Capitolul 7 STRATEGII DE REMISIE A COMPORTAMENTELOR INDEZIRABILE
O mare parte din “proastele obiceiuri” pe care ni le recunoaştem şi, cu atât mai mult, le observăm la alţii, constă intr-o mulţime de excese: fumăm prea mult, consumăm prea mult alcool, mâncăm prea mult, suntem prea agresivi în relaţiile interpersonale, prea egoişti, prea cicălitori, prea îngăduitori sau, dimpotrivă, prea severi, etc. Aceste comportamente, aflate în exces, fie ca frecvenţă sau ca intensitate, durată etc., fac obiectul capitolului de faţă. Pentru a optimiza funcţionarea individului ele necesită aplicarea unor proceduri de decelerare, de reducere a uneia sau alteia din dimensiunile prin care se caracterizează. Înainte însă de a discuta despre procedurile de remisie, două aspecte trebuie mai bine clarificate: biasarea negativă şi evaluarea e valuarea funcţională a comportamentelor excesive. 7.1. Biasarea negativă
Informaţia negativă are mai mare impact asupra vieţii oamenilor decât informaţia pozitivă sau neutră. O veste proastă ne pune pe gânduri mai adânc şi pentru mai multă vreme decât o veste bună. Un nou rid, pe faţă, ne afectează mai mult decât dispariţia lui, după câteva zile de odihnă; o trăsătură negativă de personalitate a cuiva umbreşte pe toate celelalte şi e adesea determinantă în atitudinea noastră faţă de persoana respectivă. Spunem: “desigur, e bun, e inteligent, dar …”, iar după “dar” urmează, de regulă, o notă negativă, care atârnă mult mai mult în decizie decât restul aspectelor pozitive. Dincolo de anecdotic, o serie de cercet cercetări ări experi experimen mental talee recent recentee au arătat arătat că inform informaţi aţiaa negati negativă vă produc producee o reacti reactivit vitate ate cerebr cerebrală ală semnificat semnificativ iv mai ridicată decât informaţia informaţia neutră sau pozitivă pozitivă (Cacioppo (Cacioppo,, Gardner Gardner & Bernston, Bernston, 1999, Cacioppo & Gardner, 1999, Miclea, 2000). Potenţialele evocate de pildă sunt mai intense atunci când subiectul e confruntat cu informaţie negativă decât dacă el recepţionează informaţie pozitivă sau netură. În plus informaţia negativă are o pondere mai mare decât informaţia pozitivă sau neutră în judecăţile de evaluare şi în decizie (Tiffany et al., 1998, Peeter & Czapinski, 1990). Nu e cazul să discutăm aici toate detaliile experimentale ale acestor concluzii. Ceea ce ne interesează însă, în acest context este o expresie particulară a acestei biasări negative, anume faptul că, inconştient, tindem să formulăm o problemă comportamentală în termeni de excese care trebuie reduse, în loc de carenţe care trebuie remediate în insuficiente care se cer ameliorate. De pildă, suntem adesea agresivi faţă de solicitările celorlalţi, tindem să “vedem” problema în termeni de exces de agresivitate, care trebuie redus, în loc să o vedem în insuficiente abilităţi de a face managementul conflictului, conflictului, care ar trebui dobândite dobândite şi consolidate. consolidate. Tindem, de pildă pildă să spunem că X este “prea egoist” şi încercăm să îi reducem egoismul în loc să îi sporim abilităţile de comunicare, cooperare, empatie, care ar avea acelaşi efect. Pe scurt, tindem să vedem, mai degrabă răul care trebuie redus decât binele care trebuie învăţat , iar această tendinţă este rezultatul biasării neurocognitive despre care vorbeam înainte. Exerciţiu participativ :
Reformulaţi problema unui subiect considerat “prea cicălitor” sau “prea sever” în termeni de deficite comportamentale care trebuie remediate prin învăţare de noi deprinderi, nu în termeni de excese, care trebuie reduse.
Un exces comportamental poate fi adesea reformulat ca un deficit de comportamente alternative. Un exces de agresivitate e datorată adesea unor insuficiente abilităţi de negociere; anxietatea crescută e asociată cu un deficit al mecanismelor de apărare. Ca regulă, intervenţia cognitiv-comportamentală este mai eficace dacă dacă vize vizeaz ază ă dobâ dobând ndir irea ea comp compor orta tame ment ntel elor or alte altern rnat ativ ivee adec adecva vate te,, conc concom omit iten entt cu redu reduce cere rea a comportamentului comportamentului indezirabil excesiv. Un comportament, oricât de indezirabil, îndeplineşte îndeplineşte un rol, o anumită
21
funcţie pentru subiectul în cauză. Ca atare, reducerea lui trebuie făcută concomitent cu învăţarea unor comportamente funcţional-echivalente, adică a unor comportamente alternative, care au aceeaşi funcţie, dar sunt adaptative. Consumul alimentar excesiv, de pildă, chiar dacă este dăunător sănătăţii, poate avea următoarele funcţii: a) de gratificare a subiectului, după o zi încordată de muncă, plină de frustrări; b) de evitare a plictiselii, c) de reducere a stresului rezultat dintr-o relaţie de cuplu nesatisfăcătoare prin intensificarea autorecompenselor într-un anumit domeniu, etc. Aceste funcţii perpetuează consumul alimentar excesiv, în ciuda bunelor noastre intenţii de a-l reduce. Reducând drastic un comportament fără să punem nimic în loc, o serie de funcţii pe care acesta le îndeplinea în economia organismului, rămân nerealizate. Ca atare, este firesc ca organismul să reziste la astfel de schimbări, dovadă rata mare a recidivelor. Ce punem în locul comportamentului pe care vrem să-l reducem, care ocupă o anumită perioadă de timp şi satisface anumite funcţii pentru subiectul în cauză? Orice reducere a unui comportament indezirabil trebuie asociată, aşadar, pe cât posibil, cu accelerarea sau dobândirea unor comportamente dezirabile, alternative, dar mai puţin dezadaptative. În ordinea eficacităţii lor, principalele strategii de reducere a unui comportament prin accelerarea comportamentelor alternative sunt următoarele: 1) accelerarea unui comportament incompatibil, contrar; 2) accelerarea unui comportament complementar; 3) accelerarea altor comportamente decât comportamentul ţintă; 4) întărirea emisiilor reduse ale comportamentului indezirabil. 1. Accelerarea unui comportament incompatibil se face prin întărirea diferenţială a unui comportament opus cu comportamentului ce trebuie decelerat. De pildă, întărirea, încurajarea rezolvării conflictelor părinţi-adolescenţi prin comunicare şi discuţie face incompatibilă rezolvarea prin violenţă fizică. Întărirea diferenţială a exerciţiilor fizice (joging, aerobic etc.) reduce – cel puţin pe perioada desfăşurării lor – consumul de alcool sau fumatul excesiv. Negocierile elimină sau amână conflictele, planificarea activităţilor zilnice şi realizarea lor după un program riguros e incompatibilă cu apatia, intensificarea interacţiunilor interpersonale face tot mai puţin probabilă sociofobia, etc. 2. Accelerarea comportamentelor complementare. Dacă nu putem stimula comportamente contrare, incompatibile cu un comportament indezirabil, strategia imediat următoare ca eficacitate este de a întări comportamentele complementare. De pildă, în locul fumatului excesiv (care dăunează şi celor din jur), sugerăm consumul pastilelor de nicotină; în locul vizionării excesive a programelor TV întărim diferenţial lectura unei cărţi sau comunicarea cu ceilalţi membri ai familiei, ş.a.m.d. 3. Accelerarea altor comportamente prin întărirea diferenţială se bazează pe ideea că cu cât clientul / pacientul este implicat mai mult timp în alte comportamente decât cel indezirabil care trebuie redus, cu atât mai puţin timp are la dispoziţie pentru efectuarea acestuia. Strategia s-a dovedit viabilă mai ales în reducerea comportamentului automutilant la copiii autişti sau cu deficienţe mintale severe, dar este evidentă aplicabilitatea ei şi în cazul populaţiei normale. Unul dintre argumentele celor care susţin prelungirea programului şcolar zilnic (mai ales pentru clasele de nivel liceal şi prin adăugarea de activităţi recreative, nu de noi materii de studiu) este că, în felul acesta adolescenţii sunt mai multă vreme supravegheaţi şi scapă de sub influenţa străzii sau a găştilor de cartier. 4. Întărirea unor emisii mai reduse ale răspunsului indezirabil, devine o strategie viabilă când strategiile 1-3 sunt mai dificil de aplicat. În acest caz, subiectul primeşte întăriri pentru perioadele în care emisia comportamentului indezirabil este redusă. De pildă, un copil cu tulburări de atenţie şi hiperactivitate este întărit pozitiv la sfârşitul acelor ore în care perturbarea pe care a produs-o în activitatea clasei este mai redusă. Primind recompense pentru o frecvenţă mai redusă a comportamentului indezirabil subiectul învaţă că merită făcut, va înţelege avantajele care i le aduce un comportament mai reţinut, faţă de manifestarea lui neînfrânată. Rezumând, tendinţa inconştientă de a considera prioritară informaţia negativă, faţă de cea pozitivă sau neutră, face ca majoritatea problemelor psihologice pe care dorim să le rezolvăm să fie formulate excese de comportamente negative. Dimpotrivă, în intervenţia cognitiv-comportamentală, trebuie să avem în vedere reformularea problemei în termeni de deficite ale comportamentelor pozitive în loc să reducem răul, sporim binele, învăţându-l. Aşadar, ori de câte ori este posibil, reducerea unui comportament trebuie dublată de învăţarea şi întărirea diferenţială a unor comportamente alternative. Stimulararea unor comportamente incompatibile, complementare, substituitive sau simpla întărire a unor emisii reduse a comportamentului indezirabil, contribuie în mod semnificativ la reuşita decelerării. Regula e simplă: în loc să-i spui unui pacient ce să nu mai facă , mai bine îi spui ce să facă , astfel încât, făcând acele lucruri, probabilitatea
22
comportamentului indezirabil să se reducă. Numai morţii nu mai fac nimic. E mai important şi mai productiv să faci binele, decât să nu mai faci răul. 7.2. Evaluarea funcţională a comportamentelor indezirabile. Câteva remarci
Într-unul din capitolele anterioare (cap. 2) am discutat mai detaliat despre faţetele analizei şi evaluării funcţionale. Am arătat atunci că un comportament variază în funcţie de anumiţi factori şi că identificarea acestor relaţii funcţionale face obiectul evaluării funcţionale. A interveni asupra unui comportament înseamnă a modifica factorii care influenţează acel comportament: antecedentele, consecinţele şi procesările informaţionale implicate. Acest lucru este valabil nu numai pentru accelerarea unui comportament ci şi pentru reducerea sau decelerarea lui. Câteva remarci trebuie însă luate în considerare. Întâi, că un comportament poate avea, simultan, mai multe funcţii . Comportamentul agresiv al unui elev, de pildă, poate fi: a) o modalitate de a rezolva conflictele interpersonale; b) o modalitate de a capta atenţia celor din jur; c) o supracompensare a unor nereuşite şcolare; d) o modalitate de a dobândi prestigiu sau e) de a eluda solicitările profesorilor, ca să numim numai o parte din funcţiile posibile. Numai analiza atentă a contextului în care apare acest comportament, a antecedentelor, consecinţelor şi procesărilor informaţionale adiacente ne poate ajuta să înţelegem care funcţie sau funcţii sunt realizate de comportamentul respectiv. Funcţia este aşadar contextuală şi, în contexte diferite, acelaşi comportament poate avea funcţii diferite. Identificarea lor prin analiza funcţională este condiţia necesară, dar nu şi suficientă a unei intervenţii eficace. Spre exemplu, ignorarea comportamentului agresiv al unui elev (= extincţia) îi reduce din frecvenţă / intensitate doar dacă funcţia acelui comportament este de a atrage atenţia. Dacă însă funcţia lui este de a anihila solicitările profesorului, dimpotrivă, neacordarea atenţiei îi sporeşte probabilitatea. Chiar şi în situaţia în care încercăm să-l reducem prin accelerarea unor comportamente alternative, e posibil ca aceste comportamente să substituie doar o parte din funcţiile comportamentului vizat, având aşadar o eficienţă limitată. Rezultă că intervenţia cognitiv-comportamentală presupune o interacţiune permanentă între evaluarea funcţională şi modificarea contingenţelor. Evaluarea funcţională ne ajută să ne calibrăm intervenţia pe acele contingenţe (= antecedente, consecinţe, procesări informaţionale) care controlează comportamentul ţintă. Pe de altă parte, intervenţia corectează şi rafinează evaluarea funcţională. Investigaţia e principala bază a tratamentului, iar tratamentul – principalul instrument de investigaţie (fig. 7.1).
Fig. 7.1 – Interacţiunea componentelor unei intervenţii cognitiv-comportamentale. Evaluarea funcţională (re)-calibrează tratamentul, care, la rândul lui, rafinează şi corectează evaluarea, ş.a.m.d.
Evaluarea funcţională Modificarea contingenţelor (cogniţii, antecedente, consecinţe)
Recalibrarea tratamentului
Reconsiderarea / corecţia evaluării funcţionale Evaluarea şi tratamentul nu sunt secvenţe statice ci elementele unei interacţiuni dinamice. Intervenţia cognitiv-comportamentală este un extraordinar proces de învăţare pentru cel care o pune în practică: învăţăm mereu, prin feed-back şi reflecţie, cât de eficace e intervenţia, în ce măsură trebuie reconsiderată evaluarea iniţială, cum trebuie modificată “teoria” pe care o avem despre pacient / client, cum trebuie să ne corectăm predicţia şi tratamentul etc. Altfel spus, succesul unei intervenţii psihologice depinde nu numai de capacitatea pacientului de a învăţa ci (mai ales) de capacitatea de învăţare a psihologului (psihoterapeut, consilier), de
23
modul în care îşi schimbă tehnicile de intervenţie şi evaluare, în funcţie de feed-back-urile primite în cursul intervenţiei. Solicitarea este deosebită şi ea trebuie acceptată ca o provocare, ca un test acid pentru eficienţa propriei noastre intervenţii. În al doilea rând, evaluarea funcţională ne arată clar limitele intervenţiei psihologice . Ea pune în evidenţă faptul că anumite antecedente şi întăriri (pedepse) pentru un anumit comportament nu sunt la îndemâna psihologului, ci sunt controlate de actori sociali mai importanţi. Conflictele interetnice violente, de pildă, au ca antecedent esenţial sărăcia, spun studiile sociologice. Nu psihologul va avea contribuţia esenţială în reducerea acestor conflicte ci factorii de decizie politică şi economică. Psihologul poate face doar unele corecţii în reacţiile subiecţilor. În spaţiul social psihologul a jucat deocamdată un rol secundar, iar acest statut i se datorează în bună măsură. Psihologii, complexaţi de discipline ştiinţific mai puternice (ex.: fizica) sau intervenţional mai eficace (ex.: medicina) s-au concentrat exclusiv pe validarea teoriilor şi intervenţiei asupra individului. Ei nu au propus nici o politică socială ; nici măcar nu a inspirat una, într-un domeniu limitat ca, de pildă, sănătatea sau educaţia. După mai bine de o sută de ani de psihologie ştiinţifică, impactul psihologiei în realizarea schimbărilor sociale este cvasi-nul! Din acest punct de vedere, am putea spune că psihologia este o disciplină conservatoare: ea nu a propus proiecte sociale de schimbare a status-quoului (Prilletensky, 1989)1. Exerciţiu participativ :
În ştiinţele sociale există deja un consens asupra faptului că nu atât sărăcia cât inegalitatea (de oportunităţi, de statut socio-economic) determină o mare parte din delicvenţă . Discutaţi cum anume ar putea contribui psihologia la rezolvarea acestei probleme.
Concluzionând, o mare parte din contingenţele care controlează comportamentul uman (antecedentele, întăriri / pedepse, fluxuri informaţionale) sunt controlate nu de psiholog ci de alţi actori sociali. Intervenţia cognitiv comportamentală a psihologului ar spori însă considerabil dacă: ar participa mai activ la decizia socială (ex.: prin oferta de teorii privind modul în care o anumită decizie socio-economică sau ideologie influenţează comportamentul oamenilor; prin proiecte de intervenţie socială bazate pe cercetări psihologice riguroase. Pe scurt, psihologia trebuie să decidă dacă va participa mai activ la optimizarea intervenţiilor cognitiv-comportamentale care se desfăşoară dincolo de cabinetul psihologic. Dacă nu, rolul ei va rămâne de a corecta efectele unor contingenţe neprietenoase. Un lucru ni se pare clar: capacitatea psihologiei de a participa la reforma socială depinde de capacitatea sa de a se reforma în primul rând, pe sine. În al treilea rând, analiza funcţională pune în evidenţă importanţa dimensiunii informaţionale , alături de cea motivaţională, în controlul comportamentului. O recompensă are o valoare motivaţională certă. Ea satisface o trebuinţă biologică sau de statut social, de expresie a propriei personalităţi etc. Impactul motivaţional, de satisfacere a unor trebuinţe prin manipularea întăririlor sau a antecedentelor este evident. În acelaşi timp însă, aşa cum am arătat şi anterior (cap. 3-4), aceeaşi modificare a contingenţelor are o uriaşă valoare informaţională. Organismul învaţă că dacă face un comportament e probabil să primească cutare întărire sau cutare pedeapsă, că dacă se află într-o anumită situaţie atunci trebuie să iniţieze automat cutare comportament. Pe scurt, orice manipulare de contingenţe, care survine spontan, ca urmare a efectuării unui comportament, sau e produsă deliberat de către cel care doreşte să controleze un comportament, este o manipulare informaţională. Contingenţele produc nu numai satisfacerea unor nevoi ci şi dobândirea unor structuri informaţionale . De obicei, aceste structuri informaţionale sunt inconştiente, dobândite neintenţionat, prin simpla participare într-o anumită situaţie. Doar în rare cazuri subiectul realizează conştientizarea lor pentru că în funcţionarea cognitivă conştientul este excepţia, iar inconştientul este regula. Strategiile sau conţinuturile informaţionale care sunt dobândite prin manipularea contingenţelor pot fi identificate mai degrabă în comportamentul subiectului decât în rapoartele sale de introspecţie sau de auto-observaţie. Chiar şi atunci când se realizează conştientizarea structurilor cognitive, dobândite prin interacţiunea cu contingenţele, această conştientizare nu asimilează substanţial comportamentul. În cazul comportamentului dezadaptativ, metacogniţia (= conştientizarea existenţei şi rolului unei cogniţii / comportament dezadaptativ) e un factor slab de schimbare a cogniţiei. Ea e doar un pas, nu neapărat necesar şi, în mod sigur, insuficient pentru o intervenţie eficace. Convingerea multor psihoterapeuţi că revelarea (conştientizarea) conflictului intern, a funcţiei unui simptom e principalul dacă nu singurul, factor implicat în eficienţa psihoterapiei este o idee 11
Prilletensky, I, 1989 – Psychology and the status-quo, American Psychology , 44, (5), p.795-802.
24
anacronică şi naivă. Catarsisul produs prin revelarea resorturilor ascunse ale simptomatologiei (insightterapia) este, cel mai adesea, minor. Rezultă, din cele menţionate anterior, că modificarea structurilor cognitive ale subiectului, rezultate din interacţiunea cu contingenţele şi relevate de evaluarea funcţională, este unul din obiectivele principale ale intervenţiei cognitiv-comportamentale. Oamenii sunt sisteme neurocognitive; pentru ei, portofoliul cognitiv pe care îl dobândesc adesea inconştient, este la fel de important ca şi dinamica neurochimică. Dacă o intervenţie cognitiv-comportamentală nu modifică, în sens dezirabil, structurile cognitive subiacente comportamentului dezadaptativ, ea nu induce mutaţii durabile. . 7.3. Metode de decelerare a comportamentului
Aşa cum am arătat în 7.1., un comportament, chiar dacă e dezadaptativ, este un instrument de a rezolva o anumită problemă, de a atinge o anumită stare (scop). Mai mult, un comportament dezadaptativ poate îndeplini pentru subiect o serie de funcţii, care pot fi evaluate doar contextual. Ca atare, principala modalitate de a reduce comportamentul respectiv este de a-l învăţa pe subiect alte metode de rezolvare de probleme. În acest fel, prin terapie realizăm o îmbogăţire instrumentală a clientului nostru. În afară de învăţarea şi accelerarea comportamentelor funcţional-alternative, decelerarea comportamentului presupune şi intervenţia directă asupra comportamentului aflat în exces. Aceleaşi metode de accelerare a unui comportament dezirabil pot fi folosite cu succes în reducerea exceselor comportamentale. Prezentăm, mai jos, modul în care se poate realiza reducerea comportamentelor indezirabile prin utilizarea extincţiei, a întăririlor diferenţiale, a inducţiei situaţionale şi a pedepsei. 7.3.1. Decelerarea prin extincţie
Utilizarea extincţiei se bazează pe ideea că comportamentul ce trebuie redus are anumite consecinţe care îl întăresc. Ea presupune, aşadar, identificarea acestor întăriri prin evaluarea funcţională şi eliminarea lor treptată, astfel încât comportamentul vizat să se reducă în intensitate frecvenţa sau durata. Extincţia, ca metodă de reducere a comportamentului indezirabil ridică o serie de aspecte problematice, pe care le vom aborda în cele ce urmează. 1. Poate fi eliminată întărirea? aşa cum se poate vedea în tabelul de mai jos, uneori întărirea care survine după un comportament indezirabil poate fi identificată şi controlată cu relativă uşurinţă.
Tabelul 7.1. Comportamente indezirabile şi întăririle subsecvente (exemple) Comportament indezirabil Întărire 1. Iritabilitatea şi răspunsurile agresive ale elevului la 1’. Profesorul evită să-l solicite la răspuns pe elevul solicitările didactice din partea profesorului respectiv 2. Elevul abandonează efectuarea temei de casă 2’. Unul dintre părinţi “îl ajută”, făcându-i tema 3. Soţul / soţia utilizează excesiv violenţa verbală în 3’. Soţia / soţul încetează să-şi mai exprime punctul de rezolvarea conflictelor de cuplu vedere 4. Un copil autist se loveşte frecvent cu degetele peste 4’. Stimularea vizuală ochi 5. O persoană refuză sistematic să ducă la bun sfârşit 5’. Colegii îi preiau aceste arcini şi le rezolvă sarcinile de servici Tabelul 7.1. prezintă o serie de comportamente indezirabile a căror consecinţe le întăresc manifestarea. Toate aceste consecinţe sunt controlabile, pot fi influenţate de către cel care vizează extincţia. În situaţiile în care nu putem controla întărirea comportamentului indezirabil, extincţia este inaplicabilă. De pildă, un act agresiv poate avea funcţia de a menţine stima de sine; în acest caz, întărirea (= menţinerea stimei de sine) care survine ca urmare a agresiunii scapă de sub controlul nostru. Ca să luăm un alt exemplu, o reacţie fobică are ca efect imediat reducerea anxietăţii, ea este aşadar întărită negativ. Întrucât întărirea (= diminuarea anxietăţii) e greu controlabilă, reducerea reacţiei fobice nu se face prin extincţie ci prin
25
desensibilizarea sistematică, în care subiectul învaţă să răspundă diferit (= prin reacţie de relaxare) la situaţia fobică. Pe scurt, extincţia este realizabilă şi are şanse de succes doar dacă întărirea comportamentului indezirabil, aşa cum a fost evidenţiată prin evaluarea funcţională, poate fi controlată. 2. Poate fi tolerată o accentuare (temporară) a comportamentului problematic? După cum am arătat în cap. 4, adesea extincţia poate produce o accentuare a comportamentului ţintă. Lucrurile merg adesea mai prost înainte de a merge mai bine. Părinţii care încearcă să reducă “crizele de plâns” ale copilului acordându-le mai puţină atenţie trebuie să fie pregătiţi cu o intensificare temporară a acestor crize. Sunt ei pregătiţi pentru aşa ceva? Pot suporta acest cost emoţional? Profesorul care, la sfatul psihologului şcolar, se decide să continue să-l solicite pe elevul care reacţionează agresiv pentru realizarea unor sarcini didactice, poate tolera o creştere temporară a agresivităţii acestuia? Abia dacă agentul schimbării comportamentale (psiholog, părinte, profesor) poate tolera costurile temporare ale extincţiei, ea devine o metodă de reducere a comportamentului în cauză. 3. Ce comportamente funcţional-alternative pot fi accelerate? Reducerea unui comportament indezirabil prin extincţie are şanse puţine de a se consolida şi generaliza dacă subiectul nu are în repertoriu comportamental, alternative funcţional-echivalente. Abandonarea lecturii bibliografiei de specialitate, amânarea perpetuă a scrierii unui referat ca pattern evazionist poate fi redus dacă îl învăţăm pe clientul nostru, pe lângă extincţie şi alte comportamente funcţional-echivalente. Dacă subiectul învaţă de pildă cum să citească un studiu de specialitate, cum să ia notiţe, cum să integreze cunoştinţele deja dobândite, cum să-şi planifice activitatea pentru a scrie un referat, etc. Aceste comportamente au o funcţie similară cu cele implicate în evaziunea din sarcină: reducerea tensiunii emoţionale rezultate din confruntarea cu o problemă dificilă sau neplăcută. Valoarea lor adaptativă este însă considerabil mai mare. Exerciţiu participativ :
Identificaţi un comportament indezirabil, pe care-l aveţi şi pe care aţi dori să-l remiteţi. Analizaţi măsura în care extincţia ar fi o metodă adecvată.
Exemplu: Rekers & Lovacs (1974) prezintă cazul unui băieţel de 5 ani care se angaja frecvent în comportamente specifice genului opus (ex.: prefera să participe la jocuri în rol de fetiţă, căuta obiecte specifice unor activităţi feminine, prefera costumaţia specifică fetiţelor, etc.). Analiza funcţională a scos în evidenţă faptul că comportamentele sale sunt întărite de atenţia celor din jur (îndeosebi a mamei) şi implicarea celorlalţi în jocurile pe care el le propunea. Intervenţia psihologică a fost un succes. Ea a constat în: a) reducerea atenţiei când el se angaja în comportamente specifice genului opus (ex.: mama nu mai răspundea la întrebările lui, nu făcea remarci asupra acestor comportamente); b) întărirea propunerilor sale de a-i antrena pe ceilalţi în jocuri interactive în care participa ca reprezentant al propriului său gen şi întărirea performanţelor lui în aceste jocuri. Pe scurt, extincţia este o metodă adecvată de decelerare a comportamentului dacă întărirea a fost identificată cu precizie, ea poate fi controlată, costurile ei temporare sunt suportabile şi există posibilitatea accelerării unor comportamente funcţional-alternative. Evident, extincţia este cel mai adesea doar o componentă într-un pachet de tratament. 7.3.2. Remisia prin întărire diferenţială
Remisia prin întărire diferenţială vizează întărirea ţintită a comportamentelor funcţional-alternative, concomitent cu întărirea unor emisii mai reduse a comportamentului indezirabil. Problematica acestei metode a fost tratată în 7.1. Acum vom lua în considerare doar modul în care efortul poate fi utilizat pentru reducerea comportamentelor indezirabile. Realizarea unui comportament, dezirabil sau nu, necesită un anumit efort, o cheltuială de resurse din partea celui care îl efectuează. Pornind de la această premisă evidentă, remisia unui comportament indezirabil se poate face prin aranjarea mediului în aşa fel încât realizarea comportamentului indezirabil să necesite un efort sporit , concomitent cu reducerea efortului pentru comportamentul funcţional echivalent. Să presupunem, de pildă, că dorim să reducem consumul de ţigări / zi. Fumatul este facilitat printre altele, de faptul că ţigările sunt imediat accesibile, într-unul dintre buzunare sau în poşetă, că avem la
26
îndemână o brichetă, că ne facem întotdeauna o “rezervă” de ţigări etc. Frecvenţa fumatului se poate reduce dacă, de pildă, nu mai cumpărăm un pachet întreg de ţigări, ci câte o ţigară (astfel încât, după fumarea unei ţigări trebuie să cheltuim mult mai multe resurse fizice şi de timp pentru a avea încă o ţigară), nu ne luăm brichetă, nu punem ţigările în cel mai la îndemână buzunar, etc. Oricât de simplă este această procedură, rezultatele ei sunt cuantificabile, vizibile. Nu putem să nu remarcăm, în acest context, că o serie de comportamente dezadaptative (ex.: consumul alimentar excesiv, diverse adicţii) au sporit în lumea contemporană şi datorită efortului tot mai redus – măsurat în bani, timp sau resurse fizice alocate – necesare pentru realizarea lor. Corecţiile pe care individul le poate face în propria sa viaţă, îngreunând efectuarea comportamentelor indezirabile prin intermediul efortului alocat sunt binevenite. Pentru reducerea excesului alimentar se recomandă, de pildă, ca în frigider să se păstreze doar un număr redus de alimente, ca tacâmurile să fie lăsate din mână de mai multe ori, în timpul servitului mesei, ca să se consume preponderent alimente care necesită un gătit laborios şi îndelungat, nu alimente gata preparate, etc. Concomitent cu îngreunarea realizării comportamentului indezirabil trebuie să avem în vedere facilitarea, reducerea costurilor pentru comportamentele dezirabile sau funcţional-echivalente. Adesea, reducerea costului comportamentului adaptativ înseamnă automatizarea lui prin învăţare şi practică. De exemplu practicarea unor exerciţii fizice, la anumite momente din zi sau din săptămână, le face tot mai uşor de executat, cu efort mai redus şi ca atare, creşte disponibilitatea lor de a se substitui comportamentelor dezadaptative, ce trebuie remise. Pe scurt, întărirea diferenţială presupune întărirea comportamentelor funcţional-echivalent comitent cu îngreunarea executării comportamentului indezirabil, prin sporirea efortului reclamat pentru practicarea lui. 7.3.3. Decelerarea prin inducţie situaţională
Utilizarea inducţiei situaţionale pentru remisia unui comportament se bazează pe ideea că situaţiile sau antecedentele din mediu au un impact semnificativ asupra comportamentului ţintă (vezi cap.4). Pentru utilizarea acestei proceduri evaluarea funcţională trebuie să evidenţieze, în prealabil, care sunt situaţiile care declanşează, intensifică şi / sau reduc comportamentul indezirabil. Un comportament nu este echiprobabil în orice situaţie; unele situaţii îl favorizează, îl fac mai probabil decât altele. Problema care se pune, în acest caz, este: cum putem modifica situaţiile antecedente astfel încât să reducem intensitatea comportamentului indezirabil?
Unele situaţii sunt uşor de controlat şi remisia unor comportamente prin modificarea lor este un fapt cotidian. Profesorul, de pildă, mută un elev mai vorbăreţ în prima bancă şi-i reduce astfel locvacitatea. Unul dintre parteneri evită să pună anumite întrebări care l-ar deranja pe celălalt şi ar putea degenera în conflict sau violenţă. În general, încercăm să ne reducem stresul prin controlul stimulilor care îl declanşează (ex.: supraîncăracrea muncii, ambiguitatea de rol, relaţiile interpersonale etc.) De multe ori însă antecedentele comportamentului indezirabil nu sunt atât de clare. Iar dacă sunt clare, adesea nu pot fi controlate. O mare parte din mediul social-economic de pildă, care ne produce frustrări, depresii, reacţii psihosomatice negative, scapă complet de sub controlul individului. “Omul e sub vremi”, cum spunea cronicarul. Individul nu trăieşte însă în relaţie directă cu contextul istoric: influenţa acestuia e modulată de mediile imediate în care noi trăim (familie, grup de prieteni, colegi de muncă), unde controlul nostru asupra situaţiilor este adesea considerabil. Remisia comportamentului dezadaptativ prin controlul situaţiilor se realizează pe trei căi principale: prevenţia, inducţia situaţională propriu-zisă şi punerea comportamentului sub controlul unui stimul. 1. Prevenţia, constă în modificarea situaţiei înainte de apariţia comportamentului indezirabil, pentru a reduce probabilitatea manifestării sale. Ea presupune detectarea prealabilă a relaţiei funcţionale dintre un anumit tip de situaţii şi un anumit comportament dezadaptativ. Prevenţia este una dintre componentele principale ale politicilor de sănătate publică. Controlul medical periodic, obligatoriu, vaccinarea preventivă, stabilirea unor norme de igienă pentru convieţuirea de grup, sunt doar câteva exemple de prevenţie. Din păcate, la acest nivel psihologia este slab reprezentată, deocamdată. Până acum, în politicile de sănătate publică, nu sunt stabilite măsuri de prevenţie a depresiei, de prevenţie a tulburărilor de tip anxios, a tulburărilor de personalitate sau a altor tulburări. Abia în ultimii ani, constatând că incidenţa maximă a depresiei a coborât de la 25-27 ani spre 16-18 ani, APA a început să se preocupe de
27
stabilirea unor programe în care copiii şi preadolescenţii sunt învăţaţi cum să-şi construiască o gândire pozitivă, să accepte situaţiile de risc ca oportunităţi, nu ca pericole, să-şi organizeze activităţile în aşa fel încât să prevină stresul etc. Rămâne enorm de făcut, în acest domeniu, de acum înainte, atât la nivelul de cercetare cât şi de aplicaţii practice. Deocamdată psihologia clinică şi psihoterapia (ca şi psihiatria, dealtfel) au preferat să intervină abia după ce tulburarea echilibrului psihic a survenit, neglijând măsurile de prevenţie. La nivelul individului însă utilizarea prevenţiei este mult mai frecventă. Nevroza individului poate fi uneori expresia unor relaţii familiale schimonosite sau apare ca un simptom al unor conflicte repetate. În acest caz se trece de la terapia individului la psihoterapia familiei, optimizarea relaţiilor intrafamiliale devenind o modalitate de remitere şi prevenţie a nevrozei individuale. În terapia pacienţilor cu comportament suicidar recurent, una dintre modalităţile de prevenţie este de a construi o alianţă terapeutică în aşa fel încât pacientul să-şi anunţe terapeutul ori de câte ori se simte în preajma unei eventuale noi tentative de suicid. Orice intervenţie psihologică reuşită trebuie să aibă în vedere identificarea situaţiilor de risc şi stabilirea unor măsuri de prevenire a acestora, pentru a împiedica recidiva. 2. Inducţia situaţională propriu-zisă se realizează atunci când intervenţia asupra antecedentelor se face nu înaintea apariţiei comportamentului indezirabil ci pe parcursul menifestării lui, pentru a-l reduce în frecvenţă. Nu se poate schimba, de pildă, programa şcolară pentru a preveni eşecul şcolar, dar se pot utiliza manuale alternative, de remediere, în care noile cunoştinţe ce trebuie învăţate se construiesc mai gradual şi utilizând la maximum baza de cunoştinţe anterioare a elevului, astfel încât învăţarea să fie facilitată. Inducţia situaţională reclamă identificarea relaţiei funcţionale între situaţie şi comportament indezirabil Exemplu: Un elev cu pseudodebilitate mintală obişnuia să emită în clasă sunete stridente asemănătoare cu strigătul lui Tarzan, ori de câte ori era întrebat de către învăţător o întrebare mai dificilă, la care nu putea răspunde. Strigătul lui avea două efecte: profesorul înceta solicitarea didactică, iar atenţia clasei era îndreptată spre elevul în cauză. Ambele îi întăreau comportamentul prin mecanismul de întărire negativă – în cazul profesorului, prin întărire pozitivă – în cazul atenţiei acordată din partea clasei de elevi. Odată identificate aceste relaţii funcţionale, pentru o vreme elevul în cauză a fost întrebat doar întrebări extrem de simple, la care ştia să răspundă şi pentru care primea laude din partea profesorului. Clasa a fost antrenată în acest proces, astfel încât să-i acorde atenţie pentru fiecare răspuns corect (ex.: “Copii, spunea învăţătorul, Cosmin a răspuns foarte corect, să-i spunem cu toţii, “bravo Cosmin!””). Treptat, întrebările au crescut în dificultate, dar la primele semne de nelinişte din partea elevului, învăţătorul adăuga: “Cosmin, această întrebare este mai dificilă. Nu ţi-o adresez numai ţie, ci întregii clase. Dacă nu vei şti răspunsul până la capăt, clasa te va ajuta. Să încercăm împreună”. Procedând în acest fel, modificând modul de adresare a întrebărilor şi implicarea clasei, învăţătorul a realizat o inducţie situaţională. Comportamentul indezirabil al elevului nu mai era întărit negativ (învăţătorul continua cu întrebări mai dificile) şi, în acelaşi timp, el primea atenţia clasei, chiar dacă nu emitea comportamentul perturbator.După câteva săptămâni, sunetele stridente pe care le scotea au devenit tot mai rare, apoi au încetat. Aşa cum se poate observa din exemplul anterior, inducţia situaţională poate fi utilizată cu succes pentru decelerarea unor comportamente. Întrucât, de regulă, psihologul nu este participant direct în aceste situaţii, sarcina lui este de identifica relaţiile funcţionale dintre situaţie – comportament dezadaptativ şi de a-i instrui pe cei implicaţi cum să controleze aceste situaţii pentru realizarea decelerării. 3. Punerea comportamentului indezirabil sub controlul unui stimul. Această metodă are în vedere reducerea numărului de situaţii în care e permis un anumit comportament. Din punct de vedere informaţional aceasta înseamnă transmiterea explicită sau implicită a următorului mesaj: “Ai voie să faci comportamentul X, dar nu oriunde, ci numai în situaţia Y”. De exemplu, “Ai voie să alergi şi să strigi, dar nu în clasă ci în curtea şcolii”, “Poţi să asculţi muzică “la maximum”, dar numai când nu-i deranjezi pe cei din preajma ta” etc. O mare parte din normele şi regulile sociale nu impun o prohibiţie totală asupra comportamentelor, ci le circumscriu unui număr limitat de situaţii. Adesea, controlul adaptativ al unui comportament poate fi judecat doar contextual; el poate fi adaptativ înr-un context şi dezadaptativ într-altul. În acest sens, problema nu este de a decelera comportamentul respectiv în sine, ci de a asocia manifestarea lui numai cu acele situaţii în care el este adaptativ.
28
Exemplu: (cazuistică proprie) M., un tânăr instituţionalizat de 23 de ani, cu deficienţă mintală moderată şi frecvente episoade paranoide obişnuia adesea să-şi dea jos hainele în public, când apărea o situaţie de frustrare (ex.: apărea o solicitare mai dificilă din partea personalului, era lăsat să se aşeze în locul preferat din sala de mese etc.). Dezbrăcatul nu este, în sine, un comportament dezadaptativ; el este însă inadecvat în anumite contexte şi adecvat în altele. Măsura la care s-a recurs, în acest caz, a fost că, de fiecare dată când M. dădea semne de nervozitate şi începea dezbrăcatul, un membru al personalului îl ducea ferm spre dormitor, unde era lăsat să-şi continue dezbrăcatul. Apoi era întrebat dacă doreşte să participe iar la activităţile celorlalţi, caz în care trebuie să se îmbrace. Frecvenţa manifestării acestui comportament în situaţii necorespunzătoare a scăzut semnificativ: pacientul a învăţat, prin această intervenţie, că ceea ce face este adecvat în anumite situaţii şi inadecvat în altele. Rezumând, inducţia situaţională vizează modificarea situaţiei în care apare comportamentul indezirabil, astfel încât manifestările acestuia să se reducă. Unele situaţii ţin de statu-quoul sistemului socialeconomic şi de deciziile politice, astfel încât scapă de sub controlul psihologului. Ar fi însă extrem de dezirabil ca psihologia, posedând o substanţială bază de cunoştinţe despre comportamentul uman, să participe mai activ la elaborarea şi implementarea politicilor sociale. Inducţia situaţională se realizează prin prevenţie (în special prevenţia recidivei), inducţia situaţională propriu-zisă şi punerea comportamentului indezirabil sub controlul unui număr redus de stimuli. Fiecare dintre metodele menţionate presupune identificarea realţiilor funcţionale situaţie-comportament şi capacitatea de a controla colajul de stimuli ce saturează o situaţie. 7.3.4. Decelerarea prin utilizarea pedepsei Penalizarea, aşa cum a fost descrisă în cap.3 vizează, aproape exclusiv, reducerea comportamentelor indezirabile, ca atare toate ideile menţionate anterior rămân valabile în acest context. Nu ne mai rămâne, în acest paragraf, decât să facem câteva sublinieri şi să ilustrăm unele aplicaţii. Întâi, trebuie menţionat faptul că pedeapsa este o metodă rar folosită în intervenţia psihologică, dar este frecvent utilizată de instituţiile sociale. Societatea ca întreg şi instituţiile sale stabilesc un set de reglementări (ex.: legi, regulamente de ordine interioară, norme, ordine ministeriale etc.) prin care se stabilesc comportamentele permise, obligatorii şi interzise şi se stabileşte clar sistemul de penalităţi, ce se aplică de îndată ce reglementările respective nu sunt respectate. Funcţionând într-un climat din ce în ce mai competiţional, organizaţiile nu au timp, nici resurse, să corecteze prin extincţie, întărire diferenţială sau inducţie situaţională comportamentele dezadaptative, socotite inadecvate de către organizaţia în cauză. În consecinţă, penalizarea devine o modalitate foarte frecvent utilizată, de decelerare a comportamentului, în acest sens se face apel la o gqamă largă de pedepse, de la penalităţi minore până la excluderea din organizaţie (ex.: concedierea) sau recluziunea forţată (ex.: închisoarea, şcolile de corecţie). În mod ironic, societatea a reacţionat cu multe rezerve, chiar prin condamnări vehemente faţă de terapiile aversive (ex.: terapia electroconvulsivă, terapiile aversive de dezalcolizare) dar a trecut cu vederea dimensiuneaa punitivă a propriilor instituţii. O menţiune aparte, din punct de vedere psihologic, merită terapia de sensibilizare internă (covert sensitization). Dezvoltată de Joseph Cautela, sensibilizarea internă presupune asocierea în imaginaţia pacientului a comportamentului dezadaptativ cu un stimul aversiv. Terapia se utilizează în cazul tratării unor adicţii, cleptomanii sau devianţe sexuale, şi este relativ eficientă pentru adulţi. Ea presupune, din partea pacientului, o motivaţie ridicată pentru a particpa la tratament, sugestibilitatea şi abilităţile imaginative peste medie. Stimulul aversiv cel mai des utilizat este “greaţa”. Prezentăm, mai jos, un exemplu de protocol dintr-o intervenţie de sensibilizare internă. Pacientul e calm, relaxat, şi ascultă sugestiile psihologului. “Inchipuiţi-vă că sunteţi la locul unde obişnuiţi adesea să consumaţi băuturi alcoolice. De îndată ce intraţi în bar simţiţi un miros stătut, greţos, care vă produce o senzaţie neplăcută în stomac. Senzaţia de greaţă se transformă în senzaţie de vomă când simţiţi mirosul de alcool; când atingeţi paharul cu buzele voma vă ajunge în gât şi vă umple gura cu o zeamă verzuie, urât mirositoare. Când duceţi paharul la gură simţiţi cum voma vă curge peste marginile paharului, vă umple paharul, simţiţi gustul ei urât mirositor, vomaţi în continuare pe măsură ce înghiţiţi, voma vi se prelinge pe bîrbie, pe haine, pe masă. Aveţi o senzaţie de ameţeală şi de rău general, vă vine să vomitaţi mereu, fără să vă puteţi opri, lumea din bar vă priveşte cu greaţă şi vă arată cu degetul…”
29
Sensibilizarea internă are avantajul că asocierea comportamentului indezirabil cu un stimul aversiv, în vederea remisiei acestuia, nu reclamă nici un aparat sau supraveghere medicală specială. În plus, fiind mai puţin stresantă decât producerea unei aversiuni reale (ex.: asocierea consumului de alcool cu o injecţie de apomorfină, care produce vomismente), pacientul este mai motivat în realizarea ei. După câteva şedinţe cu psihologul, pacientul e învăţat să recurgă singur, în vivo, la sensibilizarea internă. De pildă, în momentul în care merge în mod real la bar, îşi închipuie toate secvenţele sugerate de psihoterapeut. Utilizată izolat metoda are puţine şanse să dea rezultate notabile, în ciuda avantajelor mai sus menţionate. Ca parte a unui pachet de tratament utilizarea ei este binevenită, chiar indicată. 7.4. Sumar Decelerarea comportamentelor indezirabile trebuie să pornească de la ideea că, oricât de dezadaptative, aceste comportamente sunt iniţiate pentru a rezolva anumite probleme sau pentru a satisface diverse motivaţii. Ele îndeplinesc o serie de funcţii, au un anumit rol în economia comportamentală a organismului. Evaluarea funcţională are menirea de a identifica funcţiile pe care le îndeplineşte comportamentul dezadaptativ şi factorii care îl controlează. Evaluarea funcţională evidenţiază câteva aspecte importante: a) un comportament poate îndeplini simultan mai multe funcţii şi aceeaşi funcţie poate fi realizată de comportamente cu topografii diferite; b) anumite contingenţe nu sunt controlabile de către psiholog ci de alţi actori sociali; c) orice manipulare de contingenţe are două dimensiuni: una motivaţională, alta informaţională. Pentru a contracara biasarea negativă e indicat să reformulăm problema din termeni de excese comportamentale ce trebuie reduse în termeni de deficite ale comportamentelor adaptative, care trebuie surmontate prin învăţate şi exerciţiu. Remisia unui comportament trebuie să se asocieze cu accelerarea comportamentelor funcţional-echivalente, cu valoare adaptativă. Principalele strategii de decelerare sau remisie a unui comportament prin accelerarea comportamentrlor alternative vizează: întărirea comportamentelor incompatibile, contrare, a comportamentelor complementare, a altor comportamente decât comportamentul ţintă sau, în ultimă instanţă, întărirea diferenţială a unor emisii mai reduse, (în raport cu un criteriu ales) a comportamentului indezirabil. Metodele directe de decelerare a comportamentului dezadaptativ implică utilizarea extincţiei, a întăririi diferenţiale, a inducţiei situaţionale şi a penalizării. Toate aceste metode trebuie cuprinse în pachete de tratament; utilizarea lor izolată este mai puţin eficientă. În fine, intervenţia cognitiv-comportamentală este un extraordinar proces de învăţare, în care psihologul îşi recalibrează mereu intervenţia pe baza feed-backurilor despre eficienţa sa şi a datelor oferite de evaluarea funcţională. De abilitatea noastră de a învăţa se leagă o mare parte din succesul intervenţiei.
Exerciţii (sarcini modul VII): Arătaţi cum se poate utiliza extincţia şi întărirea diferenţială pentru reducerea comportamentului automutilant la un copil autist.
30
