ABSES SEREBRI
A. Definisi
Abses Abses serebri serebri adalah adalah infeks infeksii purule purulen n pada pada parenk parenkim im otak otak yang yang diikut diikutii kerusakan jaringan dan edema di sekitarnya serta terdapat lesi desak ruang 1. Pada umumnya soliter tetapi ada kalanya terdapat abses multilokular akibat emboli septic dari bronkiektasi bronkiektasis. s. Kebanyakan Kebanyakan abses terletak di hemisfer serebri, 20-0! berlokasi di serebelum dan hampir tidak pernah bersarang di batang otak 2.
B. Etiologi
Kira-kira "#! dari semua abses serebri berkembang sebagai penjalaran dari otitis, mastoiditis, sinusitis frontalis, atau fraktur tengkorak. $ebih jarang abses serebri berasal dari osteomielitis tulang tengkorak, atau infeksi gigi-geligi ataupun infeksi di %ajah. &akteri yang sering ditemukan dalam abses serebri yaitu streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, proteus, dan '.(oli. Kira-kira "#! dari abses serebri disebabkan oleh bakteri tersebut, daan 2#! sisanya disebabkan oleh mikroorganisme lainnya 2. Abses Abses serebri serebri stafilo stafilokok kokus us biasan biasanya ya berkem berkemban bang g dari dari penjala penjalaran ran otitis otitis medi mediaa atau atau frak fraktu turr crani cranii. i. Abses Abses strep strepto toko koku kuss dan dan pneu pneumo moko koku kuss serin sering g merupakan komplikasi dari infeksi paru-paru, otitis media atau trauma kapitis. Abses serebri proteus dan '.(oli berkembang dari penjalaran otitis media atau mastoiditis. Abses serebri yang dijumpai pada penderita penyakit jantung ba%aan )tetralogi fallot* pada umumnya disebabkan oleh infeksi streptokokus 2.
+
C. Patogenesis
nfeksi dapat mencapai otak dengan jalan yang berbeda-beda, seperti pada otitis media, infeksi dapat meluas melalui caum tympani atau melalui mastoid dan meningen, kemudian mencapai jaringan otak. nfeksi meluas melalui enaena ena dalam, dalam, menyeb menyebabk abkan an trombo trombosis sis ena. ena. rombo rombosis sis mengha menghamba mbatt sirkula sirkulasi si serebral, sehingga terjadi iskemia dan infark yang mempercepat terjadinya infeksi lokal. lokal. /etiap /etiap robeka robekan n pada pada durama duramater ter akibat akibat trauma trauma merupa merupakan kan sumber sumber yang yang potensial untuk terjadinya infeksi pada otak . ula-mu ula-mula la terjadi terjadi perada peradanga ngan n supura supuratif tif pada pada jaringa jaringan n otak. otak. &iasany &iasanyaa terdapat di bagian substansia alba, karena bagian ini kurang mendapat suplai darah darah.. Pros Proses es perad peradan anga gan n ini ini memb memben entu tuk k eksu eksuda dat, t, tromb trombos osis is septi septik k pada pada pembuluh-pembuluh darah, dan agregasi leukosit yang sudah mati . i daerah yang mengalami peradangan tadi timbul edema, perlunakan, dan konges kongesti ti jaring jaringan an otak otak disert disertai ai perdar perdaraha ahan n kecil. kecil. i sekeli sekelilin ling g abses abses terdapa terdapatt pembuluh-pembuluh darah dan infiltrasi leukosit. &agian tengah kemudian melunak dan membentuk ruang abses. ula-mula dindingnya tidak begitu kuat, kemudian terbentuk dinding yang kuat membentuk kapsul yang konsentris. i sekeli sekelilin ling g abses abses terjad terjadii infilt infiltrasi rasi leukos leukosit it polimo polimorfn rfnukl uklear ear,, sel-sel sel-sel plasma plasma dan limfosit. /eluruh proses ini memakan %aktu lebih kurang dua minggu. Abses dapat membesar, kemudian pecah dan masuk ke dalam entrikulus atau ruang subaraknoid yang dapat mengakibatkan meningitis .
3
D. Gejala klinis
Pada permulaan terdapat gejala-gejala yang tidak khas seperti infeksi umum, kemudian timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial berupa nyeri kepala yang makin lama makin hebat, muntah-muntah, demam, penglihatan kabur, kejang umum atau fokal, tidak ada nafsu makan, dan akhirnya kesadaran menurun. Pada funduskopi tampak adanya edema papil . 4ejala defisit neurologi bergantung pada lokasi dan luas abses, antara lain defisit neri kranial, hemiparesis, reflek tendon meningkat, afasia, kaku kuduk, hemianopia, nistagmus, ataksia, dan sebagainya .
E. Pemeriksaan Penunjang (1,2,,!" # $eukosit ) 5 10.000 sel6mm* # $aju 'ndap arah )$'* meningkat pada 70! kasus # ( reactie protein meningkat +#-30! # Kultur darah6 abses # /canning # Arteriografi
$. Penatalaksanaan
(1"
1. erapi konseratif yaitu dengan antibiotik -+ minggu, bila pasien dalam kondisi imunosupresi dapat diberikan antibiotik sampai 1 tahun. 2. indakan bedah ada 2 cara 8 eksisi atau drainase dengan cara steriotaktik untuk menghindari kerusakan sekecil mungkin. &iasanya ukuran abses lebih dari 2,# cm atau menimbulkan lesi desak ruang.
10
. Peran steroid untuk meredakan edema di sekitar abses diberikan selama -" hari tapering off dan nilai per indiidu. . anitol dapat diberikan bila tekanan intra kranial meningkat, dengan dosis a%al 0,#-1 gr6kgbb selama lebih dari 10 menit, kemudian diikuti dengan dosis 0,2#-0,# gr6kgbb tiap 7 jam.
11
I%&S'RASI AS&S
/eorang pasien laki-laki, usia 1 tahun, masuk ke bangsal 9eurologi :/ r. . jamil Padang pada tanggal 1 ;uni 200", dengan 8
A)A*)ESIS 8 Alloanamnesis elu+an &tama 8
9yeri kepala sejak 1minggu yang lalu Ria-at Pen-akit Sekarang 8 •
9yeri kepala sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala makin lama makin hebat, muntah )<*, tidak terus menerus, penglihatan ganda )<*, menjalar ke bagian belakang kepala
•
9yeri kepala sudah dirasakan sejak minggu yang lalu, a%alnya nyeri kepala dirasakan pada bagian kiri, tidak terus menerus, muntah )-*, aura)-*, penglihatan ganda )-*, kira-kira # menit kemudian hilang, dan tiba-tiba muncul kembali tanpa ada faktor pencetus tertentu
•
9yeri dada sebelah kanan, nyeri bertambah bila batuk dan bila berbaring ke sebelah kanan
•
Kelemahan anggota gerak tidak ada
•
emam )-*, Kejang )-*, perubahan status mental )-*
•
&A& dan &AK biasa
•
Pasien sudah dira%at di :/ kerinci 1 minggu yang lalu, dengan nyeri kepala dan nyeri dada sebelah kiri dan pernah dipasang =/, selama
12
dira%at pasien mendapat obat >A dan kemudian di rujuk ke :/ r. jamil Padang oleh spesialis saraf untuk pemeriksaan ( /can. Ria-at Pen-akit Da+ulu 8 •
idak ada ri%ayat hipertensi, iabetes ellitus, penyakit jantung dan stroke.
Ria-at Pen-akit eluarga 8 •
idak ada keluarga pasien yang menderita hipertensi, iabetes ellitus, penyakit jantung dan stroke.
Ria-at Pekerjaan an Sosial Ekonomi 8 •
Pasien adalah seorang pega%ai dinas kesehatan
•
Pasien mempunyai kebiasaan merokok.
PE*ERISAA) $ISI 8 Status Generalis
Keadaan ?mum
8 sedang
Kesadaran
8 sadar, gelisah
Keadaan 4i@i
8 sedang
ekana arah
8 10630 mmg
9adi
8 +B 6menit
Pernapasan
8 1+B 6menit
/uhu
8 "C(
1
Status Internus
Kulit
8 idak ada kelainan
K4&
8 idak ada kelainan
Kepala
8 idak ada kelainan
ata
8 Anemis )-*, ikterik )-*
elinga
8 idak ada kelainan
idung
8 idak ada kelainan
ulut
8 idak ada kelainan
$eher
8 ;DP E # - 2 cm2>
Paru
8 8 tidak simetris kiri kanan P 8 Fremitus melemah di kanan ba%ah P 8 redup di kanan ba%ah A 8 /uara napas esikuler melemah, ronkhi -6-, %hee@ing -6-
;antung
8 8 ctus tidak terlihat P 8 ctus teraba 1 jari medial $(/ :( D P 8 &atas-batas jantung 8 /
atas 8 :(
/
kanan 8 $/
/
kiri 8 1 jari medial $(/ :( D
A 8 rama jantung murni, teratur, 1 5 2, P2 G A2 &ising )-* Abdomen
8 8 Perut tidak membuncit P 8 epar dan lien tidak teraba P 8 impani A8 &ising usus )<* 9
Alat Kelamin
8 idak diperiksa
angan
8 idak ada kelainan
ungkai dan kaki
8 idak ada kelainan
1
Status )eurologikus •
4(/ 8 ' 1 7D# E 1#
4
$ihat bagaimana 4erakan membuka mata pada pasien, kalau spontan E ', klu matanya tertutup dan tbuka dengan rangsangan suara 8E ', kalau matanya yang tertutup tidak terbuka dengan rangsangan suara 6 dipanggil, maka diberi rangsangan nyeri, kalau terbuka E '2, kalau tidak tbuka E '1
/ E sikap tubuh E oement Kalau dengn rangsangan nyeri tidak ada gerakan apapun E1 Kalau dengan rangsangan nyeri tangannya ekstensi E 2 Klu dengan rangsangan nyeri tangannya fleksi E Klu menolak 6 %ithdra%al E Kalau melokalisir nyeri E # Klu gerakan spontan E 7
(
E (akap
Kalau dia tidak bersuara sedikitpun 8 D1 Kalau bersuara tapi hanya menggumam E D2 Kalau bersuara tapi hanya bisa satu kata E D Klu bisa mengucapkan kalimat tapi bingung E D Klu bisa mengucaokan kalimat dan ada orientasi spt org 9 E D#
•
anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky )-*, )-*, Kernig )-*
Kaku kuduk / nuchal rigidity Nuchal berarti belakang leher
Penyebab kaku kuduk : refleks spasme otot nucha
1#
Akibat : iritasi meingen / ruang subarachnoid Mekanisme : bila ada rangsangan nyeri (ingat, meningen merupakan struktur yang peka nyeri), timbul mekanisme perlindungan tubuh untuk melokalisir nyeri dengan cara mengadakan spasme m ekstensor leher (nucha) Cara : penderita tidur telentang, pemeriksa berdiri di kanan penderita, tangan kiri di bawah kepala, tangan kanan di atas dada, menaga tubuh agar tidak terangkat, ayunkan kepala ke kiri!ke kanan dengan gentle supaya leher relaksasi" #emudian fleksikan leher sampai menyentuh dagu" Penilaian ($) bila dagu tidak menyentuh dada
%rud&in&ky ' Cara : pasien tidur telentang, pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, tangan kiri di bawah kepala, tangan kanan di atas dada, fleksikan kepala secara pasif sehingga dagu menyentuh dada" est ($) bila gerak pasif tadi disusul dengan gerak fleksi sendi lutut dan tungkai secara refleks, kadang kadang hanya satu tungkai bila pasien mengalami hemiparese"
17
%rud&insky '' Cara : pasien tidur telentang, dengan salah satu tungkai diangkat, fleksi sendi panggul dan ekstensi sendi lutut" est ($) bila pada tungkai kontralateral timbul fleksi reflektoir " bila responsnya ekstensi sendi panggul dan lutut kontralateral maka disebut brud&insky reciprocal contralateral leg sign
#ernig sign Cara : Penderita tidur telentang, fleksikan sendi panggul tegak lurus tubuh, ekstensikan sendi lutut est ($) bila sendi lutut tidak bisa diekstensikan *+- deraat karena nyeri / spasme otot hamstring sehingga sendi panggul ikut fleksi" est uga ($) %ila teradi flleksi in.olunter pada lutut kontralateral •
anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )<*, sakit kepala progresif )<*.
•
9eri cranialis 8 9.
8 sukar dinilai
9.
8 sukar dinilai
1"
9. , D, D 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek cahaya )<6<*, gerakan bola mata bebas ke segala arah 9. D
8 raut muka simetris, plica nasolabialis kanan E kiri
9. D
8 fungsi pendengaran baik
9. I, I
8 arcus faring simetris, uula ditengah, nadi teratur, reflek muntah )<*
9. I
8 gerakan mengangkat bahu baik
9. I
8 lidah tidak deiasi dan tidak atrofi
•
otorik 8 &aik
•
/ensorik 8 sensibilitas halus dan kasar baik
•
>tonom 8 &A& dan &AK terkontrol
•
:eflek fisiologis 8 <6<
•
:eflek patologis 8 -6-
0ASI% %ABRA'RI&* •
arah 8
•
?rine 8
b 8 17,2 gr!
Protein 8 )<*
$eukosit 8 1#."006mm
:eduksi 8 )-*
$' 8 +1 mm6jam
$eukosit 8 <<<
t 8 3 !
'ritrosit 8 )<*
4P 8 "3 mg!
/ilinder 8 )-*
( 8 062626"#6176#
Kristal 8 )-*
rombosit 8 2"3.0006mm
'pitel 8 )-*
1+
'ritrosit 8 #, juta6mm
&ilirubin 8 )-*
Kolesterol total 8 13 mg!
?robilin 8 )<*
$ 8 3 mg! $$ 8 11 mg! rigliserida 8 172 mg! ?reum 8 1 mg! Kreatinin 8 2, mg! Asam urat 8 7,1 mg! K 8 2, m'J6$ 9a 8 10 m'J6$ (l 8 107 mg6dl Konsul paru, ja%aban 8 Kesan efusi pleura kanan e.c anjuran 8 ra%at bersama dengan bagian paru
F>/ 8 papil batas tidak tegas, %arna pucat. Aa8 E 8 2 Kesan 8 papil edema
DIAG)SIS
iagnosis Klinik
8 sefalgia < papil edema bilateral
iagnosis opik
8 intrakranial
iagnosis 'tiologi
8 />$
iagnosis sekunder
8 pleural efusi deBtra
13
'ERAPI
?mum 8 •
DF :$ 12 jam6kolf
•
iet & KP
Khusus 8 •
etil prednisolon 2B mg po
•
Kaltrofen 2B100 mg
PE*ERISAA) A)3&RA)
1. :o foto cranium 2. ''4 . pungsi cairan pleura . &rain ( scan dilakukan pleural pungsi hasil 8 cairan )-* kesan 8 penebalan pleura anjuran 8 foto lateral decubitus deBtra
$%%4 &P 1 3uni 2556
Anamnesis 9yeri kepala berkurang, tidur bisa, penglihatan ganda )-*, muntah )-*
20
Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
8 +2B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 22B6menit
ekanan arah
8 10630 mmg
/uhu
8 7,#C(
/tatus 9eurologikus •
4(/ 8 ' 1 7D# E 1#
•
anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky )-*, )-*, Kernig )-*
•
•
anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )-*. 9eri cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek cahaya )<6<*, gerakan bola mata bebas ke segala arah, raut muka simetris, plica nasolabialis kanan E kiri, fungsi pendengaran baik, lidah tidak deiasi dan tidak atrofi.
•
otorik 8 laterisasi )-*
•
/ensorik 8 baik
•
>tonom 8 &A& dan &AK terkontrol
•
:eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-
:o thoraB lateral decubitus deBtra 8 paru 8 tampak perselubungan homogen di hemithoraB lateral kanan K'/A9 jantung 8 db9 ks 8 efusi pleura deBtra iagnosis Klinik
8 cephalgia < udem papil bilateral
iagnosis opik
8 intrakranial
21
iagnosis 'tiologi
8 />$
iagnosis sekunder
8 penebalan pleura
erapi
8 Kaltrofen aff, ganti dengan asam mefenamat B1 Alpra@olam 2 B 0,# mg
1! 3uni 56
Anamnesis /akit kepala bertambah, tidur susah, muntah tidak ada, batuk kering )<* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
8 "+B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 20B6menit
ekanan arah
8 10630 mmg
/uhu
8 7,#C(
/tatus 9eurologikus •
4(/ 8 '7D# E 10
•
anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky )-*, )-*, Kernig )-*, $aseJue )-*.
•
•
anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )<*. 9eri cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek cahaya )<6<*
•
otorik 8 laterisasi )-*
22
•
/ensorik 8 baik
•
>tonom 8 &A& dan &AK terkontrol
•
:eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-
enunggu hasil ( /can iagnosis Klinik
8 cephalgia < papil udem bilateral
iagnosis opik
8 intrakranial
iagnosis 'tiologi
8 />$
iagnosis sekunder
8 efusi pleura deBtra
erapi
8 rip tramadol 1 amp dalam :$ 12 jam6kolf Alpra@olam 2B 0,# mg po ekstrometorphan syr Bcth eBamethason K: B1 amp i :anitidin B1 amp i Ampicilin 7B2 gr i Kemicetin B1 gr i
17 3uni 56
Anamnesis /akit kepala bertambah, muntah )-*, batuk )<* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
8 "+B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 1+B6menit
ekanan arah
8 10630 mmg
/uhu
8 7,+C(
/tatus 9eurologikus
2
•
4(/ 8 '7D# E 1#
•
anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky )-*, )-*, Kernig )-*, $aseJue )-*.
•
•
anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )<*. 9eri cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek cahaya )<6<*
•
otorik 8 laterisasi )-*
•
/ensorik 8 baik
•
>tonom 8 &A& dan &AK terkontrol
•
:eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-
'K4 8 dalam batas normal enunggu hasil ''4 , ( /can, dan ro foto thoraB lateral decubitus iagnosis Klinik
8 sephalgia < papil udem bilateral
iagnosis opik
8 intrakranial
iagnosis 'tiologi
8 />$
iagnosis sekunder
8 efusi pleura deBtra
erapi
8 erapi lanjut
18 juni 2556
Anamnesis 8 /akit kepala berkurang, muntah )-*, batuk )<* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
2
8 "+B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 1+B6menit
ekanan arah
8 106100 mmg
/uhu
8 7,+C(
/tatus internus 8 Paru 8 /tatus 9eurologikus •
4(/ 8 '7D# E 1#
•
anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky )-*, )-*, Kernig )-*
•
•
anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )-*. 9eri cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek cahaya )<6<*
•
otorik 8 laterisasi )-*
•
/ensorik 8 baik
•
>tonom 8 &A& dan &AK terkontrol
•
:eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-
iagnosis Klinik
8 sephalgia < papil udem bilateral
iagnosis opik
8 intrakranial
iagnosis 'tiologi
8 />$
iagnosis sekunder
8 penebalan pleura
erapi
8 kaltrofen 2B100 mg po tramadol 2B#0 mg po aff alpra@olam 2 B 0,# mg
2#
menunggu ''4 dan ro foto lat decubitus deBtra 11.00 A6
8 sakit kepala terus menerus, muntah <, banyak tidur
Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
8 +7B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 1+B6menit
ekanan arah
8 1#06100 mmg
/uhu
8 " C(
hy 8 rip tramadol dalam :$ 1 amp 12 jam6kolf etoclopramid 1 amp i jika muntah :'9(A9A &rain ( scan 1.00 A6
8 sakit kepala berkurang, muntah -
Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
8 +7B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 1+B6menit
ekanan arah
8 1#06100 mmg
/uhu
8 " C(
Brain C' s9an
assa hipodens di fronto occipito occipital deBtra , midline shief ke kiri Kesan 8 abses serebri mutiple hy 8 hy lanjut, ditambah 8
27
eBamethasone kir B1 amp i :anitidin B1 amp i Kemicetin B1 gram i :encana 8 konsul bedah saraf
1: juni 2556
Anamnesis 8 /akit kepala berkurang, muntah )-*, demam )-* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum
8 /edang
9adi
8 "+B6menit
Kesadaran
8 sadar, kooperatif
9afas
8 1+B6menit
ekanan arah
8 1706100 mmg
/uhu
8 7,#C(
/tatus 9eurologikus •
4(/ 8 '7D# E 1#
•
anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky )-*, )-*, Kernig )-*
•
•
anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )-*. 9eri cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek cahaya )<6<*
•
otorik 8 laterisasi )-*
•
/ensorik 8 baik
•
>tonom 8 &A& dan &AK terkontrol
•
:eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-
2"
iagnosis Klinik
8 sephalgia < udem papil bilateral
iagnosis opik
8 intrakranial
iagnosis 'tiologi
8 abses serebri multipel
iagnosis sekunder
8 penebalan pleura
erapi
8 lanjut
1.00 8 ja%aban konsul bedah saraf 8 Ks 8 abses serebri multipel Anjuran drainase abses serebri multipel bila K? memungkinkan besok pagi Konsul penyakit dalam
DIS&SI
elah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 1 tahun yang dira%at di bangsal 9eurologi :/ r..jamil Padang, dengan diagnosis klinis a%al sefalgia dan udem papil bilateral. iagnosis klinis ditegakkan dari anamnesisi dan pemeriksaan fisik. ari anamnesisi didapatkan bah%a pasien mengalami nyeri kepala yang makin lama
2+
semakin hebat namun tidak terus menerus, muntah )<*, penglihatan ganda )<*. /etelah dilakukan funduskopi didapatkan hasil
DA$'AR P&S'AA
1. onam. 200. Panduan iagnosis dan Penatalaksanaan lmu Penyakit /yaraf. FK?. ;akarta. 2. ardjono , /idharta P. 13+3. 9eurologi Klinis asar, ed #. P. ian :akyat. ;akarta.
23
. /ilia A Price. 133#. Patofisiologi, jilid 2. '4(. ;akarta. . arsono. 1333. &uku Ajar 9eurologi Klinis, ed 1. 4adjah ada ?niersity Press. Logyakarta. #. arsono. 2000. Kapita /eekta 9eurologi. 4adjah ada ?niersity Press. Logyakarta.
0