8.4.4.2.Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis

NOMOR SOP TGL. PEM TGL. PEMB BUAT UATAN TGL. REVISI TGL. EFEKTIF DISAHKAN OLEH

10-09 -09-20 -2016

Kepala Puskesmas Naringgul

Tandatangan dan Cap

Ijuh Sugandi, A.Md.Kep.,SKM NIP. 19730920 199803 1 004

PUSKESMAS NARINGGUL NAMA SOP

Penger!"n

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPA KET EPATA TAN N ISI REKAM MEDIS

1. Reka Rekam m Medi Mediss adal adalah ah cata catata tan n kond kondis isii kese keseha hata tan n pasi pasien en,,  pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. 2. Rekam Rekam Medis Medis harus harus dinil dinilai ai dan diisi diisi de dengan lengkap dan jelas.

T#$#"n

Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti  pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.

Ke%!$"&"n

SK Kepala uskesmas !o. ......... tentang Rekam medis

Re'eren(!

"RM"!K"S !# 2$% &A'(! &A'(! 2))* tentang Rekam medis

A)" *"n B"+"n Un! Ter&"!

D,&#en Ter&"! L"ng&"+-)"ng&"+ Pr,(e*#r

a.  b. c. d. e. . g.

Ruan Ruang g +aa +aatt -aru -arura ratt Ruangan administrasi dan pendataran Ruangan Ruangan pemeri pemeriksaa ksaan n umum umum Ruangan Ruangan Keseh Kesehata atan n +igi dan dan Mulut Mulut Ruangan Ruangan Kese Kesehat hatan an Ibu Ibu dan Anak  Anak  Ruan Ruang g /abor /aborat ator oriu ium m Ruan Ruang g 0arma 0armasi si

Rekam Medis 1. Isi Rekam Rekam Medi Mediss untuk untuk pasien pasien raat raat jala jalan n memuat memuat  a. Iden Identi tita tass asi asien en  b. &anggal &anggal dan aktu c. 'asil 'asil anamn anamnesi esiss keluha keluhan n dan riay riayat at penyaki penyakit3 t3 d. 'asil 'asil pemer pemeriks iksaan aan isik isik dan dan penunja penunjang ng medic medic e. -iagnosis . Renc Rencan anaa penat penatal alak aksa sana naan an g. engo engoba bata tan n dan ata atau u tinda tindakan kan h. elayan elayanan an lain lain yang telah telah diber diberika ikan n kepada kepada pasien pasien i. (ntu (ntuk k pasi pasien en kasu kasuss gigi gigi dil dilen engka gkapi pi dengan odontogram klinik   j. ersetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi Rekam Medis untuk pasien pasien gaat gaat darurat darurat memuat  a. Iden Identi tita tass asi asien en  b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Ident Identit itas as peng pengant antar ar pas pasie ien n d. &angga nggall dan dan akt aktu u e. 'asil 'asil anamn anamnesi esiss keluha keluhan n dan riay riayat at penyaki penyakit3 t3 . 'asil 'asil peme pemerik riksaa saan n isik isik dan penun penunjan jang g medic medic g. -iagnosis h. engo engoba bata tan n dan ata atau u tinda tindakan kan i. Ringkas kasan kond ondisi pasien sebelum meni eningga ggalkan kan  pelayanan unit gaat darurat dan rencana tindak lanjut  j. !ama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang yang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain l. elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian  a. 5erkas rekam medis yang dinilai 1)6 dari jumlah kunjungan tiap harinya  b. -inilai Setiap hari c. enilaian dilakukan dengan cheklis d. -ilakukan rekapan hasil penilaian e. -ilakukan tindak lanjut setelah penilaian D!"gr" A)!r L"/!r"n