PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan Telp/ Fax.(0731) 321785/323080, Email :
[email protected]
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT NOMOR : TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Menimbang
:
a.
Bahwa bahwa dalam meningkatkan mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Lahat, maka diperlukan penyelenggaraan pelayan Rekam Medis yang bermutu tinggi.
b.
Bahwa agar Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Lahat dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lahat sebagai landasan bagi penyelenggaraan Rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Lahat.
c.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lahat
Mengingat
:
1.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan.
2.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437)
3.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
6.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431)
7.
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 1966 Nomor 21, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 2803)
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 39,
tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3637) 9.
Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013 tentan Registrasi tenaga Kesehatan;
10. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
PERTAMA
:
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lahat tentang kebijakan pelayanan rekam medis di rumah sakit umum daerah lahat;
KEDUA
:
Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Lahat sebagaimana tercantum dalam keputusan ini;
KETIGA
:
Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Lahat dilaksanakan oleh Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Lahat;
Ditetapkan : di Lahat Pada tanggal : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
dr. Hj. LAELA CHOLIK, Mkes NIP. 197003292002122002
Lampiran Keputusan Direktur RSUD Lahat Nomor : Tanggal :
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
Kebijakan Umum 1.
Pelayanan Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada peningkatan pelayanan mutu.
2.
Petugas rekam medis wajib memiliki STR (izin).
3.
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rekam medis wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4.
Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien.
5.
Pelayanan rekam medis dilaksanakan dalam 24 jam.
6.
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7.
Setiap bulan wajib membuat laporan rekam medis
8.
Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kelengkapan dan pengembalian berkas rekam medis pasien dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien keluar perawatan RS (kecuali hari libur).
Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien RSUD Lahat memiliki satu nomor no mor Rekam Medis. 2. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dua tempat (Desentralisasi). 3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume medis). 4. Kegiatan pelayanan pasien (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD) dilaporkan dalam sensus harian oleh petugas pelayanan ke rekam medis. 5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. 6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Lahat dientry melalui registrasi SIM RS 7. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain sesuai aturan yang ada. 8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf, cap dan nama jelas. 9. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, akan dikembalikan ke ruang perawatan masing- masing untuk dilengkapi kembali dan menjadi tanggung jawab kepala ruang yang bersangkutan.
10. Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. 11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 12. Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 13. Instalasi Rekam Medis RSUD Lahat menerima kegiatan ma gang mahasiswa terkait. 14. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan. 15. Berkas rekam medis pasien pulang Jamkesda dan BPJS (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD) dilakukan pengkodingan sesuai dengan buku ICD -10 dan ICD -9 16. Rekam medis mengeluarkan surat visum et repertum sesuai permintaan dari kepolisian. 17. Rekam medis mengeluarkan surat keterangan kematian dan surat keterangan medis lainnya. 18. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
Ditetapkan : di Lahat Pada tanggal : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT
dr. Hj. LAELA CHOLIK, Mkes NIP. 197003292002122002
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT BAB. I FALSAFAH DAN TUJUAN PENDAHULUAN 1. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah
sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor, salah satunya adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku. 2. Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promotif maupun preventif yang bersifat umum maupun spesialistik .hal – hal tersebut jelas sangat tergantung pada kinerja Rumah Sakit. 3. Bagi pelayanan medis didalam tercakup pelayanan Rekam Medis yaitu pelayanan penyediaan data Rekam medis yang lengkap, bermutu, cepat, tepat, akurat dan berkesinambungan, maka dirasakan perlu adanya upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan data Rekam medis 4. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. 5. Proses Pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. 6. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kebersihannya serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi Falsafah Rekam medis mencantumkan nilam Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan. (ALFRED AIR). 7. Pelayanan Rekam Medis bukan pelayanan dalam bentuk pengobatan, tetapi merupakan bukti pelayanan, finansial, aspek hukum dan Ilmu Pengetahuan. Peran Rekam Medis sangat dibutuhkan untuk mengelola bahan bukti pelayanan kesehatan dengan aman, nyaman, efisien, efektif dan rahasia sehingga rekaman pelayanan kesehatan dapat berfungsi sebaik-baiknya untuk tindakan pelayanan yang diperlukan. Munculnya transformasi paradigma rekam medis dari tradisional menjadi manajemen informasi kesehatan pada pertengahan tahun 1990-an merupakan reformasi baru di bidang informasi kesehatan yang dipicu oleh modernisasi perkembangan teknologi informasi dan komunikasi. 8. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang profesional wajib memberikan pelayanan yang berkualitas sesuai dengan standar kompetensi dan kode etik profesi. 9. Tujuan Pengelolaan Rekam medis RSUD Lahat adalah : menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Lahat yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggung jawabkan.
DASAR KEBIJAKAN
1. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia Kedokteran. 2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 5. Permenkes RI Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis. 6. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis. 7. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK. 00. 05. 1. 400744 Tahun 1996 tentang penggunaan ICD-10 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 9. Instrument standar penilaian Akreditasi.
BAB. II ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS
I.
ADMINISTRASI PENGERTIAN REKAM MEDIS 1. Menurut Edna K Huffman
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 2. Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 3. Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. 4. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) : Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien. 5. Menurut Permenkes no.269/2008 & UU No.29/2004 Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan dan harus dibubuhi tanda tangan yang memberikan pelayanan.
DASAR HUKUM PENYELENGGARAN REKAM MEDIS
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia: a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. b. Permenkes No.269/Menkes/Per/III tahun 2008 tentang Rekam Medis/Medical Records. dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis c. Surat
Keputusan
Direktorat
Jendral
Pelayanan
Medik
No.
78
tahun
1991
tentang
penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit .
d. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran). e. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. f.
Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
g. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. h. Permenkes RI Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis. i.
Keputusan Dirjen Yanmed No. HK. 00. 05. 1. 400744 Tahun 1996 tentang penggunaan ICD-10
j.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
KEWAJIBAN MEMBUAT REKAM MEDIS
Menurut Peraturan Pemerintah No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk : 1. menghormati hak pasien 2. Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien, 3. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan, 4. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan, 5. membuat dan memelihara rekam medis. Tenaga yang berhak dan berkewajiban membuat rekam medis di rumah sakit yaitu: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit atau Puskesmas tersebut. b. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut. c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter spesialis) yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya. e. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran dalam bentuk tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit. TANGGUNG JAWAB PETUGAS REKAM MEDIS
1. Pencatatan identitas pasien ke dalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis; 2. Pencatatan register pendaftaran yaitu catatan tentang pendaftaran pasien baru dan lama yang datang berobat di tempat pendaftaran rawat jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran rawat inap. 3. Penyediaan dokumen rekam medis utk keperluan pelayanan pasien, penilitian dan lain lain. 4. Mengecek kelengkapan isi dokumen rekam rekam medis
5. Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberikan kode penyakit, operasi dan kematian berdasarkan International Classification of Desease and Health Problem revisi 10 (ICD – 10) dan ICOPIM; 6. Penyimpanan, perlindungan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi dokumen rekam medis 7. Meretensi dan memusnahkan dokumen rekam medis 8. Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah sakit; 9. Analisis dan pelaporan data rekam medis; MANFAAT REKAM MEDIS 1.
Dasar pemeliharaan kesehatan pasien.
2.
Bahan pembuktian dalam perkara hukum.
3.
Bahan penelitian & pendidikan.
4.
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
5.
Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
ISI DOKUMEN REKAM MEDIS
Rekam medis terdiri dari catatan - catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
II.
PENGELOLAAN REKAM MEDIS A. Sistim Penamaan
Dalam sistim penamaan rekam medis diharapkan: a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih; b. Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM / PASPOR yang masih berlaku; c. Nama ditulis dengan menggunakan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan; d. Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien; e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Ibu tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien; f. Apabila berkewarganegaraan asing maka penulisan nama harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia; g. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya Bayi Ny. XXXXXX.
Cara Penulisan nama Pasien :
Nama pada KTP / KK / SIM
: MUHAMMAD ALIMIN
Nama pada Kartu Pasien
: MUHAMMAD ALIMIN
Nama KIUP / Data Dasar Pasien
: MUHAMMAD ALIMIN
Cara Penulisan nama Pasien :
Nama Ibu
: ROSITA DEWI
Nama Bayi
: By. Ny. ROSITA DEWI
Nama KIUP / Data Dasar Pasien
: By. Ny. ROSITA DEWI
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini, maka petugas Rekam medis dapat merubah nama bayi tersebut sesuai dengan namanya sekarang.
B. Sistim Penomoran
Ada tiga macam system pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System) yang biasa dipakai yaitu : 1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
System ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan / berobat. Jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berbagai tempat sesuai dengan nomor yang diperolehnya. 2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
System ini memberikan satu nomor rekam medis baik pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang pasien berobat jalan ataupun dirawat kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor. 3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
System pemberian nomor ini merupakn sintesis / gabungan antara system pemberian nomor secara serial dan unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana berkas rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban system penyimpanan berkas rekam medis. Dari ketiga sistem pemberian nomor diatas, Rumah Sakit Umum Daerah Lahat menggunakan sistem pemberian nomor secara unit (Unit Numbering System). Dengan sistim pemberian nomor secara unit semua pasien akan memiliki satu nomor rekam medis yang terkumpul dalam satu berkas.
C. PENDAFTARAN RAWAT JALAN
adalah tempat penerimaan pasien rawat jalan yang akan berobat ke rumah sakit dan merupakan pintu masuk pertama dimana pasien akan mendapatkan pelayanan. Prosedur penerimaan pasien baru :
1. Pasien datang di bagian triase depan (triase seleksi pasien / berkas pasien) dan diterima oleh petugas triase. 2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung) dan syarat syarat lain : a. Untuk pasien umum → Loket Pendaftaran → bayar karcis di Bank Sumsel Babel. b. Untuk pasien BPJS → menunjukkan kartu BPJS dan membawa fotocopi surat rujukan 1 (satu) lembar dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan → diterbitkan SEP dan SJP. c. Untuk pasien
Jamkesda / Jamsoskes
membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
→
sebanyak 3 (tiga) lembar → diterbitkan SJP. d. Untuk pasien Perusahaan
membawa surat dari perusahaan tempat pasien bekerja dan
membawa surat rujukan dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan. 3. Petugas pendaftaran meregistrasi pasien sebagai berikut: a.
Petugas rekam medis menginput pada komputer rawat jalan identitas dan data sosial pasien lainnya dengan mewawancarai pasien / melihat kartu identitas (KTP / KK).
b.
Mencetak KIUP (Kartu Induk Utama Pasien)
c.
Mencetak kartu berobat pasien.
d.
Mencetak kartu poliklinik pasien.
e.
Petugas pendaftaran menyerahkan Kartu berobat kepada pasien / keluarga untuk dibawa bila pasien berobat ulang.
4. Petugas ekspedisi rekam medis memberikan kartu poliklinik beserta SJP / SEP / karcis ke triase perawat (Untuk
klinik Penyakit Dalam, Paru dan Jantung) dan poliklinik masing - masing,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik untuk menunggu giliran di panggil. 5. Dokter poliklinik memeriksa dan mencatat riwayat penyakit pada kartu poliklinik, diagnosa dan terapi. 6. Setelah pelayanan di poliklinik selesai pasien dianjurkan pulang tapi bagi pasien yang perlu dirawat inap langsung ke pendaftaran rawat inap rekam medis untuk mendapatkan berkas rawat inap. 7. Perawat poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis rawat jalan paling lambat satu jam sebelum jam kerja berakhir.
Prosedur Penerimaan pasien lama :
1.
Pasien datang mengambil nomor antri, menunggu giliran untuk mendaftar di TPPRJ
2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama dan kelengkapan lain a. Untuk pasien umum → Loket Pendaftaran → bayar karcis di Bank Sumsel Babel. b. Untuk pasien BPJS → menunjukkan kartu BPJS dan membawa fotocopi surat rujukan 1 (satu) lembar dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan → diterbitkan SEP dan SJP. c. Untuk pasien
Jamkesda / Jamsoskes
membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
→
sebanyak 3 (tiga) lembar → diterbitkan SJP. d. Untuk pasien
Jamkesda / Jamsoskes
membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
→
sebanyak 3 lembar → diterbitkan SJP. e. Untuk pasien Perusahaan
membawa surat dari perusahaan tempat pasien bekerja dan
membawa surat rujukan dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan. 3.
Petugas pendaftaran meregistrasi pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju, mencetak SJP dan menyerahkan ke rekam medis penyimpanan rawat jalan.
4.
karcis , SEP / SJP diambil oleh petugas ekspedisi rekam medis penyimpanan.
5.
Petugas penyimpanan mencari berkas pasien yang akan berobat sesuai dengan nomor rekam mediknya.
6.
Petugas memberi tanggal dan cap klinik tujuan pasien sesuai dengan karcis, SEP dan SJP.
7.
Petugas rekam medis memberikan kartu poliklinik beserta SJP / SEP / karcis yang triase perawat (Untuk klinik Penyakit Dalam, Paru dan Jantung) dan poliklinik masing - masing, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik untuk menunggu giliran berobat.
8.
Dokter poliklinik memeriksa dan mencatat riwayat penyakit pada kartu poliklinik, diagnosa dan terapi.
9.
Setelah pelayanan di poliklinik selesai pasien dianjurkan pulang tapi bagi pasien yang perlu dirawat inap langsung ke pendaftaran rawat inap rekam medis untuk mendapatkan berkas rawat inap.
10. Petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis rawat jalan beserta sensus harian paling lambat satu jam sebelum jam kerja berakhir.
D. PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
Adalah : tempat penerimaan pasien yang akan berobat ke unit gawat darurat RSUD Lahat dan merupakan pintu masuk pertama dimana pasien akan mendapatkan pelayanan kesehatan. Prosedur Penerimaan pasien gawat darurat :
1.
Pasien datang diterima oleh perawat atau petugas lainnya dan langsung masuk ke ruang gawat darurat.
2.
Keluarga pasien atau yang mengantar pasien mendaftarkan tempat pendaftaran.
3.
Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama dan kelengkapan lain : a.
Untuk pasien umum, bila rawat jalan membayar di loket keuangan setelah selesai pelayanan.
b.
Untuk pasien BPJS → menunjukkan kartu BPJS → diterbitkan SJP dan dilampirkan surat keterangan Emergensi yang diisi oleh perawat dan ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa.
c.
Untuk pasien
Jamkesda / Jamsoskes
membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
→
sebanyak 3 lembar → diterbitkan SJP. d.
Untuk pasien Perusahaan membawa surat dari perusahaan tempat pasien bekerja dan membawa surat rujukan dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan.
e.
Untuk kasus gawat darurat
pasien BPJS, Jamkesda, Jamsoskes ataupun pasien jaminan
lainnya tidak perlu memakai rujukan dari puskesmas / dokter keluarga. 4.
Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran meregistrasi pasien sbb: a.
Petugas rekam medis menginput pada komputer
identitas dan data sosial pasien lainnya
dengan mewawancarai pasien / keluarga pasien / melihat kartu identitas (KTP / KK). b.
Mencetak KIUP (Kartu Induk Utama Pasien)
c.
Mencetak kartu berobat pasien.
d.
Mencetak kartu poliklinik pasien.
e.
Petugas pendaftaran menyerahkan Kartu berobat kepada pasien / keluarga untuk dibawa bila pasien berobat ulang.
5.
Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran
meregistrasi pasien sebagai
berikut: a.
Petugas pendaftaran meregistrasi pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju, mencetak SEP / SJP dan menyerahkan ke rekam medis penyimpanan rawat jalan.
b.
Mencari berkas lama pasien ke ruang penyimpanan
6.
Petugas rekam medis memberikan kartu poliklinik beserta SJP / SEP ke perawat / dokter jaga.
7.
Dokter jaga IGD memeriksa dan mencatat riwayat penyakit pada kartu poliklinik, diagnosa dan terapi.
8.
Bila pasien dirawat petugas rekam medis memberi dan mengisi berkas rawat inap dan mencatatnya di buku register rawat inap.
9.
Sebelum waktu serah terima jaga pertugas TPPGD mengecek sensus harian beserta berkas pasien.
10. Petugas TPPGD yang dinas malam mengirimkan seluruh berkas rekam medis IGD beserta sensus harian ke ruang penyimpanan rawat jalan.
KARTU INDEX UTAMA PASIEN (KIUP)
Kartu Index Utama Pasien adalah suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya. KIUP adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
E. PENDAFTARAN RAWAT INAP a. Dari Rawat Jalan
1.
Perawat / pasien / keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran rawat inap (TPPRI).
2.
Perawat mendaftarkan pasien ke pendaftaran rawat inap dengan membawa berkas dari dokter poliklinik untuk di rawat.
3.
Petugas mengisi identitas pada berkas rawat inap pasien yang akan dirawat yang di susun sesuai lembaran berkas rekam medis.
4.
Untuk pengisian ruang perawatan sesuai dengan kasus penyakit pasien yang ditentukan dokter atau sebagai berikut : a. Pasien Umum : bebas memilih ruangan / kelas perawatan b. Pasien BPJS : ruangan / kelas perawatan disesuaikan dengan kelas perawatan peserta BPJS dan bisa selisih bayar. c. Pasien Jamkesda / Jamsoskes: kelas perawatan di kelas 3 d. Pasien Perusahaan : disesuaikan kesepakatan Perusahaan dengan RSUD Lahat.
5.
Petugas pendaftaran rawat inap mengirimkan pasien dan berkas Rekam medis ke petugas porter yang telah disepakati untuk diantar ke ruang perawatan beserta pasien yang akan diopname.
6.
Petugas pendaftaran rawat inap mencatat pada buku register rawat inap.
b. Dari IGD
1.
Perawat / pasien / keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran rekam medik UGD
2.
Perawat / Pasien / keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran UGD.
3.
Petugas mengisi identitas pada berkas rawat inap pasien yang akan dirawat yang di susun sesuai lembaran berkas rekam medis.
4.
Untuk pengisian ruang perawatan sesuai dengan kasus penyakit pasien yang ditentukan dokter atau sebagai berikut : -
Pasien Umum : bebas memilih ruangan / kelas perawatan
-
Pasien BPJS : ruangan / kelas perawatan disesuaikan dengan kelas perawatan peserta BPJS dan bisa selisih bayar.
-
Pasien Jamkesda / Jamsoskes: kelas perawatan di kelas 3.
-
Pasien Perusahaan : disesuaikan kesepakatan Perusahaan dengan RSUD Lahat
5.
Petugas pendaftaran mengirimkan berkas rawat inap ke perawat / Bidan.
6.
Perawat / Bidan yang mengantar ke ruang perawatan / VK kebidanan.
7.
Petugas pendaftaran rawat inap mencatat pada buku register rawat inap.
F. PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR DI RS
1.
Keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran rekam medik UGD dengan membawa rincian identitas bayi dari ruang neonatus.
2.
Petugas mengisi identitas bayi pada berkas pasien yang akan dirawat yang di susun sesuai lembaran berkas rekam medis.
3.
Kelas perawatan bayi disesuaikan dengan kelas perawatan ibunya (rawat gabung) atau masuk ruang Neonatus atau NICU untuk bayi yang bermasalah.
4.
Untuk pengisian ruang perawatan sesuai dengan kasus penyakit pasien yang ditentukan dokter atau sebagai berikut : a. Pasien Umum : bebas memilih ruangan / kelas perawatan b. Pasien BPJS : ruangan / kelas perawatan disesuaikan dengan kelas perawatan peserta BPJS dan bisa selisih bayar. c. Pasien Jamkesda / Jamsoskes: kelas perawatan di kelas 3 d. Pasien Perusahaan : disesuaikan kesepakatan Perusahaan dengan RSUD Lahat.
5.
Setelah didaftarkan dan dicetak berkas pasien diberikan ke keluarga pasien untuk diberikan ke petugas ruangan.
6.
Petugas pendaftaran rawat inap mencatat pada buku register rawat inap.
G. PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit. Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :
A. Sentralisasi
Yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis. KELEBIHAN
KELEMAHAN
Dapat mengurangi terjadinya duplikasi Perlu waktu dalam pelayanan rekam berkas rekam medis medis Dapat menyeragamkan tata kerja, Perlu ruangan, alat, dan pegawai yang peraturan, dan alat yang digunakan lebih banyak jika tempat penyimpanan
Efisiensi kerja petugas
jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis
Permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat
b. Desentralisasi
Yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam medis. KELEBIHAN
KELEMAHAN
Efisiensi waktu dimana pasien Terjadi duplikasi rekam medis sehingga mendapatkan pelayanan yang lebih riwayat penyakit terpisah cepat Kerja ringan
petugas
rekam
medis
lebih
Pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya sempit
Biaya pengadaan banyak
rekam
medis
lebih
Bentuk dan isi rekam medis berbeda Menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain
Sistim Penyimpanan menurut nomor ada 3 (tiga) yang sering dipraktekkan : 1. Sistim Nomor Langsung (Straight Numerical) 2. Sistim Angka Akhir (Terminal Digit). 3. Sistim Angka Tengah (Middle Digit). Sistim penyimpanan yang dipakai sekarang adalah Sistim Angka Akhir (Terminal Digit), disini digunakan nomor – nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing – masing terdiri dari 2 angka. Dalam penyimpanan dengan sistim angka akhir ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Contoh : 00-01-16
00-01-05
00-00-82
00-02-16
00-02-05
00-01-82
00-03-16
00-03-05
00-02-82
Keuntungan dan Kebaikan SistimPenyimpanan Angka Akhir, sebagai berikut : a. Pertambahan jumlah rekam medik tersebar secara merata ke 100 kelompok dalam rak penyimpanan. b. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hamper sama setiap harinya. c. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
d. Terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (rak). e. Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Pemberian Kode Warna di Map rekam medik
1. Berkas pasien dimasukkan map. 2. Setelah di masukkan map, berkas pasien di susun menurut nomor akhir. 3. Map diberi / ditempel warna : a. 0 : Warna Hitam b. 1 : Warna coklat c. 2 : Warna merah d. 3 : Warna oranye e. 4 : Warna Kuning f. 5 : Warna Hijau g. 6 : Warna Biru h. 7 : Warna Ungu i. 8 : Warna abu -abu j. 9 : Warna Putih 4. Warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan. Misalnya pada nomor rekam medis kelompok akhir adalah 2 maka, di bawah nomor akan ditempel warna merah. 5. Berkas pasien di masukkan ke dalam lemari penyimpanan menurut angka akhir. PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
1. Perakitan rekam medis Rawat Jalan / IGD , meliputi : a. Kartu Poliklinik b. Catatan medis gawat darurat c. Lembar visum (untuk pasien luka / trauma) d. Hasil pemeriksaan penunjang. 2. Rekam medis Rawat Inap Umum
a. Persetujuan Rawat Inap b. Ringkasan Masuk dan Keluar c. Catatan Medis awal rawat inap d. Catatan Observasi (grafik, suhu, nadi, pernapasan) e. Catatan perkembangan pasien terintegrasi f. Catatan pemeriksaan penunjang g. Resume medis (ringkasan keluar) h. Lembar daftar obat pasien
i.
Pengkajian awal keperawatan
j.
Rencana Asuhan Keperawatan
k. Resume keperawatan pasien pulang / meninggal l.
Catatan pemindahan pasien antar ruangan rawat inap
m. Kartu kendali 3. Rekam medis Rawat Inap Kebidanan
a. Persetujuan Rawat Inap b. Ringkasan Masuk dan Keluar c. Catatan Medis awal kebidanan d. Perjalanan perkembangan persalinan e. Partograf f. Laporan Persalinan / tindakan g. Catatan Observasi (grafik, suhu, nadi, pernapasan) h. Catatan perkembangan pasien terintegrasi i.
Catatan pemeriksaan penunjang
j.
Resume medis (ringkasan keluar)
k. Lembar daftar obat pasien l.
Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan
m. Perkembangan (SOAP) asuhan kebidanan dan penyakit kandungan. n. Ringkasan asuhan kebidanan pasien pulang / meninggal o. Catatan pemindahan pasien antar ruangan rawat inap p. Kartu kendali 4. Rekam medis Rawat Inap Bayi
a. Kartu poliklinik b. Lembar identifikasi bayi c. Catatan perkembangan pasien terintegrasi d. Pengakajian asuhan kebidanan bayi baru lahir e. Resume medis (ringkasan keluar) f. Kartu Kendali
Prosedur Assembling Rawat Jalan
1.
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat jalan dan IGD.
2.
Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian, jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian.
3.
Meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis sekaligus formulir – formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat pasien mudah ditelusuri.
4.
Bila dokumen rekam medis belum lengkap , diberi tanda di bagian yang tidak lengkap kemudian dikembalikan ke poliklinik yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab.
5.
Sensus harian diserahkan ke fungsi analisis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut.
6.
Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis.
7.
Bila sudah lengkap dokumen rekam medis diserahkan ke penyimpanan.
Prosedur Assembling Rawat Inap
1. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dari loket keuangan atau bangsal. 2. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis di buku ekspedisi, jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam buku ekspedisi. 3. Berkas medis di catat di buku pengembalian dan register rawat inap. 3. Meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis sekaligus formulir – formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat pasien mudah ditelusuri. 4. Bila dokumen rekam medis belum lengkap , diberi tanda di bagian yang tidak lengkap kemudian dikembalikan ke poliklinik yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab. 6. Sensus harian diserahkan ke fungsi analisis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut. 7. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis. 8. Bila sudah lengkap dokumen rekam medis diserahkan ke penyimpanan.
H. KODING Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Koding menurut WHO (DepKes, 1999) adalah penetapan sandi atau penentuan
penggunaan nomor, huruf atau kombinasi huruf angka untuk mewakili komponen data terkait. Koding diagnosis harus dilaksanakan sesuai aturan sistem koding ICD-10 a kurat dan tepat waktu. Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat bergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu : 1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis. 2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode 3. Tenaga kesehatan lainnya
PENGERTIAN ICD 10
ICD-10 adalah klasifikasi statistik, yang berarti bahwa ICD-10 berisi nomor-nomor terbatas dari kategori kode eksklusif yang menggambarkan seluruh konsep penyakit. Klasifikasi mempunyai struktur hirarki dengan subdivisi-subdivisi untuk mengidentifikasi kelompok besar dan sesuatu yang spesifik (Depkes RI, 1999). Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu: 1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi. 2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD. 3) Volume 3 : berisi indeks alfabetik penyakit. Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu: 1)
Section 1 : berisi indeks penyakit
2)
Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3)
Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan kimia.
ISI ICD 10 –
Isi ICD – 10 terdiri dari 21 bab dengan Alfanumerik A00 – Z99 I
A00 - B99
Penyakit Infeksi & Parasitik Tertentu
II
C00 - D48
Neoplasma
III
D50 - D89
Penyakit Darah & Organ Pembuat Darah
IV
E00 - E96
Penyakit Endokrin, Nutrisi &Metabolik
V
F00 - F99
Gangguan Mental & Prilaku
VI
G00 - G99
Penyakit Sistem Syaraf
VII
H60 - H95
Penyakit Telinga & Pros. Mastoideus
VIII
H00
Penyakit Mata dan adneksa
–
H59
IX
I00 - I99
Penyakit Sistem Sirkulasi Darah
X
J00 - J99
Penyakit Sistem Napas
XI
K00 - K96
Penyakit Sistem Cerna
XII
L00 - L99
Penyakit Kulit & Jaringan Subkutan
XIII
M00 - M99
Penyakit Sistem Muskuloskeletal
XIV
N00 - N99
Penyakit Sistem Kemih dan kelamin
XV
O00 - O99
Kehamilan, persalinan & Masa Nifas
XVI
P00 - P96
Kondisi - kondisi Tertentu neonatus
XVII
Q00 - Q99
Kelainan Bawaan
XVIII R00 - R99
Gejala, Tanda
XIX
S00 - T98
Cedera & Keracunan
XX
V01 - Y98
Penyebab Luar
XXI
Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan & Kontak Z00 - Z99
Dengan Pelayanan Kesehatan
Dasar dan Syarat Umum tata cara mengkoding penyakit :
a. Memahami Penggunaan I CD 10 Seorang koder tak akan terlepas dari namanya ICD dimana ICD akan menjadi sahabat dekat sang koder dalam melakukan tugasnya,selain memahami penggunaan ICD seorang koder juga harus mengikuti perkembangan ICD
dari hari kehari,karena ICD terus berkembang sesuai dengan
perkembangan ilmu kedokteran. b. Kualifikasi Pendidikan Seorang koder minimal D3 Rekam Medis ,jika sebuah instansi kekurangan tenaga kualifikasi rekam medis,maka alternatif harus dari kualifikasi pendidikan kesehatan / non kesehatan yang memiliki pengalaman koding, dan pernah terlibat dalam pelatihan resmi koding dan penggunaan ICD.
c. Wawasaan Terminologi Medis. Seorang koder tentu terlibat dengan berbagai istilah penyakit yang ada pada berkas rekam medis, akurasi diagnosa seorang dokter akan lebih valid bila seorang koder mampu mentranformasinya ke kode yang sesuai ,jadi seorang koder setidaknya harus memiliki wawasan terminologi medis dan terminologi penyakit. Tata cara mengkoding penyakit :
1. Pemahaman Struktur ICD 10 yang terdiri dari ICD 10 Volume 1 dan Volume 3 dan menguasai guideline dari ICD 10 Volume 2. 2. Memahami runtunan cara mencari kode penyakit yang di perlukan: a.
Tentukan bagian dari istilah diagnostik yang dijadikan“lead -terms” sebagai kata panduan untuk menelusurinya di ICD-10 volume 3.
b.
Jangan memilih istilah anatomic, kata keterangan atau istilah tindakan sebagai “lead -terms”.
c.
Baca semua keterangan (note) dan tanda-baca yang menyertai, mendahului ataupun yang mengikuti di bawah istilah yang ditemukan dan ikuti semua perintah yang ada (di antaranya adanya see, see also -, use …).
d.
Tentukan pilihan nomor kode
e.
Cocokkan kode pilihan Anda dengan yang ada di Volume 1, dengan memperhatikan adanya klasifikasi ganda, kata-kata additional code, includes, excludes yang ada, see pages … , see site code … dsb
f.
Pastikan nomor kode yang Anda pilih (diagnosis yang disandang pasiennya, dan yang menjadi alasan pasien berobat/masuk rawat)
g.
Laksanakan analisis kualitatif rekam medis pasien terkait untuk kepastian bahwa kode yang Anda pilih sesuai bagi discharge diagnose (Diagnosis pulang atau diagnosis akhir, saat pasien dipulangkan) yang ditulis dokter pada format-2 isian yang tersedia.
h.
Ada baiknya analisis dilakukan sejalan dengan proses assembling berkas rekam medis.
i.
Terapkan Rules ICD-10 bila harus memilih kode utama morbiditas atau cause of death Mortalitas ( Morbidity dan mortality coding akan dibahas kemudian pada Modul 2 dan 3 ICD Morbidity Coding dan Modul 4 ICD Mortality
j.
Coding )
k.
Contoh kesulitan yang dihadapi pengkode apabila istilah anatomik/kata keterangan/istilah lain di luar istilah diagnosis/tindakan medis-operasi, dijadikan “lead-terms”
Konvensi, tanda baca, singkatan, simbol dan istilah dalam ICD -10 : 1. Istilah “Inclusion” (termasuk); dalam rubrik tiga atau empat karakter terdaftar sejumlah terminologi diagnosis yang dikenal sebagai inclusion term (artinya kira-kira termasuk) yang tampak dalam bentuk tambahan judul dimaksudkan tambahan diagnostik yang dapat diklasifikasikan kedalam kelompok yang bersangkutan. Istilah pada inclusion dapat juga dipakai untuk kondisi yang berbeda atau 6 sinonimnya (sesuai dengan catatan pada inclusion)
yang bukan subklasifikasi kelompok tersebut, digunakan sebagai petunjuk atau pedoman untuk isi rubrik. 2. Istilah “Exsclusion” (tidak termasuk); istilah ini menunjukkan kode tersebut diklasifikasikan di tempat lain, tidak didalam kategori ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam kurung yang mengikuti istilah itu. 3. Penjelasan Kata Istilah (Glosari): Sebagai tambahan dari excludes atau exsclusion term pada Bab V. Gangguan Mental dan Perilaku mengunakan diskripsi daftar istilah untuk menunjukan isi rubrik. Hal ini digunakan karena terminologi kelainan mental sangat bervariasi terutama pada Negara yang berbeda dengan nama yang sama mungkin digunakan untuk menggambarkan kondisi yang sedikit berbeda atau dengan kondisi yang sangat berbeda. Glossary tidak peruntukan guna membuat kode diagnosis, tetapi diperuntukan sebagai petunjuk dokter untuk mengisi atau klasifikasi isi rubrik. 4. Kode rangkap; Sistem kode rangkap dari kombinasi kode melalui tambahan tanda sangkur (†) dan tanda bintang (*) telah digunakan pada ICD-10, jadi membolehkan penjelasan kondisi dalam istilah yang mendasari penyebab atau etiologi ditandai dengan (†) dan manifestasi (*). Kode primer untuk penyakit yang mendasari penyebab ditandai dengan tanda sangkur (†). Kode untuk manifestasi ditandai dengan tanda bintang (*). Prisip dasar dari ICD-10 adalah kode sangkur (†) yaitu kode primer dan harus selalu digunakan untuk kondisi tunggal. Kode bintang (*) tidak pernah digunakan sendirian. 5. Tanda kurang atau Parentheses ( ); Tanda kurung digunakan dalam volume 1; ada empat cara yaitu untuk menyertakan kata-kata tambahan yang akan mengikuti istilah diagnosis tanpa mempengaruhi angka kode yang dirujuk oleh kata diluar kurung, untuk menyertakan kode yang dimaksud dalam istilah exclusions, untuk menyertakan kode tiga karakter dari kategori dalam blok tertentu, untuk menyertakan kode sangkur dalam kategori bintang atau kode bintang dalam istilah sangkur, 6. Kurang besar atau Square brackets [ ]; Kurung besar digunakan untuk : menyatakan sinonim, (kata-kata alternatif atau kalimat penjelas), untuk merujuk pada catatan, untuk merujuk ke kelompok subdivisi karakter ke empat yang dinyatakan sebelumnya, 7. Titik dua atau Colon (:); titik dua digunakan pada daftar inclusion dan exclusions term bila kata yang mendahuluinya bukan istilah yang lengkap atau tidak lengkap penetapan istilahnya dalam rubrik tersebut. 8. Tanda kurang besar atau Brace { }; Tanda kurung besar digunakan pada daftar inclusion7 dan exclusions term untuk menunjukan bahwa baik kata terdahulu maupun kata sesudahnya adalah istilah lengkap. Sembarang istilah dibelakang tanda kurung besar, seharusnya dikualifikasikan oleh satu atau lebih istilah yang mengikutinya. 9. NOS (yang tidak ditentukan); NOS adalah singkatan dari “Not otherwise specified” yang berarti unspecified dan unqualified yand dimaksud adalah tidak dispesifikasikan atau tidak dikualifikasikan. Pemberian kode sebaiknya berhati-hati untuk memberi kode suatu istilah tidak dikualifikasikan kalau informasi yang disediakan tidak begitu jelas. Asumsi ini dilakukan untuk menghindari klasifikasi yang salah.
10. NEC (kondisi tertentu dan spesifik tedapat pada bagian lain dari klasifikasi). 11. Rujuk Silang (Cross refences); rujuk silang digunakan untuk menghindari duplikasi istilah yang tidak perlukan di dalam indeks. 12. Pemakaian “and” dalam judul. 13. Titik strip atau point dash (.-); digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari satu kategori, titik strip (.-) menunjukan pada pemberi kode bahwa ada satu karakter keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori yang cocok pada daftar tabulasi. (Manangka F, 1998).
I. ANALISA DAN PELAPORAN
Analising dan Reporting merupakan bagian dariRekam Medis yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Online (WWW.BUK.DEPKES.GO.ID) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi: 1. RL 1 = DATA DASAR RS 1.1 = Data Dasar Rumah Sakit (Up to date) 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit 1.3 = Fasilitas Tempat Tidur 2. RL 2 = DATA KETENAGAAN 3. RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
RL 3.1
: Rawat Inap
RL 3.2
: Rawat Darurat
RL 3.3
: Gigi dan Mulut
RL 3.4
: Kebidanan
RL 3.5
: Perinatologi
RL 3.6
: Pembedahan
RL 3.7
: Radiologi
RL 3.8
: Laboratorium
RL 3.9
: Rehabilitasi Medik
RL 3.10 :Pelayanan Khusus
RL 3.11 : Kesehatan Jiwa
RL 3.12 : Keluarga Berencana
RL 3.13a : Obat Pengadaan
RL 3.13b : Pelayanan Resep
RL 3.14
: Kegiatan Rujukan
RL 3.15
: Cara Bayar
4. RL 4 = DATA MORBIDITAS DAN MORTALITAS
RL 4a : Penyakit dan Sebab luar Rawat Inap
RL 4b : Penyakit dan sebab luar Rawat Jalan
5. RL 5 = DATA BULANAN KUNJUNGAN DAN 10 PENYAKIT TERBESAR.
RL 5.1 : Pengunjung Rumah Sakit
RL 5.2 : Kunjungan Rawat Jalan
RL 5.3 : 10 Besar Penyakit Rawat Inap
RL 5.4 : 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
6. Laporan Surveilans → Dinkes
LAPORAN INTERN RUMAH SAKIT.
10 Penyakit Besar per ruangan rawat inap
10 Penyakit Besar per poliklinik
Kunjungan Rawat inap berdasarkan kelas perawatan
Kunjungan Rawat Inap berdasarkan cara bayar
Laporan Kematian
Laporan Kematian bayi dan Balita
Laporan pasien di rujuk
INDIKATOR RUMAH SAKIT
1. Persentase Penggunaan Tempat Tidur ( BOR ) Satuan Persen
Jumlah Hari Perawatan BOR =
X 100 % 365 X T.T
2. Rata-rata lama dirawat (Length Of Stay = LOS ) Satuan Hari Jumlah Lama Dirawat LOS =
Penderita Keluar ( H + M ) 3. Frekuensi Pemakaian T. T ( The Bed Turn Over = BTO ) Kali
Jumlah Pasien Keluar ( H + M ) BTO =
Jumlah Tempat Tidur
4. The Turn Over Interval ( TOI ) → Satuan Hari ( 365 X TT ) – Hari Perawatan TOI =
Jumlah Penderita Keluarga ( H + M )
5. Grose Death Rate & Net Death Rate Satuan Perseribu / per mil
Jumlah Penderita Keluar Mati GDR =
X 100 Penderita Keluar ( H + M ) Penderita Keluar Mati > 48 Jam
NDR =
X 100 Penderita Keluar ( H +M )
J. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
Penyusutan Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : 1. Memindahkan arsip rekam medis in aktif ke penyimpanan in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. 2. Memikrofilmisasi / menscanning berkas rekam medis in aktif sesuai ketenuan yang berlaku. 3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di microfilm/scan dengan cara tertentu sesuai ketentuan. TUJUAN PENYUSUTAN ARSIP
1.
Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2.
Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna.
3.
Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif.
Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjadi Berkas RM In Aktif
1.
Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2.
Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM in aktif
3.
Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan
Tata Cara Penilaian
1.
Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in aktif
2.
Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:
Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian Nilai guna: a) Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek b) Sekunder: pembuktian, sejarah
Lembar rekam medis yang dipilah:
1. Ringkasan masuk dan keluar 2. Resume 3. Lembar operasi 4. Identifikasi bayi 5. Lembar persetujuan 6. Lembar kematian PEMUSNAHAN
adalah proses penghancuran secara fisik rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Dasar Hukum :
1. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E) 2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit 3. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47) 4. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006 5. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS. Dasar Hukum :
Pasal 8 ayat 1 : Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat atau dipulangkan Pasal 8 ayat 2 : Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik Pasal 8 ayat 3 : Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut Pasal 9 ayat 1 : Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat Pasal 9 ayat 2 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis :
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan Direktur yang beranggotakan sekurang – kurangnya dari Ketata Usahaan, Unit Rekam medis, Unit Pelayanan dan Komite medis 2. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis yang telah dinilai. 4.
Disiapkan form pertelaan :
No.
No. Rekam Medis
Tahun
Jangka Waktu
Diagnosa Akhir
5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan
BERITA ACARA PENYUSUTAN
SK…./…/… 2004 Pada hari ini Kamis tanggal 1 April 2004 bertempat di halaman parkir RS XXXX yang berlokasi di
Jl. YYYYYYYYYYYYYYY , JakSel . Akan dilakukan pemusnahan berkas Rekam
Medis pasien Rumah Sakit XXXXX sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
BAB III FASILITAS DAN PERALATAN
Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a.
Komputer
b.
Printer
c.
Formulir pendaftaran pasien baru
d. Berkas syarat berobat (BPJS, KK / KTP, Rujukan). e.
Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f.
Perforator (pelubang kertas)
g.
Loker KIUP
h.
Kartu Identitas Berobat (KIB)
i.
ATK
2. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
a.
Komputer
b.
Printer
c.
Formulir pendaftaran pasien baru
d. Berkas syarat berobat (BPJS, KK / KTP, Rujukan). e.
Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f.
Perforator (pelubang kertas)
g.
Loker KIUP
h.
Kartu Identitas Berobat (KIB)
i.
ATK
3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a.
Komputer
b.
Printer
c.
Almari penyimpanan dokumen
d.
Perforator (pelubang kertas)
e.
Meja dan kursi
f.
Buku register rawat inap
4. Coding I ndeksing
a.
Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b.
Komputer
c.
Folder atau sampul berkas rekam medis
d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD) e.
Printer
f.
ATK
5. Assembling
a.
Folder atau sampul berkas rekam medis
b.
Perforator (pelubang kertas)
c.
Pembuka klip
d. Gunting kertas e.
Check List ketidaklengkapan DRM
f.
Pena
g.
Stabilo
6. Filing
a.
Tracer
b.
Kotak Sortir
c.
Rak Penyimpan RM
d.
Bon pinjam Dokumen RM
7. Analisa dan Pelaporan a.
Komputer
b.
Printer
c.
Lemari penyimpanan arsip laporan
d. Sensus harian rawat jalan, IGD dan sensus rawat inap e. ATK f.
Kalkulator
g. Sensus harian rawat jalan dan rawat inap. h. Laporan dari unit penunjang lainnya. i. Modem (wifi).
8.P embuatan Surat Kematian a.Komputer b.Printer c.Buku Ekspedisi d.ATK e.KK / KTP yang meninggal. f. Berkas Rekam medis
9.Pembuatan Visum et Repertum a.Komputer b.Printer c.Buku Ekspedisi d.ATK e.Surat Pengantar Kepolisian f. Berkas rekam medis
10. Penyimpanan R ekam Medis a.
Rak penyimpanan rekam medis.
b.
Tracer
c.
Komputer
d.
ATK
11. Penyusutan dan Pemusnahan R ekam Medis. a.
Berkas rekam medis in aktif
b.
ATK
c.
Computer
d.
Printer
e.
Scanner
f.
Kamera (jika scanner tidak ada).
