PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II Jambangan, Pereng, Mojogedang, Karanganyar, Kodepos 57752, Telp 085100834173 E-mail :
[email protected]
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR :
TAHUN TENTANG
KELENGKAPAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II KABUPATEN KARANGANYAR
Menimbang : a.
bahwa
Puskesmas
berwawasan
sebagai
kesehatan,
pusat
pusat
penggerak
pemberdayaan
pembangunan
masyarakat
dan
pemberi pelayanan kesehatan; b. bahwa Puskesmas merupakan penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan meliputi pelayanan perorangan (private goods) maupun pelayanan kesehatan masyarakat (public goods); c.
bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan rekam medis yang sesuai standar;
d. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan maka diperlukan kelengkapan isi rekam medis; e.
bahwa berdasarkan pertimbangan huruf c dan d perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mojogedang II tentang Isi Rekam Medis;
Mengingat
: 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4431; 3
Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
perundang-undangan
(Lembaran
Negara
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Republik Negara
Republik Indonesia Nomor 4389); 4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437, sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang-undang Keuangan
nomor
antara
33
Tahun
Pemerintah
2004
Pusat
tentang
dan
Perimbangan
Pemerintah
Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang-undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan sebagian urusan Pemerintah dalam Bidang Kesehatan kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan dantara Pemerintah, Pemerintahan Daerah propinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 31.1 Tahun 2011 tentang pedoman perhitungan Jumlah Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil untuk Daerah; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 12. Undang-undang nomer 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 13. Peraturan Menteri Kesehatan nomor :1691 / MENKES / PER /VIII/ 2011 tentang keselamatan pasien Rumah Sakit; 14. Peraturan Menteri Kesehatan nomor :269 / MENKES / PER / III/ 2008 tentang Rekam Medis; 15. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Karanganyar
Kabupaten Karanganyar Tahun 2010 Nomor 12); MEMUTUSKAN :
(Lembaran
Daerah
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II TENTANG KELENGKAPAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II KABUPATEN KARANGANYAR.
KESATU
: Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA
: Isi Rekam Medis pasien sebagaiman DIKTUM SATU harus ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien.
KETIGA
: Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
KEEMPAT
: Isi Rekam medis adalah dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dikopi oleh pasien atau keluarga pasien atau orang yang diberi kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga.
KELIMA
: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya. Ditetapkan di Mojogedang pada tanggal
2017
KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II
SULISTYO WIBOWO Penata Tk I NIP 19760103 200601 4 014
Lampiran
: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mojogedang II Kabupaten Karanganyar
Nomor : Tanggal : 2017 Tentang Kelenkapan Rekam Medis di Puskesmas Mojogedang II Kabupaten Karanganyar
1. Nama Keluarga
: Nama KK dari pasien
Nama Pasien`
: Nama sesuai KTP
Umur
: diisi tanggal lahir dan umur
Alamat
: diisi alamat sesuai KTP
No Indek
: diisi sesuai sistem pengkodean
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah seperti yang tercantum dalam tabel berikut: NO 1 2 3 4. 5. 6. 7
NAMA DESA/WILAYAH BUNTAR GEBYOG GENTUNGAN PERENG MUNGGUR KEDUNGJERUK LUAR WILAYAH
KODE WILAYAH A A A A A A B
SISTEM PENGKODEAN Sistem Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut: A
0
0
B
9
0
Keterangan : a. A
: kode dalam wilayah
b. B
: kode awal wilayah
c. Enam digit kedua
: nomor urut pendaftaran familiy folder
No JKN
: diisi sesuai nomer kartu JKN
Riwayat Alergi
: diisi riwayat alergi obat
Tanggal
: diisi tanggal dan jam pemeriksaan pasien
Anamnesa
: diisi dengan cara SOAP
S (subjektif) : Data subektif Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
O (objektif)
: Data objektif Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment) :Analisis dan interpretasi Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera. P (plan)
: Perencanaan Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
Diagnosa
: diisi diagnosa yang ditetapkan
Terapi/Tindakan : diisi terapi atau tindakan yang dilakukan Paraf Pemeriksa
: diisi paraf pemeriksa
2. Untuk anak usia kurang dari 5 tahun dilampiri lembaran MTBS 3. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan kode wilayah tempat tinggal masing – masing
pasien sesuai dengan nomor indek Kepala
Keluarga. b. Rekam medik di simpan dalam family folder c. Famili Folder di simpan pada rak penyimpanan 4. DOKUMENTASI REKAM MEDIK a. Pasien yang terdaftar di UPT Puskesmas MOJOGEDANG II dicatat di dalam buku bank nomor indeks pasien. b. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor indek Kepala Keluarga, sesuai kode wilayah ( dalam dan luar wilayah )
Mengetahui KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG II
SULISTYO WIBOWO Penata Tk I NIP 19760103 200601 4 014
