Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. 1. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas. 2. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas NO:440/008/PKM-TL/VIII/2016,Tentang Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis
4. Referensi
PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis.
5 . Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Unit terkait
Alat dan bahan: ATK 1. Isi a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) 2. Isi a) b) c) d) e) f) g) h) i)
Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat : Identitas Pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Persetujuan tindakan bila diperlukan Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat : Identitas Pasien Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic Diagnosis Pengobatan dan atau tindakan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j) Nama dan tandatangan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian : a) Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan b) Dinilai Setiap hari c) Penilaian dilakukan dengan cheklis d) Dilakukan rekapan hasil penilaian e) Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian 1. Klinik Umum 2. Klinik Gigi, 3. Rawat Inap, 5. Immunisasi, 6. Ruang KIA.KB,
