Tumor Mediastinum

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di rongga mediastinum dan berasal dari salah satu struktur atau organ yang berada di rongga tersebut (Mukty, Abdul, 2002). Proses pembentukan karsinogenesis merupakan kejadian somatic dan sejak lama diduga disebabkan karena akumulasi perubahan genetik dan epigenetic yang menyebabkan perubahan pengaturan normal control molekuler perkembangbiakan sel (Syaifudin, 2007). Pembedahan yang dilakukan oleh Becha, dkk dari Perancis terhadap 89 pasien tumor mediastinum dan terdiri dari 35 kasus timoma invasive, 12 karsinoma timik, 17 sel germinal, 16 limfoma, 3 tumor saraf, 3 karsinoma tiroid, 2 radition induced sarcoma dan 1 kasus mesotelioma mediastinum. Penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA mendapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma 14%, sarcoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%. Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor ganas dengan penatalaksanaan dan prognosis yang berbeda, karenanya ketrampilan dalam prosedur diagnostik memegang peranan sangat penting (PDPI, 2003). 1.2 Tujuan 1. Tujuan Umum Setelah perkuliahan diharapkan mahasiswa mampu memahami konsep dan mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien yang menderita tumor mediastinum. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui konsep teori tumor mediastinum. 1) Mengetahui anatomi mediastinum 2) Mengetahui definisi tumor mediastinum 3) Mengetahui gejala klinik tumor mediastinum

1

2

4) Mengetahui jenis tumor mediastinum 5) Mengetahui etiologi tumor mediastinum 6) Mengetahui patofisiologi tumor mediastinum 7) Menjelaskan WOC tumor mediastinum 8) Mengetahui pemeriksaan diagnotik tumor mediastinum 9) Mengetahui penatalaksanaan tumor mediastinum 10) Menjelaskan prognosis tumor mediastinum 11) Mengetahui asuahn keperawatan tumor mediastinum 1.3 Manfaat Adapun manfaat yang ingin dicapai dengan adanya makalah ini adalah sebagai berikut: 1. Mahasiswa Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami anatomi, definisi, gejala klinik, jenis, etiologi, patofisiologi, pemeriksaan diagonstik, penatalaksanaan, prognosis tumor mediastinum serta dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan dwarfisme, khususnya pada mahasiswa keperawatan. 2. Dosen Makalah ini dapat dijadikan tolok ukur sejauh mana mahasiswa mampu mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen dan sebagai bahan pertimbangan dosen dalam menilai mahasiswa.

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Landasan Teori 2.1.1 Anatomi Mediastinum

Gambar 2.1 Letak Mediastinum Sumber: Gambar 2.1 http://www.slideshare.net Mediastinum adalah rongga yang terletak di bagian tengah toraks dan mempunyai batas-batas anatomi. Secara garis besar, mediastinum dibagi atas 4 bagian penting sebagai berikut (PDPI, 2003): a. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5 dan bagian bawah sternum. Berisi timus, trakea atas, esophagus, dan arkus aorta serta cabangnya. b. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di depan jantung. Berisi aspek inferior timus maupun jaringan adipose, limfatik, dan areola. c. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di belakang jantung. Berisi esophagus, nervus vagus, rantai saraf simpatis, duktus torasikus, aorta desenden, system azigot dan hemiazigos, kelenjar limfe paravertebralis dan jaringan arteola. d. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior. Berisi jantung, 3

4

pericardium, nervus frenikus, bifurkasio trakea dan bronkiprinsipalis, nodi limfasit trakealis, dan bronkialis.

Gambar 2.2 Pembagian Mediastinum Gambar 2.2 http://www.beliefnet.com Adapun organ-organ penting yang terdapat di dalamnya antara lain: Jantung da pembuluh darah besar, kelenjar dan saluran getah bening, esophagus, trakea dan bronkus besar, ganglion, dan saraf otonom (Mukty, Abdul, 2002). 2.1.2 Definisi Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di rongga mediastinum dan berasal dari salah satu struktur atau organ yang berada di rongga tersebut (Mukty, Abdul, 2002).Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri (PDPI, 2003). Tumor adalah suatu benjolan abnormal yang ada pada tubuh, sedangkan mediastinum adalah suatu rongga yang terdapat di antara paruparu kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah

5

bening dan salurannya. Tumor mediastinum adalah tumor yang berada di daerah mediastinum (Rahmadi, Agus, 2010). 2.1.3 Etiologi 1. Anterior mediastinum a. Sel kuman (germ cell): mayoritas dari sel kuman neoplasma (6070%) adalah tumor jinak dan bisa ditemukan pada laki-laki dan perempuan. b. Lymphoma: tumor ganas termasuk penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin c. Timoma dan kista timus: penyebab paling sering dari massa kista. Mayoritas timoma adalah tumor jinak yang terkandung dalam kapsul fibrosa. Namun 30% dari timoma dapat menjadi lebih agresif dan menjadi invasive melalui kapsul fibrosa d. Massa tiroid mediastinum: biasanya tumbuh jinak, seperti gondok, kadang-kadang bisa menjadi kanker. 2. Middle maediastinum a. Kista bronkogenik: pertumbuhan tumor jinak yang berasal dari respiratori b. Limfadenopati mediastinal: pembesaran kelenjar limpa c. Kista pericardial: pertumbuhan tumor jinak yang dihasilkan dari “out-pouching” dari pericardium. d. Massa tiroid mediastinum: biasanya tumbuh jinak, seperti gondok, kadang-kadang bisa menjadi kanker. e. Tumor trakea: termasuk neoplasma trakea dan massa non-euplastic seperti tracheobronchopathia osteochondroplastica (tumor jinak). f. Kelainan pembuluh darah: termasuk aneurisma aorta dan diseksi aorta 3. Posterior mediastinum a. Extramedullary haematopoiesis: penyebab yang jarang dari massa yang terbentuk dari perluasan sumsum tulang belakang dan berkaitan dengan anemia berat. b. Limfadenopati mediastinal c. Neuroenteric kista mediastinum: pertumbuhan langka yang melibatkan saraf dan elemen gastrointestinal d. Neurogenik neoplasma mediastinum: penyebab paling umum dari tumor mediastinum posterior, diklasifikasikan sebagai neoplasma seluubung saraf, neoplasma sel ganglion dan neoplasma sel paraganglionic. Sekitar 70% dari neoplasma neurogenik adalah jinak. Kelainan esofagus termasuk akalasia esofagus, neoplasma esofagus dan hernia hiatus. Kelainan paravertebral termasuk kelainan menular, ganas dan trauma tulang belakang dada.

6

Sumber: https://my.clevelandclinic.org/services/heart/disorders/hic_mediastinal_tumor 2.1.4

Gejala Klinik Umumnya tumor itu sendiri tidak memberikan gejala, namun

penekanan pada organ-organ di sekitarnya akan menimbulkan keluhan antara lain (Mukty, Abdul, 2002): a. b. c. d. e.

Trakea N.laringeus recurrens Esophagus Vena cava superior Jantung

: batuk, sesak, stridor : suara parau : disfagi (kesulitan menelan) : sindroma vena cava superior : gangguan hemodinamik

Tabel 2.1 Gejala klinik penderita tumor mediastinum (disusun menurut persentase) (Mukty, Abdul, 2002). No. Gejala Klinik Jumlah Persentase (%) 1. Sesak napas 60 88,2 2. Batuk 57 83,8 3. Sindroma vena cava superior 24 35,3 4. Pembesaran kelenjar 20 29,4 5. Nyeri dada 12 17,6 6. Suara parau 10 14,7 7. Nyeri dada 9 13,2 8. Tanpa gejala 2 2,9 Menurut PDPI (2003) gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat, yaitu sebagai berikut : 1. Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakeadan/atau bronkus utama, 2. Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esophagus 3. Sindrom vena kava superior lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak. 4. Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringeal terlibat dan paralisis diafragma. 5. Timbul apabila penekanan nervus frenikus. 6. Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf. 2.1.5

Jenis Tumor Mediastinum Table 2.2 Neoplasma dan kista dari mediastinum (Tabrani, 2010).

7

Anterior Middle Posterior Timoma Kista Tumor neurogenik Limfoma - Pericardial (schwannoma, Tumor germ sel - Bronkogenik neurofibroma) - Teratoma Lesi nonkista Limpoma - Seminoma - Limpoma - Disgerminoma - Tumor germ sel campuran Tumor endokrin (tiroid, paratiroid, karsinoid) (dikutip dari Pulmonary Diseases and Disorders, Companion Handbook, Fishman, A. P) 1. Timoma Timoma merupakan tumor mediastinum yang paling sering dijumpai di mediastinum anterior, dapat dijumpai pada semua umur terutama pada golongan dewasa muda. Tidak terdapat predeleksi jenis kelamin (Mukty, Abdul, 2002). 1) Gejala klinis Membedakan jenis jinak atau ganas dapat dilakukan dengan memperhatikan derajat invasi serta kesempurnaan kapsul tumornya. Tumor jinak tidak mengadakan invasi ke jaringan sekitar serta berkapsul sempurna. Pada foto thoraks, tumor jinak akan tampak lebih bulat, lebih kecil, dan biasanya hanya tumbuh pada salah satu sisi dada tanpa menyeberangi garis tengah. Duapertiga pasien dengan timoma disertai dengan keluhan batuk, nyeri dada, sindromavena cava superior, dan keluhan paratimus, berupa miastenia gravis (penyakit yang menyerang hubungan antara sistem saraf (nervus) dan sistem otot (muskulus)). Sekitar 30-50% penderita timoma mengalami miastenia gravis dan sekitar 10-15% penderita miastenia gravis menalami timoma. Miastenia gravis merupakan gangguan autoimun, yaitu gangguan yang disebabkan oleh antibody atau sel T yang menyerang molekul, sel, atau jaringan organism yang memproduksi mereka (Venuta F. 2012). Staging berdasarkan sistem Masanoka: a. Stage 1: makroskopik berkapsul, secara mikroskopik tidak tampak invasi ke kapsul.

8

b. Stage 2: Invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar pleura c. d. e. 2)

mediastinal atau invasi ke kapsul secara mikroskopik. Stage 3: Invasi secara makroskopik ke organ sekitarnya. Stage 4 A: Penyebaran ke pleura atau perikardium. Stage 4 B: Metastasis limfogen atau hematogen. Penatalaksanaan Timoma a) Stage 1: Extended thymo thymecthomy (ETT). b) Stage 2: ETT + radiasioterapi. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage 1-2 : bedah + kemoterapi. c) Stage 3: ETT + extended resection + radioterapi + kemoterapi. Pada stage 3: kemo/radioterapi neoadjuvant. d) Stage 4 A : Debulking + kemoterapi + radioterapi. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage 4 A: kemoradioterapi adjuvant 2 siklus + radiasi 4000 cGy + debulking + kemoterapi siklus berikutnya. e) Stage 4 B: Kemoterapi + radioterapi + debulking. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage 4 B : paliatif (kemoterapi + radioterapi paliatif). Pada timoma tipe campuran, penatalaksanaan disesuaikan dengan tipe histologik yang dominan.

2. Tumor Teratoid Tumor terotoid berasal dari elemen abnormal yang telah ada sejak lahir, namun biasanya baru tampak secara radiologis menjelang dewasa. Oleh karena itu, terutama banyak dijumpai pada golongan dewasa muda tanpa ada predeleksi jenis kelamin. a) Berdasarkan pemeriksaan patologi dibedakan 2 jenis tumor teratoid (Mukty, Abdul, 2002): I : Kista dermoid Terdiri atas komponen ectoderm, konsistensi kistus dengan isi beraneka ragam antara lain kulit, rambut, gigi, tulang, dan sebagainya. Biasanya jinak. II : Teratoma Terdiri atas komponen mesoderm, konsistensi padat dengan isi terutama endoderm. Biasanya ganas dari jenis adeno karsinoma. b) Gejala klinis Sama dengan tumor mediastinum pada umumnya, namun pada kista dermoid, dahak dapat mengandung rambut, sehingga dapat dianggap patognomonik untuk diagnosis (Mukty, Abdul, 2002).

9

c) Penatalaksanaan Penatalaksanaan melalui pembedahan dengan prognosis yang cukup baik untuk tumor yang jinak, namun pada tumor ganas mempunyai angka kematian 50% dalam 6 bulan pasca bedah. Kecuali untuk jenis seminoma (Mukty, Abdul, 2002). 3. Tumor Tiroid Tumor tiroid lebih sering diderita oleh penderita umur lima puluhan. Gejala klinik Tidak berbeda dengan tumor mediastinum lainnya namun yang menunjang diagnosis adalah 50% kasus disertai pembesaran kelenjar gondok. pada pemeriksaan radiologi terdapat massa padat dengan densitas homogeny (Mukty, Abdul, 2002). 4. Kista Perikardial Kista dapat terjadi karena perikard bagian ventral tetap tumbuh. Radiologi memberikan gambaran massa bulat atau lonjong, berbatas jelas dengan densitas homogeny (Mukty, Abdul, 2002). Penatalaksanaan tetap dianjurkan pembedahan. Walau sering tidak memberikan gejala serta jarang mengalami penyulit keradangan (Mukty, Abdul, 2002). 5. Limfoma Sekitar 90% tumor mediastinum medial bersifat ganas dan sebagian besar merupakan limfosarkoma atau penyakit Hodgkin. a) Gejala klinik Dapat disebabkan tumor itu sendiri, atau akibat manifestasi penyakit sistem getah bening. Diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsy kelenjar getah bening terutama kelenjar skalenus, pemeriksaan sumsum tulang dan darah tepi (Mukty, Abdul, 2002). b) Penatalaksanaan Berbeda dengan tumor mediastinum lainnya yaitu bukan pembedahan, melainkan radiasi dan sitostatika. 6. Kista Bronkogenik Sering ditemukan pada anak atau menjalang dewasa muda. Merupakan kelainan congenital yang timbul sebagai akibat gangguan pertumbuhan

10

primitive foregut. Berdasarkan lokalisasinya dapat dibagi menjadi 5 kelompok, yaitu (Mukty, Abdul, 2002): I : paratracheal II : carinal III : hilar IV : paraesofageal V : miscellaneous I dan II adalah yang paling sering dijumpai. a) Gejala klinik Batuk persisten, sesak napas bahkan sianosis. b) Penatalaksanaan Harus dilakukan tindakan pembedahan. 7. Menurut Tabrani, 2010, tumor germ sel merupakan salah satu jenis tumor mediastinum. Secara histopatogenesis tumor ini pindah ke mediastinum pada fase embrional. Ada 5 jenis tumor yang termasuk dalam tumor germ sel, yakni: 1) Teratoma Bentuk jinaknya disebut dengan kista dermoid. Dalam kista ini terdapat ektoderm, mesoderm, dan endoderm. Bila kista ini pecah ke dalam bronkus, maka pada waktu pasien batuk akan keluar rambut, daarah, atau kelenjar keringat. Begitu pula bila tumor ini pecah ke dalam jantung, maka akan terjadi tamponade jantung, dan bila pecah dalam pleura maka akan terjadi pneumotoraks. Terapi Dilakukan tindakan reseksi yang komplit atas pertimbangan agar tidak menjadi ganas atau agar massa tidak mengalami pembesaran. 2) Seminoma Seminoma adalah tumor yang sensitif terhadap radiasi dan kemoterapi. Tidak ada indikasi bedah untuk tumor jenis ini. Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai, tetapi respons terapi akan lebih baik dengan cara kombinasi radio-kemoterapi. Bila ada kegawatan napas, radiasi diberikan secara cito, dilanjutkan dengan kemoterapi sisplatin based. 3) Disgerminoma dan koriokarsinoma Tumor ini disebut juga karsinoma sel embrional yang kadang terjadi bersamaan dengan koriokarsinoma.sel tumor melepaskan alfa fetoprotein, antigen karsinoembrionik, sementara itu koriokarsinoma akan menghasilkankorionik gonadotropin.

11

4) Tumor germ sel campuran Tumor ini pada dasarnya adalah sel germ yang multipotensial, sehingga dengan demikian dihasilkan berbagai macam tumor, yaknimulai dari teratoma, karsinoma embrional, dan sebagainya. 8. Tumor Neurogenik Dapat ditemukan pada semua umur, namun terbanyak pada golongan usia muda. Melihat asal tumor dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu (Mukty, Abdul, 2002): I : berasal dari saraf tepi: neurofibroma, neurilemoma. II : berasal dari ganglion simpatetik: ganglioneuroma, neuroblastoma, simpatikoblastoma. III : berasal dari sel paraganglion: phaeochromocytoma, paraganglioma. Penatakasanaan melalui pembedahan dengan prognosa pasca bedah yang baik. 2.1.6

Patofisiologi Penyebab timbulnya tumor mediastinum belum diketahui secara pasti, hanya diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan sel-sel kanker pada jaringan mediastinum. Pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi di dalam rongga mediastinum. Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi secara mekanis akan menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya. Timbulnya karsinoma dapat meningkatkan daya merusak sel kanker terhadap jaringan sekitarnya terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relative lemah. Menurut Price dan Wilson (2002) yang dikutip oleh Muttaqin (2007) adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanis juga dapat menyebabkan penekanan pada jaringan sekitar yang menimbulkan penyakit infeksi pernapasan lain seperti sesak napas, nyeri pada saat inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lender berwarna merah (hemaptoe). Kondisi kanker juga meningkatkan risiko timbulnya infeksi sekunder sehingga kadang kala manifestasi klinis yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran pernapasan seperti pneumonia atau TB paru (Muttaqin, 2007).

12

2.1.7

WOC Etiologi penyebab tumor mediastinum Terjadi perubahan struktur sel Sel berproliferasi

Sel-sel tumor memerlukan waktu yang lama untuk menimbulkan manifestasi klinis

Sel tumor terbentuk Formasi tumor terbentuk Pertumbuhan sel tumor abnormal tidak terkontrol Peningkatan volume massa Tekanan terhadap organ, pembuluh darah dan jaringan di sekitar

Kompres i esofagus Sulit menela n MK: Nutrisi kurang

Nervus vagus tertekan

Paru tertekan

MK: Nyeri akut

Trakea tertekan

Serangan batuk, bronkospasme

Gangguan difusi alveoli

Penurunan fungsi dan ekspansi paru

MK: Bersihan jalan napas

MK: Gangguan pertukaran gas

MK: Pola napas tidak efektif

13

2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik 1. Menurut Desen (2013) tumor mediastinum secara morfologis sulit dibedakan dari tumor primer maupun sekunder paru, limfadenopati, hemangioma, dll. Metode pemeriksaan yang sering dipakai adalah : 1) Sinar-x: dapat menunjukkan lokasi, kontur, densitas, ada tidaknya kalsifikasi atau osifikasi, dll, sehingga dapat menentukan secara awal jenis tumor. Pemeriksaan minum barium dapat mengetahui apakah esofagus atau organ sekitar terketan. 2) Bronkoskopi atau esofagoskopi fiber: membantu menunjukkan kondisi dan derajat desakan pada bronkus atau esofagus, untuk menilai kemungkinan di operasi. 3) Mediastinoskopi: menunjukkan ada tidaknya pembesaran kelenjar limfe paratrakea, subkarina, juga dapat melakukan biopsi untuk diagnosis eitologik. 4) CT-scan: terhadap tumor mediastinum anterior, limfadenopati, lesi jaringan lemak mediastinum (misal, lipoma) lebih dapat diandalkan dibandingkan sinar X. Akurasi CT-scan dalam diagnosis tumor dan limfadenopati mediastinum dapat mencapai 90% lebih. 5) Biopsi kelenjar limfe leher: tuberkulosis kelenjar limfe dan limfoma bronkial sering mengenai kelenjar limfe leher, biopsi kelenjar limfe dapat membantu diagnosis. 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium menurut PDPI, 2003 antara lain: 1) Pemeriksaan rutin sering tidak memberikan informasi yang berkaitan dengan tumor. LED kadang meningkatkan pada limfoma dan TB mediastinum. 2) Uji tuberculin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB. 3) Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid. 4) Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika ada keraguan antara seminoma atau nonseminoma. 2.1.9

Prognosis Banyak faktor yang menentukan prognosis penderita timoma. Menghitung umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan staging penyakit, 92,6 % untuk stage I, 85,7 % untuk stage II, 69,6 % untuk stage II dan 50 % untuk stage IV (Masaoka dalam Hamid, 2015). Prognosis tumor

14

mediastinum jinak cukup baik, terutama jika tanpa gejala. Berbeda variasi prognosisnya pada pasien dengan tumor mediastinum ganas, dimana hasil diagnostic spesifik, derajat keparahan penyakit, dan keadaan spesifik pasien yang lain akan mempengaruhi (Sudoyo, 2006). 2.2 Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian 1) Anamnesis Tumor mediastinum sering tidak menampakkan gejala dan terdeteksi pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor, yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum. Sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekatan atau invasi ke struktur mediastinum. a. Identitas Pada tumor timoma dan tumor teratoid dijumpai pada semua umur terutama pada golongan dewasa muda dan ada predeleksi jenis kelamin. Kista bronkogenik sering ditemukan pada anak atau menjelang dewasa muda. Timoma banyak terjadi pada usia 40-60 tahun. b. Keluhan utama Keluhan utama yang sering muncul adalah sesak nafas dan nyeri dada yang berulang dan tidak khas, batuk atau batuk darah bila ada. Pada beberapa kasus, kebanyakan klien mencari pelayanan medis karena keluhan infeksinya. Predisposisi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA dan influenza sering terjadi dalam rentang waktu yang relatif lama dan berulang. c. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang aktu yang relatif lama dan berulang. d. Riwayat Penyakit Keluarga Adanya anggota keluarga yang menderita tumor mempunyai risiko lebih tinggi menderita tumor daripada orang yang tidak mempunyai keturunan penyakit tumor. e. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual Adanya kesimpulan penekanan diagnosis medis karsinoma akan memberikan dampak terhadap keadaan status psikologis klien.

15

Mekanisme koping biasanya maladaptif yang diikuti perubahan mekanisme peran dalam keluarga, kemampuan ekonomi untuk pengobatan, serta prognosis yang tidak jelas merupakan faktor-faktor pemicu kecemasan dan ketidakefektifan koping individu dan keluarga. 2.2.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi, ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya. Pemeriksaan yang dilakukan yaitu: 1) B1 (Breathing) Terjadi sesak napas, dada tertekan, nyeri dada berulang, hiperventilasi, batuk produktif ataupun nonproduktif, penggunaan otot diafragma, pernapasan diafragma dan perut meningkat, laju pernapasan meningkat, terdengar stridor, ronchi pada lapang paru, terdengar suara napas abnormal. 2) B2 (Blood) Denyut nadi meningkat, disritmia, vasokontriksi pembuluh darah. 3) B3 (Brain) Penurunan kesadaran, gelisah, letargi. 4) B4 (Bledder) Produksi urin menurun 5) B5 (Bowl) Mual muntah, anoreksia, disfagia, nyeri telan, berat badan menurun. 6) B6 (bone and skin) Kulit pucat, sianosis, turgor menurun, tonus otot menurun, lemah. 2.2.3 Analisis Data No

Data

Etiologi

1.

DS: klien mengeluh sesak napas. DO: napas dalam dan cuping hidung, takipneu, penggunaan otot bantu pernapasan. DS: klien mengatakan batuk berdahak. DO: suara nafas wheezing, perubahan irama dan frekuensi pernapasan, sputum

Tumor mediastinum

2.

Menekan trakea

Masalah Keperawatan Pola napas tidak efektif

Penurunan fungsi dan ekspansi paru Tumor mediastinum Menekan nervus vagus Serangan batuk, bronkospasme

Bersihan jalan napas tidak efektif

16

3.

4.

5.

berlebihan. DS: klien mengeluh sesak napas. DO: AGD abnormal, pH arteri abnormal, sianosis, hipoksia, hipoksemia, takikardia. DS: klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan. DO: porsi makan tidak dihabiskan, penurunan berat badan, muntah >>. DO: klien mengatakan nyeri pada dada. DS: klien meringis kesakitan, posisi menghindari nyeri, gangguan tidur.

Tumor mediastinum Menekan paru

Gangguan pertukaran gas

Gangguan difusi alveoli

Tumor mediastinum ↑ metabolisme dan proses keganasan, kemoterapi Intake tidak adekuat, mual/muntah Tumor mediastinum

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nyeri akut

Pertumbuhan sel tumor abnormal tidak terkontrol Tekanan terhadap organ, PD & jaringan sekitar

2.2.4 Diagnosis Keperawatan a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, nyeri, penurunan ekspansi paru dan proses inflamasi. b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi trakeobronkial, obstruksi bronkial sekunder karena invasi tumor. c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru dan perubahan membran alveoli kapiler (atelektasis, edema paru, effusi, perdarahan aktif dan sekresi berlebihan). d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat, peningkatan metabolisme dan proses keganasan. e. Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura dan dinding dada. 2.2.5

Intervensi Keperawatan

17

No 1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC : dengan obstruksi 1. Respiratory status : trakeobronkial, Ventilation nyeri, penurunan 2. Vital sign Status ekspansi paru dan Kriteria Hasil : proses inflamasi 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi

1.

2.

3. 4.

5. 6.

NIC : Airway Management Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Ajari dan anjurkan klien untuk napas dalam

Terapi Oksigen 1. Atur peralatan oksigenasi 2. Monitor aliran oksigen 3. Pertahankan posisi pasien 4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 5. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

18

2.

setelah aktivitas 5. Monitor kualitas dari nadi 6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 7. Monitor suara paru 8. Monitor pola pernapasan abnormal 9. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 10. Monitor sianosis perifer Bersihan jalan NOC : NIC : napas tidak efektif 1. Respiratory status : Airway suction berhubungan Ventilation 1. Auskultasi suara nafas 2. Respiratory status : 2. Berikan O2 sesuai dengan Airway patency peningkatan kebutuhan 3. Aspiration Control sekresi 3. Gunakan alat yang steril trakeobronkial, obstruksi bronchial sekunder karena invasi tumor

sitiap melakukan tindakan Kriteria Hasil : 4. Monitor status oksigen 1. Mendemonstrasikan pasien batuk efektif dan suara nafas yang Airway Management bersih, tidak ada 1. Posisikan pasien untuk sianosis dan memaksimalkan dyspneu (mampu ventilasi mengeluarkan 2. Identifikasi pasien sputum, mampu perlunya pemasangan bernafas dengan alat jalan nafas buatan mudah, tidak ada 3. Lakukan fisioterapi dada pursed lips) jika perlu 2. Menunjukkan jalan 4. Keluarkan sekret dengan nafas yang paten batuk atau suction (klien tidak merasa 5. Auskultasi suara nafas, tercekik, irama catat adanya suara nafas, frekuensi tambahan 6. Berikan bronkodilator pernafasan dalam bila perlu rentang normal, 7. Atur intake untuk cairan tidak ada suara mengoptimalkan nafas abnormal) keseimbangan. 3. Mampu mengidentifikasika 8. Monitor respirasi dan status O2 n dan mencegah factor yang dapat

19

menghambat jalan nafas 3.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau ke bagian utama paru dan perubahan membrane alveoli kapiler (atelektasis, edema paru, effuse, perdarahan aktif dan sekresi berlebihan)

NOC : NIC : 1. Respiratory Status : Airway Management Gas exchange 1. Posisikan pasien untuk 2. Respiratory Status : memaksimalkan ventilation ventilasi 3. Vital Sign Status 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan Kriteria Hasil : alat jalan nafas buatan 1. Mendemonstrasikan 3. Pasang mayo bila perlu peningkatan 4. Lakukan fisioterapi dada ventilasi dan jika perlu oksigenasi yang 5. Keluarkan sekret dengan adekuat batuk atau suction 2. Memelihara 6. Auskultasi suara nafas, kebersihan paru catat adanya suara paru dan bebas dari tambahan tanda tanda distress 7. Berika bronkodilator bial perlu pernafasan 8. Barikan pelembab udara 3. Mendemonstrasikan 9. Atur intake untuk cairan batuk efektif dan mengoptimalkan suara nafas yang keseimbangan. bersih, tidak ada 10. Monitor respirasi dan sianosis dan status O2 dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

Respiratory Monitoring 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

20

5. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) 6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 7. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status : berhubungan dengan food and Fluid intake inadekuat, Intake peningkatan Kriteria Hasil : metabolism dan proses 1. Adanya keganasan peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

21

1. 2. 3.

4. 5.

6.

7. 3. Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura dan dinding dada

1. 2. 3. 1.

2.

3.

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi

1.

2.

3.

4.

5. 6.

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

NIC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

22

dan tanda nyeri) dan menemukan 4. Menyatakan rasa dukungan nyaman setelah 7. Kurangi faktor nyeri berkurang presipitasi nyeri Tanda vital dalam 8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri rentang normal (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 10. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

23

BAB 3 STUDI KASUS 3.1 Kasus Tn. R usia 38 tahun datang IGD RS “H” diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas, nyeri dada di bagian tengah dan terasa sakit saat menelan makanan yang membuat klien tidak nafsu makan kemudian klien disarankan untuk rawat inap. Klien terlihat lemah dan menekan dadanya. Klien mendapat terapi O2 3 lpm, obat golongan bronkodilator serta Ringer Laktat. Berdasarkan data pengkajian dari keluarga klien bekerja sebagai buruh di pabrik kimia tidak jauh dari tempat tinggal, 3 tahun yang lalu klien juga pernah mengalami batuk berdarah namun tidak dibawa berobat.keluarga juga mengatakan klien mengalami penurunan berat badan 4 kg menjadi 54 kg. Berdasarkan hasil photo thorax, dokter menduga klien mengalami tumor mediastinum jenis timoma derajat II. Pemeriksaan fisik, BP: 120/90 mmHg, RR: 29 bpm, Term: 37,1 oC, P: 105 bpm. Pemeriksaan lab, Hb: 7,5 g/Dl. Pemeriksaan diagnostic, photo thorax terdapat gambaran kapsul pada mediastinum yang sudah menginvasi jaringan sekitar. Terapi kolaborasi, O2 3 lpm, obat golongan bronkodilator serta Ringer Laktat. 3.2 PENGKAJIAN 1. Anamnesa a. Data Demografi Klien Nama : Tn. R Usia : 38 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat

: Jl.Airlangga 5 No. 5, Surabaya

Agama Tanggal MRS Jam MRS Diagnosa

: Islam : 30 November 2015 : 10.00 WIB : Susp. Tumor mediastinum jenis timoma derajad II

b. Identitas Penanggung Jawab 24

24

Nama

: Ny. A

Usia

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hub. dengan klien : Istri klien c. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak napas, nyeri dada di bagian tengah dan terasa sakit saat menelan makanan yang membuat klien tidak nafsu makan. d. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang IGD RS “H” diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas, nyeri dada di bagian tengah dan terasa sakit saat menelan makanan yang membuat klien tidak nafsu makan kemudian klien disarankan untuk rawat inap. Klien juga terlihat lemah. Klien mendapat terapi O2 3 lpm, obat golongan bronkodilator serta Ringer Laktat. Berdasarkan data pengkajian dari keluarga, klien bekerja sebagai buruh di pabrik kimia tidak jauh dari tempat tinggal e. Riwayat Penyakit Masa Lalu Tiga tahun yang lalu klien juga pernah mengalami batuk berdarah namun tidak dibawa berobat f. Riwayat Penyakit Keluarga Istri klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di derita klien.

g. PemeriksaanFisik 1. B1 (Breathing) - Inspeksi

: terdapat penggunaan otot napas tambahan,

retraksi dada positif pada ICS dan sub sternum, RR: 29 bpm

25

-

Palpasi Perkusi Auskultasi

: fremitus vocal teraba dan bentuk simetris : sonor, nyeri tekan pada mediastinum :suara napas tambahan ronkhi dan ada

stridor 2. B2 (Blood) BP: 120/90 mmHg, P: 105 bpm, Hb: 7,5 g/dL, mendapat O2 3 lpm, CRT <2 sec. serta mendapat obat golongan bronkodilator, dan ringer laktat 3. B3 (Brain) Kesadaran kompos mentis, GCS 14 4. B4 (Bladder) Tidak ada masalah, cateter tidak terpasang 5. B5 (Bowel) Nyeri telan, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan 6. B6 (Bone and Integument) Klien terlihat lemah dan hanya terbaring di tempat tidur, pucat, sianosis 7. Pemeriksaan penunjang Photo thorax terdapat gambaran kapsul pada mediastinum yang sudah menginvasi jaringan sekitar

3.3 ANALISA DATA N O 1.

SIGN AND SYMPTOM DS: - Klien mengeluh sesak napas DO: - RR: 29 bpm - Terdapat penggunaan otot napas tambahan, retraksi

ETIOLOGI

PROBLEM

Penurunan fungsi dan ekspansi paru

Ketidakefektifan pola nafas

26

dada positif pada ICS dan sub sternum - Terdapat suara napas tambahan ronkhi dan ada stridor - Klien mendapat terapi O2 3 lpm serta mendapat obat golongan bronkodilator 2.

DS: - Klien mengatakan sakit saat menelan dan membuat tidak nafsu makan DO: - Klien terlihat lemah dan hanya terbaring di tempat tidur, pucat - Penurunan berat badan 4 kg menjadi 54 kg.

Ketidakmampua n menelan makanan

3.

DS: - Pasien mengatakan nyeri pada dada bagian tengah

Agen injuri biologi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nyeri akut

DO: - Klien terlihat menekan dadanya - BP: 120/90 mmHg, RR: 29 bpm, P: 105 bpm 3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan penurunan fungsi dan ekspansi paru. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi 3.5 INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Kriteria Hasil 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan NOC : NIC : fungsi dan ekspansi 1. Respiratory status : Airway Management paru Ventilatio 1. Posisikan pasien untuk

27

2. Vital sign Status Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

2.

3. 4.

5.

memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator bila perlu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen 1. Atur peralatan oksigenasi 2. Monitor aliran oksigen 3. Pertahankan posisi pasien 4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 5. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 5. Monitor kualitas dari nadi 6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 7. Monitor suara paru 8. Monitor pola pernapasan abnormal 9. Monitor suhu, warna,

28

dan kelembaban kulit 10. Monitor sianosis perifer 2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC: Nutrition Management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya

29

penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor lingkungan selama makan 5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 7. Monitor turgor kulit 3.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi NOC : 1. Pain Level, 2. Pain control, 3. Comfort level Kriteria Hasil : 5. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 6. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 7. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 8. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 9. Tanda vital dalam

NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 7. Kurangi faktor presipitasi nyeri 8. Pilih dan lakukan

30

rentang normal

penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 10. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

31

BAB 4 PENUTUP 4.1 1Simpulan Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di rongga mediastinum dan berasal dari salah satu struktur atau organ yang berada di rongga tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut untuk mengetahui terjadinya tumor mediastinum. Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan tumor mediastinum bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul dan meningkatkan derajat kesehatan klien. 4.2 Saran Pencegahan tumor mediastinum dapat dilakukan dengan cara pola hidup sehat, dengan menghindari rokok. Selain itu berolahraga secara teratur untuk mempertahankan daya tahan tubuh. Serta dukungan keluarga bagi penderita tumor mediastinum dalam proses pengobatan sangat diperlukan untuk mencapai kesembuhan. Perawat berperan penting dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien tumor media stinum, sehingga pengetahuan tentang konsep tumor mediastinum harus dipahami.

32

DAFTAR PUSTAKA 33 with Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11): 2485-92 Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Mukty, Abdul. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press. Primary mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3): 161-6. Venuta F, Rendina EA, Anile M, de Giacomo T, Vitolo D, Coloni GF . Thymoma and thymic carcinoma. Eur J Cardio-Thorac. 2012;60:1-12. 6. Wilkinson, M. Judith. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC. https://my.clevelandclinic.org/services/heart/disorders/hic_mediastinal_tumors diakses pada 27 Nopember 2015. http://www.eramuslim.com/konsultasi/sehat/tumor-mediastinum-itu-apa.htm. diakses pada 4 Nopember 2015. http://www.klikpdpi.com.konsensuskonsensustumormediastinumtmrmediastinum. pdf diakses pada 4 Nopember 2015. http://mardhiyah-hayati-fkp12.web.unair.ac.id/ diakses pada tanggal 6 Nopember 2015.

34