LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR MEDIASTINUM
A. Anatomi dan Fisiologi Mediastinum
Batas ruang mediastinum, atas: pintu masuk toraks, bawah: diafragma, lateral: pleura mediastinalis, posterior : tulang belakang, anterior : sternum. Karena rongga mediastinum tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ penting di sekitarnya dan dapat mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ sekitarnya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting: 1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke5 dan bagian bawah sternum. 2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma didepan jantung. 3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma dibelakang jantung. 4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)
B. Definisi
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. (Perhimpunan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003) 2003) Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum yaitu rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah besar, trakea, timus, kelenjar getah bening dan jaringan ikat. (Elisna Syahruddin) Syahruddin) Tumor adalah suatu benjolan abnormal yanga ada pada tubuh, sedangkan mediastinum adalah suatu rongga yang terdapat antata paru-paru kanan dan paru-paru kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Jadi, Tumor
1
mediastinum adalah tumor yang berada di daerah mediastinum. Tidak ada hal yang spesifik yang dapat mencegah tumor mediastinum ini. (dr. Agus Rahmadi, 2010)
C. Etiologi
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah: 1. Penyebab kimiawi Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya. 2. Faktor genetik (biomolekuler) Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor. 3. Faktor fisik Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal dari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom. 4. Faktor nutrisi Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor. 5. Penyebab bioorganisme Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia. 6. Faktor hormon Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.
D. Klasifikasi Tumor Mediastinum
1.
Timoma Thymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor yang banyak terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan umur 50 tahun, tumor ini terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak terdapat preferensi jenis kelamin, suku bangsa atau geografi. Gambaran histologiknya dapat sangat bervariasi dan dapat terjadi komponen limfositik atau tidak. Malignitas 2
ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate di dalam organ-organ sekelilingnya dan tidak dalam bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat keluhan lokal. Thymoma juga dapat berhubungan dengan myasthenia gravis, pure red cell aplasia dan hipogamaglobulinemia. Bagian terbesar Thymoma mempunyai perjalanan klinis benigna. Penentuan ada atau tidak adanya penembusan kapsul mempunyai kepentingan prognostic. Metastase jarak jauh jara ng terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah. (Aru W. Sudoyo, 2006) Stage dari Timoma: a. Stage I : belum invasi ke sekitar b. Stage II : invasi s/d pleura mediastinalis c. Stage III : invasi s/d pericardium d. Stage IV : Limphogen / hematogen e. Teratoid 2. Limfoma Secara keseluruhan, limfoma merupakan keganasan yang paling sering pada mediastinum. Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe sel darah putih pada sistem kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe limfoma. Limfoma adalah bagian dari grup penyakit yang disebut kanker Hematological. Pada abad ke-19 dan abad ke-20, penyakit ini disebut penyakit Hodgkin karena ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. 3.
Tumor Tiroid Tumor tiroid merupakan tumor berlobus, yang berasal dari Tiroid.
4.
Kista pericardium Ini adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan je rnih yang selalu dapat menempel pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan terbuka dengan perikard itu. Yang terbanyak terdapat di ventral, di sudut diafragma jantung. Kista ini juga dikenal sebagai kista coelom. Kista pleuroperikardial adalah kelainan congenital, tetapi baru muncul manifestasi pada usia dewasa. Sampai desenium ke 5 atau 6, ukuran tumor biasanya secara lambat bertambah, tetapi jarang sampai lebih dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-kista ini sering terlihat sebagai rongga-rongga dengan dinding yang tipis dengan perubahan bentuk pada pernapasan dalam. Kistakista coelom di sebelah kanan harus differensiasi dengan lemak parakardial dan dengan hernia diafragmatika melalui foramen Morgagni. Kista-kista ini sering 3
terdapt, meskipun tentang hal ini tidak ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan keluhan, infeksi sangat jarang dan malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi hanya diperlukan pada keraguan yang serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran kista yang sangat besar. 5.
Tumor neurogenik Tumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat, manifestasinya hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin, terletak jauh di mediastinum belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf intercostals, ganglia simpatis, dan dari sel-sel yang mempunyai cirri kemoreseptor. Tumor ini dapat terjadi pada semua umur, tetapi relative frekuen pada umur anak. (Aru W. Sudoyo, 2006)
6.
Kista Bronkhogenik Kista Bronkogen kebanyakan mempunyai dinding cukup tipis, yang terdiri dari jaringan ikat, jaringan otot dan kadang-kadang tulang rawan. Kista ini dilapisi epitel rambut getar atau planoselular dan terisi lendir putih susu atau jernih. Kista bronkus terletak menempel pada trakea atau bronkus utama, kebanyakan dorsal dan selalu dekat dengan bifurkatio. Kista ini dapat tetap asimptomatik tetapi dapat juga menimbulkan keluhan karena kompresi trakea, bronki utama atau esophagus. Kecuali itu terdapat bahaya infeksi dan perforasi sehingga kalau ditemukan diperlukan pengangkatan dengan pembedahan. Gejala dari kista ini adalah batuk, sesak napas s/d sianosis.
E. Patofisiologi
Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum. Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. Adakalanya berbagai bentuk karsinoma sulit terdeteksi secara pasti dan cepat oleh tim kesehatan. Diperlukan berbagai pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah adanya kanker pada suatu jaringan. Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai 4
substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah. Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh. Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah. Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol. (Pathway terlampir)
F. Manifestasi Klinis
1. Mengeluh sesak nafas, nyeri dada, nyeri dan sesak pada posisi tertentu (menelungkup) 2. Sekret berlebihan 3. Batuk dengan atau tanpa dahak 4. Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien 5. Pernafasan tidak simetris 6. Unilateral Flail Chest 7. Effusi pleura 8. Egophonia pada daerah sternum 9. Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru 10. Wheezing unilateral/bilateral 11. Ronchii
5
Sebagian besar pasien tumor mediastinum akan memperlihatkan gejala pada waktu presentasi. Kebanyakan kelompok melaporkan bahwa antara 56 dan 65 persen pasien menderita gejala pada waktu penyajian, dan penderita dengan lesi ganas jauh lebih mungkin menunjukkan gejala pada waktu presentasi. Tetapi, dengan peningkatan penggunaan rontgenografi dada rutin, sebagian besar massa mediastinum terlihat pada pasien yang asimtomatik. Adanya gejala pada pasien dengan massa mediastinum mempunyai kepentingan prognosis dan menggambarkan lebih tingginya kemungkinan neoplasma ganas. Massa mediastinum bisa ditemukan dalam pasien asimtomatik, pada foto thorax rutin atau bisa menyebabkan gejala karena efek mekanik local sekunder terhadap kompresi tumor atau invasi struktur mediastinum. Gejala sistemik bisa nonspesifik atau bisa membentuk kompleks gejala yang sebenarnya patogmonik untuk neoplasma spesifik. Keluhan yang biasanya dirasakan adalah : 1.
Batuk atau stridor karena tekanan pada trachea ata u bronchi utama.
2.
Gangguan menelan karena kompresi esophagus.
3.
Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior.
4.
Suara serak karena tekanan pada nerves lar yngeus inferior.
5.
Serangan batuk dan spasme bronchus karena tekanan pada nervus vagus.
Walaupun gejala sistemik yang samar-samar dari anoreksia, penurunan berat badan dan meningkatnya rasa lelah mungkin menjadi gejala yang disajikan oleh pasien dengan massa mediastinum, namun lebih lazim gejala disebabkan oleh kompresi local atau invasi oleh neoplasma dari struktur mediastinum yang berdekatan. Nyeri dada timbul paling sering pada tumor mediastinum anterosuperior. Nyeri dada yang serupa biasanya disebabkan oleh kompresi atau invasi dinding dada posterior dan nervus interkostalis. Kompresi batang trakhebronkhus biasanya memberikan gejala seperti dispneu, batuk, pneumonitis berulang atau gejala yang agak jarang yaitu stridor. Keterlibatan esophagus bisa menyebabkan disfagia atau gejala obstruksi. Keterlibatan nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus brakhialis masing-masing menimbulkan paralisis plika vokalis, sindrom Horner dan sindrom Pancoast. Tumor mediastinum yang meyebabkan gejala ini paling sering berlokalisasi pada mediastinum superior. Keterlibatan nervus frenikus bisa menyebabkan paralisis diafragma.
6
G. Penatalaksanaan
1. Pembedahan Tindakan bedah memegang peranan utama dalam penanggulangan kasus tumor mediastinum 2. Obat-obatan a. Immunoterapi Misalnya interleukin 1 dan alpha interferon b. Kemoterapi Kemoterapi telah menunjukkan kemampuannya dalam mengobati beberapa jenis tumor. c. Radioterapi Masalah dalam radioterapi adalah membunuh sel kanker dan sel jaringan normal. Sedangkan tujuan radioterapi adalah meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal.
H. Komplikasi
Komplikasi dari kelainan mediastinum mereflekikan patologi primer yang utama dan hubungan antara struktur anatomic dalam mediastinum. Tumor atau infeksi dalam mediastinum dapat menyebabkan timbulnya komplikasi melalui: perluasan dan penyebaran secara langsung, dengan melibatkan struktur-struktur (sel-sel) bersebelahan, dengan tekanan sel bersebelahan, dengan menyebabkan sindrom paraneoplastik, atau melalui metastatic di tempat lain. Empat komplikasi terberat dari penyakit mediastinum adalah: 1. Obstruksi trachea 2. Sindrom Vena Cava Superior 3. Invasi vascular dan catastrophic hemorrhage, dan 4. Rupture esofagus
7
WOC ASKEP TUMOR MEDIASTINUM
Virus Faktor hormonal
Adanya zat yang
Faktor lingkungan
bersifat initiation
Struktur dasar DNA berubah
Faktor genetik
Initiation agent Terjadi
(unsur kimia. fisik,
perubahan
dan biologis)
struktur sel
Memerlukan waktu yang
Memerlukan waktu yang
lama, minggu bahkan
lama dan
sampai tahunan
berkesinambungan
Terbentuk
Terbentuk
Memicu terbentuknya sel
formasi tumor
neoplasma
tumor
Vena leher
Nervus
Nerves laryngeus
Kompresi
Trakea
mengembang
vagus
inferior tertekan
esofagus
tertekan
pada sindroma
tertekan
Suara serak
Gangguan
Batuk atau
menelan
stridor
vena cava superior
Serangan batuk dan spasme bronkus
MK: gangguan
MK: gangguan
konsep diri
nutrisi
MK: nyeri, pola napas tidak efektif
8
Nursing care plan Diagnosa keperawatan
Tujuan
Ketidakefektifan Pola Napas b.d adaptasi fisik tidak adekuat sekunder terhadap penekanan jaringan paru oleh sel tumor Pola napas efektif setelah dilakukan intervensi keperawatan selama…..x24jam pola napas efektif
Intervention NIC Mandiri: Airway Management - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status O2 - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi - Monitor vital sign - Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. - Ajarkan bagaimana batuk efektif - Monitor pola nafas
Outcome NOC -
kedalaman inspirasi tingkat pernapasan irama pernapasan suara napas adventif cuping hidung terengah-engah dyspnea pada saat istirahat
Kolaborasi: - Berikan bronkodilator : ..................................................
9
Nursing care planing Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d penekanan oleh sel tumor
Tujuan
Nyeri terkontrol setelah dilakukan intervensi selama hari perawatan 5x24 jam
Intervention NIC
Outcome NOC
Mandiri : Pain management - Kaji secara komprehensif terhadap nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi/onset, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor pencetus. - Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan - Gali pengetahuan dan keyakinan pasien tentang rasa sakit - Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lamanya, dan mengantisipasi ketidaknyamanan dari prosedur - Kontrol faktor-faktor lingkungan yang menyebabkan klien merasa tidak nyaman (seperti temperatur ruangan, cahaya, dan kebisingan) - Dorong pasien untuk memonitor nyeri sendiri dan melakukan intervensi tepat - Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (seperti relaksasi, terapi musik, distraksi, TENS, massage) - Ajarkan tentang metode farmakologis nyeri - Dorong klien untuk menggunakan obat nyeri secara adekuat - Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada selang waktu tertentu Kolaborasi: - Berikan analgesik yang tepat untuk mengontrol nyeri - Kolaborasi dengan pasien, keluarga, dan petugas kesehatan profesional untuk memilih dan menerapkan langkah-langkah nonfarmakologis nyeri yang tepat
Pain control - Mengenali onset nyeri - Menjelaskan faktor-faktor penyebab - Menggunakan buku catatan untuk memantau gejala dari waktu ke waktu - Menggunakan langkah-langkah pencegahan - Menggunakan langkah-langkah bantuan non analgesik - Menggunakan analgesik sebagai rekomendasi - Melaporkan perubahan gejala nyeri kepada tenaga kesehatan yang profesional - Melaporkan gejala yang tidak terkontrol kepada tenaga kesehatan yang profesional - Melaporkan nyeri terkontrol
10
Diagnosis keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi/ proliferasi sel dan efek radiasi/chemoterapi. Tujuan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, setelah dilakukan intervensikeperawatan selama _____ x 24 jam NOC NIC Gastrointestinal function Nutrition Therapy (1120) 1. Toleransi makanan Mandiri: 2. Frekuensi stool Lakukan pengkajian nutrisi secara 3. Jumlah stool komplit, jika diperlukan 4. Level aktivitas Monitor masukan makanan/cairan dan 5. Distensi abdominal kalkulasi intak kalori setiap hari, jika 6. Regurgitasi diperlukan 7. Darah pada stool Monitor kesesuaian intruksi diet untuk mendapatkan kebutuhan nutrisi yang Nutritional Status: diperlukan setiap hari, jika diperlukan 1. Intak nutrisi Pilih suplemen nutrisi, jika diperlukan 2. Intak makanan Dorong intak makanan yang tinggi 3. Intak cairan kalsium, jika diperlukan 4. Energi Beri pasien makanan dengan tinggi 5. Rasio berat badan/tinggi badan protein, tinggi kalori, jika diperlukan 6. Hematokrit Tentukan kebutuhan untuk pemberian 7. Hidrasi makanan melalui ngt Berikan perawatan oral sebelum makan, Nutritional Status: Food & Fluid Intake: jika dibutuhkan 1. Intak asupan oral Kolaborasi: 2. Intak pemberian makanan lewat ngt Monitor hasil lab, jika diperlukan 3. Intak asupan cairan oral 4. Intak cairan intravena Nutrition Management (1100) 5. Intak nutrisi parenteral Mandiri: Dorong intak kalori yang sesuai untuk tipe tubuh dan gaya hidup Beri pilihan makanan kepada pasien Yakinkan bahwa dietmeliputi makanan dengan kandungan serat yang tinggi untuk mencegah konstipasi Monitor catatan intak untuk konten nutrisi dan kalori Timbang berat badan pasien Beri informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan dan bagaimana dapat memenuhinya Kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan, jika diperlukan Berikan perawatan oral sebelum makan, jika dibutuhkan
11
Daftar Pustaka
Agus
Rahmadi,
2010.http://www.eramuslim.com/konsultasi/sehat/tumor-mediastinum-itu-
apa.htm. Diakses tanggal 30 September 2010 ElisnaSyahruddin,dkk.2010.http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Okto09JRI/Penatalaksanaan %20tumor%20mediastinum_6_.pdf . Diakses tanggal 30 September 2010 PDPI. 2003. Tumor Mediastinum: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Diunduh
melalui
http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-
tumormediastinum/tmrmediastinum.pdf tanggal 17 Mei 2014
12
