JURUSAN KEPERAWATAN WATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Fiddiyah Galuh Anggraini
Tempat Praktik : R. 26 Strke
N!M
: "#$%&%2%""" "#$%&%2%""""%"' "%"'
Tgl. Praktik
: "()"* Agustus 2%"&
A. Ident Identita itass Klien
Nama
: Ny M
N. RM
: ""#$2+++ ""#$2+++
,sia
: (' tahun 2" -ari
Tgl. Masuk
: "$ Agustus 2%"&
enis kelamin
: Perempuan
Tgl. Pengka/ian : "$ Agustus 2%"&
Alamat
: 0l/en1 Malang
Sumer in3rmasi
N. telepn
: Tidak terka/i
Nama klg. dekat yg isa dihuungi:Tn dihuungi:Tn !
Statu tatuss per pernnikah ikahan an
: Men Menik ikah ah
Agama
: !slam
Status
: Suami
Suku
: awa
Alamat
: Gadang1 Malang
Pendidikan
: SMA
N. telepn
: %'"2#($$(+++
Peker/aan
: !u Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
4ama erker/a
: tidak dapat terka/i
Peker/aan
: 5iraswasta
: Suami
B. Status Status kesehata kesehatan n Saat Ini
1.
0eluhan uta utam ma
: Me Menurut in in3rmasi da dari ke keluarga kl klien ien1 " hari se seelum lum di di a awa ke Rumah Sakit klien mnegeluh pusing dan sesak disertai ke/ang "$ menit
2.
4ama keluhan
: " hari seelum MRS
3.
0ualit alitas as kelu keluhhan
: kel keluuarga arga klien lien meng mengat atak akan an kelu keluhhan yang ang dial dialam amii kli klien en kadang)kadang timul setelah melakukan akti7itas
4.
Faktr pen8etus
: tidak dapat terka/i
5.
Faktr pemerat
: esitas.
6.
,paya yg. telah dilakukan : diawa ke !G9 RSSA
7.
9iagnsa medis
:
;A)!-
Tanggal
: "( Agustus 2%"&
9M tipe 2 un8ntrlled
Tanggal: "( Agustus 2%"&
C. Riwayat Riwayat Kesehata Kesehatan n Saat Ini
Pada tanggal "( Agustus 2%"& sekitar pukul %'.%% 5!< klien mengeluh sakit kepala dan merasa sesak didada setelah melakukan akti7itas sehari)hari seagai iu rumah tangga. Menurut keluarga klien1 pada pukul "$.%% 5!< klien mengalami sesak napas #% menit dan mendadak
mengalami ke/ang)ke/ang "$ menit.
21;21M( dengan T9 "'6?*( mm-g1 N && +?menit1 Suhu #6 %1 dan RR 22 +?menit1 SP@ 2 "%%. 0emudian klien dilakukan pemeriksaan T S8an yang menun/ukkan hasil ahwa klien dngan d+ ;A)!;A)!- Pns. Pada tanggan t anggan "$ Agustus 2%"& /am %'."% 5!< klien dipindahkan ke R. 26 Strke untuk mendapatkan penanganan yang ptimal1 saat dilakukan pengka/ian kndisi klien dengan GS >"1;"1M# dan T9 "(%?'% mm-g1 N &2 +?menit1 Suhu #'12 %1 RR 2( +?menit yang disertai dengan aspirasi 8airan BmuntahanC pada area iir. Saat di R. 26 Strke klien terpasang mnitr /antung1 selang NGT1 NGT1 kateter urin dan terpasang ksigenasi ksigenasi NR
1.
Penyakit yg pernah dialami: a. 0e8elakaan B/enis D waktuC
: Tidak pernah
. @perasi B/enis D waktuC : Tidak pernah pernah 8. Pen Penyaki yakit: t:
0rnis
: -ipertensi se/ak 2 tahun yang lalu
Akut
: ;A)!-
d. Terakhir masuki RS 2.
: tidak pernah1 hanya periksa di puskesmas 2 hari yang lalu
Alergi Bat1 makanan1 plester1 dllC: Tie
Reaksi
Tidak ada alergi at1 makanan
Tindakan
Tidak ada
Tidak ada
ataupun plester 3.
4.
5.
!munisasi: BEC <G
B C -epatitis
BEC Pli
BEC ampak
BEC 9PT
B C ...................
0eiasaan: Jenis
!rekuensi
Ju"lah
#a"anya
Merkk
Tidak Pernah
Tidak ada
Tidak ada
0pi
/arang
"%% ml
Tidak dapat terka/i
Alkhl
Tidak Pernah
Tidak ada
Tidak ada
@at)atan yg digunakan: Jenis
Tidak mengknsumsi at apapun
#a"anya
D$sis
mengalami ke/ang)ke/ang "$ menit. 21;21M( dengan T9 "'6?*( mm-g1 N && +?menit1 Suhu #6 %1 dan RR 22 +?menit1 SP@ 2 "%%. 0emudian klien dilakukan pemeriksaan T S8an yang menun/ukkan hasil ahwa klien dngan d+ ;A)!;A)!- Pns. Pada tanggan t anggan "$ Agustus 2%"& /am %'."% 5!< klien dipindahkan ke R. 26 Strke untuk mendapatkan penanganan yang ptimal1 saat dilakukan pengka/ian kndisi klien dengan GS >"1;"1M# dan T9 "(%?'% mm-g1 N &2 +?menit1 Suhu #'12 %1 RR 2( +?menit yang disertai dengan aspirasi 8airan BmuntahanC pada area iir. Saat di R. 26 Strke klien terpasang mnitr /antung1 selang NGT1 NGT1 kateter urin dan terpasang ksigenasi ksigenasi NR
1.
Penyakit yg pernah dialami: a. 0e8elakaan B/enis D waktuC
: Tidak pernah
. @perasi B/enis D waktuC : Tidak pernah pernah 8. Pen Penyaki yakit: t:
0rnis
: -ipertensi se/ak 2 tahun yang lalu
Akut
: ;A)!-
d. Terakhir masuki RS 2.
: tidak pernah1 hanya periksa di puskesmas 2 hari yang lalu
Alergi Bat1 makanan1 plester1 dllC: Tie
Reaksi
Tidak ada alergi at1 makanan
Tindakan
Tidak ada
Tidak ada
ataupun plester 3.
4.
5.
!munisasi: BEC <G
B C -epatitis
BEC Pli
BEC ampak
BEC 9PT
B C ...................
0eiasaan: Jenis
!rekuensi
Ju"lah
#a"anya
Merkk
Tidak Pernah
Tidak ada
Tidak ada
0pi
/arang
"%% ml
Tidak dapat terka/i
Alkhl
Tidak Pernah
Tidak ada
Tidak ada
@at)atan yg digunakan: Jenis
Tidak mengknsumsi at apapun
#a"anya
D$sis
E. Riwayat Keluar%a
0eluarga klien mengatakan ahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien. G>N@GRAM 0eterangan: 4aki)laki Perempuan Menin ninggal ggal Pasien
Tn S
Tinggal serumah
Ny M (' thn
garis pernikahan garis keturunan
!.
Riwayat 4ingkungan Jenis
0eersihan
Ru"ah
Peker&aan
G. Pla Akti3itas)4atihan Jenis
Makan?minum Mandi
Ru"ah
% % % % % % % %
Ru"ah Sakit
( ( ( ( ( ( ( (
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu '. Pla Nutrisi Metalik Jenis
enis diit?makanan Frekuensi?pla Prsi yang dihaiskan 0mpsisi menu Pantangan Napsu makan Fluktiuasi << 6ln terakhir
Ru"ah
Tidak ada #+?hari " prsi Nasi1 ikan1 telur1 telur1 /arang uah Tidak ada
Ru"ah Sakit
Makanan 8air #+?hari " gelas >kstra susu dan /us tmat Rendah lemak
enis minuman Frekuensi?pla Gelas yang dihaiskan Sukar menelan Pemakaian gigi palsu Rwt peyemuhan luka
Air putih dan kpi 2%%)6%% ml air putih # gelas1 kpi " gelas Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Susu1 air putih1 dan /us 6%% ml?hari " gelas Tidak1 menggunakan NGT Tidak ada Tidak ada
I. P$la Eli"inasi Jenis
Ru"ah
Ru"ah Sakit
2+?hari Padat 0uning ke8klatan1 au khas Tidak ada Tidak ada
#+?hari air 5arna kuning1 au khas Tidak ada Tidak ada
;l urin "%%?/am air 0uning
Pla Tidur)!stirahat Jenis
Tidur siang 4amanya am .... s?d .... 0enyamanan setelah tidur Tidur malam 4amanya am .... s?d .... 0enyamanan setelah tidur 0eiasaan seelum tidur 0esuliatan ,paya mengatasi
J.
Ru"ah
Ru"ah Sakit
" /am "2.%% H "#.%% Nyaman
Pasien tidak sadar 2( /am Tidak dapat terka/i
6 /am 2#.%% H %$.%% Nyaman Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pasien tidak sadar 2( /am Tidak dapat terka/i Tidak ada
Pla 0eersihan 9iri Jenis
Ru"ah
Mandi?3rekuensi
2+?hari
Penggunaan saun 0eramas?3rekuensi Penggunaan shamp Gsk gigi?3rekuensi Penggunaan dl Ganti a/u?3rekuensi Memtng kuku?3rekuensi 0esulitan ,paya yang dilakukan
Menggunakan saun "+?minggu Menggunakan shamp 2+?hari Menggunakan dl 2+?hari "+?minggu Tidak ada Tidak ada
Ru"ah Sakit
2+?hari Bpagi mandi1 sre diseka dengan air hangatC Menggunakan saun
K. P$la T$leransi(K$in% Stres
1.
Pengamilan keputusan:
B C sendiri BEC diantu rang lain1 seutkan BSuamiC
2.
Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit Biaya1 perawatan diri1 dllC: Pasien terda3tar seagai pasien dengan
3.
Iang iasa dilakukan apaila stress?mengalami masalah: erdasarkan in3rmasi suami1 klien selalu er8erita tentang kesehatan dan masalah yang dialaminya.
4.
-arapan setelah men/alani perawatan: Suami klien erharap agar klien isa sehat kemali dan isa erkumpul dengan keluarga
5.
Peruahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat terka/i1 menurut suami klien tidak ada yang merawat rumah dan menemani setelah pulang eker/a
#. K$nse Diri
1.
Gamaran diri: tidak dapat terka/i
2.
!deal diri: Seagai istri dan men/adi iu dari " anak laki)laki
3.
-arga diri: tidak dapat terka/i
4.
Peran: seagai istri dan iu
5.
!dentitas diri: Ny S usia (' tahun1 serang istri yang memiliki " anak laki)laki
).P$la Peran * 'u+un%an
1.
Peran dalam keluarga: istri dan iu
2.
Sistem pendukung:sua"i?istri?anak ?tetangga?teman?saudara?tidak ada?lain)lain1 seutkan:
3.
0esulitan dalam keluarga: B C -u. dengan rang tua B C -u. dengan sanak saudara
B C -u.dengan pasangan B C -u.dengan anak
B C 4ain)lain seutkan1 Tidak ada 4.
Masalah tentang peran?huungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Suami klien mengatakan agar istrinya segera semuh dan isa melakukan akti7itas setiap harinya
5.
,paya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan segera datang /ika diutuhkan di ruangan.
N. P$la K$"unikasi
1.
B C Nrmal
B C
B C Tidak /elas
B C
B C
B C Rentang perhatian: datar
B C Mampu mengerti pemi8araan rang lain 2.
Tempat tinggal: B C Sendiri B C 0s?asrama BEC
3.
0ehidupan keluarga
B C A3ek: tidak ada 3eeda8k
a. Adat istiadat yg dianut: awa . Pantangan D agama yg dianut: Tidak ada 8. Penghasilan keluarga:
B C J Rp. 2$%.%%%
B C Rp. " /uta H ".$ /uta
B C Rp. 2$%.%%% H $%%.%%%
B C Rp. ".$ /uta H 2 /uta
BE C Rp. $%%.%%% H " /uta
B C K 2 /uta
,. P$la Seksualitas
1.
Masalah dalam huungan seksual selama sakit: B C tidak ada
2.
,paya yang dilakukan pasangan: Brang tua dan saudaraC BEC perhatian
BE C ada
BE C sentuhan B C lain)lain1 seperti1
P. P$la Nilai * Keer-ayaan
1.
Apakah Tuhan1 agama1 keper8ayaan penting untuk Anda1 Ia?Tidak
2.
0egiatan agama?keper8ayaan yg dilakukan dirumah B/enis D 3rekuensiC: Shlat $ waktu
3.
0egiatan agama?keper8ayaan tidak dapat dilakukan di RS: 0lien tidak isa shlat seperti iasanya
4.
-arapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan iadahnya: Tidak ada
. Pe"eriksaan !isik
1.
0eadaan ,mum: 4emah1 teraring ditempat tidur dengan kndisi semi3lwer #% %1 terpasang mnitr /antung1 selang NGT yang dipasang di hidung kanan1 menggunakan @2 NR
0esadaran: GS >"1;"1M# Bspr: tertidur dapat angun dengan rangsangan nyeriC
.
Tanda)tanda 7ital:
Tekanan darah : "(%?'% mm-g
) Suhu : #'12 Nadi
T<
: "6% 8m
<<
: '% kg
!MT
'% : B"16C2 kg?m2 '%: 21 $6 #"1 ( B8ukup gemukC
2.
0epala D 4eher a. 0epala:
: &2 +?meni
MAP
) RR
: 2( +?menit
BSistle L 29iastleC :# B"(%L 2 .'%C: # #%%: # "%% mm-g BN &%)"%% mm-gC
-
!nspeksi:
-
Palpasi: Tidak teraa adanya massa dan edema
. Mata: -
!nspeksi: Mata kanan dan kiri simetris1 pupil mata kurang erespn terhadap 8ahaya1 kn/ungti7a tidak anemis1 dan tidak ada ikterik. )
)
8. -idung: -
!nspeksi: terpasang @2 NR
d. Mulut D tenggrkan: -
!nspeksi: Muksa iir kering1 terpasang may BrpharyngealC tampak anyak sputum erwarna kuning kental dan ekas aspirasi sisa)sisa makanan1 serta ada perdarahan gusi di rahang atas agian kanan dan pasien atuk.
e. Telinga: -
!nspeksi:
-
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3. 4eher:
3.
-
!nspeksi: tidak ada pemesaran ;P1 tidak ada kekakuan
-
Palpasi: tidak teraa adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
Thrak D 9ada:
antung - !nspeksi: tidak ada luka pada dada1 tidak ada en/lan1 tidak terlihat pulsasi i8tus
krdis di !S $ - Palpasi: pulsasi i8tus krdis teraa di !S $ mid8la7i8ula sinistra - Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral - Auskultasi: < S " dan S2 nrmal1 tunggal1 regular lup dup
Paru -
!nspeksi: dada kanan dan kiri simetris1 tidak ada luka dan kemerahan pada dada1 tidak ada perdarahan1 tampak penggunaan retraksi dinding dada
-
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
-
Perkusi: terdengan unyi snr
-
Auskultasi: terdengar unyi rnkhi L?Lsaat ekspirasi meman/ang dank lien mengrk
4.
Payudara D 0etiak Tidak ada
5.
Punggung D Tulang
6.
Admen
!nspeksi: tidak ada edem1 tidak terdapat adanya luka perasi1 warna kulit admen ke8klatan1 tidak tampak adanya pemesaran admen.
7.
Perkusi: thimpani Auskultasi: ising usus BLC "%+?menit
Genetalia D Anus
8.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut
!nspeksi: terpasang kateter dan pempers Palpasi: tidak dapat dika/i
>kstermitas
>kstermitas Atas: a.
0anan kekuaan tt "1 tidak ada edema di tangan kanan1 tidak ada luka1 pergerakan teratas1 warna kulit 8klat
.
0iri Terpasang gelang identitas1 kekuaan tt "1 tidak ada edema di tangan kiri1 tidak ada luka1 pergerakan teratas1 warna kulit 8klat
>kstermitas
0anan Terpasang in3us1 kekuatan tt "1 tidak ada edema di kaki1 tidak ada luka1 akral hangat1 RT J2 detik
.
0iri 0ekuatan tt "1 tidak ada edema di kaki1 tidak ada luka1
9.
Sistem Nerlgi Re3lek 3isilgis -
Tidak ada kaku kuduk
-
N !! Btidak dapat terka/iC
-
N !!!1 !;1 ;! Btidak dapat terka/iC
-
N ; Btidak dapat terka/iC
-
N ;!! Btidak dapat terka/iC
-
N ! dan : gangguan re3lek menelan L
-
pada N ! BAsesriesC klien tidak mampu menggerakkan ahu kanan dan ahu kiri se8ara mandiri.
Re3lek patlgis -
tidak ada
-
tidak ada re3lek h3man
-
tidak ada 8hdd8k
"%. 0ulit D 0uku a. 0ulit : 5arna saw matang1 tidak ada kepu8atan.siansis. Turgr kulit aik . 0uku : 0uku klien ersih1 sudah diptng1 dan RT J2 detik
R. 'asil Pe"eriksaan #a+$raturiu" Pemeriksaan Hb Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosi !"# !"H !"H" &'( )'( !)# )-L"& )"T *&+" bsol *&+" )r Hitung Jenis : osio$il +so$il Neutrofil
Hasil 14,30 g/dl 5,43 106/ʮL 15,32 103/ ʮL 43,80 % 366 103/ ʮL 80,70 $L 26,30 g 32,60 g/dL 15,00 % 11,4 $L 9,8 $L 24, 3 % 0,36 % 0,00 103/ ʮL 0,0 %
Nilai Normal 11,4 – 15,7 4,0 – 5,0 4,7 – 11,3 38 – 42 142 – 424 80 – 93 27 – 31 32 – 36 11,5 – 14,5 9 – 13 7,2 – 11,1 15,0 – 25,0 0,150 – 0,400
2,0 % 0,5 % 43,5 %
0–4 0–1 51 – 67
Intepretasi ↑ ↑ ↑
↓
Limfosit !oosi mmr r mmr r % Li-li
48,5 % 5,5 % 0,03 10 3/ ʮL 0,30 %
PE)ERIKSAAN 'ASI# !AA# GINJA# B"( Agustus 2%"#C
,reum 0reatinin Asam urat
25 – 33 2–5
NI#AI N,R)A#
↑
INTERPRESTASI
2#16% mg?d4 %1*( mg?d4 $1( mg?d4 E#EKTR,#IT B"( Agustus 2%"#C >lektrlit Serum Natrium "(% mml?4 0alium (126 mml?4 Kl$rida "%& mml?4 !AA# 'ATI B"( Agustus 2%"#C Alumin (1"( g?d4 AST?SG@T #( ,?4 A4T?SGPT 2" ,?4
"616 H ('1$ J"12 21()$1&
#1$)$1$ %)#2 %)##
)eta+$lis"e Kar+$hidrat GDP GD / &a" PP
"$$ mg?d4 "(" mg?d4
6%)"%% J"#%
"'' '6 $# "2*
J2%% J"$% K$% J"%%
"#6)"($ #1$)$1% *')"%6
B"$ Agustus 2%"&C #e"ak Darah
0lesterl Ttal Trigliserl 0lerterl -94 #D# Analisa Gas Darah
pP@2 P,/
mg?d4 mg?d4 mg?d4 mg?d4
&1(2 #"1' mm-g 2$&1* mm-g 2"1% mml?4 )#16 mml?4 **1' "(1( g?d4 #&1% %
&1#$)&1($ #$)($ '%)"%% 2")2' B)#C H BL#C K*$
S. 'asil Pe"eriksaan CT(S-an
"( Agustus 2%"& -
Tampak lesi hipdens dengan edema peri3kal pada pns1 ukuran 21'&+21"#+"1'& 8m
-
Sul8i1 3issure syl7iidan gyrii nrmal
-
9i3erensiasi white dan gry matteraik
-
System 7entrikel dan sisterna nrmal
-
Tidak tampak pergeseran garis tengah
-
!n3ratentrial: pns1 mesen8ephaln1 PA1 dan 8ereellum nrmal
-
@ritan air 8ell mastid kanan kiri nrmal
Sinus paranasal yang ter7isualisasi nrmal Kesi"ulan0 perdarahan pns dengan 7lume $1*( dengan diameter teresar 21'& 8m -
!$t$ Th$ra1
r Arta Tra8hea Pulm
: ukuran memesar TR 62 : tidak tampak elngasi1 dilatasi1 kalsi3ikasi : ditengah : 8rakan 7as8ular nrmal. -ilus 9?S nrmal1 tidak tampak in3iltrate?8a7itas?ndul Kesi"ulan0 8ardimegali T. Terai
a.
Tidak dapat terka/i klien ad rest ttal
3. Kesi"ulan
Ny M dating ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri GS ""#1 dengan kndisi aspirasi 8airan muntahanKK. 0eluarga klien mengatakan seelum MRS klien mengeluh sakit kepala1 sedak1 dan tia)tia mendadak ke/ang)ke/ang selama "$ menit. ;ital sign awal saat di pindahkan ke R. 26 Strke "( T9 "(%?'% mm-g1 N &2+?mnt1 RR 2(+?mnt1 Suhu #'12 %. saat pengka/ian tuuh klien panas sekali dengan prduksi se8ret di hidung KK dan terdapat akumulasi sputum di mulut erwarna kuning kental. -asil dari T)S8an di dapatkan pemekuan darah di area pns.
W. Peren-anaan Pulan%
Tu/uan pulang: /ika kndisi klien telah memaik BT9 klien dalam atas nrmal "#%?*% mm-g1 tidak ada sesakC
Transprtasi pulang: mil
9ukungan keluarga: memerikan perhatian1 memenuhi keutuhan A94 klien1 dan memantu klien melakukan latihan R@M pasi3 atau akti3 Bgerakan pada tt dan sendiC agar tidak ter/adi atr3i
Antisipasi antuan iaya setelah pulang: 0N
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pematasan akti7itas1 asupan 8airan dan makanan
Pengatan: 8ek pemeriksaan 3isik di puskesmas atau pli syara3
Rawat /alan ke: )
-al)hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pematasan akti7itas sehari)hari klien1 knsumsi air minum sesuai an/uran maksimal K6 gelas?hari1 perhatikan asupan makanan RGR4 dengan tinggi prtein
0eterangan lain: Tidak ada
Ruang Nama Pasien 9iagnsa N$.
"
: 26 S : Ny M : ;A)!- Pns Data
9S:
ANA4!SA 9ATA Eti$l$%i
-ipertensi B"'6?*( mm-gC 0resterl yang meningkat dalam darah B494 "2* mg?d4C
)asalah keerawatan
Resik 0etidake3ekti3an Per3usi /aringan
Faktr resik: esitas ereral 9@: O "(?'?2%"& Tekanan 7askuler meleihi tekanan maksimal 7eskuler tak - T9 awal MRS "'6?*( mm-g O - -asil T S8an Perdarahan yang ter/adi menyeakan Tampak lesi hipdens penekanan pada area tak Bdesak ruangC dengan edema peri3kal O pada pns1 ukuran STR,KE 21'&+21"#+"1'& 8m O perdarahan pns dengan tekanan sistemik 7lume $1*( dengan O diameter teresar 21'& Perdarahan pada ara8hnid O 8m -ematma 8ereral O "$?'?2%"& ;asspasme arteri sereral - GS ""# BsprC O - Penurunan kesadaran GS ""# BsprC - T9 "(%?'% mm-g - -asil T S8an MAP B"(%L2.'%C:# Tampak lesi hipdens dengan edema "%% mm-g peri3kal pada pns1 ukuran Bnilai N &%)"%% mm-gC 21'&+21"#+"1'& 8m - 494 "2* mg?d4 perdarahan pns dengan 7lume BN J"%%C $1*( dengan diameter teresar - 4euksit "$1#2 "%#? 4 21'& 8m - T9 "'6?*( mm-g BMRSC - -ematkrit (#1'% - T9 "(%?'% Bsaat pengka/ianC - ,reum 6"12% mg?d4 - Reakti7itas pupil terhadap 8ahaya - G9P "$$ mg?d4 O - G9S 2 /am PP "(" mg?d4 Resik$ Ketidake4ekti4an Per4usi &arin%an - Pupil reakti7itas terhadap Cere+ral 8ahaya )
2
9S:
-ipertensi B"'6?*( mm-gC 0resterl yang meningkat dalam darah B494 "2* mg?d4C Faktr resik: esitas 9@: O "$?'?2%"& Tekanan 7askuler meleihi tekanan maksimal 7eskuler tak - 0lien tampak lemah O terpasang may - Pt Perdarahan yang ter/adi menyeakan BrpharyngealC1 terdapat penekanan pada area tak Bdesak ruangC akumulasi sputum di mulut O erwarna kuning kental STR,KE - Terdapat se8ret di hidung O erwarna putih /ernih Perdarahan pada ara8hnid atuk)atuk dan - 0lien O -ematma 8ereral muntah O 2( +?menit Bsaat - RR ;asspasme arteri sereral pengka/ianC Penurunan kesadaran GS ""# BsprC
0etidake3ekti3an
-
Penggunaan @2 NR
O Gangguan pada 8ereellum BN !! hypglssalC O Re3lek mengunyah O O - Seelum MRS klien sempat ke/ang) ke/ang "$ menit - Saat MRS klien mengalami aspirasi 8airan muntahan O @struksi /alan napas O 0lien atuk)atuk1 akumulasi sputum KK di mulut erwarna kuning kental terpasang may BrpharyngealC P@2 2$&1* mm-g O )K0 Ketidake4ekti4an Bersihan &alan Naas
#
9S: STR,KE
9@: B"(?'?2%"&C Seelum MRS klien mendadak ke/ang)ke/ang "$ menit B"$?'?2%"&C - 0lien tampak lemah - GS ""2 BsprC - Suhu #'12 % - RR 2(+?menit - Tuuh klien teraa panas -
Losi 15,32 103/ ʮL * 4,7 – 11,3
O -ematma sereral O T!0 O Prses matalisme dalam tak terganggu O Penurunan suplai darah dan @2 O Peruahan per3usi /aringan O Gangguan 3ungsi thalamus O Merangsang N ;agus O Pementukan prstaglandin di SSP O Reaksi in3lamasi Suhu #'12 % Tuuh klien teraa panas Losi 15,32 103/ ʮL
O
'ierter"i
DA!TAR DIAGN,SA KEPERAWATAN 5Berdasarkan ri$ritas6
Ruang : 26 iS Nama Pasien : Ny M
-ipertermi
9iagnsa
: ;A)!- Pns
N$. D1
TANGGA# )2NC2#
DIAGN,SA KEPERAWATAN
"
"$ Agustus 2%"&
Resik 0etidake3ekti3an Per3usi aringan Sereral .d penyumatan pemuluh darah di @tak yang d.d peningkatan T9 22%?""% mm-g BMRSC dan saat pengka/ian "6%?"%% mm-g
2
"$ Agustus 2%"&
0etidake3ekti3an
#
"$ Agustus 2%"&
-ipertermi .d penyakit yang d.d klien memiliki riwayat ke/ang1 suhu #'12%1 tuuh terasa panas dan RR 2( +?menit
TANGGA# TERATASI
Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M 9iagnsa : ;A)!- Pns RENCANA AS2'AN KEPERAWATAN Dia%n$sa Keerawatan N$. 7 Resik$ Ketidake4ekti4an Per4usi Jarin%an Cere+ral
TANDA TANGAN
Tu&uan 0
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama #+2( /am klien menun/ukkan hasil pemeriksaan TT; dalam atas nrmal dan T9 dapat turun se8ara ertahap Kriteria 'asil 0 N,C Tissue Per4usi$n0 Cere+ral N$.
Indikat$r
"
Tekanan darah sistlik
2
Tekanan darah diastli8
#
Mean
(
Tingkat kesadaran
0eterangan Penilaian : a. T9 Sistlik ": 2%%)22% mm-g 2: "'%)"&% mm-g #: "$%)"6% mm-g (: "(% mm-g $: "#% mm-g . T9 9iastlik
": "&%)2%% mm-g 2: "(%)"6% mm-g #: ""%)"2% mm-g (: "%% mm-g $: *%)'% mm-g
7
/
8
9
:
8. Mean
!nter7ensi N!: Neur$l$%i- )$nit$rin% 1.
Mnitr tanda)tanda 7ital: suhu1 nadi1 tekanan darah1 dan RR
2.
Mnitr tingkat kesadaran BGSC
3.
Mnitr adanya atuk dan muntah Bresik aspirasiC
4.
Mnitr pantau ukuran pupil1 entuk1 dan kesimetrisan dan reakti7itas
5.
-indari kegiatan yang isa meningkatkan T!01 -ead up #% %
Dia%n$sa Keerawatan N$. / Ketidake4ekti4an Bersihan Jalan Naas Tu&uan 0
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama # + 2( /am1 klien mengalami peruahan RR men/adi 2% +?menit1 tidak ada unyi suara tamahan Rn8hi )?)1 dan tidak ada sputum erleih.
Kriteria 'asil 0 N,C Resirat$ry Status0 Airway Paten-y N$.
Indikat$r
"
RR
2
Suara napas tamahan
#
Akumulasi Sputum
(
Penggunaan @tt antu napas
0eterangan Penilaian: a. RR ": #%+?menit 2: 26)2* +?menit #: 2()2$ +?menit (: 2")2# +?menit $: "6)2% +?menit
7
/
8
9
:
e. Akumulasi sputum ": ( 88 2: # 88 #: 2 88 (: " 88 $: tidak ada sputum di area mulut
3. Penggunaan tt antu napas . Suara napas tamahan ": K6 kali selalu setiap memulai pernapasan?menit ": Pleura Fri8tin ru 2: $ kali setiap pernapasan?menit 2: ra8kles #: #)( kali setiap memulai pernapasan?menit #: Rnkhi (: ")2 kali setiap pernapasan?menit (: wheeing $: tidak ada penggunaan tt antu napas $: Tidak ada Bsuara napas nrmal
".
". Auskultasi suara napas seelum dan sesudah tindakan su8tin 2. Mnitr status ksigenasi BSa@2 dan S7@ 2C #. 4akukan perawatan rpharyngeal BmayC setelah su8tin Dia%n$sa Keerawatan N$. 8 'ierter"ia Tu&uan 0
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama #+2( /am suhu tuuh klien dalam atas nrmal B#61$)#&1$%C Kriteria 'asil 0 N,C Ter"$re%ulasi
N$.
Indikat$r
"
Peningkatan Suhu
2
Peruahan 5arna 0ulit
7
0eterangan Penilaian: a.
Peningkatan Suhu ": K("% 2: (%% #: #*% (: #'% $: #61$)#&1$ %
.
Peruahan 5arna 0ulit ": akral dingin disertasi1 menggigil1 dan siansis 2: akral dingin disertasi1 menggigil #: akral panas disertasi diapresis (: akral panas tidak disertai diapresis $: akral hangat
!nter7ensi N!: The"erature Re%ulat$r 1.
Mnitr suhu tuuh1 nadi1 dan RR
2.
Mnitr peruahan warna kulit
3.
Mnitr turgr kulit Bakral1 siansis1 diaphresisC
4.
0larasi pemerian antiperetik /ika perlu suhu K#* %
5.
0larasi pemerian 8airan pada pasien
/
8
9
:
I)P#E)ENTASI
Nama klien 9iagnsa medis T%l
N$. D1. Ke
: Tn S : ;A Trmsis Ja"
"1 21 "$ "$.%%)"$."$ Agustus # 2%"& "$.2%)"$.%% "&.%%)"&.2% "*.%%)"*.2% 2%.%%)2%."$
"6 Agustus 2%"&
%'."$)%'.($ "%.%%)"%.2% "2.%%)"2.#% "#.#%)"#.($
Tanggal pengka/ian Tindakan Keerawatan
: & Agustus 2%"& Res$n Klien
9+ ": S: Melakukan mnitring TT; pasien @: Menganti 8airan klien Ns %1* 2% t pm "$.%% 5!< Melakukan mnitring TT; klien T9: "(%?'% mm-g1 N &2 +?mnt1 RR 2( +?mnt1 T #'12 % Melakukan mnitring TT; klien MAP "%% mm-g Memerikan klien makanan persnde 2%% ml "&.%% 5!< Memerikan manitl "%% 881 in/ 8iti8lin 2$% ml1 - T9 "&%?"%% mm-g1 N '%+?mnt1 RR 26 +?mnt1 T #&16 % in/ antrain " gr1 in/ met8lperamide "% gr - MAP "2# mm-g "*.%% 5!< - T9 "(%?"%% mm-g1 N &6 +?mnt1 RR 26 +?mnt1 T #'12 % - MAP ""# mm-g 2%.%% 5!< - T9 "&%?"%% mm-g1 N '& +?mnt1 RR 22 +?mnt1 T #'1( % - MAP "2# mm-g Tingkat GS klien """ BkmaC
Melakukan mnitring TT; pasien Melakukan mnitring TT; pasien Melakukan mnitring TT; pasien Mengganti 8airan in3us klien Melakukan mnitring TT; pasien
S: @: %'.%% 5!< -
#*1"%
T9: "*%?""% mm-g1 N &2 +?mnt1 RR 22 +?mnt1 T
MAP "2% mm-g "%.%% 5!< - T9 "6%?"%% mm-g1 N '' +?mnt1 RR 22 +?mnt1 T #'1' % - MAP "2% mm-g "2.%% 5!< - T9 "6%?"%% mm-g1 N '' +?mnt1 RR 2( +?mnt1 T #' % - MAP "2% mm-g "#.%% 5!< - T9 "6%?"%% mm-g1 N '6 +?mnt1 RR 2% +?mnt1 T #& % - MAP "2% mm-g Tingkat GS klien """ BkmaC S: -
"& Agustus 2%"&
%'.%%)%'.2% %'.#%)%'.($ %*.%%)"%.%% "%.%%)"%.2% "2.%%)"2.#%
Melakukan mnitring TT; pasien Meemerikan 8airan manitl #%% ml >kstra PT "% mg 2% tpm Melakukan mnitring TT; pasien Melakukan perawatan /enaah pada pasien
@: %'.%% 5!< -
T9: "&%?*% mm-g1 N *% +?mnt1 RR 2( +?mnt1 T ("." % MAP ""6 mm-g
"%.%% 5!< T9 "'%?"%% mm-g1 N $$ +?mnt1 RR "# +?mnt1 T (216 % MAP "2% mm-g "2.%% 5!< - Tidak dapat terka/i pasien meninggal "#.%% 5!< - Tidak dapat terka/i pasien meninggal Tingkat GS klien """ BkmaC -
TTD * Na"a Teran%
"6 Agustus 2%"&
%'."$)%'.($ "%.%%)"%.2% "2.%%)"2.#% "#.#%)"#.($
Melakukan mnitring TT; pasien Melakukan mnitring TT; pasien Melakukan mnitring TT; pasien Mengganti 8airan in3us klien Melakukan mnitring TT; pasien
S: @: %'.%% 5!< -
#*1"%
T9: "*%?""% mm-g1 N &2 +?mnt1 RR 22 +?mnt1 T
MAP "2% mm-g "%.%% 5!< - T9 "6%?"%% mm-g1 N '' +?mnt1 RR 22 +?mnt1 T #'1' % - MAP "2% mm-g "2.%% 5!< - T9 "6%?"%% mm-g1 N '' +?mnt1 RR 2( +?mnt1 T #' % - MAP "2% mm-g "#.%% 5!< - T9 "6%?"%% mm-g1 N '6 +?mnt1 RR 2% +?mnt1 T #& % - MAP "2% mm-g Tingkat GS klien """ BkmaC S: -
"& Agustus 2%"&
%'.%%)%'.2% %'.#%)%'.($ %*.%%)"%.%% "%.%%)"%.2% "2.%%)"2.#%
Melakukan mnitring TT; pasien Meemerikan 8airan manitl #%% ml >kstra PT "% mg 2% tpm Melakukan mnitring TT; pasien Melakukan perawatan /enaah pada pasien
@: %'.%% 5!< -
T9: "&%?*% mm-g1 N *% +?mnt1 RR 2( +?mnt1 T ("." % MAP ""6 mm-g
"%.%% 5!< T9 "'%?"%% mm-g1 N $$ +?mnt1 RR "# +?mnt1 T (216 % MAP "2% mm-g "2.%% 5!< - Tidak dapat terka/i pasien meninggal "#.%% 5!< - Tidak dapat terka/i pasien meninggal Tingkat GS klien """ BkmaC -
2 "$ Agustus 2%"&
"$.%%)"$.($ "'.%%)"'."$ 2%.%%)2%."$
9+ 2: S: Mnitr 8airan klien Ns %1* 2% tpm @: Memerikan at in/eksi iti8hlim $%% mg Menerikan at terpai pada pasien dan melakukan mnitr /alan napas pasien -
"6 Agustus 2%"&
%'.2$)%'.($
"& Agustus 2%"&
%'.2$)%'.($
%*.%% "%.%%)"%.#% "2.%%)"2.#%
Memandikan klien dan melakukan su8tin pada S: klien @: Memasang rpharingeal BmayC Mnitr akumulasi sputum klien Mnitr adanya penggunaan tt antu napas -
# "$ Agustus 2%"&
"6 Agustus 2%"&
%*.%% "%.%%)"%.#%
"$.2%)"$.($ 2%.%%)2%.#% %'."$)%'.($ %*.%%)%*.#%
Memandikan klien dan melakukan su8tin pada klien Mengganti may Mnitr akumulasi sputum klien dan memasang 7entilatr mekanik Mnitr adanya penggunaan tt antu napas 9+ #: Menilai kndisi pasien Menilai peruahan warna pada kulit klien Menilai kndisi pasien Menilai peruahan warna pada kulit klien
0lien tampak lemas Penggunaan tat antu napas L K6 kali?menit Akumulasi sputum 288
0lien tampak lemas Penggunaan tat antu napas L K6 kali?menit Akumulasi sputum 288
S: @: -
0lien tampak lemas dan dalam keadaan kma Penggunaan tat antu napas L K6 kali?menit Akumulasi sputum (88
S: @: -
0lien lemas dan dalam keadaan kma Akral panas disertai diaphresis KK pada leher1 ketiak
S: @: -
0lien lemas dan dalam keadaan kma Akral panas disertai diaphresisKK pada leher1 ketiak
2 "$ Agustus 2%"&
"$.%%)"$.($ "'.%%)"'."$ 2%.%%)2%."$
9+ 2: S: Mnitr 8airan klien Ns %1* 2% tpm @: Memerikan at in/eksi iti8hlim $%% mg Menerikan at terpai pada pasien dan melakukan mnitr /alan napas pasien -
"6 Agustus 2%"&
%'.2$)%'.($ %*.%% "%.%%)"%.#% "2.%%)"2.#%
Memandikan klien dan melakukan su8tin pada S: klien @: Memasang rpharingeal BmayC Mnitr akumulasi sputum klien Mnitr adanya penggunaan tt antu napas -
"& Agustus 2%"&
# "$ Agustus 2%"&
"6 Agustus 2%"&
%'.2$)%'.($ %*.%% "%.%%)"%.#%
"$.2%)"$.($ 2%.%%)2%.#% %'."$)%'.($ %*.%%)%*.#%
Memandikan klien dan melakukan su8tin pada klien Mengganti may Mnitr akumulasi sputum klien dan memasang 7entilatr mekanik Mnitr adanya penggunaan tt antu napas 9+ #: Menilai kndisi pasien Menilai peruahan warna pada kulit klien Menilai kndisi pasien Menilai peruahan warna pada kulit klien
%'.%%)%'.2% %'.2$)%'.#%
Menilai kndisi pasien Menilai peruahan warna pada kulit klien
0lien tampak lemas Penggunaan tat antu napas L K6 kali?menit Akumulasi sputum 288
S: @: -
0lien tampak lemas dan dalam keadaan kma Penggunaan tat antu napas L K6 kali?menit Akumulasi sputum (88
S: @: -
0lien lemas dan dalam keadaan kma Akral panas disertai diaphresis KK pada leher1 ketiak
S: @: -
"& Agustus 2%"&
0lien tampak lemas Penggunaan tat antu napas L K6 kali?menit Akumulasi sputum 288
0lien lemas dan dalam keadaan kma Akral panas disertai diaphresisKK pada leher1 ketiak
S: @: -
0lien lemas dan dalam keadaan kma Akral panas disertai diaphresis KK pada leher1 ketiak
"& Agustus 2%"&
%'.%%)%'.2% %'.2$)%'.#%
Menilai kndisi pasien Menilai peruahan warna pada kulit klien
S: @: -
0lien lemas dan dalam keadaan kma Akral panas disertai diaphresis KK pada leher1 ketiak
Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M 9iagnsa : ;A)!- Pns E3A#2ASI 'ari; Tan%%al; Ja"
N$ D1 Ke
"$ Agustus 2%"&
"
s?d "& Agustus 2%"&
Tanda tan%an
E
S: @: -
Rata)rata T9 selama ' /am "&%?"%% mm-g MAP "2% mm-g GS """ BkmaC
N@: Tissue Per4usi$n0 Cere+ral S8re !ndikatr Awl Tekanan darah sistlik ( Tekanan darah diastli8
$
Mean
$
Tgt ( $ $ (
Akr 2 ( # "
Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M 9iagnsa : ;A)!- Pns E3A#2ASI 'ari; Tan%%al; Ja"
N$ D1 Ke
"$ Agustus 2%"&
"
s?d "& Agustus 2%"&
Tanda tan%an
E
S: @: -
Rata)rata T9 selama ' /am "&%?"%% mm-g MAP "2% mm-g GS """ BkmaC
N@: Tissue Per4usi$n0 Cere+ral S8re !ndikatr Awl Tekanan darah sistlik ( Tekanan darah diastli8
$
Mean
$
Tingkat kesadaran
2
Tgt ( $ $ (
Akr 2 ( # "
A: Masalah sesuai dengan N@ sudah teratasi?elum teratasi Seagian P: !nter7ensi dihentikan ? dilan/utkan dan didelegasikan 1. Mnitr tanda)tanda 7ital: suhu1 nadi1 tekanan darah1 dan RR 2.
Mnitr tingkat kesadaran BGSC
3.
Mnitr pantau ukuran pupil1 entuk1 dan kesimetrisan dan reakti7itas
Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M 9iagnsa : ;A)!- Pns E3A#2ASI 'ari; Tan%%al; Ja"
N$ D1 Ke
"$ Agustus 2%"&
2
s?d "& Agustus 2%"&
Tanda tan%an
E
S: @: -
RR klien rata)rata 2( +?menit Penggunaan tt antu napas K6kali?menit Akumulasi sputum pada rparingeal # 88
N@: Resirat$ry Status0 Airway Paten-y S8re !ndikatr Awl Tgt RR # ( $ Suara napas tamahan # ( Akumulasi Sputum 2 ( Penggunaan @tt antu napas
"
Akr # # 2 "
A: Masalah sesuai dengan N@ sudah teratasi?elum teratasi P: !nter7ensi dihentikan ? dilan/utkan dan didelegasikan ".
Ruang
: 26 S
Nama Pasien : Ny M 9iagnsa : ;A)!- Pns 'ari; Tan%%al; Ja"
N$ D1 Ke
"$ Agustus 2%"&
#
s?d "& Agustus 2%"&
Tanda tan%an
E
S:
@: -
Suhu tuuh klien mengalami peningkatan setiap harinya hingga men8apai (216%
-
Suhu kulit klien akral hangat disertai diapresis
N@: Ter"$re%ulasi !ndikatr Peningkatan Suhu Peruahan 5arna 0ulit
S8re Awl Tgt ( $ #
$
Akr " #
A: Masalah sesuai dengan N@ sudah teratasi?elum teratasi P: !nter7ensi dihentikan ? dilan/utkan dan didelegasikan 1. Mnitr suhu tuuh1 nadi1 dan RR 2.
Mnitr peruahan warna kulit
3.
Mnitr turgr kulit Bakral1 siansis1 diaphresisC
4.
0larasi pemerian antiperetik /ika perlu suhu K#* %
Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M 9iagnsa : ;A)!- Pns CATATAN PERKE)BANGAN 5PR,GRESS N,TE6
9iagnsa keperawatan n." Resik$ Ketidake4ekti4an Per4usi Jarin%an -ere+ral N@: Tissue Per4usi$n0 Cere+ral N$
" 2 # (
Indikat$r
Tekanan darah sistlik Tekanan darah diastli8 Mean
Tan%%al ,+ser ? 7 / 8 9 S 7 / 8 9 S 7 / 8 9 S
) L ) )
) L ) )
) L ) )
) L ) )
" $ " "
) L ) )
) L ) )
) L ) )
) L ) )
" $ " "
) ) ) )
) ) ) )
" " " "
9iagnsa keperawatan n.2 Ketidake4ekti4an Bersihan &alan Naas N@: Resirat$ry Status0 Airway Paten-y N$
" 2 # (
Indikat$r
RR Suara napas tamahan Akumulasi Sputum Penggunaan @tt antu napas
Tan%%al ,+ser ? 7 / 8 9 S 7 / 8 9 S 7 / 8 9 S
) ) ) )
) ) ) )
L ) ) )
) ) ) )
2 " " "
L ) ) )
L ) ) )
) ) ) )
L ) ) )
# " " "
) ) ) )
) " ) ) ) " ) ) ) " ) ) ) "
9iagnsa keperawatan n.# 'ierter"i N@: Ter"$re%ulasi N$
Indikat$r
" Peningkatan Suhu 2 Peruahan 5arna 0ulit 0eterangan Penilaian : -
: tidak sesuai
L : sesuai yang diharapkan S : s8ring Keteran%an ta"+ahan0
a. .
Tan%%al ,+ser ? 7 / 8 9 S 7 / 8 9 S 7 / 8 9 S
) L L L ( ) ) ) L 2 ) ) ) L L L ( ) ) ) L 2 ) ) 0eterangan Skring: " :) 2 : "L # : 2L ( : #L $ : (L
9ilakukan ser7asi setiap 2 /am sekali dari pemagian shi3t /aga selama ' /am 5aktu ser7asi yaitu: Pagi : %'.%%1 "%.%%1 "2.%%1 dan "(.%% 5!< Sre : "$.%%1 "&.%%1 "*.%%1 dan 2".%% 5!<
" "
