ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.”S” DENGAN TUMOR MEDIASTINUM KAMAR 307, BED 4, RUANG ANGSOKA 3, RSUP SANGLAH TANGGAL 15-17 FEBRUARI 2016
Nama Mahasiswa
: I Gusti Ayu Indah Juliari
Tempat Praktek
: Ruang Angsoka 3, RSUP Sanglah
Tanggal Pengkajian
: 15-17 Februari 2016
I. Identitas Diri Klien Nama
: Ny.”S”
Tempat/Tanggal Lahir
: Mataram, 12 November 1940
Umur
: 75 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Suku
: Bali
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja
: -
Alamat
: Bedega Tanjung Karang, Mataram, NTB
Tanggal Masuk RS
: 11 Februari 2016
Sumber Informasi
: Anamnesa dengan pasien, keluarga pasien, observasi dan rekam medik pasien, No.RM 15065687.
KELUHAN UTAMA
:
MRS : Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada bagian atas disertai batukbatuk Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh dada bagian atas terasa nyeri, disertai batuk berdahak dan sesak nafas.
RIWAYAT PENYAKIT : Pasien MRS dengan keluhan nyeri di dada bagian atas, batuk dan terkadang mengalami sesak nafas, badan terasa lemas serta nafsu makan berkurang. Pasien mengatakan sering mengalami nyeri hilang timbul di bagian dada sejak ±4 bulan yang lalu, namun pasien selalu menahan dan tidak memeriksakannya ke dokter. Pasien mulai mengalami batuk-batuk ±3 bulan yang lalu. Sampai pada tanggal 20 Januari 2016, nyeri dada yang pasien rasakan semakin sering dan semakin sakit, sehingga keluarga pasien mengantarkan pasien ke RS Kota Mataram untuk dilakukan ront-gent, dari hasil ront-gent diketahui bahwa terdapat benjolan di daerah dada bagian atas pasien, karena keterbatasan alat untuk dilakukan tindakan pembedahan, kemudian pada 26 Januari 2016 pasien dirujuk ke RSUP Sanglah melalui IRD kemudian dirawat di ruang MS dan terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm di kaki sebelah kiri, terpasang NGT untuk membantu makan pasien, dan sempat dilakukan radioterapi. Kemudian pada tanggal 11 Februari 2016 pasien dipindahkan ke Ruang Angsoka 3, kamar 307, bed 4 pukul 13.24 wita, terpasang gelang kuning pada kaki kanan, diberikan terapi berupa : IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm di kaki kanan Paracetamol 3 x 1 gr (IV) Ranitidin 2 x 50 mg Ambroxol syp 3 x CI
1.
2.
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (anak) Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Bedega Tanjung Karang, Mataram, NTB
Alergi
:
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, ataupun obatobatan.
3.
Kebiasaan
:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah merokok ataupun meminum alkohol, namun pasien sering dipercaya untuk membantu memasak ketika ada tetangga yang memiliki acara maupun jika ada
kegiatan agama di
lingkungannya. Pasien Ny.”S” selalu dipercaya untuk memasak makanan karena masakan Ny.”S” enak. Keluarga pasien mengatakan pasien sering terpapar asap kayu bakar saat memasak. 4.
Obat-obatan
:
Keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit atau kurang enak badan, biasanya pasien membeli obat di warung dekat rumah. Misalnya saat pasien mengalami sakit maag, pasien membeli Promaag. 5.
Pola nutrisi Frekuensi/porsi makan
:
Sebelum MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 3 x sehari dan selalu menghabiskan porsi yang disediakan. Saat MRS : Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun dan merasa mual saat mencium aroma makanan berbumbu. Pasien makan 3 x sehari dan menghabiskan ¼ makanan dari satu porsi makanan yang disediakan di RS. Berat Badan
: 49 kg Tinggi Badan: 170 cm
Jenis makanan
: Bubur (Energi : 1500 kkal, Protein : 60 gram)
Makanan yang disukai
: Makanan pedas dan bersantan
Makanan tidak disukai
:-
Makanan pantangan
:-
Nafsu makan
: [ ] baik [
] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ v ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll Perubahan BB 3 bulan terakhir : [
] bertambah
[
] tetap
[ v ] berkurang 20 kg (sebelum MRS BB 60 kg, MRS BB 49 kg) IMT :
6.
Pola eliminasi a. Buang air besar Frekuensi
: 1 x sekali
Waktu: Tidak menentu (pagi/siang)
Warna
: Kuning
Konsistensi : padat, berbentuk
Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil
7.
Frekuensi
: ±6 x sehari
Bau
: Khas kencing
Poal tidur dan istirahat
Warna
: Kuning
:
Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan waktu tidur siang maupun tidur malamnya terkadang terganggu akibat nyeri di dada yang hilang timbul dan batuk-batuk. Lama tidur/hari
: Saat tidur siang, pasien biasa tidur mulai pukul 13.00 s/d 15.00 wita dan sesekali terbangun karena rasa nyeri di bagian dada atas. Saat tidur malam, pasien biasa tidur pukul 22.00 s/d 05.00 wita dan terbangun apabila merasakan nyeri dan batuk.
Kebiasaan pengantar tidur : Dengan pencahayaan yang redup atau gelap, dengan suasana tenang Kebiasaan saat tidur: Kesulitan dalam hal tidur
: [ ] menjelang tidur [v] sering/mudah terbangun [ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
8.
Pola aktivitas dan latihan a. Kegiatan dalam pekerjaan
: Membersihkan rumah, dan sering membantu
memasak saat ada acara di lingkungan tempat tinggal b. Olah raga
: Tidak pernah
c. Kegiatan di waktu luang
: Bermain dengan cucu
Tabel 1.
Instrument Pengukuran ADL (Activity Daily Living) dengan Indeks Barthel menurut Sugiarto, 2005).
No. Item yang dinilai 1.
2.
Mandi (Bathing)
3.
Perawatan diri (Grooming)
0 1 2 0 1 0 1
Berpakaian (Dressing)
0 = 1 =
4.
5.
Makan (Feeding)
Skor
Buang air kecil (Bowel)
= = = = = = =
2 = 0 = 1 = 2 =
6.
Buang air besar (Bladder)
0 = 1 =
Tidak mampu Butuh bantuan memotong, dll. Mandiri Tergantung orang lain Mandiri Membutuhkan bantuan orang lain Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Tergantung orang lain Sebagian dibantu (misal mengancing baju) Mandiri Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
Nilai
1 0 0
1
2
2
7.
Penggunaan toilet
8.
Transfer
9.
Mobilitas
10.
Naik turun tangga
2 = Kontinensia (teratur) 0 = Tergantung bantuan orang lain 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2 = Mandiri 0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 0 = Immobile (tidak mampu) 1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri
Total
1
1
1 10
Interpretasi hasil :
9.
1
20
: Mandiri
12-19
: Ketergantungan Ringan
9-11
: Ketergantungan Sedang
5-8
: Ketergantungan Berat
0-4
: Ketergantungan Total
Pola kerja : a. Jenis pekerjaan
: Ibu rumah tangga
b. Jumlah jam kerja
:-
c. Jadwal kerja
:-
10. Kebutuhan rasa nayaman
P : Tumor Mediastinum Q : Terasa seperti tertekan R : Dada bagian atas S : 4 (0-10) T :Hilang timbul, biasanya timbul saat merubah posisi, hilang saat beristirahat.
II. Riwayat Keluarga Genogram : Gambar 1.
Keterangan : = Meninggal
= Laki-laki masih hidup = Perempuan masih hidup = Hubungan perkawinan = Klien = Tinggal serumah Gambar 1. gambar genogram keluarga Tn.”NA” khususnya Ny.”S” dengan tumor mediastinum, di Jl. Kartini, Kampung Jawa.
Penjelasan genogram keluarga Tn.NA : Nenek dan kakek dari Ny.“S” semuanya sudah meninggal dan tidak tahu penyebab meninggalnya Nenek dan Kakek dari Ny.“S”.
Ayah Ny.“S”
meninggal akibat jatuh dari pohon sejak 10 tahun yang lalu, Ibu kandung Ny.“S” masih hidup dan tidak mempunyai riwayat penyakit pernafasan. Ny.“S” menikah dengan Tn.”NA” dan mempunyai 5 orang anak. Kelima anak Ny.“S” saat ini dalam kondisi sehat dan tidak merasakan penyakit seperti yang dirasakan Ny.“S” ataupun penyakit saluran pernafasan lainnya.
III. Riwayat Lingkungan Kebersihan lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih dan terawat. Polusi
: Keluarga pasien mengatakan polusi berasal dari asap dapur dari penggunaan kayu bakar saat memasak dan asap rokok dari orang sekitar.
IV. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : -
[ ] kaca mata b.
[ ] alat bantu pendengaran
Kesulitan yang dialami : [ ] sering pusing [ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin [ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri Hal yang dipikirkan saat ini
:
Pasien ingin segera sembuh dan kembali ke rumah Harapan setelah menjalani perawatan : Nyeri di dada dan batuk pasien dapat berkurang bahkan hilang dan dapat kembali beraktivitas seperti biasa. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Tubuh terasa lemas, tidak nafsu makan sehingga BB menurun, pasien ingin lebih banyak beristirahat agar pasien tidak sakit kembali. 3. Suasana hati
: Merasa gelisah dan tidak nyaman
4. Hubungan/komunikasi: Verbal dan non verbal, komunikasi kurang lancar karena suara pasien serak, sehingga sulit berbicara dan kata-kata kurang jelas. a. Bicara [ ] jelas
bahasa utama : Indonesia
[v] relevan
bahasa daerah : Jawa
[ ] mampu mengekspresikan [v] mampu mengerti orang lain b. Tempat tinggal [ ] sendiri [v] bersama orang lain, yaitu suami dan 2 orang anak c. Kehidupan keluarga - adat istiadat yang dianut
:
adat
istiadat
lingkungan Jl. Kartini, Kampung Jawa - pembuatan keputusan dalam keluarga
: persetujuan suami
di
- pola komunikasi
:
komunikasi
secara
verbal maupun non verbal - keuangan
: [ ] memadai
[ v ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga : [ ] hubungan dengan orang tua [ ] hubungan dengan sanak keluarga [ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ ] fertilitas
[ ] menstruasi
[ ] libido
[ ] kehamilan
[ ] ereksi
[ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Tidak terkaji
6. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan [ ] sendiri [v ] dibantu orang lain; sebutkan anak dan istri b. Yang disukai tentang diri sendiri : Tetap semangat dan mempunyai kepercayaan pasti akan sembuh c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ingin lebih sering beristirahat dan mengurangi kebiasaan memasak menggunakan kayu bakar d. Yang dilakukan jika sedang stress : [v ] pemecahan masalah
[ ] cari pertolongan
[ ] makan
[ ] makan obat
[ ] tidur [ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan
7. Sistem nilai – kepercayaan a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : [ v] ya
[ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) Sebutkan : Sembahyang 5 x sehari d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, Sebutkan : Ingin bisa sembahyang dengan posisi yang benar
V. Pengkajian Fisik A. Vital Sign Tekanan darah : 130/90 mmHg Suhu
: 36,7oC
Nadi
: 90 x/menit
Pernafasan
: 22 x/menit
B. Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 15
Eye
:4
Motorik : 6 Verbal
:5
C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri
: 1. ringan
2. sedang
3. berat
Skala nyeri
: 4
Nyeri di daerah
: Dada bagian atas
Status gizi
: 1. gemuk
2. normal
3. kurus
BB : 49 kg TB : 172 cm
Sikap
Personal hygiene
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik
: 1. tenang
2. Gelisah
: 1. bersih
3. Menahan nyeri
2. Kotor
3. lain-lain…….
2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1. Kepala
Bentuk
: 1. mesochepale 3. hidrochepale
Lesi/ luka
2. mikrochepale 4. lain- lain…………
: 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain………….
2. Rambut
Warna
: Hitam sedikit putih
Kelainan
: rontok/ dll………….
3. Mata
Penglihatan
: 1. normal
2. kaca mata/ lensa 3.lain-lain…….
Sklera
: 1. Ikterik
2. tidak ikterik
Konjungtiva
: 1. Anemis
2. tidak anemis
Pupil
: 1. Isokor
2.anisokor
Kelainan
: kebutaan kanak/kiri……….
Data tambahan…………….
3. Midriasis
4. katarak
4. Hidung
Penghidu
Sekret/ darah/ polip
Tarikan cuping hidung
:
1. normal
2. ada gangguan…………
: ………………. : 1. ya
2. Tidak
5. Telinga
Pendengaran : 1. normal
2. kerusakan
3.tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar
6. lainnya
Skret/ cairan/ darah
2. bau…............
: 1. ada/tidak
3. warna…....…… 6. Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab
Mulut dan tenggorokan: 1. normal
Gigi
2. kering
: 1. penuh/normal
3. cianosis
4. pecah-pacah
2. lesi
3. stomatitis
2. ompong
7. Leher
Pembesaran tyroid
: 1. ya
2. tidak
Lesi
: 1. tidak
2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis
: 1. teraba
2. tidak
Pembesaran limfoid
: 1. ya
2. Tidak
8. Thorax
Jantung
: 1. nadi 90 x/ menit,
2. kekuatan: kuat/ lemah 3. irama : teratur/ tidak
Paru
: 1. frekwensi nafas
: teratur/ tidak
2. kwalitas
: normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas
: vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk
: ya/ tidak
5.sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir/ darah/ ludah a) Inspeksi (1) Bentuk dada : normal (2) Ekspansi : simetris (3) Frekuensi pernafasan : 22 x/menit (tachypnea) b) Palpasi (1) Nyeri tekan pada dada bagian atas (2) Kesimetrisan ekspansi dada : simetris c) Perkusi : (1) Sonor
d) Auskultasi : (1) Terdengar suara ronchi di bagian dada atas 9. Abdomen
Kembung
: 1. ya
2. tidak
Nyeri tekan
:1. tidak
2. ya di kuadran……../bagian….
Ascites
: 1. ada
2. tidak ada
10. Genetalia
Pimosis
:
1. ya
2. tidak
Alat Bantu
:
1. ya
2. tidak
Kelainan
:
1. tidak
2. ya, berupa………….
11. Kulit
Turgor
:
1. elastis
2. kering
3. lain-lain
Laserasi
:
1. luka
2. memar
3.lain-lain
di daerah…………..
Warna kulit
:
1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat
3. cianosis
4. ikterik
5. lain-lain………………. 12. Ekstrimitas
Kekuatan otot :
ROM
:
1. penuh
2. terbatas
Hemiplegi/parese :
1. tidak
2. ya, kanan/kiri
Akral
1. hangat
2. dingin
Capillary refill time
Edema :
:
:
1. tidak ada
1. < 3 detik
2. > 3 detik
2. ada di daerah………….
