Abses Mediastinum
Laporan satu kasus
Tony Sukentro, Kukuh B Rachmad, Ign. Wuryantoro Departemen Imu Bedah !akutas Kedokteran "ni#ersitas Indonesia, RS"$% Dr. &ipto Mangunkusumo 'akarta
Abstrak
Tu(uan ) meaporkan kasus abses mediastinum akibat kompikasi mastoiditis Metoda ) studi kasus penderita yang dira*at di RS $eni +$TAMB"RA%+ 'akarta, membandingkan dengan kepustakaan yang ada , membuat anaisis dan membuat aporan. -asi ) diaporkan seorang akiaki /0 tahun dengan abses medistinum akibat mastoiditis yang suit terdiagnosis, serta diakukan pera*atan dan terapi dengan torakotomi dan drainase abses, au ter(adi rein1eksi ke mediastinum akibat mastoiditis yang beum dioperasi dan pasien meningga pada hari ke 20 pasca operasi akibat sepsis. Kesimpuan ) diagnosa abses mediastinum sebagai kompikasi dari mastoiditis cukup suit sehingga kecepatan diagnosis dan terapi yang agresi1 dibutuhkan untuk penanganan abses di mediastinum dan mastoiditis. Kata kunci ) abses mediastinum, mastoiditis, diagnosa dan terapi, rein1eksi
Pendahuluan
Waaupun (arang, kasus abses mediastinum dapat ter(adi dan memberikan dampak mortaitas serta morbiditas yang tinggi. Kesuitan mendiagnosis dari abses mediastinum men(adi perhatian daam makaah ini serta terapi yang agresi1 merupakan piihan utama daam penanganannya. Diagnosis 1aktor penyebab abses medaistinum (uga penting karena rein1eksi yang ter(adi dapat berakibat 1ata. Dengan membandingkan kasus dan kepustakaan penanganan bedah terhadap abses mediastinum sudah tepat dari segi *aktu dan teknik pembedahan yang diakukan, hanya inter#ensi terhadap 1aktor penyebab yang terambat menyebabkan penanganan yang tidak optima.
Kasus
Seorang aki aki de*asa muda berumur /0 tahun, dira*at di RS $eni +$TAMB"RA%+ 'akarta. Keuhan utama ) demam hiang timbu Anamnesis 2 buan sebeum dira*at pasien merasakan demam yang hiang timbu, kadang sebeum demam menggigi, demam dapat timbu siang maupun maam hari, seteah diobati dengan obat panas dan antibiotik demam mereda tapi timbu agi, pasien merasakan sakit kepaa hiang timbu, , nyeri menean dan suara serak hiang timbu. $asien kadang batuk berendir, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada. 3 hari sebeum dira*at pasien berobat ke spesiais T-T di $R-ATI karena radang teinga yang tidak sembuh sembuh, di 1oto rontgen mastoid dan didiagnosa in1eksi teinga tengah kemungkinan mastoiditis kronis, au diberi antibiotik serta
anagetik ora tetapi tidak ada perubahan. 4 hari sebeum dira*at pasien berobat ke dokter umum dan di 1oto rontgen toraks, didiagnosa tumor paru paru au pasien berobat ke RS $eni +$TAMB"RA%+, ditangani oeh spesiais paru dan dira*at. Ri*ayat $enyakit Dahuu 2 tahun sebeum dira*at pendengaran pasien berkurang dan dari teinga pasien keuar cairan, agak bau, nyeri au pasien sudah berobat ke spesiais T-T di RS Sumber Waras di diagnosa radang teinga au diterapi dengan obat tetes teinga dan antibiotik serta anagetik ora tapi tak ada perubahan. Ri*ayat penyakit ain ) asma tak ditemukan, ri*ayat kontak dan ge(aa tuberkuosis tak ditemukan, diabetes ditemukan, hipertensi ditemukan, penyakit (antung koroner ditemukan dan daam pengobatan antihipertensi. Ri*ayat merokok ) 2 bungkus 5 hari sudah berhenti 2 th yang au Ri*ayat minum akoho ) masih sampai sekarang
$emeriksaan 1isik *aktu masuk ) Keadaan "mum ) baik
Kesadaran ) &ompos Mentis
Tekanan darah ) 226576 mm-g
%adi )260 8 5m
Suhu ) 49:&
!rek*ensi na1as ) ;3 85 m Mata
) anemis tak ada, ikterik tak ada
$emeriksaan aboratorium *aktu masuk ) -b ) 2;.3 g5d, ritrosit ) 4,?2 (uta5mm4, <D 99mm52(am,
$emeriksaan radioogis *aktu masuk ) •
Toraks $A ) susp massa pada daerah mediastinum superior de8tra
@ambar 2. Ro Toraks
@ambar ;. Bronkhoskopi
@ambar 4. !oto Ro sinus
&T scan toraks dan eher pra operasi) Tampak esi kistik setinggi &/ berbatas hampir tegas, dengan densitas protein yang menyangat seteah pemberian kontras, esi ber(aan ke cauda masuk ke mediastinum anterior sampai setinggi karina =mediastinum tengah> •
•
Kesan ) abses di eher kanan setinggi &/ sampai mediastinum tengah setinggi karina dibandingkan dengan &T scan ama tak ada perubahan
@ambar 0. &Tscan pre op ama
@ambar 3. &Tscan preop baru
Terapi •
Terapi antibiotik yang dipakai sesuai kutur ) o1o8ain, metronidao, ma8ipime, meronem
•
Terapi spesi1ik tubercuosis ) I%- =466 mg>, ri1ampicin =036 mg>
•
Terapi dengan %ebuier =#entoin, biso#on>
•
Terapi (antung dan hipertensi ) cedocard dan digo8in
•
Terapi diabetes meitus dengan insuin
•
Terapi keainan 1ungsi hepar dengan -epa C
•
Diet hepar I dan DM
Kesimpuan ) abses mediastinum dan direncanakan torakotomi Tangga 22 1ebruary ;660 diakukan Torakotomi eksporasi dan debridement
Intra operasi $asien miring ke kiri daam anastesi umum Insisi I&S , abses di mediastinum diakukan debridement dan pemasangan drain WSD pada mediastinum dan rongga peura de8tra. $asca operasi
Diakukan pera*atan pasien di I&" seama 3 hari dengan WSD, pada hari pera*atan ke 4 demam =>, batuk berkurang, sesak berkurang, produksi WSD minima, unduasi =E>, bubbe =>. Dari hasi rontgen 1oto toraks ) tak terdapat perseubungan pada paru, (antung tak ada keainan. -asi $A =6066;?9> ) Sedian dari mediastinum terdiri atas (aringan koagen padat, (aringan emak dan (aringan ikat (arang tampak diatasnya, massa (aringan granuasi banyak, #askuer, bersebukan se radang terutama mononucear disertai perdarahan uas Kesimpuan ) (aringan granuasi radang menahun, disertai perdarahan, tak tampak proses spesi1ik dan keganasan. -asi kutur abses ) staphyoccous dan kebsiea Dari I&" pasien dipindah ke ruang pera*atan dan pada hari ke 7 pasca operasi WSD di epas. $asien direncanakan untuk operasi mastoid, daam pera*atan hari ke 2; kondisi pasien meemah dan ter(adi rein1eksi dari mastoiditis ke rongga mediastinum dan pasien dipindahkan kembai ke I&" dan diakukan pera*atan konser#ati1, pada hari ke 20 pasien meningga.
@ambar /. Intraop
@ambar 7. Intraop
Diskusi
Mediastinum adaah ruang ekstrapeura yang dibatasi sternum di sebeah depan, koumna #ertebrais di sebeah beakang, peura mediastina di sebeah atera kiri dan kanan, di superior oeh +thoracic inet+ dan di in1erior oeh dia1ragma. Mediastinum terdiri dari tiga area ) anterosuperior mediastinum, midde mediastinum, posterior mediastinum. Mediastinitis adaah peradangan di daerah mediastinum yang terdiri dari mediastinitis akut dan kronik =1ibrosing mediastinitis>. 2,; Mediastinitis akut adaah penyakit yang (arang dan diagnosis dini pada penyakit ini amat sukar;. Mediastinitis akut dapat dibagi men(adi supurati1 =abses> dan nonsupurati1. Mediastintis supurati1 disebut (uga mediastinitis 1egmonia ebih sering
didapatkan, penyebarannya dapat terokaisasi atau di1us dengan atau tanpa pembentukan abses.
2
Daam kasus ini diagnosis men(adi masaah, dimana pada a*anya pasien ini didiagnosa sebagai tumor paru, diakukan serangkaian pemeriksaan tetapi tetap diagnosa tak dapat ditegakan, karena kecurigaan atas ben(oan yang timbu disebeah kanan eher akibat in1eksi dari rongga toraks maka pasien dikonsukan ke dokter bedah toraks au diakukan &T scan uang dan didapatkan hasi abses mediastinum dan direncanakan untuk terapi operati1. Mortaitas mediastinitis di Amerika serikat ber#ariasi antara 2? 07 F, pasien sering membutuhkan pera*atan di I&" dan proses pemuihan yang ama. 4 Mediastinitis akut dapat berkembang men(adi 1uminan dan tak berespon *aau dengan terapi yang terbaik. ;,0Mediastinitis dapat berkembang men(adi +Descending %ecrotiing Mediastinitis+ =D%M> akibat in1eksi oro1aringea yang menyebabkan sepsis di eher yang menyebar ke mediastinum meaui ruang ruang potensia di eher =gambar 9 dan ?>, pada (enis ini mortaitas dapat diatas 36F. Ruang potensia yang terpenting adaah retro1aringea atau retro#isera dengan batas anterior apisan tengah 1asia eher daam dan di posterior oeh 1asia aar =apisan daam 1asia eher>, teretak di beakang hipo1arings dan eso1agus dari dasar tengkorak sampai dengan mediastinum superior. Ruang ini merupakan rute utama penyebaran in1eksi oro1aringea ke mediastinum. 3 Dari kepustakaan dikatakan bah*a dinamika perna1asan mempengaruhi penyebaran in1eksi meaaui 1asia tersebut. !uktuasi tekanan negati1 introtoraks menarik udara, air iur, dan mikroorganisme tertarik ke daam mediastinum menyebabkan in1eksi dan nekrosis, tetapi tidak seuruh in1eksi mengikuti (aannya 1asia eher daam penyebarannya ke mediastinum ;,0.
@ambar 9
@ambar ?
2, iscera 1ascia =surrounding thyroid gand, trachea, andesophagus> ,
2, Anterior #iscera space ;, Retropharyngea space
;, $osterior #iscera space =or retropharyngea space> 4, &arotid sheath 0, Anterior #iscera space 3, Danger space.
@ambar 9. !asia dan ruang di eher =horionta>
4, Danger space.
@ambar ?. !asia dan ruang di eher =ongitudina>
Daam kasus ini D%M tak ter(adi diperkirakan karena penggunaan beberapa kombinasi antibiotik yang sesuai dengan kepustakaan, diantaranya imipenem, ce1tria8one dan metronidaoe dengan dosis yang sesuai untuk mediastinitis.4 $enggunaan kombinasi antibiotik pada kasus mediastinis didasarkan dari hasi kutur oeh in1eksi campuran 5 poymicrobia aerob dan anerob yang mere1eksikan 1ora dari oro1aringea. 4,/,7 $ada kasus ini pemeriksaan kutur sputum ditemukan kebsiea dan kandida, kutur sekret teinga ditemukan staphyococcus abus, dan kutur dari abses mediastinum ditemukan staphyoccous, kebsiea, bacteriodes. Menurut kepustakaan pada kasus mediastinitis sering ditemukan pada kutur dari abses adaah spesies peptostreptokokus, kebsiea, actobacius dan bakteri anaerob berupa 1usobacterium nuceatum, bacteriodes, anaerobic streptokokus, serta staphyococcus. ;,3,7 Khusus untuk in1eksi kandida (arang 5 (amur ainnya (arang ditemukan, dapat ter(adi seteah operasi (antung dengan 1rek*ensi 6,4F kasus. ;,4 $erbandingan pria dan *anita adaah /)2 pada usia dekade ke 4 dan 0, usia termuda kasus mediastinitis adaah ; buan. 4 Di RS"$%&M kasus mediastinitis yang dibacakan pada tahun 2?9? adaah berusia 22 tahun. 2 $ada kasus ini di(umpai ge(aa kinis berupa demam hiang timbu, sesak na1as, nyeri menean serta ri*ayat penyakit penyerta berupa diabetes, mastoiditis kronis dan in1eksi teinga, pada pemeriksaan 1isik tak didapatkan keainan. @e(aa kinis ini sesuai dengan kepustakaan dimana demam yang ditimbukan bersi1at o*grade dan dapat men(adi hectic bia kontaminasi terhadap mediastinum terus berangsung, ge(aa ainnya dapat berupa pembengkakan pada daerah eher, nyeri pada substerna, nyeri pada prekordia daam, punggung dan epigastrium yang dapat menyerupai ge(aa akut abdomen. 2,;,4 Ri*ayat penyakit sebeumnya diperkirakan dapat men(adi penyebab dari mediastinitis seperti disebutkan daam kepustakaan berupa)2,;,4
$er1orasi esophagus =trauma, iatrogenik, spontan>
steomieitis iga dan #ertebra
In1eksi uka operasi sternotomi mediana
Trauma tumpu dan ta(am
In1eksi kepaa dan eher =1aringitis, tonsiitis, sinusitis, otitis media, in1eksi gigi, siadenitis, abses retro1aring, im1adenitis ser#ika supurati1a d>
In1eksi metastasis dari tempat yang (auh =retroperitoneum>
In1eksi paru dan peura =pneumonia, abses paru, empiyema>
Idiopatik
In1eksi sub1renik
Daam kasus ini 1aktor penyebab diperkirakan berasa dari otitis media yang berkembang men(adi mastoiditis au menyebabkan osteitis dan periostitis yang akan mendestruksi korteks dari mastoid au menyebar meaui 1asia eher ke daam mediatinum. 9,? $ada pemeriksaan 1isik dapat di(umpai panas tinggi, takikardi, edema dari eher dan kepaa, em1isema subkutan. $ada orang de*asa distress perna1asan dapat ter(adi yang mengindikasikan ter(adinya pneumotorak atau e1usi peura sedangkan pada anak anak dapat ter(adi perna1asan stakato akibat nyeri saat berna1as. ; Daam kasus ini pada pemeriksaan aboratorium terdapat ekositosis dan a(u endap darah yang meningkat sesuai dengan kepustakaan 2,;,4 (uga terdapat kadar gua darah diatas norma yang suit di kontro sehingga membutuhkan terapi dengan insuin 1enomena ini dapat merupakan penyakit primer atau karena proses sekresi iposakarida dari bakteri dan sintesa sitokin akibat in1eksi yang memperburuk diabetes yang sudah ada sebeumnya dan akibat dari kombinasi ini akan memperberat kerusakan (aringan. 7 $emeriksaan aboratorium ain yang diakukan pada kasus hanya mendapatkan keainan 1ungsi hepar yang diterapi dengan diet hepar I, obat hepatoprotektor dan roboransia. $emeriksaan untuk tuberkuosis hanya ditun(ang oeh biasan dari bronkoskopi dan diterapi dengan obat antituberkuosis. $emeriksaan penun(ang pada kasus ini amat berperan diantaranya &T scan toraks dan eher serta 1oto rontgen torak , sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bah*a kecurigaan mediastinitis dengan 1oto toraks posteroanterior bia didapatkan peebaran mediastinum 5 (aringan unak paratrakea, trakea dapat terdorong, gambaran udara 5 benda asing daam mediastinum, abses yang menyebabkan perseubungan di daerah mediastinum. $ada 1oto rontgen toraks atera dapat menun(ukan penon(oan ke anterior dari dinding posterior trachea. $ada 1oto rontgen eher anteroposterior dan atera akan didapatkan peebaran dari (aringan preser#ika dan retro1aringea serta udara di (aringan unak eher. &T scan dapat menun(ukan abses dan pembengkakan (aringan unak sementara 1oto rontgen toraks masih keihatan norma, pengumpuan cairan 5 udara di mediastinum, im1adenopati , +high attenuation streaks+ di peristerna 1at serta cairan di peura dan pericardia.2,;,4,26. Sekarang diagnosis mediastinitis dapat diakukan dengan penggunaan transeso1agea endosonogra1i = Endoscopic ultrasound/ EUS > dan biopsi (arum haus yang merupakan cara e1ekti1 dan nonin#asi#e untuk mendeteksi mediastinitis dan pengambian materi untuk mengetahui etioogi. $enemuan abses mayoritas berupa daerah hipo sampai hiperekoik sesuai dengan isinya berupa cairan 5 padat yang inhomogen dan berbatas tegas. -asi dari biopsi (arum haus yang diakukan daam keadaan steri dapat berupa pus 5 cairan sehingga bakteri hasi kutur dapat dianggap sebagai etioogi. 26 Terapi pembedahan dengan kombinasi penggunaan antibiotik daam kasus ini sudah tepat yaitu untuk drainase abses sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan drainase abses dapat dengan torakotomi seperti kasus diatas khususnya pada pasien yang sakit berat atau meaui pendekatan cer#icomediastina dimana insisi parare dengan M. sternokeidomastoideus, au diretraksi ke atera, maka terdapat akses ke sarung karotis dan ruang pretrakea serta retro#isera, cara ini dapat digunakan untuk drainase mediastinum sampai ke e#e #ertebra toraka empat di posterior dan percabangan trakea di anterior. Aspek in1erior mediastinum harus di drainase transpeura 5 ekstrapeura, meaui bidang posterior dari iga yang
bersangkutan. 2,; Waaupun saat ini teah diperkenakan berbagai cara pencucian mediastinum yaitu ) pendekatan sub8iphoid, median sternotomy dan thorakoskopi, tetapi posteroatera torakotomi tetap di rekomendasikan dan merupakan kombinasi terbaik dengan &T scan toraks seria *aaupun ge(aa kinis dari in1eksi tak ditemukan. Tromboitik intrapeura dengan dosis urokinase 3066 I"5Kg5hari dapat digunakan untuk penanganan kompikasi mediastinitis berupa empiema sehingga cairan dapat di drainase meaui seang WSD. 22
Penghargaan
$enuis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Kukuh B Rachmad SpB, SpBTK dan Dr. Ign Wuryantoro SpB, SpBTK atas i(in pengambian kasus sebagai bahan pendidikan dan teknik peaporan kasus.
Kepustakaan
Marbun SM. Mediatinitis akut ) aporan kasus. makaah bagian imu bedah !K"I 5 RS&M, dibacakan ;3 Maret 2?9?. $at , 'ames D.-. The mediastinum. In ) Arthur . Baue . @ennGs thoracic and cardio#ascuar surgery 3th ed #o 2. Appeton H proceedings ;666 #o 24. p4244. &hares -, Miche A, $ierre A, i#ier S.&, -enri M. Descending necrotiing mediastinitis ) ad#antage o1 mediastina drainage *ith thoracotomy. ' thoracic and cardio#ascuar surgery 2??0 #o 267. Buut M, Bac , Akkose S, Armagan. !ata descending necrotiing mediastinitis. M' ;660 #o ;2. p 2;;;4. -ama, %ashaat S, !arre, 'ohn. Deep 1ascia space in1ection o1 the neck ) a continuing chaenge. Southern medica (ourna ;664 #o ?/. p?;9 4; 'ohn D, @ary '.%, Robert K. Mastoiditis. a#iabe at ) *** 55 emedicine.com ) mastoiditis Debbie A., Aan D.M. &ompication o1 otitis media. a#iabe at ) *** 55 emedicine .com ) compication o1 otitis media. !ritscher, Ra#ens, Annette, Schirro*, Werner, S*ain et a. &ritica care transesophagea endosonography and guided 1ine neede aspiration 1or diagnosis and management o1 posterior mediastinitis. ' critica care medicine ;664 #o 42. p2;/ 4; Duenas, 'oaJuin,@arcia, Ignacio, @ranados, Anton et a. Descending necrotiing mediastinitis in eary chidhood) 1a#orabe outcome a1ter aggressi#e treatment. ' pediatric critica care medicine ;664 #o 0. p07/ 07?.
