalam darah
/ata obyektif$ -
roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-
?besitas ( factor resiko )
3& ensori neural /ata ubyektif$ -
using 8 syncope ( sebelum CVA 8 sementara selama 6.A )
-
nyeri kepala $ pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid&
-
elemahan, kesemutan8kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh8mati
-
englihatan berkurang
-
entuhan $ kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-
/ata obyektif$ -
tatus mental F koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti$ letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
9kstremitas $ kelemahan 8 paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) 2
-
Gajah$ paralisis 8 parese ( ipsilateral )
-
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif8 kesulitan berkata kata, reseptif 8 kesulitan berkata kata komprehensif, global 8 kombinasi dari keduanya&
-
ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia $ kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-
@eaksi dan ukuran pupil $ tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
& yeri 8 kenyamanan /ata ubyektif$ -
akit kepala yang ber0ariasi intensitasnya
/ata obyektif$ -
6ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot 8 fasial
#& @espirasi /ata ubyektif$ -
erokok ( factor resiko )
6anda$ -
elemahan menelan8 batuk8 melindungi jalan napas
-
6imbulnya pernapasan yang sulit dan 8 atau tak teratur
-
uara nafas terdengar ronchi 8aspirasi
=&eamanan /ata obyektif$ -
ottrik8sensorik $ masalah dengan penglihatan
-
erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang ke'asadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
-
6idak mampu mengenali objek, 'arna, kata, dan 'ajah yang pernah dikenali
-
-
"& .nteraksi social /ata obyektif$ -
roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
& engajaran 8 pembelajaran ubjektif /ata $ -
@i'ayat hipertensi keluarga, stroke
-
penggunaan kontrasepsi oral
2& ertimbangan rencana pulang -
menentukan regimen medikasi 8 penanganan terapi
-
bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , pera'atan diri dan pekerjaan rumah
(/oenges9, arilynn,2""" hal 2=2)
2& /iagnosa kepera'atan a) @esiko peningkatan 6. berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak & b) .ntoleransi
aktifitas
(A/>)
berhubungan
dengan
kehilangan
kesadaran,kelumpuhan& c) erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan& d) /efisit pera'atan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan& e) ecemasan (ancaman
kematian) berhubungan dengan kurang
informasi
prognosis dan terapi&urang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi& f) @esiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran& 4
g)
kerusakan mobilitas dan kerusakan
neurologis& j) @esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise& k) erusakan komunikasi 0erbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara 0erbal atau tidak mampu komunikasi& l)
7
C& .69@V9. 99@AGA6A& @encana kepera'atan dari diagnosa kepera'atan diatas adalah $ & @9.? 9.<A6A 6. :9@+:
9A:A+A
.. ?6A 9/9@ 69@+A/A +.?.A, 9/9A ?6A& 6ujuan $ setelah dilakukan tindakan kepera'atan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial & riteria hasil $ 6idak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial $ eningkatan tekanan darah& adi melebar& ernafasan cheyne stokes untah projectile& akit kepala hebat&
encegahan 6. meningkat di laksanakan& .nter0ensi& ?
.69@V9.
@A.?A>
&
antau tanda dan gejala peningkatan 6.
/eteksi
tekanan darah
nadi
@espirasi
eluhan sakit kepala hebat
untah projectile
6.
dini peningkatan untuk
melakukan
tindakan lebih lanjut&
2&
upil unilateral 6inggikan kepala tempat tidur 7-%" derajat kecuali
eninggikan kepala dapat
ada
membantu drainage
kontra
dengan cepat&
indikasi&+indari
mengubah
posisi
0ena
untuk mengurangi kongesti 3
0ena& %&
+indari hal-hal berikut $
asase
karotid
memperlambat
asase karotid
jantung
dan
sirkulasi
frekuensi mengurangi
sistemik
yang
diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba& ;leksi atau rotasi ekstrem ;leksi leher atau rotasi D 47 derajat&
leher mengganggu
cairan
cerebrospinal dan drainage 0ena
dari
rongga
intra
kranial& Aktifitas ini menimbulkan @angsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul
manu0er
yang
merusak aliran balik 0ena dengan
dan lutut&
0alsal0a
kontriksi
0ena
jugularis dan peningkatan 6.&
4&
onsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces
encegah konstipasi dan
jika di perlukan&
mengedan menimbulkan
yang manu0er
0alsal0a& 7&
ertahankan
lingkungan
pencahayaan redup&
tenang,
sunyi
dan
eningkatkan istirahat dan menurunkan membantu
rangsangan menurunkan
6.&
3&
:erikan obat-obatan sesuai dengan pesanan$
Anti hipertensi&
enurunkan
tekanan
darah&
Anti koagulan&
encegah
terjadinya
trombus&
6erapi intra 0ena pengganti cairan dan elektrolit&
elunak feces&
Anti tukak&
@oborantia&
encegah defisit cairan&
encegah obstipasi&
encegah stres ulcer&
eningkatkan
daya
tahan tubuh&
Analgetika&
engurangi nyeri&
Vasodilator perifer&
emperbaiki
sirkulasi
darah otak&
#
2& .6A ;.. :9@+:9<.A 6ujuan $ lien mampu melaksanakan akti0itas fisik sesuai dengan kemampuannya riteria hasil & 6idak terjadi kontraktur sendi :ertambahnya kekuatan otot 2& lien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas .nter0ensi& .69@V9.
@A.?A>
& bah posisi klien tiap 2 jam
enurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2& Ajarkan klien untuk melakukan latihan
gerak
aktif
%& >akukan
gerak
pasif
ekstrimitas yang sakit 4& :erikan
papan
ekstrimitas
kaki
dalam
pada posisi
fungsionalnya 7& 6inggikan kepala dan tangan 3& olaborasi
dengan
ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
memberikan massa, tonus
dan
pernapasan
pada
aktif
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan
pada
ekstrimitas yang tidak sakit
?tot
0olunter
akan
kehilangan
tonus
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
dan
%&
.69@V9.
@A.?A>
& 6entukan kondisi patologis klien
& ntuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan 2& enurunan kesadaran terhadap sensorik
2& aji
kesadaran
sensori,
seperti
dan
perasaan
kinetik
membedakan panas8dingin, tajam8tumpul,
terhadap
posisi bagian tubuh8otot, rasa persendian
kesesuaian
dari
mengganggu
ambulasi,
berpengaruh
keseimbangan8posisi gerakan
dan yang
meningkatkan
resiko terjadinya trauma& %& elatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi %& :erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba& :iarkan klien menyentuh
dinding
atau
diri&
embantu
mengorientasikan
klien
bagian
untuk
dirinya
dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh&
batas-batas
lainnya&
4& eningkatkan
keamanan
klien
dan
menurunkan resiko terjadinya trauma& 4& >indungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya& Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan
normal
imul i
liha
da
bagian tubuh yang sakit& :uatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang memba'a area yang sakit mele'ati garis tengah, ingatkan indi0idu untuk mera'ata sisi yang sakit& 3& +ilangkan kebisingan8stimulasi eksternal yang berlebihan& 3& enurunkan ansietas dan respon emosi yang
berlebihan8kebingungan
yang
berhubungan dengan sensori berlebih& & >akukan 0alidasi terhadap persepsi klien & embantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan integrasi stimulus&
dari
persepsi
dan
4& @A<BA
9@AGA6A
/.@.
:9@+:
/9
+9.A@998+9.>9<. /A 9+.>A
sesuai kebutuhan
.69@V9. & 6entukan
@A.?A> kemampuan
dan
tingkat & embantu
dalam
kekurangan dalam melakukan pera'atan
mengantisipasi8merencanakan pemenuhan
diri&
kebutuhan secara indi0idual
2& :eri moti0asi kepada klien untuk tetap 2& eningkatkan harga diri dan semangat melakukan akti0itas dan beri bantuan
untuk berusaha terus-menerus
dengan sikap sungguh %& +indari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan&
%& lien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4& eningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
4& :erikan umpan balik yang positif untuk 7& emberikan bantuan yang mantap untuk setiap
usaha
keberhasilannya
yang
dilakukannya
atau
mengembangkan mengidentifikasi
rencana
terapi
kebutuhan
dan alat
3& @9.?
:9@+:
/9
9>9A+A
?6?6
9<BA+
/A
99>A 9/9@ 9+.>A
.69@V9. & 6entukan
@A.?A> kemampuan
klien
dalam & ntuk menetapkan jenis makanan yang
mengunyah, menelan dan reflek batuk
akan diberikan pada klien
2& >etakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2& ntuk klien lebih mudah untuk menelan 'aktu, selama dan sesudah makan %& timulasi
bibir
untuk
karena gaya gra0itasi
menutup
dan
membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir8diba'ah dagu jika dibutuhkan
%& embantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4& >etakkan makanan pada daerah mulut yang 4& emberikan stimulasi sensori (termasuk
tidak terganggu
rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan 7& :erikan makan dengan berlahan pada 7& lien lingkungan yang tenang
dapat
mekanisme
berkonsentrasi makan
tanpa
pada adanya
distraksi8gangguan dari luar 3& ulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air & Anjurkan
klien
meminum cairan
menggunakan
sedotan
3& akan lunak8cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam
mulut,
menurunkan terjadinya aspirasi & enguatkan otot fasial dan dan otot menelan
dan
menurunkan
resiko
program latihan8kegiatan
makan =& ungkin diperlukan untuk memberikan
=& olaborasi memberikan
dengan ciran
tim
dokter
melalui
makanan melalui selang
i0
untuk atau
cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
& :9@.+A
*A>A
AA
6A
9;96.;
:9@+:
/9
96./AAA :A6 A6.; 9/9@
@encana 6indakan $ .69@V9.
@A.?A>
& *elaskan klien tentang kegunaan batuk yang
efektif
dan
mengapa
terdapat
penumpukan sekret di sal& pernapasan&
2& Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk&
@8 engetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik&
@8 :atuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan
dan
tidak
efektif,
menyebabkan frustasi& %& apas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin&
4& >akukan pernapasan diafragma&
@8 emungkinkan ekspansi paru lebih luas&
@8 ernapasan diafragma menurunkan frek& napas dan meningkatkan 0entilasi al0eolar&
7& 6ahan napas selama % - 7 detik kemudian
@8 eningkatkan 0olume udara dalam
secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak
paru mempermudah pengeluaran sekresi
mungkin melalui mulut&
sekret&
>akukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk
batuk&
menge0aluasi keefektifan upaya batuk klien&
& Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan 0iskositas hidrasi
sekresi yang
$
mempertahankan
adekuatF
meningkatkan
@8 ekresi kental sulit untuk diencerkan dan
dapat
menyebabkan
sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelektasis&
masukan cairan """ sampai 7"" cc8hari bila tidak kontraindikasi& #& /orong atau berikan pera'atan mulut yang baik setelah batuk&
@8
+iegene
mulut
yang
baik
meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut&
=&
olaborasi dengan tim kesehatan lain $ /engan dokter, radiologi dan fisioterapi& elaksanaan fisioterapi dada 8 postural
@8
95pe5torant
untuk
memudahkan
mengeluarkan lendir dan mene0aluasi perbaikan
kondisi
klien
pengembangan parunya&
drainase emberian e5pectoran& emberian antibiotika& onsul photo toraks&
4&.>996A. elakukan sesuai inter0ensi& 7&9VA>A. 90aluasi merupakan langkah akhir dalam proses kepera'atan& 90aluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, pera'at, dan anggota tim kesehatan lainnya& /alam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi e0aluasi& 6ujuan e0aluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana kepera'atan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang& (>ismidar, ==")
atas
DAFTAR PUSTAKA
/oengoes& ===& Terjemahan Rencana Asuhan Keperawatan& *akarta$ 9ynda *ual C. ===& Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan, *akarta$ 9ynda *uall& (===) Diagnosa Keperawatan& (2""") alih bahasa onica 9ster& *akarta $ 9
2
