LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR MEDIASTINUM
A. Anatomi dan Fisiologi Mediastinum Batas ruang mediastinum, atas: pintu masuk toraks, toraks, bawah: diafragma, lateral: pleura mediastinalis, posterior : tulang belakang, anterior : sternum. Karena rongga mediastinum tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ penting di sekitarnya dan dapat mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ sekitarnya. Secara garis besar mediastinum mediasti num dibagi atas 4 bagian penting: 1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5 dan bagian bawah sternum. 2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma didepan jantung. 3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma dibelakang jantung. 4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003) B. Definisi Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003) Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum yaitu rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah besar, trakea, timus, kelenjar getah bening dan jaringan ikat. (Elisna Syahruddin)
Tumor adalah suatu benjolan abnormal yanga ada pada tubuh, sedangkan mediastinum adalah suatu rongga yang terdapat antata paru-paru kanan dan paru-paru kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Jadi, Tumor mediastinum adalah tumor yang berada di daerah mediastinum. Tidak ada hal yang spesifik yang dapat mencegah tumor mediastinum ini. (dr. Agus Rahmadi, 2010) C. Etiologi Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah: 1. Penyebab kimiawi Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
2. Faktor genetik (biomolekuler) Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor. 3. Faktor fisik Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.
4. Faktor nutrisi Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
5. Penyebab bioorganisme Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia.
6. Faktor hormon
Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.
D. Klasifikasi Tumor Mediastinum 1.
Timoma Thymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor yang banyak
terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan umur 50 tahun, tumor ini terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak terdapat preferensi jenis kelamin, suku bangsa atau geografi. Gambaran histologiknya dapat sangat bervariasi dan dapat terjadi komponen limfositik atau tidak. Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate di dalam organ-organ sekelilingnya dan tidak dalam bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat keluhan lokal. Thymoma juga dapat berhubungan dengan myasthenia gravis, pure red cell aplasia dan hipogamaglobulinemia. Bagian terbesar Thymoma mempunyai perjalanan klinis benigna. Penentuan ada atau tidak adanya penembusan kapsul mempunyai kepentingan prognostic. Metastase jarak jauh jarang terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah. (Aru W. Sudoyo, 2006) Stage dari Timoma: 1. Stage I : belum invasi ke sekitar 2. Stage II : invasi s/d pleura mediastinalis 3. Stage III : invasi s/d pericardium 4. Stage IV : Limphogen / hematogen 5. Teratoid 2. Limfoma Secara
keseluruhan,
limfoma
merupakan
keganasan
yang
paling
sering
pada
mediastinum. Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe sel darah putih pada sistem kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe limfoma. Limfoma adalah bagian dari grup penyakit yang disebut kanker Hematological. Pada abad ke-19 dan abad ke-
20, penyakit ini disebut penyakit Hodgkin karena ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. 3.
Tumor Tiroid Tumor tiroid merupakan tumor berlobus, yang berasal dari Tiroid.
4.
Kista pericardium Ini adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan jernih yang selalu dapat menempel
pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan terbuka dengan perikard itu. Yang terbanyak terdapat di ventral, di sudut diafragma jantung. Kista ini juga dikenal sebagai kista coelom. Kista pleuroperikardial adalah kelainan congenital, tetapi baru muncul manifestasi pada usia dewasa. Sampai desenium ke 5 atau 6, ukuran tumor biasanya secara lambat bertambah, tetapi jarang sampai lebih dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-kista ini sering terlihat sebagai rongga-rongga dengan dinding yang tipis dengan perubahan bentuk pada pernapasan dalam. Kista-kista coelom di sebelah kanan harus differensiasi dengan lemak parakardial dan dengan hernia diafragmatika melalui foramen Morgagni. Kista-kista ini sering terdapt, meskipun tentang hal ini tidak ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan keluhan, infeksi sangat jarang dan malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi hanya diperlukan pada keraguan yang serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran kista yang sangat besar. 5.
Tumor neurogenik Tumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat, manifestasinya
hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin, terletak jaug di mediastinum belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf intercostals, ganglia simpatis, dan dari sel-sel yang mempunyai cirri kemoreseptor. Tumor ini dapat terjadi pada semua umur, tetapi relative frekuen pada umur anak. (Aru W. Sudoyo, 2006) 6.
Kista Bronkhogenik Kista Bronkogen kebanyakan mempunyai dinding cukup tipis, yang terdiri dari jaringan
ikat, jaringan otot dan kadang-kadang tulang rawan. Kista ini dilapisi epitel rambut getar atau planoselular dan terisi lendir putih susu atau jernih. Kista bronkus terletak menempel pada
trakea atau bronkus utama, kebanyakan dorsal dan selalu dekat dengan bifurkatio. Kista ini dapat tetap asimptomatik tetapi dapat juga menimbulkan keluhan karena kompresi trakea, bronki utama atau esophagus. Kecuali itu terdapat bahaya infeksi dan perforasi sehingga kalau ditemukan diperlukan pengangkatan dengan pembedahan. Gejala dari kista ini adalah batuk, sesak napas s/d sianosis. E. Patofisiologi Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum. Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. Adakalanya berbagai bentuk karsinoma sulit terdeteksi secara pasti dan cepat oleh tim kesehatan. Diperlukan berbagai pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah adanya kanker pada suatu jaringan. Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah. Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh. Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah.
Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.
F. Manifestasi Klinis 1. Mengeluh sesak nafas, nyeri dada, nyeri dan sesak pada posisi tertentu (menelungkup) 2. Sekret berlebihan 3. Batuk dengan atau tanpa dahak 4. Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien 5. Pernafasan tidak simetris 6. Unilateral Flail Chest 7. Effusi pleura 8. Egophonia pada daerah sternum 9. Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru 10. Wheezing unilateral/bilateral 11. Ronchii G. Penatalaksanaa 1. Pembedahan Tindakan bedah memegang peranan utama dalam penanggulangan kasus tumor mediastinum 2. Obat-obatan a. Immunoterapi Misalnya interleukin 1 dan alpha interferon b. Kemoterapi Kemoterapi telah menunjukkan kemampuannya dalam mengobati beberapa jenis tumor. c. Radioterapi Masalah dalam radioterapi adalah membunuh sel kanker dan sel jaringan normal. Sedangkan tujuan radioterapi adalah meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal.
II. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
1. Identitas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama pasien Umur : Karsinoma cenderung ditemukan pada usia dewasa Jenis kelamin : Laki-laki lebih beresiko daripada wanita Suku /Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Keluhan utama yang sering muncul adalah sesak nafas dan nyeri dada yang berulang tidak khas, mungkin disertai batuk darah. Pada beberapa kasus sering dilaporkan keluhan infeksi lebih menjadi sebab klien melakukan pemeriksaan ke rumah sakit. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu yang relatif lama dan berulang, adanya riwayat tumor pada organ lain, baik pada diri sendiri maupun dari keluarga. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat gejala klinis penderita. 3. Riwayat Penyakit Keluarga 4. Pemeriksaan Per Sistem a. Sistem pernafasan (B1) Data Subyektif: sesak nafas, dada tertekan, nyeri dada berulang Data Obyektif: hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot diagfragma pernafasan diafragma dan perut meningkat, laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru, terdengar suara nafas abnormal, egophoni b. Sistem kardiovaskuler (B2) Data Subyektif: sakit kepala Data Obyektif: denyut nadi meningkat, disritmia, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun.
c. Sistem Persarafan (B3) Data Subyektif: gelisah, penurunan kesadaran Data Obyektif: letargi d. Sistem Perkemihan (B4) Data Subyektif: Data Obyektif: produksi urine menurun e. Sistem Pencernaan (B5) Data Subyektif: mual, kadang muntah, anoreksia, disfagia, nyeri telan Data Obyektif: konsistensi feses normal/diare, berat badan turun, penurunan intake makanan f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6) Data Subyektif: lemah, cepat lelah Data Obyektif: kulit pucat, sianosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat, suhu kulit meningkat /normal, tonus otot menurun, nyeri otot, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan, flail chest g. Sistem Endokrin (B7) 5. Pengkajian Psikososial 6. Personal Hygiene dan Kebiasaan Perokok berat dapat terkena penyakit tumor mediastinum. 7. Pengkajian Spiritual 8. Pemeriksaan Penunjang 1. Hb: menurun/normal 2. Analisa Gas Darah: asidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal 3. Elektrolit: Natrium/kalsium menurun/normal 4. Pemeriksaan diagnostik a. Rontgenografi
b. c. d. e. f.
USG USG Germ Cell Mediastinum Tomografi Komputerisasi Magnetic Resonance Imaging (MRI) Biopsy
Analisa Data Data Etiologi DS : sesak nafas dan Sel tumor membesar batuk klien mengeluh
Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas
DO : batuk (baik produktif maupun non Vena leher mengembang produktif), sesak nafas, takipnea, retraksi, demam, ronki, sianosis.
Resiko tertekannya faring dan laring
Saluran nafas tersumbat
DS : letargi, demam., Tumor mediastinum muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan Dilakukan kemoterapi output urine.
Diare
DS : klien mengeluh Terbentuknya sesak nafas tumor DO : anoreksia, mual, muntah,
Gangguan keseimbangan Cairan berhubungan dengan: 1. Penurunan intake cairan 2. Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam, efek chemoteraphi.
formasi Perubahan Nutrisi
Kompresi esofagus
Gangguan menelan
DS : malaise
Tumor mediastinum
Intoleransi aktivitas
DO : badan klien lemah Dilakukan radioterapi
Badan lemah
Intervensi
a. Diagnosa: Ketidakefektifan pola nafas b.d adaptasi fisik tidak adekuat sekunder terhadap penekanan jaringan paru oleh sel tumor. Tujuan: Keefektifan pola nafas Kriteria Hasil: Suara nafas paru relatif bersih, laju nafas dalam rentang normal dan tidak terdapat batuk, cyanosis, haluaran hidung, retraksi. No. Intervensi Rasional 1. Lakukan pengkajian tiap 4 jam Evaluasi dan reassessment terhadap terhadap RR, S, dan tanda-tanda tindakan yang akan/telah diberikan keefektifan jalan napas 2. Lakukan Phisioterapi dada secara Mengeluarkan sekresi jalan nafas, terjadwal. mencegah obstruksi 3. Berikan oksigen lembab, kaji Meningkatkan suplai oksigen keefektifan terapi. aringan paru. 4. Berikan antibiotic dan antipiretik Menurunkan resiko infeksi sesuai order, kaji keefektifan dan efek sekunder. samping ( diare ) 5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan Evaluasi terhadap keefektifan photo thoraks sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi aringan paru 6. Lakukan suction secara bertahap Membantu pembersihan jalan nafas. 7. Catat hasil pulse oximeter bila Evaluasi berkala keberhasilan terapi terpasang, tiap 2-4 jam. tindakan tim kesehatan
b. Diagnosa: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare akibat khemoterapi. Tujuan: Asupan cairan dan elektrolit dapat di penuhi. Kriteria Hasil: a) Intake adekuat b) Tidak adanya muntah dan diare c)
Suhu tubuh dalam batas normal
No. Intervensi 1. Catat intake dan output 2. 3. 4.
Rasional Evaluasi ketat kebuituhan intake dan output Kaji dan catat suhu setiap 4 jam Meyakinkan terpenuhi kebutuhan cairan. tanda deficit cairan. Catat pengeluaran feses tiap 4 jam Evaluasi objektif sederhana deficit atau bila perlu. volume cairan. Lakukan perawatan mulut tiap 4 Meningkatkan bersihan saluran cerna, am meningkatkan nafsu makan/ minum. c. Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi/ proliferasi sel dan efek radiasi/chemoterapi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan timbul kembali dan status nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil : -
Status nutrisi terpenuhi
-
nafsu makan klien timbul kembali
-
berat badan normal
-
jumlah Hb dan albumin normal
No 1
2 3 4 5 6 7
Intervensi Rasional Kaji sejauh mana Menganalisa penyebab melaksanakan ketidakadekuatan nutrisi klien intervensi. Timbang berat badan sesuai Mengawasi keefektifan secara diet indikasi Memeberikan asupan nutrisi Kebutuhan pasien akan nutrisi sesuai kebutuhan terpenuhi Anjurkan makan sedikit tapi Tidak memberi rasa bosan dan sering pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan Anjurkan kebersihan oral Mulut yang bersih meningkatkan sebelum makan nafsu makan. Kolaborasi ahli gizi pemberian Makanan yang bervariasi dapat makanan yang bervariasi. meningkatkan nafsu makan klien. Kolaborasi dengan dokter dalam Menstimulasi nafsu makan dan pemberian suplemen dan obat- mempertahankan intake nutrisi yang obatan peningkat nafsu makan. adekuat.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam. Tujuan : Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas. Kriteria hasil
:Perilaku menampakkan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri, pasien
mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivtas tanpa dibantu, koordinasi otot; tulang dan anggota gerak lainnya baik. No 1
2
3
4
Intervensi Rasional Rencanakan periode istirahat yang Mengurangi aktivitas yang tidak cukup. diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal. Berikan latihan aktivitas secara Tahapan-tahapan yang diberikan bertahap membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini. Bantu pasien dalam memenuhi Mengurangi pemakaian energi kebutuhan sesuai kebutuhan sampai kekuatan pasien pulih kembali Setelah latihan dan aktivitas kaji Menjaga kemungkinan adanya respons pasien respons abnormal dari tubuh
sebagai akibat dari latihan
Implementasi
Pada tahap ini ntuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/pelaksanaan perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan. Evaluasi
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi keperawatan/hasil yang mungkin diperlukan.
