Isi dan Struktur Rekam Medis
Hippocrates (460—377 SM) yang dikenal sebagai Bapak Kedokteran memperkenalkan keenam doktrinnya yang dikenal sebagai Sumpah Hippocrates, yaitu berbuat baik, jangan melakukan hal merugikan pasien,hormati kehidupan manusia, sadari keterbatasan kemampuan kita, berakhlak dan berbudi luhur dan jaga kerahasiaan pasien.Sumpah Hippocrates ini sekaligus mengharuskan diperlukannya alat bukti berupa rekaman kesehatan / medis sebagai sarana untuk memantau praktek kesehatan, khususnya untuk mengetahui sejauh mana praktisi yang terlibat dalam pelayanan kesehatan telah berbuat baik dan layak dalam pemeriksaannya? apakah praktek kedokteran telah merugikan pasien?, apakah praktisi pelayanan kesehatan telah menghormati kehidupan pasien?,apakah praktisi telah menjalankan praktek sebatas kemampuan yang bersangkutan dan menjalankan profesi dengan berakhlak dan berbudi luhur serta melindungi hak asasi pasien dengan menjaga kerahasiaannya? Semua jawaban di atas harus terdapat dalam isi rekam kesehatan. Dalam perkembangannya rekam kesehatan / medis terbagi dalam dua jenis praktek. Pada praktek rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media ‘kertas’ sedangkan pada praktek modern (Abad ke 21) orientasi pengelolaan berbasis pada informasi yang dilakukan melalui komputer dan disebut manajemen informasi kesehatan (MIK) Dalam praktek manajemen rekam kesehatan secara tradisional pengumpulan data dilakukan melalui format kertas serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktek profesi di era modern mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui sistem rekam kesehatan elektronik (RKE) yang interakif.
Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam kesehatan/medis dibagi dalam data administratif dan data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat) bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah).
isi / struktur rekam kesehatan / medis dibagi menjadi dua :
• •
Data administratif Data Klinis
DATA ADMINISTRATIF Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk Kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang: 1. Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suarni/marga/ she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan. 2. Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi). 3. Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui). 4. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki). 5. Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai). 6. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi. 7. Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/ gawat darurat. 8. Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota). 9. Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan. Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial) yang biasanya dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada yang mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan keluar (lembar pertama dalam rekam medis). Namun cara ini bukan menjadi suatu keharusan. Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan pasien (patient identifiable information) yang digunakan bagi kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan penggantian biaya pengobatan. Meskipun data administratif termasuk konfidensial namun data administratif tidak menjadi bagian resmi
(legal) rekam kesehatan. Hal ini beda dengan data kilnis. Dengan demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan bila ada kasus permintaan pengadilan (subpoena) dengan bukti rekaman medis (kecuali bila memang ada permintaan tersendiri). Contoh data administratif yaitu:
• • • • • • • • • • • • •
Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi. Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan. Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed consents Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan). Lembar pulang paksa. Sertifikat kelahiran atau kematian. Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan kehilangan atau kerusakan barang pribadi pasien. Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman. Kejadian tentang riwayat atau audit. Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien. Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen utilisasi). Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik). Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman praktek dan pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat dengan data pasien.
Subpoena adalah perintah untuk datang ke pengadilan pada waktu dan tempat yang ditetapkan untuk memberikan kesaksian tentang suatu hal.
Rekam Medis Rawat Jalan Isi Rekam Kesehatan untuk Rawat Jalan Isi rekam kesehatan selain untuk rawat inap sebagaimana tersebut di atas, juga digunakan untuk kepentingan rawat jalan. Informasi dasar dalam rekam medis rawat jalan di sarana pelayanan Kesehatan (rumah sakit) setidaknya meliputi :
• • •
Identitas demografi pasien. Daftar masalah (problem list) yang meringkas seluruh masalah medis dan pembedahan yang dalam jangka panjang berdampak klinis secara bermakna. Daftar medikasi memuat informasi jenis medikasi yang sedang dijalani pasien.
• • • • • •
Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan lampau. Riwayat medis tentang temuan tenaga kesehatan atas status kesehatan pasien. Laporan pemeriksaan fisik berisi hasil temuan tenaga kesehatan saat melakukan pemeriksaan terhadap pasien. Data imunisasi dan laporan tentang vaksinasi pasien. Catatan perkembangan yang memberikan ringkasan secara kronologis tentang kondisi sakit pasien dan pengobatan yang diberikan. Perintah dokter yang mencatat instruksi dokter terhadap pihak lain yang juga sama sama merawat pasien.
Disamping isi rekam medis untuk rawat jalan tersebut di atas, juga ada beberapa informasi yang disarankan yaitu :
• • • •
Informasi tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien. Lembaran lanjutan yang dapat digunakan untuk mencatat setiap kunjungan. Catatan tentang pembatalan penjanjian oleh pasien. Catatan yang membahas tentang kontak telepon antara tenaga pelayanan kesehatan dan pasien.
Tujuan Primer Rekam Medis / Kesehatan 1. Bagi Pasien
Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima Bukti pelayanan Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko Mengetahui biaya pelayanan
2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis Mendokumentasi faktor risiko pasien Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien Menghasilkan rencana pelayanan Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan Sarana pengingat para klinis Menunjang pelayanan pasien Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya Menganalisa kegawatan penyakit Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan (utilisasi) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
Alokasi sumber Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan Menilai beban kerja mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
5. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan Menetapkan biaya yang harus dibayar Mengajukan klaim asuransi Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (mis: Kompensasi pekerjaan) Menangani pengeluaran Melaporkan pengeluaran Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)
Tujuan Sekunder Rekam Medis / Kesehatan
1. Edukasi
Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi Bahan pengajaran
2. Peraturan (regulasi)
Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3. Riset
Mengembangkan produk baru Melaksanakan riset klinis Menilai teknologi Studi keluaran pasien Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang berisiko mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4. Pengambilan Kebijakan
Mengalokasikan sumber sumber Melaksanakan rencana startegis Memonitor kesehatan masyarakat
5. Industri
Melaksanakan riset dan pengembangan Merencanakan strategi pemasaran
KODING, INDEXING, PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS KODING Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD-10 INDEX Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat :
Indeks Pasien Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di rumah sakit. Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.
Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit
Indeks Dokter Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan
INDEKS KEMATIAN Informasi yang tetap dalam indeks kematian
Nama penderita
Nomor rekam medis
Jenis kelamin
Umur
Kematian : kurang dari sejam post operasi
Dokter yang merawat
Hari perawatan
Wilayah
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk memasukkan/menyimpan kembali berkas rekam medis pasien rawat jalan atau rawat inap.
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
Sentralisasi Sentralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat
Desentralisasi Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik.
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan”. (Depkes RI,1997;7) Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek
Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.
Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit.
Pengertian Rekam Medis Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien.pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah siapa,apa,di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis,jaminan,pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,anamnesa penetuan fisik laboratorium,diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap,rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir,tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan (SK Men Pan No.135 tahun 2002). Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien,riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999). Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan,mengolah,menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.
Klasifikasi diagnosa penyakit berdasarkan ICD 10 untuk Diagnosa Obstetri & Ginekologi G1PoAoHo 6-7 minggu gravid 1, partus 0, abortus 0, hidup 0, hamil6-7 minggu, abortus insipien cek bab XV kode ICD O03.9 CPD (cephalop-pelvic disproportions Kode O33.9 GR serotinus Kode O48 G1PoHoAo gravid 36-37 minggu + KPD (ket uban pecah dini) Kode O42.9 G1PoAoHo partusient [belum melahirkan, belum pulang kan, parturient = sedang dalam partus, diagnosa masuk, bukan asetelah keluar; nanti mungkin menjadi O81.x, O82.x, O83.x atau O84.x CKR cedera kepala ringan (GCS Glasgow Coma Scale =15) Kode S09.9 #(fraktur) mandibula Kode S02.6, digiti IV & V Kode S62.6 tumor phalanx manus dextra Kode D48.0 soft tissue tumor poplitea Kode D48.1
External Code tentamina suicide (percobaan bunuh diri) dengan super pell (cairan pembersih)Kode X66
Rekam Medis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan yang berkembang di indonesia sangat beragam macamnya, diantaranya ada rumah sakit, puskesmas, dokter praktek swasta, balai pengobatan, klinik 24 jam dan dokter keluarga. Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh dan paling kompleks dari fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Menurut WHO rumah sakit adalah suatu bagian menyeluruh dari or ganisasi sosial dan medis berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif, rumah sakit juga merupakan pusat latihan tenaga kesehatan serta untuk penelitian biososial. Fasilitas pelayanan kesehatan lain seperti puskesmas dikenal sebagai tempat pelayanan primer. Untuk menjalankan tugas tersebut perlu di dukung adanya unit unit pembantu yang mempunyai tugas spesifik, diantaranya unit rekam medis. Unit rekam medis bertanggungjawab terhadap pengelolaan data pasien menjadi informasi kesehatan yang be rguna bagi pengambilan keputusan. Fasilitas kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang undang, misalnya undang undang praktik kedokteran NO.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis". Unit rekam medis pada fasilitas kesehatan sangat berperan untuk menjaga dan memelihara rekam medis pasien, hal ini disebutkan juga dalam peraturan mentri kesehatan republik indonesia nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis pada pasal 5 ayat 1, selain di atas, pelayanan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan juga menjadi salah satu penilaian pada proses akreditasi.
